hjartans mál mál...hjartans mál i verkefni þetta er lokaverkefni til b.s. gráðu í...
TRANSCRIPT
Hjartans mál
Hjarta- og æðasjúkdómar eru líka sjúkdómar kvenna
Gerður Sif Skúladóttir Jóna Sif Leifsdóttir Kristjana Sigurveig Sveinsdóttir Sunna Björg Bjarnadóttir
HEILBRIGÐISVÍSINDASVIÐ Lokaverkefni til B.S. gráðu í hjúkrunarfræði Hjúkrunarfræðideild Maí 2015
Hjartans mál i
Verkefni þetta er lokaverkefni til B.S. gráðu í hjúkrunarfræði.
Verkefnið unnu:
_________________________________________
Gerður Sif Skúladóttir
_________________________________________
Jóna Sif Leifsdóttir
_________________________________________
Kristjana Sigurveig Sveinsdóttir
_________________________________________
Sunna Björg Bjarnadóttir
Hjartans mál ii
Það staðfestist hér með að lokaverkefni þetta fullnægir að mínum dómi kröfum til
B.S. prófs í hjúkrunarfræði
_________________________________________
Kristín Þórarinsdóttir, M.Sc.
Leiðbeinandi
Hjartans mál iii
Útdráttur
Rannsóknaráætlun þessi er lokaverkefni til B.S. gráðu í hjúkrunarfræði við
Heilbrigðisvísindasvið Háskólans á Akureyri. Tilgangur fyrirhugaðrar rannsóknar er að kanna
þekkingu hjúkrunarfræðinga á bráðamóttökum á einkennum kransæðastíflu og kynbundinn
mun á þeim. Jafnframt er tilgangurinn að kanna hvað liggur að baki þeim ákvörðunum sem
hjúkrunarfræðingar taka við forgangsröðun sjúklinga með grun um kransæðastíflu.
Þátttakendur rannsóknarinnar verða 20 hjúkrunarfræðingar á fjórum bráðamóttökum á Íslandi
með a.m.k. fimm ára starfsreynslu á því sviði.
Hjarta- og æðasjúkdómar eru ein helsta dánarorsök karla og kvenna í heiminum í dag.
Kransæðasjúkdómar eru helsta umfjöllunarefni þessa verkefnis og valda þeir flestum
dauðsföllum af hjarta- og æðasjúkdómum. Í rannsókninni verður megin áhersla lögð á konur
með kransæðastíflu en í gegnum tíðina hefur athyglinni verið beint frekar að körlum. Ástæður
þess eru m.a. taldar vera að konur greinast seinna á lífsskeiðinu og birtingarmyndir einkenna
þeirra eru oft óljósari. Þau einkenni sem konur tjá frekar en karlar eru t.d. svimi, dreifðir
verkir í baki, hálsi, kjálka og maga, þróttleysi, hjartsláttaróregla og uppköst. Oft virðist vera
flókið að greina óljós einkenni sem margar konur upplifa. Þær virðast líklegri en karlar til að
vanmeta þessi einkenni, leita sér síður hjálpar og fá því ekki jafn skjóta og inngripsmikla
meðferð og karlar.
Aðferðafræðin sem stuðst verður við í rannsókninni er eigindleg og verður gagna aflað
með rýnihópaviðtölum við hjúkrunarfræðinga á bráðamóttökum. Höfundar vonast til þess að
niðurstöður fyrirhugaðrar rannsóknar verði til þess að bæta ákvarðanir við forgangsröðun,
auka þekkingu á kransæðasjúkdómum meðal kvenna og að niðurstöðurnar geti nýst til þess að
endurskoða og þróa klínískar leiðbeiningar og verkferla um kransæðasjúkdóma.
Lykilhugtök: Hjarta- og æðasjúkdómar, kransæðastífla, bráðamóttaka, verkferlar og
forgangsröðun.
Hjartans mál iv
Abstract
The heart matters: Heart diseases are also women's diseases
This thesis is a final project to the completion of a B.Sc. degree in nursing from the University
of Akureyri. The aim of the proposed study is to explore the knowledge of nurses in
emergency departments (ED) of gender based differences of symptoms in coronary heart
disease and to explicate their decision-making process in triaging men and women for
coronary heart disease. The participants will be 20 nurse's in four different ED's in Iceland
with at least five year's experience in that field.
Cardiovascular diseases are the leading cause of death for both men and women in the
world today. The main focus of this thesis is on coronary heart disease and women but over
the years studies have more focused on men than women. Women are more likely than men to
experience atypical symptoms as dizziness, fatique, nausea, and -pain in the back, neck, jaw
and stomach. Women are also more likely to underestimate the symptoms and delay seeking
care and therefor have more complications and higher mortality rate.
A qualitative, descriptive study will be conducted using focus group methodology. A
question frame with six leading questions will be used to guide focus groups discussions. The
findings of the proposed study is aimed to improve the quality of nurses cardiac triage
decisions and increase knowledge of coronary heart disease. Further more it is propesed that
the findings can be applied to and develope clinical guidelines and procedures regarding
gender difference in coronary heart disease.
Key words: Cardiovascular diseases, coronary heart disease, emergency department,
procedures and triage.
Hjartans mál v
Efnisyfirlit
Kafli 1 - Inngangur .................................................................................................................................. 1
Bakgrunnur viðfangsefnis ................................................................................................................... 1
Tilgangur rannsóknar .......................................................................................................................... 2
Hugmyndafræðilegur bakgrunnur ....................................................................................................... 3
Rannsóknarspurningar ......................................................................................................................... 3
Val á rannsóknaraðferð ....................................................................................................................... 3
Þátttakendur ......................................................................................................................................... 4
Gildismat rannsakenda ........................................................................................................................ 4
Gildi fyrir hjúkrun ............................................................................................................................... 4
Skilgreining meginhugtaka .................................................................................................................. 4
Heimildaleit ......................................................................................................................................... 5
Uppbygging rannsóknaráætlunar......................................................................................................... 5
Samantekt ............................................................................................................................................ 6
Kafli 2 - Fræðileg umfjöllun ................................................................................................................... 7
Hjartasjúkdómar og algengi ................................................................................................................ 7
Kransæðasjúkdómar ............................................................................................................................ 9
Einkenni kransæðastíflu. ............................................................................................................... 10
Munur á brjóstverk milli kynja. Í .................................................................................................. 10
Óhefðbundin einkenni kvenna. ...................................................................................................... 13
Munur á greiningu milli kynja. ...................................................................................................... 14
Hvað veldur kransæðasjúkdómum? .................................................................................................. 18
Áhættuþættir. ................................................................................................................................. 18
Þekking kvenna um einkenni kransæðastíflu .................................................................................... 22
Hjartans mál vi
Þekking heilbrigðisstarfsmanna á kynbundnum einkennamun kransæðastíflu ................................. 25
Hlutverk bráðamóttöku ...................................................................................................................... 26
Forgangsröðun og flokkunarkerfi. ................................................................................................. 27
Hlutverk hjúkrunarfræðinga á bráðamóttöku. ............................................................................... 29
Kafli 3 - Aðferðafræði ........................................................................................................................... 34
Rannsóknaraðferð .............................................................................................................................. 34
Hugmyndafræðilegur bakgrunnur ..................................................................................................... 35
Rannsóknarspurningar ....................................................................................................................... 36
Þátttakendur ....................................................................................................................................... 36
Gagnasöfnun og gagnagreining ......................................................................................................... 37
Réttmæti og takmarkanir eigindlegra rannsókna ............................................................................... 39
Siðfræði rannsóknar .......................................................................................................................... 40
Samantekt .......................................................................................................................................... 41
Kafli 4 - Umræður ................................................................................................................................. 42
Umræður um fræðilega umfjöllun ..................................................................................................... 42
Gildi fyrirhugaðrar rannsóknar fyrir hjúkrunarfræði ......................................................................... 45
Samantekt .......................................................................................................................................... 46
Lokaorð ................................................................................................................................................. 47
Heimildaskrá ......................................................................................................................................... 48
Hjartans mál vii
Þakkarorð
Við viljum byrja á því að þakka leiðbeinanda okkar, Kristínu Þórarinsdóttur, fyrir
faglega leiðsögn, góða samvinnu og stuðning við gerð þessa verkefnis. Jafnframt viljum við
þakka Söndru D. Gunnarsdóttur, Guðlaugi Rúnari Guðmundssyni og Gerði Petru
Kristjánsdóttur fyrir yfirlestur og ómælda aðstoð.
Sérstaklega viljum við þakka fjölskyldum okkar fyrir ómetanlegan stuðning, hvatningu
og þolinmæði síðastliðin fjögur ár. Að lokum þökkum við hvor annarri fyrir einstaka
samvinnu í gegnum námið og við vinnu þessa verkefnis.
Hjartans mál 1
Kafli 1 - Inngangur
Rannsóknaráætlun þessi er lokaverkefni höfunda til B.S. gráðu í hjúkrunarfræði við
Heilbrigðisvísindasvið Háskólans á Akureyri (HA) árið 2015. Í áætlun þessari verður gerð
grein fyrir fyrirhugaðri rannsókn sem áætlað er að framkvæma innan tveggja ára.
Í þessum kafla verður fjallað um bakgrunn viðfangsefnis, tilgang,
hugmyndafræðilegan bakgrunn, rannsóknarspurningar, þátttakendur, skilgreiningar á
meginhugtökum og rannsóknaraðferðina sem áætlað er að nota. Að lokum verður farið yfir
gildismat rannsakenda og gildi viðfangsefnis fyrir hjúkrunarfræði, heimildaleit og
uppbyggingu rannsóknaráætlunar.
Bakgrunnur viðfangsefnis
Hjarta- og æðasjúkdómar eru í dag ein helsta dánarorsök í hinum vestræna heimi og
deyja um það bil 17 milljónir manna á hverju ári af völdum þeirra (WHO, 2015a). Hjarta- og
æðakerfið er eitt stærsta líffærakerfi líkamans og hefur víðtæk áhrif. Í gegnum tíðina hefur
verið litið á kransæðasjúkdóma sem karlasjúkdóma en staðreyndin er sú að þeir eru algengasta
dánarorsök beggja kynja. Þó nokkur munur er á birtingarmynd sjúkdómsins milli kynja þrátt
fyrir að helsta einkennið sé brjóstverkur (Cantus og Ruiz, 2011).
Framan af einblíndu rannsóknir á hjarta- og æðasjúkdómum aðallega á karla en í
kringum árið 1990 urðu konur meira áberandi í rannsóknum (Cantus og Ruiz, 2011). Þetta
útskýrir að einhverju leyti hvers vegna þekking á kransæðasjúkdómum meðal kvenna er af
skornum skammti.
Á síðustu árum hefur það komið betur og betur í ljós að birtingarmynd kvenna og
karla er ekki alltaf eins. Konur eru líklegri til að finna fyrir óljósum einkennum, sem þær
mistúlka oft eða vanmeta, og leita því síður hjálpar (Cantus og Ruiz, 2011). Rannsóknir hafa
sýnt að hjartatengdur brjóstverkur er algengari meðal karla en kvenna (Khan, Albarran, Lopez
og Chair, 2010). Konur, sem finna ekki fyrir brjóstverk, þurfa að bíða lengur á bráðamóttöku
Hjartans mál 2
eftir viðeigandi meðferð. Jafnframt hafa þær tilhneigingu til að vera meðhöndlaðar með
inngripsminni aðgerðum (Zbierajewski-Eischeid og Loeb, 2009; Cantus og Ruiz, 2011).
Þar sem einkenni kvenna eru ekki dæmigerð eru þær því miður oft ekki teknar
alvarlega og fá ranga greiningu (Cantus og Ruiz, 2011). Þrátt fyrir ólíka birtingarmynd
kynjanna er ekki gerður greinamunur í móttöku og greiningu kvenna og karla með bráð
kransæðavandamál samkvæmt virtum breskum leiðbeiningum NICE (NICE, 2014). Hið sama
er að segja um þær leiðbeiningar sem koma fram á heimasíðu Landspítalans (Davíð O. Arnar,
Kristján Eyjólfsson, Ragnar Danielsen og Þorbjörn Guðjónsson, 2011; Davíð O. Arnar og
Ragnar Danielsen, 2015). Þar er einungis að finna leiðbeiningar um kransæðasjúkdóma sem
miðast við að brjóstverkur sé til staðar (Davíð O. Arnar og Ragnar Danielsen, 2015). Hins
vegar kemur fram í verkferli frá Landspítalanum að meta skuli sérstaklega óhefðbundin
einkenni kransæðastíflu s.s. hjá konum, öldruðum og fólki með sykursýki (Landspítali,
2014a).
Tilgangur rannsóknar
Megin tilgangur fyrirhugaðrar rannsóknar er í fyrsta lagi að kanna þekkingu
hjúkrunarfræðinga á bráðamóttökum á einkennum kransæðastíflu og þeim mun sem er á milli
kynja. Jafnframt er tilgangurinn að kanna hvað liggur að baki þeim ákvörðunum sem
hjúkrunarfræðingar taka við forgangsröðun sjúklinga með grun um kransæðastíflu.
Einnig er tilgangurinn að kanna þörf fyrir kynbundna verkferla í móttöku einstaklinga
með einkenni frá hjarta- og æðakerfi. Með því mætti leggja grundvöll að matstæki sem styður
við þær ákvarðanir sem hjúkrunarfræðingar taka við forgangsröðun í meðferð kvenna með
einkenni kransæðastíflu. Þannig mætti bæta móttökuferli og verkferla við komu kvenna með
kransæðavandamál á bráðamóttökur.
Hjartans mál 3
Hugmyndafræðilegur bakgrunnur
Hugmyndafræðilegur bakgrunnur rannsóknarinnar mun byggjast á ákvörðunarlíkani
Arslanian-Engoren. Undir fyrsta stig fellur ástand sjúklings og merki hans þ.e. sjúkrasaga,
áhættuþættir, tjáning, einkenni o.fl. Annað stig inniheldur leitandi og greinandi ferli ásamt
ályktunum. Í leitandi ferli leita hjúkrunarfræðingar eftir vísbendingum út frá reynslu og eigin
viðhorfum, s.s. gagnvart kyni. Í greinandi ferli greina hjúkrunarfræðingar ómeðvitað fyrirfram
þau atriði sem upp koma á fyrri stigum sem svo aftur litast af reynslu og viðhorfum þeirra.
Hjúkrunarfræðingar draga svo ályktanir um ástand sjúklings og forgangsröðun út frá leitandi
og greinandi ferlunum. Undir þriðja og síðasta stigið falla inngrip og markmið en inngripin
eru byggð á ályktunum hjúkrunarfræðinganna (Arslanian-Engoren og Hagerty, 2013). Voru
rannsóknarspurningarnar þróaðar út frá þessu líkani.
Rannsóknarspurningar
Tvær megin rannsóknarspurningar voru settar fram:
Hver er þekking hjúkrunarfræðinga á kynbundnum mun á einkennum kransæðastíflu?
Hvað liggur að baki ákvörðunum hjúkrunarfræðinga við forgangsröðun kvenna með
kransæðastíflu?
Val á rannsóknaraðferð
Til að svara rannsóknarspurningunum verður stuðst við eigindlega nálgun á formi
rýnihópaviðtala (e. focus groups). Við gagnagreiningu verður stuðst við eigindlega
innihaldsgreiningu (e. content analysis) sem er mikið notuð í rannsóknum innan hjúkrunar.
Lítið hefur verið fjallað um efni fyrirhugaðrar rannsóknar og er innihaldsgreining því tilvalin
nálgun (Elo og Kyngäs, 2008). Í rannsókninni verður notast við tilgangsúrtak (e. purposive
sampling) en í því felst að þátttakendur í úrtakinu þurfa að búa yfir þekkingu á því efni sem
rannsaka á (Sigríður Halldórsdóttir, 2013).
Hjartans mál 4
Þátttakendur
Þátttakendur rannsóknarinnar verða hjúkrunarfræðingar á fjórum bráðamóttökum á
landinu. Fyrirhugað er að taka viðtal við 20 reynslumikla hjúkrunarfræðinga sem eiga að búa
yfir nægilegri þekkingu á efninu. Valviðmið (e. inclusion criteria) úrtaksins eru
hjúkrunarfræðingar sem starfað hafa á bráðamóttöku í 5 ár eða lengur og geta talað og skilið
íslensku.
Gildismat rannsakenda
Áhugi á rannsóknarefninu kviknaði eftir að höfundar heyrðu af sjúkratilfelli sem átti
sér stað á bráðamóttöku úti á landi. Tilfellið sagði af konu undir miðjum aldri sem kom á
bráðamóttöku með óljós einkenni kransæðastíflu. Konan var ranglega greind, send heim og
lést af völdum kransæðastíflu seinna sama dag.
Gildi fyrir hjúkrun
Á flestum bráðamóttökum eru hjúkrunarfræðingar þeir fyrstu sem taka á móti og meta
sjúklinga. Þeir gegna ábyrgðarmiklu hlutverki og því er mikilvægt að þeir hafi góða þekkingu
á birtingarmynd kransæðasjúkdóma hjá báðum kynjum. Þeir verða að gera sér grein fyrir
þeim mun sem er á milli karla og kvenna og vera meðvitaðir um þau óljósu einkenni sem
koma fram, sérstaklega hjá konum. Til að auðvelda greiningu og meðferð þarf að þróa
kynbundna verkferla sem hægt er að vinna eftir. Höfundar vonast til þess að niðurstöður
þessarar rannsóknar komi til með að auka þekkingu og bæta ákvarðanatöku
hjúkrunarfræðinga á bráðamóttökum. Einnig er ætlun höfunda að niðurstöður fyrirhugaðrar
rannsóknar stuðli að markvissri greiningu og meðferð og þar með komi í veg fyrir óþarfa
mistök.
Skilgreining meginhugtaka
Hjarta- og æðasjúkdómar: Flokkur sjúkdóma sem eiga upptök í slagæðum líkamans, almennt
af völdum æðakölkunar (Haugh, 2007).
Hjartans mál 5
Kransæðastífla: Einnig nefnt hjartaáfall, á við þegar kransæðar hjartans lokast vegna
blóðsega þannig að blóðflæði stöðvast til hluta hjartavöðvans (Haugh, 2007).
Bráðamóttaka: Deild á sjúkrahúsi fyrir bráðveika og slasaða einstaklinga sem koma með
sjúkrabíl eða á eigin vegum (Schuur og Venkatesh, 2012).
Verkferlar: Lýsing á því hver vinnur hvað, hvenær og hvernig (Íslenska alfræðiorðabókin,
2000).
