HIV 感染母婴传播的预防PMTCT

天津市 CDC性病艾滋病预防控制中心

天津市性传播疾病控制中心朱效科

AIDS的定义

AIDS(Aquired Immunodeficiency Sydyome)该病是由人类免疫缺陷病毒(Human Immunodeficiency Virus,HIV)感染人体的免疫系统而导致免疫系统的功能部分或完全丧失，继而并发一系列的感染和各种肿瘤发生的传染病。

HIV病原体的发现HIV- 人类免疫缺陷病毒 (HIV-1,2)

(Human Immunodeficiency Virus)

1983 年法国的 Montagnier 教授分离到的这种病原体

命名为淋巴腺病毒相关病毒（ LVA)

1984 年美国的 Gallo 教授从病人身上分离的病原体

称为人嗜 T 淋巴细胞病毒Ⅲ（ HTLV- Ⅲ)•1986 年国际病毒分类委员会确定为 HIV

•1986年西非分离出 HIV － 2

HIV的生活周期和相关特性

•HIV进入淋巴和相关细胞

•HIV的逆转录过程

•整合 -转录 -翻译 -装配和芽生

•每个 CD4细胞可制造 10万个 HIV

•每个新的感染者每天可有 10亿个新的HIV产生

•每个感染者体内的 HIV约有 1/4-1/3发生“变异”

健康儿童变化的绝对 CD4+

健康儿童的绝对 CD4+ 计数要比成人的高的多

正常情况下 CD4+ 绝对计数在 6 岁前缓慢下降至成人水平

如 CD4百分比随年龄变化较小 , 而且可能是随访 <6 儿童情况的更好的免疫学参数

果用 CD4+计数作为抗病毒治疗决策的依据 , 用适当的水平

HIV RNA 和儿童 : 临床考虑

1. 在出生后 1-2个月后 , 从刚出生的低水平上升到 >100,000 拷贝 /mL ,到几百万拷贝

2. 几年后非常缓慢的下降直到到达“调定点” “ set point”

3.HIV RNA >100,000 拷贝 /mL ,且 >12 月的儿童有更高的危险性发生病情进展和死亡

4.HIV RNA在 <12 个月的婴儿中的预测价值低于其在更大的儿童中的价值

5. 在婴儿中 ,HIV RNA的水平更高一些 , 并且在疾病进展快的病人中和疾病进展不快的病人中有交叉 .

6.CD4+ 计数 / 百分比在评估 <12 个月的婴儿的危险性方面比 HIＶ　ＲＮＡ更有用；在更大一点的儿童中两种指标都有用　

讲课内容Index

全球及中国 HIV母婴垂直传播概况 Survey of prevention of mother to child revention of mother to child transmission of HIV in the worldtransmission of HIV in the world

HIV感染的母婴垂直传播的途径 Pathway of HIV transmission from mother to mother to

child child

HIV感染母婴垂直传播及阻断 Prevention of mother to child Prevention of mother to child transmission of HIVtransmission of HIV

全球妇女儿童全球妇女儿童 HIV/AIDSHIV/AIDS 流行状况流行状况至 2002 年底估计：

•育龄妇女感染 HIV/AIDS 1850万•儿童 受到母婴传播威胁的儿童 250 万

新感染儿童数 80 万

HIV/AIDS感染存活儿童数 300 万

死于 HIV/AIDS 儿童数 44-72 万

因 HIV/AIDS 成为孤儿数 1400 万

中国妇女 HIV/AIDS感染情况Survillance of HIV/AIDS epidemics in

women of China

1990~1995 1996~1997 1998~1999 2002

女性占总数(%)

