hỘi chỨng ĐỘng mẠch vÀnh cẤp khÔng st...
TRANSCRIPT
HỘI CHỨNG ĐỘNG MẠCH VÀNH
CẤP KHÔNG ST CHÊNH: KHI NÀO
CẦN TÁI LƯU THÔNG MẠCH
PGS. TS. Phạm Nguyễn Vinh
Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch
Đại học Y khoa Tân Tạo
Bệnh viện Tim Tâm Đức
Viện Tim Tp. HCM
Hội chứng ĐMV cấp không ST chênh lên: khi nào cần tái lưu thông mạch
2
Các định nghĩa và sinh lý bệnh hội chứng động
mạch vành cấp (HCĐMVC)
TL: De Lemos JA et al. Hurt’s The Heart, 13th ed 2011, McGraw-Hill. p. 1328-1351
Hội chứng ĐMV cấp không ST chênh lên: khi nào cần tái lưu thông mạch
3
Sinh lý bệnh
• Mảng xơ vữa dễ tổn thương (the vulnerable plaque)
• Huyết khối ĐMV (coronary thrombosis)
• Bệnh nhân dễ tổn thương (the vulnerable patient):
- multiple sites of plaque rupture
- various systemic markers of inflammation
- coagulation system activation
• Rối loạn chức năng dãn mạch của nội mạc
• Các cơ chế thứ cấp làm tăng nhu cầu oxy cơ tim (td: sốt,
cường giáp, stress, tăng hoạt giao cảm…)
Hội chứng ĐMV cấp không ST chênh lên: khi nào cần tái lưu thông mạch
4
Mảnh xơ vữa ổn định so với mảng xơ vữa
không ổn định
TL: De Lemos JA et al. Hurt’s The Heart, 13th ed 2011, McGraw-Hill. p. 1328-1351
Hội chứng ĐMV cấp không ST chênh lên: khi nào cần tái lưu thông mạch
5
Biểu hiện lâm sàng
• Đau thắt ngực lúc nghỉ kéo dài (> 20 phút): 80%
• Đau thắt ngực nặng (CCS III) mới khởi phát
• Đau thắt ngực ổn định, nay nặng hơn (cơn xuất hiện gia tăng),
ít nhất CCS III
• Đau thắt ngực sau NMCT
TL: Van Domburg RT et al. J Am Coll Cardiol 1998; 31: 1534 - 1539
20%
Hội chứng ĐMV cấp không ST chênh lên: khi nào cần tái lưu thông mạch
6
Các phương tiện chẩn đoán
• Khám thực thể
• ECG – ECG gắng sức – Holter ECG
• Các chất chỉ điểm sinh học (Biomarkers)
• Siêu âm tim và phương tiện hình ảnh không xâm
nhập khác (xạ ký cơ tim, MRI)
• Chụp ĐMV có cản quang
Hội chứng ĐMV cấp không ST chênh lên: khi nào cần tái lưu thông mạch
7
Phóng thích chất chỉ điểm tổn thương cơ tim ở
HC ĐMVC/KSTC
TL: Bassand JP et al. ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of non ST segment
elevation acute coronary syndrome. June 14, 2007
Hội chứng ĐMV cấp không ST chênh lên: khi nào cần tái lưu thông mạch
8
Lượng định nguy cơ CĐTNKOĐ
• Nguy cơ cao: tái lưu thông ĐMV ngay.
