Hjerteinfarkt. Diagnostikk ogbehandling

Stig A. SlørdahlHjertemedisinsk avdeling

St.Olavs Hospital

chestpain1.rm

www.medisin.ntnu.no/~slordahl

113• Ring alltid 113 - når hjertet slår alarm• I telefonkatalogen står det: Ved sterke

smerter midt i brystet i mer enn 5 minutterring 113

• Det kan være hjerteinfarkt og da haster det.

Hjerteinfarkt

Infarktkriterier

A. AKUTTBEHANDLING1.0 Generelt

1.1 Diagnose- definisjon

Kriterier for et akutt hjerteinfarkt er:

1. Typisk økning og gradvis reduksjon av troponin eller rask økning og reduksjon av CK-MB

Med tillegg av minst ett av følgende kriterier:

- Ischemiske symptomer: brystsmerter (evt. i epigastriet, armer, kjeve), eller alternative symptomer somkvalme, oppkast, dyspnoe, generell svakhet, svimmelhet, synkope.

- Utvikling av patologiske Q-takker i EKG

- Ischemiske EKG-forandringer: ST-elevasjon, ST-depresjon, inversjon av T-takker.

- Perkutan koronararterieintervensjon

2. Funn ved obduksjon forenlig med et akutt hjerteinfarkt

Det europeiske kravet til infarktmarkørene er at en økning skal være over 99 percentilen av en referansekontrollgruppe og at variasjonskoeffisienten i øvre normalområde skal være ≤ 10%. I de fleste situasjonerbør man tilstrebe å ha målt en økning av infarktmarkøren i to påfølgende blodprøver for å stille diagnosenakutt hjerteinfarkt.

Det er fortsatt uklart hva som blir de endelige verdiene som skal brukes ved troponinstigning. Inntil vi haren nasjonal avklaring anbefales følgende verdier:

Troponin T > 0,1 µg/lTroponin I (Abbott) > 2,0 µg/l

Generell behandling

• Sengeleie/ oksygentilførsel (2-3t ukompl.)• ASA• Smertebehandling• Kvalme• Angst/uroHUSK GJENTATTE EKG. Ved NVI ta V3R

og V4R

Revaskularisering

•PCI ved akutt STEMIinfarkt

•Invasiv bakvaktkontaktes

Annen medikamentell beh.

• Betablokker• Nitrater• Antitrombotisk behandling• ACE hemmere• Kalsiumantagonister (forsiktighet)• Insulin-glucose infusjon (>15 mmol/l)

Arytmier

• Ventrikkeltachykardi– Hemodynamisk ustabile elektrokonverteres– Monomorfe sjelden HUSK EKG el konv.– Polymorfe obs elektrolyttforst/svikt/hypoksi– Residiv monomorfe eller polymorfe med:

Amiodaron/ Sotalol

Arytmier

• Bradykardi– Atropin, ved intraktable sit. Isoprenalin/tPM– Sinusknutesvikt (SA-blokk/sinusarrest) symp.

eller truende ekstrem bradykardi. Må ofte tilisoprenalin eller tPM

– AV blokk Grad 1/Grad 2 type I observatio– AV blokk 2 type II/ grad 3 Ved FVI +-symp

tPM, ved NVI akseptabel frekv. Smale kompl.observatio

Arytmier

• SVT tachyvardi > 140 regelmessig sjeldensinus prøv carotismassasje

• AF/flutter Verapamil/Betablokker/Cordarone/ Digitoksin

Hjertestans

•Prosedyren må læresog repeteres

Ved utreise

ACE ACEDiuretika DiuretikaBetablokker Betablokker

(hvis tolerert)

ASA160 mg

Ingenhjertesvikt Hjertesvikt

NormalEF

RedusertEF < 40

Betablokker BetablokkerACE

MildModeratAlvorlig

(Hvis ikke sværtgod prognose uten)

Statiner hvis kolesterol > 5eller LDL > 3

BrystsmerterDefinisjon:

Smerter av alle typer sompasienten opplever erlokalisert i brysthulen

Forekomst brystsmerter

• Svært hyppig kontaktårsak i allmennpraksis• Brystsmerter som symptom hos

primærlegen:– 50% psykogene smerter og muskel-

skjelettsykdom– 15% hjerte-karsykdom– 15% sykdom i respirasjonsorgan– 15% gastrointestinal sykdom

Hjerteinfarkt

• Middelaldrende eller eldre pasient• Retrosternale smerter som ikke lindres av

nitroglycerin- vanligvis> 30 minutter• Atypiske smerter kan forekomme• Kan debutere som akutt hjertesvikt• Ofte kvalme, svimmelhet, dyspne- BT↓• Infarktkriterier