Forgangsröðun: Áhættustýrt kerfi sem notað er til að stjórna flæði sjúklinga á öruggan hátt
(Ganley og Gloster, 2011).
Heimildaleit
Heimildaleit fór að mestu fram í gagnasöfnunum CINAHL, PubMed, ScienceDirect,
Gegnir.is og Hirsla.is. Leitarorðin sem notuð voru tengdust fyrirhugaðri rannsókn:
kynbundinn mismunur (e. gender-related differences), einkenni (e. symptoms),
kransæðasjúkdómar (e. coronary heart diseases), kyn (e. gender), hjartasjúkdómar (e. heart
disease), þekking (e. knowledge), konur (e. women), bráðamóttaka (e. emergency
department), hjartadrep (e. myocardial infarct), blóðþurrðarsjúkdómar (e. ischemic heart
disease), hjúkrunarfræðingar (e. nurses), hjartaáfall (e. heart attack), hjarta- og æðasjúkdómar
(e. cardiovascular diseases). Einnig var stuðst við fræðibækur í heilbrigðisvísindum ásamt
því að nýttar voru heimildaskrár fræðigreina.
Uppbygging rannsóknaráætlunar
Í fyrsta kafla var farið yfir uppbyggingu rannsóknaráætlunarinnar. Í öðrum kafla er
fræðileg umfjöllun byggð á rannsóknum og fræðilegu yfirliti rannsóknarefnisins. Þar verður
fjallað almennt um hjartasjúkdóma, tíðni þeirra og áhættuþætti kvenna og karla. Einnig verður
farið yfir kransæðasjúkdóma og birtingarmynd þeirra hjá báðum kynjum. Farið verður yfir
þekkingu kvenna á einkennum kransæðasjúkdóma sem og þekkingu hjúkrunarfræðinga. Í
lokin verður fjallað um starfsemi bráðamóttöku og forgangsröðun einstaklinga með
Hjartans mál 6
kransæðastíflu. Í þriðja kafla verður fjallað um þá aðferðafræði sem stuðst verður við í
fyrirhugaðri rannsókn. Fjórði kafli er umræðukafli þar sem rætt verður um helstu áhersluatriði
sem fram koma í öðrum kafla. Að síðustu verða lokaorð höfunda í fimmta kafla.
Samantekt
Mikil aukning hefur verið á tíðni hjarta- og æðasjúkdóma í heiminum. Framan af voru
fáar rannsóknir gerðar á upplifun og einkennum kvenna með kransæðasjúkdóma en síðustu ár
hefur þeim rannsóknum farið fjölgandi. Þær rannsóknir hafa sýnt að einkenni kvenna geta
verið óljósari samanborið við karla og eru konur líklegar til að vanmeta þau. Fyrirhuguð
rannsókn mun leitast við að kanna þekkingu hjúkrunarfræðinga á bráðamóttökum á þeim
einkennamun sem er milli kynja sem og að finna út hvernig hjúkrunarfræðingar komast að
niðurstöðum um forgangsröðun á bráðamóttökum.
Í þessum kafla hefur verið sagt frá bakgrunni fyrirhugaðrar rannsóknar, fjallað um
rannsóknaraðferð og heimildaleit. Meginhugtök voru skilgreind og farið var yfir gildismat
rannsakenda sem og gildi fyrirhugaðrar rannsóknar fyrir hjúkrun.
Hjartans mál 7
Kafli 2 - Fræðileg umfjöllun
Hjartasjúkdómar og algengi
Hjarta- og æðasjúkdómar eru í dag helsta orsök dauðsfalla í heiminum en árið 2012
létust 17,5 milljónir manna úr einhverri gerð hjarta- og æðasjúkdóma. Þessi fjöldi jafngildir
um 31% allra skráðra dauðsfalla í heiminum (WHO, 2015a). Þetta vandamál er einnig stórt í
Evrópu en hjarta- og æðasjúkdómar eru helsta orsök dauðsfalla meðal karla og kvenna og ná
yfir um helming allra skráðra dauðsfalla (Cantus og Ruiz, 2011). Hér á landi, líkt og annars
staðar, eru hjarta- og æðasjúkdómar mikil heilsuvá. Rekja má allt að þriðjung allra dauðsfalla
á Íslandi til þessara sjúkdóma (Tómas Guðbjartsson, Karl Andersen, Ragnar Danielsen, Arnar
Geirsson og Guðmundur Þorgeirsson, 2014). Nýjustu tölur frá Hagstofu Íslands sýna að árið
2009 létust alls 468 manns úr hjarta- og æðasjúkdómum á Íslandi. Þar af létust 350 úr
blóðþurrðar hjartasjúkdómum (Hagstofa Íslands, 2010).
Hjarta- og æðasjúkdómar eru stór flokkur sjúkdóma. Þetta eru sjúkdómar sem eiga
upptök sín í slagæðum líkamans og eru almennt af völdum æðakölkunar. Við æðakölkun
þrengjast slagæðarnar, minna magn súrefnisríks blóðs kemst út til vefjanna og veldur þessi
atburðarás súrefnisskorti sem leiðir til sjúkleika. Æðakölkun byrjar að myndast snemma á
lífsleiðinni og eykst eftir því sem árin líða þar sem bæði erfða- og lífsstílstengdir þættir hafa
einnig áhrif. Undir hjarta- og æðasjúkdóma falla hjartaöng (e. angina pectoris), hjartabilun (e.
heart failure), lokusjúkdómar (e. valvular disease), hjartsláttartruflanir (e. arrhythmia) og
kransæðasjúkdómar (e. coronary heart diseases) sem eru aðal viðfangsefni þessa verkefnis
(Haugh, 2007).
Hjartaöng er þegar tímabundið ójafnvægi verður á súrefni í hjartavöðva. Þetta leiðir til
brjóstverks sem getur verið sár, stingandi, brennandi eða birtist sem þyngsli fyrir brjósti.
Venjulega liggur verkurinn undir bringubeini eða vinstra megin og oft leiðir hann niður í
annan eða báða handleggi, upp í kjálka, háls og aftur í bak. Hjartaöng verður við athafnir sem
Hjartans mál 8
krefjast aukinnar súrefnisnotkunar. Dæmi um þetta er t.d. aukin hreyfing eða áreynsla, þungar
máltíðir og streita. Verkurinn varir yfirleitt í 1-15 mínútur og rénar við hvíld eða eftir inntöku
nítroglýseríns (Archer, 2013). Nítróglýserín virkar innan hálfrar mínútu með því að víkka
bláæðar og minnka súrefnisþörf. Einnig lækkar lyfið blóðþrýsting og víkkar kransæðar sem
eykur framboð á súrefni. Með leiðréttingu á ójafnvægi súrefnisþarfar má uppræta hjartaöngina
og einkenni hennar (Tómas Guðbjartsson, Karl Andersen, Ragnar Danielsen, Arnar Geirsson
og Guðmundur Þorgeirsson, 2015).
Hjartabilun verður þegar hjartavöðvinn nær ekki að dæla frá sér nægilegu magni af
blóði til að mæta efnaskiptaþörfum líkamans. Hjartabilun getur orsakast af starfstruflun í
annað hvort slagbils- (e. systolic) eða hlébilsþrýstingi (e. diastolic). Í kringum 550 þúsund ný
tilfelli hjartabilunar greinast á hverju ári í Bandaríkjunum. Hjartabilun er eini alvarlegi hjarta-
og æðasjúkdómurinn þar sem nýgengi, tíðni og dánartíðni fer vaxandi (Haugh og Reid, 2007).
Klínísk einkenni hjartabilunar eru t.d. mæði, bæði við áreynslu og í hvíld, brakhljóð í lungum,
ógleði, þróttleysi, aukinn vökvasöfnun í líkamanum, s.s. bjúgur og kviðarholsvökvi,
hraðtaktur og hjartaöng. Ólíkt því sem gerist í hjartaöng þá hverfa einkennin ekki við hvíld
heldur þarf að meðhöndla ástandið með ýmsum lyfjum eftir tegund hjartabilunar (Haugh og
Reid, 2007).
Lokusjúkdómar geta stafað af áunnu eða meðfæddu ástandi líkamans. Þá verður
truflun í starfsemi hjartaloka sem einkennist af þrengslum eða bakflæði blóðs til hjartans.
Þegar þrengsli myndast í lokunum verður hindrun á blóðflæði frá hjartanu. Sem dæmi, þegar
þrengsli myndast í ósæðarloku (e. aortic valve) eða í lungnaslagæðarloku (e. pulminic valve),
þá verða gáttir hjartans að erfiða meira til að koma nægilegu magni blóðs í gegnum lokurnar.
Með bakflæði er átt við að hjartalokurnar leki og þegar það á sér stað streymir blóð aftur í
aðliggjandi hjartahólf. Bæði þrengsli og bakflæði í hjartanu leiða til stækkunar hluta
hjartavöðvans sem aftur getur leitt til hjartabilunar ef ekkert er að gert (Archer, 2013).
Hjartans mál 9
Einkenni hjartalokusjúkdóma geta verið t.d. brjóstverkur, yfirlið, mæði, þróttleysi,
kviðarholsvökvi, hjartaöng og gáttatif (e. atrial fibrillations). Meðferð með lyfjum getur
viðhaldið virkni hjartans, s.s. meðferð með hjartaörvandi- eða þvagræsilyfjum. Ef hins vegar
einkenni aukast eða versna getur þurft að grípa til skurðaðgerðar. Þá er gert við þær
hjartalokur sem hefta eðlilega starfsemi hjartans eða þeim skipt út (Haugh og Reid,2007).
Þegar truflun verður í leiðslukerfi hjartans, þ.e. truflun á takti eða hraða, er talað um
hjartsláttartruflanir. Þessar truflanir geta átt upptök sín í sleglum, í gáttum eða í vefnum á milli
þeirra. Truflunin getur birst sem hraðtaktur (>100 slög á mín.), hægtaktur (<60 slög á mín.)
eða sem aukaslög (Archer, 2013). Til eru ýmsar tegundir hjartsláttartruflana. Á meðan margar
þeirra eru hættulitlar, en geta valdið óþægindum, eru aðrar alvarlegri sem geta m.a. leitt til
yfirliðs. Klínísk einkenni hjartsláttartruflana geta verið kvíði, þróttleysi, fölvi, mæði, svimi,
yfirlið og brjóstverkur. Við meðhöndlun þessa ástands má nota ýmis hjartsláttarlyf en einnig
getur verið þörf á stærra inngripi eins og ísetningu gangráðs (Haugh, 2007).
Kransæðasjúkdómar
Kransæðastífla veldur flestum dauðsföllum af hjarta- og æðasjúkdómum en um 250
þúsund manns deyja innan klukkustundar eftir að einkenni gera vart við sig og áður en komið
er á sjúkrahús. Hjarta- og æðasjúkdómar eru að stóru leyti tengdir lífsstíl og eins og fyrr segir
má rekja um þriðjung allra dauðsfalla í heiminum til þessara sjúkdóma (Jackson og
McCulloch, 2014). Vegna þess hve sjúkdómarnir voru algengir setti WHO fram skilgreiningu
á faraldsfræði kransæðasjúkdóma. Í framhaldi voru sett fram viðmið af WHO sem studdu
skilgreiningu á kransæðastíflu en þau voru: einkenni frá hjarta, breytingar á hjartalínuriti
og/eða hækkun á gildum í blóði. Eftir því sem þekking og tækni hafa þróast hefur þessi
skilgreining breyst með tilliti til breyttra aðstæðna (Luepker o.fl., 2003).
Kransæðasjúkdómar eru, eins og nafnið gefur til kynna, sjúkdómar í kransæðum
hjartans. Margir hjarta- og æðasjúkdómar tengjast kransæðasjúkdómum t.d. hjartaöng og
Hjartans mál 10
hjartabilun sem fjallað hefur verið um hér að framan. Kransæðasjúkdómar eru aðal
dánarorsökin hjá konum og körlum í hinum vestræna heimi í dag (Haugh, 2007). Af þeim
létust 17,5 milljónir manna úr einhverri gerð hjarta- og æðasjúkdóma árið 2012. Þar af voru
7,4 milljónir manna sem létust úr kransæðasjúkdómum (WHO, 2015a). Í gegnum tíðina hafa
rannsóknir á kransæðasjúkdómum einblínt á karla frekar en konur en það má m.a. rekja til
þess að kransæðasjúkdómar hjá konum greinast seinna á aldursskeiði þeirra en hjá körlum og
birtingarmynd einkenna þeirra er oft önnur (Miller, 2002).
Einkenni kransæðastíflu. Einkenni kransæðasjúkdóma geta verið mismunandi milli
einstaklinga. Oftast koma einkenni upp við áreynslu eða álag en geta þó birst fyrirvaralaust.
Aðaleinkenni kransæðastíflu er hjartaöng sem lýsir sér sem þungum verk, oftast vinstra megin
í brjóstkassa. Verkurinn getur leitt upp í háls og kjálka, út í handleggi eða bak (Sandler, 1980;
Haugh, 2007). Þau einkenni frá hjarta sem nota á sem viðmið samkvæmt WHO eru bráður
verkur í brjóstkassa, neðan við bringubein, í hálsi, kjálka eða handlegg og þrýstingur sem ekki
virðist eiga upptök frá hjarta.
Óhefðbundin einkenni eins og þróttleysi, ógleði, uppköst, svitamyndun, yfirlið og
bakverkur eru einkenni sem ekki á að nota sem viðmið. Þó er tekið fram að þessi einkenni
geta verið hjálpleg þegar kemur að því að greina kransæðasjúkdóm (Luepker o.fl., 2003).
Þessi viðmið eru sett fram fyrir bæði kynin án tillits til kynbundins munar. Samt sem áður
hafa niðurstöður sýnt fram á að konur og karlar hafa mismunandi einkenni þegar kemur að
kransæðastíflu (Arslanian-Engoren o.fl., 2006).
Munur á brjóstverk milli kynja. Í kringum 1990 þegar fyrst var farið að ræða um og
rannsaka kynbundinn mun á birtingarmynd kransæðastíflu kom í ljós að konur virtust upplifa
einkenni kransæðastíflu öðruvísi en karlar (Cantus og Ruiz, 2011). Í rannsókn sem gerð var á
fimm ára tímabili, 2001-2006, í Þýskalandi var kannaður kynbundinn munur á einkennum
kransæðastíflu. Í rannsókninni tóku 1710 karlar og 568 konur þátt og voru þau öll á aldrinum
Hjartans mál 11
25-74 ára. Tekin voru viðtöl við þátttakendur eftir að þeir voru lagðir inn á sjúkrahús og
einkenni könnuð. Í ljós kom að brjóstverkur var algengasta einkenni kransæðastíflu hjá bæði
körlum og konum. Þrátt fyrir það virtust konur hafa fleiri einkenni en karlar. Einnig virtust
einkenni á borð við mæði, verk í kjálka og hálsi, ógleði og svima vera algengari hjá konum en
körlum. Það einkenni sem birtist oftar hjá körlum en konum var aukin svitamyndun
(Kirchberger, Heier, Kuch, Wende og Meisinger, 2011).
Í rannsókn Milner, Vaccarino, Arnold, Funk og Goldberg (2004) sem gerð var í
Bandaríkjunum á árunum 1997-1999 er einnig rýnt í þennan kynbundna mun á einkennum
kransæðastíflu. Þar voru þátttakendur 1192 karlar og 881 kona og var þeim skipt í þrjá
aldurshópa, yngri en 65 ára, 65-74 ára og 75 ára og eldri. Þar kemur fram að aðaleinkenni
kransæðastíflu hjá báðum kynjum er brjóstverkur. Þrátt fyrir það birtist brjóstverkurinn hjá
aðeins 54% kvenna samanborið við 69% karla. Þessi kynjamunur hvað varðar brjóstverk var
mestur í yngsta aldurshópnum. Konur í þeim hópi voru mun ólíklegri en karlar í sama
aldurshóp til að tjá brjóstverk sem aðaleinkenni. Þær voru hins vegar líklegri til að finna fyrir
einkennum frá öndunarfærum.
Í heimildarsamantektum, þar sem teknar eru fyrir rannsóknir sem skoða kynbundinn
mun á einkennum, kemur fram að munurinn er í raun ekki svo mikill á almennum einkennum
kransæðastíflu. Hins vegar eru konur líklegri til að upplifa fleiri óhefðbundin einkenni en
karlar. Konur eru einnig líklegri til að gefa óljósa sögu um brjóstverk og önnur einkenni. Það
sem helst takmarkaði þær rannsóknir var hversu margar konur voru útilokaðar frá
rannsóknunum vegna uppbyggingar þeirra. Margar rannsóknir einblíndu aðeins á einstaklinga
undir 75 ára en þar sem konur eru oft 10-15 árum eldri en karlar þegar þær fá kransæðastíflu
getur stór hluti þeirra orðið útundan. Einnig einblína margar rannsóknir á hefðbundin einkenni
eins og brjóstverk sem einnig útilokar stóran hluta kvenna sem upplifa allt önnur einkenni
(Chen, Woods og Puntillo, 2005; Patel, Rosengren og Ekman, 2004; Miller, 2002).
Hjartans mál 12
Í rannsókn, sem gerð var í Kína og birtist árið 2010, voru 128 einstaklingar með
kransæðastíflu skoðaðir með tilliti til brjóstverks. Þátttakendum var skipt jafnt í tvo hópa eftir
kyni og var meðalaldur kvenna rúm 70 ár en karla tæp 63 ár. Í niðurstöðum kom fram að
brjóstverkur var algengari meðal karla en kvenna en um 84% karla tjáðu brjóstverk á móti
rúmum 67% kvenna. Þrátt fyrir að munurinn milli kynja hafi ekki verið marktækur þá mátu
karlarnir brjóstverkinn meiri í styrkleika og tjáðu færri óljós eða óhefðbundin einkenni
brjóstverks en konur. Einnig kom fram að karlar fundu oftar fyrir verk rétt undir hægri öxl
samanborðið við konur sem upplifðu dreifðari verk s.s. í hálsi og baki (Khan o.fl., 2010). Í
niðurstöðum annarra rannsókna kemur fram að karlar lýsa brjóstverk á mun nákvæmari hátt
og virðast frekar upplifa hefðbundin klínísk einkenni en konur (Vodopiutz o.fl., 2002;
McSweeney, O‘Sullivan, Cody og Crane, 2004).
Brjóstverkur getur orsakast af mörgum ólíkum sjúkdómum, allt frá vöðvabólgu til
lífsógnandi ástands s.s. kransæðastíflu. Ef brjóstverkur er af völdum kransæðastíflu getur
skjót greining verið gríðarlega mikilvæg varðandi lifun og lífsgæði (Vodopiutz o.fl., 2002).
