hiponatremi

5/20/2018 hiponatremi

1/12

1

HIPONATREMIA

Definisi dan klasifikasi

Hiponatremia adalah suatu kondisi dimana kadar natrium dalam plasma lebih rendah dari 135

mEq/L.1,2 .1Hiponatremi dapat diklasifikasikan dalam beberapa kelompok:

1. Berdasarkan osmolalitas plasma

Hiponatremia isotonic

Jika konsentrasi natrium plasma < 135 mEq/L dan osmolalitas plasma normal yaitu

280-285 mOsm/Kg/H2O.

Contoh : pseudohiponatremia pada hiperlipidemia dan hiperproteinemia.2

Hiponatremia hipotonik

Jika konsentrasi natrium plasma < 135 mEq/L dan osmolalitas plasma normal yaitu

20 mEq/ L menandakan hiponatremi terjadi karena natrium keluar melalui

ginjal (diuretik, insufisiensi renal, asidosis tubular ginjal, nephropaty salt-

wasting). Jika konsentrasi natrium urin < 20 mEq/L maka kehilangan natrium

terjadi di luar ginjal ( diare, muntah, melalui kulit/ keringat, lung losses,

third space pada pankreatitis).

Gangguan gastrointestinal

Diare dan muntah yang berlebihan dan tidak langsung diberi cairan

pengganti dapat menyebabkan kehilangan sejumlah cairan dan


2/12

2

natrium. Pada pemeriksaan laboratorium akan ditemukan penurunan

natrium urin pada keadaan diare, tetapi mungkin dapat meningkat pada

pasien dengan muntah yang berlebihan sehingga pemeriksaan

laboratorium yang baik dalam menggambarkan deplesi volume yaitu

pemeriksaan klorida.2

Keringat yang berlebihan

Aktifitas fisik yang berlebihan seperti maraton dapat menyebabkan

deplesi volume, kehilangan natrium dan klorida pada keringat yang

berlebihan.2

Penggunaan diuretik yang berlebihan

Menurut literatur, 73 % kasus hiponatremi disebabkan karena

penggunaan thiazid, 20% karena kombinasi thiazid dengan

antikaliuretik dan 7 % disebakan oleh furosemid1.2

Cerebral salt wasting syndrome (CSWS)

CSWS merupakan suatu sindroma yang terjadi setelah prosedur

neurosurgikal ataupun setelah terjadi trauma kepala. Pada kondisi ini

AVP disekresikan karena stimulasi baroresptor.2

Defisiensi mineralokortikoid

Pada kondisi ini terjadi kegagalan dalam menekan pelepasan AVP

akibat hipoosmolalitas.2

2. Euvolemik

Hiponatremia hipotonik euvolemik berhubungan dengan adanya kelompok

sindroma klinis yang selanjutnya harus dibedakan menurut pemeriksaan

osmolalitas urin. Hal ini terjadi karena intake cairan yang berlebihan

sedangkan ginjal tidak mampu untuk mengeksresikan. Jika konsentrasi

natrium urin > 20 mEq/ L maka telah terjadi gagal ginjal, SIADH, hipotiroid.

Jika konsentrasi natrium urin < 20 mEq/L kemungkinan karena polidipsi.

Hal ini dapat terjadi pada keadaan dibawah ini:

SIADH ( syndrome inappropiate anti diuretic hormon) konsentrasi

natrium yang rendah karena kelenjar hipofisis di dasar otak

mengeluarkan terlalu banyak hormon antidiuretic

Sindroma nefrogenik

Defisiensi glukokortikoid


3/12

3

Hipotiroid

Pada hipotiroid terjadi peningkatan resistensi vascular dan penurunan

curah jantung yang menyebakan gangguan perfusi ginjal.

Keringat yang berlebihan Intake cairan yang rendah Pada pasien yang mengkonsumsi bir beer

potomaniadalam jangka waktu yang lama.

Polidipsia primer

Polidipsia primer terjadi pada 20 % pasien psikiatrik khususnya

skizofrenia. Pada kondisi ini intake cairan berlebihan tidak diikuti

dengan diurnal diuresis.2

3.

Hipervolemik

Hiponatremia hipotonik hipervolemik terjadi akibat adanya peningkatan total

cairan tubuh yang selanjutnya dapat dibedakan dengan pemeriksaan

konsentrasi natrium pada urin. Dapat terjadi karena kegagalan ginjal dalam

mengkeksresikan cairan. Pada pasien ini ditemukan edema karena retensi

cairan dan natrium.2

Gagal jantung

Hiponatremia hipervolemik pada gagal jantung pada awalnya terjadi

akibat penurunan curah jantung dan tekanan darah, yang menstimulasi

vasopressin, katekolamin dan renin-angiotensin-aldosteron. Kadar

vasopressin yang meningkat telah dilaporkan pada pasien dengan

disfungsi ventrikel kiri sebelum gagal jantung muncul. Pada pasien

gagal jantung yang memburuk, berkurangnya stimulasi

mekanoreseptor diventrikel kiri, sinus karotis, arkus aorta dan arteriol

aferen ginjal memicu peningkatan aktivitas simpatis, system RAS, dan

pelepasan vasopressin tanpa rangsang osmotik, ditengah-tengah

berbagai neurohormon lain. Walaupun total air tubuh meningkat,

peningkatan aktivitas simpatis ikut menyebabkan retensi natrium dan

air. Pelepasan vasopresin yang bertambah menyebabkan bertambahnya

jumlah saluran akuaporin di duktus koligentes ginjal. Ini memacu

retensi air yang bersifat abnormal dan hiponatremia hipervolemik.2,3

Sirosis


4/12

4

Hiponatremi yang terjadi pada pasien sirosis dikarenakan gagal

jantung, pelepasan AVP.2

Sindroma nefrotik, gagal ginjal akut dan kronik.2

Hiponatremia hipertonikJika konsentrasi natrium plasma 285 mOsm/Kg/H2O. Contoh : hiperglikemia dan pemberian cairan hipertonik

seperti manitol.2,3,4

2. Berdasarkan konsentrasi natrium plasma

Hiponatremia ringan

Konsentrasi natrium plasma < 135 mEq/L

Hiponatremia sedang

Konsentrasi natrium plasma < 130 mEq/L

Hiponatremia berat

Konsentrasi natrium plasma < 120 mEq/L.2

3. Berdasarkan konsentrasi ADH

Hiponatremia dengan ADH meningkat

1. Peningkatan ADH dikarenakan deplesi volume sirkulasi efektif yang

menyebabkan Na keluar berlebihan dari tubuh yaitu ginjal (diuretik, salt-

losing nephropaty, hipoaldosteron) dan non ginjal seperti diare.2

2. Peningkatan ADH tanpa disertai deplesi volume misalnya pada SIADH.2

Hiponatremia dengan supresi ADH fisiologis

Polidipsia primer atau gagal ginjal merupakan keadaan dimana eksresi cairan lebih

rendah dibanding asupan cairan yang menimbulkan respons fisiologis untuk supresi

sekresi ADH.2

4. Berdasarkan waktu

Hiponatremia akut

Disebut akut bila kejadian hiponatremi berlangsung kurang dari 48 jam. Pada keadaan

ini akan terjadi gejala yang berat seperti penurunan kesadaran dan kejang. Hal ini

terjadi akibat adanya edema sel otak karena air dari ekstrasel masuk ke intrasel yang


5/12

5

osmolalitasnya lebih tinggi. Kelompok ini disebut juga hiponatremi simptomatik atau

hiponatremi berat.2

Hiponatremia kronik

Disebut kronik bila kejadian hiponatremia berlangsung lambat yaitu lebih dari 48 jam.Pada keadaan ini tidak terjadi gejala yang berat seperti penurunan kesadaran ataupun

kejang. Gejala yang terjadi seperti mengantuk dan lemas. Kelompok ini disebut juga

hiponatremi asimptomatik atau hiponatremi ringan.2

Patofisiologi hiponatremia

Osmolalitas tubuh diatur oleh sekresi arginin vasopresin (AVP) dan rangsangan haus. AVP

merupakan hormon antidiuretik yang dihasilkan oleh hipotalamus dan di transportasikan

melalui axon ke hipofisis posterior. AVP berperan dalam mengatur homeostasis. Aktivasi

reseptor AVP menyebabkan ekskresi cairan berkurang, regulasi AVP juga diatur oleh

baroresptor di sistem saraf pusat dan sistem kardiopulmonal. Natrium serum merupakan hasil

bagi dari jumlah natrium dengan volume plasma. Osmolalitas plasma normal yaitu 280-285

mOsm/Kg/H20.2,3,4,5

Hiponatremia isotonic

Pada kondisi ini jumlah natrium plasma sebenarnya dalam keadaan normal. Isotonik

hiponatremi terjadi pada keadaan hiperlipidemia ataupun hiperproteinemia. Plasma

tersusun atas cairan dan solut (zat terlarut). Hiperlipidemia dan hiperproteinemia

meningkatkan solut plasma dan menurunkan jumlah cairan plasma, sehingga pada

keadaan ini terjadi pseudohiponatremi. Dimana denominator dalam penghitungan

jumlah natrium plasma menjadi lebih tinggi sehingga kadar natrium plasma menjadi

turun.2,3,4,5

Hiponatremia hipotonik

Osmolalitas antara cairan intraseluler sama dengan cairan ekstraseluler. Pada keadaan

hiponatremi hipotonik, jumlah cairan plasma lebih besar dibandingkan jumlah solut

sehingga osmolalitas plasma menjadi turun.2,5

Hiponatremia hipotonik hipovolemik Dalam kondisi deplesi total natrium

tubuh, terjadi peningkatan AVP meningkat dan retensi H2O bebas

untukmempertahankan volume intravaskular. Namun, retensi H2Obebas saja tidak

cukup untuk mengembalikan volume ekstraseluler cairan pada keadaan hipovolemia.


6/12

6

Selain itu,penggantian kehilangan natrium dan H2O dengan H2O bebasdapat

mempotensiasi peningkatan kadar plasma AVP yang tidaksesuai, yang dapat

memperburuk hiponatremia.2 Hipovolemia dengan natrium urin kurang dari 20 mEq /

L atau FENa kurang dari 1% menunjukkan retensi natrium ginjalyang aktif untuk

mengkompensasi kehilangan ekstrarenal,seperti kehilangan pencernaan atau

insensible water loss dengan penggantian H2O bebas. Pasien hipovolemik dengan

natrium urin melebihi 20 mEq / L atau melebihi FENa 1% menunjukkan adanya

kehilangan natrium ginjal akibat pemberian diuretik, osmotik diuresis, salt-losing

nephropaty, alkalosis metabolik, atau insufisiensi adrenal.2 Sebagian besar kasus dari

natriuresis primer disebabkan oleh pemberian diuretik thiazide dibandingkan dengan

loopdiuretics. Diuretik thiazide dapat menyebabkan kehilangan natrium ginjal yang

berlebihan dan deplesi volume, sehingga timbul hiponatremia berat segera setelah

mulai terapi. Yang termasuk Salt losing nephropathy yaitu tubular asidosis ginjal,

penyakit polikistik ginjal, dan uropati obstruktif. Baik tubular asidosis ginjal tipe II

dan alkalosis metabolic menyebabkan hiponatremia sebagai akibat dari

bikarbonaturia, yang menimbulkan ekskresi natrium. Kedua insufiensi adrenal primer

dan sekunder dapat mengakibatkan defisiensi glukokortikoid dan / atau

mineralokortikoid, yang mengakibatkan hiponatremia.2

Hiponatremia hipotonik euvolemik terjadi karena intake cairan yang

berlebihan sedangkan ginjal tidak mampu untuk mengeksresikan. Hal ini dapat terjadi

pada keadaan dibawah ini berhubungan dengan adanya kelompok sindroma klinis

yang selanjutnya harus dibedakan menurut pemeriksaan osmolalitas urin. Kondisi

euvolemik dengan osmolalitas urin 285 mOsm/Kg/H2O. Hipertonisitas bisa terjadi

karena peningkatan zat terlarut yang tidak bebas keluar masuk kompartemen,

contohnya glukosa manitol, gliserol, atau sorbitol sehingga terjadi perpindahan cairan


7/12

7

dari ICF ke ECF sehingga menurunkan kadar natrium ECF. Hiponatremia jenis ini

biasanya dihubungkan dengan peningkatan osmolalitas. Contohnya, pada pasien

hiperglikemia setiap kenaikan glukosa 3 mmol/L, natrium serum turun 1 mmol/L.

Manifestasi klinis hiponatremia

Gejala klinis hiponatremia tergantung dari penyakit yang mendasarinya. Secara umum gejala

klini pada hiponatremia dapat dilihat dibawah ini.

Manifestasi klinis menurut sistem yang dipengaruhi

Sistem tubuh Manifestasi

Sistem saraf pusat Sakit kepala, confusion, hiper atau hipoaktif

refleks tendon

dalam, kejang, koma, peningkatan tekanan

intrakranial

Kardiovaskular Hipertensi dan bradikardia secara signifikan

meningkatkan

tekanan intrakranial

Muskuloskeletal Fatigue, kram, twitching

Gastrointestinal Anoreksia, diare, mual, muntah

Ginjal oliguria

Diagnosis

Manifestasi klinis dari hiponatremia biasanya akibat adanya edema otak, yang

menyebabkan gejala neurologis dan sistemik. Pada kondisi kronik (CHF, Sirosis),

hiponatremia dapat asimtomatik akibat adanya adaptasi sel dengan mempertahankan gradien

osmolar dan melindungi dari terjadinya edema serebri. Pada hiponatremia akut (postoperatif,

drug-induced), gejala tidak spesifik dan sangat luas. Gejala awal yaitu adanya anoreksia,

kesemutan, mual, muntah, sakit kepala, iritabilitas, disorietasi, konfusi, fatigue, dan letargi,

dimana gejala lanjut yang dapat ditemukan adalah adanya gangguan status mental, kejang,

koma, dan gagal napas, dan dapat menyebabkan kematian. Saat gejala neurologis dari

hiponatremia muncul, disebut sebagai ensefalopati hiponatremia.


8/12

8

Hiponatremia terklasifikasi berdasarkan osmolalitas plasma yang ditentukan melalui

pemeriksaan penunjang laboratorium dan status volume yang ditentukan melalui pemeriksaan

fisik. Penentuan hiponatremia secara sistematik diperlukan untuk menentukan penyebab dan

terapi yang akan diberikan. Dapat dilakukan pengukuran osmolalitas plasma, status volume,

konsentrasi natrium urin dan osmolalitas. Osmolalitas plasma, pertama dilakukan untuk

menyingkirkan hiponatremia hipertonik >295 mOsm/kg dan pseudohiponatremia,

hiponatremia isotonik, 280295 mOsm/kg. Sedangkan pada penurunan osmolalitas plasma,

hiponatremia hipotonik < 280 mOsm/kg diperlukan penentuan volume status yang akurat.

Meskipun begitu, pengukuran osmolalitas plasma seringkali kurang akurat dan tidak dapat

digunakan sebagai penentuan terapi.

Pengukuran konsentrasi natrium urin merupakan pemeriksaan penunjang yang paling

sering dan paling dapat digunakan untuk menentukan diagnosis banding. Status volume

diklasifikasikan secara klinis sebagai hipervolemik, euvolemik, atau hipovolemik, dan

merupakan pemeriksaan penunjang yang baik dilakukan untuk diagnosis akurat dan terapi

yang adekuat. Manifestasi klinis pada kondisi hipervolemik seperti edema, crackles pada

paru, tekanan vena jugular leher terdistensi, dan terdapat S3 pada auskultasi jantung.

Manifestasi klinis pada kondisi hipovolemik yaitu adanya hipotensi orthostatik, takikardia,

dan oliguria/anuria. Jika tidak ditemukan tanda-tanda diatas, status volume dikategorikansebagai keadaan euvolemik. Monitor ketat dan evaluasi serial diperlukan pada hiponatremia.

1. Anamnesis dan Pemeriksaan Fisik (termasuk penentuan status volume)

2. Pengukuran osmolalitas plasma

Hiponatremia hipertonik (POsm > 295 mOsm/kg)

Hiponatremia isotonik (POsm 280295 mOsm/kg)

Hiponatremia hipotonik (POsm < 280 mOsm/kg)

3. Pengukuran natrium urin dan osmolalitas (ditambahkan informasi status volume)

Hiponatremia hipotonik hipervolemik

UNa > 20 mEq/L or Azotemia (gagal ginjal kronis)

FENa > 1%

UNa < 20 mEq/L or Edema (CHF, sirosis, sindroma nefrotik)

FENa < 1%


9/12

9

Hiponatremia hipotonik euvolemik

UOsm < 100 mOsm/kg Polidipsia (primer) Psikogenik

Low-solute (beer) potomania

UOsm > 100 mOsm/kg Peningkatan AVP or mimicSyndrome of inappropriate antidiuresis

Endokrinopati

UOsm bervariasiReset osmostat syndrome

Hiponatremia hipotonik hipervolemik

UNa > 20 mEq/L atau Natriuresis primer (renal)

FENa > 1%

UNa < 20 mEq/L atau Kehilangan natrium ekstrarenal (dengan

FENa < 1% penggantian dengan H2O bebas)

4. Terapi Inisial

Hiponatremia hipertonik Memperbaiki kondisi hiperglikemia. Hiponatremia isotonik

Mengobati penyebab gangguan metabolisme protein atau lipid. Hiponatremia hipotonik

Pemberian cairan diuretics, restriksi H2O.

Penentuan osmolalitas plasma memberikan dasar terapi inisial hiponatremia. Pada

hiponatremia hipertonik, tata laksana diberikan langsungpada penyebabnya. Tidak ada terapi

spesifik pada hiponatremia isotonic selain memberikan terapi pada gangguan metabolisme

lipid dan protein yang mendasari. Untuk hiponatremia hipotonik diberikan secara

simptomatis, dan berdasarkan status volume.2,8

Pada hiponatremia hipotonik, gejala biasanya semakin terlihat saat konsentrasi plasma

natrium


10/12

10

Secara umum, pada satu setengah dari total defisit dapat digantikan dalam 12 jam

pertama, dengan 0.5 mEq/L/jam (12 mEq/L/hari). Rumus dibawah dapat digunakan dalam

mengestimasi efek 1 L infus natrium dalam konsentrasi plasma natrium.2

Perubahan dalam natrium plasma = (Natrium pada infusNatrium plasma)

(Total body water + 1)

Total body water (l) dikalkulasi dengan mengkalikan berat badan (kg) dengan 0.5 pada

perempuan, 0,6 pada laki-laki, 0,45 pada lansia wanita, dan 0,5 pada lansia pria.2

Konsentrasi natrium pada infus yaitu pada salin 3% = 513 mEq/L,salin 0.9% =154

mEq/L, salin 0.45% = 77 mEq/L. Rumus lainnya juga ada yang memperhitungkan infus

natrium yang mengandung kalium dan elektrolit lainnya.2,8

Nonpeptide arginine vasopressin reseptor (AVP-R) antagonis adalah kelas obat baru

yang mempromosikan aquaresis, istilah yang digunakan untuk menggambarkan ekskresi air

bebas elektrolit tanpa ekskresi natrium atau kalium. Sering disebut sebagai "vaptans" atau

"aquaretics" untuk menunjukan efek mereka yang kontras dengan diuretik, AVP-R antagonis

menghambat aksi AVP pada reseptornya secara langsung, khususnya menargetkan pada V1A

reseptor pembuluh darah sel-sel otot dan reseptor V2 pada sel duktus kolektivus ginjal. Saatini hanya conivaptan aquaretic yang disetujui oleh Food and Drug Administration AS,

diindikasikan untuk pengobatan simtomatik dan hiponatremia hipervolemik dan euvolemik

pada pasien rawat inap, khusus SIADH dan CHF. Karena haus adalah salah satu efek

samping dari obat ini, diperlukan restriksi cairan.8

5.Reevaluasi dan penyesuaian terapi

Reevaluasi serial dan tappering down harus dilakukan secara hati-hati sampai tercapai

kondisi normonatremia euvolemik.2,8 Hiponatremia hipotonik akut, memiliki onset < 48 jam,

