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I disturbi del comportamento nella demenza
LA BORSA DEGLI ATTREZZI PER IL MMG
I pazienti con demenza possono presentare nel decorso della patologia disturbi comportamentali che causano difficoltà nell'assistenza e sono fonte di notevole stress per il caregiver che si rivolge al MMG con conseguenti frequenti richieste di intervento. In passato i disturbi del comportamento erano visti solo negativamente, ora vengono considerati come una forma di comunicazione e non eventi casuali o privi di significato. C'è sempre un motivo per cui il malato manifesta alterazioni del comportamento, pertanto vanno individuate eventuali cause e diventa importante identificare cause organiche alla base dei BPSD.
DISTURBI DEL COMPORTAMENTO (BPSD) CLUSTERS
Le cause dei BPSD possono essere molteplici
correlate alla salute fisica ed emotiva della persona dipendenti dall’ambiente circostante correlate all’attività proposta alla persona connesse con le interazioni interpersonali
Possono essere disturbanti o non disturbanti per il paziente.
INTERVENTI
Le ultime linee guida definiscono l’ INTERVENTO NON FARMACOLOGICO come prima scelta per la prevenzione e gestione dei BPSD. Il MMG può consigliare al familiare di mettere in atto alcune strategie comportamentali volte a ridurre il più possibile il problema comportamentale: (modificare l’ambiente se necessario, impegnare il paziente in attività quotidiane routinarie, ottimizzare la stimolazione sociale/fisica, minimizzare l’impatto dei deficit sensoriali)
6 COSE DA RICORDARE PER UNA BUONA GESTIONE
FLESSIBILITA’: al minimo segno di irritazione o non collaborazione abbandonare l’attività o la richiesta e riprovare dopo EMPATIA : cercare di immedesimarsi nel mondo della persona con demenza e rispettare i suoi ritmiAPPROCCIO ASSERTIVO: è il contrario di educativo, e quindi non evidenziare i suoi errori e non cercare di correggerli nella sua presenzaCOMUNICAZIONE: verbale :semplificare il vocabolario e usare frasi corte (evitando frasi al negativo), non verbale: grande attenzione alla mimica, al tono della voce, alla gestualità (cercare sempre contatto visivo e entrare nel suo spazio di fronte). BISOGNI: cercare di individuare e correggere i bisogni non soddisfatti; psicologici: frustrazione, rabbia, noia, confusione fisici: primari [alvo, minzione, sete, fame, stanchezza] DOLORE!!! E ALTRI DISAGI FISICIATTIVITA’: coinvolgere la persona in attività significative e di suo gradimento
Affaccendamento Vagabondaggio
PedinamentoIrrequietezza
Azioni stereotipateVestirsi/svestirsi
Affaccendamento Vagabondaggio
PedinamentoIrrequietezza
Azioni stereotipateVestirsi/svestirsi
AllucinazioniDeliri
Misidentificazioni
AllucinazioniDeliri
Misidentificazioni
AGGRESSIVITA’
PSICOSI
TristezzaLamentositàDisperazione
Bassa autostimaAnsia, Colpa
TristezzaLamentositàDisperazione
Bassa autostimaAnsia, Colpa
RitiroPerdita di interessi
Demotivazione
RitiroPerdita di interessi
Demotivazione
APATIA
DEPRESSIONE
AGITAZIONEPSICOMOTORIA
Disturbi del sonno,comp. alimentare.
sessuale
Disturbi del sonno,comp. alimentare.
sessuale
DISTURBI NEUROVEGETATIVI
Resistenza aggressivaOppositività
Aggressività fisicaAggressività verbale
Resistenza aggressivaOppositività
Aggressività fisicaAggressività verbale
INTERVENTO FARMACOLOGICO
I farmaci vanno usati quando:- Gli interventi non farmacologiche sono inefficaci- c’è rischio di danno per il paziente o per le persone intorno- i sintomi sono severi da causare sofferenza ed angoscia all’individuo
LINEE GUIDA PER LA TERAPIA FARMACOLOGICA
- Eliminare i farmaci che possono determinare o contribuire ad
aumentare i BPSD : in particolare prestare attenzione a tutti i
farmaci che passano la Barriera Emato Encefalica e ai farmaci
dotati di attività anticolinergica. (es. ACE-inibitori, Ca-antagonisti,
corticosteroidi, antistaminici, antiparkinsoniani, oppiacei, digitale,
chinolonici, benzodiazepine)
- Identificare e trattare ogni potenziale fattore medico o ambientale
- Stabilire il sintomo target più rilevante
- Scegliere il farmaco più indicato, anche in base ai fattori individuali
- Usare, inizialmente, la dose minima efficace
- Aumentare gradualmente (ATTENZIONE all’effetto paradosso)
- Verificare l’ aderenza alla terapia
- Tenere conto delle interazioni farmacologiche
- Cambiare un farmaco alla volta.
- Periodicamente, rivalutare la necessità del trattamento e
considerare la possibilità di sospensione
PSICOSI
Deliri, allucinazioni, disinibizione verbale
NEUROLETTICO TIPICO
es. ALOPERIDOLO HALDOL ® SERENASE ® Iniziare con bassi dosaggi:Aloperidolo 1 mg cp: 1 cp 2-3 volte al giorno, fino a max 5 mg/dieAloperidolo 2 mg/ml: 5 gtt 2-3 volte al giorno fino a max 25-30 gtt /die Preferire le gocce alle compresse : possibilità di abbassare e frazionare meglio il dosaggio giornaliero
es. PROMAZINA TALOFEN ® Promazina 4g/100ml 5 gtt 2-3 volte/die, fino a un massimo di 10 gtt 2-3v/die.Se i disturbi si manifestano maggiormente di notte utilizzarlo in un unica somministrazione serale (10-15 gtt max).
SINDROME EXTRAPIRAMIDALE, SEDAZIONE, IPOTENSIONE, AUMENTATO RISCHIO DI CADUTA.
AGITAZIONE PSICOMOTORIA Affaccendamento Vagabondaggio Azioni stereotipate
Vestirsi/svestirsi
Non ci sono evidenze di efficacia
Pedinamento, IrrequietezzaQuesti disturbi spesso sono correlati ad uno stato di ansia, (vedi trattamento disturbi d'ansia-depressione)
AGGRESSIVITA’
Resistenza aggressiva, Oppositività, Aggressività fisica Aggressività verbale
1° scelta: TRAZODONE TRITTCO ®
TRAZODONE 60 MG/ML: 5 gtt 2-3 volte/die , fino ad un max di 10 gtt 3 volte/die . Se l'agitazione è prolungato utilizzare Trazodone a rilascio controllato. Trittico 75 AC 1 cp/die (anche frazionato)
IPOTENSIONE, SEDAZIONE, EFFETTO PARADOSSO.
2° scelta: NEUROLETTICO TIPICO
es. ALOPERIDOLO HALDOL ® SERENASE ® Iniziare con bassi dosaggi:Aloperidolo 1 mg cp: 1 cp 2-3 volte al giorno, fino a max 5 mg/dieAloperidolo 2 mg/ml: 5 gtt 2-3 volte al giorno fino a max 25-30 gtt /die Preferire le gocce alle compresse : possibilità di abbassare e frazionare meglio il dosaggio giornaliero
es. PROMAZINA TALOFEN ® Promazina 4g/100ml 5 gtt 2-3 volte/die, fino a un massimo di 10 gtt 2-3v/die.Se i disturbi si manifestano maggiormente di notte utilizzarlo in un unica
somministrazione serale (10-15 gtt max).
SINDROME EXTRAPIRAMIDALE, SEDAZIONE, IPOTENSIONE, AUMENTATO RISCHIO DI CADUTA.
DEPRESSIONE/ANSIATristezza , Lamentosità , Disperazione, Bassa autostima
Ansia, Colpa, Irritabilità, Anoressia/Bulimia
Non trattare la depressione con ansiolitici. Spesso agitazione , irrequietezza, e disturbi del sonno sono espressione di depressione.
