iep instituto de ensino e pesquisa - grupo … moreno...mestrado profissional em educação em...
TRANSCRIPT
IEP – INSTITUTO DE ENSINO E PESQUISA - SANTA CASA DE
BELO HORIZONTE
Mestrado Profissional em Educação em Diabetes
Marina Moreno Wardi
EDUCAÇÃO NUTRICIONAL EM PACIENTES DIABÉTICOS TIPO 2:
COMPARAÇÃO DO ATENDIMENTO INDIVIDUAL E EM GRUPO
Belo Horizonte
2013
MARINA MORENO WARDI
EDUCAÇÃO NUTRICIONAL EM PACIENTES DIABÉTICOS TIPO 2:
COMPARAÇÃO DO ATENDIMENTO INDIVIDUAL E EM GRUPO
Dissertação apresentada ao programa de
pós-graduação do Instituto de Ensino e
Pesquisa – IEP, do Grupo Santa Casa de
Belo Horizonte, como requisito parcial
para a obtenção do título de Mestre em
Educação em Diabetes.
Orientadora: Dra. Maria Regina Calsolari
Coorientador: Pedro Weslley Souza do Rosário
Belo Horizonte
DEDICATÓRIA
Ao meu pai Roberto Wardi e minha mãe Maria Cândida Moreno Wardi pela vida e
por todos os ensinamentos.
Ao meu irmão José Roberto Moreno Wardi por sempre estar ao meu lado.
AGRADECIMENTOS
À minha grande amiga e orientadora Dra. Maria Regina Calsolari por acreditar no
meu trabalho e por me apresentar ao maravilhoso mundo do diabetes. Obrigada
pela ajuda constante e confiança.
À Dra. Janice Sepúlveda dos Reis pela amizade, pelo grande incentivo aos estudos
e por acreditar no nosso crescimento profissional.
Ao meu coorientador Pedro Weslley pela ajuda e pelas excelentes dicas no meu
trabalho.
À minha querida equipe de nutrição do Ambulatório de Diabetes Tipo 1 da Santa
Casa (Beatriz Diniz, Débora Bohnen e Marcella Lobato) pela amizade, incentivo e
ajuda constantes. Agradeço aos outros membros da equipe (Cristiane Vieira, Izabela
Sena, Paula Lamego, Sônia Maulais e William Valadares) pela acolhida carinhosa
de sempre e pela disposição em ajudar. Agradeço também aos queridos médicos
Daniel Dutra e Marina Nogueira.
Aos queridos pacientes que participaram do trabalho. Muito obrigada pela
disponibilidade e dedicação.
À Carmen Martins pela colaboração na coleta dos pacientes.
Obrigada meus tios, tias, primos e primas e em especial meus tios Edwiges Moreno
e Antônio Marques pela grande consideração e por apostar na minha profissão.
À minha querida cunhada Bárbara Freitas pelas palavras de conforto e minha amada
afilhada Gabriela Wardi por todos os momentos de alegria.
Aos meus amigos e amigos por fazerem parte da minha história. Em especial
agradeço à minha amiga Maria Cristina Prado por ser uma pessoa maravilhosa e
tornar meus dias muito mais agradáveis.
Aos meus queridos colegas do mestrado que enriqueceram minhas tardes e noites
de sexta e minhas manhãs de sábado.
À todos que de alguma forma participaram desta jornada!
RESUMO
Diante do crescente número de casos de diabetes tipo 2 no mundo e seu impacto na Saúde Pública, é necessário utilizar técnicas que contribuam positivamente para o tratamento. Educar o paciente torna-se um desafio para o profissional, que deve considerar os aspectos sociais, culturais, políticos e econômicos do indivíduo. O acompanhamento nutricional é fundamental para o tratamento, sendo considerado uma das terapias de primeira escolha para o alcance de boas metas glicêmicas. O presente estudo teve como objetivo principal comparar dois grupos com atendimento diferente: o atendimento individual (Gi) e o atendimento em grupo (Gc), utilizando as mesmas técnicas de abordagem para verificar a existência de diferenças em relação à aderência ao tratamento. Foram selecionados 31 pacientes diabéticos tipo 2, com idades entre 40 e 75 anos, de ambos os sexos, de um consultório particular de Belo Horizonte. Durante três meses, os indivíduos selecionados participaram de seis encontros. No primeiro encontro foram coletados os dados antropométricos (peso, altura, IMC e circunferência de cintura), dados bioquímicos (glicose de jejum, A1c, colesterol total e frações e triglicérides) e aplicado um questionário de hábitos alimentares. Nos outros encontros foram ministradas aulas e discussões entre os grupos. No último encontro, foram colhidos os mesmos parâmetros do primeiro encontro para verificação do aprendizado. A análise estatística foi realizada através dos testes Mann- Whitney e Wilcoxon. Os resultados mostraram que os dois grupos tinham características basais similares no início do tratamento. Ao comparar os grupos Gi e Gc não houve diferença significativa quanto à idade e tempo de doença. Em relação aos parâmetros bioquímicos não foram detectadas diferenças após a intervenção. Dentre os dados antropométricos, o peso e o IMC não apresentaram modificações significativas, mas a circunferência de cintura variou significativamente (p = 0.002) para o grupo de atendimento coletivo. No questionário de hábitos alimentares, os dois grupos Gi e Gc apresentaram diferenças significativas em relação ao número de acerto no final do tratamento (p=0.045 e p =0.025, respectivamente). Mesmo não havendo grandes diferenças entre as duas metodologias, concluiu-se a educação nutricional pode ter um impacto positivo no tratamento de pacientes diabéticos e pode ser uma importante ferramenta para o profissional da saúde, principalmente nutricionistas.
Palavras chaves: Educação em diabetes. Diabetes mellitus tipo 2. Nutrição.