Aortadisseksjon

• En rift i intimaveggen som lar blodetstrømme inn i aortaveggen

• Årsaker- hypertensjon og arteriosklerose.Marfans syndrom

• Kraftig og plutselig sentrale brystsmerter,revnende karakter, ofte utstråling til rygg,hals eller overekstremiteter

• Sirkulasjonskollaps, 2-5% dør per time

Pneumothorax

• Etter traume eller spontant særlig hos ung,veltrent, høy mann

• Akutt innsettende, stikkende, respirasjons-relaterte, ensidig og dyspne

• I milde tilfeller få funn i andre tilfeller…• Ventilpneumothorax- tachykardi/BT↓• Rtg thorax viser pleural luftkappe

Lungeemboli

• Økt risiko postpartum, postoperativt,sengeleie, p-piller, røyking, DVT

• Symptomer etter størrelse- dyspne, hoste,pleurale brystsmerter til kraftigebrystsmerter, uttalt dyspne, hemoptyse,cyanose, akutt høyre ventrikkelsvikt og rasksjokkutvikling

Sykehistorien

• Hvor sitter smertene?– Koronare smerter helst retrosternalt– Gastroøsofagal refluks oppadstigende smerter– Smerter på venstre side ofte myalgi– Epigastriesmerter kan skyldes gastritt og ulcus,

men også nedreveggsiskemi– Smerter nedenfor høyre kostalbue skyldes ofte

galleveislidelser

Sykehistorien

• Flytter eller stråler smertene ut andresteder?– Hals, arm, underskjeve- ofte knyttet til angina– Høyre skapula - kan være galleveisrelatert

Sykehistorien

• Kan du beskrive smerten?– Typisk snørende og trykkende ved

myokardiskemi– Ofte stikkende smerter ved myalgi, gjerne

venstre side av toraks– Ofte respirasjonsavhengige smerter ved

pneumoni og pneumotoraks

Sykehistorien

• Kan du gjøre noe for å lette smertene?– Har nitroglycerin virkning? Tenk angina– Virkning av syrenøytraliserende midler? Tenk

gastroøsofagal reflukssykdom og ulcussykdom• Kommer smertene når du anstrenger deg?

– Tenk angina pectoris• Er det verre hvis det er kaldt?

– Tenk angina pectoris

Sykehistorien• Andre symptom utenom smerten?

– Kvalme, hoste, oppspytt, tung pust?– Kvinner har oftere enn menn andre tilleggs-

symptomer til iskemiske smerter - hvilesmerter,smerter ved mentalt stress, kvalme og tretthet

• Hvordan ser oppspyttet ut?– Skummende ved hjertesvikt– Purulent ved infeksjoner -– Blodig ved lungeemboli og tumor– Seigt ved astma

Sykehistorien

• Forandrer smertene seg ved bevegelse?– Tenk lidelse i muskelskjelettapparatet

• Er smertene relatert til måltider?– Tenk ulcussykdom eller funksjonell dyspepsi

• Er smertene ledsaget av sure oppstøt?– Blir smertene verre ved framoverbøyning, eller

når en legger seg ned? Tenk gastroøsofagalreflukssykdom

Sykehistorien

• Har du utslett der du har smerter?– Tenk herpes zoster

• Har du slått deg der du har smerter, ellerskadet nakken eller ryggen?– Tenk skjelettskade

Sykehistorien

• Familiær opphopning av sykdom?– Hjerte og karsykdom eller plutselig død i nær

familie– Forekomst av metabolske tilstander som

familiær hyperkolesterolemi, Marfans syndrom,homocysteinuri eller tromboembolisk sykdom

Sykehistorien

• Tidligere sykdommer– Diabetes, hypertensjon, annen hjerte/kar sykd.– Inntrådt menopause ledsaget av diabetes

og/eller hypertensjon obs hos kvinner– Gastrointestinal sykdom som ulcus, refluks,

galleveissykdom– Angst og depresjoner obs psykogene smerter– Kjent revmatologisk lidelse

Sykehistorien

• Adferd og risikofaktorer– Røyke og mosjonsvaner, medikamentbruk -for

eks. p-pille, blodtrykk og lipidstatus– Ev. Immobilisering etter operasjon– Psykogene belastninger

• Imitatortilstander for hjertelidelser– Depresjon, angsttilstander,

Sykehistorien

• Depresjon– Ofte ledsaget av muskel- og skjelettsmerter,

spesielt i nakke-, trapezius- ogpectoralisregionen

– Lytt etter utsagn knyttet til “energi”, interesse,søvn, tristhet, irritabilitet og angst

Sykehistorien

• Angst– Ofte utgangspunkt for feildiagnostikk– Spesielt akutte angsttilstander, for eks.