Hefðbundin birtingarmynd hjartatengds brjóstverks er verkur bak við mitt bringubein sem
getur leitt niður í vinstri eða báða handleggi. Nauðsynlegt er að gera sér grein fyrir því að
sumir einstaklingar upplifa ekki slíkan brjóstverk þrátt fyrir að blóðþurrð eigi sér stað (Haugh,
2007).
Það er mikilvægt að heilbrigðisstarfsfólk átti sig á því að um kransæðastíflu gæti verið
að ræða þó ekki sé til staðar hefðbundinn brjóstverkur. Mörg tilfelli eru til um það að konum
sé ekki sinnt sem skyldi þegar þær leita á bráðamóttöku. Helstu ástæður þess geta verið að
einkenni þeirra hafi ekki verið greind sem einkenni frá hjarta- og æðakerfi. Ef haldið verður
áfram að einblína á brjóstverk er viðbúið að mörgum konum verði ekki sinnt, þær ranglega
greindar og fái því ekki viðeigandi meðferð (Miller, 2002).
Hjartans mál 13
Óhefðbundin einkenni kvenna. Á síðustu árum hefur athyglinni verið beint meira að
mikilli aukningu í dánartíðni kvenna af völdum kransæðasjúkdóma. Það sem hefur vakið
þessa athygli eru þau óhefðbundnu einkenni sem konur, sem eru með kransæðastíflu, finna
fyrir. Þrátt fyrir að konur upplifi einnig dæmigerð einkenni t.d. brjóstverk eru þær oft líklegri
til að meta óhefðbundin einkenni meira (Shin, Martin og Suls, 2009).
Í heimildasamantekt Coventry, Finn og Bremner (2011) voru skoðaðar rannsóknir frá
árunum 1990-2009 um kynbundin einkenni kransæðastíflu. Þar kemur fram að konur með
kransæðastíflu eru ólíklegri til að finna fyrir brjóstverk en karlar. Konur eru einnig mun
líklegri en karlar til að finna fyrir óhefðbundnum einkennum á borð við þróttleysi, verk í hálsi,
yfirlið, ógleði, verk í hægri handlegg, svima og verk í kjálka. Þetta er í samræmi við
niðurstöður í rannsókn Kirchberger o.fl. (2011).
Í rannsókn sem var birt í Bandaríkjunum árið 2003 voru skoðuð þau einkenni sem
konur fundu fyrir áður en þær leituðu á bráðamóttökur, svokölluð fyrirboðaeinkenni (e.
prodromal symptoms). Þátttakendurnir voru 515 konur sem höfðu fengið hjartaáfall. Eftir
viðtöl við þátttakendurna kom fram að algengasta fyrirboðaeinkennið birtist meira en mánuði
fyrir hjartaáfallið og var þróttleysi. Tæplega 71% kvennanna fundu fyrir þessum
fyrirboðaeinkennum. Svefnleysi varð vart í tæplega 48% tilfella og mæði í rúmlega 42%
tilfella. Það sem var sláandi við niðurstöðurnar var að aðeins tæplega 30% kvenna sögðu frá
brjóstverk sem talað er um sem aðaleinkenni kransæðastíflu (McSweeney o.fl., 2003). Í
rannsókn Cantus og Ruiz (2011) er einnig fjallað um fyrirboðaeinkenni s.s. mígreni, óþægindi
í öxlum og tímabundna blindu. Einnig segir frá þróttleysi sem algengasta fyrirboðaeinkenninu
en það samræmist niðurstöðum rannsóknar McSweeney o.fl. (2003)
Sú staðreynd að konur finna fyrir öðrum einkennum en karlar með kransæðastíflu
hefur haft mikil áhrif á greiningu og þar með afdrif kvenna. Ýmsir sjúkdómar geta haft áhrif á
birtingarmynd kransæðastíflu hjá konum. Sem dæmi verða konur með sykursýki meira varar
Hjartans mál 14
við mæði eða andþyngsli en brjóstverk. Einnig finna konur í ofþyngd meira fyrir brjóstverk og
aukinni svitamyndun en aðrar (Kirchberger o.fl., 2011; Tómas Guðbjartsson o.fl., 2014).
Í rannsókn Cantus og Ruiz (2011) kemur fram að það virðist vera flókið að þekkja og
greina þessi óhefðbundnu einkenni sem margar konur upplifa. Það veldur því að þær leita sér
síðar hjálpar og eru því lengur ómeðhöndlaðar. Konur eru einnig líklegri til að mistúlka og
vanmeta einkenni kransæðastíflu og eru því oftar verr staddar þegar þær komast undir
læknishendur. Auk þess hefur komið fram að þær konur sem leita til bráðamóttöku vegna
þessara einkenna þurfa að bíða lengur eftir greiningu og fara í færri rannsóknir en karlar. Oft
eru þær ranglega greindar með kvíða og/eða þunglyndi (Cantus og Ruiz, 2011).
Í doktorsritgerð Gilliam (2007) segir að fyrstu einkenni kvenna í kransæðastíflu geta
komið fram mánuðum áður en hjartaáfallið verður. Þá kvarta konur yfirleitt um erfiðleika við
öndun, þróttleysi eða þunglyndi. Eftir því sem þrengingin í kransæðunum versnar fara konur
svo að tjá dæmigerð einkenni s.s. brjóstverk, bak- eða kjálkaverk. Auk óþæginda í brjósti
tjáðu konur óvenjulegt þróttleysi sem fyrirboðaeinkenni. Þróttleysi sem var svo alvarlegt að
þær sögðust ekki geta búið um rúm án þess að hvílast. Ef konur koma með þessar kvartanir þá
verða heilbrigðisstarfsmenn að meta þessi einkenni og finna orsök þróttleysisins (McSweeney
o.fl., 2003; Gilliam, 2007).
Eins og rætt hefur verið um hér að ofan tjá konur brjóstverk á annan hátt en karlar og
hefur honum verið lýst sem óljósum og ósamfelldum verk sem kemur og fer. Dregnar hafa
verið þær ályktanir að þessi ólíka birtingarmynd af brjóstverk milli kynja sé hluti af ástæðu
þess að konur fái seinna meðferð og séu ranglega greindar (Khan o.fl., 2010).
Munur á greiningu milli kynja. Fram hefur komið að konur án brjóstverks þurfa að
bíða lengur á bráðamóttökum en þeir einstaklingar sem hafa brjóstverk. Þetta hefur leitt til
seinkunar á greiningu og minni líkum á því að fá viðeigandi meðferð við kransæðastíflu.
Jafnframt hefur komið fram að seinkun á meðferð hjá konum er að meðaltali um einni
Hjartans mál 15
klukkustund lengri en karla. Þessa seinkun má rekja til þeirra óljósu einkenna sem birtast hjá
konum. Einnig eru konur ólíklegri til að undirgangast inngripsmiklar aðgerðir en karlar
(Zbierajewski-Eischeid og Loeb, 2009).
Eitt fyrsta skrefið í greiningu á kransæðastíflu er gott heilsufarsmat, þ.e. sjúkrasaga og
líkamsmat og er það sérstaklega mikilvægt fyrir konur með óhefðbundin einkenni.
Heilsufarsmat getur gefið vísbendingu um alvarleika ástandsins og um hvað er að ræða. Þrátt
fyrir gríðarlega mikla þróun í læknavísindum er heilsufarsmat ennþá mikilvægasti þáttur
greiningarinnar og öðrum rannsóknum er beitt sem viðbót við það til að greina ástand og
ákvarða meðferð (Tómas Guðbjartsson o.fl., 2014). Í klínískum leiðbeiningum American
Heart Association er mælt með því að allir einstaklingar óháð kyni og aldri, sem koma á
bráðamóttöku með brjóstverk, ættu að gangast undir hjartalínurit til að útiloka kransæðastíflu.
Aðrar rannsóknargreiningar eru einnig nauðsynlegar s.s. blóðrannsókn, hjartaómun og
röntgenmyndataka (Luepker o.fl., 2003).
Hjartalínurit: Hjartalínurit (e. electrocardiogram) er tekið af öllum sjúklingum sem grunaðir
eru um einkenni frá hjarta. Rannsóknin skoðar á kerfisbundinn hátt rafvirkni hjartans en
litlum elektróðum er komið fyrir á ákveðnum stöðum á brjóstkassa og útlimum. Leiðslur frá
línuritstækinu eru tengdar elektróðunum sem sýnir svo rafvirkni hjartans. Rannsóknin gefur
mikilvægar upplýsingar og getur greint merki um ýmis vandamál í hjarta s.s. kransæðstíflu
(Hjartamiðstöðin, e.d.). Hjartalínurit getur sýnt ST-hækkun, misvísandi Q-bylgjur samhliða
ST-hækkun eða lækkun og hindrun á knippisþráðum (e. bundle-branch) en allt þetta eru
þættir í rafvirkni hjartans (Luepker o.fl., 2003).
Engin kynbundin viðmið eru á úrlestri og túlkun hjartalínurita sem getur haft í för með
sér mistök og misgreiningu. Niðurstöður hjartalínurita eru marktækt öðuvísi milli karla og
kvenna. Kona með kransæðastíflu er mun ólíklegri en karl til að hafa ST-hækkun samhliða
stíflunni. Ef sama konan kemur á bráðamóttöku með óhefðbundin einkenni og hjartalínurit
Hjartans mál 16
hennar sýnir enga breytingu á ST-þætti er möguleiki á að hún verði ranglega greind og fái
ekki eftirfylgni (Cheek, Sherrod og Tester, 2007). Þessi staðhæfing Cheek o.fl. er merkileg í
ljósi þess að Tómas Guðbjartsson o.fl. (2014) segja í grein sinni að sjaldan sé ástæða til
frekari og sérhæfðari rannsókna á þeim einstaklingum sem sýna engar breytingar á
hjartalínuriti. Ekki virðist heldur alltaf skipta máli hvort konur tjái dæmigerð einkenni líkt og
brjóstverk. Í rannsókn Arnold, Milner og Vaccarino (2001) kemur fram að af þeim
sjúklingum, yngri en 55 ára, sem komu á bráðamóttöku með brjóstverk, voru konur marktækt
ólíklegri en karlar til að gangast undir hjartalínurit. Hjartalínurit er góð og gild rannsókn til að
gefa upplýsingar um kransæðastíflu þótt hún bregðist stundum, sérstaklega hjá konum. Því er
nauðsynlegt að aðrar rannsóknir séu gerðar samhliða því til að útiloka eða staðfesta grun um
kransæðastíflu.
Blóðrannsóknir: Stuðst hefur verið við blóðrannsóknir í allt að 50 ár til að greina
hjartasjúkdóma. Rannsóknin greinir efni í blóði sem venjulega eru ekki til staðar eða önnur
sem geta bent til sjúkdómsástands. Skemmdir á hjartavef geta birst sem óeðlileg próteingildi í
blóði. Þau prótein sem aðallega er horft til eru kreatín kínasi (e. creatine kinase, CK) og
trópónín T (e. cardiac troponin T). Þessi prótein eru staðsett inni í hjartafrumum en í
kransæðastíflu losna þau út í blóðið. Þrátt fyrir það má finna þessi prótein, t.d. kreatín kínasa í
öðrum vöðvum og því eru þau ekki aðeins tengd hjartanu. Því geta hækkuð gildi í blóði einnig
bent til vandamála annars staðar í líkamanum (Adams og Apple, 2004). Hins vegar er
trópónín T aðeins að finna í hjartanu og er því helst horft til gildis þess.
Þegar blóðrannsóknir eru gerðar er byrjað á því að útiloka aðra sjúkdóma á borð við
blóðleysi (e. anemia) og sykursýki. Til að útiloka blóðleysi er blóðhagur mældur en blóðleysi
getur fylgt vangeta á súrefnisflutningi sem hefur í för með sér blóðþurrðareinkenni. Þegar
útiloka á sykursýki er m.a. mældur fastandi blóðsykur og framkvæmt sykurþolspróf ef
niðurstöður eru ekki afgerandi (Tómas Guðbjartsson o.fl., 2014). Huga þarf því sérstaklega
Hjartans mál 17
vel að konum með sykursýki til að koma í veg fyrir misgreiningu. Á síðustu árum hefur einnig
verið farið að mæla bólgupróteinið CRP (e. C-reactive protein). Hækkun á CRP gildi í blóði
gefur merki um bólgusvörun en æðakölkun fylgir ákveðin bólgusvörun (Adams og Apple,
2004). Ekki virðist vera munur á útkomum blóðgilda í kransæðastíflu milli kynja en munurinn
liggur aðallega í því að konur eru ólíklegri til gangast undir frekari rannsóknir s.s.
blóðrannsókn ef þær sýna eðlilegt hjartalínurit (Arnold o.fl., 2001).
Aðrar greiningar: Hjartaómun (e. echocardiography) gefur góðar upplýsingar um byggingu
og starfsemi hjartans. Hún er því mikilvæg rannsókn í kransæðasjúkdómum og getur bent til
samdráttarskerðingar í hjartanu og afhjúpað eldra þögult hjartaáfall (Tómas Guðbjartsson
o.fl., 2014). Ein gerð hjartaómunar er svokölluð álagshjartaómun (e. exercise
echocardiography) sem er notuð þegar venjulegt álagshjartalínurit er óframkvæmanlegt eða
gefur óljósa niðurstöðu. Álagshjartaómun hentar einkar vel hjá einstaklingum með
óhefðbunda verki, sérstaklega hjá konum með óljósa brjóstverki. Þeir einstaklingar sem fá
jákvæða niðurstöðu úr álagshjartaómun ættu í framhaldinu að fara í kransæðamyndatöku (e.
coronary angiography). Kransæðamyndataka er áreiðanlegasta greiningartæki kransæðastíflu
meðal kvenna en hún krefst víðtækari inngripa og er því ekki notuð nema mikill grunur sé um
þrengingar (Cheek o.fl., 2007). Í þessu tilliti er vert að endurtaka það sem fram kom hjá
Zbierajewski-Eischeid og Loeb (2009) að konur eru ólíklegri en karlar til að gangast undir
inngripsmiklar rannsóknir og aðgerðir.
Önnur rannsókn, sem hægt er að styðjast við, er röntgenmynd af brjóstholi. Með
þessari rannsókn má fá upplýsingar sem geta verið mikilvægar þegar meta á hjartavandamál.
Myndatakan getur jafnframt gefið upplýsingar um upptök brjóstverkja og þannig komið í veg
fyrir mismunagreiningu. Rannsóknin er gagnleg fyrir þá einstaklinga með lungnasjúkdóma
eða brjóstverki sem ekki tengjast kransæðastíflu (Tómas Guðbjartsson o.fl., 2014).
Hjartans mál 18
Konur eru jafn útsettar fyrir kransæðastíflu og karlar og því er mikilvægt að viðeigandi
rannsóknir séu gerðar á þeim. Þær eru hins vegar oftar ómeðvitaðar um þau einkenni sem
henni kunna að fylgja. Rannsakendur hafa margir sýnt fram á að það getur leitt til þess að
konur draga það oft á langinn að leita sér hjálpar og því mikilvægt að efla þekkingu þeirra á
einkennum kransæðastíflu (Jackson og McCulloch, 2014).
Hvað veldur kransæðasjúkdómum?
Orsakir kransæðasjúkdóma eru margar en almennt séð verða þær vegna hindrunar á
blóðflæði um kransæðar hjartans og þar með fylgir hömlun á súrefni og næringu. Bæði
lífsstílstengdir og erfðatengdir þættir hafa áhrif á nýgengi kransæðasjúkdóma. Hafa ber í huga
að kyn og aldur hafa einnig mikil áhrif á nýgengi sjúkdómsins. Tíðnin hækkar með aldri og
þær konur sem komnar eru á breytingarskeið eru í meiri hættu en karlar vegna breytinga á
hormónastarfsemi líkamans (Haugh, 2007). Mikilvægt er að þekkja og vera meðvitaður um þá
fjölmörgu áhættuþætti sem geta aukið líkur á kransæðasjúkdómum bæði hjá konum og
körlum.
Áhættuþættir. Sá lífsstíll sem hver og einn ákveður að lifa eftir hefur áhrif á auknar
eða minni líkur á kransæðasjúkdómum. Þeir áhættuþættir sem taldir eru hafa mest áhrif á
auknar líkur eru bæði breytanlegir og óbreytanlegir. Undir óbreytanlega þætti falla kyn, aldur
og erfðir (Tómas Guðbjartsson o.fl., 2014). Síðustu áratugi hafa tölur sífellt verið að sýna
fram á að dánartíðni úr kransæðasjúkdómum er hærri meðal kvenna en karla þrátt fyrir að
nýgengi sé hærri meðal karla (Shaw, Bugiardini og Merz, 2009). Eins og fyrr segir aukast
líkurnar einnig með hækkandi aldri. Hjá konum þróast kransæðasjúkdómar um það bil 10-15
árum seinna en hjá körlum en með hækkandi lífaldri kvenna og þeirri staðreynd að þær lifa
lengur en karlar eru þær í meiri áhættu á að fá þennan sjúkdóm eftir því sem árin líða
(Wenger, 2003). Ættarsaga hvers og eins getur einnig sagt til um aukna áhættu. Ef foreldrar
Hjartans mál 19
hafa fengið kransæðasjúkdóm fyrir 55 ára aldur aukast líkurnar á því að börn þeirra þrói með
sér slíka sjúkdóma (Haugh, 2007).
Breytanlegir áhættuþættir eru flestir lífsstílstengdir og geta haft áhrif á óbreytanlegu
þættina til hins betra eða verra. Með því að hugsa vel um heilsuna er hægt að hafa jákvæð
áhrif á þá þætti sem geta leitt til kransæðasjúkdóma og draga með þeim hætti úr líkum á að fá
kransæðastíflu. Eins er hægt að hafa neikvæð áhrif á áhættuþættina með óheilbrigðum lífsstíl
(Tómas Guðbjartsson o.fl., 2014).