ABSTRACT
Given the increasing number of cases of type 2 diabetes in the world and the impact on public health it is necessary to use techniques that contribute positively to its treatment.Educating patients has become a challenge for the professional that should consider the social, cultural, political and economic aspects of the individual. The nutritional monitoring is essential for treatment and is considered one of the first choice of therapies for achieving good glycemic targets. The main objective of the present study was to compare two distinct groups of care: one of individual care (Gi) and another of collective care (Gc), using the same approaching techniques to verify the existing of differences in relation to compliance to treatment . The study comprises a sample of 31 patients with aged between 40 and 75 years old, of both sexes, from a private practice in Belo Horizonte. For three months the selected individuals attended to six meetings. In the first meeting anthropometric data (weight, height, BMI and waist circumference) and biochemical parameters (fasting glucose, HbA1c, total and fractionated cholesterol and triglycerides) were collected, and a questionnaire on eating habits was applied. In the other meetings classes and discussions between the groups were held. In the last meeting the same parameters from the first meeting were collected to check learning. Statistical analysis was performed using the Mann-Whitney and Wilcoxon. The results demonstrated that both groups had similar baseline characteristics at the beginning of the treatment. Comparing the groups Gi and Gc no significant difference in age and duration of disease was reported. Regarding biochemical parameters no differences were detected after the intervention. Among the anthropometric data, weight and BMI showed no significant changes, however, the waist circumference varied significantly (p = 0.002) for the group of collective care. In the questionnaire on eating habits, both groups (Gi and Gc) showed significant differences in the number of correct answers at the end of treatment (p = 0.045 and p = 0.025, respectively). Even with no major differences between the two methodologies, concluded nutrition education can have a positive impact on the treatment of diabetic patients and can be an important tool for health professionals, especially nutritionist.
Keywords: Diabetes Education. Diabetes mellitus type 2. Nutrition.
LISTA DE ABREVIATURAS
AADE – Associação Americana de Educadores em Diabetes
ADA – Associação Americana de Diabetes
HbA1c – Hemoglobina Glicada
CEP – Comitê de Ética e Pesquisa
CGPAN – Coordenação Geral da Política de Alimentação e Nutrição
DCCT - Diabetes Control and Complications Trial
DM – Diabetes Mellitus
DM1 – Diabetes Mellitus tipo1
DM2 – Diabetes Mellitus tipo 2
DMG – Diabetes Mellitus Gestacional
EASD – European Association for the Study of Diabetes
Gc – Grupo de atendimento coletivo
Gi – Grupo de atendimento individual
HDL – Lipoproteína de Alta Densidade
IBGE – Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística
IDF – Federação Internacional de Diabetes
IEP – Instituto de Ensino e Pesquisa
IMC – Índice de Massa Corporal
LDL – Lipoproteína de Baixa Densidade
OMS – Organização Mundial de Saúde
POF – Pesquisa de Orçamento Familiar
SBD – Sociedade Brasileira de Diabetes
SBEM – Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia
Vigitel – Pesquisa de Vigilância Crônica de Fatores de Risco e Proteção para
Doenças Crônicas por Inquérito Telefônico
VLDL – Lipoproteína de Muito Baixa Densidade
WHO – Organização Mundial da Saúde
LISTA DE ILUSTRAÇÕES
Figura 1 - Modelo de pirâmide mostrada na primeira aula ........................................ 22
Figura 2 - Importância dos carboidratos nas refeições .............................................. 22
Figura 3 - Medidas caseiras ...................................................................................... 23
Figura 4 - Modelo de rótulo de alimentos .................................................................. 24
Figura 5- Achocolatado comum ................................................................................. 24
Figura 6- Achocolatado Light ..................................................................................... 25
Figura 7. Achocolatado Diet ...................................................................................... 25
LISTA DE TABELAS
Tabela 1. Classificação nutricional de acordo com índice de massa corporal .......... 27
Tabela 2. Circunferência da cintura e risco de complicações metabólicas ............... 28
Tabela 3. Características dos pacientes antes do estudo ......................................... 31
Tabela 4. Comparação do Gi no início e no final do estudo ...................................... 32
Tabela 5. Comparação do questionário para o Gi no início e final do estudo ........... 32
Tabela 6. Comparação Gc no início e no final do estudo .......................................... 33
Tabela 7. Comparação do questionário para o Gc no início e no final do estudo .... 33
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO ................................................................................................ 13
2 OBJETIVO ....................................................................................................... 15
3 REFERENCIAL TEÓRICO .............................................................................. 16
3.1 Diabetes Mellitus ................................................................................................. 16
3.3 Importância da alimentação para o tratamento do diabetes ................................ 17
3.4 Educação em diabetes ........................................................................................ 18
4 METODOLOGIA .............................................................................................. 20
4.1 Pacientes ............................................................................................................. 20
4.2 Encontros ............................................................................................................ 21
4.3 Questionário de análise dos hábitos alimentares ................................................ 26
4.4 Avaliação antropométrica .................................................................................... 26
4.4.1 Peso e altura .................................................................................................... 26
4.4.2 IMC ................................................................................................................... 27
4.4.3 Circunferência da Cintura ................................................................................. 27
4.4.4 Avaliação laboratorial ....................................................................................... 28
5 ANÁLISE ESTATÍSTICA ................................................................................. 29
6 RESULTADOS ................................................................................................ 30
6.1 Características dos grupos .................................................................................. 30
6.2 Análise dos participantes do grupo de atendimento individual (Gi) ..................... 31
6.3 Análise dos participantes do grupo coletivo (Gc) ................................................ 32
7 DISCUSSÃO ................................................................................................... 34
8 REFERÊNCIAS ............................................................................................... 39
APÊNDICE A – TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO ............ 44
APÊNDICE B- QUESTIONÁRIO DE HÁBITOS ALIMENTARES .............................. 46
APÊNDICE C - FICHA DE CADASTRO ................................................................... 48
APÊNDICE D – CARTILHA 1 .................................................................................... 49
APÊNDICE E – CARDÁPIO DE 1500 KCAL ............................................................. 51
APÊNDICE F: LISTA DE SUBSTITUIÇÃO................................................................ 52
APÊNDICE G – CARTILHA 2 .................................................................................... 53
ANEXO A .................................................................................................................. 54
13
1 INTRODUÇÃO
O Diabetes Mellitus (DM) é um importante problema de Saúde Pública que atinge
pessoas do mundo inteiro, tanto indivíduos que vivem em países desenvolvidos
como os que vivem em países em desenvolvimento. Na América Latina encontramos
uma grande frequência de casos devido ao impacto negativo sobre a qualidade de
vida, ao crescimento da população, ao aumento do número de idosos e à crescente
prevalência de obesidade e sedentarismo (1). Atualmente estima-se que o número
de diabéticos no mundo seja de 382 milhões e a previsão para 2035 é que seja de
592 milhões de pessoas. Essas estimativas mostram uma tendência crescente de
diabetes em pessoas mais jovens, tornando preocupante para as futuras gerações
(2).