1° scelta: SSRI
INIZIARE SEMPRE CON UN DOSAGGIO DIMEZZATO RISPETTO ALLA DOSE OTTIMALE
es. SERTRALINA 50 mg (preferire la somministrazione al mattino, più attivante) es. CITALOPRAM 20 mg (1 cp = 8 gtt) (preferire la somministrazione serale, più sedativo) es. PAROXETINA 20 mg (preferire le gocce, iniziare con 5 gtt al mattino fino a un max di 10-15 gtt)
2° scelta: SNRI e/o NaSSA
INIZIARE SEMPRE CON UN DOSAGGIO DIMEZZATO RISPETTO ALLA DOSE OTTIMALEes. venlafaxina 75 mg (preferire il RP, somministrazione al mattino)
es. mirtazapina 30 mg (agisce sui recettori istaminergici, preferire la somministrazione serale)
SANGUINAMENTO GASTROINTESTINALE (SSRI), IPONATRIEMIA (SIADH, SERTRALINA), SINDROME EXTRAPIRAMIDALE (SSRI),QT LUNGO (ESCITALOPRAM, CITALOPRAM >40 MG), IPERTENSIONE (VENLAFAXINA), CONFUSIONE MENTALE (MIRTAZAPINA)
3° scelta: TRAZODONE Può essere utilizzato come antidepressivo a dosaggio > 50-75 mg; utile se all'ansia e depressione si associano alterazioni del sonno
IPOTENSIONE, SEDAZIONE, EFFETTO PARADOSSO.
DISTURBI DEL SONNO Spesso sono espressione di ansia/depressione
TRATTAMENTO NON FARMACOLOGICO: IGIENE DEL SONNO (AIMS)
1.La stanza in cui si dorme non dovrebbe ospitare altro che l’essenziale per dormire; è’ da sconsigliare la collocazione nella camera da letto di televisore. 2.La stanza in cui si dorme deve essere sufficientemente buia, silenziosa e di temperatura adeguata (evitare eccesso di caldo o di freddo). 3.Evitare di assumere, in particolare nelle ore serali, bevande a base di caffeina e simili (caffè, the, coca-cola ,cioccolata), e bevande alcoliche.
5.Evitare pasti serali ipercalorici o comunque abbondanti e ad alto contenuto di proteine (carne, pesce).
7.Evitare sonnellini diurni, eccetto un breve sonnellino post-prandiale. Evitare in particolare sonnellini dopo cena.
8.Evitare, nelle ore prima di coricarsi, l’esercizio fisico di medio-alta intensità. 9.Il bagno caldo serale non dovrebbe essere fatto nell’immediatezza di coricarsi ma a distanza di 1-2 ore. 11.Cercare di coricarsi la sera e alzarsi al mattino in orari regolari e costanti e quanto più possibile consoni alla propria tendenza naturale al sonno. 12.Non protrarre eccessivamente il tempo trascorso a letto di notte, anticipando l’ora di coricarsi e/o posticipando l’ora di alzarsi al mattino.
1° scelta: MELATONINA
Dosaggio iniziale 2 mg fino a 4-5 mg o in alternativa Integratori alimentari contenenti oltre alla melatonina valeriana, passiflora, magnesio.
NESSUNO
2° scelta: TRAZODONE
Dosaggio iniziale 10-15 mg o trittico 50 mg cp a rilascio immediato fino a max 100 mg cp a rilascio immediato.
IPOTENSIONE, SEDAZIONE, EFFETTO PARADOSSO.
in alternativa: ZOLPIDEM o altre BDZ
Es. STILNOX ® SONIREM GTT ®
Dosaggio iniziale 5 mg (8-10 gtt o ½ cp), fino ad un massimo di 10 mg (20 gtt- 1 cp)
BENZODIAZEPINE : preferire le BDZ a breve emivita s. HALCION ® 0,125 MG 1 CP , Es. SONGAR ® 10 GTT
ZOLPIDEM E ALTRE BDZ: CONFUSIONE MENTALE, AUMENTATO RISCHIO DI CADUTA, IPOTENSIONE, ECCESSIVA SEDAZIONE.
APATIA (ritiro, perdita di interessi)
Non ci sono evidenze di efficacia
DELIRIUM (STATO CONFUSIONALE ACUTO)
Il delirium è una sindrome clinica caratterizzata da una alterazione acuta e fluttuante dello stato psichico, con perdita dell’attenzione e alterazione dello stato di coscienza.
CRITERI DIAGNOSTICI: (DSM V)1. Disturbo dello stato di coscienza, con ridotta capacità a focalizzare,
sostenere, e spostare l’attenzione2. Modificazione cognitiva o sviluppo di disturbi della percezione non
giustificati da una pre-esistente demenza, stabilizzata o in evoluzione3. L’alterazione si sviluppa in un breve periodo di tempo (generalmente ore
o giorni) e tende a presentare fluttuazioni giornaliere4. Vi è la dimostrazione che il disturbo è causato dalle conseguenze di una
condizione medica generale, da un’intossicazione o sospensione di una sostanza, dall’uso di farmaci, dall’esposizione a tossine, o la combinazione di questi fattori.
Il delirium può essere ipercinetico, ipocinetico (> mortalità), misto.
CAUSE SCATENANTI ORGANICHE (più frequenti) - DOLORE- DISIDRATAZIONE- INFEZIONI- STIPSI
- SCOMPENSO CARDIACO, GLICEMICO- FARMACI (SOVRADOSAGGIO, INTERAZIONI, EFFETTO
PARADOSSO) farmaci ad attività anticolinergica; corticosteroidi, antistaminici, antiparkinsoniani, digitale, chinolonici, benzodiazepine, fenotiazine (promazina), miorilassanti, difenossilato (antidiarroico) codeina e altri oppiacei,
CAUSE SCATENANTI AMBIENTALI (più frequenti) - LUTTO - CAMBIO ASSISTENTE FAMILIARE- CAMBIO ABITAZIONE O ABITUDINI - RECENTE OSPEDALIZZAZIONE
TRATTAMENTO
INDIVIDUARE IL FATTORE SCATENANTE E TRATTARLO
AZIONI NON FARMACOLOGICHE
- Orientare frequentemente il paziente (usare calendari, orologi, stimolazioni frequenti durante la giornata)
- Comunicazione: incoraggiare la comunicazione da parte dei familiari.
- Ambiente: deve essere calmo e tranquillo, favorire l’illuminazione diurna e il buio di notte.
- Correggere i deficit sensoriali (occhiali e protesi acustiche) - Favorire la routine quotidiana
AZIONI FARMACOLOGICHE
1° SCELTA ALOPERIDOLO
HALDOL ® SERENASE ® Iniziare con bassi dosaggi:Aloperidolo 1 mg cp: 1 cp 2-3 volte al giorno, fino a max 5 mg/dieAloperidolo 2 mg/ml: 5 gtt 2-3 volte al giorno fino a max 25-30 gtt /die
In urgenza Aloperidolo5 mg 1 fl im
SINDROME EXTRAPIRAMIDALE, SEDAZIONE, IPOTENSIONE, AUMENTATO RISCHIO DI CADUTA.
PROCEDURA OPERATIVA DI PRESA IN CARICO CONDIVISA
CENTRO DISTURBI COGNITIVI E DEMENZE E CENTRO DI SALUTE MENTALE AREA CENTRO MODENA-CASTELFRANCO
EMILIA Maggio 2017
1. PREMESSE E RIFERIMENTI NORMATIVI In riferimento agli obiettivi del Piano Nazionale Demenze (G.U. N°9 13-01-2015):
1. interventi e misure di politica sanitaria e socio sanitaria. 2. creazione di una rete integrata per le demenze e realizzazione della gestione
integrata 3. implementazione di strategie ed interventi per l'appropriatezza delle cure 4. aumento della consapevolezza e riduzione dello stigma per un miglioramento della
qualità della vita
Secondo le disposizioni del Progetto Regionale Demenze (DRG 2581/99 e DRG 990/2016) sono richieste istruzioni operative sulle modalità di collegamento tra Centro Disturbi Cognitivi e Demenze (CDCD) e Centro di Salute Mentale (CSM) per gestire le seguenti condizioni:
1. sintomi psicotici e comportamentali delle persone con diagnosi di demenza 2. evoluzione verso una sindrome demenziale delle persone con disturbi mentali
gravi 3. valutazione nei casi di dubbio diagnostico
In accordo con il nuovo Programma Aziendale Demenze in cui gli obiettivi sono : 1. realizzare un modello integrato di presa in carico e gestione della persona con
demenza e della sua famiglia. Questi sono al centro di una rete di servizi di cui fanno parte i nuclei di cure primarie, i servizi specialistici ambulatoriali, i centri diurni, i servizi di assistenza domiciliare, le strutture residenziali, le lungodegenze, l'ospedale.
