Pembimbing : Dr. Adriansyah, SpB Finac

Disusun oleh : Aryanti Puspitarini, Elza Wahyuni, Fahmizar

Satria Hernanda, Firdha Triasurya R, Hananti Ahhadiyah, Kiki Nur Aqidah Indry

Purnamasari

LAPORAN KASUSHEMOROID INTERNA

GRADE II

Nama : Ny. DUsia : 47 tahunAlamat : Jl. Galur Selatan

No.32No RMK : 00-89-97-xxKamar Rawat : Matahari DuaDokter yang merawat : dr. Adriyansyah

Sp.B

IDENTITAS PASIEN

Keluhan Utama : BAB disertai darah sejak 1 bulan sebelum masuk RS

ANAMNESIS(data Primer secara Autoanamnesis)

Anamnesis Tambahan

Pasien datang dengan keluhan BAB berdarah sejak satu bulan yang lalu. Darah yang keluar dari anus berupa darah segar. Darah keluar

setiap kali sasudah BAB. Setiap saat BAB tidak ada keluhan BAB keras, namun pasien

mengeluhkan perasaan nyeri setelah BAB dan keluarnya darah. Menurut pasien saat BAB ada

benjolan yang tidak bisa masuk spontan sehingga pasien harus memasukannya dengan tangan. Benjolan tidak terlalu besar dan tidak

begitu nyeri. Setiap kali BAB ibu mengaku feses tidak keras. Namun BAB akhir-akhir ini sulit

dan kadang pasien meminum vegeta. BAK tidak ada keluhan.

Riwayat Penyakit DahuluSebelumnya pasien pernah mengalami

keluhan yang sama sejak melahirkan anak pertama (26 tahun yang lalu). Awalnya hanya BAB berdarah disertai dengan benjolan yang dapat masuk sendiri.

Riwayat Pembedahan disangkalRiwayat penyakit Jantung disangkalRiwayat penyakit Paru disangkalRiwayat penyakit Genitalia disangkal

Riwayat Risiko PenyakitOS mengaku jarang makan buah-buahan atau sayur-sayuran dan sering makan-makanan yang pedas .

Saat BAB os sering dengan posisi jongkok, BAB kadang-kadang keras hingga saat BAB pasien selalu mengejan yang kuat .

Os adalah Buruh cuci, dengan cara mencuci bajunya dalam posisi jongkok.

Riwayat Pengobatan

Os mengaku pernah berobat ke RS yang sama 1 minggu yang lalu dan telah diberikan pengobatan lewat

dubur namun belum juga sembuh.

Riwayat Penyakit Keluarga :

Os menyangkal adanya anggota keluarga yang mengeluh ataupun mempunyai riwayat penyakit yang sama.

Keadaan umum Kesadaran : Compos

mentisKeadaan Umum : Sakit ringan

Tanda vital:TD : 120/90 mmHgNadi : 80 x/menitRespirasi : 22 x/menitSuhu : 36,8 oC

PEMERIKSAAN FISIK

Kepala : normochepalMata : konjungtiva : anemis (+/+), ikterik (-/-) Hidung : tidak ada deformitas, epitaksis (-/-)Leher : pembesaran KGB (-), pembesaran thyroid (-)

Status Generalis

Thorax : Bentuk dan gerak simetris normal

Cor : Iktus cordis tidak terlihat, Bunyi jantung murni reguler, Murmur (-), gallop (-)

Pulmo : Bentuk dan gerak simetris normal, pada perkusi Sonor, VBS kiri = kanan, ronkhi -/-, wheezing -/-.

Abdomen : Cembung, lembut, hepar & lien tidak teraba, BU (+) normal, Nyeri tekan (-), Nyeri lepas (-), distensi (-).

Extremitas :Ekstr. Atas : Akral hangat , RCT< 2 detik, edema (-), sianosis (-).Ekstr. Bawah : Akral hangat , RCT< 2 detik, edema (-), sianosis (-).

a/r anus dan perineum- Tidak tampak benjolan disekitar

perineum dan anus. Nyeri tekan (+), kalor (-), pus (-), darah (-), hiperemis (-).

RT : - Tonus otot Spingter kuat- Teraba benjolan di jam 12 dengan

ukuran sekitar ½ cm, konsistensi lunak, terfiksir, NT (+).

