Hemorroid Interna Derajat III

PRESENTASI KASUSI. IDENTITAS PASIEN

Nama

: Tn. I S Umur

: 63 th

Jenis kelamin: Laki-laki Pekerjaan

: PNS Agama

: Islam

Alamat

: Batu, RT 2 RW 8, Ngaben, Secang, Magelang No. RM

: 010868II. ANAMNESA

KELUHAN UTAMA : BAB berdarahKELUHAN TAMBAHAN : Benjolan disekitar anus yang bisa dimasukan bila dibantu oleh tangan.

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG1 bulan SMRS pasien juga mengeluh keluar darah saat buang air besar, warna darah merah segar, biasanya menetes dari anus, tidah disertai lendir. keluhan tersebut diikuti benjolan yang keluar dari anus, awalnya benjolan bisa masuk kembali tetapi dalam 2 minggu ini benjolan hanya bisa masuk bila dibantu oleh tangan. Pasien belum pernah berobat dalam 1 bulan ini.Pasien mengatakan keluhan pertama kalinya dirasakan sejak 3 tahun yang lalu, sering keluar darah dari anus dan keluar benjolan, namun hanya sedikit dan bisa masuk dengan sendirinya. Keluhan tersebut dirasakan hilang timbul terutama bila makan makanan yang pedas atau tidak makan sayuran. Pasien mengatakan pernah beberapa kali berobat jika benjolan terus-menerus keluar dalam beberapa hari.

Gejala ini dirasakan pasien bertambah berat sejak 1 bulan yang lalu dan mulai mengganggu seiring dengan rasa perih pada saat buang air besar yang dirasakan pasien.RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Tidak ada anggota keluarga pasien yang menderita penyakit yang sama

POLA MAKAN

Sehari-hari kurang minum air putih (5 gelas dalam sehari), kurang konsumsi sayuran, dan menyukai makanan pedas.POLA KERJA

Jarang olah ragaPOLA DEFEKSI

Tidak rutin, 2-3 hari sekaliII. PEMERIKSAAN FISIK STATUS GENERALIS

Keadaan umum: Tampak sakit sedang

Kesadaran

: Compos mentis

Gizi

: Cukup, BB : 70 kg , TB : 166 cm

Tanda vital

: Tensi : 120 / 70 mmHg

Nadi : 85 x / menit

RR : 23 x / menit

Suhu : 36,60 C Kepala

: Normocephal

Mata

: Pupil isokor, konjungtiva tidak anemis, sklera

tidak ikterik.

Telinga

: Serumen -/-, sekret -/-, membran timpani tidak tampak

Hidung

: Bentuk normal, septum deviasi (-), sekret (-),

konka tidak udem dan tidak hiperemis

Mulut

: mukosa bibir basah, sianosis tidak ada, faring tidak

hiperemis, tonsil T1 -T1 tenang.

Leher

: Bentuk simetris, trakea terletak ditengah,

kelenjar getah bening tidak teraba pembesaran Thorak

: simetris saat statis dan dinamis, retraksi tidak ada

Jantung

Inspeksi: tidak tampak ictus cordis

Palpasi

: teraba ictus cordis pada ICS V midclavicula sinistra

Perkusi: batas kanan ICS V linea parasternalis dextra

Batas atas ICS II linea parasternalis sinistra

Batas kiri ICS V midclavicula sinistra

Auskultasi: BJ I-II reguler, tidak ada murmur, tidak ada gallop

Paru

Inspeksi: simetris saat statis dan dinamis

Palpasi

: fremitus taktil kanan=kiri

Perkusi: sonor pada kedua lapang paru

Aulkustasi: suara daras vesikuler, tidak ada suara tambahan.

Abdomen

Inspeksi: datar, simetris, tidak ada benjolan

Auskultasi: bising usus (+) normal

Palpasi

: supel, tidak ada nyeri tekan

Perkusi: timpani pada seluruh lapang abdomen

Kulit

: Tidak ikterik, tidak sinosis, turgor kulit cukup

Ektermitas

: Akral hangat, tidak sianosis, tidak udem.

Status Lokalis Inspeksi

Tampak benjolan diluar anus, warna coklat kemerahan.