Panikkangst kan forveksles med akutte tilst.• Nakke og brystvirvelsyndromer

– Kan gi smerter i brystkasse- oftest referred painskuldrer og armer +/- nerverotkompresjon

– Us. om bevegelsessmerter, innskrenketbevegelse eller lokal ømhet ved palpasajon

Hva ser man etter ved us.

• Allmenntilstand- blek,svett,tungpust,puls• Temperatur• Blodtrykk• Puls i a. radialis og femoralis-rytme/frekv.• Hjerte- ictus,bilyder,rytme,frekvens,svikt• Lunger- fremmedlyder,infeksjon eller svikt,

obstruktive tegn

Hjerteinfarkt

ACS/ akutt koronar syndrom

• Kliniske symptom forenelig med koronariskemi

• Inneholder både hjerteinfarkt (ST elevasjoneller ST depresjon, Q infarkt og non-Qinfarkt) og ustabil angina

• Prosedyren omfatter UAP/ NSTEMI

Ustabil AP/ NSTEMI

• Klinisk syndrom som nesten alltid erforårsaket av aterosklerotisk koronar-sykdom

• Ofte forårsaket av plakkruptur• Pasienten dør av plutselig død eller

utvikling av et akutt ST elevasjonsinfarkt

Patogenese

• Ikke okklusiv trombe på tidligere plakk• Dynamisk obstruksjon (koronar

spasme/vasokonstriksjon• Progressiv mekanisk obstruksjon• Inflammasjon og eller infeksjon• Sekundær UAP/ NSTEMI4 første vanligvis redusert oksygen tilførsel

Plateadhesjon og aktivering

Platenes rolle ved karveggskade

Platetrombe vs stabilisert propp

Plateaktiveringsmekanismer

ACC/AHA 2002 Guidelines

• Anbefalinger basert på litteratur siden 94• Rangering etter grad av “evidence”• A- fra mange randomiserte studier og pas• B- begrenset antall studier- få pasienter,

men også ikke-randomiserte/registerdata• C- konsensus blant spesialister primært

ACC/AHA 2002 Guidelines

• ENDELIG ANBEFALING- KLASSE• I- useful and effective treatment/procedure• II- Conflict. evidence/divergence of opinion• IIa vekt i favør• IIb vekt i disfavør• III- treatment/procedure not useful/effective

and in some cases may be harmful

Anti-iskemisk behandling I

• Sengeleie med kont.EKG vedv.smerte C• NG sublingualt deretter iv C• Oksygen v cyan/resp.vansk. PO2>90% C• Morfin iv hvis ikke smerter bort m NG eller

ved stuvning/uro C• Betablokker først evt. iv. B• Kontra. Ca-bl. Som verapamil/diltiazem B• ACE hemmer vedv. hypertensjon B

Anti-iskemisk behandling IIa

• PO langtidsvirkende Ca-bl. Ved vedv.iskemi (ikke kontra) og betabl/NG i bruk C

• ACE hemmer til alle post-ACS pas B• IABP ved alvorlig iskemi som vedvarer

eller kommer tilbake til tross for intensivmed beh eller hemodynamisk ustabil føreller etter koronar angiografi C

Anti-iskemisk behandling IIb

• Ca-bl som verapamil/ diltiazem i stedet forbetablokker B

• Dihydropyridin Ca-bl. (immediate release)sammen med betablokker B

Anti-iskemisk behandling III

• NG eller andre nitrater innen 24 t etter brukav Viagra C

• “Immediate release” dihydropyridin Ca-bl.uten samtidig bruk av betablokker A

Koronare plakkskader trigger plateaggregasjon

GP Iib/IIIa gir tilleggseffekter til ASA og heparin

Denne skaden kan gi arteriell trombedannelse,karokklusjon, og akutte koronar syndrom

GP IIb/IIIaFibrinogen

ASA delvis blokkererplate aktivering

Plakk ruptur

Plate adhesjon/aktivering

Plateaggregasjon

TrombedannelseAkuttkoronarsyndrom

Heparin blokkerer thrombindannelse, men ikke

fibrin kryss-bindinger

GP IIb/IIIa blokkerer den endelige“common pathway” ved

plateaggregasjon

Antitrombotisk beh I

• ASA så snart som mulig og vedv. A• Klopidogrel til de som ikke kan ta ASA -A• Hvis ikkeinv. strategi valgt Plavix i tillegg

til ASA og i minst 1 mnd A opp til 9 B• Hvis PCI planlagt Plavix minst 1 mnd A og

opp til 9 hvis ikke høy risiko for blødn B• Pas som tar Plavix sep 5-7 d før CABG B