10 12.5 16.6 22

男：女 9 ： 1 7 ： 1 5 ： 1 3.5 ： 1

不同地区男 / 女 HIV感染者之比

Regional difference between Male/Female infection in China

地区 广东 新疆 四川 山东 北京 山西 甘肃 西藏男 /女

9.8 7.1 8 6.1 4.6 4.1 3.8 3.7

地区 云南 辽宁 江苏 陕西 湖北 安徽 河南男 /女

3.1 2.8 2.4 1.8 1.4 1.0 ？

注：某村发现 HIV感染者 180人，其中女性101人占 56%，男性 79人，占 43.9%

HIV母婴传播的现状Prevalence of MTCT

据 UNAIDS/WHO估计，在未来的十年，大约有 500 至 1000 万的儿童可能通过母婴传播而受到感染，其中 90% 的儿童生活在非洲和亚洲。

母婴传播是婴儿和儿童感染 HIV 的主要途径，新生儿艾滋病病毒感染约有 90% 是通过母婴传播而获得的。

我国的 HIV母婴传播资料PMTCT in China

1997 年我国母婴传播在所有传播途径中占0.001% 。 2002 年 HIV的母婴传播在所有传播途径中占 0.4% ，在个别地区甚至达到 5％。 我国部分高流行区 MTCT率达 35% ，其中新疆为 27.3% ，云南为 33.3% ，河南为 41.7% 。

天津市艾滋病流行特点天津市艾滋病流行特点

传播途径以性传播和静脉吸毒传播为主传播途径以性传播和静脉吸毒传播为主

已在妊娠妇女中检出已在妊娠妇女中检出 22 例例病毒感染者病毒感染者

HIVHIV 感染者以青壮年男性为主感染者以青壮年男性为主

男同性恋人群男同性恋人群 HIVHIV 感染人数明显增加感染人数明显增加

我市艾滋病疫情尚处低水平流行期我市艾滋病疫情尚处低水平流行期

但疫情增长趋势不容乐观但疫情增长趋势不容乐观

HIV传播的途径Pathways of HIV transmission

性接触传播； 血液及体液传播； 母婴垂直传播。

母婴垂直传播MTCT

发展中国家母婴传播的感染率为 13%—42% ，发达国家为 14%—25% 。

母婴垂直传播感染率约 2/3 的是在母亲怀孕、分娩过程中被感染， 1/3是在哺乳期被感染。

母婴垂直传播途径Pathway of MTCT

1 、宫内传播 (Transmission in vitro) ： HIV 可直接感染绒毛膜细胞或通过破损缺口进入胎儿循环。

母婴垂直传播途径Pathway of MTCT

2 、产程中及分娩时传播 (Transmission in labour & delivery ) ：

经母体 - 胎儿微循环的血性传播

胎儿皮肤或粘膜破损伤口

经羊膜的感染

母婴垂直传播途径Pathway of MTCT

3 、产后母乳喂养传播(Transmission of breast feeding) ：

母乳中含有 HIV

母婴传播的危险因素Risk factors of MTCT

HIV母婴传播的危险是多因素的，受孕产妇因素、病毒和免疫因素、胎儿和胎盘因素以及妊娠和分娩过程及产后喂养等因素的影响。

1 、母体因素 (female factor)

妊娠期 (antepartum)病情程度 病毒载量免疫状况 CD4细胞计数营养状况 母体中 VitA的含量相关疾病 如 STD,绒膜羊膜炎、胎盘早剥、感染性因素等不良行为 多性伴侣、无保护性性行为、吸烟及静脉吸毒

产间（ Intrapartum） 1 ） 侵袭性的操作： 产前检查及分娩过程 : 羊水穿刺操作、胎儿镜检查、婴儿头皮电极、会阴侧切术、产钳或吸引器助产等

2 ） 胎膜早破： 破膜时间≤ 4小时，母婴传播发生率约为 14%；破膜时间 >4小时，母婴传播发生率约为25% 。

3 ） 产程过长： 产程越长，感染机率越高。4） 分娩方式：阴道分娩和双胞胎中的第一胎有较高的感染危险。在临产和破膜前的剖腹产可以降低传播的危险性。剖宫产可以对胎儿起保护作用？

5 ） 其他产科方面的危险因素： 早产、产时出血、血性羊水等也具有传播的高危险性。

产间（ In labour & delivery）

产后 (postpartum)1 ） 喂养方式：产后哺乳

乳汁中艾滋病病毒的检出率 58%

2 ）乳腺疾病 乳腺炎、乳头皲裂、乳房脓肿

2 胎盘因素（ Placenta factors）：

胎盘绒毛膜羊膜炎和性病

胎盘的损伤

胎盘病理学 : 胎盘中亦发现了艾滋病病毒。

3 、婴儿因素 (Infant factors)