Diabetes Mellitus tipo 2 (DM2) é a forma mais comum dessa doença, acometendo
90% dos casos, principalmente adultos e idosos. No estudo multicêntrico feito em
nove capitais brasileiras na década de oitenta, 7,6% da população com idade entre
30 a 69 anos apresentava diabetes tipo 2 (3). No Brasil, de acordo com os dados da
pesquisa de Vigilância Crônica de Fatores de Risco e Proteção para Doenças
Crônicas por Inquérito Telefônico (VIGITEL), 5,6% dos brasileiros responderam que
eram diabéticos, sendo o sudeste a região com maior prevalência da doença (4).
Dados recentes mostram taxas bem mais elevadas em cidades de diversos Estados
brasileiros, como em Ribeirão Preto e São Carlos, ambas no Estado de São Paulo
com prevalências de 12,1% e 13,5% respectivamente (5). Atualmente estima-se que
no Brasil esta prevalência esteja aumentando e que na população está em torno de
10% (6).
Estudos clínicos mostram que o mau controle metabólico (a hiperglicemia) é o maior
responsável pelas complicações diabéticas e a doença em evolução acaba sendo o
maior desafio dos Serviços de Saúde Pública dos países em geral (7 e 8). A
Organização Mundial de Saúde (OMS) recentemente em relatório sobre dieta,
nutrição e prevenção de doenças crônicas, mostrou associação entre ganho de
peso, obesidade visceral e o desenvolvimento de diabetes tipo 2 (9).
14
A alimentação exerce importante papel na vida dos indivíduos, influenciando no
crescimento e no desenvolvimento. Evidências indicam que a educação em diabetes
pode impactar positivamente no tratamento da doença, tanto do ponto de vista social
como do ponto de vista nutricional (9). Ao adquirir mais conhecimentos sobre
alimentação, medicações, atividade física e seus benefícios, o paciente passa a ter
melhor cuidado com a saúde (10 e 11).
Uma das medidas fundamentais para o controle, tratamento e prevenção das
complicações dos diabéticos é o consumo dietético adequado. Segundo a American
Diabetes Association (ADA) a melhor estratégia nutricional para a promoção da
saúde é a ingestão de nutrientes adequados a partir de uma alimentação variada,
disciplinada e adequada. A dieta que se propõe para pessoas com diabetes deve ser
rica em fibras, com baixos teores de gordura saturada, sal e açúcares simples (12).
Também se recomenda que a alimentação seja fracionada em seis vezes por dia,
com consumo diário até quatro porções de frutas e três a cinco porções de hortaliças
(1).
Estudos clínicos mostram as dificuldades de aderência ao tratamento, tanto quanto
aos hábitos de vida como ao uso de medicação em diabéticos (13). Pesquisando na
literatura encontramos poucos estudos que tentaram comparar pacientes diabéticos
em atendimentos individuais e em atendimentos em grupos (14,15). Não há
consenso sobre qual metodologia é mais facilmente aplicável. Nos trabalhos
pesquisados, observou-se que a maioria foi feita com equipe multidisciplinar (14,
15).
Pelas razões expostas e pela necessidade da educação para o paciente diabético, o
objetivo desse estudo foi comparar métodos de educação nutricional em pacientes
diabéticos atendidos individualmente e em grupo, visando a melhor maneira de se
aplicar as mesmas ferramentas educacionais para aumentar a aderência ao
tratamento e aprendizado.
15
2 OBJETIVO
Comparar o aprendizado educacional de diabéticos tipo 2 em atendimento individual
(Gi) e em atendimento coletivo (Gc) utilizando técnicas de abordagem nutricional por
um mesmo profissional, analisando os seguintes aspectos:
Dados antropométricos – peso, Índice de Massa Corporal (IMC) e circunferência
da cintura;
Exames bioquímicos;
Análise do conhecimento aprendido através do questionário de análise de hábitos
alimentares.
16
3 REFERENCIAL TEÓRICO
3.1 Diabetes Mellitus
Diabetes Mellitus (DM) é uma doença crônica que tem como principal característica
níveis elevados de glicemia (hiperglicemia) resultante de defeitos na produção, ação
ou secreção da insulina. O aumento atual do número de casos de diabetes está
relacionado à maior expectativa de vida, maior urbanização e hábitos incorretos (16).
Etiologicamente, o DM classifica-se em Diabetes tipo 1 (DM1), Diabetes tipo 2
(DM2), Diabetes gestacional (DMG) e outros tipos específicos de DM (17,18).
Atualmente os critérios para diagnóstico da doença são a glicemia casual > 200
mg/dl mais sintomas como poliúria, polidipsia e perda ponderal, glicemia de jejum ≥
126 mg/dl e glicemia de 2 horas após sobrecarga de 75 gramas de glicose > 200
mg/dl (18). Recentemente também utiliza-se a hemoglobina glicada (HbA1c) como
critério de diagnóstico do diabetes. A HbA1c é um conjunto de substância resultante
da conjugação entre glicose e hemoglobina e permite avaliar a média de glicemia do
indivíduo a longo prazo , entre 90 a 120 dias (19). A ADA recomenda que se o
individuo estiver com a HbA1c > 6,5% a ser confirmada com mais de um exame,
pode ser considerado diabético (19).
O DM2 é a forma mais comum desta doença acometendo 90% a 95% dos casos
principalmente em adultos e idosos. Neste tipo de diabetes existe um defeito na
ação e na secreção da insulina o que leva a hiperglicemia, principal elemento
fisiopatológico para complicações microvasculares (1). Os sintomas relacionados a
essa doença são pouco perceptíveis e na maioria das vezes os pacientes são
diagnosticados tardiamente ficando sem tratamento, o que leva ao surgimento de
complicações em órgãos importantes. Frequentemente o DM2 está associado a
outras doenças como obesidade, hipertensão e dislipidemia, além de hábitos
alimentares incorretos e falta de exercícios físicos (1).