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Laboratorium 1 April 2009

Hb

: 13,0 g/dl

Ht

: 40 %

Eritrosit: 4,4 juta/ul

Leukosit: 9000/ul

Trombosit: 330000/ul

MCV

: 91 fl

MCH

: 30 pg

MCHC

: 33 g/dlV. RESUME

Pasien laki-laki usia 63 tahun. Datang dengan keluhan utama perih saat BAB sejak 5 hari SMRS, keluhan tambahan: darah segar menetes dengan jumlah sedikit (riwayat BAB berdarah 1 bulan SMRS), benjolan disekitar anus yang hanya bisa dimasukan dengan bantuan. Pasien sudah merasakan keluhan sejak 3 tahun yang lalu, namun hilang timbul, pasien kurang konsumsi air putih, sayuran, buah, lebih menyukai makan daging merah dan makanan pedas.

Pemeriksaan fisik umum : dalam batas normal

Status lokalis : terlihat benjolan disekitar anus dengan permukaan licin berwarna agak kemerahan dengan diameter 21, nyeri tekan (+) arah jam 7.VI. DIAGNOSIS KERJA

Hemoroid internal grade III

VII. DIAGNOSIS BANDING

prolapsus ani

prolapsus rectum

IX. TERAPI

Non farmakologis

Perubahan life style

Diet tinggi serat,lebih banyak makan buah dan sayur

Pola makan teratur XIII. PROGNOSIS

Quo ad vitam

: Bonam

Quo ad fungsionam: Bonam

Quo ad sanantionam : Bonam

TINJAUAN PUSTAKAI. DEFINISI

Hemorrhoid adalah pelebaran vena di dalam pleksus hemorroidalis yang tidak merupakan keadaan patologik. Hemorrhoid merupakan pembengkakan submukosa pada lubang anus yang mengandung pleksus vena, arteri kecil, dan jaringan areola yang melebar.Hemorrhoid(hem-roid) prolapse of ananal cushion, resulting in bleeding and painful swelling in the anal canal.Hemorrhoids are itching, painful, or bleeding masses of swollen tissues and varicose veins located in the anus and rectum.II. ANATOMI DAN FISIOLOGI1. Anatomi Anus / anal / orifisium eksternal : panjangnya 2,5 5 cm atau 1 2 inch, mempunyai dua spinkter yaitu internal (involunter) dan eksternal (volunter).

Diunduh dari www.medscape.com2. Fisiologi Defekasi

Defekasi adalah pengeluaran feses dari anus dan rektum. Hal ini juga disebut bowel movement. Frekuensi defekasi pada setiap orang sangat bervariasi dari beberapa kali perhari sampai 2 atau 3 kali perminggu. Banyaknya feses juga bervariasi setiap orang. Ketika gelombang peristaltik mendorong feses kedalam kolon sigmoid dan rektum, saraf sensoris dalam rektum dirangsang dan individu menjadi sadar terhadap kebutuhan untuk defekasi.Defekasi biasanya dimulai oleh dua refleks defekasi yaitu : a. Refleks defekasi instrinsikKetika feses masuk kedalam rektum, pengembangan dinding rektum memberi suatu signal yang menyebar melalui pleksus mesentrikus untuk memulai gelombang peristaltik pada kolon desenden, kolon sigmoid, dan didalam rektum. Gelombang ini menekan feses kearah anus. Begitu gelombang peristaltik mendekati anus, spingter anal interna tidak menutup dan bila spingter eksternal tenang maka feses keluar.b. Refleks defekasi parasimpatis

Ketika serat saraf dalam rektum dirangsang, signal diteruskan ke spinal cord (sakral 2 4) dan kemudian kembali ke kolon desenden, kolon sigmoid dan rektum. Sinyal sinyal parasimpatis ini meningkatkan gelombang peristaltik, melemaskan spingter anus internal dan meningkatkan refleks defekasi instrinsik. Spingter anus individu duduk ditoilet atau bedpan, spingter anus eksternal tenang dengan sendirinya.Pengeluaran feses dibantu oleh kontraksi otot-otot perut dan diaphragma yang akan meningkatkan tekanan abdominal dan oleh kontraksi muskulus levator ani pada dasar panggul yang menggerakkan feses melalui saluran anus.Defekasi normal dipermudah dengan refleksi paha yang meningkatkan tekanan di dalam perut dan posisi duduk yang meningkatkan tekanan kebawah kearah rektum.Jika refleks defekasi diabaikan atau jika defekasi dihambat secara sengaja dengan mengkontraksikan muskulus spingter eksternal, maka rasa terdesak untuk defekasi secara berulang dapat menghasilkan rektum meluas untuk menampung kumpulan feses.Susunan feses terdiri dari :1. Bakteri yang umumnya sudah mati.

