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内容

• 定义医源性营养不良• 复习有关优化能量和蛋白质摄入量的文献• 列出评价 ICU 病人营养风险的关键变量• 列出提高 ICU 营养足量摄入的策略

医疗相关营养不良

在医疗机构发生的和生理紊乱及器官功能障碍相关的营养不足

从营养治疗中受益和从医源性营养不良（摄入不足）中受影响的病人

优化重症病人蛋白质和能量摄入量？

建议早期 EN ( 入 ICU 24-48hrs 内 ) !

热量债增加和更差的临床结局相关

热量债和以下结局相关 : ICU 时间

机械通气时间 并发症 病死率

EN 的热量摄入足量

程度

Rubinson CCM 2004; Villet Clin Nutr 2005; Dvir Clin Nutr 2006; Petros Clin Nutr 2006

0200400600800

100012001400160018002000

1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21

kcal

Days

处方热量 从EN得到的热量

热量债

• 2007 年 1 月 27 日进行的 ICU 营养治疗流行病学调查

• 5 大洲 158 个 ICU 中入组 2772 例病人• 入组标准 - 预计 ICU 时间 >72h 的机械

通气成年病人

增加 EN 能量摄入对感染并发症的影响

Heyland Clinical Nutrition 2010

207 例 ICU 时间 >72 hrs 病人观察 EN 摄入和感染关系的多中心前瞻性研究

for increase of 1000 cal/day, OR of infection at 28 days

重症病人增加能量摄入和生理功能的关系 (使用 SF-36 量表 )

谷氨酰胺和抗氧化剂的多中心 RCT 研究 (REDOXS Study)首批 364 例病人 3 个月和 / 或 6 个月的 SF 36 评分

for increase of 30 gram/day, OR of infection at 28 days

Heyland Unpublished Data

Model *

Estimate (CI)P values

(A) 增加的能量摄入

躯体功能 (PF) at 3 months 3.2 (-1.0, 7.3)  

P=0.14

躯体角色 (RP) at 3 months 4.2 (-0.0, 8.5) P=0.05

生理内容综合测量 (PCS) at 3 months 1.8 (0.3, 3.4) P=0.02

躯体功能 (PF) at 6 months 0.8 (-3.6, 5.1) P=0.73

躯体角色 (RP) at 6 months 2.0 (-2.5, 6.5) P=0.38

生理内容综合测量 (PCS) at 6 months 0.70 (-1.0, 2.4)

P=0.41

Faisy BJN 2009;101:1079

机械通气 >7 天病人 ( 平均 ICU 时间 28天 )

对于需要延长机械通气的内科病人能量摄入不足对临床结局的影响

12 天热量摄入 / 处方比例和 60 天医院病死率的相关性

Heyland CCM 2011

优化比例 = 80-85%

更充足 ( 更早 ) 更好 !

营养给得越合理病人恢复得越好

Rice et al. JAMA 2012;307

早期微量 vs. 全量肠内喂养对于急性肺损伤病人 EDEN 随机研究

Rice et al. JAMA 2012;307

仍然没有测量生理功能 !

早期微量 vs. 全量肠内喂养对于急性肺损伤病人 EDEN 随机研究

Rice et al. JAMA 2012;307入组了筛选病人的 12%

早期微量 vs. 全量肠内喂养对于急性肺损伤病人 EDEN 随机研究

早期微量 vs. 全量肠内喂养在急性呼吸衰竭重症病人

• 平均年龄 52 岁• 更少的合并症• 平均 BMI 29-30

• 全部 24 小时喂养 ( 早期 EN 的优势 )

• 平均研究干预时间 5 天

对于住院时间短的年轻、健壮、超重的病人而言没有效果 !

ICU 病人不是千篇一律的…我们希望营养治疗的影响对所有病人也是一样的吗 ?

我们怎样分清楚哪些病人能从营养治疗中最大程度获益 ?

营养状态微量元素水平 - 免疫指标 - 肌肉重量

饥饿

Acute-经口摄入减少

-入 ICU 之前的住院时间

慢性Chronic

-最近的体重减少-BMI?

炎症急性

-IL-6-CRP-PCT

慢性-合并症

一个对于重症病人营养风险评估的概念性模型

重症病人的营养风险评分工具(NUTRIC Score) 的开发

• 何时调整年龄 , APACHE II 和序贯器官衰竭评 (SOFA), 营养风险因素对临床结局有什么影响 ?

• 598 例病人的多组织数据库• 历史经口摄入和体重减少仅仅出现在 171

例病人上• 结局 : 28 天无机械通气天数和病死率

Heyland Critical Care 2011, 15:R28

重症病人的营养风险评分工具(NUTRIC Score) 的开发变量 范围 分数年龄 <50 0

50-<75 1>=75 2

APACHE II <15 015-<20 120-28 2>=28 3

SOFA <6 06-<10 1>=10 2

合并症数量 0-1 02+ 1

入 ICU前的住院天数 0-<1 01+ 1

IL6 0-<400 0400+ 1

AUC 0.783Gen R-Squared 0.169Gen Max-rescaled R-Squared  0.256

BMI 、 CRP 、 PCT 、 体重减轻和经口摄入被排除在外，因为他们和病死率不显著相关或者不能改善最终模型的匹配

重症病人的营养风险评分工具(NUTRIC Score) 的验证

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Nutrition Risk Score

Mo

rta

lity

Ra

te (

%)

02

04

06

08

0

ObservedModel-based

n=12 n=33 n=55 n=75 n=90 n=114 n=82 n=72 n=46 n=17 n=2

重症病人的营养风险评分工具(NUTRIC Score) 的验证

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Nutrition Risk Score

Da

ys o

n M

ech

an

ica

l Ve

ntil

ato

r

02

46

81

01

21

4 ObservedModel-based

n=12 n=33 n=55 n=75 n=90 n=114 n=82 n=72 n=46 n=17 n=2

重症病人的营养风险评分工具(NUTRIC Score) 的验证

0 50 100 150

0.0

0.2

0.4

0.6

0.8

1.0

Nutrition Adequacy Levles (%)

28

Da

y M

ort

alit

y

11 111

1

111

22

2

22 2

22

2

33

333

33

3

3

333

3

3

33

33

444444

4444

4

444

44 4444

44

4

44

4 444 4 44

44

4

55 5555 5 55 5 5 5 5 5

5 55555 5

5

55

555 55 55555

55

5 555 555

66 66 6666666

6 66

6

666 666 66 6

6

66

66

6 6

666

6 66

66

77

7

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7

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99

9

9

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9

9

9

9

1010

NUTRIC Score 和营养摄入比例的相互作用 (n=211)*

P value for the interaction=0.01

Heyland Critical Care 2011, 15:R28

哪些人会最大程度上从营养治疗中获益 ?

• 高 NUTRIC Score 分数• 临床因素

– BMI– 预期长的 ICU 时间

• 其他 ?

我们有问题吗 ?

失败比例% 不能达到最低摄入目标的病人比列 (80%)

将 EN 好处最大化风险最小化的策略

• 喂养方案• 胃肠动力药• 抬高床头• 小肠喂养

弱的证据

更强的证据

Canadian CPGs www.criticalcarenutrition.com

护士指导下喂养方案的使用

以 25 ml/h 开始喂养

每 4 小时检查一次残留物

> 250 ml

•保持喂养•加胃肠动力药•每四小时评估

一次

< 250 ml

•以 25ml/h 喂养•每四小时评估一次

2009 Canadian CPGs www.criticalcarenutrition.com

“应该被视为重症成人病人优化肠内营养输注的策略 .”

肠内喂养方案对肠内营养输注的影响 :多中心观察的结果

• 入 ICU后开始 EN 的时间 方案组的 41.2h vs 非方案组的 57.1h

• 使用胃肠动力药方案组 61.3% vs 非方案组 49.0%

Heyland JPEN 2010

0

20

40

60

80

Calories from EN Total Calories

Protocol

No Protocol

P<0.05

P<0.05

我们能做得更好吗 ?

让你进入困境的同一想法是不会让你走去的 !

重症病人通过肠内途径的强化蛋白 - 能量提供： The PEP uP 方案

• 基于血流动力学稳定和对高流量胃内喂养适应的不同喂养选择

• 在选择的病人中 , 我们立刻按照目标速率开始EN, 而不是 25 ml/hr.

• 我们以 24 小时 EN 总量作为目标而不是每小时速度，并给护士一定的余地调节每小时速度来达到 24h 总量 .

• 以半要素开始 , 过渡到多聚物• 耐受更高的 GRV( 胃内残余量 ) 阈值 (300 ml or

more)• 胃肠动力药和蛋白补充立即开始

重症病人通过肠内途径的强化蛋白 - 能量提供：The PEP uP 方案的效用

一个重要的模式改变在于我们怎么用肠内进行喂养

重症病人通过肠内途径的强化蛋白 - 能量提供：The PEP uP 方案的效用

Day 1 Day 2 Day 3 Day 4 Day 5 Day 6 Day 7 TotalP-value 0.08 0.0003 0.10 0.19 0.48 0.18 0.11 <0.0001

来自 EN 的能量摄入 / 处方比例(未使用方案 vs. 使用方案对于全量喂养 )

Heyland Crit Care 2010

对呼吸机相关肺炎的影响

Updated 2011,www.criticalcarenutrition.com

小肠 vs.胃喂养 : 荟萃分析

将 EN 好处最大化风险最小化的其他策略

如果肠内途径不能提供足量营养又该怎么办呢？

… 加或不加 PN,

是个问题！

医疗相关营养不良

临床操作指南是怎么说的？

• 如果 EN 使用 7-10 天仍不能满足能量需要，可考虑开始PN

www.criticalcarenutrition.com

加拿大

美国

• 如果 EN禁忌或不耐受，预计在 3 天内不能满足正常的营养需求的所有患者，应该在 24-48 小时内接受 PN 治疗

• 对于危重症准备使用 EN 的患者，我们建议 PN 不要和EN同时开始使用。对那些能耐受 EN 的患者则无建议。具体还要根据病人情况决定

欧洲

Clinical Nutrition 2009

McClave JPEN 2009;33:277

早期 vs. 晚期肠外营养在危重成人病人

• 4620 例重症病人• 随机分为早期 PN 组

– 接受 20% 糖 20 ml/hr 然后第三天开始 PN

• 和晚期 PN 组– 5% 糖 IV 然后第 8 天开

始 PN

• 所有病人给予标准 EN 并给与严格的血糖控制

Cesaer NEJM 2011

• 结果 :

晚期 PN 和以下结局相关• 从 ICU 和医院更早出院

的可能性增加 6.3%

• 更短的 Shorter ICU 时间 (3 vs 4 days)

• 更少的感染 (22.8 vs 26.2 %)

• 病死率没有差别

早期 vs. 晚期肠外营养在危重成人病人

• ? 数据的适应性– 没有人在开始几天给如此多的糖– 没有人采取严格的血糖控制

• 所选病人恰当 ?– 大部分是 (90%) 外科病人 ( 主要是心脏外科 60%)

– ICU 时间短 (3-4 days)

– 低的病死率 (8% ICU, 11% hospital)

– 超过 70% 的病人体重正常或者轻微超重

• Not an indictment of PN– 早期 PN 组仅仅接受平均 1-2 天 PN

– 晚期 PN 组–仅仅 ¼ 接受 PN

Cesaer NEJM 2011

如果肠内途径不能提供足量营养又该怎么办呢？

加 TPN或不加 TPN,

是个问题 !

• 个性化分析决定•开始 PN 前将 EN 输注最大化

•高风险病例早期使用

是

YES72h 时是否达到目标热量的

80%

否

NO

没有问题

Anticipated Long Stay?

是 否

用胃肠动力药和小肠喂养最大化 EN

是

YES96h 时能否耐受 EN?

否

NO

补充 PN ？

24-48h 内开始 PEP UP 方案

高风险 ?

继续 !

ICU 病人BMI <25 R

PN for 7 days

对照

The TOP UP 试验

肠内喂养

首要终点

60 天病死率BMI >35

按照以下分层 :中心BMI

内科 vs 外科

干预研究

最少能量 最少蛋白质

BMI<20 and 20-25 25 kcals/kg 实重 1.2 g/kg 实重

BMI>35 and >40 20 kcals/kg ABW* 1.2/kg 肥胖 ABW*

不同 BMI患者对蛋白质和能量的需要量的推荐

肥胖者 - 体重调整 = IBW + [实际体重– IBW] x 0.25, IBW 即理想体重

干预研究

• 两组都是 EN 治疗– EN 液量为 1.2 +.2 cal/ml

• PN 溶液– 高氮 , 含橄榄油脂肪乳的三腔袋 (olimel ，百特公司 )– 含 1.2 cal/ml, 与 EN 相近

• EN 和 PN 都以 20 ml/hr 开始， 如果耐受每 4 小时增加 20ml/hr （每 4 小时监测血糖，每 12 小时查电解质）直到达到 100% 的能量需求

• 如果 EN 稳定，则停掉 PN

总结• 医疗相关营养不良非常常见• 不是所有 ICU 病人营养风险都一样• 医源性喂养不足对有些 ICU 病人有害，有些病人可能从充足喂养 (避免蛋白质 / 能量债 ) 中获益

• BMI 和 / 或 NUTRIC Score 是量化营养风险的一种方法

• 需要做一些事情减少 ICU 中医源性营养不良 !– 首选重新评估营养治疗方案 !

– PEP uP 方案– 选择性使用小肠喂养然后在高风险病人中补充 PN

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问题 ?