Reykingar: Reykingar er vel þekktur áhættuþáttur þegar kemur að ýmsum sjúkdómum. Ein
stærsta orsök dauða af völdum kransæðastíflu má rekja til tóbaksnotkunar og þá hjá öllum
aldurshópum (Tolstrup o.fl., 2014). Þau áhrif sem tóbaksreykur hefur á hjarta- og æðakerfið
eru margvísleg. Fyrst og fremst draga reykingar úr getu blóðsins til flutnings á súrefnisríku
blóði til hjartans og geta þar með valdið skertri starfsemi þess. Með tóbaksreyk kemur inn
mikið magn af hættulegum efnum sem hindra eðlilega starfsemi æðakerfisins t.d. með því að
auka blóðfitumagn og samloðun blóðflagna sem getur leitt til blóðtappamyndunar. Einnig
verður aukið álag á hjartað þar sem tóbak hækkar blóðþrýsting og eykur hjartsláttartíðni
(Haugh, 2007). Sýnt hefur verið fram á að tóbaksnotkun tengist yfir 50% tilfella
kransæðastíflu hjá miðaldra konum (Mosca o.fl., 1997).
Áhættan samhliða reykingum er mun hærri meðal kvenna en karla vegna þess að
konur eru líklegri til að þróa með sér sykursýki, vera með hærri gildi þríglýseríðs í blóði og
þjást af háþrýstingi. Einnig virðast konur þurfa að reykja færri sígarettur en karlar til að vera í
sömu áhættu og þeir (Vilmundur Guðnason, Nikulás Sigfússon og Gunnar Sigurðsson, 2014).
Sykursýki: Á eftir reykingum er sykursýki alvarlegasti áhættuþáttur kvenna sem tengist
dauðsföllum af völdum hjarta- og æðasjúkdóma (Halm, 2014). Einstaklingar sem þjást af
sykursýki (e. diabetes mellitus) eru í allt að fjórfalt meiri hættu á að deyja úr
hjartasjúkdómum. Hækkað insúlíngildi í blóði getur valdið fitusöfnun í æðaveggjum sem
Hjartans mál 20
getur verið byrjunarstig kransæðasjúkdóma (Haugh, 2007). Sykursýki er því mjög alvarlegur
áhættuþáttur kransæðasjúkdóma hjá báðum kynjum. Það hefur verið áætlað að allt að 50-70%
sjúklinga með sykursýki deyi úr einhverjum sjúkdómum hjarta- og æðakerfisins. Hættan á
kransæðasjúkdómum meðfram sykursýki er talin allt að sjö sinnum meiri hjá konum
samanborið við þrisvar sinnum meiri hjá körlum (Bello og Mosca, 2004). Það er því ljóst að
sykursýki er mun stærri áhættuþáttur kransæðasjúkdóma meðal kvenna en karla.
Sykursýki er vaxandi vandamál í heiminum og árið 2014 voru 9% fullorðinna
einstaklinga í heiminum með greinda sykursýki. Spár gera ráð fyrir að árið 2030 verði
sykursýki sjöunda algengasta dánarorskökin í heiminum (WHO, 2015b). Konur með
sykursýki eru í meiri hættu á hjarta- og æðavandamálum en karlar í sömu stöðu. Þær eru
einnig í 50% meiri hættu á að deyja af völdum kransæðasjúkdóma heldur en karlar með
sykursýki. Ástæðan fyrir þessu er margþætt og tengist líffræðilegri byggingu kvenlíkamans
t.d. að því leyti að hjörtu þeirra og kransæðar eru minni og auðertanlegri (Maas og Appelman,
2010). Sykursýki hefur þau áhrif að konur missa þetta 10-15 ára forskot sem þær hafa á karla
tengt kransæðasjúkdómum. Því er hægt að setja konu með sykursýki í sama áhættuhóp og
karla á sama aldri sem ekki hefur sykursýki (Halm, 2014).
Háþrýstingur: Blóðþrýstingur sem nemur hærra en 140/90 mm Hg er skilgreindur sem
háþrýstingur (e. hypertension) og hefur mikil áhrif á marga langvinna sjúkdóma, þar á meðal
kransæðasjúkdóma. Háþrýstingur er talinn stór áhættuþáttur kransæðasjúkdóma hjá báðum
kynjum þar sem hann veldur æðakölkun vegna of mikils þrýstings sem verður á æðaveggina
(Haugh, 2007). Samkvæmt könnun Hjartaverndar frá árunum 2005-2007 eru meira en
helmingur einstaklinga 65 ára og eldri með háþrýsting. Þar kemur einnig fram að karlar eru
með hærri blóðþrýsting en konur á fyrri hluta ævinnar. Í kringum miðjan aldur er munurinn
milli kynjanna mun minni og að lokum jafnvel hærri meðal kvenna á efri árum (Hjartavernd,
2008).
Hjartans mál 21
Offita: Karlar eru líklegri en konur til að vera of feitir þar til í kringum miðjan aldur þegar
offita verður algengari meðal kvenna (Wenger, 2003). Árið 2013 voru rúm 35% fullorðinna í
Bandaríkjunum of feitir og hefur sú tala hækkað gríðarlega mikið síðustu tvo áratugi.
Sérstaklega hefur hækkunin verið meðal kvenna á aldrinum 20-34 ára. Offita hefur margs
konar neikvæð áhrif á líkamsstarfsemina. Sem dæmi þá veldur offita hækkun á
þríglýseríðgildum, þvagsýru og blóðþrýstingi. Offita hefur einnig áhrif á blóðfitu með því að
lækka gildi HDL (e. high-density lipoprotein) góðs kólesteróls á meðan gildi LDL (e. low
density lipoprotein) slæms kólesteróls hækkar. Of feitir einstaklingar hafa tilhneigingu til að
þróa óþol gegn glúkósa sem getur haft neikvæð áhrif á blóðsykurstjórnun líkamans (Halm,
2014). Auk þessara neikvæðu áhrifa eru of feitir einstaklingar líklegri til að tileinka sér
kyrrsetulífsstíl. Líkamshreyfing hefur verið tengd við allt að 15-50% minni líkur á
kransæðaáföllum og því er ljóst að kyrrseta eykur áhættuna á kransæðasjúkdómum til muna
(Wenger, 2003).
Sálræn líðan: Þáttur sálrænnar líðanar í sambandi við kransæðasjúkdóma hefur verið
rannsakaður að einhverju leyti. Fram hefur komið að þeir sem þjást af þunglyndi eða andlegri
vanlíðan eru í tvöfalt meiri hættu á að fá kransæðastíflu óháð kyni (Drory, Kravetz og
Hirschberger, 2003). Einnig kemur fram að konur eru líklegri en karlar til að finna fyrir
andlegu álagi eftir kransæðastíflu. Þunglyndi og félagsleg einangrun hefur verið tengd við
hærri dánartíðni eftir kransæðastíflu og eru konur tvisvar sinnum líklegri en karlar til að þjást
af þunglyndi (Wenger, 2003).
Hormónastarfsemi: Sýnt hefur verið fram á að kvenhormón, aðallega östrógen (e. estrogen),
geta verndað konur gegn kransæðasjúkdómum. Östrógen hækkar HDL kólesteról, lækkar
LDL kólesteról, bætir starfsemi æðaþels og dregur úr líkum á æðakölkun (Halm, 2014).
Komið hefur fram að skortur á östrógeni hjá ungum konum hefur hækkað áhættuna á
kransæðasjúkdómum sjöfalt (Maas og Appelman, 2010). Östrógen hefur víðtæk áhrif um
Hjartans mál 22
allan líkamann. Við tíðahvörf (e. menopause) minnkar gildi östrógens í líkamanum og því eru
konur sem fara snemma á breytingarskeið í meiri áhættu á kransæðasjúkdómum en þær sem
fara seinna (Maas og Appelman, 2010). Sykursýki getur dregið úr verndandi þáttum östrógens
ásamt því að hafa áhrif á bindigetu östrógens við æðaveggi (Wenger, 2003). Þessi 10-15 ára
aldursmunur, sem getur verið milli kvenna og karla á þróun kransæðasjúkdóma, er vegna
þessara verndandi áhrifa sem östrógen hefur (Halm, 2014).
Áhættuþættir kransæðasjúkdóma virðast sambærilegir meðal kvenna og karla.
Ákveðnar undantekningar eru þó á þessu en eins og fram hefur komið hafa hærri aldur,
sykursýki og ákveðin fituprótein hærra forspárgildi fyrir konur en karla. Einnig hefur verið
sýnt fram á að ójafnvægi í hormónastarfsemi kvenna tengist áhættu á kransæðasjúkdómum
(Wenger, 2003). Ekki er alltaf hægt að koma í veg fyrir kransæðasjúkdóma með
fyrirbyggjandi aðgerðum og því er mikilvægt að konur þekki einkennin og viti hvernig þær
eigi að bregðast við.
Þekking kvenna um einkenni kransæðastíflu
Þekking kvenna á hjarta- og æðasjúkdómum er ennþá takmörkuð þrátt fyrir miklar
framfarir á því sviði síðustu 15 ár. Ýmislegt hefur komið í veg fyrir aukna þekkingu og eru
það þættir eins og lágt menntunarstig, efnahagsstaða og annmarkar í heilbrigðisfræðslu. Að
auka þekkingu á hjarta- og æðasjúkdómum er mjög nauðsynlegt markmið ásamt því að efla
heilbrigðan lífsstíl (Flink, Sciacca, Bier, Rodriguez og Giardina, 2013).
Jackson og McCulloch (2014) framkvæmdu rannsókn í Bandaríkjunum sem kom út
árið 2014. Þátttakendurnir voru 33 konur, 65 ára og eldri og byggðist rannsóknin á viðtölum.
Niðurstöður rannsóknarinnar sýndu að 48% kvennanna áttu erfitt með að tilgreina einkenni
kransæðastíflu þegar þær höfðu ekki kynnst því sjálfar eða fengið fræðslu. Þær tengdu margar
einkenni kransæðastíflu við önnur vandamál s.s. gigt, flensu, taugaskaða, beinþynningu,
tognun, beinkrabbamein og svefnvandamál. Þessi misgreining þeirra leiddi oftar en ekki til
Hjartans mál 23
seinkunar á meðhöndlun. Helsti munurinn á þekkingu milli kvennanna var sá að þær sem
þekktu einkennin sögðust myndu leita sér tafarlaust læknishjálpar. Hinar, sem ekki þekktu
einkennin, sögðust myndu hvílast og bíða þess að einkennin liðu hjá. Það er nokkuð ljóst að
þekkingarleysi getur verið dýrkeypt og því mikilvægt að stefna að aukinni vitundarvakningu á
hjartasjúkdómum meðal kvenna.
Svipaðar niðurstöður er að finna í rannsókn sem gerð var í Svíþjóð og birtist árið
2008. Í rannsókninni tóku 19 konur þátt og tekið var viðtal við eftir að þær höfðu fengið sitt
fyrsta hjartaáfall. Niðurstöðurnar sýndu að konurnar áttu erfitt með að túlka, skilja og tengja
einkennin við kransæðastíflu. Þær reyndu eigin bjargráð til að eiga við óþægindin og jafnvel
brjóstverkinn frekar en að leita sér sérhæfðrar læknishjálpar. Konurnar vanmátu þá áhættu
sem þær voru í með tilliti til fjölskyldusögu, aldurs og lífsstíls. Margar kvennanna fundu fyrir
fyrirboðaeinkennum á borð við þróttleysi og sálræna vanlíðan sem þær tengdu einkennin við.
Konurnar höfðu miklar áhyggjur af fjölskyldunni og þeirri ábyrgð sem þær höfðu innan
hennar. Allt þetta leiddi til þess að þær afneituðu ástandinu og fóru síður eða alls ekki til
læknis (Sjöström-Strand og Fridlund, 2008).
Í Bandaríkjunum á árunum 2007-2011 var spurningalisti tengdur hjartasjúkdómum
lagður fyrir 823 konur sem ekki höfðu fengið kransæðastíflu. Rúmlega helmingur kvennanna
eða 445 svöruðu rétt varðandi helstu dánarorsök kvenna. Þær konur sem voru í meiri hættu á
kransæðasjúkdómum eða í ofþyngd voru ólíklegri til að vita helstu dánarorsök kvenna miðað
við þær sem voru það ekki. Þegar konurnar voru spurðar um einkenni hjartaáfalls svöruðu
67% kvennanna rétt. Þær sem höfðu lægra menntunarstig og þær konur sem voru í meiri
áhættu á kransæðasjúkdómum voru ólíklegri til að vita svarið við þessari spurningu (Flink
o.fl., 2013). Af niðurstöðunum má álykta að þær konur sem eru í meiri áhættu á
kransæðasjúkdómum eru ólíklegri til að þekkja einkenni hjartaáfalla heldur en þær sem eru í
minni áhættu.
Hjartans mál 24
Rannsakendur hafa einnig reynt að skilja ástæður þess að konur fara seinna til læknis
með einkenni kransæðstíflu. Í rannsókn Rosenfeld, Lindauer og Darney (2005) sem kom út
árið 2005 voru þessar ástæður skoðaðar. Þar voru 52 konur á aldrinum 38-87 ára beðnar um
að lýsa því sem gerðist frá því að fyrstu einkenni kransæðastíflu gerðu vart við sig og þar til
þær fóru til læknis. Konunum var skipt niður í tvo hópa eftir því hvernig þær tókust á við
einkennin og leituðu sér hjálpar. Í öðrum hópnum voru konur sem fóru ekki eftir ráðum
annarra og grunaði ekki hjartaáfall. Í hinum hópnum voru konur sem t.d. hundsuðu einkennin
og vonuðust til að þau hyrfu. Sumar þeirra voru jafnframt hræddar um að gera sig að athlægi
vegna óljósra einkenna og eyða dýrmætum tíma heilbrigðisstarfsfólks. Í niðurstöðum er
ályktað að þekkingarleysi kvenna sem og heimilislækna þeirra, á einkennum kransæðastíflu,
sé mikil hindrun í því að stytta ákvörðunartímann um að leita sér hjálpar (Rosenfeld o.fl.,
2005).
Árið 2001 var gerð könnun í Bandaríkjunum á þekkingu kvenna á því hver væri helsta
ógn við heilsu þeirra. Um 62% aðspurðra töldu líklegt að brjóstakrabbamein myndi helst
spilla heilsu þeirra. Tæplega 10% sögðu hjartasjúkdóma vera þeirra helstu ógn (Wenger,
2003). Síðan þessi könnun var gerð hefur komið í ljós mikil vanþekking kvenna á
hjartasjúkdómum. Til að koma á móts við þennan skort á þekkingu var sett af stað
alheimsátakið GoRed árið 2004 í þeim tilgangi að vekja almenning, sérstaklega konur, til
vitundar um áhættuþætti, einkenni og fyrirbyggingu hjartasjúkdóma. Ísland tók þátt í átakinu
árið 2009 í samstarfi við Hjartavernd, Hjartaheill og aðra fagaðila (Hjartavernd, e.d.).
Það er ljóst að efla þarf þekkingu meðal almennings á einkennum kransæðasjúkdóma.
Til þess að hægt sé að stuðla að aukinni þekkingu þarf heilbrigðisstarfsfólk að búa yfir
ítarlegri þekkingu á kynbundnum mun á birtingarmynd kransæðasjúkdóma (Gilliam, 2007).
Ef heilbrigðiskerfið ætlast til að konur leiti sér hjálpar við óhefðbundnum einkennum verður
það að kynna þessi einkenni ásamt hefðbundnum einkennum. Heilbrigðisstarfsmenn og konur
Hjartans mál 25
almennt verða að þekkja að einkenni, önnur en brjóstverkur, geta tengst undirliggjandi
hjartasjúkdómum.
Þekking heilbrigðisstarfsmanna á kynbundnum einkennamun kransæðastíflu
Heilbrigðisstarfsmenn verða að axla hluta ábyrgðar á því að konur leita seinna til
læknis við kransæðastíflu þar sem viðhorf og vinnubrögð tengd hjartasjúkdómum eru enn að
mestu leyti tengd körlum. Ef áfram verður einblínt á hefðbundin einkenni s.s. brjóstverk og
aukna svitamyndun verður haldið áfram að horfa framhjá konum með óljós einkenni þegar
kemur að greiningu og meðferð kransæðastíflu (Miller, 2002).
Ár hvert fá um 1,1 milljón Bandaríkjamanna hjartaáfall. Einungis um helmingur þeirra
leitar á bráðamóttökur og af þeim eru 2-8% ranglega greindir og sendir heim eða um 11.000
manns á ári (Pope o.fl., 2000). Í rannsókn sem gerð var í Bandaríkjunum árið 1993 voru
skoðaðar 10.689 komur á bráðamóttöku sem tengdar voru blóðþurrðarsjúkdómum í hjarta. Af
öllum komum voru 1866 eða um 17% sem uppfylltu viðmið fyrir blóðþurrðarsjúkdóma. Um
8% af heildarfjölda tengdist bráðri kransæðastíflu. Af þeim sem þjáðust af bráðri
kransæðastíflu voru 19 manns ranglega greindir og útskrifaðir heim. Hjartalínuritin voru
endurmetin og það sem athygli vekur er að 14 af þeim 19 sjúklingum sem útskrifaðir voru
með kransæðastíflu sýndu ekki breytingar á riti. Í niðurstöðunum kom einnig fram að þeir
einstaklingar sem voru útskrifaðir með bráða kransæðastíflu voru oftar konur en karlar (Pope
o.fl., 2000).
Þrátt fyrir að misgreiningar eftir rannsóknir eins og hjartalínurit séu fátíðar, samanber
niðurstöður Pope o.fl. (2000), er óásættanlegt að einstaklingar séu útskrifaðir heim af
bráðamóttöku með bráða kransæðastíflu. Það er því ljóst að skilvirkt vinnulag á
bráðamóttökum er nauðsynlegt til þess að þjónustan sé sem öruggust fyrir alla sem eiga hlut
að máli.
Hjartans mál 26
Hlutverk bráðamóttöku
Bráðamóttaka er miðstöð sem er aðgengileg öllum allan sólarhringinn og sinnir
bráðveikum einstaklingum sem ekki eru inniliggjandi á sjúkrahúsi en þar fer fram skjót
greining á ástandi og meðferð (Schuur og Venkatesh, 2012). Á Íslandi eru starfræktar
bráðamóttökur víðs vegar um landið, þær eru misjafnlega stórar í sniðum en þær stærstu eru
staðsettar á Landspítalanum í Fossvogi í Reykjavík og á Sjúkrahúsinu á Akureyri. Árið 2013
voru komur á allar bráðamóttökur Landspítalans samtals 97.672 talsins eða um 267 komur að
meðaltali á dag. Á sama tíma voru komur á slysa- og bráðamóttöku Sjúkrahússins á Akureyri
14.626 eða að meðaltali 40 á dag. Á Heilbrigðisstofnun Suðurlands, sem er töluvert minni í
sniðum, voru heildarsamskipti árið 2013 alls 23.809 talsins eða um 65 samskipti á dag. Með
heildarsamskiptum er átt við komur á slysa- og bráðamóttöku, símaráðgjöf og komur á opna
læknavakt. Í ársskýrslum sjúkrahúsanna kemur skýrt fram að mikil aukning er á komum á
bráðamóttökur og þeim fylgir aukið álag (Landspítalinn, 2014b; Sjúkrahúsið á Akureyri,
2014; Heilbrigðisstofnun Suðurlands, 2014).