17
A Organização Mundial da Saúde (OMS) cita a importância em prevenção das
complicações diabéticas como complicações microangiopáticas (retinopatia,
nefropatia e polineuropatia) assim como as complicações cardiovasculares,
consequentes do mau controle diabético e da macroangiopatia (9). Mudanças no
estilo de vida dos pacientes diabéticos demonstram impacto positivo no tratamento,
como por exemplo a redução nos níveis de glicose. O estudo Diabetes Control and
Complications Trial (DCCT) mostrou a importância em manter níveis normais de
glicemia para ajudar na prevenção de complicações nos olhos, rins e nervos (20).
Um grande estudo, o Diabetes Prevetion Program realizado nos Estados Unidos
mostrou a longo prazo que uma dieta balanceada aliada à prática de exercício físico,
reduz o risco em 58% em desenvolver o diabetes (21). O Nurses Health Study
observou durante cerca de dezesseis anos, a redução em 91% do risco em
desenvolver diabetes tipo 2 em mais de oitenta mil mulheres americanas nas quais
foram aplicadas intervenções na qualidade de vida (22).
3.3 Importância da alimentação para o tratamento do diabetes
Evidências mostram que a intervenção nutricional no indivíduo diabético pode ajudar
na prevenção, no tratamento e no gerenciamento da doença. Uma boa alimentação
influencia na melhora dos níveis glicêmicos, refletindo na redução da hemoglobina
glicada. (1). Outros autores sugerem que mudanças no perfil da alimentação de
pacientes diabéticos tipo 2, como acréscimo de alimentos ricos em fibras e com
baixo índice glicêmico, podem melhorar os níveis glicêmicos no período pós-prandial
(23).
A ADA salienta a importância da terapia nutricional para a manutenção do bom
controle metabólico e para a perda de peso ou a manutenção do peso saudável (12).
Estudos mostram que o paciente diabético que está em acompanhamento
nutricional realizado por um especialista, pode ter reduções importantes nos níveis
da hemoglobina glicada (24 e 25). A dieta deve ser equilibrada e com adequadas
concentrações de carboidratos (45%-60% do valor calórico total), proteínas (15% -
18
20% do valor calórico total), gorduras (até 30% do valor calórico total), fibras (
mínimo 20 g/dia) e vitaminas e minerais seguindo a mesma recomendação para a
população em geral (26).
Estima-se que entre 80% a 90% dos indivíduos diabéticos tipo 2 são obesos e a
obesidade tem sido apontada como um dos principais riscos para o desenvolvimento
do diabetes. Nos Estados o aumento da obesidade tem sido atribuído as
modificações do consumo alimentar: alto consumo de carboidratos, gorduras
saturadas, ácidos graxos trans, bebidas alcoólicas, alimentos tipo fast-food e vida
sedentária (27). No Brasil, nos últimos 60 anos ocorreram mudanças significativas
na economia, política e tecnologia que refletiram negativamente no perfil alimentar
da população (28). Em uma publicação do IBGE de 2008-2009, através da Pesquisa
de Orçamentos Familiares (POF), que teve como objetivo investigar hábitos de
consumo alimentar, constatou-se o aumento do consumo de alimentos calóricos
ricos em gorduras, açúcares, sal e conservantes e redução de nutrientes como
vitaminas, minerais e fibras (29). Tais modificações podem ter refletido no aumento
do número de casos de diabetes no país, sendo necessária a implantação de
programas educacionais que ajudem na prevenção de complicações da doença.
3.4 Educação em diabetes
A educação em diabetes vem mostrando bons resultados sobre o controle
metabólico e no aperfeiçoamento das técnicas que influenciam o autocuidado (30 e
31). A Associação Americana de Educadores em Diabetes (AADE) sugere que
hábitos alimentares saudáveis, prática regular de atividade física, boa adaptação
psicossocial, uso correto dos medicamentos e automonitorização glicêmica, refletem
positivamente na educação do indivíduo com diabetes (32). A implantação de um
programa educativo em dez países da America Latina mostrou um impacto positivo
em vários aspectos fisiológicos de portadores de DM2 como redução da
hemoglobina glicada, peso corporal e colesterol total e triglicérides (33).
19
Fatores pessoais (sexo, idade e tempo de doença), fatores psicológicos, fatores
socioeconômicos e apoio familiar e social estão relacionados diretamente com
sucesso ou o fracasso do tratamento e rotina do autocuidado do diabético (34).
Paulo Freire defende que para se passar o conhecimento, o educador tem que estar
envolvido com ele, devendo estimular o educando a desenvolver seus próprios
pensamentos (35).
Antes de iniciar o processo de educação, a equipe multiprofissional deve estar
capacitada para atender o paciente, respeitando suas individualidades (36). O
profissional deve estar preparado para reconhecer a individualidade e identificar as
necessidades de cada pessoa para tornar o aprendizado mais acessível aos seus
contextos (37). O atendimento individual ajuda o educador a reconhecer as
necessidades de cada paciente, garantindo que ele siga seu próprio ritmo para
alcançar as metas estabelecidas. Esse processo educativo mais individualizado
facilita a elaboração de programas educativos, que devem ser adequados ao nível
sociocultural e idade do público alvo (38). As vantagens dos atendimentos em grupo
estão relacionadas ao custo benefício e para crianças e adolescentes possibilita
efeitos psicossociais positivos (1).
20
4 METODOLOGIA
Trata-se de um ensaio clínico aleatório. O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética
e Pesquisa (CEP) do Instituto de Ensino e Pesquisa da Santa Casa (IEP) (CAAE:
07408712.0.0000.5138 - ANEXO A) e o Termo de Consentimento Livre e
Esclarecido (TCLE) (APÊNDICE A) foi obtido de todos os pacientes, após
esclarecimentos ao mesmo.
4.1 Pacientes
Os voluntários do estudo tinham diagnóstico de DM2 sem acompanhamento
nutricional anterior e foram atendidos e encaminhados para o estudo por um mesmo
endocrinologista. Na amostra foram excluídos os pacientes com insuficiência renal
crônica em diálise, insuficiência cardíaca congestiva, insuficiência hepática, câncer
em atividade, etilistas graves, diabéticos com limitações intelectuais e os que não
quiseram participar da pesquisa. Inicialmente foram selecionados 46 pacientes e
após submissão aos critérios de exclusão, foram incluídos 31 pacientes. Os
pacientes eram de ambos os sexos, a idade variou entre 40 anos a 75 anos e a
média de tempo de doença foi em torno de 10 anos. O grau de escolaridade variou
predominante entre primeiro e terceiro graus completos.
