hİperglİsemİ kapİller dolaŞim ve dİyabetİk...
TRANSCRIPT
HİPERGLİSEMİ
KAPİLLER DOLAŞIM
Ve DİYABETİK AYAK
Dr.Abdullah Arıcıoğlu
İç Hastalıkları Uzmanı
14 Kasım 2014
2
NOT:
Doktor olarak tedavi ve takip ettiğim diyabet hastalarından aldığım
sonuçları yazmayı düşündüm. HİPERGLİSEMİ, KAPİLLER DOLAŞIM ve
DİYABETİK AYAK' ı bir bölüm olarak tasarladım. Hipergliseminin zarar verdiği
kapiller dolaşım ve patolojik olarak ortaya çıkan diyabetik ayak!..
Bu nokta da başımı elime yasladığımda; tıbbın temelini teşkil eden bir
hücre, bir doku ve bir organın "anatomik, histolojik yapısını, biyokimya ve
fizyolojik işlevini unuttuğum" burukluğunu yaşadım.
Konunun iyi anlaşılması için Tıp fakültesi öğrenciliğimin ilk yıllarına
dönerek, bir hücrenin, dokunun ve organın histolojik yapısını, biyokimya ve
fizyolojik işlevlerini yüzeysel de olsa anlatmaya çalıştım.
Bu çalışma tenkit ve ilavelere açıktır.
Dr.Abdullah Arıcıoğlu
3
İÇİNDEKİLER Sayfa
ÖNSÖZ ........................................................................................................................ 4
GİRİŞ …………………………………………………………………………....................5
HİPERGLİSEMİ, KAPİLLER DOLAŞIM VE DİYABETİK AYAK ………........................7
KAPİLLER DOLAŞIM, HİSTOLOJİK YAPI VE FİZYOLOJİK DENGE............................8
KAPİLLER DOLAŞIM …………………………………………………….............. 9 VASOMOSYON …………………………………………………………...............12 ANASTOMOZ VE ŞANTLAR …………………………………………................13
FİZYOPATOLOJİ ……………………………………………………………......................13
SORBİTOL ………………………….............................................. .................13 POLYOL YOLU ...............................................................................................14
HİPERGLİSEMİ, SORBİTOL, GLİKASYON ÜRÜNLERİ ve DİYABETİK NÖROPATİ....15
BİR SİNİR HÜCRESİNİN YAPISI …………………………………………….....................18
AĞRI ……………………………………………………………………………....................19
ASETİLKOLİN, NORADRENALİN ve ADRENALİN ………………………….................20
GABA (Gamma-amino butirik asit) ve GABA analogları ………………........................ 22
DİYABETİK AYAK ve AĞRI ……………………………………………............................23
DİYABET VE GLİKE HEMOGLOBİN ………………………………………......................23 NORMAL AYAĞA GÖRE DİYABETİK AYAK ……………………………....................... 24
HİPERGLİSEMİ, DİYABETİK AYAK PATOGENEZİ ……………………........................26
DİYABETİK AYAK MUAYENESİ ……………………………………………..................... 27
TEDAVİ ………………………………………………………………………….................... 30
İNSÜLİNLER …………………………………………………………………....................... 44
DİYABETİK AYAK, β ADRENERJİK RESEPTÖR BLOKERLERİ,
METFORMİN ve İRRASYONEL REÇETELER …………………………….................45
METFORMİN………………………………………………………………………...................47
LAKTİK ASİT, METFORMİN ve DİYABETİK AYAK...................................................... 49
NORMAL BİR İNSANIN BİR GÜNLÜK KALORİ İHTİYACI ............................................50
ETKİNLİKLERE GÖRE ENERJİ HARCAMALARI - EK TABLOLAR ...............................55
KAN ŞEKERİ DÜZEYİNİ ve KAPİLLER DOLAŞIM DÜZENİNİ
OLUMSUZ ETKİLEYEN DURUM ve İLAÇLAR ………………………......................... 57
TARTIŞMA ve SONUÇ ………………………………………………………..................... 58
KAYNAKLAR ……………………………………………………………………............... 61
4
T R A V M A
Enfeksiyon
Ayak ülseri- kronik yara
Osteomyelit
Gangren
Amputasyon
Aşağı doğru yürüyen 8 basamaklı bir merdiven. ÇAVAKLI, hastalığın da merdiveni 4
basamak aşağı inmiş durumda. Travma sonucu, ayak ülseri ve kuru kronik yara
yerleşmiş. Enfeksiyon yok.
Eğitim, zaman sürecinde kan şekerinin normale çekilmesini ve kapiller dolaşımın
yeniden teşekkülünü sağlayarak, komplikasyonların ilerlemesini durdurabilir.
Ayaktaki yara iyileşebilir.
Ö N S Ö Z
Diyabet bir yaratılış tarzıdır. Bu yaratılış tarzının kendine ait yaşam kuralları olabilir.
Yaşam kuralları bir senaryo ise; Bu senaryo doğru da oynanabilir, yanlış da
oynanabilir.
ÇAVAKLI : Orta yaşlı, diyabet yaşı 20 yıl, eğitimsiz, yöresinde çiftçilik yapan, yöreden
dışarıya pek çıkmamış, kendilerine özgü örf ve âdetlerle yaşayan bir vatandaş.
Kan şekeri yüksek. Etkili bir tedavi görmemiş. Görememe şikayetleri ve kalp koroner
damar hastalığı var.
ÇAVAKLI da
Anjiopati olarak:
retinopati,
koroner arter
hastalığı,
periferik arter
yetersizliği,
ayak ve
parmaklar
ödemli, siyanöze.
İSKEMİK AYAK
ÇAVAKLI da
Nöropati olarak:
Duyusal; sıcak –
soğuk ve ağrı
hissi azlığı,
travmaya
yatkınlık.
Motor; Eklem
hareket kısıtlılığı.
Otonom;Terleme
azalması, kuru
cilt, fissür,
5
GİRİŞ
Geçmişe yönelik Diyabetin tarihi araştırıldığında, İnsanlık tarihi ile birlikte,
bazı kişiler kan şekeri yüksek olarak yaratılmış olabilir. Milattan 1550 yıl önce
Mısır Papirüs yazılarında, milattan sonra 2. Yüzyıl Kapadokya da, milattan
sonra 5-6. Yüzyılda Hindistan da bugünkü şeker hastalığının belirti ve
bulgularından bahsedilmektedir. Dünya nüfusunun artması, kıtalar arası
insanlarının birbirleri ile karışması ve kaynaşması, kan şekeri yüksek olan
kişiler ve toplulukların sayısı, zamanla yarışırcasına artmıştır. Bugün
Ülkemizin her bölgesinde kan şekeri yüksek yöreler, aileler ve kişiler vardır.
Kesin olarak yerleşim alanları ve sayıları da bilinmemektedir. Kan şekerinin
yüksekliğinin önemi, o insana yaşamında ne gibi olumsuzluklar getireceği de
ihmal edilmektedir. Birçok insanımız da şekerli olma durumlarını saklamaktadır.
Bayan veya erkek evlendikten seneler sonrası, çocuklarının olmamamsı
nedeniyle doktora gittiklerinde, durum ortaya çıkmaktadır.
Temel tıp anatomi, histoloji ve fizyoloji iyi bilinirse, kan şekeri yüksekliği
de. ne kadar erken fark edilirse, yaşamda gelişebilecek patolojik durumlar daha
hafif olabilir.
Kan şekeri ölçümünde, kan şekerinin 200 mg/dl den yukarı çıkması ve
sürenin de 120 günden fazla olması; yüksek kan şekerinden hücre, doku ve
organizmanın zarar görebileceği durumu kesinlik kazanmıştır..
Hİperglisemi, Kapiller Dolaşım ve Diyabetik Ayak
Dr. Abdullah Arıcıoğlu
İç Hastalıkları Uzmanı Özel Modern Tıp Merkezi. MERSİN
İletişim: 0553 253 46 48
e- mail : [email protected]
6
Hücre içi kan şekerinin yüksekliği aldoz redüktaz enzim aktivitesini
artırarak, aldoz redüktaz enzimi glikozu, ara ürün olan sorbitol ve früktoza
indirger. Hücre içi artan sorbitol bünyesine su çekerek kapiller endotelyumu
ödemine sebep olur. Gelişen ve devam eden ödem kapiller dolaşımın dengesini
ve düzenini bozmaktadır.
Kapiller dolaşımın bozulması, gelişen hipoksi, hücre hasarı, trombosit
agregasyonu ve üzerine enflamasyonun gelişmesi diyabetin tüm kronik
komplikasyonlarının ilk başlangıç noktası olabilir.
Kronik seyirli hiperglisemi, sorbitol, proteinlerin glikasyon ürünleri insüline
bağımlı olmayan beyin, sinir dokusu, kalp, tüm organların arter, artiyol, kapiller
dolaşımda oklüzyona ve ateroskleroza yol açması ile, kan dolaşımının
bozulması sonucu organ hasarı, nöropati ve diyabetik ayak gelişmektedir..
Kapiller dolaşım, organizmayı meydana getiren her hücrenin
beslenmesinde görev alan, olmazsa – olmaz kesin kuralı ile, canlı kalışın ve
devamının yaşamsal gereğidir, belli bir kural ve düzenle çalışır.
Cerrahi kesi yarası, herhangi bir travmaya bağlı yara da, uygun ortamın
sağlanmasıyla, kapiller dolaşım yaratılışında aldığı genetik şifre ile kendi
kendini restore etmekte ve yara iyileşmektedir. Diyabetik ayak ve yarada da
bilinçli yaklaşım ve tedavi ile, kapiller dolaşım kendi kendini restore edilebilir.
Diyabetik ayak ve yara da düzelebilir.
Bu yazıda amacım, geriye dönüşü olmayan ateroskleroz, kan dolaşım
bozukluğu ve nöropatiye bağlı gelişen bağ dokusu, kas dokusu kaybı ve ayak
kemik deformitesi, iyileşmeyen yaralar daha gelişmeden, hasta hastalığının
önemini bilmesi, hekimin hastaya ilgisi, hastalığın daha başlangıç safhasında
yoğun tedavi ile kan şekerinin kontrol altına alınması, durumun daha iyi ve
yaşamın daha güzel olabileceğidir.
7
HİPERGLİSEMİ, KAPİLLER DOLAŞIM ve DİYABETİK AYAK
14 Kasım 2013, Dünya diyabetli hasta sayısı 382 milyon olduğu
açıklandı. Bu sayıya Türkiye dahil değildir. Yaşadığım şehirde Ülkemizin her
tarafından yerleşik insanlar var. Bu insanlarla hasta olarak karşılaşıldığında ve
sorgulandığında, Türkiye’nin her tarafında diyabetli var. Bu insanlarımızın
yerleşim alanları, dağılımları ve sayıları da kesin olarak bilinmemektedir. Benim
bu yaklaşımımı; 14 Kasım 2014 Dünya diyabet gününde, Türk Diyabet Cemiyeti
Yönetim Kurulu “Uluslararası Diyabet Federasyonunun öngörüleri” referansı
ile Ülkemizde 20 ve 79 yaş aralığında yaklaşık 7 milyon diyabetli bulunduğu, bu
sayının 2035 itibarıyla 12 milyona ulaşabileceği; mesajı ile doğrulamaktadır.
Tip 2 Diyabetli hasta sayısındaki artışında genetik yatkınlık ve akraba
evlilikleri birinci derece sorumludur. Artış oranı % 90-95’dır. Bu kadar hızlı artış
oranına akılcı yaklaştığımda, hızlı artışa akraba evliliklerinin sebep olacağı,
doktorluk bilgilerime ters düşmektedir.
Günümüzde hızlı artış da obezite, aktivite yetersizliği, genetiği
değiştirilmiş gıdalara alışkanlık ve çok tüketilmesi üzerinde önemle
durulmaktadır.
Bir yaklaşım olarak; hızlı artış da, toplumumuzun büyük bir kısmının
tükettiği; endikasyonsuz, çok uygulanan virülansı azaltılmış virütik aşılar,
genetik yapıyı değiştirerek etki eden kalp yetersizliği ve tansiyon yüksekliği için
kullanılan ilaçlar, genetik yapı üzerine etkili bilinçsiz kullanılan antibiyotikler ve
irrasyonel reçeteler çok hassas olan pankreas β hücresine zarar veremez mi ?
Diyabete sebep olamaz mı?
Diyabetes mellitusun tarihi çok geçmiş yıllara dayanır. Diyabetes
mellitusa ait şikayet olan çok idrara gitme durumu, milattan önce 1550'li
yıllarında Mısır'da yazılmış papirüste kaydı bulunmuştur. Bu papirüste, çok
idrara çıkma ile seyreden bir durumdan bahsedilmektedir. Diyabet kelimesi ilk
kez Anadolu topraklarında, Kapadokya'da M.S. 2. yüzyılda, Areteus
tarafından kullanılmıştır. Areteus şeker hastalığını idrar miktarında artma, aşırı
susama, ve kilo kaybının olduğu, bir hastalık olarak tanımlamıştır.
8
Hind’li doktorlar Ayurveda'da (yaşam bilgisi) M.S. 5-6. yüzyılda bazı
insanların idrarının tatlı, bal gibi olduğu ve bu nedenle karıncaların, sineklerin ve
böceklerin idrar yapılan yere üşüştüğünü, açıklamışlardır.
İbni Sina (980-1037), ayaklarda görülen "diyabetik gangreni"
tanımlamış ve şeker hastalığının hastanın sinirlerini bozabileceğini de
açıklamıştır.
Diyabet tarihine bakıldığında; Tip 2 diyabetin sebebinin değiştirilemeyen
faktör olarak ve % 80 den yukarı genetik yatkınlık sorumlu tutulduğunda; bu
durum bir yaratılış tarzı olduğu üzerinde durulmalı ve bu yaratılış tarzının da
bir yaşam kuralı olduğu bilinmeli, anlatılmalı ve hasta da bu durumuna
inandırılmalıdır.
İbni Sina’nın 1000 sene önce bahsettiği diyabetik ayak, bugün de
hipergliseminin kontrol altına alınamamasıyla varlığını devam ettirmektedir.
Ayakların kuvvetsizliği, cansızlığı, geceleri çekilemeyen ağrılar, iyileşmeyen
kuru veya kangrene enfeksiyonlu akıntılı yaralar, hastaya ömrü boyunca en
ağır durumları yaşatmaktadır. Çevresine ve Ülkemize ağır yük getirmektedir.
Kapiller Dolaşım, Histolojik Yapı ve Fizyolojik Denge
Kronik seyirli hipergliseminin sebep olduğu serebrovasküler hastalık,
retinopati, koroner arter hastalığı, nefropati, periferik arter yetersizliği, nöropati
ve diyabetik ayağın iyi anlaşılması ve başarılı tedavi olabilmesi için
kardiyovasküler sistem, özellikle kapiller dolaşımın histolojik yapısı ve
fizyolojik çalışma düzeni bilgileri önem kazanmaktadır.
