Bs.Bùi Khắc HiếuKhoa CĐHA

Bệnh viện Nhi TW

CHẨN ĐOÁN VÀ XỬ TRÍ HẸP ĐỘNG MẠCH THẬN Ở TRẺ EM

KHÁI NIỆM

Hẹp động mạch thận (HĐMT): là tình trạng hẹp lòng động mạch thận, có thể một bên hoặc cả hai bên, hậu quả gây ra là tình trạng cao huyết áp, hoặc có thể dẫn tới suy thận.

NGUYÊN NHÂN

Xơ vữa động mạch: chiếm phần lớn, gặp chủ yếu ở người lớn

Loạn sản xơ cơ mạch máu: hay gặp ở trẻ em

Viêm mạch TakayasuChèn ép từ ngoài vào: u, máu tụ…Sau ghép thận

DỊCH TỄ HỌCChiếm khoảng 5% nguyên nhân gây

tăng huyết áp ở Mỹ.Là nguyên nhân chính dẫn đến các

bệnh thận mạn tĩnh, đặc biệt là suy thận

Giới: trẻ nữ > trẻ namChủng tộc: hay gặp ở người da

trắng, ít gặp ở người Châu Phi

CÁC HỘI CHỨNG KÈM THEO

Neurofibromatosis type IViêm mạch TakayasuKlippel Traunaney WeberMiddle aortic syndromeTăng Canci tự phát….

Urban B A et al. Radiographics 2001;21:373-386

GIẢI PHẪU ĐỘNG MẠCH THẬN

PHÂN BỐ VỊ TRÍ HẸP

Thân ĐM thận chính: 26 %ĐM phân thùy: 50 %ĐM gian thùy: 12.5%ĐM thận phụ: 12.5%

LÂM SÀNG GỢI ÝMột bên thận nhỏ mà không tìm ra nguyên nhân

lâm sàng nào khácCao huyết áp nặng ở trẻ em, thanh niênĐột ngộ xấu đi nhanh chóng của bệnh cao huyết

ápĐột ngột xấu đi của chức năng thận trên bệnh

nhân cao huyết ápGiảm chức năng thận khi điều trị bằng thuốc ức

chế ACETăng huyết áp không đáp ứng với điều trị > 3

thuốcTăng huyết áp ác tínhTiếng thổi cạnh sườn(ACE = angiotensin-converting enzyme)

CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH

Siêu âmScintigraphyCắt lớp vi tínhCộng hưởng từChụp mạch số hóa xóa nền (DSA)

SƠ ĐỒ TIẾP CẬN CHẨN ĐOÁN

Soulez G et al. Radiographics 2000;20:1355-1368

©2000 by Radiological Society of North America

SIÊU ÂMLà phương pháp đơn giản và thường được áp dụng đầu tiên.

An toàn, dễ thực hiện, giá rẻ, không xâm nhập.

Loại trừ các nguyên nhân cao huyết áp khác: u thận, u vỏ thượng thận…

Nhìn trực tiếp ĐM thận hẹp

HẠN CHẾ CỦA SAPhụ thuộc vào kinh nghiệm của người làm

Ảnh hưởng bởi các yếu tố khách quan như: vướng hơi, béo phì, quấy khóc...

Khó đánh giá được hẹp ĐM thận đoạn nhánh nhỏ, hẹp ĐM thận phụ

Động mạch thận bình thường

Động mạch thận bình thường

SIÊU ÂM DOPPLER PSV động mạch thận chính 200 cm/s. Một

số tác giả chọn ngưỡng PSV 180 cm/sRAR (Tỉ số V động mạch thận/Vđộng

mạch chủ) > 3.AT > 70 ms

BN 14 TUỔI, HẸP ĐM THẬN P

SCINTIGRAPHYRất có ý nghĩa chẩn đoán nếu thực

hiện trên những bệnh nhân có nguy cao về bất thường mạch thận

Nếu HĐMT > 70%: scintigraphy có độ nhạy 82%

Nếu phân tĩch kỹ có thể đáng giá được bất thường ĐM thận phụ.