- Feses (+), Lendir (+), darah (-)

Status Lokalis

Wanita 47 tahun datang dengan keluhan BAB berdarah sejak satu bulan yang lalu. Darah yang keluar dari anus berupa darah segar yangkeluar setiap kali sasudah BAB. Setiap saat BAB tidak

ada keluhan BAB keras, namun pasien mengeluhkan perasaan nyeri setelah BAB dan keluarnya darah. Saat BAB ada benjolan yang tidak bisa masuk, pasien harus memasukannya dengan tangan. Benjolan tidak terlalu besar dan

tidak begitu nyeri. Setiap kali BAB ibu feses tidak keras. BAB akhir-akhir ini sulit dan kadang pasien

meminum vegeta.

RESUME

Sebelumnya pasien pernah mengalami keluhan yangsama sejak melahirkan anak pertama (26 tahun yanglalu). Awalnya hanya BAB berdarah disertai denganbenjolan yang dapat masuk sendiri. Pemfis :konjungtiva anemis (+/+) Tidak tampak benjolandisekitar perineum dan anus. Nyeri tekan (+), kalor(-), pus (-), darah (-), hiperemis (-). RT :Tonus ototSpingter kuat. Teraba benjolan di jam 12 denganukuran sekitar ½ cm, konsistensi lunak, terfiksir, NT(+). Feses (+),

RESUME

PEMBAHASAN

Perjalanan Penyakit pada Anamnesis

Awal mula timbul benjolan di dubur karena ada riwayat BAB keras, diet rendah serat, suka makan-makanan yang pedas, dan sering duduk lama kemungkinan faktor pencetus.

Posisi BAB jongkok meningkatkan tekanan vena dan pelebaran vena feses keras sehingga saat melewati rektum dan anus feses menggesek pembuluh darah vena dan darah ikut keluar bersama feses dengan menetes.

Alasan Diagnosis Kerja :

Pada satutus Generalis : Konjungtiva anemis

Pada status lokalis saat RT : Inspekasi : tidak terlihat benjolan apapun disekitar perineum dan anus. Palpasi: didalam anus teraba benjolan dengan diameter sekitar ½ cm seperti kacang hijau, benjolan ditutupi mukosa, konsistensi lunak, terfiksir HEMOROID INTERNA benjolan keluar saat os mengejan dan dapat tereposisi dengan sendirinya HEMOROID INTERNA grade II

Diagnosis kerja Hemoroid Interna grade II

Konsumsi serat (30 gram per hari) dan banyak minum air putih (6-8 gelas/hari).

Olahraga teratur: hindari duduk berlebihan.

Tidak menahan buang air besar.Jangan mengedan sewaktu buang air

besar.Jangan duduk di toilet selama lebih dari 1

menit. Kebiasaan membawa bahan bacaan atau sejenisnya ke dalam toilet harus dihindarkan.

Sitz bath (berendam air hangat 10 menit/hari)

Jangan lupa untuk menjaga kebersihan/higiene di daerah anus.

Farmakologi : Anti hemoroid (supositoria) dan Analgetik

Skleroterapi

Penatalaksanaan

Quo ad vitam : ad bonamQuo ad functionam : ad bonamQuo ad sanationam : ad bonam

PROGNOSIS

TINJAUAN PUSTAKA

" HEMOROID "

Definisi Hemoroid adalah pelebaran vena

di dalam pleksus hemoroidalis yang tidak merupakan kelainan

patologik. kecuali hemoroid menyebabkan keluhan atau penyulit, maka diperlukan

tindakan. Secara umum hemoroid biasanya dibagi dalam 2 jenis,

hemoroid interna dan hemoroid eksterna.

Epidemiologi • Hemoroid (hemorrhoid) dikenal

masyarakat luas dengan istilah ambeien atau wasir. Penyakit ini sangat sering terjadi dan terdapat pada sekitar 35% penduduk baik pria maupun wanita berusia lebih dari 25 tahun.

• Kurang lebih 70 % manusia dewasa mempunyai hemorhoid baik internal maupun eksternal. Namun tidak semua penderita hemoroid memerlukan pengobatan.

• Penyebab hemoroid sebenarnya sederhana, yakni saat susah buang air dipaksakan mengeluarkan kotoran. Penyebab susah buang air ini adalah kurang minum, kurang makan serat, kurang olah raga atau banyak duduk dan mengangkat yang berat-berat.

Anatomi (rektum & anus)

Patofisiologi

Faktor Risiko

1. Anatomik : vena daerah anorektal tidak mempunyai katup dan pleksus hemoroidalis kurang mendapat sokongan dari otot dan fascia sekitarnya.