70 kg gelen bir insanın ağırlığının %7 si kandır. Kalp bir hücrenin bir
dakika sağlıklı yaşayabilmesi için, bir nefesle akciğerden aldığı oksijeni 4900-
5000 ml kan ile, zamanla yarışarak, sol kalp, aorta, arterler ve arterioller ile
kapiller dolaşıma ulaştırmaktadır.
9
KAPİLLER DOLAŞIM
Anatomik olarak; kapiller dolaşım,
kapiller alan, vasküler sistemde arteriol ve
venüllerin arasında yer alan, mikro
sirkülasyonun gerçekleştiği, kapiller damar
ağıdır.
Kapillerler çok ince yapılı, duvar
kalınlıkları 0.5, çapları ise 4-9 mikron
arasındadır. Kapillelerin sayısı yaklaşık 10
milyar, yüzey alanı 500-900 m2 dır. Canlı
bir hücrenin, fanksiyonel olarak kapiller
dolaşımdan 20-30 µm (mikrometre) den
uzak kalması, o hücrenin ölümü, anlamına gelmektedir (1). Kapillerlerin iç yüzü
tek katlı, üzeri gözenekli, tüpcükler halinde endotelyumla kaplıdır.
Endotelyumlar ağ şeklinde basit bir yapıya sahiptirler. Bu ağdaki gözeneklerin
şekli ve büyüklüğü, değişik organ ve dokularda farklılık gösterebilir. Şekil 1.
Organizmanın bir bölgesindeki kapiller dolaşım fazlalığı, o bölgedeki
metabolizmanın fazlalığı ile doğru orantılıdır. Metabolizmanın fazla olduğu doku
ve organlarda kapiller ağ sistemi ve gözeneklerin sayısı fazladır. Kapiller ağın
görevi oksijen ve besin maddelerinin alımı; karbondioksit ve metabolizma artık
ürünlerin geriye dönüşümünü sağlamaktır. Kapiller dolaşım dağılış durumu
dokular ve organlar tablo 1 de görülmektedir ( 4 ).
Tablo 1.
Kapiller dolaşımın çok olduğu dokular
Akciğer, Karaciğer, Böbrek, Müköz membranlar, Bezler, İskelet kası, Beyne ait gri cevher.
Kapiller dolaşımın seyrek olduğu
dokular
Bağ dokusu,Tendonlar, Sinirler, Düz kas, Seröz membranlar
Kapiller dolaşımın olmadığı dokular
Deri epidermisi, Tırnaklar, Dişler, Saçlar, Vücut kılları
Şekil 1. İzinle alınmıştır ( 2 )
10
Kapillerler ve kapiller dolaşım alan,
görev olarak oksijen, karbondioksit, metabolit
ve atık ürünlerin değişimi yapısına sahiptirler.
Yapıların da düz kas ve sinirsel olarak
uyarılma durumu yoktur. Endotelyal hücreler
tek tabaka halinde, kendilerine desteklik
sağlayan bağ dokusundan bir bazal lamina
ile ayrılmış ince bir levha şeklinde kenarları
kıvrımlı, testere dişi, ya da dalgalı görünümü
ile kapillerin uzun ekseni boyunca
sıralanmışlardır. Şekil 2. Berrak ya da granüllü sitoplazma, ovoid, ya da ince
uzun çekirdeğe sahiptirler.
Elektron mikroskop çalışmaları; Kapillerleri ( 4 ):
1. Devamlılık gösteren kapiller,
2. Penecereli kapiller,
3. Sinüzoidal kapiller olarak sınıflandırmıştır.
1- Devamlıklık gösteren kapillerler
Devamlılık gösteren kapillerler kas, akciğer, merkezi sinir sistemi ve deri
dahil pek çok dokuda bulunur.
Sıvı halindeki metabolit ürünler, endotelyum zarını invagina
etmesiyle sitoplazmada vezükül oluşumunu gerçekleştirirler. Bu
veziküller pinositotik veziküller olarak da bilinirler.
Fonksiyonel olarak, bu veziküller kapiller duvar boyunca taşınarak
hedef dokuya ulaştırılması ve dokuya geçişi geniş por lar ile olur.
2- Pencereli kapiller
Pencereli kapillerler barsak mukozasında, endokrin bezlerde, böbrek
glomerüllerinde ve pankreasta bulunur.
Bu kapillerlerde endotel hücresi birbirlerinden geçit (gap)
bağlantıları aracılığıyla ayrılmıştır.
Sitoplazması incelendiğinde belirli aralıklarla, 80-100 nm çapında
porlara (fenestre) sahiptirler. Porların üzeri ince bir diyafram ile
örtülüdür.
Şekil 2.
11
Gastro-intestinal sistemde absorbsiyon olmadığı durumlarda
kapiller duvar kalınlaşır. Vezikül ve porlar (fenestrasyon) azalır. Absorbsiyon
olduğu durumlarda kapiller duvar incelir, pinositotik vezikül sayısı ve porlar hızla
artar.
3- Sinüzoidal kapillerler
Sinüzoidal kapilleler karaciğer, dalak, bazı endokrin bezler, lenfoid sistem
ve kemik iliği gibi bazı organlar bu yapıdadır.
Luminal çapları normal kapiller lümen çaplarından daha geniştir,
30 mikrondan yukarıdır, geniş olmalarından dolayı sinüzoidler, ya
da sinüzoidal kapiller adını almıştır.
Duvarları kıvrıntılıdır. Duvar endotel hücreleri arasında geniş
geçitler ( gap ) bulunur.
Kan ve dokular arasında sıvı ve makro moleküllerin değişimi,
makrofajların dokularda bulunan patojenleri, zararlı atıkları ve hücresel
kalıntıları zararsız hale getirmeleri bu kapillerlerde olur.
Kapiller sistemde gaz, besin maddeleri ve metabolik atık ürün değişimi
filtrasyon, mikropinositoz ve difüzyon yolu ile olur. Ama en önemli geçiş
yolu difizyondur.
Difüzyonla:
Yağda eriyebilen maddeler, O2 ve CO2. kapiller endotel hücre
membranından direkt olarak,
Su, ve suda eriyen iyonlar, glikoz bitişik iki kapiller arası geçit
veya kapiller memranındaki porlardan,
Na+, K+, Ca2+, Cl– hücre membranındaki kanallardan,
Büyük, kısmen suda erimiş bileşikler porlardan,
Plazma proteinleri endotelyal sinuslardan geçer.
Bir maddenin net difüzyon hızı, membranın iki tarafı arasındaki
konsantrasyon farkı ile doğru orantılıdır. %1 lik fark yeterlidir (1).
12
VASOMOSYON
( kapiller kan akımı )
Sistemik kan dolaşımı ve basıncı ile
kapiller kan dolaşım ve basıncı birbirinden
farklıdır. Arter ve arteriol duvar yapısında düz
kas ön plândadır. Lokal ve sistemik sempatik
uyarıların kontrolü altında düz kasın kasılması
ile vasokontriksiyon, düz kasın gevşemesi ile
vasodilatasyon sağlanarak sistemik kan akımı
ve basıncı dengelenir.
Kapiller kan dolaşımı ve basıncı, lokal
ve sistemik uyarılarla kısmen arteriol düz kas
yapısına sahip prekapiller sfinkterler ve metarteriollerin belli aralıklarla
kasılması ve gevşemesi ile kapiller alanda kan akımı ve basıncı kontrol
altında tutulur. Bu duruma vasomosyon denir (Şekil 3). Kapillerlerin bir
çoğunda sempatik uyarı yoktur (3 ) . Kapiller alanda oksijenin düşmesi ile
endotelyumdan salgılanan Nitrik Oksit ( NO ) vasodilatasyon yapar. Arteriol
düz kası gevşer ve kan arteriolden kapiller alana geçer. Kapillerlerde kan akımı
ve basınç artışı olur. Adrenal bezden noradrenalin salgılanmasıyla arteriol düz
kaslarında vazokontriksiyonun oluşur ve kapiller alana kan geçişi durur. Kapiller
alanda kan akımı ve basınç düşer. Sonuçta doku sıvısı absorbsiyonu artar
(1,2,3,4). Gaz, metabolit ve atık ürünlerin değişimi bir süre içerisinde olmaktadır.
Kapiller kan akım hızı 1 mm/ saniyedir. Yoğun eksersiz durumunda bu hız 2- 20
kat artabilir. Akciğer dolaşım zamanı 4- 8 saniye, büyük kan dolaşım zamanı
25-30 saniyedir ( 2,3,5 ).
Kan akımı ve basıncı kontrol düzeni (vasomosyon) bozulursa,
kapillerlerde kan akım ve basınç artışı devam ederse, kapillerlerden dokuya
fazla plazma geçişi ile periferal ödem gelişir. Ödem istenmeyen patolojik bir
durumdur.
Şekil 3.
13
Anastomoz ve Şantlar
Kapiller kan akımı ve basıncı artışı durumunda, fizyolojik koşullarda
anastomoz ve şantlar, kanın kapillere uğramadan geçişini sağlayarak kan
akımı ve basıncını düzenlemede ve rahatlatmada yardımcı olabilirler. Bu durum
kapiller dolaşımın korunması yönünden önemlidir.
Fizyopatoloji
Bir hasta takip hatası!...
Hipotonik % 5 dekstroz ve hipertonik % 30 dekstroz; Tedavinin
gereği; hipoglisemiye giren, bilinci yerinde olmayan hastaya % 5 dekstroz
damardan verilirken "iğnenin ucu damardan sapsa" 100 ml dekstroz doku
arasına gitse, sonuçta o kolda lokal ödem oluşur. Bir süre sonrası da bu % 5
hipotonik glikoz sıvısı genel dolaşıma karışır ve ödem kaybolur. Hipoglisemide,
bilinci yerinde olmayan hastaya % 30 hipertonik dekstroz damardan verilirken
"iğne ucu damardan sapsa"100 ml dekstroz doku arasına gitse, sonuç ne olur ?.
Düşünülmesi bile korkunç !..
Resim 1. Bilgi amaçlı bir internet sitesinden
alındı. Lenf ödemini ifade etmektedir. Tedavisi
mümkündür. Bir süre sonrası lenf sıvısı tekrar genel
dolaşıma çekilir.
Doku arasına giren hipertonik glukozun
sorbitole indirgenmesi ve hidrofobik olan sorbitolün,
kısa sürede genel dolaşımdan su çekmesi, çekmeye devam etmesi,
önlenemeyen ön kolda ödem geliştirdi ve gelişme de devam etti.
Sonuç: Herhangi bir tıbbi tedavisi de yok!..
Sorbitol
Sorbitol, glikozun früktoza indirgenmesinde oluşan 6 karbonlu bir şeker
şeklidir. Yapay tatlandırıcı olarak kullanılır. Ağızdan alındığında bağırsaklardan
geç emilir. Bu durum insana tokluk hissi verir. Fazla tüketildiğinde bünyesine su
çeker. Bu durum çeşitli bağırsak rahatsızlığına ve ishale sebep olur.
Resim 1.
14
POLYOL YOLU
NADPH NADP+ NAD+ NADH
Glukoz Sorbitol Fruktoz
Aldoz Sorbitol 3-fosfokinaz
redüktaz dehidrogenaz
Früktokinaz
Früktoz-3-P
3-Deoksiglukazon
Früktoz-1-P
Aldoz NH2 - Protein
Gliseraldehit
Gliseraldehit-3-P
Piruvat AGE
POLYOL YOLU
Hipergliseminin
normale –
piruvata
indirgenmesi,
ya da AGE
oluşumuna
gidişi
Hiperglisemide; Polyol yolu aktivasyonu, artan aldoz redüktaz enzim
aktivitesi glikozu sorbitol ve früktoz ara ürününe indirger. Kan seviyesi artan
sorbitolün hidrofobik yapı özelliğine sahip olması ve bünyesine su çekmesi
kapiller endotelyumda ödem oluşturur ( 6,7 ). Kronik seyir almadan hiperglisminin
tedavisi ile endotelyum ödemi geri dönebilir.
PİRUVAT
Hiperglisemi; süresi saat ve günler
ise; hiperglisemi kontrol altına alındığında,
yaşamsal olarak polyol yolu piruvata gider.
Piruvat oksijenli ortamda asetil
Coenzim A ile tepkimeye girerek
karbondioksit ve suya dönüşür. Şekil 4.
Bu durum fizyolojiktir.
Piruvat oksijensiz ortamda Etanol +
su ve Laktat ( laktik asit ) de dönüşür.
Her iki ürününün fazlası patolojiktir. Şekil 4. Piruvat metabolizması
15
Hiperglisemi, Sorbitol, Glikasyon Ürünleri ve Diyabetik Nöropati
Kronik seyirli hiperglisemide; proteinler, lipoproteinler ve nukleik asitlerde
bulunan amino grupların, indirgeyici şekerlerin karbonil grupları ile
kendiliğinden tepkimeye girerek, enzimsiz olarak birleşmelerine proteinlerin
glikasyonu, ortaya çıkan bileşik ürünlere de AGE (advanced glycation end-
products) denir ( 8,9 10 ). Slayt 1.
SUÇLU : HİPERGLİSEMİ
HiperglisemiPolyol yolu
aktivasyonu
Sorbitol
Endotelyum
ödemi
Oksidatif
stres
Nitrik oksit
azalışı
Endotelin
artışı
Vaso
ko
ntr
üksiy
on
AGE
oluşumu
Nitrik oksit
azalışı
Endotelin
artışı
Vasokontrüksiyon
Endonöral kapiller oklüzyonu
Sinir dokusu hipoksisi :
Yapısal hasar,
Nöron iletim hızı düşmesi,
NÖROPATİ.
Slayt 1.
Nöropatinin patolojisinde proteinlerin glikasyonu, ortaya çıkan, istenmeyen
glikasyon ürünleri AGE'in endotelyumda birikimi, su çekmesi, oksidatif stres,
nitrik oksit salımı azalması, endotelin salınım artışı, vasokontrüksiyon oluşumu
endonöral kapillerlerde oklizyona sebep olur. Gelişen hipoksi sinir dokusu
yapısal hasarı, ileti hızının düşmesi, Na/K ATP ase iletim sisteminin
bozulması, nöronlardan salgılanan ve nörotransmitter olarak görev yapan
noradrenalinin etki düzeninin bozulması diyabetik ayak kliniğinin ortaya
çıkarmasına sebep olmuşlardır.