2. potenziare, in accordo con i Medici di Medicina Generale, l’assistenza a domicilio con coinvolgimento degli operatori delle cure domiciliari;
3. migliorare l’attività di supporto psicologico ai caregivers delle persone prese in carico.
- Coerentemente con l’accordo aziendale tra AUSL di Modena e Medici di Medicina Generale – protocollo per la presa in carico delle persone con alterazioni cognitive e delle loro famiglie da parte dei MMG e dei centri di valutazione dei disturbi cognitivi – di cui alla Delibera del DG n. 039 del 20/03/2007 e suo sviluppo di cui al Comitato Aziendale per la Medicina Generale del 28/10/2015. Si promuove la seguente procedura volta a migliorare le modalità operative di condivisione di presa in carico dell'anziano che manifesta disturbi del comportamento attraverso le seguenti fasi:
1. concordare percorsi omogenei nei vari distretti per ciò che attiene alla gestione e
alla presa in carico dei pazienti con diagnosi di demenza e/o disturbi psichiatrici associati a disturbi del comportamento.
2. definire competenze e responsabilità dei CDCD e CSM 3. impostare un lavoro comune in collaborazione con i MMG
2. DEFINIZIONE DI PRESA IN CARICO PER CDCD E CSM
Il CDCD prende in carico:
anziani affetti da demenza in via di definizione diagnostica
anziani affetti da demenza di Alzheimer con Piano Terapeutico di Inibitori dell'Acetilcolinesterasi (ACHEI)
anziani affetti da demenza e sintomi psicologici/comportamentali associati (BPSD:behavioural psychological symptoms in dementia) in trattamento con neurolettici atipici
anziani affetti da demenza e BPSD in scompenso
Il CSM prende in carico: I pazienti che afferiscono al CSM e che possono essere suddivisi in: A) Pazienti Territoriali: in carico Disturbi psicotici, disturbi dell'umore, gravi disturbi di personalità con severo impatto sociale (disabilità rilevanti sulla qualità di vita) e impegno multiprofessionale su diversi ambiti (lavorativo, abitativo, risocializzante) B) Pazienti Ambulatoriali: in cura Persone che necessitano di una presa in cura da parte di un singolo professionista, senza necessità di interventi multiprofessionali.
3. MODALITA' DI INVIO CDCD-CSM
Da CDCD a CSM: Criteri di richiesta di consulenza psichiatrica:
ipotesi di disturbo comportamentale non giustificato dal deterioramento cognitivo
Modalità: richiesta di Valutazione psichiatrica direttamente al CSM da parte del medico del CDCD previo contatto telefonico e compilazione del “modulo di consulenza” (vedi allegato). Invio del referto al MMG. E' raccomandato un contatto diretto tra specialista e MMG nei casi in cui il passaggio tra servizi richieda una particolare attenzione per la continuità di cura.
Tempi: secondo le procedure del CSM Valuta il professionista eventuale urgenza
Da CSM a CDCD: Criteri di richiesta di consulenza geriatrica: ipotesi di deterioramento cognitivo Modalità:
< 65 anni richiesta di “Valutazione Neurologica percorso disturbi cognitivi” presso NOCSE (0593961703) > 65 anni richiesta si consulenza geriatrica da parte dello specialista del CSM al CDCD previo contatto telefonico (059436043), compilazione del “modulo di consulenza” (vedi allegato) e richiesta su ricettario del SSN di “valutazione multidimensionale d'equipe". Invio del referto al MMG E' raccomandato un contatto diretto tra specialista e MMG nei casi in cui il passaggio tra servizi richieda una particolare attenzione per la continuità di cura. Tempi: non urgenti 4. CRITERI DI DIMISSIONE DAL CDCD - CSM
Dimissioni dal CDCD:
Anziani affetti da demenza di Alzheimer SENZA necessità di farmaci ACHEI
Anziani affetti da demenza senza gravi BPSD
Anziani non affetti da demenza
Anziani affetti da Deficit Cognitivo Lieve (Mild Cognitive Impairtment) non evolutivo
Dimissioni dal CSM
assenza di diagnosi psichiatrica (v. codice ICD fine referto)
situazione clinica stabilizzata con reinvio al MMG
guarigione clinica
conclusione diagnostico-terapeutica dopo consulenza con reinvio al MMG e/o medico inviante
Autodimissione dal servizio (drop-out) 5. CRITERI DI PASSAGGIO TRA I DUE SERVIZI E' auspicabile un incontro-contratto tra i singoli professionisti per definire un eventuale passaggio di presa in carico da parte dei servizi nei casi di diagnosi doppia. Inoltre, per i casi complessi, si organizzeranno incontri d'equipe (3 incontri all'anno) allargati per un confronto e una condivisone. Nei casi complessi o di dubbio diagnostico o di difficile gestione è raccomandato il coinvolgimento del MMG. 6. MODALITA' DI INVIO DA PARTE DEI MMG NEI CASI NON CONOSCIUTI DAI SERVIZI Nei casi in cui l' esordio dei disturbi del comportamento in anziani si presenti in assenza di pregressa diagnosi documentata di malattia dementigena e/o psichiatrica, è indicato;
a) in caso di Delirium (stato confusionale acuto) l'invio al CDCD b) in caso di esordio di gravi disturbi dell'umore l'invio al CSM c) nei casi dubbi sarà il MMG a valutare la prevalenza per un più idoneo invio al
Servizio competente, dopo aver escluso una possibile causa organica scatenante il disturbo e aver attuato gli interventi di sua competenza.
Il Direttore del DASM Il Direttore del DACP Fabrizio Starace Angelo Vezzosi
I Disturbi del comportamento I Disturbi del comportamento e il contesto familiaree il contesto familiare
Elisa BergonziniElisa BergonziniSettore Psicologia Clinica- AUSL ModenaSettore Psicologia Clinica- AUSL Modena
Modena, 19 Ottobre 2013Modena, 19 Ottobre 2013
Reazione del paziente alla malattia Reazione del paziente alla malattia dementigenadementigena
I pazienti affetti da demenza devono fronteggiare I pazienti affetti da demenza devono fronteggiare innumerevoli limitazioni, cognitive,comportamentali e innumerevoli limitazioni, cognitive,comportamentali e relazionali che minano la autonomia quotidiana e la relazionali che minano la autonomia quotidiana e la qualità di vitaqualità di vita
“ “la percezione di essere una persona che la percezione di essere una persona che
non è capace di dare senso al mondo circostantenon è capace di dare senso al mondo circostante” ”
DINIEGODINIEGO
Il circuito dell'aggressivitàIl circuito dell'aggressività
Il diniego:Il diniego:
- è un meccanismo di difesa- è un meccanismo di difesa
- evita l'integrazione nella coscienza di contenuti troppo - evita l'integrazione nella coscienza di contenuti troppo dolorosi, difficili da gestire o da capire dolorosi, difficili da gestire o da capire
- rabbia e aggressività sono spesso associate- rabbia e aggressività sono spesso associate
Esempi:Esempi:
- “non sono stato io”- “non sono stato io”
- “ci riesco bene da solo, sono capacissimo”- “ci riesco bene da solo, sono capacissimo”
- “non ho mai fatto incidenti”- “non ho mai fatto incidenti”
Reazioni immediate e impulsive dei familiari:Reazioni immediate e impulsive dei familiari:
1) cercano di convincere il paziente che sta sbagliando
2) mostrano al paziente che ha bisogno, che non è capace
3) stimolano il ricordo, la comprensione, il ragionamento e la consapevolezza
4) correggono gli errori e si sostituiscono all'altro
Il circuito della aggressivitàIl circuito della aggressività
Il circuito dell'aggressivitàIl circuito dell'aggressività
Caregivers:Caregivers:
1) cercano di convincere che sta 1) cercano di convincere che sta sbagliandosbagliando
2) mostrano che ha bisogno, 2) mostrano che ha bisogno, che non è capaceche non è capace
3) stimolano il ricordo, 3) stimolano il ricordo, comprensione e la comprensione e la consapevolezzaconsapevolezza
4) correggono gli errori e si 4) correggono gli errori e si sostituisconosostituiscono
AlimentanoAlimentano CONFUSIONE CONFUSIONE
AlimentanoAlimentano UMILIAZIONE UMILIAZIONE
AlimentanoAlimentano INADEGUATEZZA INADEGUATEZZA