Það er því staðreynd að mikil aukning er á komum á bráðamóttökur, bæði hérlendis
sem og víðs vegar erlendis. Margar ástæður geta verið fyrir þessari aukningu, þar á meðal
skortur á heimilislæknum og fjölgun aldraðra. Þessar ástæður ásamt mörgum öðrum leiða til
lengri biðtíma og aukins álags á bráðamóttökum (Jennings o.fl., 2008). Þeirri þjónustu sem í
boði er, er aðallega sinnt af læknum og hjúkrunarfræðingum en ástæður komu sjúklinga eru
eins margar og þær eru mismunandi. Vegna þessa aukna álags hafa heilbrigðisstofnanir gripið
til þess ráðs að auka ábyrgð hjúkrunarfræðinga t.d. með því að innleiða stöðu sérfræðings í
hjúkrun (e. nurse practitioner) eða að auka sérmenntun starfsfólks sem starfar á
bráðamóttökum. Dæmi um notkun á slíkri sérmenntun er að þjálfa hjúkrunarfræðinga í
forgangsröðun sjúklinga en hún er lykilatriði í skjótri og réttri meðhöndlun sjúklinga sem leita
á bráðamóttökur (Ganley og Gloster, 2011).
Hjartans mál 27
Forgangsröðun og flokkunarkerfi. Vegna fjölgunar koma á slysa- og bráðamóttökur
er mikilvægt að starfsfólk þar sé vel þjálfað til að taka á móti þeim fjölbreytilega hópi fólks
sem þangað leitar. Þess vegna er nauðsynlegt að vandamálin séu skilgreind á skilvirkan hátt
en til þess að það sé hægt þarf að forgangsraða tilfellum eftir alvarleika. Forgangsröðun er
áhættustýrt kerfi sem notað er til að stýra flæði sjúklinga á öruggan hátt. Kerfið er síbreytilegt
þar sem ástand sjúklings getur breyst á mjög skömmum tíma (Ganley og Gloster, 2011).
Forgangsröðun er mikilvægt skref til að ákveða hversu hratt sjúklingar þurfa meðhöndlun og
til greiningar á ástandi þeirra (López, Wilper, Cervantes, Betancourt og Green, 2010).
Til að auðvelda forgangsröðunina hafa margskonar flokkunarkerfi verið þróuð en
megin tilgangur þeirra er að koma þeim sem þurfa skjóta meðferð hratt og örugglega til
meðhöndlunar (Gilboy, Tanabe, Travers og Rosenau, 2012). Á bráðamóttökunni í Fossvogi
hefur verið stuðst við Bráðleikastuðulinn (e. emergency severity index, ESI) sem er fimm
flokka forgangsröðunarkerfi. Þetta flokkunarkerfi er vel þekkt en önnur kerfi hafa einnig verið
mikið notuð, s.s. Ástralski forgangsröðunarstuðullinn (e. Australasian triage scale, ATS) og
Manchester forgangsröðunarkerfið (e. Manchester triage system, MTS) (Ágústa Hjördís
Kristinsdóttir og Ingibjörg Sigurþórsdóttir, 2010; Kuhn, Page, Rolley og Worrall-Carter,
2014).
Bráðleikastuðullinn: Stuðullinn byggir á fimm flokka forgangsröðunarkerfi en það var
hannað og þróað í Bandaríkjunum árið 1998. Bráðleikastuðullinn hefur það að markmiði að
tryggja einstaklingum rétta meðhöndlun. Í þessu kerfi er ekki einungis horft á alvarleikann
heldur jafnframt áætlaða þörf á fjölda inngripa en flokkarnir eru númeraðir frá 1-5. Ef
einstaklingur þarf að komast undir læknishendur á innan við mínútu, flokkast hann í 1. flokk.
Þeir sem ekki þurfa tafarlausa meðferð er raðað í flokka 2-5. Þeir sem eru í yfirvofandi hættu
er flokkaðir í 2. flokk og hljóta þá meðferð innan 10 mínútna. Í flokkum 3-5 er horft til fjölda
inngripa. Þeir einstaklingar sem þarfnast tveggja eða fleiri inngripa eru flokkaðir í 3. flokk,
Hjartans mál 28
þeir sem þurfa aðeins eitt inngrip eru í flokki 4 og þeir sem ekki þarfnast inngripa eru
skilgreindir í 5. flokk (Ágústa Hjördís Kristinsdóttir og Ingibjörg Sigurþórsdóttir, 2010).
Ástralski forgangsröðunarstuðullinn: Þessi stuðull er einnig byggður á fimm flokka
forgangsröðunarkerfi sem miðar að því að flokka einstaklinga eftir bráðleika en ekki fjölda
inngripa. Bráðleiki stuðulsins er skilgreindur út frá alvarleika ástands fremur en undirliggjandi
sjúkdómum eða þörf á innlögn. Í 1. flokk fara þeir einstaklingar sem þurfa tafarlausa meðferð.
Í 2. flokk fara þeir sem þurfa meðhöndlun innan 10-15 mínútna og í 3. flokk fara þeir sem
geta beðið í 30 mínútur. Í 4. flokk er miðað að meðhöndlun innan 60 mínútna og að síðustu
eru þeir sem þurfa meðhöndlun innan 120 mínútna flokkaðir í 5. flokk (Australasian College
for Emergency Medicine, 2013).
Manchester forgangsröðunarkerfið: Stuðullinn er byggður á reikniriti og inniheldur 52
flæðirit tengd ástandi sjúklings. Þetta kerfi, hefur líkt og hin tvö, fimm flokka og hefur verið
sýnt fram á að kerfið sé einkar árangursríkt til að meta óstöðuga sjúklinga og greina hættulega
brjóstverki. Flokkunum er raðað upp eftir lit. Fyrsti flokkur er rauður þar sem krafist er
tafarlausra inngripa. Flokkur 2 er appelsínugulur og þarf meðferð að hefjast innan 10 mínútna.
Þriðji flokkur er gulur en þeir einstaklingar þurfa að komast undir læknishendur innan
klukkustundar. Flokkur 4 er grænn og er miðað við að meðferð hefjist ekki seinna en eftir
tvær klukkustundir. Síðasti flokkurinn er blár og er biðtíminn ekki lengri en fjórar
klukkustundir (Ganley og Gloster, 2011).
Öll þessi forgangsflokkunarkerfi krefjast mikillar þekkingar þeirra sem þau nota.
Hjúkrunarfræðingar eru í auknum mæli farnir að sinna flokkunarhlutverkum á
bráðamóttökum og eru oft fyrstu heilbrigðisstarfsmenn sem sjúklingar hitta. Það er því
mikilvægt að ákveðnar kröfur séu gerðar til þess hjúkrunarfræðings sem sér um flokkun. Á
bráðamóttökum víða erlendis hefur verið farin sú leið að innleiða hlutverk sérfræðings í
hjúkrun til að sinna þessu starfi.
Hjartans mál 29
Hlutverk hjúkrunarfræðinga á bráðamóttöku. Hjúkrunarfræðingar eru í forgrunni
á bráðamóttökum og hafa gríðarlega mikið um fyrstu viðbrögð að segja. Þeir eru því í
lykilstöðu til að þróa og innleiða klínískar leiðbeiningar um rétt viðbrögð og inngrip. Vegna
þessarar lykilstöðu, aukinnar ábyrgðar og álags, ásamt öðrum þáttum, hefur verið litið til
þróunar á starfi hjúkrunarfræðinga á bráðamóttökum, s.s. með stöðu sérfræðings í hjúkrun.
Hugtakið sérfræðingur í hjúkrun hefur verið notað til lýsa hjúkrunarfræðingi sem hefur lokið
viðbótarnámi og sérhæfingu á ákveðnu sviði til þess að geta veitt skilvirkari og faglegri
þjónustu. Þetta starf hefur verið þróað og innleitt á ýmsum stöðum, bæði hérlendis og
erlendis, með góðum árangri (Jennings o.fl., 2008).
Staða sérfræðings í hjúkrun gerir hjúkrunarfræðingum m.a. kleift að sjá um innskrift
og útskrift sjúklinga, flutning þeirra, ávísa ákveðnum lyfjum, fræða almenning og sjá um og
meðhöndla krónísk og bráð veikindi (Swann, Chessum, Fisher og Cooke, 2013). Margar
rannsóknir hafa sýnt fram á ávinning af stöðu sérfræðings í hjúkrun og kemur fram að hún
getur bætt þjónustu og aukið ánægju skjólstæðinga (Jennings o.fl., 2008; Dinh, Walker,
Parameswaran og Enright, 2012).
Í rannsókn, sem gerð var í Ástralíu á árunum 2004-2005, komu fram jákvæðar
niðurstöður á innleiðingu sérfræðings í hjúkrun á bráðamóttökum. Markmið þessarar
rannsóknar var að kanna hvort sérfræðingar í hjúkrun gætu komið að styttingu biðtíma og
veru á bráðamóttöku. Alls 3156 komur voru teknar fyrir, þar af hitti sérfræðingur í hjúkrun
572 einstaklinga, en hinir fóru í gegnum venjulegt ferli bráðamóttöku. Helstu niðurstöður
rannsóknarinnar sýndu marktækan mun milli hópanna tveggja að því leyti að þeir sem hittu
sérfræðing í hjúkrun þurftu að bíða skemur og fengu meðhöndlun fyrr en þeir sem voru í
hinum hópnum (Jennings o.fl., 2008). Þessar niðurstöður sýna fram á að hægt er að mæta því
aukna álagi sem nú er á bráðamóttökum með því að nýta betur hjúkrunarfræðinga með
Hjartans mál 30
sérhæfðari verkefnum. Einnig hefur verið sýnt fram á að staða sérfræðings í hjúkrun á
bráðamóttökum getur aukið ánægju þeirra sem þangað leita (Dinh o.fl., 2012).
Dinh o.fl. (2012) gerðu rannsókn í Ástralíu á árunum 2010-2011 þar sem markmiðið
var að lýsa gæðum þjónustu á bráðasviði og bera þá þjónustu sem sérfræðingur í hjúkrun
veitir saman við þjónustu bráðalækna. Alls tóku 236 einstaklingar þátt í rannsókninni og þar
af voru 133 sem hittu sérfræðing í hjúkrun. Helstu niðurstöður voru þær að um 84% af
þátttakendunum lýstu gæðum bráðaþjónustu sem „mjög góðum“ eða „framúrskarandi“.
Jafnframt sýndu niðurstöður að ánægja sjúklinga sem voru í umsjá sérfræðings í hjúkrun var
marktækt meiri samanborið við hópinn sem bráðalæknar sinntu (Dinh o.fl., 2012).
Niðurstöður þessara tveggja rannsókna sýna að staða sérfræðings í hjúkrun á
bráðamóttökum getur ekki einungis stytt biðtíma og veru sjúklinga heldur einnig aukið
ánægju þeirra með þjónustuna (Dinh o.fl., 2012; Jennings o.fl., 2008). Hér á landi hafa stöður
sérfræðinga í hjúkrun verið lítið rannsakaðar og eru þær fremur fáar (Kristín Björnsdóttir og
Marga Thome, 2006). Þrátt fyrir það virðist vera grundvöllur fyrir innleiðingu sérfræðinga í
hjúkrun og eins og áður hefur komið fram gæti ávinningur slíkrar stöðu verið mikill á
bráðamóttökum, sérstaklega með tilliti til forgangsröðunar.
Hjúkrunarfræðingar sem sjá um forgangsröðun á bráðamóttökum verða að geta tekið
nákvæmar ákvarðanir á stuttum tíma í erilsömu og tilfinningaþrungnu umhverfi. Rannsókn
sem gerð var í Bandaríkjunum árið 2002 hafði það að markmiði að lýsa persónueinkennum,
innsæi og ákvörðunum hjúkrunarfræðinga á bráðamóttökum með tilliti til forgangsröðunar.
Þátttakendurnir voru 10 hjúkrunarfræðingar með sérmenntun á sviði bráðahjúkrunar og var
þeim skipt niður í tvo rýnihópa. Niðurstöður rýnihópaviðtalanna sýndu að mörg
persónueinkenni þóttu mikilvæg fyrir hjúkrunarfræðinga i forgangsröðunarhlutverki s.s.
sveigjanleiki, þolinmæði, samskiptafærni og gagnrýnin hugsun. Hins vegar þótti menntun og
Hjartans mál 31
starfsreynsla á bráðamóttöku, í að minnsta kosti eitt ár, nauðsynleg fyrir árangursríka
forgangsröðun hjúkrunarfræðinga (Cone og Murray, 2002).
Þegar kemur að forgangsröðun hefur verið sýnt fram á að konur eru oft vanflokkaðar
samanborið við karla þegar um ræðir blóðþurrðarsjúkdóma eða ósérhæfðan brjóstverk.
Niðurstöður hafa sýnt að meðaltími meðhöndlunar karla er marktækt styttri en hjá konum.
Jafnframt er biðtími á biðstofu styttri hjá körlum en konum hjá þeim sem forgangsraðað er í
flokka 2-4. Konur eru einnig ólíklegri en karlar til að vera forgangsraðað rétt þegar um ræðir
bráða kransæðastíflu en um 50% þeirra eru í hættu á að vera vanflokkaðar (Kuhn o.fl., 2014).
Hér á landi, sem og annars staðar, hefur ekki verið horft nægilega mikið til kynbundins munar
á kransæðastíflu þegar gefnar eru út leiðbeiningar og verkferlar.
Embætti landlæknis á Íslandi gefur m.a. út klínískar leiðbeiningar um hjarta- og
æðasjúkdóma. Þar er að finna leiðbeiningar um kransæðastíflu en athygli vekur að þar er
miðað við að brjóstverkur sé til staðar. Í þessum leiðbeiningum eru gefnir upp verkferlar sem
eru að mörgu leyti góðir og gildir en þar er miðað við tilvist brjóstverks og öll inngrip miðast
út frá honum (Davíð O. Arnar og Ragnar Danielsen, 2015). Eins og fram hefur komið eru ekki
allir sem upplifa hjartatengdan brjóstverk. Í rannsókn sem gerð var á árunum 1997-1999 í
Bandaríkjunum kemur fram að aðeins 54% kvenna samanborið við 69% karla upplifðu
brjóstverk samhliða kransæðastíflu (Milner o.fl., 2004). Þessar niðurstöður eiga sér hliðstæðu
í niðurstöðum annarra rannsókna þar sem fram kemur að konur upplifa sjaldnar brjóstverk
sem aðaleinkenni kransæðastíflu (Khan o.fl., 2010). Í klínsíkum leiðbeiningum landlæknis
sem varða kransæðastíflu er ekkert að finna um kynbundinn mun á einkennum hennar og
samræmist það virtum breskum klínískum leiðbeiningum NICE (Davíð O. Arnar og Ragnar
Danielsen, 2015; NICE, 2014). Á bráðamóttöku Landspítalans í Fossvogi er stuðst við
verkferil sem tekur að einhverju leyti mið af kynbundnum mun (Landspítalinn, 2014a).
Hjartans mál 32
Klínískar leiðbeiningar (e. clinical practice guidelines) eru mikilvæg hjálpartæki til
stuðnings heilbrigðisstarfsfólki og almenningi um kerfisbundið verklag og ákvarðanatökur.
Leiðbeiningarnar styðjast við bestu þekkingu sem völ er á hverju sinni og hafa það að
markmiði að veita bestu meðferð samhliða sem minnstri áhættu (Poolman, Verheyen,
Kerkhoffs, Bhandari og Schünemann, 2009). Þegar þróa á klínískar leiðbeiningar þarf að
skoða vísindalegan bakgrunn þeirra rannsókna sem styðja við efnið. Til eru ýmis matstæki til
að notast við en hér á landi er notast við matskerfi frá Scottish Intercollegiate Guidelines
Network, SIGN. Þar eru annars vegar rannsóknir sem liggja að baki klínískum leiðbeiningum
flokkaðar eftir styrk og hins vegar eru leiðbeiningarnar sjálfar flokkaðar eftir gæðum
rannsókna sem notaðar voru við gerð þeirra. Dæmi um góðar vísindalegar rannsóknir
samkvæmt SIGN eru hágæða safngreiningar (e. meta-analysis) eða marktækar slembaðar
rannsóknir með lítilli hættu á skekkju (Scottish Intercollegiate Guidelines Network, 2014).
Á stærstu bráðamóttöku landsins, sem starfrækt er í Fossvogi í Reykjavík, eru
sjúklingar með grun um kransæðastíflu flokkaðir og meðhöndlaðir eftir ákveðnum verkferli. Í
þessum verkferli eru tilgreind nokkur óljós einkenni en þau eru sviti, skyndileg mæði,
andþyngsli/öndunarerfiðleikar, svimi/yfirlið, kviðverkur í efri hluta kviðar, ógleði og verkur í
kjálka eða handlegg. Jafnframt kemur fram að meiri líkur eru á þessum óljósu einkennum ef
um er að ræða t.d. konur eða aldraða einstaklinga (Landspítalinn, 2014a). Samkvæmt SIGN er
þróun og gerð klínískra leiðbeininga hringlaga ferli. Hringlaga ferli er mjög jákvætt í ljósi
þess að það krefst stöðugrar endurskoðunar með nýjustu rannsóknir og þekkingu til hliðsjónar
(Scottish Intercollegiate Guidelines Network, 2014). Landspítalinn hefur uppfært sinn
verkferil en áhugavert er að NICE hefur ekki uppfært sínar leiðbeiningar. Höfundar velta því
fyrir sér hvort enn eigi eftir uppfæra klínískar leiðbeiningar NICE eða hvort að nýjustu
rannsóknir á þessu sviði hafi ekki nægilega sterkan vísindalegan bakgrunn til að standast
kröfur um gerð klínískra leiðbeininga.