Oksidatif streste ortaya çıkan ve etkili olan kimyasallar; reaktif oksijen
partikülleri (ROP), superoksit anyonu (2O2), hidrosil radikali (HO), nitrik
oksit (NO), peroksil radikali (ROO), ve radikal olmayan hidrojen peroksit
(H2O2) endotelyumda ödem oluşmasını artırarak proteinlerin gliksayonuna,
16
glikozun oto-oksidasyona ve lipitlerin peroksidasyonuna sebep olarak,
hücrelerin protein, DNA, karbonhidrat ve lipitlerin yapılarını etkileyerek, hücre
dışı ve hücre içi hasarla hücre ölümüne sebep olmaktadır ( 20 ) Slayt 2
I. Yarılanma ömrü gün veya haftalar olan proteinler ve hiperglisemi:
Glikoz + NH2 Protein Schiff Base Amadori ürünleri
Bunlar stabil doku proteinlerine bağlanmazlar,
Kan şekeri artınca artarlar,
Kan şekeri normale dönünce azalırlar.
II. Yarılanma ömrü uzun yaşamlı yapısal proteinler ve kronik seyirli, yüksek kontrasyonlu hiperglisemi:
Glukoz + NH2 Protein Amadori Ürünleri AGE
AGE :
Stabil doku proteinlerine bağlanırlar,
Dokunun protein yapısını ve fonksiyonlarını değiştirirler, erken yaşlanma ve kendilerini yenileyememe özelliği gelişmiştir,
Proteazlara dayanıklıdırlar,
Birikim yerleri beyin ve sinir sistemi, börek, retina, kalp, arter, arteriol, kapillerin bazal membranı, endotelyum ve eritrositler.
Slayt 2.
Slayt 1 ve Slayt 2 iyi incelenirse suçlu; hiperglisemi. Sonuç; geriye
dönüşümlü ve dönüşümsüz zarar verdiği birçok hücre, doku ve organlar...
Hiperglisemi süresi saatler ve gün ise, protein glikasyonu şekerin
karbonil grubu ile proteinin serbest amino grubunun aralarında Schiff bazı
oluşturmasıyla başlar.
Hiperglisemi süresinin günler olarak uzaması bileşiği amadori ürünlerine,
kronik seyir alması ve yüksek konsantrasyonda seyretmesi amadori ürünlerini
dikarbonil bileşiklerine ve AGE're dönüştürür.
Hipergliseminin "amadori oluşumuna kadar" seyri hücre, doku ve organa
verdiği zararlar geri dönüşümlü, AGE'in oluşması hücre, doku ve organa
verdiği zararlar geri dönüşümsüzdür.
Saat ve gün olarak gelişen hiperglisemide metabolizmanı bozulması ile
zarar gören hücre ve dokuda gelişen değişiklikler:
Polyol yolu aktivasyonu,
17
NADH / NAD oranı artışı (*),
Hücre içi miyoinozitol azalması,
Diaçilgliserol artışı,
Proteinkinaz C aktivasyonu artışı,
Erken glikozilasyon ürünleri oluşu,
Serbest radikal oluşumunun artışı.
Hiperglisemi normale çekildiğinde, bu metabolik değişiklikler normale döner.
Aylar ve seneler süren hiperglisemide metabolizmanın bozulması ile hücre
ve dokuda gelişen değişiklikler:
İleri glikozilasyon son ürünlerin oluşumu ( AGE ),
Matriks bağlanma özellikleri değişimi,
Bazal membran permalitesinin artışı,
Nükleik asit ve nükleoprtein anormallikleri,
Mutasyon oranının artması.
Dokularda ki bu değişiklikler geriye dönüşümsüz olarak ifade edilse de,
zaman süreci ve gliseminin normal düzeyde seyretmesi, birçok patolojik
durumları geriye dönüşümlü hale getirebilir. Benim bu çalışmam ve hasta
takibim bu yaklaşımı doğrulamaktadır. Hastalar bir birlerinden çok farklıdırlar.
AGE'ler hangi dokuda, hangi organda ne kadar birikmiştir? Bu soruya cevap
vermek oldukça zordur. İyimser bir yaklaşımla; hastanın "şanslı" olmasını
AGE birikim durumu belirleyebilir.
----------------------------------------------------------------------------------------------------------
* Nikotinamid adenin dinükleotid (NAD+) hücrelerde bulunan önemli bir koenzimdir. Elektron taşıyarak indirgenme potansiyelinin moleküller arasında aktarılmasında rol oynar. NADH, NAD+'nin indirgenmiş halidir, dolayısıyla NAD+ de NADH'nin yükseltgenmiş (okside olmuş) halidir.
18
SİNİR HÜCRESİ YAPISI
Diyabetin kronik tüm komplikasyonlarının anlaşılabilmesi için, normal sinir
dokusu işlevi; uyarı, algılama ve hedef organın cevabının iyi anlaşılması
düşüncesi ile meb.gov.tr sitesinden kaynak olarak yararlandığım, sinir
hücresi yapısı ( nöron ) (14 ,15 ). Şekil 5. Ve Şekil 6. Görülmektedir.
Sinir sisteminin görevi, uyarıları algılama, değerlendirme ve belli kural ile
uyarıya cevap vermesi yaşamsaldır. İster uyarıyı algılama, ister uyarıya cevap
verme sinir sisteminin temel yapı birimi olan nöronlar ile olmaktadır. Nöronlar
uyarıları (sinyaller, impuls, aksiyon potansiyeli) çok sayıda kısa uzantıları
olan dendritlerle alırlar. Durum değerlendirmesinden sonra ya nöronlar arası
aksonla, ya da nöron effektör organ arası sinaps ile olur..
Organizmada doku yaralanması uyarısı doku ile sinaps yapan nöronla
algılanır. Uyarı nöronun kısa uzantısı dendrit ile afferent ileti olarak, nöronlar
aracılığı ile merkezi sinir sistemine (MSS) ulaştırılır. MSS nin zararlı uyarıyı
algılaması ve cevabı efferent ileti olarak, yine nöronlar aracılığı ve uzun uzantı
aksonla gerçekleşir. MSS yaralanma uyarısına cevap olarak fizyolojik,
biyoşimik ve psikolojik durumları harekete geçirerek, hoş olmayan durumu
ortadan kaldırılmaya çalışır.
Şekil 5 Şekil 6
19
Kapsamlı düşünüldüğünde, diyabetin tüm kronik komplikasyonların ortak
yönü nöropati dır. Nöropatide sinir hücresi yapısı, uzantıları olan dentirit ve
aksonların hasarı sonucu uyarılma, algılama ve cevap verme düzeni
bozulmuştur. Ayrıca; sinir sisteminin işlevinde görev alan nörotransmitterler ve
nörotransmitterlere özgü reseptörler fonksiyon kaybına uğramıştır. Bunlardan
en önemlileri, olmasa olmaz kuralı ile, nöronlardan salgılanan, sempatik ve
parasempatik sinir sisteminde görevi olan Noradrenalin ve Adrenalin, hedef
organlardaki reseptörleri alfa (α) ve beta (β); Otonom sinir sisteminde görevi
olan Asetilkolin, hedef organlardaki reseptörleri muskarin ve nikotin,
merkezi sinir sisteminde bulunan ana nörotransmitter görevi olan, Gamma-
amino butirik asiti ( GABA ) dır.
AĞRI
Ağrı; Uluslar Arası Ağrı Araştırmaları Derneği (İnternational Association
fort he Study of Pain = İASP) ağrıyı, vücudun herhangi bir yerinden başlayan,
organik bir nedene bağlı olan veya olmayan sensoryal, emosyonel, hoş
olmayan bir duygu olarak tarif etmiştir. Yeni başlayan bir ağrı travma,
enfeksiyon, doku hipoksisi, enflamasyon sonucu gelişebilir. Ağrının devamlılık
kazanması, sürenin 3-6 ay gibi uzaması, ilk uyarıcı işlevin ortadan kalkmasına
rağmen, kişinin hayat kalitesini değiştiren, kişileri anormal davranışlara
yönelten, psikolojik etkenlerin rol oynadığı kompleks bir durumdur.
Travmaya bağlı bölgesel hasar ağrısı, hasar gören bölgeye aittir. Ağrı
ileti ve cevap yolları normaldir. Halbuki diyabetik nöropatiye bağlı ağrıyı
algılama, değerlendirme ve cevap verme ileti yolları bütünü ile hasar görmüştür.
İki patolojik durum birbirinden çok farklıdır. Bu farklılığı ağrıyı algılama örneği
ile açıkladığımızda; normal bir ayakta, ayakkabının topuğu vurma, küçük ülsere
yara açma ağrısı, yürümeyi engellemesi ile algılanırken; diyabetik ayakta bu
ayakkabı vurma ağrısı algılanmayarak, hissedilmeyebilir ve topukta oldukça
büyük bir ülsere yara açılabilir. Diyabetik nöropati de uyaranı algılama ön
plândadır. Hasta ayağının ağrısını hissetmelidir.
Uyarılar elektriksel olarak iyonlarla ve kimyasal olarak da
nörotransmitter maddelerle gerçekleşir. İyonlar: Na+, K+, Cl¯, ve Ca+2’dır.
Nörotransmitterler : Tablo 2. Görülmektedir.
20
Tablo 2.
Kimyasal yapı Nörotransmitterler
Aminler Asetilkolin, Histamin, Serotonin
Katekolaminler Adrenalin, Noradrenalin, Dopamin
Amino asitler Aspartik asit, Glutamik asit, GABA, Glisin
Polipeptitler Glukagon, İnsülin, Somatostatin, Substance P, ACTH,
Angiotensin II, Endorfinler, LHRH, TRH, Vasopressin
Asetilkolin, Noradrenalin ve Adrenalin
Normal bir insanda, her nörotransmitterin kendine özgü görevi ve önemi
vardır. Benim yaklaşımımda asetilkolin, noradrenelin ve arenalin öne
çıkmaktadır. Bunlar olmadan - olmaz, kuralı doğrudur. Diyabetik nöropatide ve
diyabetik ayakta bu nörotransmitterlerin yapacağı görev dengeleri bozulmuştur.
Elektriksel ileti, bir nörondan diğer bir nörona veya bir nörondan efektör
organ hücresine, nöronun uzun uzantısı olan akson ile sinaps bölgesine kadar
sodyum-potasyum pompası ile gerçekleşir. Sinaps bölgesi bir nöronun diğer
bir nöronla veya nöronun effektör organ hücresi ile temas ettiği bölgedir.
Presinaps, sinaps boşluğu ve postsinaps bölgeleri olarak da ifade edilirler
(Şekil 5 ). Postsinaps bölgesinde bulunan effektör organ kas dokusu, salgı
bezi ve bir hücre olabilir.
Kimyasal ileti, nöronlarda üretilen sinaps yumrusunda çok sayıda
vezikül halinde depo edilen nörotransmitter maddeler ile gerçekleşir. İmpuls
presinaptik akson terminaline ulaştığı zaman aktif zondaki voltaj - kapılı Ca+2
kanalları açılır. Aktif zonda artan Ca+2 ile vezikül halindeki nörotransmitter
madde ekzositoz ile presinaptik memeran geçerek sinaps boşluğuna salınır.
Serbest kalan nörotransmitter madde hemen hedef hücreye difüze olur ve
kendine özgü reseptörü ile birleşirler. Nörotransmitter maddenin Na+ kanallarını
açarak, Na+ un hücre içerisine girmesiyle depolarizasyon gerçekleşir.
Depolarizasyon ile hedef organda eksitatör etki görülür. Nörotransmitter
maddenin K+ ve Cl¯ kanallarından birini veya her ikisini açmasıyla, K+ ve Cl= ün
hücre içerisine girmesiyle hedef organda inhibitör etki gerçekleşir.
21
Nörotransmitter olrak, asetilkolinin hedef hücredeki reseptörleri
muskarin ve nikotin’dır. Muskarinik asetilkolin reseptöler M1, M2, M3, M4, M5
olarak tanımlanmış metabotropik reseptörlerdir. Nikotinik asetilkolin
reseptörleri alt birim γ, β, 2 α, δ olarak tanımlanmış iyonotropik reseptörlerdir.
Noradrenalin ve adrenalin için olan reseptörler α ve β olarak
tanımlanan ve farmakolojik yapılarına göre de alt sınıflara ayrılan adrenerjik
reseptörlerdir. Adrenalin bütün reseptör sınıflarını etkilerken, noradrenalin α
reseptörlerine daha spesifiktir ( 15,16 ). Tıp da Otonom Sinir Sistemi olarak da
bilinen, Asetilkolin, Norarenalin ve Adrenalinin kendilerine özgü reseptörleri
aracılığı ile etkiledikleri organlar tablo 3 de gösterilmiştir.
Tablo 3. Otonom Sinir Sisteminin Fonksiyonları ( 17 )
Tablo 3 de görülen organlar, kronik seyirli hiperglisemi de az veya çok
etilenmişlerdir. 15-20 diyabet yaşı olan hastalarda, noradrenaline özgü α
reseptörünün olumsuz yönde etkilenmesi ile ayak cildinde terleme, hissetme
ve algılama fizyolojisi bozulmuş, uyarana cevap azalmıştır.
Kalp
Sempatik
Uyarı
Reseptör
Tipi
Parasempatik
Uayarı
Reseptör
Tipi
Sinoatrial düğüm Hız artar β1-β2 Hız azalır M2
Atrium kası Kasılma gücünde
artma β-β2
Kasılma gücünde
azalma M2
Atrioventriküler
düğüm Otomatise artar β1 β2
İleti hızı azalır
A-V blok M2
Ventrikül kası Otomatise artar
Güç artar β1-β2 Etki yok
Koroner Kontraksiyon α Etki yok
Böbrek Renin sekresyonu β1 Etki yok
Karaciğer Glikojenoliz
Glikoneogenez β2, α Etki yok
Pankreas İnsülin salgılanması α2 azaltır
β2 artırır Etki yok
Yağ hücreleri Lipoliz β3 Etki yok
Ter bezleri Sekresyon α Etki yok
Cilt Kontraksiyon α Etki yok
22
GABA (Gamma-amino butirik asit) ve GABA analogları
GABA MSS de en yaygın bulunan ana inhibitör transmitterdir. Bilinç dışı
oluşabilecek kasılmaları önlemektedir. GABAA , GABAB , GABAC reseptörleri
alt birim olarak tanımlanmştır. GABAA ve GABAC, klor ( Cl¯) iyonuna geçiş
vererek iyonotropik etki gösterir. GABAB, G proteinlerine bağlı olup; K+
kanallarında geçirgenliği artırarak, adenil siklazı ve buna bağlı Ca+ akışını
inhibe ederek metobotropik etki gösterir.
GABAA nın alt reseptörleri altı α, dört β, dört γ, bir δ ve bir ε olarak
tanımlanmıştır. Bu çok sayıda farklı reseptör bağlanma yerleri nedeni ile GABAA
çok sayıda ilaç için hedef olmuştur. Benzodiazepinler, barbütüratlar GABAA
üzerinden etki yaparak hücre içine Cl- akışını arttırır ve güçlü aksiyolitik, kas
gevşetici, antikonvülzif ve sedatif etki gösterirler. GABA analogları da bu
ilaçlar gibi etki göstererek antiepileptik ve anksiyolitik bir ilaçtır. Bağımlılık
yapmaktadır ( 15,16,18 ).