2. Lepasan epitelium dari usus.

3. Sejumlah kecil zat nitrogen terutama musin (mucus).

4. Garam terutama kalsium fosfat.

5. Sedikit zat besi dari selulosa.

6. Sisa zat makanan yang tidak dicerna dan air (100 ml)

Faktor-faktor yang mempengaruhi Eliminasi fecal :1. Usia dan perkembangan : mempengaruhi karakter feses, kontrol.

2. Diet.

3. Pemasukan cairan. Normalnya : 2000 3000 ml/hari.

4. Aktifitas fisik : Merangsang peristaltik usus, sehingga peristaltik usus meningkat.

5. Faktor psikologik.

6. Kebiasaan.

7. Posisi.

8. Nyeri.

9. Kehamilan : menekan rektum.

10. Operasi & anestesi.

11. Obat-obatan.

12. Test diagnostik : Barium enema dapat menyebabkan konstipasi.

13. Kondisi patologis.

14. IritansIII. ETIOLOGI Peningkatan tekanan vena akibat mengedan (diet rendah serat) atau perubahan hemodinamik (selama hamil) menyebabkan dilatasi kronis dari pleksus vena submukosa. Ditemukan pada posisi jam 3, 7, dan 11 pada lubang anus.

Selain itu hemorrhoid juga disebabkan karena : 1. Faktor keturunan.

2. Kehamilan karena perubahan hormonal.

3. Obstipasi (konstipasi/sembelit) yang menahun.

4. Penyakit yang membuat penderita sering mengejan, misalnya: pembesaran prostat jinak ataupun kenker prostat, penyempitan saluran kemih, dan sering melahirkan anak.

5. Penekanan kembali aliran darah vena, seperti pada kanker dubur, radang dubur, penyempitan dubur, kenaikan tekanan pembuluh darah porta (di dalam rongga perut), sakit lever jenis sirosis (mengkerut), lemah jantung, dan limpa bengkak.

6. Banyak duduk.

7. Peregangan. Ini misalnya terjadi pada seseorang yang suka melakukan hubungan seksual yang tidak lazim yaitu anogenital. IV. KLASIFIKASI HEMOROIDSecara anatomi hemoroid bukanlah penyakit, melainkanperubahan fisiologis yang terjadi pada bantalan pembuluh darah di dubur, berupa pelebaran dan pembengkakan pembuluh darah dan jaringan sekitarnya.Fungsi bantalan ini sebagai klep/katup yang membantu otot-otot dubur menahan feses. Bila terjadi gangguan (bendungan) aliran darah, maka pembuluh darahakan melebar dan membengkak, keadaan ini disebut hemoroid.

Diunduh dari www.dorlandsmedicaldictionary.comSecara umum,hemoroiddibagi dua yaitu hemoroid Internal dan Hemoroid eksternal:1. Hemoroid Internal, pleksus v. Hemoroidalis superior diantara garis mukokutan dan ditutupi oleh mukosa. Hemoroid internal merupakan bantalan vaskuler didalam jaringan submukaosa pada rektum sebelah bawah, sering terdapat pada 3 posisi primer yaitu kanan-depan, kanan-belakang, dan kiri-lateral.Hemoroid internal ini bersifat asimtomatis kecuali bila prolaps dan menjadi starngulata. Tanda satu-satunya adalah perdarahan darah segar tanpa nyeri per rektum selama atau setelah defekasi.Pembengkakan terjadi dalam rektum sehingga tidak bisa dilihat atau diraba. Pembengkakanjenis ini tidak menimbulkan rasa sakit karena hanya ada sedikit syaraf di daerah rektum. Tanda yang dapat diketahui adalah pendarahan saat buang air besar. Masalahnya jadi tidak sederhana lagi, bila hemoroid internal ini membesar dan keluar ke bibir anus yang menyebabkan kesakitan. hemoroid yang terlihat berwarna pink ini setelah sembuh dapat masuk sendiri,tetapi bisa juga didorong masuk.

internal hemorrhoidsoccur higher up in the anal canal, out of sight. Bleeding is the most common symptom of internal hemorrhoids, and often the only one in mild cases.Diunduh dari www.hemorrhoid.netHemorhoid interna dapat dibagi menjadi 4 derajat, yaitu: Derajat I :Pelebaran vena masih tetap ditempat, Kadang kadang disertai perdarahan.