Hjartans mál 33
Ástæður fyrir mismun milli kynja í forgangsröðun eru enn óljósar og ekki hefur tekist
að benda á hvaða þættir hafa áhrif á ákvarðanir hjúkrunarfræðinga sem sjá um forgangsröðun
sjúklinga á bráðamóttökum. Í grein sem birtist árið 2009 kemur fram að hjúkrunarfræðingar
hafa mismunandi viðhorf til einkenna kransæðastíflu hjá körlum og konum. Þeir voru líklegri
til að meta og greina frekar einkenni karla heldur en kvenna. Þó virtist sem reyndari og
sérhæfðari hjúkrunarfræðingar væru líklegri til skjótra og réttra viðbragða en þeir sem höfðu
minni reynslu (Arslanian-Engoren, 2009). Arslanian-Engoren (2009) er ein af fáum sem hefur
reynt að rýna í þennan mismun og hvað veldur honum en hún birti rannsókn um þetta efni árið
2009. Tilgangur þeirrar rannsóknar var að greina ákvörðunarferli hjúkrunarfræðinga á
bráðamóttöku á flokkun karla og kvenna sem sýna einkenni kransæðastíflu.
Í rannsókn Arslanian-Engoren frá árinu 2009 var stuðst við rýnihóp sem samanstóð af
hjúkrunarfræðingum með reynslu af móttöku sjúklinga á bráðamóttökum, sérstaklega karla og
kvenna með einkenni kransæðastíflu. Þátttakendurnir svöruðu spurningum út frá
spurningaramma sem byggðist á sjö stiga ákvörðunarlíkaninu. Niðurstöðurnar sýndu að við
forgangsröðun reiða hjúkrunarfræðingar sig á sjúkrasögu, klíníska birtingarmynd, sérkenni
sjúklings, almennt útlit, ferðamáta, lífsmörk og tilvist brjóstverkjar. Þeir studdust ekki
einungis við fræðilega þekkingu heldur einnig eigin skoðanir, viðhorf og reynslu við
forgangsröðun (Arslanian-Engoren, 2009).
Það sem virtist hafa einna mest áhrif á þennan mismun sem er á forgangsröðun er
viðhorf hjúkrunarfræðinganna og þá sérstaklega neikvæð viðhorf. Sem dæmi töldu sumir
hjúkrunarfræðingar ólíklegt að sjúklingar með brjóstverk myndu gráta og mátu því ástandið
ekki eins alvarlegt. Jafnframt virtist almenn framkoma sjúklinga hafa áhrif, t.d. voru þeir sem
töluðu í símann, höfðu matarlyst eða mikið farðaðar konur ólíklegri til að vera flokkaðir með
kransæðastíflu (Arslanian-Engoren, 2009).
Hjartans mál 34
Kafli 3 - Aðferðafræði
Í þessum kafla verður sagt frá þeim aðferðum sem stuðst verður við í fyrirhugaðri
rannsókn. Farið verður yfir hvernig gagna verður aflað og hvernig úrvinnslu þeirra verður
háttað. Skýrt verður frá því hvernig þátttakendur verða valdir í rannsóknina og í lokin farið
yfir trúverðugleika og siðfræði rannsóknarinnar.
Tilgangur fyrirhugaðrar rannsóknar er að kanna þörf fyrir kynbundna verkferla í
móttöku einstaklinga með einkenni frá hjarta- og æðakerfi. Markmið rannsóknarinnar er að
skoða hvort hjúkrunarfræðingar á bráðamóttökum séu nægilega vel upplýstir um mismunandi
einkenni kynjanna. Jafnframt er tilgangurinn að greina ákvarðanaferli hjúkrunarfræðinga á
bráðamóttökum og leggja grundvöll að mælanlegum hugtakalista sem skilgreinir hvað býr að
baki ákvörðunum hjúkrunarfræðinga við forgangsröðun. Með þann grunn, ásamt niðurstöðum
nýjustu rannsókna, mætti þróa og innleiða móttökuferli og verkferla við komu kvenna með
kransæðavandamál á bráðamóttökur á Íslandi.
Rannsóknaraðferð
Í fyrirhugaðri rannsókn verður stuðst við eigindlega aðferðafræði þar sem gagna
verður aflað með viðtölum í rýnihópum. Rýnihópaviðtölin verða greind með eigindlegri
innihaldsgreiningu. Eigindleg rannsóknaraðferð varð fyrir valinu þar sem hún gagnast vel
þegar skoða á reynslu og upplifanir fólks út frá sjónarhóli þess. Talið er að reynsla og
upplifun fólks á tilverunni mótist m.a. af gildum, menningu og tungumáli og því er mikilvægt
að styðjast við eigindlega aðferðafræði við rannsóknir líkt og þessa (Kvale, 1996).
Eigindleg aðferðafræði byggir á djúpviðtölum af ýmsum toga. Í fyrirhugaðri rannsókn
verður stuðst við viðtöl í rýnihópum en þá velur rannsakandi saman hóp einstaklinga sem
deila sameiginlegum reynsluheimi. Þetta eru fámennir hópar þar sem rannsakandi stýrir
umræðum eftir ákveðnum aðferðum. Aðferðin byggir á því að rannsakandi hvetur til
samræðna og stuðlar að víðsýni án þess að hafa áhrif á álit og skoðanir þátttakendanna.
Hjartans mál 35
Niðurstöður eru loks settar fram eftir ítarlega greiningu á þeim upplýsingum sem fram komu í
rýnihópunum (Sóley S. Bender, 2013).
Rýnihópar sem rannsóknaraðferð tekur mið af tilgangi rannsóknar og þeim
rannsóknarspurningum sem lagðar eru fram. Slíkir hópar eru tilvaldir til að fá fram
mismunandi viðhorf og reynslu gagnvart viðfangsefninu og þannig er hægt að bera kennsl á
helstu þætti í samræðunum. Mismunandi viðræðuaðferðir geta stuðlað að þróun einstakra
mælitækja (Sóley S. Bender, 2013).
Hugmyndafræðilegur bakgrunnur
Hugmyndafræðilegur bakgrunnur fyrirhugaðrar rannsóknar mun byggjast á
rannsóknum Arslanian-Engoren. Rannsóknir hennar ganga út á að leggja grundvöll að þróun á
mælanlegum hugtakalista sem skilgreinir ákvörðunarferli hjúkrunarfræðinga. Í rannsókn frá
árinu 2009 var sett saman sjö stiga ákvörðunarlíkan sem átti að ramma inn þær skilgreiningar
sem hjúkrunarfræðingar nota til að taka ákvarðanir. Þessi stig eru: ástand sjúklings (e. state of
patient), merki (e. cues), leitandi ferli (e. heuristic processes), greinandi ferli (e. analytic
processesi), ályktun (e. inference), inngrip (e. action) og markmið (e. goal) (Arslanian-
Engoren, 2009).
Arslanian-Engoren hefur haldið áfram að þróa þessi stig og sameinað þau niður í þrjú
til að auðvelda notkun líkansins. Undir fyrsta stig fellur ástand sjúklings og merki hans þ.e.
sjúkrasaga, áhættuþættir, tjáning, einkenni o.fl. Annað stig inniheldur leitandi og greinandi
ferli ásamt ályktunum. Í leitandi ferli leita hjúkrunarfræðingar eftir vísbendingum út frá
reynslu og eigin viðhorfum s.s. gagnvart kyni. Í greinandi ferli greina hjúkrunarfræðingar
ómeðvitað fyrirfram þau atriði sem upp koma á fyrri stigum sem svo aftur litast af reynslu og
viðhorfum þeirra. Hjúkrunarfræðingar draga svo ályktanir um ástand sjúklings og
forgangsröðun út frá leitandi og greinandi ferlunum. Undir þriðja og síðasta stigið falla
Hjartans mál 36
inngrip og markmið en inngripin eru byggð á ályktunum (Arslanian-Engoren og Hagerty,
2013).
Rannsóknarspurningar
Tvær megin rannsóknarspurningar voru settar fram.
Hver er þekking hjúkrunarfræðinga á kynbundnum mun á einkennum kransæðastíflu?
Hvað liggur að baki ákvörðunum hjúkrunarfræðinga við forgangsröðun kvenna með
kransæðastíflu?
Þátttakendur
Þegar velja á einstaklinga í rýnihópa er tekið mið af sameiginlegum einkennum þeirra
út frá tilgangi rannsóknarinnar en þessi einkenni geta t.d. verið reynsla, menntun og
vinnustaður (Sóley S. Bender, 2013). Þátttakendur fyrirhugaðrar rannsóknar verða valdir með
tilgangsúrtaki og skilyrði fyrir þátttöku eru hjúkrunarfræðingar sem starfað hafa í a.m.k. fimm
ár á bráðamóttöku og geta talað og skilið íslensku.
Deildarstjórar bráðamóttakanna verða beðnir um að velja átta hjúkrunarfræðinga sem
uppfylla skilyrði rannsóknarinnar. Úr þeim hópi munu rannsakendur draga af handahófi fimm
hjúkrunarfræðinga frá hverri bráðamóttöku. Upplýsingablað um fyrirhugaða rannsókn mun
verða sent til þeirra sem valdir hafa verið og þeir beðnir um upplýst samþykki til þátttöku þar
sem þeir staðfesta að þeir hafi fengið og skilið upplýsingar um fyrirhugaða rannsókn.
Þátttakendurnir munu verða samtals 20 og verður þýði hvers rýnihóps skipt með eftirfarandi
hætti:
Rýnihópur 1 Hjúkrunarfræðingar á bráðamóttöku Landspítalans í Fossvogi.
Rýnihópur 2 Hjúkrunarfræðingar á bráðamóttöku Sjúkrahússins á Akureyri.
Rýnihópur 3 Hjúkrunarfræðingar á bráðamóttöku Heilbrigðisstofnunar Suðurlands.
Rýnihópur 4 Hjúkrunarfræðingar á bráðamóttöku Heilbrigðisstofnunar Suðurnesja.
Hjartans mál 37
Gagnasöfnun og gagnagreining
Í fyrirhugaðri rannsókn verður gagna aflað með rýnihópaviðtölum. Í slíkum
hópaviðtölum eru samdar nokkrar lykilspurningar sem taka mið af rannsóknarspurningunum
og tilgangi rannsóknarinnar. Rýnihópaviðtöl byggjast upp á inngangi, spurningaramma og
samantekt. Í inngangi er m.a. skýrt frá tilgangi rannsóknarinnar, framkvæmd hennar og
tímalengd viðtalsins. Eftir inngang hefjast umræður með hliðsjón af spurningarammanum en
hann þarf að vera sveigjanlegur og gefa kost á því að stjórnandi geti bætt inn
viðbótarspurningum. Þegar stjórnanda finnst hann hafa fengið nægilegar upplýsingar um
viðfangsefnið lokar hann umræðunni og tekur saman helstu atriðin sem komu fram (Sóley S.
Bender, 2013).
Í fyrirhugaðri rannsókn munu viðtölin fara fram í fundarherbergi hverrar
heilbrigðisstofnunar fyrir sig. Áætlað er að hvert viðtal standi yfir í um 1-2 klst. og er ráðgert
að klára öll viðtölin innan tveggja vikna. Viðtölin verða hljóð- og vélrituð orðrétt upp með
upplýstu samþykki þátttakendanna. Viðtölin munu taka mið af rannsóknarspurningunum
tveimur og ætlunin er að styðjast við eftirfarandi spurningaramma sem samanstendur af sex
spurningum.
Spurningarammminn verður eftirfarandi:
Fyrri rannsóknarspurning: Hver er þekking hjúkrunarfræðinga á kynbundnum mun á
einkennum kransæðastíflu?
Spurningar sem gengið verður út frá:
1. Finnst þér birtingarmynd kransæðastíflu vera mismunandi milli kynja?
Eru reglur á þínum vinnustað um kynjamun og móttöku?
Finnst þér þörf á leiðbeiningum um kynjamun?
Hvernig finnst þér að hjúkrunarfræðingar þrói klínískar leiðbeiningar um
kransæðastíflu?
Hjartans mál 38
2. Hver finnst þér vera aðaleinkenni kransæðastíflu?
Upphaf einkenna, óljós einkenni, sérkenni sjúklings og almennt útlit?
3. Finnst þér þekking hjúkrunarfræðinga og kvenna um kransæðastíflu nægileg?
Seinni rannsóknarspurning: Hvað liggur að baki ákvörðunum hjúkrunarfræðinga við
forgangsröðun kvenna með kransæðastíflu?
Spurningar sem gengið verður út frá:
4. Hvernig myndir þú greina undirliggjandi orsök aðaleinkenna?
5. Hvernig greinir þú mikilvægar vísbendingar við forgangsflokkun kransæðastíflu?
Hvaða einkenni eiga við, heilsufarsmat og í hvaða forgangsflokki er
sjúklingurinn?
6. Hvert er lokamarkmið þitt þegar þú forgangsraðar fólki með hugsanlega
kransæðastíflu?
Eftir hljóð- og vélritun viðtalanna mun úrvinnsla gagnanna byggjast á eigindlegri
innihaldsgreiningu. Innihaldsgreining er góð leið til að bera kennsl á orð í texta og flokka þau.
Með þessu er hægt að greina helstu atriðin sem koma fram í textanum. Innihaldsgreining er
jafnframt árangursrík þegar fara þarf í gegnum mikinn texta og greina áherslur í innihaldi
hans. Einnig má nota þessa aðferð til að greina almennt gildismat, þekkingu og viðhorf til
viðfangsefnisins (Stemler, 2001).
Gagnagreining fyrirhugaðrar rannsóknar mun miðast að því að minnka kerfisbundið
magn þeirra gagna sem safnast í umræðunum en til þess verður stuðst við aðferðafræði
Kruegers. Eftir að hafa rýnt vandlega í innihald textans verður byrjað á því að skilgreina gögn
sem tilheyra aðal spurningunum sex. Því næst er áætlað að flokka saman samskonar svör við
sömu spurningum. Þegar þemu eru greind eru flokkuð saman þau orð eða hugtök sem hafa
sameiginlega eiginleika og geta fallið undir sama flokk (Krueger og Casey, 2000).
Hjartans mál 39
Þegar viðtalið verður greint í þemu þurfa rannsakendurnir að fara mjög ítarlega yfir
textann til þess að komast að megin atriðum innihalds viðtalanna. Gott er að styðjast við
athugasemdir sem rannsakandi skráði hjá sér á meðan á viðtalinu stóð. Ef gagnagreining er í
höndum margra einstaklinga þarf hver rannsakandi að greina og setja fram þemu. Þegar þeirri
vinnu er lokið eru þemun borin saman á milli rannsakenda en með því má fá sem víðustu sýn
á innihald textans. Megin þemu og undirþemu eru studd með beinum setningum úr
viðtölunum (Sóley S. Bender, 2013).
Mikilvægt er að skoða viðtölin út frá orðavali, samhengi, algengi atriða, innra
samræmi, samræðustyrk, nákvæmni og heildarmynd. Nauðsynlegt er að leita skýringa á þeim
hugtökum sem upp koma í viðtölunum svo hægt sé að túlka þau rétt. Að lokum verða gögn
rýnihópanna borin saman til að fá betri yfirsýn á viðfangsefnið ásamt því að skoða nýjar og
óvæntar upplýsingar sem koma fram (Krueger og Casey, 2000).
Réttmæti og takmarkanir eigindlegra rannsókna
Þegar meta á gæði eigindlegra rannsókna er horft á innra og ytra réttmæti. Það
fyrrnefnda er stundum kallað trúverðugleiki og segir til um hversu gott tilraunasniðið er og
hversu áreiðanlegar ályktanir niðurstaðna eru. Það síðarnefnda, sem einnig hefur verið kallað
yfirfærslugildi, vísar til þess hvort og hversu gott sé að alhæfa um niðurstöðurnar (Sigríður
Halldórsdóttir og Sigurlína Davíðsdóttir, 2013).
Til þess að eigindleg rannsókn geti talist traust verður að ná trúverðugleika en ýmsir
þættir geta ógnað honum. Þeir þættir sem taldir eru ógna mest eru vöntun á heildarmynd,
skekkja í úrtaki, ónóg fagleg fjarlægð og ónóg gagnasöfnun eða greining. Ógnanir af þessu
tagi geta dregið úr rannsókninni í heild. Rannsakendur munu leitast við að koma í veg fyrir
þessar ógnanir með því að samhæfa rannsakendur, vanda val á þátttakendum, viðhalda
virðingarverðri fjarlægð við viðmælendur og gefa sér tíma til gagnasöfnunar og greiningar
(Lincoln og Guba, 1985).
Hjartans mál 40
Það sem getur takmarkað fyrirhugaða rannsókn er tiltölulega lítið úrtak þátttakenda og
lítill samanburður við svipaðar rannsóknir. Rýnihópar geta haft í för með sér ókosti s.s.
stjórnleysi í umræðum. Á móti kemur að hægt er að safna fjölbreyttum gögnum frá
mismunandi einstaklingum á stuttum tíma. Að því sögðu skiptir miklu máli fyrir stjórnanda
umræðanna að vera vel undirbúinn og hæfur til verksins (Sóley S. Bender, 2013).
Til að auka trúverðugleika fyrirhugaðrar rannsóknar munu rannsakendur leitast við að
hugsa fræðilega, greina gögn um leið og þeim er safnað, stunda meðvitaða hugmyndaþróun,
gæta að aðferðafræðilegu samræmi og vanda vel til úrtaksins. Fáar rannsóknir eru til um
sambærilegt efni og því erfitt að draga ályktanir út frá niðurstöðunum. Jafnframt getur lítið
úrtak þátttakendanna verið takmarkandi fyrir niðurstöður fyrirhugaðrar rannsóknar (Sigríður
Halldórsdóttir og Sigurlína Davíðsdóttir, 2013).
Siðfræði rannsóknar
Allar rannsóknir þurfa að uppfylla siðferðilegar kröfur svo hægt sé að byggja
niðurstöður þeirra á traustum rökum. Í heilbrigðisvísindum gilda fjórar höfuðreglur en þær eru
sjálfræðisreglan, skaðleysisreglan, velgjörðareglan og réttmætisreglan. Þær snúa að virðingu
fyrir manneskjunni og sjálfræði hennar. Heilbrigðisstarfsfólk ætti að forðast að valda skaða en
láta gott af sér leiða og leyfa hverjum einum að njóta sanngirni (Sigurður Kristinsson, 2013).
Áður en fyrirhuguð rannsókn hefst verður þátttakendum sent upplýsingabréf um
tilgang fyrirhugaðrar rannsóknar. Þar mun koma fram að þátttaka í rannsókninni sé frjáls og
óþvinguð og hægt sé að neita eða hætta þátttöku hvenær sem er í ferlinu. Jafnframt verður
gefið upp símanúmer sem þátttakendur geta hringt í ef frekari spurningar vakna. Leitast
verður eftir því að allir þátttakendur skili inn upplýstu samþykki fyrir þátttöku. Einnig munu
rannsakendur gæta þess að engar persónulegar upplýsingar verði hægt að greina í
rannsóknarniðurstöðum.