婴儿的遗传特性 HIV 细胞受体上的一个基因编码的突变（ CCR5）可以降低传播的危险性。

母体感染 HIV导致病理妊娠 死产、早产、低体重出生儿。母体感

染 HIV亦可造成胎儿宫内发育迟缓。

4 、病毒因素 (Virus factors)

HIV-1的垂直传播率要高于 HIV-2 。

HIV各亚型的传播性大小也不同，重组和 C 亚型的传播性可能较大。

母婴传播的预防母婴传播的预防—— —— 防止第二代传播防止第二代传播

胎婴儿

母 亲

母婴传播危险因素与干预措施

危险因素 干预

•高病毒载量 •产前抗病毒

•产程过长 / 早破膜 •剖妇产

•母乳喂养 •人工喂养

•混合喂养 •有效的母乳喂养

•暴露后预防性治疗

预防预防 HIVHIV 母婴传播的四个阶段母婴传播的四个阶段

（ （ UNAIDS/WHOUNAIDS/WHO ）

III. III. 预防母婴传播预防母婴传播

育龄妇女育龄妇女

HIVHIV 感染妇女感染妇女

I. I. 预防感染预防感染

HIVHIV 感染妇女及感染妇女及其子女与家庭其子女与家庭

IV. IV. 提供治疗与支持提供治疗与支持(MTCT-Plus)(MTCT-Plus)

II. II. 防止非意愿妊娠防止非意愿妊娠

阶段 阶段 I: I: 育龄妇女育龄妇女 HIVHIV 感染的早期预防感染的早期预防

•对于普通人群和夫妇进行行为干预对于普通人群和夫妇进行行为干预–提供预防及治疗提供预防及治疗 HIVHIV 相关知识、教育和咨询服务；相关知识、教育和咨询服务；

•积极治疗性传播疾病；积极治疗性传播疾病；•减少不安全输血；减少不安全输血；•告知相关可能给妇女带来的不利因素告知相关可能给妇女带来的不利因素 , , 如歧视；如歧视；•安全性行为；安全性行为；

•避孕套的使用避孕套的使用 ::