23
Diyabetik Ayak ve ağrı
Diyabete bağlı nöropatik ağrı yanma, karıncalanma, batma, elektrik
çarpar gibi olma, ancak yüz hastanın 20’in de yaşanmaktadır (19).
Nöropatiye bağlı diyabetik ayağın
birçoğu ağrısız ve duyarsızdır. Açılan birçok
ayak yaralanmaları, ayak tabanı ülserleri,
bacak ön yüzü ve parmak yanıkları
duyarsızlıktan ileri gelmektedir
Hasta ayağında ağrıyı hissetmezken,
ısınmama ve çok üşmesi ön plândadır.
Resim 2. Ayağın muayenesinde ağrı hissi
yok. Ayağı ısıtmak için odun sobasında
yanmış bir parmak... Ağrı hissi kaybı ve
algılamanın olmadığını ortaya koymaktadır.
Her hastaya GABA analoğu reçete edilmesi diyabetik ayak yönünden
yanlış bir yaklaşımdır. GABA analoğu aneljezik bir ilaç değildir, anestezik bir
ilaçtır. Bu ilacı alan hasta donuklaşmakta, somnolos (uykulu) halini yaşamakta
ve bu maddeye bağımlı olmaktadır. Esas diyabet ilacını da ihmal etmekte,
ayağını da unutmakta ve hissetmemektedir.
Diyabet ve Glike Hemoglobin
Tıp tarihinde istenmeyen artık ürün olan AGE in iyi tarafı da görülmüştür.
Eritrositlerin yapısında bulunan hemoglobinin hiperglisemide glikasyona
uğraması ve istenmeyen artık ürün halini almasıyla glike hemoglobin ( 8,9,11),
HbA1c’nin kandaki miktarının tespiti ve takibi, hipergliseminin kontrol altına
alınması ve takibinde değer kazanmıştır.
Hipergliseminin bir eritrositin 120 günlük ömründen fazla seyretmesiyle,
eritrositlerin yapısında bulunan hemoglobinin glikasyona uğraması ile glike
hemoglobin normal kan düzeyinin üzerine çıkmıştır. Hiperglisemin yüksekliği ve
süresi arttıkça glike hemoglobin düzeyi de artacaktır.
Resim 2
24
Glike hemoglobin hipergliseminin kontrolü ile, paralelinde HbA1c’nin
normal düzeye çekilmesi, glikasyonun durdurulabileceği, diyabetin kronik
komplikasyonrının önlenebileceği, ya da geciktirilebileceği önemini kazanmıştır.
Normal kişilerde HbA1c % 4-6 arası tespit edilmiştir. Diyabetik kişilerde
bu oran hipergliseminin yükseklik seviyesi ve kronik seyrine bağlı olarak,
yükselmekte, % 17 kadar çıkabilmektedir. Böyle bir hastanın açlık kan şekeri
700-800 mg/dl olarak ölçülebilir.
Demir eksikliği anemisinde hemoglobin seviyesi düşük olduğundan,
ölçümü yapılan HbA1c değeri yanıltıcı olabilir.
NORMAL AYAĞA GÖRE DİYABETİK AYAK
Şiddetli bir patlama sesi uyarısında refleks olarak neden gözümüzü
kapatır, kulağımızı tıkar, başımızı öne eğer de; ayağımızı kaldırmayız ? Gün
boyu, tüm ağırlıkları üzerinde taşıyan, her türlü ortama uyum sağlayan,
yıpranan ayaklarımız yapı olarak, biraz farklı yaratılmıştır. Son derece fleksibl
olan, her türlü ortama ve zor koşullara uyum sağlayan ayaklarımızın nöropati
sonucu durumu:
NORMAL AYAK
Epidermis tabakasının
kapiller dolaşımı yoktur.
Bağ, yağ dokusu ve
tendonların kapiller
dolaşımı seyrektir.
Ter bezleri yeterlidir.
Yağ bezleri yoktur.
Tırnaklarımızın kapiller
dolaşımı yoktur.
Ayağa göre ayakkabı
kültürü hiç yoktur.
Ayak bakım ve temizliği
idare eder.
DİYABETİK AYAK
Ayak deri dokusu epidermis
kaybı,
Kas dokusu, bağ dokusu,
destek dokusu kaybı,
Ter bezi ve ter kaybı,
Eklem deformitesi,
Ortaya çıkan yüksek basınç
noktaları,
Basıldığı yere uyum
sağlayamayan rijit bir ayak,
Ayağa göre uygun ayakkabı
bulamama,
Ayak bakım ve temizliği bilgisi
hiç yokluğu.
25
Normal ayakta; deri dokusu epidermis tabakası ve terleme cildi
korumakta ve güzellik vermektedir. Ayak tabanına desteklik ve esneklik
sağlayan bağ ve tendon dokusu travmaya karşı korumaktadır. Tırnaklar parmak
uçlarına güç kazandırmaktadır.
Diyabetik ayak her hastada farklı
olabilir. Yaşam tarzı olarak en ağır
komplikasyon diyabetik ayaktır. Ayaklar
ülsere ve enfeksiyona sahipse yaşam daha
da zorlaşmaktadır. Hastaya çevresinin ilgisi
azalmakta ve yaşadığı ortamdan
dışlanabilmektedir.
Ülkemizde hastalık kültürü oldukça
yetersizdir. Bazı karşılaştığımız hastalar,
insülin korkusuna parmağın kesilmesini tercih
eder. Resim 3. Bu hasta diz ekleminden
aşağı bacak ve ayaklarını hiç algılamamaktadır. Her iki bacak ve ayaklar deri
dokusunu kaybetmiş durumdadır. Hasta ve çevresi psikolojik olarak büyük
yıkım içerindedir. Bu hasta ötenazi istiyor.
Bu hasta ve yakınları karşısında; hekimlik mesleğini iyi kullanarak,
diyabet hastalığının bir "yaratılış" durumu olduğu, bu durumdaki ayakların
birçok hastalarda da görülebildiği, anlatılmalıdır. Bu hastanın bir yataklı sağlık
kurumunda kontrol altına alınması; İç Hastalıkları, Endokronoloji, Genel
Cerrahi ve Psikiyatri uzmanı kontrolünde tedaviye ihtiyacı vardı... Tedavi
şansını kaybetmiş gibi, görünmektedir. Suçlu olan bu ayaklar mı? Yoksa;
evinde ayaklarını seyreden kişi mi ?
Diyabetli olarak yaratılış durumunun, kendine özgü bir yaşam tarzının
olduğunu hastalara anlatma görevi de hekimlere düşmektedir.
Resim 3.
26
HİPERGLİSEMİ
DİYABETİK AYAK PATOGENEZİ
Renklerle de ifade edildiği gibi, sol tablodan sağ tabloya geçildiğinde ve
aşağıdaki tablolar incelendiğinde, diyabetik ayak kliniği gittikce ağırlaşmaktadır.
Ayağın klinik durumu hangi tabloda olursa olsun, ayak ampute de edilse kan
şekerinin normale getirme zorunluluğu ve amputasyon yarasının iyileşmesi için
de kapiller dolaşımın yeniden teşekkülü gereklidir.
VASKÜLER BOZUKLUKLAR
Enerji denge bozukluğu
Hiperglisemi – toksite - sorbitol
birikimi, protein yapı değişimi
AGE birikimi
Hücre ölümü
Kapiller dolaşım yetersizliği
Periferik damar hastalığı,
arteriel plaklar, stenoz
Epidermis bozukluğu,kaybı
Tırnak bozukluğu
Kılların dökülmesi
İskemik ayak
NÖROLOJİK BOZUKLUKLAR
Motor sinir kaybı
Kas kaybı
Ayak deformitesi, kallus birikimi
Eklem hareketlerinde kısıtlanma
Duyusal sinir kaybı
Ağrı ve pozisyon duyusunda
azalma
Sıcağı, soğuğu hissetmeme
Otonom sinir kaybı
Terlemede azalma
Kuru deri, çatlaklar, nasır
Travma Ayakta yara Enfenksiyon
Osteomyelit Gangren Amputasyon
27
Diyabetik Ayak Muayenesi
Diyabetik ayağın muayenesi beyin, göz, kalb, böbreklerin
muayenesinden, çok daha kolaydır. Ayaklar gözle muayane eildiğinde cilt
incelmiş, soluk, siyanöze veya kırmızı, kuru kepekli, çatlaklar, tırnak bozukluğu,
nasır, eklemlerde deformite ve ülsere yara görülebilir. Elle muayne edildiğinde
ayak soğuk, ayak sırtı nabız normal, nabızda zayıflık veya alınamama
bulgularına raslanabilir. Her hasta breyseldir.Bir hastanın ayağındaki bulgular,
diğer hastanın ayak bulgularından farklı olabilir. Bir hasta “ayaklarım çok
ağrıyor” derken; öteki hasta “ayaklarımı hisetmiyorum” diyebilir.
Resim 4. Bu diyabetik ayakta yeni
oluşmuş bir travma. Ayakkabı hatasının sebep
olduğu enfenkte olmayan, fakat nekroza giden
kuru cilt dokusu. Ayak ödemli. Kapiller
dolaşım yetersizliği var Kolletral ve şantların
geliştiği kırmızı bir ayak. Otonom sinir kaybına
bağlı, cilt kuru ve ince. Ayak tabanında kuru
kepeklenme görülmektedir.
Resim 5. Bu diyabetik ayakta ileri
derecede kapiller dolaşım yetersizliği var.
Parmaklar soğuk, O2 yetersizliğine, CO2
artışına bağlı ayak ve parmaklar siyanöze.
Hastanın ayrıca kalp koroner hastalığı var.
β – adrenerjik reseptör blokeri kullanıyor.
Resim 4.
Resim 5.
28
Diyabetik ayakta mutlaka ayak röntgen grafisi çekilmelidir. Grafinin
normal olması veya görülen patolojik durumların tespiti parmakların ve ayağın
tedavisi ve geleceği yönünde önemli olabilir.
Resim 6. Bu diyabetik ayakta
kapiller dolaşım yetersizliğine bağlı deri
dokusu epidermisi kuru, kabuklanma ve
kepeklenme, renk değişikliği, dökülme var.
Tırnaklar sertleşmiş, renk değiştirmiş, sert
bir madde durumunu almış. Kasların
etkilenmesine bağlı kas kaybı, ayakta
deformite, çekiç parmaklar ve yüksek
basınç noktaları görülmektedir.
Resim 6. Ayağın röntgen grafisinde
Arterie dorsalis pedisin lümeni kireçle
doldurulmuş tüp halini almış, ateroskleroz
ve oklüzyon yerleşmiş durumdadır. Bu
patolojik görünüm, bu ayakta baş
parmağın amputasyona aday olduğunun
ifadesidir. Resim 7.
Resim 6.
Resim 7.
29
Resim 8. Diyabetik ayak. Deri
dokusu kapiller dolaşım yetersizliği var.
Epidermiste kuruluk, kızarma, hafif
siyanöze, kepeklenme ve kabuklanma
Topuklarda kalınlaşma görülmekted
Resim 9. Kemik dozunda çekilen
bu ayak grafisi incelendiğinde; uzun süreli
hipergliseminin etkisine bağlı arterie
dorsalis pedis, çıktığı noktadan parmak
ucuna kadar kapalı olduğu
görülmektedir. Kapiller dolaşım
yetersizliği ile başlayan patolojik durum,
aterosklerozu da geçerek, arteri kireçle
dolu kemik görünümü haline getirmiştir.
Motor sinir zararlanmasına bağlı
ekstansör ve fleksör adeleler arasındaki
denge bozulmuş, distal falankslar fleksiyon
halinde pençe parmaklar, ya da çekiç parmak şeklini almıştır. Kemik eklem
başlarında kallus birikimi ve deforme ayak gelişmitr.
Resim 8
Resim 9
30
TEDAVİ
Y.A.: E.Berber emeklisi, Yaşı: 63,
Diyabet yaşı:30 yıl, Boy:163, Kilo: 85 Kgr.
Sağ ayak baş parmağın kesilmesine
karar verilen, kestirmeyi ve insülin
yapılmasını kabul etmeyen,
ameliyathaneden kaçan bir hasta !.. Uzun
seyirli hiperglisemi, bilgi yetersizliği,
ihmalkârlık. Sonuçta; Başa bela olan
diyabetik ayaklar ve bir baş parmak!...
Resim 1.
Kemik dozunda çekilen röntgen grafisinde a.dorsalis pedisde
kalsifikasyonun başladığını, yüksek basınca maruz kalan kemik uçları callus
birikimi görülmektedir.
Cerrahi kesi yarası, herhangi bir travmaya bağlı yarada uygun tedavi
sonucu; kapiller dolaşım yaratılış genetik şifresi ile kendi kendini restore
etmekte ve yara da iyileşmektedir.
Diyabetik ayakta da uygun tedavi yaklaşımı ile kapiller dolaşım restore
edilebilir. Diyabetik ayak ve yara da düzelebilir.
Bugün, diyabet hastalığı izah edilemeyecek ve anlatılamayacak kadar,
hem manevi, hem de maddi olarak hastaya ağır yük getirmekte ve devletimize
de irrasyonel reçetelerle mali yönden oldukça pahalıya mal olmaktadır.
Resim 1. : Resim 9 dan 6 yıl öncesi
REÇETE
Rp
1. Eğitim,
2. İlaç 3x1
31
Y.A. Hastalığının önemini bilmiyordu. Katıldığım ulusal diyabet
kongrelerinde, hastaya “ hastalığının önemini biliyor musun?” sualinin sorulması
ve cevabın da doktor tarafından verilmesi, vurgulanmasıydı.
Hastalık daha ilk çıkışından itibaren, hasta hastalığını ve önemini
bilmelidir ve anlamalıdır. Bu hastalığın ömür boyu sürdüğü, başladığı durumdaki
gibi gitmeyeceği, kanı tatlı yaşamın geleceğinde acı veren durumların da
olabileceği bilgileri ile, hasta eğitilmelidir. Tedavide hastanın kolay
uygulayabileceği tedavi seçilmelidir. Aksi halde !.. Günümüzün hastaları çok
bilmiş, akılcı geçinir, tedaviyi keser, ayak ucu yaralara kına sürerek, ya da
yarayı zift ile kapatarak tedavi yolunu seçer ve doktorları da hiç dinlemezler.
Y. A . da insülin korkusu vardı. Bilgilendirme ile bu korku yenildi. Uygun
tedavi, yaşam tarzı ve zaman sürecinin bu parmağı düzeltebileciği, anlatıldı.
Uygulanması kolay olan bir tedavi yöntemi :
1- İnsülin Glargine 1x40 Ü.