Hjartans mál 41
Fyrstu skref fyrirhugaðrar rannsóknar eru öflun tilskilinna leyfa, þ.e. leyfi
Vísindasiðanefndar. Einnig verður sótt um leyfi til stjórnenda Landspítalans (LSH),
Heilbrigðisstofnunar Suðurlands (HSu), Heilbrigðisstofnunar Suðurnesja (HSS) og
Sjúkrahússins á Akureyri (SAk). Í rannsókninni verður stuðst við viðtalsramma sem byggist á
spurningalista, sem áður hefur verið birtur um þekkingu á rannsóknarefninu. Jafnframt verður
leitað til siðanefnda þeirra heilbrigðisstofnana sem við á ef svo ber undir.
Samantekt
Við fyrirhugaða rannsókn verður notast við rýnihópaviðtöl og eigindleg
innihaldsgreining notuð til að svara rannsóknarspurningunum tveimur. Tilgangsúrtak verður
notað við val á þátttakendum og verður gagna aflað með viðtölum í rýnihópum. Þátttakendur
verða 20 talsins, fimm frá hverri stofnun og mun hvert hópviðtal standa í um 1-2
klukkustundir. Viðtölin verða hljóð- og vélrituð til gagnagreiningar og aðalatriði þeirra dregin
saman í flokka.
Hjartans mál 42
Kafli 4 - Umræður
Í þessum kafla verður farið yfir viðfangsefni fræðilegrar umfjöllunar í kafla tvö þar
sem höfundar munu rýna í aðalatriðin og gildi þeirra. Fjallað verður um gildi fyrirhugaðrar
rannsóknar fyrir hjúkrun og hvaða ávinning hún getur haft. Í lok kaflans verður stutt
samantekt á efni hans.
Umræður um fræðilega umfjöllun
Hjarta- og æðasjúkdómar eru ein helsta dánarorsök karla og kvenna í heiminum í dag
og eru að stóru leyti tengdir lífsstíl (Jackson og McCulloch, 2014). Kransæðasjúkdómar, sem
eru helsta umfjöllunarefni þessa verkefnis, hafa hæstu dánartíðni innan hjarta- og
æðasjúkdóma. Megin áhersla höfunda var að einblína á konur og kransæðastíflu en í gegnum
tíðina hefur athyglinni verið beint að körlum frekar en konum. Ástæður þess eru m.a. taldar
vera að konur greinast seinna á lífsskeiðinu og birtingarmynd einkenna þeirra eru oft óljósar
(Miller, 2002).
Viðmið sem WHO gefur út og eru notuð fyrir birtingarmynd kransæðastíflu eru bráður
verkur í brjóstkassa, neðan við bringubein, í hálsi, kjálka eða handlegg og þrýstingur sem ekki
virðist eiga upptök frá hjarta (Luepker o.fl., 2003). Þessi viðmið eru sett fram fyrir bæði kynin
án tillits til kynbundins munar. Við heimildaöflun höfunda kom fram munur á
birtingarmyndum einkenna milli kynja. Þrátt fyrir að brjóstverkur sé oftast algengasta
einkenni kransæðastíflu hjá báðum kynjum virðast konur hafa fleiri einkenni sem oft eru
óljós. Þær konur sem finna fyrir brjóstverk eru ólíklegri en karlar til að tjá hann sem sitt
aðaleinkenni. Þau einkenni sem konur tjá frekar en karlar eru t.d. svimi, dreifðir verkir í baki,
hálsi, kjálka og maga, þróttleysi, hjartsláttaróregla og uppköst (Cantus og Ruiz, 2011;
Arslanian-Engoren o.fl., 2006; Kirchberger o.fl., 2011).
Það virðist vera flókið að greina þau óljósu einkenni sem margar konur upplifa. Þær
virðast líklegri en karlar til að vanmeta þessi einkenni, leita sér síður hjálpar og fá því ekki
Hjartans mál 43
viðeigandi meðferð. Jafnframt hafa verið leiddar líkur að því að það misræmi sem virðist vera
í greiningu og meðferð milli kynja sé að stóru leyti vegna ólíkrar birtingarmyndar brjóstverks
(Kahn o.fl., 2010; Shin o.fl., 2009). Þetta misræmi, ásamt óljósum einkennum, getur einnig
leitt til þess að konur þurfi að bíða lengur eftir viðeigandi meðferð á bráðamóttökum en
karlar, allt að klukkustund lengur. Jafnframt hefur komið fram að konur eru síður líklegri til
að gangast undir inngripsmiklar aðgerðir en karlar (Zbierajewski-Eischeid og Loeb, 2009).
Konur eru í jafn mikilli hættu á að fá kransæðastíflu og karlar og síðustu áratugi hefur
dánartíðni kvenna af völdum hennar hækkað meira en meðal karla þótt nýgengi sé meira hjá
þeim (Shaw o.fl., 2009). Af þessu má álykta að karlar leiti sér frekar hjálpar, fái skjótari
greiningu og viðeigandi meðhöndlun en konur. Í ljósi þess að konur fá frekar óljós einkenni
má segja að heilsufarsmat sé lykilþáttur í greiningu kransæðastíflu kvenna. Heilsufarsmat sem
inniheldur sjúkasögu og líkamsskoðun getur gefið vísbendingar um alvarleika ástandsins,
útilokað undirliggjandi sjúkdóma og greint áhættuþætti. Ákveðnar undantekningar eru á
áhættuþáttum milli kynja en konur fá frekar kransæðastíflu t.d. með hækkandi aldri, vegna
hormónabreytinga og sykursýki. Konur með sykursýki eru t.a.m. í 50% meiri hættu á að deyja
af völdum kransæðasjúkdóma en karlar í sömu stöðu (Maas og Appelman, 2010).
Eins mikilvægt og heilsufarsmat er fyrir greiningu á áhættuþáttum er það líka fyrsti
þáttur í að greina ástand og ákvarða meðferð. Næsta skref í greiningu er hjartalínurit en það á
að taka af öllum sjúklingum sem eru grunaðir um einkenni frá hjarta. Engin kynbundin
viðmið eru sett fram á úrlestri hjartalínurita en fram hefur komið að hann getur valdið
misgreiningu. Rannsóknir hafa sýnt að marktækur munur er á niðurstöðum hjartalínurita milli
kynja en konur eru ólíklegri til að sýna breytingar á riti (Cheek o.fl., 2007). Þessar niðurstöður
stangast á við staðhæfingar Tómasar Guðbjartssonar o.fl. sem telja að ekki sé þörf á frekari
rannsóknum á einstaklingum sem sýna engar breytingar á hjartalínuriti (Tómas Guðbjartsson
Hjartans mál 44
o.fl., 2014). Í ljósi þessa má álykta að meiri hætta sé fyrir konur en karla að vera ranglega
greindar. Þetta getur leitt til þess að þær fái ekki viðeigandi meðhöndlun.
Þekking kvenna á hjarta- og æðasjúkdómum virðist enn í dag vera takmörkuð þrátt
fyrir miklar framfarir síðastliðin 15 ár. Helstu ástæður þess eru taldar vera lágt menntunarstig,
efnahagsstaða og annmarkar í heilbrigðisfræðslu (Flink o.fl., 2013). Þetta þekkingarleysi er
hluti ástæðu þess að lengri tími líður frá því að einkenni koma fram og þar til konur leita sér
hjálpar (Rosenfeld, o.fl., 2005). Þetta sýnir enn fremur að konur eru í meiri hættu á að deyja af
völdum kransæðasjúkdóma en karlar. Mikilvægt er að efla þekkingu kvenna og ekki síður
þekkingu heilbrigðisstarfsmanna. Hjúkrunarfræðingar þurfa að axla ábyrgð á þessu
þekkingarleysi þar sem þeir einblína meira á karla en konur við greiningu kransæðastíflu
(Miller, 2002).
Mikil aukning er á komum á bráðamóttökur sem kallar á örugga og skilvirka
forgangsröðun en hún er mikilvægt skref til að ákvarða röðun sjúklinga með tilliti til
greiningar og meðhöndlunar (López o.fl., 2010). Til að auðvelda forgangsröðun hafa ýmis
konar flokkunarkerfi verið þróuð en hér á landi er stuðst við Bráðleikastuðulinn. Öll
forgangsflokkunarkerfi krefjast mikillar þekkingar þeirra hjúkrunarfræðinga sem sinna
flokkun en hjúkrunarfræðingar eru í forgrunni á bráðamóttökum og því í lykilstöðu til að
ákvarða um fyrstu viðbrögð. Þeirrar þekkingar sem er krafist er m.a. að finna í stöðu
sérfræðings í hjúkrun en sú staða hefur sýnt fram á marktækan ávinning í þjónustu á
bráðamóttökum erlendis (Jennings o.fl., 2008; Dinh o.fl., 2012).
Hjúkrunarfræðingar sem sinna forgangsflokkun á bráðamóttökum vinna eftir
ákveðnum kerfum og verkferlum. Þegar kemur að forgangsröðun einstaklinga með
kransæðasjúkdóma virðast verkferlar, sem og klínískar leiðbeiningar, ekki vera nægilega
skýrar. Hér á landi er einungis að finna klínískar leiðbeiningar sem miðast eingöngu út frá
tilvist brjóstverkjar sem ekki er alltaf til staðar. Í ljósi þessa er merkilegt að í virtum breskum
Hjartans mál 45
klínískum leiðbeiningum um kransæðasjúkdóma er sérstaklega tekið fram að ekki skuli gera
greinarmun milli kynja við komu einstaklinga með kransæðastíflu á bráðamóttökum (NICE,
2014; Davíð O. Arnar og Ragnar Danielsen, 2015). Höfundar velta því fyrir sér hvort enn eigi
eftir uppfæra klínískar leiðbeiningar NICE eftir hringlaga ferli SIGN eða hvort að nýjustu
rannsóknir á þessu sviði hafi ekki nægilega sterkan vísindalegan bakgrunn til að standast
kröfur um gerð klínískra leiðbeininga. Þrátt fyrir að ekki sé búið að uppfæra leiðbeiningar
NICE hefur bráðamóttaka Landspítalans í Fossvogi stuðst við nýlega uppfærðan verkferil sem
tekur að einhverju leyti mið af óljósum einkennum sem og kynbundnum mun.
Fram hefur komið að konur eru oft vanflokkaðar við forgangsröðun samanborið við
karla þegar um ræðir kransæðasjúkdóma og tilvist brjóstverkjar (Kuhn o.fl., 2014). Þessi
mismunur sem virðist vera við forgangsröðun sjúklinga með kransæðastíflu hefur lítið verið
skoðaður. Arslanian-Engoren er ein þeirra sem rýnt hefur í hvað liggur að baki þeim
ákvörðunum sem hjúkrunarfræðingar taka við forgangsröðun. Hennar viðfangsefni samræmist
að hluta til tilgangi fyrirhugaðrar rannsóknar þessa verkefnis, þ.e. að skoða hvað liggur að
baki ákvarðana hjúkrunarfræðinga við forgangsröðun kvenna með kransæðastíflu á
bráðamóttökum. Í niðurstöðum Arslanian-Engoren (2009) kemur fram að hjúkrunarfræðingar
studdust ekki aðeins við fræðilega þekkingu heldur einnig eigin skoðanir, viðhorf og reynslu.
Það sem hafði einna mest áhrif á þennan mismun á greiningu milli kynja voru neikvæð
viðhorf hjúkrunarfræðinga vegna fordóma í garð ákveðinna hópa einstaklinga.
Gildi fyrirhugaðrar rannsóknar fyrir hjúkrunarfræði
Í gegnum bóklegt og klínískt nám vaknaði áhugi höfunda á hjarta- og æðasjúkdómum
og hvernig kynbundinn munur á birtingarmynd þeirra getur haft mikil áhrif á batahorfur og
dánartíðni. Við heimildaöflun kom í ljós að konur eru líklegri en karlar til þess að deyja af
völdum þessara sjúkdóma, vera vanflokkaðir í forgangsröðun á bráðamóttökum og falla síður
inn í þá verklagsramma sem stuðst er við í greiningu og meðferð. Í ljósi þessara niðurstaðna
Hjartans mál 46
finnst höfundum mikilvægt að hjúkrunarfræðingar, sem og konur, fái aukna fræðslu um
áhættuþætti og þau óljósu einkenni kransæðasjúkdóma sem oft birtast hjá konum. Jafnframt
þykir höfundum nauðsynlegt að hjúkrunarfræðingar fái viðeigandi þjálfun, menntun og
fullnægjandi tæki til að styðjast við í móttöku sjúklinga með kransæðastíflu.
Höfundum þykir brýnt að gera grein fyrir þeim ákvörðunum sem ákvarða hvernig
hjúkrunarfræðingar forgangsraða sjúklingum með kransæðastíflu en til þess þarf að rannsaka
viðfangsefnið betur. Þróun á árangursríku matstæki sem greinir ákvarðanaferli þeirra sem bera
ábyrgð á forgangsröðun hefur mikið gildi fyrir hjúkrun. Það gæti bætt ákvarðanir
hjúkrunarfræðinga og með þeim hætti stuðlað að framför í þjónustu þeirra á bráðamóttökum.
Slíkt mælitæki gæti einnig nýst við þróun nýrra verkferla í móttöku einstaklinga með einkenni
kransæðastíflu og því komið í veg fyrir mismunun, t.d. milli karla og kvenna á
bráðamóttökum.
Samantekt
Sýnt hefur verið fram á að konur fá oft óljósari einkenni kransæðastíflu en karlar og
virðist það leiða til þess að þær fái frekar ranga greiningu og hljóti síður viðeigandi meðferð.
Þetta, ásamt þekkingarleysi um kransæðasjúkdóma meðal kvenna, hefur leitt til þess að
dánartíðni af völdum kransæðastíflu er hærri meðal kvenna en karla. Hjúkrunarfræðingar
gegna veigamiklu hlutverki þar sem þeir eru í lykilstöðu til að efla þekkingu kvenna um
einkenni og eru í forgrunni við móttöku sjúklinga á bráðamóttökum. Því er mikilvægt að þeir
sem forgangsraða hafi nægilega þekkingu og reynslu til að gegna því starfi. Gildi
fyrirhugaðrar rannsóknar er mikið þar sem sú þekking sem fæst getur bætt ákvarðanatöku
hjúkrunarfræðinga og þar með komið í veg fyrir óþarfa mismunun og mistök á
bráðamóttökum.
Hjartans mál 47
Lokaorð
Upplýsingaöflun þessarar rannsóknaráætlunar hefur verið einstaklega fræðandi en um
leið sláandi. Margar niðurstöður sýna hversu mikið hallar á konur þegar kemur að greiningu
og meðferð kransæðasjúkdóma. Á Íslandi má rekja allt að þriðjung allra dauðsfalla til hjarta-
og æðasjúkdóma og er höfundum, sem verðandi hjúkrunarfræðingum, ljóst að sú þekking sem
skapast hefur við vinnu verkefnisins mun nýtast í störfum þeirra í framtíðinni.
Hjúkrunarfræðingar verða að búa yfir nægilegri þekkingu á birtingarmynd
kransæðasjúkdóma hjá báðum kynjum. Jafnframt er mikilvægt að þeir geri sér grein fyrir
þeim óljósu einkennum sem konur finna frekar fyrir við kransæðastíflu. Þar sem hallar á
konur í þessum efnum þarf að ráðast að rótum vandans og auka þekkingu í samfélaginu. Mikil
vakning hefur orðið á kransæðasjúkdómum kvenna síðustu ár, m.a. með tilkomu samtaka eins
og GoRed. En betur má ef duga skal og þarf að styrkja þann þekkingargrunn sem náðst hefur
enn frekar með áframhaldandi fræðslu innan heilbrigðisþjónustunnar.
Höfundar vonast til að niðurstöður fyrirhugaðrar rannsóknar verði til þess að bæta
ákvarðanir hjúkrunarfræðinga við forgangsröðun og þekking hjúkrunarfræðinga á
kransæðasjúkdómum aukist. Jafnframt má benda á að niðurstöður geta nýst til þess að
endurskoða og þróa betur klínískar leiðbeiningar og verkferla um kransæðasjúkdóma. Þannig
mætti bæta móttöku og þar með lífslíkur kvenna með kransæðastíflu.
Hjartans mál 48
Heimildaskrá
Adams, J. og Apple, F. (2004). New blood tests for detecting heart disease. Circulation, 109,
1-3. doi: 10.1161/01.CIR.0000114134.03187.7B
Archer, P.M. (2013). Oxygenation. Í Potter, P.A. og Perry, A.G. (ritstjórar), Fundamentals of
Nursing (8. útgáfa) (bls. 821-881). St. Louis: Mosby.
Arnold, A.L., Milner, K.A. og Vaccarino, V. (2001). Sex and race differences in
electrocardiogram use (the national hospital ambulatory medical care survey). American
Journal of Cardiology, 88(9), 1037-1040. doi: 10.1016/S0002-9149(01)01987-7
Arslanian-Engoren, C. (2009). Explicating nurses‘ cardiac triage decisions. Journal of
Cardiovascular Nursing, 24(1), 50-57. doi: 10.1097/01.JCN.0000317474.50424.4f.
Arslanian-Engoren, C. og Hagerty, B.M. (2013). The development and testing of the nurses‘
cardiac triage instrument. Research and Theory for Nursing Practice, 27(1), 9-18. doi:
10.1891/1541-6577.27.1.9
Arslanian-Engoren, C., Patel, A., Fang, J., Armstrong, D., Kline-Rogers, E., Duvernoy, C.S.
og Eagle, K.A. (2006). Symptoms of men and women presenting with acute coronary
syndromes. The American Journal of Cardiology, 98(9), 1177-1181. doi:
10.1016/j.amjcard.2006.05.049
Australasian College for Emergency Medicine. (2013). Policy of the Australasian triage
scale. Sótt af https://www.acem.org.au/getattachment/693998d7-94be-4ca7-a0e7-
3d74cc9b733f/Policy-on-the-Australasian-Triage-Scale.aspx
Ágústa Hjördís Kristinsdóttir og Ingibjörg Sigurþórsdóttir. (2010). Þarf ég að bíða lengi?
Innleiðing fimm flokka forgangsröðunarkerfis á slysa- og bráðadeild Landspítala.
Tímarit hjúkrunarfræðinga, 86(1), 38-41. Sótt af
http://hjukrun.is/library/Skrar/Timarit/Timarit-
2010/%C3%9Earf_%C3%A9g_a%C3%B0_b%C3%AD%C3%B0a_lengi.pdf
Hjartans mál 49
Bello, N. og Mosca, L. (2004). Epidemiology of coronary heart disease in women. Progress
in Cardiovascular Diseases, 46(4), 287-295. doi: 10.1016/S0033-0620(03)00115-4
Cantus, D.S. og Ruiz, M.C.S. (2011). Ischemic heart disease in women. Latin American
Journal of Nursing, 19(6), 1462-1469. doi: 10/S0104-11692011000600025
Cheek, D., Sherrod, M. og Tester, J. (2007). Women and heart disease: What‘s new? Cardiac
Insider, 37, 8-13. doi: 10.1097/01.NURSE.0000274285.2647.eb
Chen, W., Woods, S.L. og Puntillo, K.A. (2005). Gender differences in symptoms associated
with acute myocardial infarction: A review of the research. Heart and Lung, 34(4), 240-
247. doi: 10.1016/j.hrtlng.2004.12.004
Cone, K.J. og Murray, R. (2002). Characteristics, insights, decision making, and preparation
of ED triage nurses. Journal of Emergency Nursing, 28(5), 401-406. doi:
10.1067/men.2002.127513
Coventry, L.L., Finn, J. og Bremner, A.P. (2011). Sex differences in symptom presentation in
acute myocardial infarction: A systematic review and meta-analysis. Heart and Lung,
40(6), 477-491. doi: 10.1016/j.hrtlng.2011.05.001.
Davíð O. Arnar og Ragnar Danielsen. (2015). Klínískar leiðbeiningar um greiningu og
meðferð sjúklinga með brjóstverk. Sótt af
http://www.landspitali.is/library/Sameiginlegar-
skrar/Gagnasafn/BRUNNURINN/Kliniskar-leidbeiningar/Kransaedasjukdomur-
bradur/brjostverkir_0109.pdf
Davíð O. Arnar, Kristján Eyjólfsson, Ragnar Danielsen og Þorbjörn Guðjónsson. (2011).
Klínískir verkferlar fyrir bráðan kransæðasjúkdóm. Sótt af
http://www.landspitali.is/library/Sameiginlegar-
skrar/Gagnasafn/BRUNNURINN/Kliniskar-leidbeiningar/Kransaedasjukdomur-
bradur/Brjostverkir---skema-um-mottoku/brjostverkir_skema_0109.pdf
Hjartans mál 50
Dinh, M., Walker, A., Parameswaran, A. og Enright, N. (2012). Evaluating the quality of care
delivered by an emergency department fast track unit with both nurse practitioners and
doctors. Australasian Emergency Nursing Journal, 15(4), 188-194. doi:
10.1016/j.aenj.2012.09.001
Drory, Y., Kravetz, S. og Hirschberger, G. (2003). Long-term mental health of women after a
first acute myocardial infarction. Archives of Physical Medicine and Rehabiliation,
(84)10, 1492-1498. doi: 10.1016/s0003-9993(03)00316-2
Elo, S. og Kyngäs, H. (2008). The qualitative content analysis process. Journal of Advanced
Nursing, 62(1), 107-115. doi: 10.1111/j.1365-2648.2007.04569.x
Flink, L.E., Sciacca, R.R., Bier, M.L., Rodriguez, J. og Giardina, E.G.V. (2013). Women at
risk for cardiovascular disease lack knowledge of heart attack symptoms. Clinical
Cardiology, 36(3), 133-138. doi: 10.1002/clc.22092
Ganley, L. og Gloster, A.S. (2011). An overview of triage in the emergency department.
Nursing Standard, 26(12), 49-56. doi: 10.7748/ns2011.11.26.12.49.c8829
Gilboy, N., Tanabe, P., Travers, D. og Rosenau, A.M. (2012). Emergency severity index
(ECI): A triage tool for emergency department care, version 4. Agency for Healthcare
Research and Quality: Rockville. Sótt af
http://www.ahrq.gov/professionals/systems/hospital/esi/esihandbk.pdf
Gilliam, T.S. (2007). Atypical and prodromal symptoms: Indicators for women and
myocardial infarction. Birt doktorsritgerð: University of South Carolina.
Hagstofa Íslands. (2010). Dánir eftir dánarorsökum (Evrópski stuttlistinn), kyni og aldri
1981-2009 . Sótt af
http://www.hagstofa.is/?PageID=2593&src=https://rannsokn.hagstofa.is/pxis/Dialog/var
val.asp?ma=MAN05301%26ti=D%E1nir+eftir+d%E1narors%F6kum+%28Evr%F3pski
Hjartans mál 51
+stuttlistinn%29%2C+kyni+og+aldri++1981%2D2009++++%26path=../Database/mann
fjoldi/Danir/%26lang=3%26units=Fj%F6ldi
Halm, M.A. (2014). Women and heart disease. Sótt af
http://www.netce.com/1001/Course_33221.pdf
Haugh, K.H. (2007). Coronary Artery Disease and Dysrhytmias. Í Monahan, F.D., Sands,
J.K., Neighbors, M, Marek, J.F. og Green, C.J. (ritstjórar), Phipps' Medical-Surgical
Nursing: Health and illness perspectives (8. útgáfa) (bls. 746-804). St. Louis: Mosby.
Haugh, K.H. og Reid, K.B. (2007). Heart failure, valvular problems, and inflammatory
problems of the heart. Í Monahan, F.D., Sands, J.K., Neighbors, M, Marek, J.F. og
Green, C.J. (ritsjórar), Phipps' Medical-Surgical Nursing: Health and illness
perspectives (8. útgáfa) (bls. 805-856). St. Louis: Mosby.
Heilbrigðisstofnun Suðurlands. (2014). Heilbrigðisstofnun Suðurlands: Ársskýrsla 2013. Sótt
af http://www.hsu.is/wp-content/uploads/2008/01/Arsskyrsla_2013-b%C3%A6kl.-
vefur.pdf
Hjartamiðstöðin. (e.d.). Hjartalínurit. Sótt af
http://www.hjartamidstodin.is/index.php?option=content&task=view&id=6&Itemid=29
Hjartavernd. (2008). Handbók Hjartaverndar. Sótt af
http://www.hjarta.is/Uploads/document/Timarit/Handbok%20Hjartaverndar.pdf
Hjartavernd. (e.d.). GoRed fyrir konur. Sótt af http://www.hjarta.is/upplysingatorg/gored-
fyrir-konur
Íslenska alfræðiorðabókin. (2000). Dóra Hafsteinsdóttir og Sigríður Harðardóttir (ritstjórar).
Reykjavík: Bókaútgáfan Örn og Örlygur ehf.
Jackson, M.N.G. og McCulloch, B.J. (2014). 'Heart attack' symptoms and decision-making:
the case of older rural women. Rural and Remote Health, 14(2), 1-13. Sótt af
http://www.rrh.org.au/articles/subviewnew.asp?ArticleID=2560
Hjartans mál 52
Jennings, N., O’Reilly, G., Lee, G., Cameron, P., Free, B. og Bailey, M. (2008). Evaluating
outcomes of the emergency nurse practitioner role in a major urban emergency
department, Melbourne Australia. Journal of Clinical Nursing, 17(8), 1044-1050. doi:
10.1111/j.1365-2702.2007.02038.x
Khan, J.J.B., Albarran, J.W., Lopez, V. og Chair ,S.Y. (2010). Gender differences on chest
pain perception associated with acute myocardial infarction in Chinese patients: A
questionnaire survey. Journal of Clinical Nursing, 19(19-20), 2720-2729. doi:
10.1111/j.1365-2702.2010.03276.x
Kirchberger, I., Heier, M., Kuch, B., Wende, R. og Meisinger, C. (2011). Sex differences in
patient-reported symptoms associated with myocardial infarction (from the population-
based MONICA/KORA myocardial infarction registry). The American Journal of
Cardiology, 107(11), 1585-1589. doi: 10.1016/j.amjcard.2011.01.040
Kristín Björnsdóttir og Marga Thome. (2006). Sérfræðingar í hjúkrun: Skilgreining,
viðurkenning og nám. Tímarit hjúkrunarfræðinga, 1(1), 28-36. Sótt af
http://www.researchgate.net/publication/27386430_Srfringar__hjkrun__skilgreining_vi
urkenning_og_nm
Krueger, R.A. og Casey, M.A. (2000). Focus groups: A practical guide for applied research
(3. útgáfa). Thousand Oaks: Sage Puplications.
Kuhn, L., Page, K., Rolley, J.X. og Worrall-Carter, L. (2014). Effect of patient sex on triage
for ischaemic heart disease and treatment onset times: A retrospective analysis of
Australian emergency department data. International Emergency Nursing, 22(2), 88-93.
doi: 10.1016/j.ienj.2013.08.002
Kvale, S. (1996). Interviews: An introduction to qualitative research interviewing. Thousand
Oaks, CA.: Sage Publications.
Hjartans mál 53
Landspítalinn. (2014a). Brjóstverkur, grunur um brátt kransæðaheilkenni: Verkferill. Sótt af
https://drive.google.com/file/d/0B1C7VchoNCmsRGNlUG9GU0hndjA/view?pli=1
Landspítalinn. (2014b). Landspítali 2013: Umhyggja, fagmennska, öryggi, framþróun. Sótt af
http://www.landspitali.is/gogn/rit-og-skyrslur/arsskyrslur/
Lincoln, Y.S. og Guba, E.G. (1985). Naturalistic inquiry. Newbury Park: Sage Puplications.
López, L., Wilper, A.P., Cervantes, M.C., Betancourt, J.R. og Green, A.R. (2010). Racial and
sex differences in emergency department triage assessment and test ordering for chest
pain, 1997-2006. Academic emergency medicine, 17(8), 801-808. doi: 10.1111/j.1553-
2712.2010.00823.x
Luepker, R.V., Apple, F.S., Christenson, R.H., Crow, R.S., Fortmann, S.P., Goff, D ...
Tunstall-Pedoe, H. (2003). AHA scientific statement: Case definitons for acute coronary
heart disease in epidemiology and clinical research studies. Circulation, 108(20), 2543-
2549. doi: 10.1161/01.CIR.0000100560.46946.EA
Maas, A.H.E.M. og Appelman, Y.E.A. (2010). Gender differences in coronary heart disease.
Netherlands Heart Journal, 18(12), 598-603. doi: 10.1770/s12471-010-0841-y
McSweeney, J.C., Cody, M., O'Sullivan, P., Elberson, K., Moser, D.K. og Garvin, B.J.
(2003). Women's early warning symptoms of acute myocardial infarction. Circulation,
108(21), 2619-2623. doi: 10.1161/01.CIR.0000097116.29625.7C
McSweeney, J.C., O‘Sullivan, P., Cody, M. og Crane, P.B. (2004). Developement of the
McSweeney acute and prodromal myocardial infarction symptom survey. Journal of
Cardiovascular Nursing, 19(1), 58-67. doi: 10.1097/00005082-200401000-00010
Miller, C.L. (2002). A review of symptoms of coronary artery disease in women. Journal of
Advanced Nursing, 39(1), 17-23. doi: 10.1046/j.1365-2648.2002.02237.x
Milner, K.A., Vaccarino, V., Arnold, A.L., Funk, M. og Goldberg, R.J. (2004). Gender and
age differences in chief complaints of acute myocardial infarction (Worcester heart
Hjartans mál 54
attack study). The American Journal of Cardiology, 93(5), 606-608. doi:
10.1016/j.amjcard.2003.11.028
Mosca, L., Manson, J.E., Sutherland, S.E., Langer, R.D., Manolio, T. og Barrett-Connor, E.
(1997). Cardiovascular disease in women: A statement for healthcare professionals from
the American heart association. Circulation, 96(7), 2468-2482. doi:
10.1161/01.CIR.96.7.2468
NICE. (2014). Acute coronary syndromes (including myocardial infarction). Sótt af
http://www.nice.org.uk/guidance/qs68/resources/guidance-acute-coronary-syndromes-
including-myocardial-infarction-pdf
Patel, H., Rosengren, A. og Ekman, I. (2004). Symptoms in acute coronary syndromes: Does
sex make a difference? American Heart Journal, 148(1), 27-33. doi:
10.1016/j.ahj.2004.03.005
Poolman, R.W., Verheyen, C.C., Kerkhoffs, G.M., Bhandari, M. og Schünemann, H.J.
(2009). From evidence to action: Understanding clinical practice guidelines. Acta
Orthopaedica, 80(1), 113-118. doi: 10.1080/17453670902807458
Pope, J.H., Aufderheide, T.P., Ruthazer, R., Woolard, R.H., Feldman, J.A., Beshansky, J.R. ...
Selker, H.P. (2000). Missed diagnoses of acute cardiac ischemia in the emergency
department. The New England Journal of Medicine, 342(16), 1163-1170. doi:
10.1056/NEJM200004203421603
Rosenfeld, A.G., Lindauer, A. og Darney, B.G. (2005). Understanding treatment-seeking
delay in women with acute myocardial infarction: Descriptions of decision-making
patterns. American Journal of Critical Care, 14(4), 285-293. Sótt af
http://ajcc.aacnjournals.org/content/14/4/285.long
Hjartans mál 55
Sandler, G. (1980). The importance of the history in the medical clinic and the cost of
unnecessary tests. American Heart Journal, 100(6), 928-931. doi: 10.1016/0002-
8703(80)90076-9
Schuur, J.D. og Venkatesh, A.K. (2012). The growing role of emergency departments in
hospital admissions. The New England Journal of Medicine, 367(5), 391-393. doi:
10.1056/NEJMp1204431
Scottish Intercollegiate Guidelines Network. (2014). SIGN 50: A guideline developer's
handbook. Edinborg: SIGN. Sótt af http://www.sign.ac.uk/pdf/sign50.pdf
Shaw, L.J., Bugiardini, R. og Merz, N.B. (2009). Women and ischemic heart disease:
Evolving knowledge. Journal of American Collage af Cardiology, 54(17), 1561-1575.
doi: 10.1016/j.acc.2009.04.098
Shin, J.Y., Martin, R. og Suls, J. (2009). Meta-analytic evulation of gender differences and
symptom measurement strategies in acute coronary syndromes. Heart and Lung, 39(4),
283-292. doi: 10.1016/j.hrtlng.2009.10.010
Sigríður Halldórsdóttir og Sigurlína Davíðsdóttir. (2013). Réttmæti og áreiðanleiki í
megindlegum og eigindlegum rannsóknum. Í Sigríður Halldórsdóttir (ritstjóri),
Handbók í aðferðafræði rannsókna (bls. 211-227). Akureyri: Háskólinn á Akureyri.
Sigríður Halldórsdóttir. (2013). Fyrirbærafræði sem rannsóknaraðferð. Í Sigríður
Halldórsdóttir (ritstjóri), Handbók í aðferðafræði rannsókna (bls. 281-297). Akureyri:
Háskólinn á Akureyri.
Sigurður Kristinsson. (2013). Siðfræði rannsókna og siðanefndir. Í Sigríður Halldórsdóttir
(ritstjóri), Handbók í aðferðafræði rannsókna (bls. 71-88). Akureyri: Háskólinn á
Akureyri.
Sjúkrahúsið á Akureyri. (2014). Sjúkrahúsið á Akureyri: Ársskýrsla 2013. Sótt af
http://www.fsa.is/static/files/arskyrslur/SAK-arsskyrsla-final2013.pdf
Hjartans mál 56
Sjöström-Strand, A. og Fridlund, B. (2008). Women‘s descriptions of symptoms and delay
reasons in seeking medical care at the time of a first myocardial infarction: A qualitative
study. Internationl Journal of Nursing Studies, 45(7), 1003-1010. doi:
10.1016/j.ijnurstu.2007.07.004
Sóley S. Bender. (2013). Samræður í rýnihópum. Í Sigríður Halldórsdóttir (ritstjóri), Handbók
í aðferðafræði rannsókna (bls. 299-312). Akureyri: Háskólinn á Akureyri.
Stemler, S. (2001). An overview of content analysis. Practical Assessment, Research &
Evaluation, 7(17). Sótt af http://pareonline.net/getvn.asp?v=7&n=17
Swann, G., Chessum, P., Fisher, J. og Cooke, M. (2013). An autonomous role in emergency
departments. Emergency Nurse, 21(3), 12-15. doi: 10.7748/en2013.06.21.3.12.e1164
Tolstrup, J.S., Hvidtfeldt, U.A., Flachs, E.M., Spiegelman, D., Heitmann, B.L., Bälter, K., ...
Feskanich, D. (2014). Smoking and risk of coronary heart disease in younger, middle-
aged and older adults. American Journal of Public Health, 104(1), 96-102. doi:
10.2105/AJPH.2012.301091
Tómas Guðbjartsson, Karl Andersen, Ragnar Danielsen, Arnar Geirsson og Guðmundur
Þorgeirsson. (2014). Yfirlitsgrein um kransæðasjúkdóm - fyrri hluti: Faraldsfræði,
meingerð, einkenni og rannsóknir til greiningar. Læknablaðið,100(12), 667-676.
Tómas Guðbjartsson, Karl Andersen, Ragnar Danielsen, Arnar Geirsson og Guðmundur
Þorgeirsson. (2015). Yfirlitsgrein um kransæðasjúkdóm - síðari hluti: Lyfjameðferð,
kransæðavíkkun og kransæðahjáveituaðgerð. Læknablaðið,101(1), 25-35.
Vilmundur Guðnason, Nikulás Sigfússon og Gunnar Sigurðsson. (2014). Rannsóknarstöð
Hjartaverndar, fortíð og nútíð. Læknablaðið, 100(9), 456-464. Sótt af
http://www.laeknabladid.is/media/tolublod/1647/PDF/f03.pdf
Hjartans mál 57
Vodopiutz, J., Poller, S., Schneider, B., Lalouschek, J., Menz, F. og Stöllberger, C. (2002).
Chest pain in hospitalized patients: Cause-specific and gender-specific differences.
Journal of Women‘s Health, 11(8), 719-727. doi: 10.1089-15409990260363670.
Wenger, N.K. (2003). Coronary heart disease: The female heart is vulnerable. Progess in
Cardiovascular Diseases, 46(3), 199-229. doi: 10.1016/j.pcad.2003.08.003
WHO. (2015a). Cardiovascular diseases. Sótt af
http://www.who.int/cardiovascular_diseases/en/
WHO. (2015b). Diabetes. Sótt af http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs312/en/
Zbierajewski-Eischeid, S.J. og Loeb, S.J. (2009). Myocardial infarction in women: Promoting
symptom recognition, early diagnosis, and risk assessment. Dimensions of Critical Care
Nursing, 28(1), 1-6. doi: 10.1097/01.DCC.0000325090.93411.ce.