2. Umur : pada umur tua terjadi degenerasi dari seluruh jaringan tubuh,otot sfingter menjadi tipis dan atonis.

3. Keturunan : dinding pembuluh darah lemah dan tipis

4. Pekerjaan : orang yang harus berdiri , duduk lama, atau harus mengangkat barang berat

Faktor Risiko5. Mekanis : semua keadaan yang

menyebabkan meningkatnya tekanan intra abdomen, misalnya penderita hipertrofi prostat, konstipasi menahun dan sering mengejan pada waktu defekasi.

6. Endokrin : pada wanita hamil ada dilatasi vena ekstremitas dan anus oleh karena ada sekresi hormone relaksin.

7. Fisiologi : bendungan pada peredaran darah portal, misalnya pada penderita sirosis hepatis.

Manifestasi Klinik1. Perdarahan umumnya merupakan tanda pertama

dari hemoroid interna akibat trauma oleh faeces yang keras. Darah yang keluar berwarna merah segar dan tidak tercampur dengan faeces, dapat hanya berupa garis pada faeces atau kertas pembersih sampai pada perdarahan yang terlihat menetes atau mewarnai air toilet menjadi merah. Hemoroid yang membesar secara perlahan-lahan akhirnya dapat menonjol keluar menyebabkan prolaps.

2. Pada tahap awal, penonjolan ini hanya terjadi pada waktu defekasi dan disusul reduksi spontan setelah defekasi. Pada stadium yang lebih lanjut, hemoroid interna ini perlu didorong kembali setelah defekasi agar masuk kembali ke dalam anus.

Manifestasi Klinik

3. Pada akhirnya hemoroid dapat berlanjut menjadi bentuk yang mengalami prolaps menetap dan tidak bisa didorong masuk lagi. Keluarnya mukus dan terdapatnya faeces pada pakaian dalam merupakn ciri hemoroid yang mengalami prolaps menetap. Iritasi kulit perianal dapat menimbulkan rasa gatal yang dikenal sebagai pruritus anus dan ini disebabkan oleh kelembaban yang terus menerus dan rangsangan mukus. Nyeri timbul bila terdapat trombosis yang luas dengan udem dan radang.

KlasifikasiHemoroid interna diklasifikasikan menjadi 4 derajat :

Derajat I : Tonjolan masih di lumen rektum, biasanya keluhan penderita adalah perdarahan.Derajat II : Tonjolan keluar dari anus waktu defekasi dan masuk sendiri setelah selesai defekasi.Derajat III : Tonjolan keluar waktu defekasi, harus didorong masuk setelah defekasi selesai karena tidak dapat masuk sendiri.Derajat IV : Tonjolan tidak dapat didorong masuk/inkarserasi

1. Pem. RTPada pemeriksaan RT, hemoroid

interna stadium awal tidak dapat diraba sebab tekanan vena di dalamnya tidak terlalu tinggi dan biasanya tidak nyeri. Hemoroid dapat diraba apabila sangat besar. Apabila hemoroid sering prolaps, selaput lendir akan menebal. Trombosis dan fibrosis pada perabaan terasa padat dengan dasar yang lebar. Pemeriksaan colok dubur ini untuk menyingkirkan kemungkinan karsinoma rektum.

Pemeriksaan Penunjang

2. AnoskopiDengan cara ini dapat dilihat

hemoroid internus yang tidak menonjol keluar. Anoskop dimasukkan untuk mengamati keempat kuadran. Penderita dalam posisi litotomi. Anoskop dan penyumbatnya dimasukkan dalam anus sedalam mungkin, penyumbat diangkat dan penderita disuruh bernafas panjang. Hemoroid interna terlihat sebagai struktur vaskuler yang menonjol ke dalam lumen. Apabila penderita diminta mengejan sedikit maka ukuran hemoroid akan membesar dan penonjolan atau prolaps akan lebih nyata. Banyaknya benjolan, derajatnya, letak ,besarnya dan keadaan lain dalam anus seperti polip, fissura ani dan tumor ganas harus diperhatikan.

Pemeriksaan Penunjang

3. Proktosigmoidoskopi Proktosigmoidoskopi perlu

dikerjakan untuk memastikan keluhan bukan disebabkan oleh proses radang atau proses keganasan di tingkat tinggi, karena hemoroid merupakan keadaan fisiologik saja atau tanda yang menyertai. Faeces harus diperiksa terhadap adanya darah samar.