• Nguy cơ trung bình: TLTĐMV trong vòng 72
giờ
• Nguy cơ thấp: điều trị nội khoa
Hội chứng ĐMV cấp không ST chênh lên: khi nào cần tái lưu thông mạch
9
Thang điểm nguy cơ TIMI/ hội chứng ĐMV cấp
không ST chênh lên
TL: De Lemos JA et al. Hurt’s The Heart, 13th ed 2011, McGraw-Hill. p. 1328-1351
Hội chứng ĐMV cấp không ST chênh lên: khi nào cần tái lưu thông mạch
10
Bảng tính điểm chỉ số GRACE(1)
TL: Granger C B et al. Arch Intern Med 2003; 163: 2345-2353
Hội chứng ĐMV cấp không ST chênh lên: khi nào cần tái lưu thông mạch
11TL: Granger C B et al. Arch Intern Med 2003; 163: 2345-2353
Bảng tính điểm chỉ số GRACE (2)
Hội chứng ĐMV cấp không ST chênh lên: khi nào cần tái lưu thông mạch
12
Các biện pháp điều trị cấp thời
HCĐMVC/KSTC
• Điều trị chống TMCB: chẹn bêta, nitrates, ức chế
calci (nhóm non-DHP), nicorandil
• Điều trị chống đông
• Chống kết tập tiểu cầu
• Tái lưu thông ĐMV
Hội chứng ĐMV cấp không ST chênh lên: khi nào cần tái lưu thông mạch
13
Khuyến cáo sử dụng
thuốc chống TMCB
trên b/n
HCĐMVC/KSTC
TL: Roffi M et al. 2015 ESC Guidelines for the management of non STEMI. Eur. H. J 2015, doi: 10.1093/eurheartf/ehv 320
Hội chứng ĐMV cấp không ST chênh lên: khi nào cần tái lưu thông mạch
14
Mục tiêu
thuốc chống
huyết khối
TL: Roffi M et al. 2015 ESC Guidelines for the management of non STEMI. Eur. H. J 2015, doi: 10.1093/eurheartf/ehv 320
Hội chứng ĐMV cấp không ST chênh lên: khi nào cần tái lưu thông mạch
15
So sánh hiệu quả
điều trị các thuốc
chống kết tập tiểu
cầu mới với
clopidogrel (1)
TL: Roffi M et al. 2015 ESC Guidelines for the management of non STEMI. Eur. H. J 2015, doi: 10.1093/eurheartf/ehv 320
Hội chứng ĐMV cấp không ST chênh lên: khi nào cần tái lưu thông mạch
So sánh hiệu quả
điều trị các thuốc
chống kết tập tiểu
cầu mới với
clopidogrel (2)
TL: Roffi M et al. 2015 ESC Guidelines for the management of non STEMI. Eur. H. J 2015, doi: 10.1093/eurheartf/ehv 320
Hội chứng ĐMV cấp không ST chênh lên: khi nào cần tái lưu thông mạch
So sánh hiệu quả
điều trị các thuốc
chống kết tập tiểu
cầu mới với
clopidogrel (3)
TL: Roffi M et al. 2015 ESC Guidelines for the management of non STEMI. Eur. H. J 2015, doi: 10.1093/eurheartf/ehv 320
Hội chứng ĐMV cấp không ST chênh lên: khi nào cần tái lưu thông mạch
COR LOE Recommendations
I B-R
In patients with ACS who are managed with medical therapy alone (without revascularization or fibrinolytic therapy) and treated with DAPT, P2Y12 inhibitor therapy (either clopidogrel or ticagrelor) should be continued for at least 12 months.
I B-NRIn patients treated with DAPT, a daily aspirin dose of 81 mg (range, 75 mg to 100 mg) is recommended.
IIa B-R
In patients with NSTE–ACS who are managed with medical therapy alone (without revascularization or fibrinolytic therapy) treated with DAPT, it is reasonable to use ticagrelor in preference to clopidogrel for maintenance P2Y12 inhibitor therapy.
IIb A SR
In patients with ACS treated with medical therapy alone (without revascularization or fibrinolytic therapy) who have tolerated DAPT without bleeding complication and who are not at high bleeding risk (e.g., prior bleeding on DAPT, coagulopathy, oral anticoagulant use), continuation of DAPT for longer than 12 months may be reasonable.
So sánh hiệu quả
điều trị các thuốc
chống kết tập tiểu
cầu mới với
clopidogrel (4)
TL: Levine GN et al. 2016 2016 ACC/AHA Guideline Focused Update on Duration of Dual
Antiplatelet Therapy in Patients With Coronary Artery Disease. DOI: 10.1016/j.jacc.2016.03.513
Hội chứng ĐMV cấp không ST chênh lên: khi nào cần tái lưu thông mạch
COR LOE Recommendations
I B-R
In patients with ACS treated with DAPT after BMS or DES implantation, P2Y12
inhibitor therapy (clopidogrel, prasugrel, or ticagrelor) should be given for at least 12 months.
I B-NRIn patients treated with DAPT, a daily aspirin dose of 81 mg (range, 75 mg to 100 mg) is recommended.
IIa B-R
In patients with ACS treated with DAPT after coronary stent implantation, it is reasonable to use ticagrelor in preference to clopidogrel for maintenance P2Y12
inhibitor therapy.
IIa B-R
In patients with ACS treated with DAPT after coronary stent implantation, who are not at high risk for bleeding complications and who do not have a history of stroke or TIA, it is reasonable to choose prasugrel over clopidogrel for maintenance P2Y12 inhibitor therapy.
So sánh hiệu quả
điều trị các thuốc
chống kết tập tiểu
cầu mới với
clopidogrel (5)
TL: Levine GN et al. 2016 2016 ACC/AHA Guideline Focused Update on Duration of Dual
Antiplatelet Therapy in Patients With Coronary Artery Disease. DOI: 10.1016/j.jacc.2016.03.513
Hội chứng ĐMV cấp không ST chênh lên: khi nào cần tái lưu thông mạch
COR LOE Recommendations
IIb A SR
In patients with ACS treated with coronary stent implantation who have tolerated DAPT without bleeding complication and who are not at high bleeding risk (e.g., prior bleeding on DAPT, coagulopathy, oral anticoagulant use) continuation of DAPT for longer than 12 months may be reasonable.
IIb C-LD
In patients with ACS treated with DAPT after DES implantation who develop a high risk of bleeding (e.g., treatment with oral anticoagulant therapy), are at high risk of severe bleeding complication (e.g., major intracranial surgery), or develop significant overt bleeding, discontinuation of P2Y12
therapy after 6 months may be reasonable.
III: Harm B-R
Prasugrel should not be administered to patients with a prior history of stroke or TIA.
So sánh hiệu quả
điều trị các thuốc
chống kết tập tiểu
cầu mới với
clopidogrel (6)
TL: Levine GN et al. 2016 2016 ACC/AHA Guideline Focused Update on Duration of Dual
Antiplatelet Therapy in Patients With Coronary Artery Disease. DOI: 10.1016/j.jacc.2016.03.513
Hội chứng ĐMV cấp không ST chênh lên: khi nào cần tái lưu thông mạch
Thuốc chống
huyết khối trên
HCĐMVC kèm
rung nhĩ không
do van tim
TL: Roffi M et al. 2015 ESC Guidelines for the management of non STEMI. Eur. H. J 2015, doi: 10.1093/eurheartf/ehv 320
Hội chứng ĐMV cấp không ST chênh lên: khi nào cần tái lưu thông mạch
22
Các chỉ điểm tiên đoán
nguy cơ huyết khối hay
nguy cơ cao dẫn đến
NMCT cần chụp ĐMV
khẩn cấp
TL: Roffi M et al. 2015 ESC Guidelines for the management of non STEMI. Eur. H. J 2015, doi: 10.1093/eurheartf/ehv 320
Hội chứng ĐMV cấp không ST chênh lên: khi nào cần tái lưu thông mạch
TL: Windecker S et al. Eur. H. Journal, August 29, 2014 23
Hội chứng ĐMV cấp không ST chênh lên: khi nào cần tái lưu thông mạch
Khuyến cáo điều trị chống huyết khối/ HCĐMV-
KSTC cần can thiệp ĐMV
TL: Windecker S et al. Eur. H. Journal, August 29, 2014 24
Hội chứng ĐMV cấp không ST chênh lên: khi nào cần tái lưu thông mạch
25
Qui trình xử trí b/n HCĐMVC/KSTCL (1)
TL: Amsterdam EA et al. 2014 AHA/ACC Guideline for the Management of Patients with Non- ST Elevation Acute Coronary Syndrome. J. Am Coll Cardiology. (2014) doi: 10. 1010/jacc 2014. 09. 016
Hội chứng ĐMV cấp không ST chênh lên: khi nào cần tái lưu thông mạch
26
Qui trình xử trí b/n HCĐMVC/KSTCL (2)
TL: Amsterdam EA et al. 2014 AHA/ACC Guideline for the Management of Patients with Non- ST Elevation Acute Coronary Syndrome. J. Am Coll Cardiology. (2014) doi: 10. 1010/jacc 2014. 09. 016
Hội chứng ĐMV cấp không ST chênh lên: khi nào cần tái lưu thông mạch
Quy trình xác định thời điểm tái thông
ĐMV/HCĐMVC- KSTCL
TL: Roffi M et al. 2015 ESC Guidelines for the management of non STEMI. Eur. H. J 2015, doi: 10.1093/eurheartf/ehv 320
Hội chứng ĐMV cấp không ST chênh lên: khi nào cần tái lưu thông mạch
28
Chăm sóc lâu dài sau tái lưu thông ĐMV (1)
TL: Wijns W et al. ESC/ EACTS Guidelines on Myocardial revascularization. Eur. Heart J 2010; 31: 2501-2555
Loại MCC
Xử trí lâu dài dựa vào lượng giá nguy cơ, bao gồm:
-Khám lâm sàng
-ECG
-TN cận lâm sàng khác
-HbA1C
-Mức vận động thể lực và TNGS
-Siêu âm tim trước và sau BCĐMV
I
I
I
I
I
I
C
B
B
A
B
C
Siêu âm tim trước và sau nong ĐMV IIa C
-Khuyến khích tập thể dục 30-60 phút/ngày
-Chương trình tập thể dục có kiểm soát/ b/n nguy cơ cao (TD: mới
tái lưu thông ĐMV, suy tim)
I
I
A
B
-Giảm cân, BMI < 25kg/m2, vòng bụng < 94 cm ở nam, < 80cm/nữ
-Mỗi lần thăm khám, cần khảo sát BMI và vòng bụng
-Khuyến cáo sử dụng thực phẩm ít thịt, mỡ
I
I
I
B
B
B
Hội chứng ĐMV cấp không ST chênh lên: khi nào cần tái lưu thông mạch
29
Chăm sóc lâu dài sau tái lưu thông ĐMV (2)
TL: Wijns W et al. ESC/ EACTS Guidelines on Myocardial revascularization. Eur. Heart J 2010; 31: 2501-2555
Loại MCC
-Thay đổi lối sống
-Mục tiêu LDL-C < 100 mg/dL
-Bệnh nhân nguy cơ cao, mục tiêu LDL-C < 70 mg/ngày
I
I
I
B
A
B
Sử dụng omega-3 dưới dạng dầu cá IIb B
-Thay đổi lối sống và sử dụng thuốc để huyết áp < 130/80 mmHg
- Chẹn beta và UCMC: thuốc đầu tiên
I
I
A
A
Ngưng thuốc lá nhắc mỗi lần khám I B
Bệnh nhân ĐTĐ:
-HbA1C < 6,5%
-Giảm tối đa các YTNC khác
I
I
I
B
B
C
Kiểm tra tâm lý bệnh nhân xem có trầm cảm I C
Chủng ngừa cúm mỗi năm I B
Hội chứng ĐMV cấp không ST chênh lên: khi nào cần tái lưu thông mạch
30
Điều trị bằng thuốc lâu dài sau tái tưới
máu cơ tim (1)
TL: Wijns W et al. ESC/ EACTS Guidelines on Myocardial revascularization. Eur. Heart J 2010; 31: 2501-2555
Loại MCC
UCMC liên tục trên b/n có PXTM ≤ 40% và cho b/n có
THA, ĐTĐ hoặc bệnh thận mạn (trừ phi có chống chỉ
định)
I A
UCMC cho tất cả b/n, trừ phi có chống chỉ định IIa A
Chẹn thụ thể AG II/bệnh nhân không dung nạp
UCMC và có suy tim hoặc NMCT kèm PXTM ≤ 40%
I A
Chẹn thụ thể AG II/tất cả bệnh nhân không dung nạp
UCMC
IIa A
Hội chứng ĐMV cấp không ST chênh lên: khi nào cần tái lưu thông mạch
31
TL: Wijns W et al. ESC/ EACTS Guidelines
on Myocardial revascularization. Eur. Heart J
2010; 31: 2501-2555
Điều trị bằng thuốc lâu dài sau tái tưới
máu cơ tim (2)Loại MCC
Chẹn beta cho tất cả b/n sau NMCT hoặc HCĐMVC
hoặc rối loạn chức năng thất trái (trừ phi có CCĐ)
I A
Thuốc giảm lipid máu liều cao/tất cả bệnh nhân bất
kể mức lipid (trừ phi có CCĐ)
I A
Cân nhắc sử dụng fibrates và omega-3 (1g/ngày)phối
hợp với statin hoặc ở b/n không dung nạp được
statin
IIa B
Cân nhắc sử dụng niacin nhằm tăng HDL-C IIb B
Hội chứng ĐMV cấp không ST chênh lên: khi nào cần tái lưu thông mạch
32
Chiến lược theo dõi và xử trí b/n không triệu
chứng cơ năng sau tái tưới máu cơ tim
TL: Wijns W et al. ESC/ EACTS Guidelines on Myocardial revascularization. Eur. Heart J 2010; 31: 2501-2555
Loại MCC
TNGS hình ảnh (siêu âm, xạ ký) cần được thực hiện
thay vì ECG gắng sức
I A
Bệnh nhân nguy cơ thấp: tối ưu điều trị nội kèm thay
đổi lối sống
Bệnh nhân nguy cơ trung bình hay cao: chụp ĐMV
IIa C
TNGS hình ảnh cần được thực hiện sớm/nhóm b/n
đặc biệt
IIa C
TNGS thường quy cần cân nhắc sau nong ĐMV ≥ 2
năm và sau BCĐMV ≥ 5 năm
IIb C
Nguy cơ thấp: TMCB/ gắng sức với công cao, khởi đầu TMCB muộn, 1 vùng TMCB
Nguy cơ trung bình hay cao: TMCB/gắng sức công thấp; nhiều vùng TMCB
Hội chứng ĐMV cấp không ST chênh lên: khi nào cần tái lưu thông mạch
33
Các bệnh nhân đặc biệt cần khảo sát TNGS
bằng hình ảnh sớm
TL: Wijns W et al. ESC/ EACTS Guidelines on Myocardial revascularization. Eur. Heart J 2010; 31: 2501-2555
❑ Tất cả b/n ST chênh sau can thiệp hoặc BCĐMV tối khẩn cần khảo sát trước
ra viện hoặc rất sớm sau ra viện
❑ Bệnh nhân có nghề nghiệp cần an toàn cao (TD: phi công, tài xế…)hoặc vận
động viên
❑ Sử dụng thuốc ức chế 5 –phosphodiesterase (sildenafil, tadalafil…)
❑ Bệnh nhân đột tử được cứu sống
❑ Bệnh nhân tái lưu thông ĐMV không hoàn toàn
❑ Bệnh nhân có biến chứng khi can thiệp (bóc tách, NMCT chu phẫu, gỡ bỏ
nội mạc khi BCĐMV…)
❑ Bệnh nhân ĐTĐ
❑ Bệnh nhiều nhánh ĐMV kèm tổn thương còn sót lại hoặc TMCT yên lặng
Hội chứng ĐMV cấp không ST chênh lên: khi nào cần tái lưu thông mạch
Kết luận• Hội chứng ĐMVCKSTCL:
– Chẩn đoán: LS, CLS, thang điểm GRACE, TIMI
– Điều trị chống đông: fondaparinux giảm chảy
máu so với heparin
– Điều trị chống kết tập TC: ticagrelor > prasugrel
> chopidogrel (ESC 2014, 2015, ACC 2016)
• Thời điểm tái tưới máu: theo đúng khuyến
cáo 2015
34