阶段阶段 II:II: 预防预防 HIVHIV 感染妇女的非意愿妊娠感染妇女的非意愿妊娠

•帮助妇女了解其帮助妇女了解其 HIVHIV 感染状态感染状态

–提供预防及治疗提供预防及治疗 HIVHIV 相关知识、教育和咨询服务，相关知识、教育和咨询服务，包括母婴传播的预防；包括母婴传播的预防；

•向向 HIVHIV 感染妇女及其丈夫提供咨询服务，使其对于今后感染妇女及其丈夫提供咨询服务，使其对于今后妊娠能够做出知情选择；妊娠能够做出知情选择；

•避孕套是实行计划生育较好的工具；避孕套是实行计划生育较好的工具；

•避免避免非意愿妊娠。非意愿妊娠。

阶段阶段 III:III: 预防预防 HIVHIV 感染妇女的孕产期传播感染妇女的孕产期传播

•充分的咨询与自愿检测（充分的咨询与自愿检测（ VCTVCT ）；）；

•确保确保 HIVHIV （（ ++））妇女能够得到产前保健和预防母婴传播方妇女能够得到产前保健和预防母婴传播方面的相关服务；面的相关服务；

•知情知情选择终止妊娠（孕早期）；选择终止妊娠（孕早期）；

•HIVHIV 感染妇女继续妊娠者，为孕产妇及其新生儿提供抗病感染妇女继续妊娠者，为孕产妇及其新生儿提供抗病毒药品及咨询服务；毒药品及咨询服务；

•安全分娩，避免产时感染；安全分娩，避免产时感染；

•为新生儿安全喂养提供支持与咨询服务；为新生儿安全喂养提供支持与咨询服务；

阶段阶段 IV: MTCT Plus 为 HIVHIV 感染妇女及其家庭提供治疗与支持感染妇女及其家庭提供治疗与支持

社会经济因素支持社会经济因素支持• 物质支持物质支持• 提高经济收入提高经济收入• 食物支持食物支持

人权和法律支持人权和法律支持• HIV/AIDSHIV/AIDS 患者参与患者参与• 减少侮辱与歧视的发生减少侮辱与歧视的发生

社会心理治疗社会心理治疗• 咨询服务咨询服务• 精神支持精神支持• 追踪咨询追踪咨询• 社区支持社区支持

医疗医疗 & & 护理护理• 自愿咨询与检测自愿咨询与检测• 预防性治疗预防性治疗• 减少机会性感染减少机会性感染• 高效抗病毒治疗高效抗病毒治疗• 缓解症状治疗缓解症状治疗

HIV/AIDS 对成人儿童及家庭的影响

最终目标最终目标减少因母婴传播造成的 HIV/AIDS发生，

提高母亲及婴儿的生活质量； 预防妇女尤其是育龄妇女感染；控制 HIV/AIDS的进一步传播； 支持艾滋病感染妇女对自己的生殖健康相关决定作出知情选择； 为父母和儿童提供关爱、支持和治疗。

主要防治措施(Management steps)

终止妊娠

行为干预： 避免或减少无保护性性行为， 避免多性伴性行为。改变生活方式，避免孕期内吸毒和吸烟。

干预性治疗方法

预防母婴垂直传播干预性治疗方法Interventional protocols of PMTCT

抗逆转录酶病毒治疗（ ART ）产科干预产后干预

WHO推荐的 PMTCT方案方案一 : 分娩期+ 产后新生儿 ( 维乐命方案 )

孕妇临产时服用维乐命（简称 NVP） 200mg，若孕妇服药 24小时后仍未分娩 , 则于临产后给予重复剂量维乐命（ NVP） 200mg。婴儿出生后 72小时内服用维乐命 2mg/kg，最多不超过1 小时内呕吐，则应重复服用维乐命一次。

WHO推荐的 PMTCT方案方案二：孕期 + 分娩期 + 产后新生儿（ AZT方案）

孕妇自妊娠 28周开始服用齐多夫定（ AZT） 300mg，口服，每日两次，至分娩。分娩过程中每 3 小时 AZT 300mg，口服，至分娩结束。婴儿出生后服用 AZT每 6 小时 1 次， 2mg/kg，如果母亲用药时间满 4 周或 4 周以上，婴儿用药 1 周；如果孕妇用药不足 4 周，婴儿用药应持续 6 周。

WHO推荐的 PMTCT方案•方案三：孕期 + 分娩期 + 产后新生儿 （ AZT+3TC联合用药）

•孕妇从妊娠 36周开始服用齐多夫定（ AZT） 300mg＋拉米夫定（ 3TC） 150mg，每天两次。分娩过程中 齐多夫定 300mg 3小时 1 次＋拉米夫定 150mg 每日 2 次。产后 产妇齐多夫定 300mg 每日 2 次＋拉米夫定 150mg 每日 2 次 , 持续用药 7 天。新生儿 齐多夫定 4mg/kg每日 2 次＋拉米夫定 2mg/kg每日 2 次， 持续用药 1 周。

WHO推荐的 PMTCT方案方案四：孕期 + 分娩期 + 产后新生儿（ AZT+ NVP联合用药）

孕妇临产后服用维乐命（简称 NVP ） 200mg，若孕妇服药 24小时后仍未分娩 , 则于临产后给予重复剂量维乐命（ NVP ） 200mg。婴儿出生后 72小时内服用维乐命 2mg/kg，最多不超过 6mg。孕妇自妊娠 28周开始服用齐多夫定（ AZT ） 300mg，口服，每日两次，至分娩。分娩过程中每 3 小时 AZT 300mg，口服，至分娩结束。新生儿出生后服用 AZT 每 6 小时 1 次， 2mg/kg，如果母亲用药时间满 4 周或 4 周以上，婴儿用药 1 周；如果孕妇用药不足 4 周，婴儿用药应持续 6 周。新生儿采用配方奶粉喂养。

抗病毒药物的耐药问题(Drug resistance of ART )