Hạn chế đánh giá trong trường hợp HĐMT hai bên, suy thận, nghiên cứu đại trà…

SCINTIGRAPHY - ACETrong HĐMT: chức năng thận bệnh

sẽ bị giảm nếu thực hiện ghi hình với chất ức chế ACE .

Việc ghi hình được thực hiện sau khi uống catopril 1h

Soulez G et al. Radiographics 2000;20:1355-1368

Trước khi làm nghiệm pháp với chất ức chế ACE

Soulez G et al. Radiographics 2000;20:1355-1368

Sau khi làm nghiệm pháp với chất ức chế ACE

CẮT LỚP VI TÍNHLà phương pháp đánh giá hẹp ĐM thận

hiệu quả, nhất là máy đa dãy và có dựng hình 3D.

Đánh giá tổng quát về các cấu trúc xung quanh: Tĩnh mạch thận, bể thận, u…

Đánh giá hẹp ĐM thận phụĐạt độ nhạy 92 - 94%, độ đặc hiệu 62 –

97 %

HẠN CHẾ CỦA CLVT

Bệnh nhân phải chịu liều phóng xạKhó đánh giá được các mạch phân

thùyỞ trẻ nhỏ đôi khi phải gây mê

Hẹp động mạch thận phải

Bệnh nhân 14 tuổi, hẹp động mạch thận phải

CỘNG HƯỞNG TỪ

Là phương pháp rất giá trị, không xâm lấn, không phóng xạ

Dựng hình 3D và có tiêm thuốc đối quang từ giúp rất dễ hình dung tổn thương.

Độ nhạy 95%, độ đặc hiệu 90% trong đánh giá các hẹp ĐM thận >50 % (đường kính)

MRA - HẠN CHẾCần gây mê ở trẻ nhỏĐôi khi đánh giá hẹp quá mứcKhông đánh giá được trong những trường

hợp trong người có gắn kim loạiĐộ chính xác kém trong hẹp động mạch thận

nhánh nhỏ

Wyttenbach R et al. Radiology 2007;245:186-195

©2007 by Radiological Society of North America

Hẹp động mạch thận trái

ANGIOGRAPHYLà phương tiện tốt nhất đánh giá

hẹp ĐM thậnCó thể đánh giá lòng mạch trong

không gian 3 chiều.Phát hiện tốt hẹp ĐM thận chính và

các nhánh nhỏ.Là cơ sở cho điều trị can thiệp nội

mạch

ANGIOGRAPHY - HẠN CHẾ

Bệnh nhân phải chịu liều phóng xạThường phải gây mê với trẻ nhỏCác biến chứng làm thủ thuật can thiệp

ANGIO - CHỈ ĐỊNHCó bằng chứng bệnh mạch thận trên các phương

tiện hình ảnh không thâm nhập: siêu âm, xạ hình thận, CLVT, MRA

Cao huyết áp xuất hiện đột ngộtCao huyết áp ác tínhCHA không có tiền sử gia đìnhCHA kháng thuốcCó tiếng thối ở mạng sườn >>> nghi ngờ hẹp ĐM

thậnCHA đột ngột thấy chức năng thận xấu đi khi

điều trị bằng captoprilSau ghép thận

Hẹp động mạch thận trái

Hẹp động mạch thận trái

ANGIOGRAPHY

Tổng thể.Chọn lọc.

ĐIỀU TRỊNội khoaNong bằng bóng:

Bệnh nhân trẻ Nong tạm thời trước khi đặt giá đỡ kim loại

(Stents) hay phẫu thuật

Đặt giá đỡ kim loại. Bệnh nhân lớn Nong nhiều lần không hiệu quả.

Phẫu thuật: Khi không can thiệp nội mạch được Can thiệp nội mạch không hiệu quả

XIN CẢM ƠN!XIN CẢM ƠN!