AlimentanoAlimentano INSICUREZZA INSICUREZZA
Il circuito dell'aggressivitàIl circuito dell'aggressività
- CONFUSIONE- CONFUSIONE
- UMILIAZIONE- UMILIAZIONE
- INADEGUATEZZA- INADEGUATEZZA
- INSICUREZZA- INSICUREZZA
...creano le basi per ...creano le basi per
““ reazioni aggressive reazioni aggressive
o di ritiro apatico del o di ritiro apatico del paziente affetto da paziente affetto da demenzademenza””
Conseguenze sul caregivingConseguenze sul caregiving
I Disturbi comportamentaliI Disturbi comportamentali::
--aggressivitàaggressività
cambiamenti di umore cambiamenti di umore
(labilità emozionale) (labilità emozionale)
ritiro (apatia e/o ritiro (apatia e/o depressione)depressione)
esercitano una esercitano una influenza diretta sui influenza diretta sui caregivers:caregivers:
“ “distruggendo i legami distruggendo i legami di affiliazione e di affiliazione e reciprocitàreciprocità vitali nel vitali nel mantenere le relazioni mantenere le relazioni interpersonali” (Horowitz interpersonali” (Horowitz & al, 1983)& al, 1983)
Il sistema di caregivingIl sistema di caregiving
Il sistema del caregiving è in azione in modo elettivo Il sistema del caregiving è in azione in modo elettivo nelle reazioni emotive e comportamentali ai segnali di nelle reazioni emotive e comportamentali ai segnali di bisogno o disagio di una persona affettivamente bisogno o disagio di una persona affettivamente significativasignificativa
E' ritenuto l’origine e il fondamento dell’E' ritenuto l’origine e il fondamento dell’empatiaempatia e della e della compassionecompassione in tutte le situazioni in cui una persona in tutte le situazioni in cui una persona reagisce alla sofferenza, al bisogno e al disagio di un’altra reagisce alla sofferenza, al bisogno e al disagio di un’altra personapersona
Conseguenze sul caregivingConseguenze sul caregiving
attivano strategie di coping basate sul controllo del paziente e non attivano strategie di coping basate sul controllo del paziente e non sulla accettazionesulla accettazione
non identificano più lanon identificano più la comunicazione sottostante al sintomo comunicazione sottostante al sintomo (ex: (ex: irritabilità come reazione ad uno stimolo fastidioso, ritiro come irritabilità come reazione ad uno stimolo fastidioso, ritiro come difficoltà a partecipare alle conversazioni,ecc)difficoltà a partecipare alle conversazioni,ecc)
non si immedesimano più nel paziente e non ne riconoscono i bisogni non si immedesimano più nel paziente e non ne riconoscono i bisogni emotivi e materialiemotivi e materiali
aumentano il distress e il burden soggettivoaumentano il distress e il burden soggettivo
richiesta pressante di intervento esterno risolutivo: visita richiesta pressante di intervento esterno risolutivo: visita urgente, introduzione di farmaci, inserimento in struttura urgente, introduzione di farmaci, inserimento in struttura residenziale o semi-residenziale, di sollievo o permanenteresidenziale o semi-residenziale, di sollievo o permanente
Intervento psicologico sul caregiverIntervento psicologico sul caregiver
Anna, 71 anni, moglie di un paziente affetto da demenza in Anna, 71 anni, moglie di un paziente affetto da demenza in fase moderata. Inviata perchè “esasperata” dal marito; lui cerca fase moderata. Inviata perchè “esasperata” dal marito; lui cerca approcci sessuali quando lei lo lava, tende a toccare la badante, approcci sessuali quando lei lo lava, tende a toccare la badante, cerca cibi dolci fuori pasto, emette continui lamenticerca cibi dolci fuori pasto, emette continui lamenti
InterpretaInterpreta i gesti del marito dicendo “mi fa continuamente i i gesti del marito dicendo “mi fa continuamente i dispetti, lo fa apposta per farmi arrabbiare...con gli altri si dispetti, lo fa apposta per farmi arrabbiare...con gli altri si comporta in modo diverso ...con me se ne approfitta...non comporta in modo diverso ...con me se ne approfitta...non posso più uscire di casa”.posso più uscire di casa”.
Reagisce Reagisce : durante il giorno picchia il marito sulle mani, lo : durante il giorno picchia il marito sulle mani, lo sgrida, lo punisce togliendogli il cibo, comanda alcuni sgrida, lo punisce togliendogli il cibo, comanda alcuni comportamenti.comportamenti.
Alimenta Alimenta : frustrazione, ritiro, umiliazione, inadeguatezza: frustrazione, ritiro, umiliazione, inadeguatezza
Richiede Richiede :: maggior sedazione del marito per gestirlo meglio maggior sedazione del marito per gestirlo meglio
Intervento psicologico sul caregiverIntervento psicologico sul caregiver
Ridefinizione dei sintomi della malattia Ridefinizione dei sintomi della malattia
(intervento psico-educazionale)(intervento psico-educazionale)::
- comprensione della impulsività- comprensione della impulsività
- reazioni diverse con familiari ed estranei- reazioni diverse con familiari ed estranei
Analisi delle emozioni negative durante il caregivingAnalisi delle emozioni negative durante il caregiving
(somministrazione scala Zarit per valutazione del burden):(somministrazione scala Zarit per valutazione del burden):
- riconosce la vergogna provata per i comportamenti - riconosce la vergogna provata per i comportamenti sessuali del marito di fronte alla badantesessuali del marito di fronte alla badante
- ammette la propria rabbia verso il marito - ammette la propria rabbia verso il marito
Intervento psicologico sul caregiverIntervento psicologico sul caregiver
Analisi del cambiamento nel legami familiariAnalisi del cambiamento nel legami familiari
- Percezione di abbandono da parte del marito - Percezione di abbandono da parte del marito
- allontanamento dei figli della cura- allontanamento dei figli della cura
Valutazione del suo tono dell'umoreValutazione del suo tono dell'umore
- riconosce la presenza di un forte vissuto depressivo- riconosce la presenza di un forte vissuto depressivo
(perdita di appetito, alterazione ritmo sonno-veglia,(perdita di appetito, alterazione ritmo sonno-veglia,
isolamento sociale) per cui viene inviata al suo isolamento sociale) per cui viene inviata al suo
MMG per eventuale valutazioneMMG per eventuale valutazione
terapia farmacologica antidepressivaterapia farmacologica antidepressiva
Intervento psicologico sul caregiverIntervento psicologico sul caregiver
Comprensione del significato dei gesti del marito: Comprensione del significato dei gesti del marito: interpreta gli approcci sessuali del marito come richieste interpreta gli approcci sessuali del marito come richieste di vicinanza affettiva e riesce a rispondere aumentando il di vicinanza affettiva e riesce a rispondere aumentando il contatto fisicocontatto fisico
Modifica l'ambiente circostante: toglie i dolci dalla vista Modifica l'ambiente circostante: toglie i dolci dalla vista del marito del marito
Coinvolge i figli nella cura quotidianaCoinvolge i figli nella cura quotidiana
Ripensa ai propri bisogni: esce più spesso di casa per Ripensa ai propri bisogni: esce più spesso di casa per spese e contatti con altri legami familiarispese e contatti con altri legami familiari
IL CIRCUITO DELLA RASSICURAZIONEIL CIRCUITO DELLA RASSICURAZIONE
- Chiedere se hanno bisogno di aiuto (rispetto - Chiedere se hanno bisogno di aiuto (rispetto dignitàdignità))
- Ricordare i compiti della giornata (orientamento)- Ricordare i compiti della giornata (orientamento)
- Orientare nel tempo e nello spazio con indizi lungo la - Orientare nel tempo e nello spazio con indizi lungo la conversazione (riduce la conversazione (riduce la confusioneconfusione))
- Distrarre e portare nei “luoghi sicuri” (alimenta senso di - Distrarre e portare nei “luoghi sicuri” (alimenta senso di sicurezza e adeguatezzasicurezza e adeguatezza))
