Ödemİn patofİzyolojİsİ Üzerİne gÜnellemeŸ Öztük Ödem patofizyolojisi.pdf · Ödemin...

ÖDEMİN PATOFİZYOLOJİSİ ÜZERİNE GÜNCELLEME

Dr Savaş ÖztürkHaseki EAH

Nefroloji Kliniği

• Tuz Su Dengesi

• Temel Yapılar

• Tanım

• Ödem Nerelerde Saptanabilir?

Temel Bilgiler

Ödem Etyolojisi

• Ekstraselüler Sıvı Hacminin Düzenlenmesinde Böbrekler

• Kalp yetersizliği

• Siroz

• Nefrotik sendrom

• İdiyopatik ödem

• Miksödem

Ödem Oluşumundan Sorumlu Mekanizmalar

Ödemli Hastalarda Temel Bulgular

• Periferik Ödem

Algoritmik Yaklaşım

SUNU PLANI

Atılım

Maksimum efektif vasküler volümü

Minimum efektif vasküler volüm

Damar Volümünün İdamesi ve Ödem Gelişimi

Dolum

• interstisiyel serbest sıvı miktarının artmasıdır

• patofizyolojisinde son noktada daima renal su ve sodyum retansiyonu vardır

Ödem

2/3 ISS 1/3 ESS

1/3 Plazma

2/3 İnterstisyum

Tuz & Su Dengesi

2/3 ISS 1/3 ESS

Sisteme su eklendiğinde 2/3’ü İSS, 1/3’ü ESS’ye dağılır

Tuz & Su Dengesi

1/3 Plazma

2/3 İnterstisyum

I

z

O

T

O

N

I

K

HT

Ödem

2/3 ISS 1/3 ESS

Izotonik sıvılar sadece ESS’de kalır

Tuz & Su Dengesi

1/3 Plazma

2/3 İnterstisyum

Kapiller hemodinamide sıvının damar dışına çıkmasına neden

olan değişiklikler ödeme sebep olur

Artmış hidrostatik basınç Azalmış onkotik basınç

Artmış kapiller geçirgenlik

Ödeme ne neden olur?

Tuz & Su Dengesi

Lenfatik drenaj problemleri

Kapiller Sistem

Lenfatik sistem

Lymph capillaries

converge to become

collecting vessels

and end up as either

Thoracic duct or

right lymphatic duct

Thoracic (left lymphatic) duct

Left subclavian vein

Right

lymphatic

duct

Right

subclavian

vein

Cysterna Chyli

LenfatikSistem

Extraselüler Matriks

• Proteoglikanlar (GAG, Mukopolisakkaritler)

• Heparan sülfat

• Kondroitin sülfat

• Keratan sülfat

• Non-proteoglikan polisakkarit

• Hyaluronik asit

• Lifler

• Kollajen

• Elastin

• Diğer

• Fibronektin

• Laminin

• Arkaplan maddesi ‘ground substance’

Extraselüler matriksin molekülerbileşenler

Extraselüler Matriks

İnterstisiyel sıvı birikimi

• Doku esnekliği fazla olan yerde daha fazla sıvı birikir

Subkutan Dokudaki İnaktif Sodyum

Birikimi

Am J Physiol Renal Physiol 2007;292:F1490-F1500Nephrol. Dial. Transplant. 2009;24:3282-3283

Kan Basıncının Vasküler Dağılımı

Pc: 16 mmHg

π c: 26 mmHg

Pc: 9 mmHg

π c: 26 mmHg

π i: 12 mmHg π i: 12 mmHg

İnterstisyel sıvı Lenf akımı

Arteriyel uç Venöz uç

Pi: -2 mmHg Pi: -2.2 mmHg

Ödem OluşumuStarling güçleri

Net filtrasyon = LpS x (Δ hidrolik basınç - Δ onkotik basınç)

∆P>∆ ∆P<∆

Ödem nerelerde saptanabilir?