2- Repaglinid 1 mg, 3x1 tb.
3- Metformine 1000 mg, 2x1 tb.
4- Diyet.
5- Ayak bakımı.
6- Ayağa uygun ayakkabı.
7- Eğitim.
Sıkı kontrol altında 6 aylık tedaviyi
tamamlandı. Resim 2. Parmakda kötüleşme yoktu. Ama çok iyileşme de yoktu.
Kişisel kan şekeri ölçüm değerleri değişkendi. HbA1c de düşüş pek olmadı.
Hasta önerilen diyete uymuyordu. Eğitimsizlik ve ihmalkârlık ön plândaydı.
Olumlu ve olmsuzluklar, yapılan hatalar tekrar konuşulduğunda, hasta “ yemek
yemenin önüne geçemediğini, zamansız açıkdığını, çok yediğini” ifade ediyordu.
Hasta ile mutabık kalarak, uzun zamandan bu yana içtiği metformini tedaviden
çıkardık. Parmağın iyileşmesi için zaman gerektiği, tedaviye ilave ilaç ve yaşam
tarzı kuralları üzerinde durarak, anlaştık.
32
Düzenlenen Tedavi :
1. İnsülin Glargine, 1x40 Ü.
2. Repaglinid 1 mg, 3x1 tb.
3. Ramipril 2.5 mg, 1x1 tb.
4. Trimetazidin 20 mg, 3x1 tb.
5. Asetil salisilik asit 100 mg,1x1 tb.
6. Diyet.
7. Ayak bakımı.
8. Ayağa uygun ayakkabı.
9. Eğitim.
Hastada hipertansiyon olmamasına rağmen, küçük dozda ramipril
tedavisinden çok fayda gördü. Ayakta belirgin düzelme vardı. Bu düzelmenin
parelelinde HbA1c de düşüş oldu. 12 ay sonrası ayağın çekilen resmi. Resim 3.
Periyodik kontrollerde ayak çok kötü
değildi. Ama 18 ay sonrası kişisel kan şekeri
takibinde ve HbA1c de yükselme görüldü.
Resim 4. Bu geçen sürede hasta insülin
korkusunu yendi ve tedaviye de alıştı. Günde
3 doz insülin tedavisine karar verdik.
Düzenlenen tedavi :
1. İnsülin Lispro % 50 + İsülin Lispro protamin % 50, günlük total doz, 3 eşit
dozda üç ana öğün yemek öncesi 16 + 16 + 16 Ünite uygulanması
yeterli oldu.
2. Ramipril 2.5 mg, 1x1 tb.
3. Trimetazidin 20 mg, 3x1 tb.
4. Asetil salisilik asit 100 mg,1x1 tb.
İlaçların zamanında alınması
alışkanlığı, diyet, ayak bakımı,
ayağa uygun ayakkabı, uygun
aktivite ve eğitim üzerinde
önemle duruldu
33
Hasta takip süresi 6 yıl sürdü.
Periyodik kontrollerde kişisel
kan şekeri takibi, HbA1c
kontrolü, ayağın klinik
muayenesi, ayağın resmini
çekerek tesbiti, iyileşme
yönünde parelellik gösterdi.
Resim 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9. İncelendiğinde sağ ayak baş parmak, yaratılış
genetik şifresine göre, kapiller dolaşımın teşekkülü ve morfolojik yapı
normale yakın görülmektedir
34
Diyabetik ayakta tedavi iki amaçta olmalıdır.
1. Hipergliseminin kontrolü,
2. Kapiller dolaşımın restore edilmesi.
a) Sistemik kan basıncının kontrolü,
b) Vasodilatasyonu sağlama,
c) Antiagregan yaklaşım,
d) Ülsere yara varsa, etkili antibiyotik ve yara bakımı, ayak
bakımı, ayağa uygun ayakkabı.
1. Hipergliseminin kontrolü: Diyabetik hastada göreceli yetersiz olan
insülinin dışarıdan, diyabetik ayağın durumuna göre, günde 1 doz bazal, 3 doz
bolus; veya 3 doz miks; veya 1 doz bazal ve günde üç vakit yemek yeme
durumuna göre, 3x1 tablet kısa etkili insülin salgılattırıcı oral antidiyabetik
verilerek, hiperglisemi kontrol altına alınabilir...
Normal bir insanın yaşamında, kan şeker düzeyi ve bu düzeyi normalde
tutan pankreasın salgıladığı insülin düzeyi fizyolojik olarak çok iyi bilinmektedir.
Normal bir insanda, pankreas bir günde 30-50 µÜ/ml insülin ile normoglisemiyi
sağlamaktadır. Slayt 3.
Gıda alımından 8-10 dakika sonrası pankreas veziküllerde depo ettiği
insülini I. Faz insülin olarak salgılar. Bu insülin portal kan aracılığı ile
karaciğere ulaşır. II. Faz insülin, alınan gıdanın miktarı ve metabolizmanın
35
ağırlık durumuna göre, I. Faz insülinden hemen sonra, yeni insülin olarak
sentezlenir ve salgılanmaya başlar. 30-45 dakikada pik etki gösterir. 90-120
dakika sonrası bazal seviye iner. Bazal seviyede insülin salgılanması kan
şekerinin 80-125 mg / dl arasında seyrettiği ve normal yaşamın devam ettiği
anlamındadır. Slayt 3.
Diyabetik hastada hiperglisemiyi sıkı kontrol altına alma durumu, normal
bir insanın şeker ve insülin fizyolojisini en iyi taklit etmekle olabilir.
Joslin’s Diyabetes Mellituse göre; bir günde pankreastan salgılanan
insülinin % 50 si bazal, % 50 si günlük alınan karbonhidratların metabolizmasını
karşılamak için tüketilir (12,13).
Analog İnsülin % 50
Tedavide yaklaşımım; diyabetik ayak ve yara, ya da diyabetik ayak ve
diğer organ komplikasyonları ile birlikte olan hastalarda, toplumumuzun 3 vakit
ana öğün yemek yeme alışkanlığı, 3 ana öğün öncesi, eşit dozda uygulamayla,
premiks % 50 insülinin yarısı yemek yemeden yaşanılan zamanı, diğer yarısı
tokluk zamanını karşılaması ile iyi sonuçlar alınabileceği, yönündedir..Slayt 4.
Analog insülinin % 50 kombinasyonun bolusu 5-15 dakikada etkisini
göstermekte, 30-90 dakika pik etkisini sürdürmekte, 3-5 saat sonrası etkisi
bitmektedir. Bazal kısmı 2-4 saatte etkisini göstermekte, 4-10 saat pik etkisini
sürdürmekte, 12-17 saat sonrası etkisi bitmektedir. Slayt 4.
36
Doktor ve hasta iş birliği ile, hiperglisemi kontrol altına alınırken,
paralelinde HbA1c % 7±0.2 ye çekme ve diyabetik ayağa ait şikâyetlerin
azaldığı, yaranın iyileştiğini görmek mümkündür.
Hasta tedaviye daha iyi uyum sağlamakta, kilo artışı olmamakta ve
hipoglisemi pek yaşanmamaktadır.. Yaşam tarzı daha iyi olmaktadır.
2. Kapiller dolaşımın restore eilmesi ( yeniden canlandırılması) :
İnsülin ile hiperglisemi sıkı kontrol altına alınırken, irrasyonel reçetelerle
kapiller dolasım düzeni bozmaktan kaçınılmalıdır.. Sistemik kan basıncı
yüksekliği varsa angiotensin converting enzyme inhibitörleri (ACEİ),
Angiotensin II Receptor Blokerleri (ARB), Kalsiyum kanal blokeri; birisi
tercih edilerek, kan basıncı kontrol altında tutulmalıdır. Sistemik kan basıncı
yüksekliği yoksa bu ilaçları en küçük tedavi dozları ile vasodilatatör etkinliğinden
yarar sağlanabilir.Yavaş salınım vasodilatetör ilaçlar ve antiagregan olarak
küçük dozda asetilsalisilik asit, ayak bakımı, enfekte yara durumunda etkili
antibiotik ve yara pansumanı, ayağa uygun ayakkab tedavide yer alabilir.
Diyabetik ayağa sahip her hasta bireyseldir. Her hasta birbirlerinden farklı
olabilir. Hastanın yaşamı, yaşı, bilinci, becerisi, yalnız yaşamı, aile çevresi, aile
çevresinin hastaya ilgisi çok iyi değerlendirilmelidir.
Toplumumuzdaki yanlış bilgiler, insülin korkusu, alternatif tedaviye değer
verme durumu, ihmalkârlık, hastalığın sinsi olarak ilerlemesine sebep
olmaktadır. Ülsere yara olmayan diyabetik ayakta insülin endikasyonu göz ardı
edilmektedir. Ayak tırnak yapısının bozulması bile tek başına insülin edikasyonu
için yeterlidir.
Hasta normal kilosunda ise, HbA1c çok yüksek değilse, günde 1 doz bazal
insülinin tedaviye eklenmesi, pankreas β hücresinin kurtarıcısı olabilir ve β
hücresi fonksiyonunu koruyabilir. Kan şekerinin sıkı kontrolü ve paralelinde
HbA1c in normal düzeyde gitmesi ile diyabetik ayak gerileyebilir.
Bazal İnsülin ve Glinid
Bir doz bazal insülin ve 3 öğün yemek öncesi, sulfanül üre gibi
pankreastan insülin salgılatan Glinid vermekle, pankreası da çalıştırarak
hipeglisemi kontrol altına alınabilir. Paralelinde HbA1c % 7±0.5 çekmek
mümkündür. Slayt 5.
37
Analog insülin Detemir veya Glargine günde bir doz ve üç vakit ana
öğün yemekten 10 dakika önce Glinid alınması, kan şekerini ayarlamada
normal insan fizyolojisini en iyi taklit eden bir tedavi yaklaşımıdır..
Detemir bazal insülin olarak, etkisi 2- 4 saatte başlamakta, 6 – 14 saat
devam etmekte ve 20 saat sonrası etkisi bitmektedir. Detemirin 10-12 saat
sonrası pik etkisi görülebilir.
Glargine bazal insülin olarak, etkisi 2- 4 saatte başlamakta, 24 saat
devam etmektedir. Pik etkisi görülmemektedir.
Yemekten 10 dakika önce alınan bir tablet Glinidin etkisi 10 dakikada
başlamakta, 30 – 90 dakika devam etmekte ve 3 – 5 saat sonrası bitmektedir.
Bu etki süresi ile, hızlı etkili insülinleri çok iyi taklit etmektedir.
Glinidin etki süresi tokluk süresi ile uyumludur. Hipoglisemi pek
yaşanmamakta ve kilo artışı az olmaktadır. Yalnız yaşayan ve yaşlı hastalarda
tercih edilebilir. Bu hastaların yaşam tarzları daha iyi ve kaliteli olabilir..
38
İ.B.
Bayan İ. B.Yaş 80, Diyabet yaşı 40 yıl, Boyu 150 cm, Kilo 68 Kg,
Her iki ayakta kapiller dolaşım yetersizliği var. Cilt incelmiş, kuru, tırnak
bozuklukları, tırnakların beslendiği matriks tabakasının kapiller dolaşımının
yetersizliğinden ileri gelmektedir. Ayak cildindeki kuruluk otonom sinir sistemi
etkilenmesine bağlıdır. Ayaklar terlememektedir. İ.B. diyabetle yaşamayı biliyor.
Günde 2 vakit yemek yiyor. Kalp koroner ve tansiyon yüksekliği sorunu yok. Bel
ağrısı, lumbal vertebra atrozu var. Yaşına göre aktivitesi yeterli.
İ.B.
Tarih
HbA1c
% Tedavi
Patolojik
durumlar
08/10/2010
7.3
İnsülin Glargine 22 Ü/ günde.
Repaglinid 1 mg, 2x1 tb.
Trimetazidin 20 mg, 3x1 tb.
Asetilsalisilik asit 100 mg, 1x1 tb.
Ayak cilt ve tırnak
şikâyetleri
gerilemiştir.
28/03/2011 6.5 Aynı
28/03/2012 5.9 Aynı
04/11/2013 5.7 Aynı
39
H.B.
Bayan, 61 yaşında, normal
kiloda, ev hanımı, 10 yıl diyabet
hastası, arada prekodiyal ağrı,
ayaklarında ısınmama ve kuruluk
şikâyetleri var. EKG de sol dal bloku,
anjiyoda koroner arter sklerozu, ayak
tırnaklarında bozukluk, ciltte kuruluk,
kepeklenme ve soğukluk var. H.B,
Diyabetle yaşamayı biliyor.
H.B.
Tarih
HbA1c
% Tedavi
Patolojik
durum
20/04/2010 8.3
Repaglinid 1 mg, 3x1 tb. Oral
Metformin 500 mg,2x1 tb
Trimetazidin 20 mg,3x1 tb
Asetilsalisilik asit 100 mg,1x1 tb
Ayak bakımı,
Uygun ayakkabı.
Gerileme var
Yaşam kalitesi
daha iyi
27/01/2011 7.1 Aynı Geriledi
18/07/2011 6.0 Aynı
28/01/2013 6.0 Aynı
16/12/2013 6.0 Aynı
..
40
Y.K.
Erkek, Yaş: 64, Diyabet yaşı:12, Boy: 172 cm, Kilo: 78 Kg,
23.12.2011 Muayenesinde:
D. M. Tip 2 ve Tansiyon yüksekliği.
Y.K.
Tarih
HbA1c
%
Tedavi Patolojik
durum
23/12/2011 6.2
Repaglinid 0.5 mg, 3x1 tb.
Metformin 1000 mg, 2x1 tb.
Valsartan 160 mg, 1x1 tb.
Yok
Y.K.
14.12. 2012 Muayenesinde:
4. parmakta kızarıklık. Bir
günden bu yana. Ayakkabı hatası
var. Parmaklar üst üste binmiş
durumda, tırnak yataklarında renk
değişimi ve şişlik, siynöze. Kapiller
dolaşım bozukluğu başladığının
bulgularıdır. Resim 1.
Y.K.
Tarih
HbA1c
% Tedavi
Patolojik
durum
14/12/2012 6.7
İnsülin Glargine 1x30 Ü./günde.
Repaglinid 0.5 mg, 3x1 tb.
Trimetazidin 20 mg, 3x1 tb.
Asetil salisilik asit 100 mg, 1x1 tb.
Valsartan 160 mg,1x1 tb.
Antibiotik, 10 gün,
Ayak bakımı,
Uygun ayakkabı
Diyabetik ayak
Resim 1.
41
Y.K.
10.06.2013 Muayenesinde
Resim 1. Göre Resim 2. De
düzelme var. Parmaklardaki ödem
yok. Ciltte kuruluk, Ayakkabı
hatasından parmakların bir biri
üzerine binmesi devam ediyor.