抗病毒药物的耐药问题是导致 HIV 感染患者治疗失败的主要原因。

耐药病毒出现于一定的条件下，尤其是在不完善的抗病毒治疗方案应用后。经联合抗病毒方案治疗后，可将 HIV 病毒复制降低至不能检测出的水平，从而减少孕妇和非妊娠妇女耐药问题的出现。

抗病毒药物的耐药问题(Drug resistance of ART )

目前引起人们关注的是预防 HIV母婴传播所采用的治疗方案，例如 ZDV单药治疗可能造成耐药的出现，对母婴垂直传播和将来产妇治疗方案的选择造成潜在影响。

随着越来越多的既往曾接受过抗病毒治疗妇女妊娠，孕妇，胎儿和新生儿抗病毒药物耐药的问题会越来越明显，亦会引起医师们的重视。

抗病毒药物的成效

美国何大一教授和武汉大学的桂希恩教授课题报告 : 未开展 PMTCT的 159 名 HIV阳性孕妇所剩的 204名子女种 HIV阳性 78 名，母婴传播率为 38.2% 。开展对 HIV阳性孕妇进行抗病毒治疗、人工喂养等阻断措施后，母婴传播率下降至为 5% 以下。

2 产科干预：

A 、避免妊娠期、产间进行创伤性

检查B 、分娩前行产道清洗C 、分娩方式

产科干预 -----分娩方式(Obstetrical Interventions)

1）剖腹产分娩欧洲的一项研究显示，择期剖腹产较阴道分娩对于婴儿有显著的保护作用，传播率分别为 1.8%和 10.5%。研究表明：在临产前或胎膜早破之前行择期剖宫产术与其他分娩方式相比，围产儿的 HIV感染率降低 55-80%。

产科干预 -----分娩方式(Obstetrical Interventions)

2 ）阴道分娩

阴道分娩 HIV感染孕妇，避免使用侵袭操作。

胎膜早破或临产早期出现胎膜破裂，应积极处理，缩短产程。

产后阻断(Postpartum intervention)

产后传播的主要途径是母乳喂养。 单纯母乳喂养、替代喂养或者缩短母乳喂养时间等。

产后阻断(Postpartum intervention)

喂养方式选择 1) 人工喂养

人工喂养是最安全的喂养方式。

产后阻断(Postpartum intervention)

喂养方式选择 （ 2) 母乳喂养

单纯母乳喂养

单纯母乳喂养的婴儿比混合喂养更安全

断奶时间 产后 3～ 6个月，最好 4 个月内断奶

3）其他喂养方式 雇用奶母或动物奶喂养。对艾滋病病毒感染阳性母亲的母乳进行热处理。

通常的方法是巴氏消毒法：将母乳加热到 62oC，持续加热 30 分钟。应用价值？

新生儿处理(Infant management)

对 HIV阳性母亲的婴儿出生后的管理： HIV的筛查和确诊试验： HIV阳性孕妇所生婴儿在出生后 9个月内做初筛实验。 初筛实验阳性但无症状者到 18 个月时再做。有症状的应该治疗并预防并发症。

确定阴性的如果没有采取母乳喂养，可以不做实验，直到出现症状。

预防接种(vaccination)

HIV感染的儿童应该与正常儿童一样完成计划免疫程序，按期完成白百破三联疫苗、小儿麻痹糖丸和麻疹疫苗接种。不得借故不予以接种。

除卡介苗外，其他各项计划免疫预防接种均按常规进行。

HIV 感染的儿童应接种嗜血流感杆菌疫苗， 2 岁时应接种肺炎链球菌疫苗。

注意 婴儿不能接种卡介苗。

HIV感染的母亲所生的婴儿约有 1/3为 HIV感染者。

如果给于药物治疗和产前、产时阻断，婴儿生后人工喂养，可使母婴传播率降低 50-67%。

如果选择正确的分娩方式（剖宫产） + 药物治疗和产前阻断+ 人工喂养可使传播率降至更低，甚至 1-2%。

总结(summary)

总结 (summary)

目前认为母婴传播途径是可以通过干预手段而被阻断。

阻断 HIV母婴传播的金标准为： 药物治疗 +产科干预 +人工喂养。