A seleção dos participantes foi feita em consultório particular de Belo Horizonte,
atendidos no período de setembro de 2012 a dezembro de 2012. Os indivíduos
incluídos foram divididos aleatoriamente para atendimentos individuais e em grupos
e passaram pela mesma técnica de educação nutricional. Foram realizados análise
laboratorial (glicose de jejum, hemoglobina glicada, colesterol total e frações,
triglicérides), medidas antropométricas (peso, altura, IMC e circunferência da cintura)
e aplicação de um questionário para análise de hábitos alimentares, visando
principalmente o conhecimento sobre nutrientes e suas porções diárias que devem
ser ingeridas, além de conceitos sobre alimentos que podem ser usados pelos
21
diabéticos (APÊNDICE B). Durante a execução do estudo, não houve modificações
nas prescrições dos medicamentos dos pacientes.
4.2 Encontros
Houve um total de seis encontros. O primeiro encontro foi realizado em um período
de duas semanas sendo individual para todos os pacientes. Este encontro inicial
constou da assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE),
registro de dados do paciente (APÊNDICE C), coleta de dados antropométricos e
exames bioquímicos, aplicação do questionário de análise dos hábitos alimentares e
divisão aleatória para atendimento individual ou em grupo.
No segundo encontro realizado após quinze dias do atendimento inicial, os
participantes já estavam divididos para atendimentos em grupos ou para
atendimento individual. Temas essenciais de nutrição foram repassados aos
pacientes de maneira clara e objetiva, utilizando slides, lâminas com linguagem de
fácil entendimento e figuras. Os assuntos foram: introdução ao diabetes tipo 2,
pirâmide alimentar e grupos de nutrientes (FIG. 1), importância dos carboidratos
(FIG. 2), água, sal e alimentação saudável. No final da explicação todos os
indivíduos receberam uma cartilha informativa (APÊNDICE D) com os temas dados
e foram orientados para registrarem suas dúvidas durante o período de espera para
o terceiro encontro quando as explicações seriam dadas.
22
Figura 1 - Modelo de pirâmide mostrada na primeira aula
Fonte: http://www1.hu.usp.br/profissionais/nutricao/nutricao_alim_saudavel2.htm
Figura 2 - Importância dos carboidratos nas refeições
Fonte: Programa de Educação em Diabetes do Ambulatório de Diabetes Tipo 1 da Santa Casa
O terceiro encontro foi realizado vinte dias após o segundo encontro. Foi feita uma
revisão dos primeiros temas dados e respondidas as questões relativas às dúvidas
anteriores. A participação dos indivíduos foi estimulada através de discussões e
cada um teve um tempo definido para que pudessem expressar suas dúvidas. Como
exemplo de discussão foi mostrado um cardápio de 1500 kcal (APÊNDICE E) com a
23
lista de substituição (APÊNDICE F). Ambos são materiais utilizados no Ambulatório
de Diabetes tipo 1 da Santa Casa de Belo Horizonte.
No quarto encontro realizado quinze dias após o terceiro, foram abordados os
seguintes temas: medidas caseiras (FIG. 3), rótulos (FIG. 4) e dúvidas frequentes
sobre alimentação, baseada em dúvidas gerais encontradas no site do
Departamento de Nutrição da SBD (39). No final da explicação todos os indivíduos
também receberam uma cartilha informativa sobre os temas abordados (APÊNDICE
G).
Figura 3 - Medidas caseiras
Fonte: arquivo pessoal cedido por Débora Bohnen Guimarães
24
Figura 4 - Modelo de rótulo de alimentos
No quinto encontro realizado vinte dias após o quarto encontro, foi feito uma revisão
dos temas da aula anterior. Os pacientes levaram suas dúvidas para serem
esclarecidas. Como exemplos, foram mostrados rótulos para comparação e
compreensão de alimentos comuns, diet e light (FIG. 6, 7 e 8). Nesse encontro todos
os pacientes receberam uma lupa para visualizarem melhor as letras pequenas que
comumente aparecem nos rótulos.
Figura 5- Achocolatado comum
25
Figura 6- Achocolatado Light
Figura 7. Achocolatado Diet
O último encontro foi realizado após 15 dias e constou de reavaliação das medidas
antropométricas, análise de exames bioquímicos e nova aplicação do questionário
para avaliação do aprendizado.
Durante o estudo, 6 pacientes não participaram de todos os encontros, sendo 5 do
grupo individual e 1 do grupo coletivo. Estes participantes foram excluídos das
análises finais.
26
Grupo individual
Todos os encontros foram realizados seguindo os mesmos critérios utilizados com o
grupo coletivo, mas os indivíduos participaram individualmente com o nutricionista.
No terceiro e quinto encontros, para estimular a discussão, foi utilizado as cartilhas
informativas mais as informações da rotina alimentar de cada participante.
4.3 Questionário de análise dos hábitos alimentares
Este documento foi criado pelo autor para analisar o conhecimento dos indivíduos e
observar características do perfil alimentar de cada um. Após leitura de vários
trabalhos, foi baseado no questionário “Como está sua alimentação?” presente no
site da Política Nacional de Alimentação e Nutrição e no livro “Assim ou Assado:
como se alimentar bem de maneira prática e saudável”, sendo o primeiro
referendado pela Coordenação Geral de Política de Alimentação e Nutrição
(CGPAN) (40) e o segundo pelos autores Hirschbruch M. D. e Pereira R. F (41) .
Também algumas recomendações foram baseadas na pirâmide alimentar proposta
por Philippi, S.T. et al (42). Para análise dos dados, todos os pacientes, tanto do
grupo individual quanto do grupo coletivo, responderam o questionário no início e no
final dos encontros.
4.4 Avaliação antropométrica
Os dados antropométricos coletados foram: peso, estatura, IMC e circunferência da
cintura.
4.4.1 Peso e altura
27
O peso foi aferido em uma balança Filizzola® de acordo com as técnicas propostas
pelo Ministério da Saúde. A mesma balança foi utilizada para medir a altura.