Resim 2.
Y.K.
Tarih
HbA1c
% Tedavi
Patolojik
durum
10.06.2013 6.3
İnsülin Glargine 1x30 Ü./günde.
Repaglinid 0.5 mg, 3x1 tb.
Trimetazidinl 20 mg, 3x1 tb
Asetil salisilik asit 100 mg, 1x1 tb.
Valsartan 160 mg,1x1 tb
Diyabetik
Ayak
Resim 2.
.
HASTA İ.B., H.B. ve Y.K. da durum değerlendirilmesinde:
Hipergliseminin sıkı kontrolü,
HbA1c ' in beklenen düzeyde paralellik göstermesi ile
Diyabetik ayakta iyileşme oldu.
En azından; olumsuz yönde ilerleme durdurulmuştur.
42
M.C. Erkek, Yaş : 49, Çittçi. Serada sebze yetiştiriyor,
Boy : 170 cm, Kilo : 80 kg, Diyabet yaşı 10 yıl.
08.06.2011 Muayenesinde: D.Mellitus tip 2. HbA1c 9 %. Herhangi bir patolojik
durum yok. Tedavi: 1- Glimepirid 2 mg, 1x1 tb. 2. Metformin 1000 mg, 2x1 tb.
08.05.2013 Muayenesinde: D.Mellitus tip 2. HbA1c 11.8 %. Herhangi bir
patolojik yok. Tedavi: 1- İnsülin Glargine 1x40 Ü./ günde. 2- Repaglinid 1 mg,
3x1 tb. 3- Atorvastatin 20 mg, 1x1 tb.
18.12.2013 Muayenesinde:
M.C. : Çiftçi, serada sebze
yetiştiriyor. Ayakta bahçe işi yapıyor.
Sabahtan akşama kadar ayaklarına lastik
bot giyiyor. Kendi ifadesi ile botu giyme
zorunluluğu var, ayakları için de uygun
değil.
20 günden bu yana insülini
yapmıyor ve tedaviyi kesmiş.
18.12.2013 / Ayak resimlerin de
görüldüğü gibi; hastanın kendi ifade tarzı
ile, İki gün içerisinde ayakta şişme ve su
toplamaları meydana gelmiş. Sağ ayak
tabanındaki su kesesini çakı bıçağı ile
patlatmış.
Hastalığını, hastalığının önemini
anlamayan ve anlamak da istemeyen ve
doktor dinlemeyen bir hasta.
Yataklı kuruma sevk edildi.
43
M.C. 14 gün hastanede yatarak tedavi görmüş. Hastanede kaldığı sürede
günde 4 doz insülin yapılmış.
27.01.2014 Ayak resimlerin de görüldüğü
gibi büllerde kuruma, ayaklarda düzelme
var. Hastaneden çıkarken tedavide günde
iki doz insülin önerilmiş. Tedaviyi bir süre
uyguladıktan sonra yine insülin tedavisini
kesmiş.
Muayenesinde büller kurumuş.
Ayaklar ödemli ve kirli. Ayak bakım ve
yıkama alışkanlığı hiç yok. Ayağına göre
ayakkabısı uygun değil. HbA1c 8.8 %. Hafif
tansiyon yüksekliği var.
Önerilen Tedavi :
M.C.
Tarih
HbA1c
% Tedavi
Patolojik
durum
27.01.2014 8.8
Premix insülin % 50, 3x 14 Ü.
Ramipril 5 mg, 1x1 tb.
Trimetazidin 35 mg, 2x1 tb.
Atorvastatin 20 mg, 1x1 tb
Asetil salisilik asit 100 mg, 1x1 tb.
Ayak bakımı.
Ayağa uygun ayakkabı.
Ayaklar ödemli ve
kırmızı
.
Not. M.C. yi kontrole bekliyoruz. Bir sene geçti.
44
İNSÜLİNLER
İNSÜLİNLER ve ETKİ ZAMANLARI Başlangıç
Etki
Zirve
Pİk
Süre ve
günlük doz
sayısı
Kısa Etkili Bolus İnsülin : Regüler İnsan İnsülini
( Humulin R )
30-60 dakika 2-3 saat 6-8 saat
3 defa / g.
Hızlı Etkili Bolus İnsülinler:
Analog İnsülin
Aspart ( Novorapid )
Lispro ( Humalog )
Glulisine ( Apidra )
5-15 dakika 30-90 dakika 3-5 saat
3 defa / g.
Bazal Orta Etkili İnsan İnsülini: NPH
( Neutral Protamine Hagedon ) ( Humulin N )
1-2 saat 5-7 saat 13-16 saat
1-2 defa / g.
Bazal Uzun Etkili Analog İnsülinler:
Glargine ( Lantus ) Detemir ( Levemir )
1-2 saat
2-4 saat
yok
yok
20-24 saat
16-20 saat
1 defa / g.
HAZIR KARIŞIM Regüler + NPH İnsülinler:
Regüler Human % 30 + NPH İnsülin % 70
( Humulin M ) 2 defa / günde.
HAZIR KARIŞIM
Analog insülinler :
İnsülin Aspart %30 + İnsülin Aspart Protamin % 70
( Novomix 30 ) 2 defa / günde.
İnsülin Lispro % 25 + İnsülin Lispro Protamin % 75
( Humolog mix 25 ) 2 defa / günde.
İnsülin Lispro % 50 + İnsülin Lispro Protamin % 50
( Humolog Mix 50 ) 3 defa / günde.
45
DİYABETİK AYAK, β ADRENERJİK RESEPTÖR BLOKERLERi
METFORMİN ve İRRASYONEL REÇETELER
β adrenerjik reseptör blokerleri koroner arter yetersizliği tedavisinde ilk
sırada tercih edilen büyük ilaçlardır. Hipertansiyon tedavisinde yardımcı ilaç
olarak altıncı sıradadır. Diyabet hastasında endikasyonsuz verilmektedir.
Metformin, tip 2 diyabetli her
hastanın reçetesinde yer almaktadır.
Bu yaklaşım oldukça yanlıştır.
Hipokratın “Primum non
nocere” önce zarar verme, sözü
diyabetik ayakta irrasyonel reçete
yönünden çok geçerlidir.
Diyabetik ayak, diyabetin kronik
komplikasyonları arasında % 15
görülme sıklığına sahiptir. Başlangıçta
ihmal edilen yıllar, küçük bir hata
sonucu açılan, iyileşmeyen ülsere yara,
yaşanılması zor olan uzun bir süreç, Ve
ayağın kesilmesi !...
Travmaya bağlı olmayan
diyabete bağlı ayak amputasyon oranı
% 50 – 60 dır.
70 kg gelen normal bir insanın
fizyolojik olarak kalp atım sayısı bir
dakikada ortalama 70 olsun, her kalp
atımında ortalama 70 ml( stroke volüm) kan atımı matematiksel hesabı ile,
canlının bir dakika sağlıklı yaşayabilmesi için, nefesle akciğerden aldığı oksijeni
4900- 5000 ml kan, zamanla yarışarak, sol kalp, aorta, arterler, arterioller ve
kapiller aracılığı ile organlara ulaştırmaktadır. Bir dakikada 5000 ml kandan pay
alan organlar, aldıkları kan miktarı ve oranları tablo 4. görülmektedir ( 3 ).
Tablo 4.
46
70 kg ağırlıkta, kalp atım sayısı ortalama bir dakikada 70 atan normal bir
insana uygun doz β adrenerjik reseptör
blokeri verelim.
Beklenen durum kalp atım sayısı
azalacaktır. Kalp atım sayısı bir dakikada
60 olsun. Kalp atım sayısı azaldığından,
matematiksel olarak, dolaşımda 5000 ml
kan olmasına karşılık, dokuya oksijen
taşıyan kan 4200 ml olarak
geçekleşecektir. Hedef organda oksijen
yetersizliği durumu yaşanacaktır. Bu
durumda parmak uçları hafif siyanöze, el ve ayakların soğuk olması, efor
halinde bacaklarda yorgunluk ve ağrıların hissedilmesi, oksijen yetersizliği ve
kan akım hızının yavaşlamasından ileri gelmektedir.
Diyabeti ve periferik vasküler yetersizliği olan bir hastaya β adrenerjik
reseptör blokeri verildiğinde, ayağa yeterli kan gitmediğinden, perfizyon
yetersizliği gelişmekte, diyabetik ayak iyileşmemekte ve kötüye gitmektedir.
Başka bir yaklaşımla; arter,arteriol ile ayağa gitmesi gerekli olan
kan:
Kan akımı (Q) cm3 /saniye, kan akımının hız (V) cm /saniye, damarın
enine kesit alanı (A) cm2 olarak ifade edildiğinde: Q = V x A formülünde
çarpanlardan birinin değerini olumsuz yönde değiştirmek "hedef organa
hizmet amacından uzaklaşma" anlamına gelmektedir. Dokuya daha az kan
gitmektedir. Dahası; konu Diyabetik Ayak olursa,
Damarın iki ucu arasındaki basınç farkı,
Damar duvarında esneklik kaybı (ateroskleroz),
Damarın uzunluğu,
Kanın viskozitesi,
Kapiller oklüzyon diyabetik ayağı daha da ağırlaştırmaktadır.
KAN AKIMI ml / dakika
BEYİN 650 ( % 13 )
KALP 215 ( % 4 )
KAS 1030 ( % 20 )
DERİ 430 ( % 9 )
BÖBREKLER 950 ( % 20 )
ABDOMİNAL ORGANLAR
1200 ( % 24 )
DİĞER 525 ( % 10 )
TOTAL 5000
Tablo 4
47
METFORMİN
Galega officinalis – Keçi sedefi
Keçi sedefi, baklagillerdendir. Yaz
aylarında çiçek açan uzun ömürlü otsu
bir bitki türüdür. Anavatanı Ortadoğu'dur.
Avrupa, Asya'nın batısında Pakistan gibi
ülkelerde de yetişen, hayvan yemi, yeşil
gübre olarak kullanılır. Hayvanlarda süt
verimi artışı yaptığından, adını
Latinceden gale ( süt) ve ega ( getirici ) almıştır.
Ortaçağdan bu yana diyabetin belirtilerini hafifletici etkileri bilinmektedir.
Bitkinin1950 yıllarında yapılan analizinde guanidin içerdiği ve diyabetli
hastalarda karaciğerin insülin alımını artırarak kan şekerini düşürdüğü etkisi ile
insanlarda kullanımına başlanmış ve halen
metformin, etken madde adı ile reçetelerde
ilk sırayı almaktadır.
Metformin ile ilgili doğru ve tarafsız
yazılmış bir bilimsel makale okunulduğunda
metforminin kesin etki tarzının bilinmediği, ifade edilmektedir.
Ülkemizde bir diyabet panelinde konuşan * Prof. Dr. Angelo Avogaro’ya
sorduğum sualde “ Metforminin çok masum olmadığını, yan tesirlerinin çok
olduğunu, mide ve bağırsak şikâyetlerini gidermede, maliyet yönünden pahalıya
mal olduğunu” ifade ettiğimde “ Metforminin, kendisinin takip ettiği hastaların da
% 30 mide irritasyonu yaptığını” ifade ederken, hastanın şikâyetlerinin nasıl
giderileceğini anlatmadı.
Bugün ülkemizde; metformin diyabetli hastalara endikasyonsuz olarak
her hastaya verilmektedir. Hastaların yaşam sürecinde, hastaların yakın
takibinde olumlu etki azken, olumsuz etki oldukça fazladır.Tablo 5.
*Padura Üniversitesi Tıp Fakültesi Metabolik Hastalıklar Bölüm Başkanı,
İTALYA.
48
Tablo 5
METFORMİNİN HASTALAR ÜZERİNDE OLUMLU ve OLUMSUZ ETKİLERİ
OLUMLU
1. Kilo verdirir.Gıdaların
mide - barsak geçişini
hızlandırarak % 5-7 kilo
verdirir. 6 ay sonrası kilo
kaybı durmaktadır.
2. Günde 2-3 defa dışkılama
gıdaların emilimini azaltır.
Portal alanda kan şekeri
düşebilir.
3. Karaciğere insülini kabul
ettirir ve glikojenden
glikoz yapımını baskı
altına alır. Portal alanda
kan şekeri düşer.
4. Metforminin kilolu, aktivite
yetersizliği ile prediyabet
teşhisi konan, yaşı genç
olan diyabet adayına
verilebilir. Aldığı gıdaların
bağırsaklardan tam
emilmeden atılmaları
tokluk kan şekerini,
karaciğer ait glikoz
yapımının baskılanması ile
de açlık kan şekeri düzeyi
aşağı çekilebilir. HbA1c de
düşüş 0.5 -1 % kadardır.
OLUMSUZ
Ağızda tat bozukluğu, mide irritasyonu
%30, bağırsaklarda gaz oluşumu,ishal.
Zaman zaman hipoglisemili yaşam,
zamansız yeme ihtiyacı, kilo artışı,
Tedavi maliyeti: Metformin kullanan her
hasta, mide – bağırsak şikâyetlerini
hafifletmek için mide asit pompa
inhibitörü kullanmaktadır. 50 günlük
Metformin tedavisi 10.00 TL, Mide ve
barsak irritasyonunu hafifletme tedavisi
mide asit pompa inhibitörü ile
maliyeti 60.00 TL.dır.
Metforminin etkisi, dolaşımda insülinin
varlığına bağlıdır. İnsülinin + metformin
ile hipoglisemi oluşmakta, zamansız
yeme ihtiyacı ve kilo artışı olmaktadır.
Yemek Yemeden Yaşanılan Zamanın
(yyyz) enerjisini karaciğer
karşılamakta, gece dinlenme ve
uykuda metabolizma
ve yaşam devam etmektedir. İnsan aç
değildir. Kan şeker düzeyi 80-125
mg/dl, hatta biraz daha yukarı
olabilir.Bu düzeyi metformin
baskılamaktadır.Hücre, doku ve
organın yenilenmesi, hormon ve enzim
yapımı bu zamanda olmaktadır.
Oksijensizliği yaşayan hücre ve dokuda
metformin Laktik asit artışına sebep
olmaktadır. Bu durum diyabetik ayağın
iyileşmesini olumsuz etkilemektedir.
B12 vitamini eksikliğine sebep olmaktadır.
49
LAKTİK ASİT, METFORMİN ve
DİYABETİK AYAK
Laktik asit, normal bir doku oksijen
yetersizliği ile karşılaştığında anaerobik
solunumla Piruvatı metabolize eder ve ürün
olarak 2 Laktat ( Laktik asit ) ortama çıkar.
Şekil 7. Plazmada ölçülen normal miktarı 0.5-
1.5 mmol/L dır. Oksijen yetersizliği arttıkça
Laktat miktarı da artar. Fazlası karaciğer ve
böbrek yolu ile kandan temizlenir.