- contatto fisico: (riduce la - contatto fisico: (riduce la solitudine e l'isolamentosolitudine e l'isolamento))
- indicare- indicare
- confortare- confortare
- condividere emotivamente- condividere emotivamente
IL CIRCUITO DELLA RASSICURAZIONEIL CIRCUITO DELLA RASSICURAZIONE
Consapevolezza dei familiari relativamente a:Consapevolezza dei familiari relativamente a:
- gesti- gesti
- espressione facciale- espressione facciale
- contatto visivo- contatto visivo
- tono della voce- tono della voce
- velocità del dialogo- velocità del dialogo
- uso dei colori e dell'abbigliamento- uso dei colori e dell'abbigliamento
- ambiente circostante- ambiente circostante
Specificità dell'interventoSpecificità dell'intervento
Ogni familiare ha una risonanza emozionale e Ogni familiare ha una risonanza emozionale e cognitiva differente in base al tipo di disturbo cognitiva differente in base al tipo di disturbo comportamentale (aggressività, delirio/allucinazione, ritiro comportamentale (aggressività, delirio/allucinazione, ritiro e apatia) e agli interventi che esso richiedee apatia) e agli interventi che esso richiede
I BPSD sono correlati ad un importante I BPSD sono correlati ad un importante disconoscimento dei bisogni psicologici del paziente disconoscimento dei bisogni psicologici del paziente affetto da demenzaaffetto da demenza
Caregivers e disturbi comportamentaliCaregivers e disturbi comportamentali
Efficaci interventi sui disturbi comportamentali devono Efficaci interventi sui disturbi comportamentali devono essere:essere:
- - IndividualizzatiIndividualizzati: ritagliati sulle specifiche : ritagliati sulle specifiche
esigenze emotive,esigenze emotive,
cognitive, relazionali dei caregivers cognitive, relazionali dei caregivers
- - Multi-dimensionaliMulti-dimensionali: psico-educazionale, supportivo,: psico-educazionale, supportivo,
terapeutico, sollievoterapeutico, sollievo
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Istruzione operativa per l'accesso al
Nucleo Ospedaliero Demenze (NODAIA) , al NUCLEO DEMENZE (ND) e al CD
DEMENZE (CDD)
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Dipartimento Aziendale di Cure Primarie
Programma Aziendale Demenze Versione 01/02/2017
Gruppo di lavoro: Bulgarelli Giuliana, Area Fragili Distretti di Modena e Castelfranco Emilia Dazzi AnnaMaria, PUASS Modena Fabbo Andrea , Programma Aziendale Demenze Feltri Gaetano, mmg referente Dipartimento Cure Primarie Distretto di Modena Fratti Valeria, Ufficio Infermieristico Modena Guerzoni Tania, Centro d'ascolto CDCD Distretto di Modena, Lasagni Cecilia , Comune di Modena Manni Barbara , CDCD Distretto di Modena Neviani Chiara , Comune di Modena Verzani Nadia , PUASS Modena Zucchi Patrizia, CDCD Distretto di Modena SCOPO Scopo della presente Istruzione Operativa è quello di descrivere le modalità per l'accesso delle persone con demenza al Nucleo Ospedaliero Demenze di Villa Igea (NODAIA), al Nucleo Specialistico per le Demenze (ND) e al Centro Diurno Demenze (CDD) della CRA 9 Gennaio di Modena. In particolare questo documento specifica le modalità operative relative al documento approvato dal Comitato di Distretto “RETE DEI SERVIZI PER LE DEMENZE DISTRETTO DI MODENA: CCD (Centro Diurno Demenze), Nucleo Specialistico per Assistenza Residenziale Temporanea (ND) , Nucleo Ospedaliero per le Demenze di Villa Igea (NODAIA) . Ridefinizione dei criteri e delle modalità di accesso e dimissione”.
CAMPO DI APPLICAZIONE Tale Istruzione Operativa si applica ai percorsi delle persone con demenza nel territorio del Distretto di Modena. DEFINIZIONI AS : Assistente Sociale CA : Centro d'Ascolto , presso il Centro Disturbi Cognitivi Demenza – Ex Ospedale Estense CDCD : Centro Disturbi Cognitivi e Demenze- Ex Ospedale Estense CDD : Centro Diurno specialistico per le demenze c/o CRA 9 gennaio NODAIA : Nucleo Ospedaliero per le Demenze di Villa Igea ND: Nucleo specialistico per le Demenze CRA 9 gennaio IR : Infermiere di riferimento del Centro Disturbi Cognitivi Demenza – Ex Ospedale Estense MMG : Medico di Medicina Generale RPD : Responsabile Programma Aziendale Demenze ( Dott. A.Fabbo o, in sua assenza, dott. B.Manni) : è il responsabile del percorso demenze e della verifica della appropriatezza dei ricoveri al NODAIA, ND e CDD. UVM : Unità di Valutazione Multidimensionale PUASS : Punto Unico di Accesso Socio-Sanitario
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DOCUMENTI DI RIFERIMENTO
1) RETE DEI SERVIZI PER LE DEMENZE DISTRETTO DI MODENA : CCD (Centro Diurno Demenze), Nucleo Specialistico per Assistenza Residenziale Temporanea (ND) , Nucleo Ospedaliero per le Demenze di Villa Igea (NODAIA) . Ridefinizione dei criteri e delle modalità di accesso e dimissione”;
2) NUCLEO OSPEDALIERO DEMENZE (NODAIA) di Villa Igea: revisione del protocollo operativo (ottobre 2016);
3) DGR 990/2016: Aggiornamento del Progetto Regionale Demenze (DGR 2581/99) e recepimento del “Piano Nazionale Demenze”;
4) DGR 514/2009: Primo provvedimento della Giunta Regionale attuativo dell' art. 23 della LR 4/08 in materia di accreditamento dei servizi socio-sanitari- allegato DF (requisiti specifici per Centri Diurni assistenziali dedicati alle Demenze) e allegato DG ( requisiti specifici per nuclei dedicati alle demenze per assistenza residenziale temporanea)
ACCESSO AL NUCLEO OSPEDALIERO DEMENZE (NODAIA ) di VILLA IGEA
Individuazione del bisogno Percorso
CDCD ESTENSE (anche attraverso segnalazione del MMG)
1) Gli specialisti valutano il paziente e ,propongono eventuale ricovero al NODAIA ; 2) inviano scheda di “richiesta di ricovero” in cui viene specificato il nome, la prima lettera del cognome, la data di nascita, i recapiti telefonici e l'esito del punteggio delle schede secondo accordo (vedi allegato n.2) al RPD e alla mail [email protected]
Il RPD : - valuta l'appropriatezza - autorizza il ricovero ( entro 1 gg lavorativo) attraverso mail al richiedente e a [email protected]. Il CDCD (CA e/o IR) registrano su apposito file la data di arrivo e di autorizzazione, inviano la scheda “richiesta di ricovero” e si raccordano col NODAIA per avere l'informazione sulla data del ricovero attraverso la mail: [email protected] Il CDCD, settimanalmente, si aggiorna con il NODAIA sugli ingressi tramite mail [email protected] Se non sono presenti i criteri → comunicazione tra RPD e medici che hanno proposto invio Il NODAIA avvisa i famigliari telefonicamente e l'infermiere (IR) avvisa MMG tramite mail di questa decisione. Il CA avvisa sempre l'AS del territorio, se il paziente è in carico . Dimissione dal NODAIA : se vi è necessità di dimissione protetta il reparto invierà la segnalazione al PUASS che organizzerà una UVM di 2° livello. Inoltre prima della dimissione, se è necessario, il reparto programma visita di controllo il CDCD inviante
CDCD SEDE DI VILLA IGEA
CDCD GERIATRIA NOCSAE CDCD NEUROLOGIA NOCSAE
UVM OSPEDALIERA
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ACCESSO AL NUCLEO SPECIALISTICO 9 GENNAIO
individuazione del bisogno Percorso Ufficio Ammissioni
CDCD ESTENSE (anche su seganazione del MMG e AS) CDCD sede di VILLA IGEA
Gli specialisti valutano il paziente,propongono eventuale ricovero al ND inviano la la documentazione (eventuale supporto di scheda di segnalazione con esito del punteggio dei test secondo accordo) alla mail [email protected]