4.4.2 IMC
O IMC foi obtido através da relação dos valores do peso e altura e calculado através
da equação:
IMC = Peso atual (kg)
[Altura (m)]²
A classificação segue os parâmetros do OMS descritos na tabela abaixo:
Tabela 1. Classificação nutricional de acordo com índice de massa corporal (IMC)
IMC kg/m² Classificação
< 18,5 Magreza
18,5 – 24,9 Eutrofia
24,9 – 29,9 Sobrepeso
30,0 – 34,9 Obesidade I
35,0 – 39,9 Obesidade II
> 40 Obesidade III
Fonte: World Health Organization. Obesity: Preventing and managing the global epidemic: Genebra, 1997 (9)
4.4.3 Circunferência da Cintura
A medida foi realizada de acordo com as recomendações da OMS (9). Para aferição
utilizou-se uma fita métrica não extensível e foi realizada nos indivíduos uma marca
de caneta no ponto médio entre a borda inferior da última costela e o osso do quadril
28
(crista ilíaca). Após rodar a fita nesse local e pedir aos indivíduos que fizessem uma
expiração total, realizou-se a medida.
Tabela 2. Circunferência da cintura e risco de complicações metabólicas
associadas com obesidade em homens e mulheres caucasianos
Circunferência da cintura (cm)
Homem Mulher
Aumentado ≥ 94 cm ≥ 80 cm
Aumentado substancialmente
≥ 102 cm ≥ 88 cm
Fonte: World Health Organization. Obesity: Preventing an managing the global epidemic: Genebra, 1997 (9)
4.4.4 Avaliação laboratorial
Foram realizados testes laboratoriais antes e depois dos encontros. Os exames
foram pedidos previamente pelo médico responsável um mês antes do início das
aulas e no terceiro mês após as aulas.
Colesterol total e frações: Colorimétrico enzimático
Glicemia de jejum: Colorimétrico enzimático
HbA1c: método HPLC (cromatografia líquida de alta performance) por troca iônica
Triglicérides: Colorimétrico enzimático
29
5 ANÁLISE ESTATÍSTICA
Para as variáveis contínuas foi realizada uma análise descritiva dos dados, sendo
calculados as médias e desvios padrão. Os testes usados foram Mann-Whitney e
Wilcoxon. O Mann- Whitney compara dois grupos diferentes (grupo de atendimento
individual e grupo de atendimento coletivo) que são amostras não pareadas. No
estudo, este teste foi usado para avaliar a homogeneidade das amostras no início do
trabalho. Utiliza-se o teste de Wilcoxon para duas amostras pareadas. No estudo foi
utilizado para analisar os momentos antes e depois do grupo de atendimento
individual e grupo de atendimento coletivo. Os dois testes são não paramétricos
usados para analisar amostras pequenas ( abaixo de 30) e não normal. As análises
foram realizadas no software STATA (Stata Corporation, College Station, Texas)
versão 12.0. Considerou-se um nível de significância de 5%.
30
6 RESULTADOS
Inicialmente foram selecionados 46 pacientes. Após submissão aos critérios de
exclusão, foram incluídos 31 participantes. Desse total, 25 (80,6%) participaram até
a finalização do estudo e os outros 6 indivíduos (19,4%) não participaram de todos
os encontros propostos no começo do estudo, sendo excluídos da amostra.
6.1 Características dos grupos
Utilizou-se para caracterização dos grupos a altura, idade, tempo de doença, peso,
IMC, circunferência da cintura, glicose de jejum, A1c, colesterol total e frações e
triglicérides.
A amostra final do grupo de atendimento individual (Gi) foi de 10 participantes sendo
5 (50%) do sexo feminino e o grupo de atendimento coletivo (Gc) foi de 15 pacientes
sendo 11 (73,3%) do sexo feminino.
As características clínicas, dados antropométricos e bioquímicos dos dois grupos no
momento inicial do estudo estão descritas na tabela 3.
31
Tabela 3. Características dos pacientes antes do estudo
Gi
n= 10 Gc
n = 15 Valor de p
Variável Média (Desvio Padrão) Média (Desvio Padrão) Idade 58.5 (10.7) 59.5 (8.5) 0.697
Tempo de Diabetes 12.4 (7.9) 12.7 (6.6) 0.978
Altura 1.6 (0.1) 1.6 (0.1) 0.803
Peso 80.8 (18.1) 78.1 (14.1) 0.782
IMC 31.1 (4.8) 30.4 (5.9) 0.506
Circunferência da cintura 103.0 (14.3) 100.4 (13.9) 0.598
Glicose Jejum 142.2 (70.9) 138.9 (39.3) 0.637
HbA1c 7.9 (1.6) 8.2 (1.4) 0.598
Colesterol Total 194.6 (39.4) 173.2 (39.7) 0.192
HDL 48.7 (13.8) 59.8 (18.1) 0.233
LDL 104.8 (30.2) 86.8 (24.2) 0.183
VLDL 38.5 (20.3) 26.6 (15.2) 0.120
Triglicérides 208.3 (98.8) 133.0 (76.0) 0.059
Gi= grupo de atendimento individual; Gc= grupo de atendimento coletivo; n= número de pacientes; p
significante = <0.05 . Teste de Mann Whitney
Estes dados mostram que os dois grupos G i e Gc estavam homogêneos no início
do trabalho.
6.2 Análise dos participantes do grupo de atendimento individual (Gi)
Os dados antropométricos peso, IMC e circunferência da cintura aferidos antes e
após três meses não sofreram modificações estatisticamente significantes. Os
exames bioquímicos também não sofreram alterações durante os três meses (Tab.
4).
Para o Gi somente o questionário de análise de hábitos alimentares apresentou
diferença significativa (p= 0.045) (Tab. 5): os pacientes do Gi tiveram um maior
número de acertos após o final do tratamento.
32
Tabela 4. Comparação do Gi no início e no final do estudo
Início Final Valor p
Variável Média (Desvio Padrão) Média (Desvio Padrão)
Idade 58.5 (10.7) - -
Tempo de diabetes 12.4 (7.9) - -
Altura 1.6 (0.1) - -
Peso 80.8 (18.0) 81.3 (18.7) 0.221
IMC 31.1 (4.8) 31.2 (4.9) 0.261
Circunferência da cintura 103.0 (14.3) 102.7 (14.6) 0.758
Glicose de jejum 142.2 (70.9) 149.3 (54.1) 0.721
HbA1c 7.9 (1.5) 7.8 (1.3) 0.799
Colesterol total 194.69 (39.3) 190.2 (33.5) 0.959
HDL 48.7 (13.8) 51.7 (19.6) 0.358
LDL 104.8 (30.2) 102. (22.4) 0.959 VLDL 38.5 (20.3) 36.6 (18.3) 0.199
Triglicérides 208.3 (98.7) 186.9 (96.9) 0.152
n= 10 pacientes / Teste de Wilcoxon significativo ao nível de significância de 5%.
Tabela 5. Comparação do questionário de análise de hábitos alimentares para o Gi no início e final do estudo
Início Final Valor p
Variável Média (Desvio Padrão) Média (Desvio Padrão)
Questionário 9.4 (2.9) 11.8 (2.4) 0.045
n = 10 pacientes Teste de Wilcoxon significativo ao nível de 5%.
6.3 Análise dos participantes do grupo coletivo (Gc)
As variáveis idade, tempo de diabetes e altura não modificaram nos três meses de
análise (Tab. 6).
Dentre os dados antropométricos, o peso e o IMC não tiveram modificações
significativas, mas a circunferência de cintura variou significantemente (p = 0.002)
reduzindo a média de 100,39 cm para 98.29 cm (Tab. 6).
33
Não houve alterações estatisticamente significativas para os exames bioquímicos
glicemia de jejum, HbA1c, colesterol total e frações e triglicérides (Tab. 6).
Tabela 6. Comparação Gc no início e no final do estudo
Início Final
Variável Média (Desvio Padrão) Média (Desvio Padrão) Valor p
Idade 59.5 (8.5) - -
Tempo de diabetes 12.6 (6.6) - -
Altura 1.6 (0.1) - -
Peso 78.0 (14.0) 77.1 (14.1) 0.181
Circunferência da cintura 100.3 (13.8 98.2 (13.6) 0.002
IMC 30.3 (5.8) 29.9 (5.6) 0.139
Glicose de jejum 138. (39.3) 149.4 (46.9) 0.910
HbA1c 8.1 (1.3) 7.6 (1.6) 0.074
Colesterol total 173.2 (39.7) 168.0 (38.3) 0.514
HDL 59.8 (18.1) 53.2 (16.3) 0.069
LDL 86.8 (24.2) 88.9 (24.6) 0.268
VLDL 26.6 (15.2) 25.6 (15.9) 0.711
Triglicérides 133.0 (76.0) 128.6 (79.2) 0.733
n= 15 pacientes / Teste de Wilcoxon significativo ao nível de 5%.
No questionário de análise de hábitos alimentares houve aumento do número de
acertos comparando os momentos antes e depois (p = 0,025) (Tab.7).
Tabela 7. Comparação do questionário para o Gc no início e no final do estudo
Início Final Valor p
Variável Média ± Desvio Padrão Média ± Desvio Padrão Questionário 9.87 (2.88) 12.13 (1.81) 0.025
N= 15 pacientes / Teste de Wilcoxon significativo ao nível de 5%
34
7 DISCUSSÃO
O objetivo principal do trabalho foi comparar os atendimentos em grupo e os
atendimentos individuais, analisando a melhor metodologia para incrementar o
aprendizado do indivíduo. Pela análise estatística realizada não houve diferença
significativa na maioria dos parâmetros pesquisados entre os dois grupos após a
intervenção educacional. Entretanto encontramos diferença significativa para melhor
em relação ao questionário em ambos os grupos. Há diversas maneiras de explicar
esses resultados: em relação aos parâmetros bioquímicos podemos concluir que o
tempo de estudo foi apenas de três meses e no caso em questão podemos dizer
que os pacientes não estavam tão descompensados, com a HbA1c em níveis
toleráveis (valores próximos de 8%) para adultos e idosos e nem fora da
recomendação atualmente dada pelas sociedades SBD (1) e Sociedade Brasileira
de Endocrinologia e Metabologia (SBEM) (43). Podemos também pensar que o fato
deles estarem em acompanhamento com endocrinologista especializado em
diabetes possa ter contribuído para esse resultado.
Em relação ao questionário de análise de hábitos alimentares, tanto os participantes
do Gi quanto os participantes do Gc obtiveram maior número de acertos no final do
tratamento de forma significativa. Eles deveriam responder questões de múltipla
escolha relacionadas aos seguintes temas: nutrientes e suas porções, alimentos e
relacionados ao diabetes e hábitos alimentares cotidianos. Este achado pode indicar
que a intervenção educacional foi efetiva e que os participantes melhoraram o
aprendizado em relação aos hábitos alimentares.
Uma das questões relacionadas ao número de porções de carboidratos permitidas
ao dia pode ser considerada importante para análise. A maioria dos participantes
dos dois grupos Gi e Gc respondeu alternativas relacionadas a um número menor de
porções permitidas ao dia. No Gc somente 33,3 % acertaram a questão após o
termino dos encontros e no Gi 40% dos participantes acertaram. Podemos sugerir a
existência de uma crença negativa em torno da ingestão de carboidrato por ele ser o
principal nutriente que afeta a glicemia. Lembramos que a ADA preconiza que as
35
concentrações dos carboidratos devem ser em torno de 40% a 60% do valor calórico
total diário, sendo a principal fonte de energia da dieta (12).
A questão sobre o que são alimentos diet também pode ser destacada. A maioria
dos participantes no início da intervenção respondeu alternativas incorretas, sendo
Gc com 73,4% de respostas erradas e Gi com 60,0% de erros. Talvez possamos
pensar que havia pouco conhecimento dos participantes acerca deste assunto. Ao
final do estudo, 53,3% dos participantes do Gc e 80,0% dos participantes do Gi
acertaram a questão, sugerindo uma melhora do aprendizado.
A circunferência da cintura é considerada um método simples para verificar a
obesidade e um dado clínico adicional para ajudar a identificar fatores de riscos
cardiovasculares (10 e 44). No Gc, além do aumento do número de acertos no
questionário, houve modificações significativas para os valores de circunferência de
cintura (p= 0.002). Mesmo havendo uma redução importante dessa medida
antropométrica, os participantes não atingiram a meta recomendada pela OMS. As
médias foram 100,0 cm para os homens e 97 cm para as mulheres, sendo
recomendado para o sexo feminino valores abaixo de 80 cm e para homens abaixo
de 94 cm (9).
O consenso publicado pela ADA e a European Association for the Study of Diabetes
(EASD) em 2009 indica a mudança do estilo de vida como parte fundamental no
sucesso do tratamento (12,45,46). Evidências mostram que a boa alimentação e
prática regular de atividade física podem ajudar no tratamento, sendo consideradas
terapias de primeira escolha. Vários estudos clínicos prospectivos mostram um efeito
protetor para o diabetes mellitus tipo 2 através da adoção de modificação do estilo
de vida, como ausência de tabagismo, prática de atividades físicas diárias e padrão
nutricional rico em fibras, em ácidos graxos poliinsaturados, com baixo índice
glicêmico (22 e 47). Em nosso estudo pudemos verificar que 60% dos participantes,
tanto do Gi do Gc realizavam algum tipo de exercício físico, embora o estilo de vida
não tenha sido nosso foco.
A ADA salienta a importância de um nutricionista no tratamento e segundo o
Ministério da Saúde, a educação nutricional ajuda na implantação de hábitos
36
alimentares saudáveis, refletindo positivamente na qualidade da alimentação (12).
Sendo assim, pacientes que recebem orientações nutricionais podem ter
principalmente, uma melhora no controle glicêmico (6). No estudo somente um
nutricionista fez a intervenção educacional para minimizar as diferenças e não
modificar o modo como seriam repassadas aos pacientes.
O tratamento individualizado feito por um especialista pode favorecer o controle do
diabetes, pois este especialista poderá detectar acuradamente se o paciente está
motivado, ouvindo e entendendo o que esta sendo explicado, fato que não acontece
em grupo. Já o atendimento em grupo pode estimular a partilha de experiência e
criar um vínculo entre os participantes, ajudando no enfrentamento da doença.
Rickheim et al, 2002 demonstraram que a educação realizada em grupos de
pacientes comparadas com atendimentos individuais utilizando a mesma
metodologia foi equivalente em relação a melhora do controle metabólico (14). Mas
ao analisar a relação custo/benefício, o grupo se destacou mais. Um estudo clínico
aleatório realizado em um ambulatório de Belo Horizonte (15), aplicou um tipo de
estratégia para atendimentos em grupos e outra estratégia para atendimentos
individuais. Os resultados mostraram que as duas estratégias foram efetivas, porém
houve melhora no controle glicêmico nos pacientes atendidos em grupo em relação
ao atendimento individual. Campbell et al (48) comparou programas de
atendimentos individual e em grupo não achando diferenças na HbA1c e IMC dos
participantes. O nosso estudo, assim como os trabalhos citados, mostrou que as
duas estratégias foram efetivas. Tal resultado pode ser interessante, pois indica que
independente da metodologia (abordagem em grupo ou individual), há um efeito
positivo na mudança do estilo de vida dos diabéticos. Além disso, tanto os
profissionais da rede básica de saúde como os de rede privada poderiam investir
mais ou serem melhor capacitados em educação, situação que evitaria gastos
excessivos com as complicações diabéticas consequentes do mau controle
glicêmico.
A educação exerce o mais importante papel no sucesso do tratamento do diabetes,
podendo estimular o autocuidado e aumentar o conhecimento sobre a doença,
refletindo positivamente no comportamento do indivíduo. A mudança de
comportamento do diabético não está relacionada somente à aquisição do
37
conhecimento. Outros fatores como apoio familiar, escolaridade, tempo de
diagnóstico, crenças e tabus sobre a doença atingem o indivíduo refletindo em suas
escolhas e visão sobre o tratamento (49). Essa realidade pode ter influenciado os
integrantes do estudo que independente dos seus problemas pessoais, participaram
ativamente dos encontros demonstrando interesse pelos temas repassados.
Finalizando, o presente estudo mostrou que as duas estratégias podem ser efetivas
para o controle do diabetes e podem ajudar profissionais de saúde tanto de rede
privada como rede pública a educar pacientes. E para que a educação seja mais
efetiva, o apoio de uma equipe multidisciplinar ao diabético torna-se essencial no
tratamento.
38
8 CONCLUSÃO
As duas metodologias podem ter sido importantes para o tratamento dos
pacientes, pois os dois grupos apresentaram aprendizado efetivo em relação ao
início do estudo quando responderam o questionário no final do tratamento.
Em relação ao questionário de análise de hábitos alimentares, tanto os
participantes do grupo individual quanto os participantes do grupo coletivo
obtiveram maior número de acertos no final do tratamento de forma significativa.
No grupo de atendimento individual não houve modificações significativas para
os parâmetros bioquímicos e antropométricos.
No grupo de atendimento coletivo houve diferença significativa na circunferência
de cintura para melhor em relação ao início do estudo (p=0.002). Já os
parâmetros bioquímicos não se alteraram no final dos estudos.
Tanto para serviços públicos como privados, as duas estratégias podem sem
usadas, sendo adaptadas às necessidades dos participantes e à disponibilidade
de recursos do local.
39
8 REFERÊNCIAS
1. Sociedade Brasileira de Diabetes. Diretrizes da Sociedade Brasileira de
Diabetes. São Paulo, 2012-2013.
2. Internacional Diabetes Federation. Diabetes Atlas. Disponível em < http://www.diabetes.org.br/images/5E_IDFAtlasPoster_2012_EN.pdf> Acesso em 12 jun 2013.
3. Malerbi, D.A.; Franco, J.L. The Brazilian Cooperative Group on the Study of
Diabetes Prevalence. Diabetes Care. 15(11): 1509-16, 1992. 4. Vigilância Crônica de Fatores de Risco e Proteção para Doenças Crônicas por
Inquérito Telefônico (Vigitel 2011). Disponível em < http://portalsaude.saude.gov.br/portalsaude/arquivos/pdf/2012/Mai/09/Vigitel2011_diabetes_final.pdf > Acesso em jun 2013.
5. Torquato, M.T.C.G. et al. Prevalence of diabetes mellitus and impaired glucose
tolerance in the urban population aged 30-69 years in Ribeirão Preto (São Paulo), Brazil. São Paulo Med J. 2003; 121 (6): 224-30.
6. Ministério da Saúde: Caderno de atenção básica, 2006 (Brasília). Em processo
de elaboração.
7. Assunção, M.C.F; Santos, I.S; Gigante, D.P. Atenção primária em diabetes no Sul do Brasil: estrutura, processo e resultado. