ปจจบนมบดามารดาหรอผปกครองพาเดกมาตรวจหรอมาขอคำแนะนำ เกยวกบปญหาเรองการตดเช อเอชไอว ในเดกทแผนกผปวยนอกทวไปเพมขน มทงเดกทคลอดจากมารดาทเพงรวาสามตดเชอเอชไอวขณะจะคลอด (สวนนอย) และมารดาทตดเชอเอชไอวอยแลวโดยไมไดฝากครรภมากอนมาคลอด มารดาทตดเชอเอชไอวอยแลวและไดมาฝากครรภและไดรบยาตานไวรสปองกนการถายทอดเชอเอชไอว ซงมหลายสตรและมการปรบเปลยนใหมความเหมาะสมมาโดยตลอด ในบทความนจะกลาวถงเฉพาะเดกทตดเชอเอชไอวแลวและโดยมากเปนเดกตดเชอทอาการไมมากและแพทยสามารถใหการดแลรกษาทแผนกผปวยนอกได

หากเดกทมาตรวจเปนเดกทอายและพฒนาการอยในวยทเขาใจถงโรคตางๆ ไดแลว (อาย 7 ปขนไป) และเปนการพบกนครงแรก แพทยควรตองถามผนำเดกมาตรวจขณะทเดกไมอยดวยกอนวาเดกหรอญาตคนอนทราบสภาวะการตดเชอของเดกหรอยงเพอจะไดใชถอยคำทเหมาะสมในขนตอนตอไป การดแลรกษาเดกตดเชอเอชไอวแบงไดเปน 2 เรองใหญทตองทำไปพรอมกน ไดแก I. การดแลรกษาเดกตดเชอเอชไอวดานสขภาพทางกายและ II. การดแลทางดานสขภาพทางจตและสงคม

I. การดแลรกษาเดกตดเชอเอชไอวทางดานสขภาพทางกาย (แผนภมท 1)

1. ซกประวตและตรวจรางกายเพอแบงเดกตดเชอตามการแบงขององคการอนามยโลกฉบบป ค.ศ. 2006 ดงตารางท 1

2. สงเลอดเพอวดระดบภมคมกน CD4 เพอนำมาแจกแจงตามการแบงระดบภมคมกนขององคการอนามยโลกฉบบป ค.ศ. 2006 ดงในตารางท 2 เพอใชประกอบการดแลรกษาตอไป

3. ระหวางรอขอ 2 ใหการดแลรกษาปญหาอนๆ ทเปนโรคทพบบอยในเดกเหลาน ดงในตารางท 1 โรคหรอปญหาทพบบอยไดแก

3.1 โรคทางผวหนง เชน impetigo,papular pruritic eruptions

3.2 โรคตดเชอทางเดนหายใจสวนบนเชน rhinitis, otitis media (ทงชนด acute และchronic), sinusitis

3.3 โรคทปอดเชน lymphoid interstitialpneumonitis, bronchiectasis ปญหาการสมผสคนเปนวณโรค

4. หากลกษณะทางคลนก และ/หรอ ระดบภมคมกน CD4 ยงไมถงเกณฑทจะตองเรมยาตาน(ตารางท 3) นดตดตามดแลการรกษาโรคในขอ3 ตามความเหมาะสมและตรวจระดบภมคมกน

HIV-infected Children inOutpatient Settings

วรต ศรสนธนะ

34

284 วรต ศรสนธนะ

CD4 ซำทก 3-6 เดอน5. หากลกษณะทางคลนก และ/หรอ ระดบ

ภมคมกน CD4 ถงเกณฑทจะตองเรมยาตานไวรสเอชไอว มหลกการโดยสรปดงตอไปน

5.1 เกณฑการเร มยาตาน ปจจบนแนะนำใหใชเกณฑขององคการอนามยโลกฉบบ ปค.ศ. 2006 โดยเลอกใช ลกษณะทางคลนกและระดบภมคมกน CD4 เปนหลก ดงในตารางท 3

5.2 ยาตานไวรสเอชไอว ปจจบนมมากมาย และปรบเปล ยนใหดข นอย เสมอสำหรบประเทศไทย แนะนำใหเรมดวยสตรยาทแนะนำไวในหนงสอ “แนวทางการดแลรกษาผตดเชอเอชไอว และผปวยโรคเอดส เดกและผใหญ2550” (ดรายละเอยดในหนงสอ หรอจาก websitewww.pedaids.info) โดยสรปคอ

> หากเดกไมเคยไดรบการรกษาดวยยาตานไวรสเอชไอวมากอน ยาทควรใชเปนสตรแรก คอใชยา 2 ตวในกลม NRTI* และ 1 ตวในกลม NNRTI**

* nucleoside and nucleotide reverse tran-scriptase inhibitor

** non-nucleoside reverse transcriptaseinhibitor

> ในกรณทเคยไดรบยาตานไวรสมากอนและไดผลด กลาวคอเดกมนำหนกตวเพมขน เดกไมมอาการของโรคฉวยโอกาสหรออาการของโรคเอดสทเกดขนใหม เดกม CD4% และ CD4 count เพมขนใหยาตานเชนเดมและนดตดตามทก 3 เดอน หากการรกษาเดมไมไดผล แนะนำใหปรกษาผเชยวชาญระหวางรอปรกษาใหคงยาตานเดมไปกอน

5.3 ลำดบขนในการเรมยาตานไวรสในเดก

5.3.1 ตรวจประเมนภาวะสขภาพของเดก (medical evaluation)

5.3.1.1 การซกประวตตรวจรางกายเพอประเมนและรกษาโรคตดเชอฉวยโอกาส โดยเฉพาะวณโรค

5.3.1.2 การใหยาปองกนโรคตดเชอฉวยโอกาส แบงเปน primary prophylaxisและ secondary prophylaxis ในเดกตดเชอเอชไอวในประเทศไทยแนะนำให primary prophylaxisเฉพาะตอการปองกน Pneumocystis pneumonia

แผนภม 1. การดแลรกษาเดกตดเชอเอชไอวทางดานสขภาพทางกาย

HIV-infected children in outpatient settings 285

286 วรต ศรสนธนะ

โดยการใช cotrimoxazole(1) เนองจากผลขางเคยงจากยา cotrimoxazole เชน ผนซงพบไดบอย และliver enzymes เพ มข นเลกนอยซงพบไดบางจงควรเรมใหยา cotrimoxazole กอนเรมยาตานไวรส เพอชวยแยกวาผลขางเคยงนนเกดจากยาcotrimoxazole หรอจากยาตานไวรส ในทางปฏบตบางครงหากเดกม (1) ปญหาทนาจะตองเรมยาตานไวรสเอชไอวโดยเรว เพอชวยในการรกษาโรคตดเชอซำเตมทเปนปญหาหลกของผปวย เชนโรค CMV retinitis โรค Mycobacterium aviumcomplex และ (2) การกนยาหลายชนดเปนปญหาของผดแล ผเขยนจะเลอกเรมแตยาตานไวรส

เอชไอว เพราะเหนวามความสำคญมากกวา5.3.1.3การตรวจทางหอง

ปฏบตการทควรทำเปน baseline กอนเรมยาตานไวรส นอกจาก CD4 count แลว ไดแก completeblood count (CBC), liver enzymes, lipid profile,blood glucose และ chest x-ray (ในกรณทมประวตมอาการทางระบบทางเดนหายใจ) สวนHIV-viral load นนตอนเรมใหการรกษาอาจยงไมมความจำเปน และยงไมมบรรจไวในประกาศ “แนวทางการจดบรการใหกบผตดเชอเอชไอวผปวยเอดสภายใตระบบหลกประกนสขภาพแหงชาต” ปพ.ศ.2550

HIV-infected children in outpatient settings 287

5.3.2 การเตรยมความพรอมของผปกครองและเดก (ARV counselling, adherencecounseling)

5.3.2.1 อธบายใหผปกครองเขาใจถงการดำเนนโรคของการตดเชอเอชไอวใหความรเกยวกบยาตานไวรสและความสำคญของวนยในการกนยาตานไวรส ขนตอนนมความสำคญมาก และไมควรกระทำอยางเรงรบ

5.3.2.2 สำหรบเดกอาย > 6ป ขนไป แพทยผดแลควรอธบายถงเหตผลของการทเดกจะตองกนยาตานไวรสอยางสมำเสมอเพอทเดกจะใหความรวมมอ ทงนการอธบายควรปรบใหเหมาะสมตามพฒนาการของเดก ในเดกทยงไมไดรบการเปดเผยสภาวะการตดเชอเอชไอวอนโลมใชชอโรคบางโรคตามแตอาการนำของโรคเปนหลกไปกอน เชนเดกมผนทผวหนง eczema,impetigo กอนโลมใช “โรคภมแพผวหนง” หากเดกมอาการทางปอด (lymphoid interstitial pneu-monitis, bronchiectasis) กอนโลมใช “โรคภมแพปอด” ไปกอน

5.3.2.3 เด กท อาย และพฒนาการระดบ 9 ขวบขนไปควรพจารณาใหมการเปดเผยสภาวะการตดเชออยางถกขนตอนตอไป

5.3.3 การตดตามขณะรกษาดวยยาตานไวรส หลงจากเรมยาตานไวรสแลว ควรมการตดตามผปวยอยางใกลชดเพอประเมนผลการรกษา เฝาระวงผลขางเคยงของยา และรกษาโรคตดเชอฉวยโอกาส หรอภาวะแทรกซอนตางๆแนวทางในการตดตาม ไดแก

5.3.3.1 การประเมนจากอาการทางคลนก ควรตดตามอาการทางคลนกทกเดอนในชวง 3 เด อนแรก หลงจากน นตดตามทก 3 เดอน โดยตดตาม

อาการทางคลนกทเกดข นใหม (newclinical events) ซงตองแยกวาเปนผลขางเคยงจากยาหรอเปนโรคตดเชอฉวยโอกาส หรอภาวะ

immune reconstitution inflammatory syndromeการเจรญเตบโตสวนสง นำหนก รวมถง

การเปลยนแปลงของรางกายในการเขาสวยรน(secondary sex characteristics)

พฒนาการทางระบบประสาท (neuro-development) ตวอยางเชน การประเมนพฒนาการในดานตางๆ ตามวย และการวดเสนรอบศรษะในเดกเลก

5.3.3.2 การประเมนจากการตรวจทางหองปฏบตการ

เพอเปนการประเมนประสทธภาพของยาตานเอชไอว ไดแก

การตรวจเชคระดบภมคมกน โดยการตดตามระดบ CD4 กอนเรมยาตานไวรส และทก6 เดอน

การวดปรมาณไวรสในพลาสมา (HIVviral load) ควรวดปรมาณไวรสหลงจากกนยาตานไวรสเปนเวลา 6 เดอน และทก 1 ป สวนนมบรรจไวในประกาศ “แนวทางการจดบรการใหกบผตดเชอเอชไอว/ผปวยเอดสภายใตระบบหลกประกนสขภาพแหงชาต” ปพ.ศ. 2550

เพอเปนการระวงผลขางเคยงของยาตานเอชไอว ไดแก

Complete blood count (CBC) ควรตรวจทกเดอนในชวง 3 เดอนแรก (โดยเฉพาะในเดกทไดรบยา AZT) เพอตดตามภาวะซด และเมดเลอดขาวตำ หลงจากนตรวจทก 6 เดอน

Blood chemistries ไดแก liver enzymes,lipid profile, blood glucose ทก 6 เดอน

กรณทไดรบยาสตร nevirapine (อยในสตรยาพนฐานของประเทศไทย) อาจเพมการตรวจระดบ liver enzymes หลงไดรบยา 2-4 สปดาห

นอกจากนนการตรวจทางหองปฏบตการจะขนอยกบยาตานชนดตางๆ เชน เดกทไดยาindinavir (อยในสตรไวรสดอยาพนฐานของประเทศไทย) ตองมการตรวจปสสาวะทก 3 เดอนเปนตน

288 วรต ศรสนธนะ

II. การดแลทางดานสขภาพทางจตและสงคม

1. ซกถามสภาพความเปนอย สภาวะทางการเงน และสทธบตร เพอประเมนความตองการความชวยเหลอของบดามารดา หรอผปกครอง

2. ซกถามเรองการเปดเผยสภาวะการตดเชอเอชไอวของเดกตอตวเดกเอง เพอเตรยมความพรอมในการดำเนนการในขนตอไป โดยมากจะเรมทำเมอเดกมความพรอม คอ มวฒภาวะทางดานสตปญญาเทากบเดก 9 ขวบขนไป วธการของขนตอนน ตองปรบเปลยนตามสภาพของเดกแตละคน

3. ตลอดระยะเวลาการด แลร กษาเด กตดเช อเอชไอว ควรมการสำรวจสภาพทางจตสงคมของเดก และบดามารดาหรอผปกครองเปนระยะ ขนตอนนมความสำคญยง ทงนเพราะในปจจบน โรคนยงเปนโรคทม stigmatization และdiscrimination อยมากนอยแตกตางกนไปตามทองถน หากพบวามปญหา ตองไดรบการแกไขโดยเรว เพราะความสำเรจของการดแลรกษาเดกตดเชอเอชไอวขนกบปจจยนเปนสำคญ

บรรณานกรม1. การดแลรกษาเดกตดเชอเอชไอวในประเทศไทย

http://www.pedaids.info2. WHO case definitions of HIV for surveillance and

revised clinical staging and immunologicalclassification of HIV-related disease in adultsand children-August 2006. http://www.who.int/hiv/pub/guidelines/en/

3. Antiretroviral therapy of HIV infection in infantsand children in resource-limited settings:towards universal access. Recommendations fora public health approach-August 2006. http://www.who.int/hiv/pub/guidelines/en/

4. Guidelines for the use of antiretroviral agents inpediatric HIV infection - October 26, 2006. http://aidsinfo.nih.gov/Guidelines/Default.aspx

5. กระทรวงสาธารณสข. แนวทางการดแลรกษาผตดเชอเอชไอว และผปวยโรคเอดส เดกและผใหญ2550 (หนงสอกำลงอยระหวางการตพมพ)