dan dapat terkoreksi secara cepat. Meskipun begitu, koreksi dari hiponatremia kronik

asimptomatik terkadang tidak diberikan, seperti pada pasien sirosis atau reset osmostat

syndrome. Terlebih lagi, tata laksana yang berlebihan dapat mengakibatkan morbiditas dan

mortalitas. Kerusakan batang otak yang permanen dapat muncul akibat osmotic myelinolysis

syndrome, yang terlihat dari adanya central pontine myelinolysis akibat osmotically-induced

demyelination.7,8


11/12

11

Tatalaksana Hiponatremia Hipervolemik Hipotonik

Tujuan tatalaksana pada pasien hiponatremia hipervolemik hipotonik adalah untuk

memperbaiki konsentrasi natrium plasma dengan 1 sampai 2 mEq / L / jam baik

menggunakan salin hipertonik atau salin isotonik, kadangkadang dalam kombinasi dengan

diuretik, sampai gejala mayor (misalnya, perubahan status mental yang berat, kejang)

mereda. Yang penting untuk diperhatikan adalah salin hipertonik merupakan kontraindikasi

relatif pada hipervolemia, sehingga penggunaan salin isotonik lebih direkomendasikan pada

pasien sebagai terapi inisial. Sekali gejala mayor membaik, pengobatan harus kemudian

menjadi kurang agresif dan diarahkan pada memperbaiki penyebab dasar hiponatremia.

Akhirnya, restriksi cairan adalah pengobatan pilihan, dengan batas 0,5 sampai 1 L / hari,

dengan atau tanpa diuretik, mengoreksi tidak lebih dari 0,5 mEq/ L/jam. AVP-R antagonis

dapat diperlukan pada pasien simptomatik dengan CHF. Perawatan awal pasien asimtomatik

adalah restriksi air bebas dengan atau tanpa diuretik untuk memperbaiki hiponatremia dan

meningkatkan status volume.5,8

Tatalaksana Hiponatremia Hipotonik Euvolemik

Tatalaksana yang diberikan pada pasien dengan gejala hiponatremia hipotonik

euvolemik adalah untuk memperbaiki konsentrasi natrium plasma dengan 1 sampai 2 mEq/L/ jam menggunakan salin hipertonik sampai gejala mayor mereda, kemudian beralih ke salin

isotonik 0,5-1 mEq/ L/ jam setelahnya. Diuretik dapat digunakan untuk mengurangi

kelebihan cairan selama pengobatan, tetapi penggunaannya harus diminimalkan. Setelah

kondisi telah asimtomatik, tata laksana dapat diganti menjadi restriksi air bebas. Tatalaksana

inisial pada pasien asimptomatik adalah restriksi cairan 0,5-1 L / hari, dengan koreksi tidak

lebih dari 0,5 mEq / L / jam selama jangka waktu beberapa hari.


12/12

12

DAFTAR PUSTAKA

1. Craig, Sandy. Hyponatremia. Diunduh dari

http://emedicine.medscape.com/article/767624-overview. (Accessed on 21 June 2014)

2. Brenner B, Singer G. Fluid and electrolyte disturbances. In: Kasper DL, Braunwald E,

Fauci A, et al, editors. Harrisons principles of internal medicine. 16th ed. New York:

McGraw-Hill; 2005:25163.

3. Reynolds RM, Padfield PL, Seckl JR. Disorders of sodium balance. BMJ 2006;

332:702-5.

4. Horacio J.Adrogue, Nicolaos E.Madias. The Challenge of Hyponatremia.JASN.2012

5. Rudolph et al. Hyponatremia. Hospital Physician. January 2009; 2332.

6.

Parikh C, Berl T. Disorders of water metabolism. In: Feehally J, Floege J, Johnson RJ,

editors. Comprehensive clinical nephrology. 3rd ed. Philadelphia: Mosby Elsevier;

2007:97.

7.

Agrawal V, Shashank R Joshi. Hyponatremia and Hypernatremia : Disorder of Water

Balance. JAPI. December 2008

8. Richard H.Sterns, Sagar U. The Treatment of Hyponatremia.UPHS.2009.

hiponatremi

Documents