Pulmoner Ödem


Serebral Ödem


Ödemin palpe edilebilmesi için interstisiyel volümün yaklaşık plazma volümü kadar (>2.5-3L) artmış

olması gerekir

Ödem Tanımlamalar

• Terminoloji

– Generalize-lokalize

– Godebırakan/bırakmayan

– Transuda/Eksuda

• Klinik görünüm– Pretibial/malleolar

– Periorbital

– Perineal/presakral

– Anazarka• Asit

• Hidrotoraks

• Perikardiyal efüzyon

Ödemin Etyolojisi

1. Kapiller hidrostatik basınç artışı

2. Hipoalbüminemi (Plazma onkotik basıncında azalma)

3. Artmış kapiller geçirgenlik

4. Lenfatik obstrüksiyon veyaartmış interstisyel onkotik basınç

Ödemin Etyolojisi-I-

1. Kapiller hidrostatik basınç artışı

Böbrekten sodyum retansiyonu nedeniyle artan plazma hacmi

• Kor pulmonaleyi de içeren kalp yetmezliği

• Primer renal sodyum tutulumunda artma

• Nefrotik sendrom dahil böbrek hastalığı

• İlaçlar: NSAID, glukokortikoidler, glitazonlar, insülinler, östrojenler, progestinler, androjenler ve kalsiyum kanalblokerleri (dihidropiridinleri). Ayrıca aşağıdaki "Arterioler vazodilatasyon" yapanlar

• Refeeding ödem, erken hepatik siroz

• Gestasyonel ve premenstrüel ödem

• Diüretik kaynaklı idiyopatik ödem

• Aşırı sodyum ya da sıvı yüklenmesi: Yüksek miktarda sodyum bikarbonat ya da aşırı hızlı sıvı replasmanı

Venöz obstrüksiyon

• Siroz veya karaciğerde venöz tıkanıklık

• Akut akciğer ödemi

• Lokal venöz obstrüksiyon (DVT)

Arteriolar vazodilatasyon

• İlaçlar :

• Sık: vasodilatörler (hidralazin, minoksidil, diazoksid), kalsiyum kanal blokerleri

• Daha az sıklıkta: alfa-1 blokerleri, sempatolitikler (metildopa), dihidropiridin olmayan kalsiyum kanalı blokerleri

• İdiyopatik ödem (?)

Ödemin Etyolojisi-II-2. Hipoalbüminemi (Plazma onkotik basıncında azalma)

•Protein kaybı: Nefrotik sendrom, protein kaybettiren enteropati

•Azalmış albümin sentezi: Karaciğer yetersizliği, malnütrisyon, analbuminemi


•Yanıklar, travma

•İnflamasyon veya sepsis

•Anjioödem de dahil alerjik reaksiyonlar

•Yetişkinlerde solunum zorluğu sendromu (ARDS)

•İnterlökin-2 terapisi

•Malign asit

•İdiyopatik ödem (?)

4. Lenfatik obstrüksiyon veya artmış interstisyel onkotik basınç

•Lenf nodu diseksiyonu

•Malignite nedeniyle nodal genişleme

•Hipotiroidi

•Malign asit

5. Diğer ilaçlar (mekanizması belirsiz)

•Antikonvülzan: Gabapentin, pregabalin

•Antineoplastik: Dosetaksel, sisplatin

•Antiparkinson: Pramipeksol, ropinirol

21 yaşında kadınAnne-baba akrabaÇocuk yaştan beri ödemAlbümin 1.3g/dlAnlamlı proteinüri yokKC yetersizliği bulgusu yok

Ödemin Etyolojisi-II-2. Hipoalbüminemi (Plazma onkotik basıncında azalma)

•Protein kaybı: Nefrotik sendrom, protein kaybettiren enteropati

•Azalmış albümin sentezi: Karaciğer yetersizliği, malnütrisyon, analbuminemi


•Yanıklar, travma

•İnflamasyon veya sepsis

•Anjioödem de dahil alerjik reaksiyonlar

•Yetişkinlerde solunum zorluğu sendromu (ARDS)

•İnterlökin-2 terapisi

•Malign asit

•İdiyopatik ödem (?)

4. Lenfatik obstrüksiyon veya artmış interstisyel onkotik basınç

•Lenf nodu diseksiyonu

•Malignite nedeniyle nodal genişleme

•Hipotiroidi

•Malign asit

5. Diğer ilaçlar (mekanizması belirsiz)

•Antikonvülzan: Gabapentin, pregabalin

•Antineoplastik: Dosetaksel, sisplatin

•Antiparkinson: Pramipeksol, ropinirol

Efektif Dolaşım Hacminin DüzenlenmesindeRol Oynayan Temel Efektörler

Sistemikhemodinamikler

• Sempatik sinir sistemi

• Anjiyotensin II

• ADH

Renal sodyum

ekskresyonu

• Glomerüler filtrasyon hızı

• Anjiyotensin II

• Peritübüler kapiler hemodinamikler

• Aldosteron

• Sempatik sinir sistemi

• Natriüretik peptidler

• Basınç natriürez

• Plazma sodyum konsantrasyon

Ekstraselüler sıvı hacminin düzenlenmesinde temel görevi böbrekler üstlenmiştir

Ekstraselüler sıvı hacminin azalması

Kalp debisinin azalması

Ventriküler ve arteriyelbaroreceptörlerin uyarılması

Sempatik sinir sistemininuyarılması

Renin-anjiyotensin-aldosteronsisteminin uyarılması

Vazopressin salgılanmasınınnon-ozmotik yoldan uyarılması

Periferik ve renal arterdamar direncinin artması

Renal sodyum geriemiliminin artması

Renal su geriemiliminin artması

Ekstraselüler sıvı hacmininnormal düzeye gelmesi

Renin-anjiyotensin-aldosteron Sistemi

Hipotansiyon, Hipovolemi

Renal hipoperfüzyon

Afferent arteriyol basıncı Makula densaya ulaşan NaCl

Sempatik sinirsisteminin uyarılması

Renin salgısı

Anjiyotensinojen Anjiyotensin I

Anjiyotensin konverting enzim

Aldosteron salgısı Renal sodyum geri emilimi Vazokonstriksiyon

Anjiyotensin II

Volüm Regülasyonunda Sempatik Sistemin Rolü

Na+

glukozNa+

ATPADP

Kan

İdrar

Proksimal tübül epitel hücresi

• Oligürik böbrek yetmezlikleri

• Nefrotik sendrom dahil glomerulerhastalıklar

• Kalp yetmezliği

• Siroz

• Şiddetli bilateral renovasküler hastalık

• Mineralokortikoid fazlalığı

• Herediter sodyum tutucu tübülopatiler

• İlaçlar

• Gestasyonel ve premenstrüel ödem

• İdiyopatik ödem

Böbrekten primer veya

sekondersodyum

retansiyonu

Kapiller lümen

Glomerul

Filtrat

Sodyum, glukoz, amino asitler

Glomeruler filtrata geçen sodyum, glukoz, aa’ler kapiller lümene geçerken proteine bağlı kimi maddeler lümene sekrete edilir

Kapiller lümen

Glomerul

Filtrat

Sodyum, glukoz, amino asitler

Kalp yetersizliğinde ise artan filtrasyonfraksiyonu nedeniyle peritübüler kapilleriçindeki hidrostatik basınç azalırken onkotik basınç artar; intraluminal P artar Sonuçta proksimal tübüler pasif Narabsorbsiyonu artar

KKY

Yüksek debilikalp yetersizliği

Düşük debilikalp yetersizliği

Efektif arteriyel volüm

Renal sodyum ve su atılımı

KALP YETERSİZLİĞİ

Periferik vaskülerdirenç

Kalp debisi

Nonozmotikvazopressin salgısı

Sempatik sinirsistemi uyarısı

RAAS sistemiuyarısı

Kronik KYPAW Basınç>25mmHg

Akut KYPAW Basınç=18mmHg

Kalp yetersizliğinde ESV regülasyonu

Kardiyakİndeks

PlazmaHormonları Normal

(AVP, Renin,Aldosteron, NE)

Plazma

Volümü

SINIF II SINIF III SINIF IV


“New York Heart Association” Sınıflaması


Homoral Adaptasyon

J Clin Invest 1976; 57:1606

Siroz

• Portal HT (>12mmHg) olmadan asit ve ödem ortaya çıkmaz

• Presinüzoidal portal HT (portal ventrombozu) tek başına asit ve ödem yapmaz

• Tek başına siroz AC ödemi yapmaz

Jean

Efektif arteriyel volüm

Renal sodyum ve su atılımı

SİROZ

PERİFERİK ARTERİYELVAZODİLATASYON

Nonozmotikvazopressin salgısı

Sempatik sinirsistemi uyarısı

RAASuyarısı

Sirozda Hemodinamik Değişikliklerin Patogenezi

J Hepatol. 2010;53(6):1135-45

Sirozda ANP’nin Rolü

PeriferikArteriyel

Vazodilatasyon

PlazmaHormonları Normal

(AVP, Renin,Aldosteron, NE)

Plazma

Volümü

KOMPANSESİROZ

(ASİT YOK)

DEKOMPANSESİROZ

(ASİT VAR)

HEPATORENALSENDROM

SİROZ

Proteinüri

Hipoalbüminemi

Plazma onkotikbasıncı

Plazma volümüADH

Su tutulumu

RAAS Aktivasyonu

Naretansiyonu

ÖDEM

TubuluslardaNa/su retansiyonu

Normal/artmışPlazma hacmi

ADHnormal

ANP ALDO

DolumAzlığı

‘underfill’

DolumFazlalığı ‘overfill’

Nefrotik Ödem Oluşumu

Nefrotik sendrom

Nefrotik sendromda sadece hipoalbuminemiye bağlı akciğer ödemi olmaz. Sol kalp yetersizliği?

Nefrotik Ödem OluşumuOnkotik basıç gradiyentinde belirgin değişimi yoktur

Nephron 1985;40:391-5

Arteriyel uç Venöz uç

Ödem OluşumuStarling güçleri-Hipoalbuminemi-

Kapiller onkotikbasınç Sıvı

hareketiİnterstisyelonkotik basınç

J Clin Invest 1983; 71:91

Nefrotik Ödem OluşumuPrimer tübüler sodyum emilimindeki artma kollektör

tübüllerde olmalıdır

Nefrotik Ödem OluşumuANP ve PRA düzeyi

Kidney Int 1990; 38:512

• NSAİ ilaçlar: PG sentezi

• Antihipertansif ilaçlar: KB düşüşünün direkt etkisi

• direkt arteriyel / arterioler vazodilatatörler :

• hidralazin

• klonidin

• metildopa

• guanethidin

• minoksidil

• kalsiyum kanal blokerleri (+prekapiler sfinkterde dilatasyon)

• alfa-adrenerjik antagonistleri

• Tiyazolidindionlar: Distal tübüler sodyum emilimi

• Steroid hormonlar : Mineralokortikoid aktivitede artış

• glukokortikoidler

• anabolik steroidler

• östrojenler

• projestinler

• siklosporin

• İmmünoterapiler : Kapiller geçirgenlikte artma

• interlökin 2

• monoklonal antikor OKT3

Ödem Formasyonu İle İlişkili İlaçlar

Artmış kapiller geçirgenlik

Ricciotti E , and FitzGerald G A Arterioscler Thromb Vasc

Biol. 2011;31:986-1000

İdiyopatik Ödem

Renal, kardiyak veya hepatik fonksiyonlar normal iken yüz, el, gövde ve ekstremitelerde sıvı birikmesi veya birikme algısının

oluşmasıdır

• Premenstrüel kadınlar

• Depresif ve nörotik semptomlar sık

• Uygunsuz davranışlar (kusma, diüretik veya laksatif kullanımı vb)

• Gün içi kilo değişimi >1.5kg

• JVB normaldir ve pulmoner ödem oluşmaz

Int J Eat Disord. 1993;14(2):197Lancet. 1979;1(8113):397QJM. 2004;97(11):755

İdiyopatik Ödem

Muhtemel mekanizmalar:

• Kapiller sızma

• Sebebi ? (kapiller hemodinamik problemler? primer kapiller hasar? prekapiller sfinkterde dilatasyon?)