Laktat üretiminde artış, laktatın kandan
atılımının azalması ve Metforminin toksik
etkisi laktik asidoza sebep olabilir( 22, 23 ). Plazma Laktat konsantrasyonu 4-5
mmol/L' ü yukarı geçtiğinde, hasta da metabolik asidoz tablosu gelişir. Ağır bir
klinik durumdur. Prognoz oldukça kötüdür( 21 ).
Laktik asidozla ilgili literatörler araştırıldığında; hastalar çok ağır klinik
durumlara sahiptirler. Mortalite oranı % 50 olarak ifade edilmektedir.
Diyabetik ayakta vasküler yetersizlik, kapiller dolaşım bozukluğu,
perfüzyon yetersizliği ve hipoksi laktik asit artışına sebep olmaktadır. Tedavide
Metforminin de yer alması ile laktik asit daha da artmaktadır. Diyabetik ayak ve
ayağın yapısında bulunan her dokunun hücresi laktik asidozis ile yaşamaktadır.
Bu durumda, bir hücrenin canlı kalma şansı da % 50 dır. Bu duruma gelmiş bir
diyabetik ayak ve ülsere yara iyileşmemektedir.
Şekil 7. piruvat metabolizması
50
NORMAL BİR İNSANIN BİR GÜNLÜK KALORİ İHTİYACI
U. Erkek, 35 yaşında, 170 boyunda, 70 kilo ağırlığında, ağır işte
çalışıyor.
Bir günlük yaşamı 8 saat çalışıyor, 8 saat uyuyor, 8 saat dinlenme,
çocuklarına zaman ayırma ve diğer güllük yapılması gereken işlerle geçiyor.
BAY U :
PASTA GRAFİĞİ: Bir günlük enerji tüketimi
Bay U.
1- Ağır işte çalışıyor. * Bir dakikada harcadığı enerji standart' ı 4.0 ( 24 )
4.0x 60 x 8 = 1920 kalori; % 54.
2- Dinlenme süresi hafif iş. * Bir dakikada harcadığı enerji standart' ı 2.3
2.3 x 60 x 8 = 1104 kalori; % 31.
3- Uyku süresi, uykuda enerji tüketimi bazal metabolizmaya giriyor. * Vücut
alanı 1.81m2. Bazal metabolizma standart'ı 36.3 kalori / m2/ saat .
36.3 x 1.81 x 8 = 525 kalori; %15.
TOPLAM : 3549 kilokalori / Bir günlük normal yaşam.
_______________________________________________________________
* T.C Milli Eğiti Bakanlığı Aile ve Tüketici Bilimleri Enerji Hesaplamaları
Tablolarından alınmıştır.
1920, 54%
1104, 31%
525, 15%
Kalori
Ağır iş
Dinlenme
Uyku zamanı
51
Bay U. toplam 3549 kilokaloriyi % 50 karbonhidrat, % 30 yağ, % 20
proteinden alma zorunluluğu vardır. Tablo 6.
Tablo 6. Bir günlük alınması gerekli gram olarak besinler
Uyku süresinde, yemek yemeden yaşanılan zamanda 525 kalori ince
bağırsaktaki emilime hazır glukozdan ya da karaciğerde depo edilen
glukojenden karşılanır. Portal alan kan şekeri 90 mg/dl in üzerinde tutulmaya
çalışılır.
Bay U. diyabetli, tedavi gören ve ağır işte çalışan birileri de olabilir.
İkinci gün normal işini yapabilmesi için 8 saat uykusunu alması zorunludur.
Uykuda gerekli olan 525 kalori yaşamsal olarak glukozun varlığına bağlıdır.
Enerji kaynağı da karaciğerdir.
Hipoglisemi, kan şekerinin 60 mg/dl in altına inmesi, şekersiz yaşamı
hastaların hiç istemediği, ama; hiç istemediği bir durumdur. Karaciğerin glikojen
depo durumu bitmiştir. Hipoglisemide zarar gören organ beyindir. Beynin bir
saatteki glukoz ihtiyacı 6 gr kadardır. Hipoglisemide ciddi beyin fonksiyon
bozuklukları gelişebilir.( 25 ) Açlık halinde kan şekerinin % 65-70'ni beyin,
% 25'ni eritrositler kullanır. Tedavi gören ve diyabetle yaşayan işçinin zamansız
acıkması ve hipoglisemide pankreas hormonu glukagon, sürrenal hormonu
adrenalin karaciğerin depo ettiği glukojeni glukoza dönüştürerek acil enerji
ihtiyacını karşılar. Enerjiye ihtiyaç duyan organ, doku, hücre ve fizyolojik
durumlar :
• Kas aktivitesi; kas kontraksiyonu, kalbin çalışması.
• Sinir sistemi membran potansiyeli oluşumu ve iletim.
• Hormonların, enzimlrin sentez ve sekresyonu.
• Membranlardan madde geçişi (aktif transport)
• Hücre bölünmesi, büyümesi, yıpranan hücrelerin yenilenmesi,
• Protein, yağ, kolesterol ve fosfolipit sentezi,
Toplam
kilokalori
3549
Oran
%
Kalori
Dağılımı
1 gram
besin
Besin
Miktarı ( gr )
Karbonhidrat 50 1775 4 kal. 444
Yağ 30 1065 9 kal. 118
Protein 20 710 4 kal. 178
52
BAY Y. 60 Yaşında, emekli, diyabetli. 170 boyunda, 80 kilo
ağırlığında. Ayrıca kalp koroner arter ve diyabetik ayak sorunu var.
Bir günlük yaşamı; 2 saat yürüyor, 8 saat uyuyor, 14 saat dinleniyor, kitap
okuyor, ev işleri ile uğraşıyor.
1- *Yürüyüş :
Orta derecede enerji tüketimi, Bir
dakikada harcadığı enerji standardı
3.0, Süre 2 saat.
3.0 x 60 x 2 = 360 kalori.
2- *Dinlenme :
Dinlenme süresi hafif iş enerji
tüketimi, Bir dakikada harcadığı enerji
standardı 2.3, Süre 14 saat.
2.3 x 60 x 14 = 1932 kalori.
3- *Uyku :
Bazal metabolizma enerji tüketimi,
Vücut yüzeyi 1.91 m2,
Bazal metabolizma
standardı 34.9 kalori / m2 / saat,
Süre 8 saat.
1.91 x 34.9 x 8 = 533 kalori
Toplam = 2825 kilokalori
Bay Y. VKİ 27 Kg/ m2. Şişman. Pasta grafiği incelendiğinde enerji
gereksinimi en çok dinlenme durumundan pay almaktadır. Kalp
koroner arter yetersizliği, diyabetik ayak ve aktivite yetersizliği kilo
artışına ya da aynı kiloda kalmasına sebep olmaktadır. Enerji
kısıtlaması yaparak zayıflaması gerekmektedir. % 10 enerji
kısıtlaması yapılabilir.
533, 19%
1932, 68%
360, 13%
Bay Y. Etkinliklerine göre kalori tüketimi
Uyku
Dinlenme
Yürüyüş
53
Anlatmak çok kolay, uygulamak oldukça zor!... Bir diyabet hastasına bir
günlük normal yaşam için 2542
kilokaloriyi karşılayacak yemek
listesi ne olmalı?
24 saatlik yaşamın enerji
kaynağı karbonhidratlardır. 24
saat sonrası açlık halinde yedek
enerji olarak yağ ve proteinden
enerji üretilir. Diyabetli hastaların
sorunu da karbonhidratlardır.
Tablo 7. incelediğinde yağ ve protein tüketimi normal gözükmektedir.
Sorun; karbonhidrat olarak 318 gram, kilokalori olarak 1271ri hangi
besinlerden karşılanmasıdır.( 26, 27, 28 )
Sabah kahvaltısı Pratik ölçü Miktar ( gr ) KH (gr)
Kepekli ekmek 3 dilim 60 13.5
Beyaz peynir 100 gr' dan
aşağı 3.8
Yeşil zeytin 50 1.4
Çay ( şekersiz ) 2 bardak
Toplam 18.7
Ara öğün Pratik ölçü Miktar ( gr) KH ( gr )
Portakal 1 adet 125 15
Toplam 15
Toplam kilokalori
2542
Oran
%
Kalori
Dağılımı
1 gram
besin
Besin
Miktarı ( gr )
Karbonhidrat 50 1271 4 kal. 318
Yağ 30 763 9 kal. 85
Protein 20 508 4 kal. 127
Tablo 7. Bay Y. in 1 günde tüketeceği besinlerin miktarı
1271, 50%
763, 30%
508, 20%
Bay Y.de % 10 enerji kısıtlaması yapıldığında 2542 kalori alınabilecek
besin dağılımı
Karbonhidrat
Yağ
Protein
54
Öğle yemeği Pratik ölçü Miktar ( gr ) KH (gr)
Mercimek çorbası 1 orta boy
kase 200 cc 22
Ispanaklı börek 2 adet 300 110
Elma 1 adet 100 15
Toplam 147
Akşam yemeği Pratik ölçü Miktar ( gr ) KH (gr)
Kepekli ekmek 3 dilim 60 13.5
Lahana sarma z.y. 6 adet 200 80
Yoğurt 1 su bardağı 200 10
Portakal 1 adet 125 15
Toplam 118.5
Ara öğün Pratik ölçü Miktar ( gr) KH ( gr )
Süt ( şekersiz ) 1 bardak 10
Ceviz 25 gr Bir avuç içi
kadar 4
Toplam 14
55
* ETKİNLİKLERİNE GÖRE ENERJİ HARCAMALARI ( 29 )
EK TABLO 1,2,3 den alınmıştır
Çalışma:
1 dakikada harcanan enerji tüketim standart'ı x 60 dakika x süre.
( Çalışma hafif, orta, orta üssü ve ağır olabilir )
Dinlenme :
1 dakikada harcanan enerji tüketim standart'ı x 60 dakika x süre.
( Dinlenme ve uğraşılar hafif iş olarak kabul edilmektedir )
Uyku:
Vücut yüzeyi (m2) x Bazal metabolizma standartı (kal./m2/saat) x süre
( Uyku halinde düşük seviyede enerji tüketimi )
56
Vücut ağırlığı ( Kg )
EK TABLO 1. Boy ve vücut ağırlığına göre vücut yüzeyi ( m2 )
EK TABLO 2.Yaş ve cinsiyete göre bazal metabolizma standartları
EK TABLO 3. Fizikse etkinlikler, çalışma durumuna göre 1 dakikada
harcanan enerji tüketim standartları
Boy cm
25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85 90 95
200 1.84 1.91 1.97 2.03 2.09 2.15 2.21 2.26 2.31
195 1.73 1.80 1.87 1.93 1.99 2.05 2.11 2.17 2.22 2.27
190 1.56 1.63 1.70 1.77 1.84 1.90 1.96 2.02 2.08 2.13 2.18 2.23
185 1.53 1.60 1.67 1.74 1.80 1.86 1.92 1.98 2.04 2.09 2.14 2.19
180 1.49 1.57 1.64 1.71 1.77 1.83 1.89 1.95 2.00 2.05 2.10 2.15
175 1.19 1.28 1.36 1.46 1.53 1.60 1.67 1.73 1.79 1.85 1.91 1.96 2.01 2.06 2.11
170 1.17 1.26 1.34 1.43 1.50 1.57 1.63 1.69 1.75 1.81 1.86 1.91 1.96 2.01 2.06
165 1.14 1.23 1.31 1.40 1.47 1.54 1.60 1.66 1.72 1.78 1.83 1.88 1.93 1.98 2.03
160 1.12 1.21 1.29 1.37 1.44 1.50 1.56 1.62 1.68 1.73 1.78 1.83 1.88 1.93 1.98
155 1.09 1.18 1.26 1.33 1.40 1.46 1.52 1.58 1.64 1.69 1.74 1.79 1.84 1.89
150 1.06 1.15 1.23 1.30 1.36 1.42 1.48 1.54 1.60 1.65 1.70 1.75 1.80
145 1.03 1.12 1.20 1.27 1.33 1.39 1.45 1.51 1.56 1.61 1.66 1.71
140 1.00 1.09 1.17 1.24 1.30 1.36 1.42 1.47 1.52 1.57
135 0.97 1.06 1.14 1.20 1.26 1.32 1.38 1.43 1.48
130 0.95 1.04 1.11 1.17 1.23 1.29 1.35 1.40
125 0.93 1.01 1.08 1.14 1.20 1.26 1.31 1.36
120 0.91 0.98 1.04 1.10 1.16 1.22 1.27
Yaş ( yıl )
Erkek ( kal./m2/saat )
Bayan ( kal./m2/saat )
Yaş ( yıl )
Erkek ( kal./m2/saat )
Bayan ( kal./m2/saat )
1 53.0 53.0 25 37.5 35.2
3 51.3 51.2 30 36.8 35.1
5 49.3 48.4 35 36.5 35.0
7 47.3 45.4 40 36.3 34.9
9 45.2 42.8 45 36.2 34.5
11 43.0 42.0 50 35.8 33.9
13 42.3 40.3 55 35.4 33.3
15 41.8 37.9 60 34.9 32.7
17 40.8 36.3 65 34.4 32.2
19 39.2 35.5 70 33.8 31.1
20 38.6 35.3 75 33.2 31.3
80 33.0 30.9
Enerji harcaması
Hafif iş Orta iş Orta üssü iş Ağır iş
Erkek kal.
Bayan kal.
Erkek kal.
Bayan kal.
Erkek kal.
Bayan kal.
Erkek kal.
Bayan kal.
Dakikada Enerji
harcaması 2.3 1.7 3.0 2.3 4.0 3.0 5.0 3.8
57
KAN ŞEKERİ DÜZEYİNİ ve KAPİLLER DOLAŞIM DÜZENİNİ
OLUMSUZ ETKİLEYEN DURUM ve İLAÇLAR
Eğitimsizlik Hastalığının önemini bilmemesi, KŞ yüksekliği
Tedavi uyumsuzluğu
Çok bilmişlik Alternatif tedavi, Çeşitli bitkiler, bitki tohumları, Tedavi
uyumsuzluğu
Obezite KŞ yüksekliği, hiperlipidemi, Ayakta yüksek basınç
artışı
Sigara Ateroskleroz
Alkol Hiperlipidemi
Aktivite azlığı Obezite, KŞ yüksekliği, hiperlipidemi
Beslenme bozukluğu Obezite, KŞ yüksekliği, hiperlipidemi
Stresli yaşam Obezite, KŞ yüksekliği, hiperlipidemi
Dar ayakkabı Ayağa yüksek basınç etki yapmması
β adrenerjik reseptör
blokerleri
Kalp atım sayısını, perifere gitmesi gereken kanı
azaltması, refleks olarak periferik direnç artması
İnsülin duyarlılığı azalımı, hiperlipidemi
Hızlı etkili Nitratlar Çalma sendromu
Diüretikler Hiperglisemi, hiperlipidemi
Tiroit hormonları
Azlığında; obezite, hiperlipidemi,
Çokluğunda: Glikojenoliz, glikoneogenez, hiperglisemi,
diyabet
Kortikosteroidler Glikojenoliz, Glikoneogenez, hepatik kan şekeri artışı
Sempatikomimetik ilaçlar Periferde vasokontriksiyon yapması
Tiozolidindionlar Tuz ve su tutumu, ödem, santral obezite
Metformin Hipoksik ortamda laktik asit birikimi
NSAE ilaç Tuz ve su tutumu, ödem
58
TARTIŞMA ve SONUÇ
Ülkemizde tip 2 diyabetli kişiler, aileler, yöreler pek çoktur. Yerleşim
alanları da bilinmemektedir. Mersinin A kasabası, bütünü ile diyabetlidir. Belli bir
ırktandırlar. Evlilikte, başka ırka kolay-kolay kız vermezler. Çoğunlukla evlilikleri,
akraba evliliğidir. Tarihte ilk yerleşim alanı olarak Toros yaylalarını seçen Y
ailelerin birçok ferdi diyabetlidir. Karadeniz bölgesinde L aile fertlerinin birçoğu
diyabetlidir. A, Y, L köken, ırk ve yerleşim bölgeleri olarak farklı topluluklardır.