a) Il CA verifica se la persona è in carico al servizio Sociale. 1. se in carico: informa l'AS del territorio che effettua, se lo ritiene opportuno, un contatto preparatorio all'UVM con la famiglia. 2. se non in carico informa il PUASS che effettua il colloquio con la famiglia prima dell'UVM b) il CDCD (CA e/o IR) organizza l'UVM c/o il CDCD o altra sede sul territorio, avvisando i diversi soggetti interessati. L'UVM: -viene effettuata in momenti strutturati dal CDCD secondo i tempi per le urgenze o secondo le modalità delle dimissioni protette - effettua la valutazione secondo i criteri definiti - fa firmare alla famiglia l'impegno di spesa c) Effettuata l'UVM , il CA e/o l'IR inviano la cartella a: - RPD - d) Il responsabile del Percorso (RPD) : - valuta l'appropriatezza - autorizza l'ingresso ( entro 1 gg lavorativo) - risponde alla mail [email protected] per confermare l'appropriatezza della segnalazione e) Il CDCD (CA e/o IR) una volta avuta l'autorizzazione al ricovero al ND: - avvisano i diversi soggetti (as,mmg,) - registrano su apposito file la data di segnalazione, di autorizzazione e la testistica - si raccordano con l'Ufficio ammissioni per avere l'informazione sulla data dell'ingresso. f) In caso di lista d'attesa il RPD si confronta con l'Ufficio Ammissioni, con i medici dei CDCD e l' IR al fine di individuare le priorità. Se la richiesta non è condivisa criteri → comunicazione tra RP e medici dei CDCD. Le cartelle UVM cartacee verranno consegnate alla segreteria del PUASS mensilmente per l'archiviazione
L'ufficio ammissioni riceve la mail da RPD - comunica la disponibilità *data certa *disponibilità entro 10gg e i tempi per l'accesso a: - AS responsabile caso - CA e IR tramite mail [email protected] - entro 3 gg dalla data UVM deve essere data la risposta
UVM OSPEDALE
invio scheda di segnalazione a [email protected]
Segue dal punto d)
CDCD GERIATRIA E NEUROLOGIA NOCSAE
si raccorda con PUASS ospedale per UVM -invio documentazione UVM a [email protected]
Segue dal punto d)
4
ACCESSO AL CENTRO DIURNO DEMENZE SPECIALISTICO
individuazione del bisogno Percorso Ufficio Ammissioni
CDCD ESTENSE (anche su invio del MMG) CDCD sede di VILLA IGEA
Gli specialisti valutano il paziente,propongono eventuale accesso al CDD specialistico inviano la la documentazione (eventuale supporto di scheda di segnalazione con esito del punteggio dei test secondo accordo) alla mail [email protected]
a) Il CA verifica se la persona è in carico al servizio Sociale. 1. se in carico: informa l'AS del territorio che effettua, se lo ritiene opportuno, un contatto preparatorio all'UVM con la famiglia. 2. se non in carico informa il PUASS che effettua il colloquio con la famiglia prima dell'UVM b) il CDCD (CA e/o IR) organizza l'UVM c/o il CDCD o altra sede sul territorio, avvisando i diversi soggetti interessati. L'UVM: -viene effettuata in momenti strutturati dal CDCD entro massimo 21 gg dalla segnalazione - effettua la valutazione secondo i criteri definiti - fa firmare alla famiglia l'impegno di spesa c) Effettuata l'UVM , il CA e/o l'IR inviano la cartella a: - RPD - d) Il responsabile del Percorso (RPD) : - valuta l'appropriatezza - autorizza l'ingresso ( entro 1 gg lavorativo) - risponde alla mail [email protected] per confermare l'appropriatezza della segnalazione e) Il CDCD (CA e/o IR) una volta avuta l'autorizzazione all'ingresso del CDD: - avvisano i diversi soggetti (as,mmg,) - registrano su apposito file la data di segnalazione, di e di autorizzazione - si raccordano con l'Ufficio ammissioni per avere l'informazione sulla data dell'ingresso. f) In caso di lista d'attesa il RPD si confronta con l'Ufficio Ammissioni, con i medici dei CDCD e l' IR al fine di individuare le priorità. Se la richiesta non è condivisa criteri → comunicazione tra RP e medici dei CDCD. Le cartelle UVM cartacee verranno consegnate alla segreteria del PUASS mensilmente per l'archiviazione
L'ufficio ammissioni riceve la mail da RPD - comunica la disponibilità *data certa *disponibilità entro 10gg e i tempi per l'accesso a: - AS responsabile caso - CA e IR tramite mail [email protected] - entro 3 gg dalla data UVM deve essere data la risposta
UVM OSPEDALE
invio scheda di segnalazione a [email protected]
Segue dal punto d)
CDCD GERIATRIA E
si raccorda con PUASS ospedale per UVM
Segue dal punto d)
REQUISITI E CRITERI PER L' ACCESSO AI SERVIZI SPECIALISTICI PER LE DEMENZE DEL DISTRETTO DI
MODENA
L’ accesso al NODAIA avviene secondo protocollo specifico (Decisione DACP n° 356 del 2/03/2017). L' acceso ai servizi specialistici CDD e Nucleo Demenze avviene attraverso UVM II livello specialistica (composta di medico geriatra del CDCD, infermiere+ Assistente sociale del territorio di residenza + utente+ famigliare). Tale ingresso dovrà rispondere ai seguenti requisiti:
NODAIA Villa Igea Nucleo Demenze CRA IX gennaio
Centro Diurno Demenze IX gennaio
Tipologia di ricovero
Riabilitazione intensiva cod. 56 e riabilitazione estensiva cod. 60
Lungassistenza residenziale temporanea
Semiresidenziale
Durata Max 30 giorni 3-6 mesi 6-12 mesi
Finanziamento
SSR FRNA + quota cittadino FRNA + quota cittadino
Diagnosi di demenza
SI SI SI
Disturbi comportamentali (NPI)
UCLA-NPI > 32 /144 o almeno 1 item = a 12 (inclusi apatia e depressione)
UCLA-NPI > 24 /144 o almeno 1 item = a 12 (esclusi apatia e depressione)
UCLA-NPI > 24 /144 o almeno 1 item = a 12 (esclusi apatia e depressione)
Delirium SI Solo delirium prolungato o delirium sovrapposto a demenza in fase di risoluzione
NO
CIRS 3 o 4 2 o 3 2 o 3
Livelli di disabilità Barthel index
Non inferiore a 24 (da 25 a 90)
Non inferiore a 24 (da 25 a 90)
Non inferiore a 24 (da 25 a 90)
Scala di instabilità clinica
Livello 3 o 4 Livello 0,1, 2 Livello 0,1,2
Burden elevato del caregiver (Zarit + CBI)
Zarit breve > 8 CBI elevato
Zarit breve > 8 CBI elevato
Zarit breve > 8 CBI elevato
Inoltre l'UVM dovrà proporre il tempo di permanenza (massimo 3 mesi, rinnovabili ) al fine di ridurre i disturbi del comportamento misurabili con NPI test e/o risoluzione del Delirium. Inoltre si proporranno altri obiettivi raggiungibili nel periodo indicato e codificati secondo il seguente schema: Obiettivi di tipo sanitario :
1. Riduzione e controllo dello stato di agitazione 2. Gestione e monitoraggio del wandering 3. Ripristino del normale ritmo sonno-veglia 4. Riduzione e controllo di deliri ed allucinazioni 5. Miglioramento del tono dell‘umore 6. Riduzione dello stato di ansia 7. Individuazione di interventi psicosociali personalizzati 8. Stimolazione funzioni cognitive 9. Controllo e gestione delle patologie associate 10. Miglioramento stato nutrizionale 11. Sorveglianza parametri clinici 12. Miglioramento deambulazione e riduzione del rischio di caduta
Obiettivi di tipo socio-assitenziale:
1. Miglioramento e riduzione del burden del caregiver 2. Prevenzione delle cadute 3. Prevenzione della sindrome ipocinetica 4. Prevenzione cause scatenanti crisi di aggressività 5. Prevenzione malnutrizione 6. Mantenimento della deambulazione 7. Mantenimento delle capacità funzionali residue 8. Prevenzione rischio farmacologico (iatrogeno) 9. Counselling di adattamento ambientale protesico alla dimissione
Obiettivi di tipo socio-relazionale:
1. Favorire la socializzazione e l’inclusione sociale 2. Sostegno e supporto al caregiver 3. Addestramento al caregiver nella gestione dei disturbi comportamentali nella demenza 4. Mantenimento e controllo della comunicazione 5. Risoluzione o miglioramento conflittualità familiare
Verrà inoltre firmato l'impegno al pagamento. L'UVM specialistica viene organizzata dal CDCD Estense presso tale sede e/o altra sede (domicilio, CRA, altre sedi). L'UVM specialistica per pazienti ricoverati presso Ospedale Baggiovara e Policlinico verrà organizzata dal PUASS. La compilazione della cartella UVM dovrà poi essere inviata alla mail [email protected] e attendere l'autorizzazione del responsabile del percorso demenze prima di essere inoltrata all'ufficio ammissioni. La cartella UVM dovrà essere completa con tutta la testistica necessaria per soddisfare i criteri di ammissione. PRIORITA' DI INGRESSO
In caso di situazioni di emergenza che richiedano un ricovero al Nucleo (specialmente di tipo sociale: es anziano solo o con situazione famigliare problematica che abbia una diagnosi di demenza e risponda ai criteri di ammissione ) l'assistente sociale inoltra la richiesta al CDCD Estense che provvederà ad organizzare in tempi rapidi l'UVM. In caso di lista di attesa la PRIORITA‘ verrà assegnata secondo i seguenti criteri:
1) assenza di risorse familiari (persona sola, indisposizione del caregiver, nucleo familiare „fragile“);
2) disturbi del comportamento (punteggio NPI più elevato con maggiore evidenza negli item: aggressività, insonnia, disinibizione, wandering)
3) stress del caregiver (punteggio Zarit breve). Il responsabile del percorso assegnerà comunque l'ordine di priorità di ingresso tenendo conto dei criteri sopracitati. PERMANENZA AL NUCLEO La permanenza al Nucleo è temporanea: di norma 2-3 mesi eventualmente prorogabili. In sede di valutazione l'UVM specialistica definisce il progetto assistenziale individuale indicando gli obiettivi raggiungibili da parte dell'equipe assistenziale. L'equipe del Nucleo si impegna a lavorare su questi obiettivi e sarà in costante contatto con l'assistente sociale informandolo sull'andamento del progetto. E' compito dell' equipe del Nucleo effettuare incontri di verifica periodici con familiare ed assistente sociale prima di definire la dimissione. DIMISSIONE L'equipe del nucleo, alla verifica del PAI, attiverà l‘UVM di dimissione tramite contatto diretto con l'AS di riferimento e il PUASS che provvederà ad organizzare l' UVM presso il Nucleo Demenze o il CDD La dimissione dal nucleo è prevista tramite UVM II livello specialistica formata da specialista+ famigliare+utente+AS del caso+ infermiere del PUASS. A tale proposito si comunica che il geriatra di riferimento per l' UVM di dimissione è il geriatra del Nucleo Demenze; circa 10- 15 giorni prima verrà comunicata la data per organizzare l' UVM. Durante tale UVM verranno verificati gli obbiettivi raggiunti e si valuterà o l'eventuale proroga o il progetto di dimissione. Tale UVM dovrà poi essere inviata alla mail [email protected] in modo che il CDCD tenga traccia del percorso. Nel caso in cui per il pz ricoverato al Nucleo sia già stata fatta una valutazione UVM per inserimento in graduatoria definitiva per CRA e il posto sia diponibile (anche prima dell'ingresso al Nucleo) non si convoca la UVM specialistica per la dimissione ma fa fede la valutazione dell'equipe interna del Nucleo composta da : medico geriatra, infermiere di coordinamento, RAA, assistente sociale; questa equipe conferma la dimissionibilità e invia la documentazione (con relativo punteggio di NPI) al CDCD per la registrazione dei dati di dimissione. In caso di dimissione presso CRA gli operatori della CRA in cui l'utente verrà trasferito verranno coinvolti nel PAI di uscita dell'utente. Inoltre, l'equipe del nucleo e/o CDD, si impegna a partecipare al primo PAI dell'utente presso la CRA di destinazione. Il Medico Geriatra del Nucleo rimarrà ferente nei casi di particolare complessità nel breve periodo post dimissione.
Alla dimissione a domicilio il coordinatore del Nucleo fissa un appuntamento di controllo presso il CDCD che ha il paziente in carico (tale appuntamento verrà segnato in lettera di dimissione) e avvisa il MMG.
Un nuovo ruolo per il MMG nella cura del paziente con demenza. Una maggiore integrazione tra MMG e specialista
Comorbilità: l’approccio del MMG
R. De Gesu - F. Salinaro
Corso di aggiornamento obbligatorio per Medici di Medicina Generale – Modena 20 feb 2016
Essere, o non essere, questo è il dilemma: se sia
più nobile nella mente soffrire i colpi di fionda e
i dardi dell’oltraggiosa fortuna o prendere le armi
contro un mare di affanni e, contrastandoli, porre
loro fine? Morire, dormire … nient’altro, e con
un sonno dire che poniamo fine al dolore del
cuore e ai mille tumulti naturali di cui è erede la
carne: è una conclusione da desiderarsi
devotamente. Morire, dormire. Dormire, forse
sognare.
Le persone affette da demenza hanno gli stessi bisogni di base di tutti gli altri. Tuttavia, possono essere meno capaci di riconoscere i loro bisogni, sapere come soddisfarli, o comunicarli. Le possibili cause dell’insorgenza dei BPSD possono essere suddivise in biologiche ( ad es. sentire dolore ), psicologiche ( ad es. percepire una minaccia ) o sociali ( ad es. annoiarsi ). 3
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Improvvisi cambiamenti nel comportamento , in particolare quelli in cui una persona con demenza diventa sensibilmente più agitato, confuso o in difficoltà, sono spesso il risultato di problemi di salute fisica .
Fattori fisici che contribuiscono ai BPSD BPSD Clinical Algorithm Review Working Group May 2013
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Area di cure che scatena o contribuisce a scatenare i BPSD
Esempio
Gestione dei farmaci
nuovi farmaci, aggiustamenti
posologici,sospensione di farmaci (astinenza),
effetti collaterali, tossicità, polifarmacologia
Dolore o disagio dolore, fame, sete, freddo, fatica, contratture
Mobilità dolori articolari,contratture, aumento della
rigidità ai movimenti passivi, immobilità da contenzione
Cadute aumento cadute: ridotta capacità di stare in piedi, camminare
Nutrizione/idratazione perdita di peso, disidratazione, alterazioni elettrolitiche
Intestino e vescica ritenzione urinaria (residuo post minzionale>
300ml), infezione;stipsi, fecaloma, difficoltà a
trovare il bagno
Vista e udito cecità, sordità, oscurità, cambiamenti dell’ambiente abituale, eccessiva stimolazione
Patologie acute e croniche BPCO, Diabete, insuff cardiaca, alterazioni del
sonno, stress estremo
Integrità cutanea, ferite o ulcere cutanee
Fattori fisici che contribuiscono ai BPSD BPSD Clinical Algorithm Review Working Group May 2013
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Caso 1 - step 1 – Ettore, 94 anni, non manifesta patologie particolari se non disturbi artrosici ed una lieve perdita cognitiva (MMSE 26/30) compatibile con l'età. Autonomo nei movimenti, nel mangiare e nell'uso dei servizi, viene aiutato parzialmente nel vestirsi poiché fa fatica a mettere i pantaloni e ad allacciare le scarpe (ADL 1/6). Negli ultimi 10 anni ha vissuto con la moglie. Successivamente alla mortedi quest'ultima è stato costretto a trasferirsi a casa di una figlia. Dopo pochi giorni ha manifestato difficoltà ad addormentarsi ed agitazione notturna. Per questi motivi è stata chiesta una visita domiciliare al medico di famiglia. Alla fine della visita prescrive: -Aloperidolo (Serenase) 10 gocce al mattino e 25 la sera -Trazodone (Trittico) 15 gocce la sera.
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Dopo tre giorni è stata richiesta una nuova visita del medico perché il paziente faceva fatica a respirare. Questi all'Esame Obiettivo rileva: poca risposta agli stimoli verbali, difesa a quelli dolorosi faccia amimica, scolo di saliva dall'angolo della bocca, tremore delle mani; segni di disidratazione; nulla alla palpazione del collo; aia cardiaca normale, toni puri, pause libere; data la impossibilità della persona a sedere sul letto viene effettuata solo la auscultazione dei polmoni in decubito laterale dx e si ascoltano grosse bolle diffuse su tutto l'ambito polmonare, si apprezza anche uno scarso, ed alla fine inutile, riflesso della tosse; la palpazione dell'addome non evoca reazioni di difesa; Mingazzini non mantenuto TA 90/60 F 60bpm ritmici
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Interpretazione ed Ipotesi Diagnostiche
- Cosa può essere successo?