• Ayakta durma ile oluşan relatif hafif hipovolemide anormal artış

• Volüm koruyucu hormonlarda artma

• Anormal hipotalamik fonksiyonlar: prolaktin, LH ve dopamin salınımında anormallikler

• Yeniden beslenme «refeeding» ödemi

• Diyet anormallikleri

• İnsülin ve RAAS aktivasyonu nedeniyle renal sodyum-su tutulumu

• Diüretik nedenli ödem

• Uzun süreli diüretik kullanımı sonrası RAAS aktivasyonun devamı

• 1-3 hafta diüretiksiz takiple genelde düzelme olur

• Premenstrüel ödemden ayrılmalıdır Int J Eat Disord. 1993;14(2):197Lancet. 1979;1(8113):397QJM. 2004;97(11):755

May–Thurner Sendrom

• Sol alt ekstremiteninvenöz akım bozukluğunun nadir bir sebebidir

• Ağrı, şişlik, venöz pıhtı saptanır

• Sol ana iliofemoral veninsağ ana iliak arter basısına uğramasıyla oluşan pıhtılaşmaya meyil zemininde gelişir

«Nontrombotik iliyak ven lezyonu» genel adıyla sağ taraf veya segmental arteler için de kullanılmaktadır

Miksödem

Ağır hipotiroidide veya bazen Graves hastalığına bağlı hipertiroidide ortaya çıkan gode bırakmayan bir ödem türüdür

Kutanöz GAG miktarındaki artmaya bağlıdır

• Sebebi?

• TSH tarafından fibroblastların stimulasyonu ve GAG sentezinde artma?

• Graveste TSH’ya karşı stimule lenfositlerin subkutan dokuda hasara ve fibrosise yol açması

Pretibiyal bölgede saptanır, el-yüzde şişlik, egzoftalmi ve asitle birlikte de olabilir

Kadınlarda daha sıktır

Miksödem


Bozukluk Pulmoner ödem Santral venöz

basınç

Asit ve / veya

pedal ödem

Sol kalp yetmezliği + Değişken -

Sağ kalp yetmezliği - ↑ +

Siroz - ↓, N +

Böbrek yetersizlik Değişken ↑ +

Nefrotik sendrom - Değişken +

İdiyopatik ödem - ↓, N +

Venöz yetmezlik - N Asimetrik

Kardiyak

• Dispne, ortopne, PND

• JVB artışı, S3, siyanoz

• BUN/kreat. oran artışı, ürik asit artışı, hiponatremi, ALT-AST artışı

Renal

• Üremik semptomlar, iştah, kaşıntı, nöropati, dispne

• HT, retinopati, fötor, periorbital ödem, perikardit, proteinüri, hipoalbuminemi, kreatinin artışı, hiperkalemi, metabolik asidoz, hipokalsemi, anemi

Hepatik

• Dispne, sarılık

• Etanol kullanımı

• Asit, Kr Kc hast belirtileri

• Hipoalbuminemi, hipokolesterolemi

• AST, ALT artışı, respiratuar alkaloz, makrositoz


Periferik Ödem

Ünilateral

Venöztromboz/akım

bozukluğu

DVT

Venözyetersizlik

May Thurnersendr.

Normal venöz akım

Lenfödem

Selülit

Bilateral

Juguler venözbasınç normal

Serum proteinleri düşük

Belirgin proteinüri var

Nefrotiksendrom

Önemsiz proteinüri

KC disfonksiyonuvar

Siroz

Portal/hepartik ventrombozu

KC fonks. normal

Malnütrisyon

Protein kaybettiren nefropati

Analbuminemi

Serum proteinleri

normal

İlaçlar

Hipotiroidi

Anjiyoödem

Bilat. Lenfödem

İdiyopatiködem

Juguler venözbasınç artmış

Kalp yetersizliği

Kor pulmonare

Renalyetersizlik

Juguler Venöz Basınç

Normal <8cmH2O

http://www.okulevi.com/wp-content/uploads/2012/03/203.jpg

Ödemİn patofİzyolojİsİ Üzerİne gÜnellemeŸ Öztük Ödem patofizyolojisi.pdf · Ödemin...

Documents