Bu topluluklarda diyabetin kliniği, diyabetin getirdiği kronik komplikasyonlar da
birbirinden farklıdır. Genetik yatkınlık evliliklerinin Tip 2 diyabet sayısını bu
kadar artıracağı doğru yaklaşım değildir. Tip 2 diyabetin bilinmeyen yönleri
vardır. Bilinmeyen yönleri ile Tip 2 diyabet hasta sayısını artırmaya devam
etmektedir.
Her diyabetli hasta birbirinden farklı olduğu gibi, tedavileri de farklı
olabilir. Ama bu hastaların ortak yanları göreceli insülin yetersizliğine sahip
olmalarıdır.
Diyabetik ayakta hastanın ifade ettiği “ayağım ısınmıyor, cansız”,
olduğunu ifade etmesi, tırnakların bozukluğu, cildin kuruluğu, kepeklenme, renk
değişikliği ve elimizle hastanın ayağını muayene ettiğimizde, ayakların
soğukluğu, tedavide insülin endikasyonu için yeterlidir.
Hastaya insülin tedavisini kabul ettirmek mesleğimizin en zor tarafıdır.
İnsülin tedavisi de oldukça zordur. Yerleşmiş bir diyabetik ayakta çoklu insülin
tedavisi gereklidir. Hasta için, kolay ve uygulayabileceği tedavi seçilmelidir.
Hasta tedavide zorluluğu yaşadığı an, insülin tedavisinden vazgeçer.
Normal bir insanın 24 saatlik; 12 saat aktif ve 3 vakit YEMEK YİYEREK
YAŞANILAN ZAMAN “YYYZ”, 12 saat istirahat ve uykuda yemek yemeden
yaşanılan zaman “yyyz” yaşamı, metabolizma durumu ve bunu karşılayan
insülin salgılanması doğru algılanırsa; diyabetli bir hastada da beslenme
durumu ve bunu karşılayan insülin dozu iyi ayarlanırsa " normal bir insan çok
iyi taklit edilmiş" olabilir. Diyabetli hasta da doğru tedavi bu ölçüde olmalıdır.
Hiç göz ardı edilmemesi ve çok önemli fizyolojik bir durum; yemek
yemeden yaşanılan istirahat ve gece uykuda, normal yaşam ve metabolizma
59
devam etmektedir. Organizma tüm birimlerini yenilemektedir. Hormonlar ve
enzimler bu zamanda yapılmaktadır. Uykuda yaşanılan zamanın enerji ihtiyacını
karaciğer karşılamaktadır.Kan şekeri 80 - 125 mg/dl, hatta biraz daha yüksek
de olabilir. Kişi aç değildir. Diyabet hastası ile yakından ilgilenen hekimlerin
ortak yaklaşımı HbA1c 7 % altı olmalıdır. İfade ettiği anlam kan şekeri düzeyi
135- 170 mg/dl arasıdır. Kan şekeri 80 mg/dl' en aşağı inince açlık hissi
yaşanabilir. İstirahat ve uykuda kan şekeri 200 mg/dl ve yukarısı çıkarsa kişi
diyabetli yaşamaktadır.
Ağır diyabetik ayak da yoğun insülin ihtiyacını karşılayan ve hastanın da
kolaylıkla uyguladığı, hipoglisemi yaşanmadığı, aşırı kilo aldırmayan, hazır
karışım analog insülin ( insülin lispro % 50 + insülin lispro protamin % 50); bu
karışımın % 50 si bazal ( yemek yemeden yaşanılan zamanın kan glikozunu ),
% 50 si bolus ( postbrandial kan glikozunu regüle eden ) günlük total insülin
miktarı 3 eşit dozda, 3 ana öğün yemek öncesi uygulanması kolay olmaktadır.
İyi de sonuç alınmaktadır. Joslin’s Diyabetes Mellituse ve Ulusal Diyabet
Kongresi Konsessus Grubu 2011 Diyabet Tanı ve Tedavi Rehberi çoklu
insülin tedavisinde, günlük total insülinin % 50 bazal, % 50 bolus olarak
plânlanması önerisi (11,12 ), benim bu tedavi yöntemimi desteklemektedir. Çoklu
insülin tedavisi gerektiren Tip 1 diyabette de aynı iyi sonuç alınabilir.
Günde 1 doz bazal, 3 doz bolus yemek öncesi insülin, günde dört doz
insülin uygulama tedavi plânı doğrudur. Uygulaması çok zor bir tedavidir.
Hastaların birçoğu doz aksatması hatası yapmaktadır.
Hazır karışım olarak; İnsan insülini, Regüler + NPH İnsülinler (Regüler
Human % 30 + NPH İnsülin % 70 ), analog İnsülinler ( Aspart %30 + İnsülin
Aspart Protamin % 70 ), ( İnsülin Lispro % 25 + İnsülin Lispro Protamin % 75)
günde iki doz uygulanmaları, üç vakit yemek yiyen hasta için uygun
olmamaktadır. Tedavide öğle yemeği postbrandialini karşılayacak bolus insülin
yoktur. Hasta öğle vakti, yemek yemez ise, öğün atlarsa, bazal doz oranı fazla
olduğundan hipoglisemi yaşanmaktadır ve hasta normal yiyeceğinden daha
çok yemek yemektedir. Hiperglisemi ve kilo artışı olmaktadır. Günde 2 defa
uygulanan analog insülinlerin endikasyonu olan hastalar vardır. Ama sayıları
azdır. Tedavi sürecinde, postbrandial kan şekerleri çok yükselmiyor ve açlık kan
60
şekerleri çok yüksek çıkıyorsa, öğle vakti yemek yememe koşulu ile günde 2
defa uygulanan analog insülin tercih edilebilir.
Hastaların tedavisinde, İster bir doz, ister çoklu insülin tedavisine
Metformin ilave etmek, günlük yaşamın bir vaktinde, hipoglisemiye davetiye
çıkarma, anlamına gelmektedir. Çünkü hastanın yemek yemeden yaşam süreci
enerjisini sağlayan karaciğerin glikojenden glukoz yapımını baskılanmaktadır.
Tedavide dışarıdan verdiğimiz insülinin etkisi devam ettiğinden, hipoglisemi
yaşanmaktadır. Hipoglisemiye giren hasta daha çok yemek yenmekte, kan
şekeri yükselmekte ve yine kilo artışı olmaktadır.
Diyabet yaşı, HbA1c düzeyi ve diyabetin kronik komplikasyonlarının varlığı
iyi değerlendirilmelidir. Geç kalınmadan İnsülin endikasyonu konmalı ve hasta
insülin yararlılığına inandırılmalıdır.
Ülkemizde diyabetli hasta sayısı bilindiğinden çok fazladır. Birçok kişi
hastalığı saklamaktadır. Evliliğe hazırlanan adaylar ve bağlı bulundukları aile
ağaçları sorgulanmalıdır. Ülkemizin tüm bölgelerini kapsayan ayrı ayrı
çalışmalara ihtiyaç vardır. Diyabet, diyabetin önemi ve diyabete ait yaşam tarzı
bilinmelidir.
Etkili tedaviye erken başlanılması ile, kapiller dolaşımın histolojik yapısı
ve fizyolojik çalışma düzeni bozulmayacak ve korunmuş olacaktır.
Sonuçta; diyabet kontrol altına alınmalıdır. Kronik komplikasyonlar
önlenmeli, en azından geciktirilmelidir. En ağır hastalık, diyabetin kronik
komplikasyonu olan diyabetik ayaktır. Diyabetik ayak hastaya ve çevresine
çekilemez yaşam ve ağır psikolojik yıkım getirmektedir. Bu yaşam tarzı her
geçen gün ağırlaşarak, devam etmektedir.
61
KAYNAKLAR
1. Kapiller Dolaşım, Prof.Dr. Ümmühan İşoğlu-Alkaç İ.Ü.Istanbul Tıp Fakültesi
Fizyoloji Anabilim Dalı Fziyoloji Power Point Sunu 2009-2010
2. Kardiyovasküler Sistem Anatomisi, Prof Dr. Mitat Koz, Power Point
Sunu, Ankara Üniversitesi Beden Eğitimi ve Spor Yüksek Okulu.
Fizyoloji Anabilim Dalı.
3. Dolaşım Sistemi Fizyolojisi III, Prof.Dr.Nevzat Kahveci,Power Point Sunu
2009, Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi Fizyoloji Anabilim Dalı.
4. Dolaşım Sistemi Histolojisi, PDF Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi
Histoloji Anabilim Dalı. 2012
5. Anatomi ve Fizyoloji, Kan ve Dolaşım Fizyolojisi, Prof. Dr. M. Naci Ayral
A. Ü. Tıp Fakültesi Cerrahi Profesörü
Ankara Üniversitesi Eczacılık Fakültesi Yayınları Sayı 51.
6. Diyabete Mellitus’da Biyokimyasal Değişiklikler ve Komplikasyonlar,
Temel Tıp Bilimleri Biyokimya. Ferhat TÜRKMEN*, İdris AKKUŞ** Sadık
BÜYÜKBAŞ** Ahmet ÇIĞH** Selçuk Üniversitesi Tıp Fakültesi İç
Hastalıkları ve Biyokimya Anabilim Dalı. Türkiye Klinikleri cilt 10. Sayı 1,
1990
7. Diyabetik Nöropatide Periferik Sinir Hücre Dışı Matriks Yapısı, Nacar A,
Ömeroğlu S. Gazi Üniversitesi Tıp fakültesi Embriyoloji ve Histoloji
Anabilim Dalı, Ankara
8. Protein Glikasyonu, Prof. Dr. Kamer KIlınç, Hacettepe Üniversitesi Tıbbi
Biyokimya Anabilim Dalı, Hacettepe Tıp Dergisi 2011; 42:95-104 Ankara
9. Diyabetin Komplikasyonlarında İleri Glikasyon Son Ürinleri, İlker
PARMAKSIZ, Gaziantep Medical Park , Gaziantep, Türkiye
10. Diyabetik Nöropati pdf, Prof.Dr.Feray Karaali Savrun.
11. Hemoglobinlerin Nonenzimatik Glikozilasyonu, Dr. Süleyman Alıcı,
Ve Dülger H.H Yüzüncü Yıl Üniversitesi İç Hasatlıkları ve Biyokimya
Anabilim Dalı, Van
12. Joslin’s Diabetes Mellitus, Prof Dr. Volkan Yumuk, Türkçe çeviri
editörü İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp fakültesi 1. Baskı 2008
13. Diyabet Tanı ve Tedavi Rehberi, Ulusal Diyabet Kongresi Konsessus
Grubu, 2011
62
14. Denetleme ve düzenleme sistemi pdf. mebk12.meb.gov.tr/.../22024255
15. Sinir Hücrelerinde İletim ve Bunun Öğrenme Sürecine Etkisi, Beyza
Karadeniz Bayrak, Yıldız Teknik Üniversitesi Eğitim Fakültesi.
16. Merkezi Sinir Sisteminde Nöronal İleti, Prof.Dr.Hülya Bilgin.
17. Otonom Sinir sistem Fonksiyonları, Öğrenme Faliyetleri 1. pdf
mebk12.meb.gov.tr
18. Madde Bağımlılığı, Beyin Nasıl Bağımlı oluyor. Prof. Dr. Tayfun Uzbay,
Gülhane Askeri Tıp Akademisi,Tıp Fakültesi,Tıbbi Farmakoloji Anabilim
Dalı, Psikofarmakoloji Araştırma Ünitesi, Meslek içi sürekli eğitim dergisi.
19. Diyabetik ayak ve ağrı, pdf, Dr. Gülbin Yüksel, İstanbul Sağlık gov.tr.
20. Diyabetes mellitus ve Oksidatif sitres, Prof Dr. Nilgün Altan ve ark.Gazi
Üniversitesi Tıp fakültesi Tıbbi Biyokimya Anabilim dalı. Ankara
21. Laktik Asidoz: Olgular Üzerinde Kısa Bir Gözden Geçirme, Sargın G. ve
ark. Adnan Menderes Üniversitesi Tıp Fakültesi İç Hastalıkları Anabilim
Dalı, Aydın. Türkiye
22. Metformin Kullanırken Diyare ve Akut Böbrek Yetmezliği Gelişen
Hastada, Metformine Bağlı Laktik Asidoz: Olgu Sunumu, Yaprak M. ve
ark. Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi İç Hastalıkları Anabilim Dalı, Nefroloji
Bilim Dalı, İzmir. Türkiye
23. Diyabetes Mellitusun Akut Metabolik Komplikasyonları-ııı Laktik Asidoz
Kavaklı B. ve ark. Kartal Eğitim ve Araştırma Hastanesi İç Hastalıkları
Kliniği, İstanbul
24. T.C. Milli Eğitim Bakanlığı Aile ve Tüketici Bilimleri Enerji Hesaplamaları
2008. ANKARA
25. Metabolizma, Power Point Sunu. Prof Dr Ahmet ERGÜN. Ankara
Üniversitesi Tıp Fakültesi Fizyoloji Anabilim Dalı. ANKARA
26. Türkiye Diyetisyenler Derneği Yayınları.
27. Diyabette yenilikler,Hacettepe üniversitesi Pediatrik Endokronoloji,
ANKARA
28. T.C. Milli Eğitim Bakanlığı YİYECEK İÇECEK HİZMETLERİ BESİN
ÖĞELERİ – 1 ANKARA 2001
29. EK TABLO 1, 2, 3. T.C. Milli Eğitim Bakanlığı Aile ve Tüketici Bilimleri
Enerji Hesaplamaları 2008