Derajat II :Mulai ada benjolan, kalau mengejan benjolan keluar dan setelah itu masuk sendiri.

Derajat III :Saat mengejan benjolan keluar, untuk masuk lagi harus didorong dengan jari.

Derajat IV :Sudah prolaps, benjolan tidak dapat masuk kembali walaupun didorong dengan jari.2. Hemoroid Eksternal, pelebaran dan penonjolan pleksus hemoroid inferior terdapat disebelah distal garis mukokutan di dalam jaringan di bawah epitel anus.Menimbulkan rasasakit, perih, dan gatal, jika terdorong keluar oleh feses, hemoroid ini dapat mengakibatkan penggumpalan (trombosis), yang menjadikan hemoroid berwarna biru-ungu.

External hemorrhoidsare visible-occurring out side the anus. They are basically skin-covered veins that have ballooned and appear blue. Usually they appear without any symptoms. When inflamed, however, they become red and tender.Diunduh dari www.hemorrhoid.netV. GEJALA 1. Pendarahan dubur, darah yang keluar bisa berupatetesan namun juga bisa mengalir deras, darah berwarna merah muda, penderita biasanya tidak merasa sakit.

2. Rasamengganjal, setelah BAB (buang air besar) ada sensasi rasa mengganjal, kondisi ini menciptakan kesan bahwa proses BAB belum berakhir, sehingga seseorang mengejan lebih kuat, tindakan ini justru membuat ambeien semakin parah.

3. Gatal, karena bagian yang terasa nyeri di dubur sulit dibersihkan, virus akan sangat mudah menyebabkan infeksi kulit yang memicu rasa gatal.VI. DIAGNOSIS

1. Darah segar yang keluar dari anus (biasanya menetes)2. Prolaps.

3. Perasaan tidak nyaman di anus (mungkin puritus anus).

4. Pengeluaran lendir.

5. Anemia sekunder .6. Tampak kelainan khas pada inspeksi.

7. Gambaran khas pada anoskopi / rektoskopi.

VII. PEMERIKSAAN

Sebelum dapat dilakukan pengobatan, diperlukan pemeriksaan yang teliti.1. Anamnesa atau riwayat penyakit. 2. Pemeriksaan fisik yaitu inspeksi dan rektaltouche (colok dubur). 3. Pemeriksaan dengan teropong yaitu anuskopi atau proktoskopi dan rektoskopi. 4. Rontgen (colon inloop) dan/atau kolonoskopi. 5. Pemeriksaan darah, urin, feses sebagai pemeriksaan penunjang. VIII. TERAPI

Ada dua macam pengobatan yaitu tanpa operasi dan dengan cara operasi. Kedua macam cara ada keuntungan dan kerugiannya. Pada cara pertama dapat dilakukan dalam rangka rawat jalan sedang pada cara kedua pasien harus dirawat karena dilakukan dalam pembiusan. Terapi sederhana dapat dilakukan dengan pencahar dan diet tinggi serat.Sedangkan terapi yang kompleks dapat dilakukan skleroterapi, ligasi dengan ikatan Barron, bedah krio / beku, dan hemorrhoidektomi.

SKLEROTERAPI

Adalah penyuntikan larutan kimia yang merangsang, misalnya 5% fenol dalam minyak nabati. Penyuntikan diberikan ke submukosa di dalam jaringan areolar yang longgar di bawah hemorrhoid intern dengan tujuan menimbulkan peradangan steril yang kemudian menjadi fibrotik dan meninggalkan parut. Penyuntikan dilakukan diatas di sebelah atas dari garis mukokutan dengan jarum yang panjang melalui anuskop. Apabila penyuntikan dilakukan di tempat yang tepat maka tidak akan terasa nyeri.Penyulit penyuntikan merupakan infeksi, prostatitis akut jika masuk kedalam prostat, dan reaksi hipersensitivitas terhadap obat yang disuntikkan. LIGASI dengan gelang karet / IKATAN BARRON

Hemorrhoid yang besar atau yang mengalami prolaps dapat ditangani dengan ligasi gelang karet menurut Barron. Dengan bantuan anuskop, mukosa di atas hemorrhoid yang menonjol dijepit dan ditarik atau dihisap ke dalam tabung ligator khusus. Gelang karet didorong dari ligator dan ditempatkan secara rapat disekeliling mukosa pleksus hemorrhoidalis tersebut. Nekrosis karena iskemia terjadi dalam beberapa hari. Mukosa bersama karet akan lepas sendiri. Fibrosis dan parut akan terjadi pada pangkal hemorrhoid tersebut. Pada satu kali terapi hanya diikat satu kompleks hemorrhoid, sedangkan ligasi berikutnya dilakukan dalam jarak waktu dua sampai empat minggu.Penyulit utama dari ligasi ini ialah timbulnya nyeri karena terkenanya garis mukokutan. Nyeri yang hebat dapat pula disebabkan oleh infeksi, Perdarahan dapat terjadi pada waktu hemorrhoid mengalami nekrosis, biasanya tujuh sampai sepuluh hari.

BEDAH BEKU / KRIO

Hemorrhoid dapat pula dibekukan dengan pendinginan pada suhu yang rendah sekali. Bedah beku ini tidak dipakai secara luas oleh karena mukosa yang nekrotik sukar ditentukan luasnya. Bedah krio ini lebih cocok untuk terapi paliatif pada karsinoma rektum yang inoperabel. HEMORRHOIDEKTOMI

Terapi bedah ini dipilih untuk penderita yang mengalami keluhan menahun dan pada penderita hemorrhoid derajat III atau IV. Terapi bedah juga dapat dilakukan pada penderita dengan peradangan berulang dan anemia yang tidak sembuh dengan cara terapi lainnya yang lebih sederhana. Penderita hemorrhoid derajat IV yang mengalami trombosis dan kesakitan hebat dapat ditolong segera dengan hemorrhoidektomi.Prinsip yang harus diperhatikan pada hemorrhoidektomi adalah eksisi yang hanya dilakukan pada jaringan yang benar-benar berlebihan. Eksisi sehemat mungkin dilakukan pada anoderm dan kulit yang normal dengan tidak mengganggu sfingter anus.IX. PENCEGAHAN \Ada banyak hal yang bisa dilakukan untuk mencegah berulangnya kekambuhan hemoroid. Di antaranya:

1. Hindari mengejan terlalu kuat saat BAB.

2. Cegah konstipasi / sembelit dengan banyak mengonsumsi makanan kaya serat (sayur dan buah serta kacang-kacangan) serta banyak minum air putih minimal delapan gelas sehari untuk melancarkan BAB.

3. Segera ke belakang jika niat BAB muncul, jangan menunda-nunda sebelum feses menjadi keras.

4. Makan sayur dan buah yang cukup banyak.

5. Kurangi konsumsi cabe dan makananpedas.

6. Tidur cukup.

7. Jangan duduk terlalu lama.

8. Senam/olahraga rutin.

DAFTAR PUSTAKA

Pierce A, Grace & Neil R Borley. 2007. At a Glance : Ilmu Bedah Ed.3. Jakarta : EMS. Hlm. 672 - 674

R. Syamsuhidajat & Wim de Jong. 2005. Buku Ajar Ilmu Bedah Ed.2. Jakarta.EGC. Hlm. 114Sabiston.1994. Buku Ajar Bedah bagian 2. Jakarta. EGC. Hlm 56-58http//www.DorlandsMedicalDictionaryHemorrhoid.htm. Diunduh tanggal 24 April 2015http://www.hemorrhoid.net. Diunduh tanggal 26 April 2015 http//www.wikipedia.com. Diunduh tanggal 26 April 2015http://www.conectique.com/tips_solution/health/disease/article. Diunduh tanggal 25 April 2015