Pemeriksaan Penunjang

Perdarahan rektum merupakan manifestasi utama hemoroid interna yang juga terjadi pada :1. Karsinoma kolorektum2. Penyakit divertikel3. Polip4. Kolitis ulserosa

Diagnosis Banding

Komplikasi Perdarahan akut pada umumnya jarang ,hanya terjadi

apabila yang pecah adalah pembuluh darah besar. Hemoroid dapat membentuk pintasan portal sistemik pada hipertensi portal, dan apabila hemoroid semacam ini mengalami perdarahan maka darah dapat sangat banyak.

Yang lebih sering terjadi yaitu perdarahan kronis dan apabila berulang dapat menyebabkan anemia karena jumlah eritrosit yang diproduksi tidak bisa mengimbangi jumlah yang keluar. Anemia terjadi secara kronis, sehingga sering tidak menimbulkan keluhan pada penderita walaupun Hb sangat rendah karena adanya mekanisme adaptasi.

Apabila hemoroid keluar, dan tidak dapat masuk lagi (inkarserata/terjepit) akan mudah terjadi infeksi yang dapat menyebabkan sepsis dan bisa mengakibatkan kematian.

TerapiA. Terapi obat-obatan

(medikamentosa) / diet• Makanan sebaiknya terdiri atas makanan

berserat tinggi seperti sayur dan buah-buahan. Makanan ini membuat gumpalan isi usus besar, namun lunak, sehingga mempermudah defekasi dan mengurangi keharusan mengejan berlebihan.

• Supositoria dan salep anus diketahui tidak mempunyai efek yang bermakna kecuali efek anestetik dan astringen.

• Hemoroid interna yang mengalami prolaps oleh karena udem umumnya dapat dimasukkan kembali secara perlahan disusul dengan tirah baring dan kompres lokal untuk mengurangi pembengkakan. Rendam duduk dengan dengan cairan hangat juga dapat meringankan nyeri.

TerapiB. Skleroterapi

Skleroterapi adalah penyuntikan larutan kimia yang merangsang, misalnya 5% fenol dalam minyak nabati. Penyuntikan diberikan ke submukosa dalam jaringan areolar yang longgar di bawah hemoroid interna dengan tujuan menimbulkan peradangan steril yang kemudian menjadi fibrotik dan meninggalkan parut

TerapiC. Ligasi dengan gelang karet (menurut Barron)

Dengan bantuan anoskop, mukosa di atas hemoroid yang menonjol dijepit dan ditarik atau dihisap ke tabung ligator khusus. Gelang karet didorong dari ligator dan ditempatkan secara rapat di sekeliling mukosa pleksus hemoroidalis tersebut. Pada satu kali terapi hanya diikat satu kompleks hemoroid, sedangkan ligasi berikutnya dilakukan dalam jarak waktu 2 – 4 minggu. Penyulit utama dari ligasi ini adalah timbulnya nyeri karena terkenanya garis mukokutan. Untuk menghindari ini maka gelang tersebut ditempatkan cukup jauh dari garis mukokutan. Nyeri yang hebat dapat pula disebabkan infeksi. Perdarahan dapat terjadi waktu hemoroid mengalami nekrosis, biasanya setelah 7 – 10 hari.

TerapiD. Krioterapi / bedah beku

Hemoroid dapat pula dibekukan dengan suhu yang rendah sekali. Jika digunakan dengan cermat, dan hanya diberikan ke bagian atas hemoroid pada sambungan anus rektum, maka krioterapi mencapai hasil yang serupa dengan yang terlihat pada ligasi dengan gelang karet dan tidak ada nyeri. Dingin diinduksi melalui sonde dari mesin kecil yang dirancang bagi proses ini. Tindakan ini cepat dan mudah dilakukan dalam tempat praktek atau klinik. Terapi ini tidak dipakai secara luas karena mukosa yang nekrotik sukar ditentukan luasnya.

TerapiE. Hemorroidal Arteri Ligation

( HAL )Pada terapi ini, arteri

hemoroidalis diikat sehingga jaringan hemoroid tidak mendapat aliran darah yang pada akhirnya mengakibatkan jaringan hemoroid mengempis dan akhirnya nekrosis.

F. Infra Red Coagulation ( IRC ) / Koagulasi Infra Merah

Dengan sinar infra merah yang dihasilkan oleh alat yang dinamakan photocuagulation, tonjolan hemoroid dikauter sehingga terjadi nekrosis pada jaringan dan akhirnya fibrosis. Cara ini baik digunakan pada hemoroid yang sedang mengalami perdarahan.

TerapiG. Generator galvanis

Jaringan hemoroid dirusak dengan arus listrik searah yang berasal dari baterai kimia. Cara ini paling efektif digunakan pada hemoroid interna.

H. Bipolar Coagulation / Diatermi bipolar

Prinsipnya tetap sama dengan terapi hemoroid lain di atas yaitu menimbulkan nekrosis jaringan dan akhirnya fibrosis. Namun yang digunakan sebagai penghancur jaringan yaitu radiasi elektromagnetik berfrekuensi tinggi. Pada terapi dengan diatermi bipolar, selaput mukosa sekitar hemoroid dipanasi dengan radiasi elektromagnetik berfrekuensi tinggi sampai akhirnya timbul kerusakan jaringan. Cara ini efektif untuk hemoroid interna yang mengalami perdarahan.

TerapiBedah konvensional

Saat ini ada 3 teknik operasi yang biasa digunakan yaitu :1. Teknik Milligan – Morgan

Teknik ini digunakan untuk tonjolan hemoroid di 3 tempat utama. Teknik ini dikembangkan di Inggris oleh Milligan dan Morgan pada tahun 1973. Basis massa hemoroid tepat diatas linea mukokutan dicekap dengan hemostat dan diretraksi dari rektum. Kemudian dipasang jahitan transfiksi catgut proksimal terhadap pleksus hemoroidalis. 2. Teknik WhiteheadTeknik operasi yang digunakan untuk hemoroid yang sirkuler ini yaitu dengan mengupas seluruh hemoroid dengan membebaskan mukosa dari submukosa dan mengadakan reseksi sirkuler terhadap mukosa daerah itu. Lalu mengusahakan kontinuitas mukosa kembali. 

Terapi

3. Teknik LangenbeckPada teknik Langenbeck, hemoroid internus dijepit radier dengan klem. Lakukan jahitan jelujur di bawah klem dengan cat gut chromic no 2/0. Kemudian eksisi jaringan diatas klem. Sesudah itu klem dilepas dan jepitan jelujur di bawah klem diikat. Teknik ini lebih sering digunakan karena caranya mudah dan tidak mengandung resiko pembentukan jaringan parut sekunder yang biasa menimbulkan stenosis.

Bedah LaserPada prinsipnya, pembedahan ini sama dengan

pembedahan konvensional, hanya alat pemotongnya menggunakan laser. Saat laser memotong, pembuluh jaringan terpatri sehingga tidak banyak mengeluarkan darah, tidak banyak luka dan dengan nyeri yang minimal.

Bedah StaplerTeknik ini juga dikenal dengan nama Procedure for Prolapse

Hemorrhoids (PPH) atau Hemoroid Circular Stapler. Teknik ini mulai diperkenalkan pada tahun 1993 oleh dokter berkebangsaan Italia yang bernama Longo sehingga teknik ini juga sering disebut teknik Longo. Di Indonesia sendiri alat ini diperkenalkan pada tahun 1999. Alat yang digunakan sesuai dengan prinsip kerja stapler. Bentuk alat ini seperti senter, terdiri dari lingkaran di depan dan pendorong di belakangnya.

Terapi

Bedah Stapler

TerapiJenis pengobatan yang sesuai dengan masing-masing grade hemoroid interna menurut Golligher. 

*Modifikasi dari Nelson & Cima (2007), Kaidar-Person et al (2007), dan Gearhart (2004).

1.Silvia A.P, Lorraine M.W,1995, Patofisiologi, Konsep – konsep Klinis Proses Penyakit, Edisi IV, EGC, Jakarta, pemeriksaan penunjang: 420 – 421.

2.http://www.pharosindonesia.com/news-a-edia/beritakesehatan/417-kenali hemoroid-wasir-lebih-dekat.html

3.Anonim, 2004, Hemorhoid, http://www.hemorjoid.net/hemoroid galery.html.

4.Syamsuhidayat R, Jong W.D, Buku Ajar Bedah, EGC,Jakarta, pemeriksaan penunjang:910 – 912.

5.Werner Kahle ( Helmut Leonhardt,werner platzer ), dr Marjadi Hardjasudarma ( alih bahasa ), 1998, Berwarna dan teks anatomi Manusia Alat – Alat Dalam,p:232

6.Mansjur A dkk ( editor ), 1999, Kapita selecta Kedokteran, Jilid II, Edisi III, FK UI, Jakarta,pemeriksaan penunjang: 321 – 324.

7.Linchan W.M,1994,Sabiston Buku Ajar Bedah Jilid II,EGC,Jakarta,hal 56-59.

DAFTAR PUSTAKA