Antitrombotisk beh I

• Antikoag. med LMWH/iv hep bør gis itillegg til ASA og eller Plavix A

• GP IIb/IIIa antagonist gis i tillegg til ASA/hep hvor angio eller PCI planlagt. Kan ogsågis like før PCI A

Antitrombotisk beh IIa

• Tirofiban eller Eptifibatid gis i tillegg tilASA og hep til pas med kont iskemi, økttroponin eller andre høyriskikokar. Hvor invstrategi ikke er planlagt utenom hvis CABGplanlagt < 24 t A

• GP IIb/IIIa til pas som allerede får hep/ASA/ Plavix hvor angio/PCI er planl. Kanogså gis like før PCI B

Antitrombotisk beh IIb

• Tirofiban eller eptifibatid i tillegg til ASAog hep til pasienter uten kontinuerlig iskemisom ikke har andre høyrisikokarakteristikaog hvor PCI ikke er planlagt A

Antitrombotisk beh III

• Intravenøs fibrinolytisk terapi hos pas utenST elevasjon, et strikt posteriørt infarkt elleret antatt nyoppstått venstre grenblokk A

• Abciximab administrering til pasienter hvorPCI ikke er planlagt

ESC Guidelines forUA/NSTEMI

AspirinNitrates

B-blockersHeparin

Clopidogrel

High-risk↑ Troponin

Rec. IschemiaHemodyn. InstabilityEarly Post MI angina

GP IIb/IIIainhibitor

Coronary Angio

Low-RiskNormal Troponin

on admissionand 12 h later

Stress TestBefore or

AfterDischarge

Clinical suspicion ACSPE, ECG, Bloods

No ST elevation

Basisbehandling

• ASA• Heparin• Klopidogrel (iskemi i EKG og/eller trop⇑)• Betablokker• Nitrater• Høyrisikogruppen suppleres med GPIIb/IIIa

antagonist- Aggrastat el. Integrelin

MIRACL: addressed a treatmentgapAcute coronary

event

MIRACL

4S3

AFCAPS /TexCAPS/WOSCOPS

CARE1/LIPID2

4mo

No history of CAD Unstable CAD

Randomization:24–96 h

3mo

t=0

6moRandomization:

CARE - 3–20 moLIPID - 3–36 mo

Randomization:>6 mo

Stable CAD

Primaryprevention

Secondary prevention

Schwartz GG et al. Am J Cardiol 1998;81:578–581.Duration of follow-up: 15.0 years; 26.1 years; 35.4 years.

MIRACL: occurrence of primary endpoint events

*p=0.02

0.25 0.50 0.75 1.00 1.25 1.50 1.75 2.00Atorvastatin better Placebo better

Relative risk

Death

Nonfatal Acute MI

ResuscitatedCardiac Arrest

Worsening angina with newobjective evidence of ischemiarequiring urgent rehospitalization

*

Data on file, Pfizer Inc.

4 S n= 4444 vs. HOPE n= 9279

• Alder: 58 (± 7) 66 (± 7)• Varighet: 64 (59-76) 50• P. endepunkt TM CVD+NFMI+S• Placebo inc. 256/2223 826/4652• Treatment inc.182/221 651/4645• Diff. 74 175• NNT 30 26

NNT adjusted to the average 1y

• NNT-M P ly-M P• SOLVD tr. 22 22 76 76• SAVE 24 24 86 86• AIRE 19 19 24 24• 4S 30 30 159 159• CARE 125 33 694 173• LIPID 33 52 174 265• HOPE 55 26 221 111

Sykehusdødelighet for akutt hjerteinfarkt 1994-97HELTEFs rapport

County

Østfold

Vestfold

Vest-Agder

Troms

Telemark

Sør-Trøndelag

Sogn og Fjordane

Rogaland

Oslo

Oppland

Nordland

Nord-Trøndelag

Møre og Romsdal

Hordaland

Hedmark

Finnmark

Buskerud

Aust-Agder

Akershus

Obs

erve

d/ex

pect

ed N

o de

ad*1

00

140

130

120

110

100

90

80

70

60

High 95% CI

Low 95% CI

SMR AMI

Utvikling ved St.Olav PCI

• 21-28-65 antall PCI

0

10

20

30

40

50

60

1halvår01 2halvår01 1halvår02

pretrombtrombPCI