è stata somministrata una dose eccessiva di farmaci
-Azione del medico
sospensione immediata e completa dei farmaci, abbondante idratazione
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Step 2- Dopo tre giorni il medico torna a visitarlo e riscontra: risposta agli stimoli verbali; non più scolo di saliva, facies ancora amimica, tremore delle mani ridotto; riduzione dei rumori polmonari, sempre in decubito laterale; riflesso della tosse valido; Mingazzini mantenuto TA 90/60 F 60 bpm ritmici
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- Cosa sta succedendo?
Sta ancora smaltendo i farmaci, continuo nel non dare
farmaci ed a farlo bere per farli smaltire completamente
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Step 3- Dopo altri tre giorni, il medico trova Ettore seduto sul divano del salotto che risponde a tono alle domande, non ha più tremore alle mani, non si odono più rumori polmonari. E’ tranquillo TA 110/70 Conversando, si rende conto che la persona mescola fatti recenti con episodi di un passato molto lontano
Caso N.2- Adele, 84 anni affetta da demenza grave (MMSE 12/30), vive con la famiglia del figlio. Allettata, non ha mai manifestato disturbi del comportamento. D'improvviso un giorno comincia ad urlare, strapparsi gli abiti che indossa, offendere pesantemente la nuora, bestemmiare. Questa chiama il medico sconvolta dal comportamento della suocera, soprattutto dalle bestemmie visto che prima della malattia era una donna molto devota che frequentava la parrocchia e mai avrebbe usato parole offensive o addirittura blasfeme
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Interpretazione ed Ipotesi Diagnostiche
- Come affrontare la situazione?
dire alla nuora di stare tranquilla perché è facile che nella demenza si abbiano fenomeni simili
- cosa chiedere alla nuora?
se sa dire quando la suocera ha cominciato ad agitarsi, se nei giorni precedenti si è fatta male o è successo qualcosa di insolito
-chiami lo psicogeriatra?
no
Dal colloquio con la nuora emerge che la paziente già da alcuni giorni sembrava più agitata del solito finché all'improvviso è scoppiato il putiferio
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Quale ulteriore approfondimento diagnostico?
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visitarla
Il medico non riesce a visitare la signora dato che questa urla e tende a colpirlo.
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Interpretazione ed Ipotesi Diagnostiche
Visto che le cause più frequenti di agitazione sono la stitichezza, un dolore articolare o una infezione delle vie urinarie inferiori, darei alla cieca, ma con buona possibilità di centrare la terapia, un purgante (macrogol), un antidolorifico (attenzione all’effetto cardiovascolare) ed un antibiotico delle vie urinarie (nitrofurantoina (Furadantin), trimetoprim-cotrimossazolo ,(Bactrim), fosfomicina trometamolo( Monuril)
Due giorni dopo la nuora chiama il medico e gli dice che la suocera è tornata come prima
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Inibitori della colinesterasi
Effetti gastro-intestinali incluso nausea, vomito
e diarrea. Perdita di appetito, Perdita di peso
Crampi, vertigini, sensazione di malessere
Antagonisti del recettore NMDA ( memantina) Sedazione, stitichezza, vertigine
Effetti collaterali dei farmaci
•Anti-ipertensivi (beta –bloccanti es.
atenololo, propanololo, pindololo; clonidina)
•Antidepressivi
•Anticolinergici
•Cortisonici
•Ormoni tiroidei
•Amine simpaticomimetiche
(broncodilatatori: terbutalina, salbutamolo,
metoprotenerolo; teofillina;
decongestionanti (fenilpropanolamina)
•Antineoplastici (danaurobicina, interferone
alfa)
•Vari: levodopa, chinidina, caffeina,
diuretici, ipnotici a breve durata (alla
sospensione), alcol
insonnia
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JAGS NOVEMBER 2015–VOL. 63, NO. 11 2015
AGS UPDATED BEERS CRITERIA
American Geriatrics Society 2015 Updated Beers Criteria for
Potentially Inappropriate Medication Use in Older Adults
Disease or
Syndrome Drug(s) Rationale Recommendation Quality of Evidence
Strength of
Recommendation
Delirium
Anticholinergics
(see Table 7 for
full list)
Antipsychotics
Benzodiazepines
Chlorpromazine
Corticosteroidsa
H2-receptor
antagonists
Cimetidine
Famotidine
Nizatidine
Ranitidine
Meperidine
Sedative
hypnotics
Avoid in older adults
with or at
high risk of delirium
because of the
potential of inducing
or worsening
delirium
Avoid antipsychotics
for behavioural
problems of
dementia or delirium
unless non
pharmacological
options (e.g.,
behavioural
interventions)
have failed or are
not possible and
the older adult is
threatening
substantial harm to
self or others
Antipsychotics are
associated with
greater risk of
cerebrovascular
accident (stroke)
and mortality in
persons with
dementia
Avoid Moderate Strong
Gestione della comorbilità
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La comorbilità e le complicanze procedono di pari passo con l’evolvere della malattia dementigena. Una potenziale interazione tra farmaci va tenuta in considerazione e gestita. Il risultato ottimale sarebbe quello di evitare l’istituzionalizzazione
Cause ambientali che contribuiscono ai BPSD
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Ospedalizzazione o cambio di Residenza
Cambio di stanza
Troppa illuminazione- poca illuminazione
Ambiente troppo rumoroso
Isolamento
Cause di BPSD da alterate relazioni
interpersonali
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Spaventare o intimidire la persona attraverso minacce verbali o potere fisico Rifiutare di assecondare un’esplicita richiesta di attenzione, o di soddisfare un evidente bisogno Dare informazioni o sollecitare scelte ad un ritmo troppo veloce rispetto ai tempi della persona Trattare la persona in modo condiscendente, come se fosse un bambino Incolpare le persone per cose che hanno fatto, o che non sono state in grado di fare Negare, rifiutare, trascurare la realtà soggettiva di una persona
Aknowledgement
•American Geriatric Society •Andrea Fabbo, Chief Dementia Program, A.USL Modena •Barbara Manni, consultant psycogeriatrician, A.USL Modena •Bob De Marco, Founder of the Alzheimer's Reading Room •Canadian Nurses’ Foundation and CIHR’s Institute of Aging •Carol Bradley Bursack, Editor-in-Chief , Elder Carelink •Caroline Stephens, assistant professor at the University of California – San Francisco School of Nursing •Giuseppe Morrone, Consultant Residential Care Home “E. Cialdini” Modena •Jane McCusker, McGill Univerity •Olga Cleary, Institute of Public Health, Alzheimer’s Society of • Ireland •Patrizia Zucchi, Head of BPSD Center, A.USL Modena •Serena Mariani, Residential Care Home “E. Cialdini” Modena •The Australian Pain Society •World Health Organization
grazie
1
QUESTIONARIO PER IL MMG SULLA GESTIONE DEI BPSD E ATTIVAZIONE DI SERVIZI SPECIALISTICI NELLA CITTA’ DI MODENA
Gentile collega, nell’ambito del Progetto europeo sulla demenza “Act on Dementia” relativo all’implementazione delle “Best Practice” sulla gestione del paziente con demenza e BPSD, ti chiediamo di rispondere alle seguenti domande
Data_____________Età________Sesso _________anni da MMG__________
1) Da 1 a 5 quanto ti senti in grado di gestire i disturbi del comportamento che insorgono nel paziente con demenza (l punteggio 5 è il massimo di capacità di gestione)
2) Da 1 a 5 quanto ti senti in grado di gestire, informare e\o formare il caregiver (famigliare o altro) della persona con BPSD
3) Hai avuto casi di gravi BPSD negli ultimi 6 mesi? SI □ NO □
4) In caso affermativo quali risorse hai attivato?
o A PERCORSO VISITE URGENTI DEL CDCD o B INVIO PS o C VISITA PSICHIATRICA URGENTE o D SERVIZI SOCIALI\PUASS o E NESSUN PERCORSO: HO GESTITO LA SITUAZIONE IN AUTONOMIA
5) In caso di attivazione del persorso “visite urgenti” del CDCD è stato risolto il problema?
SI □ 1 NO □ 2 IN PARTE □ 3
In caso di risposta negativa, cosa ti saresti aspettato?________________________________________
Cosa pensi possa essere importante implementare nel nostro sistema di rete nella gestione dei BPSD?
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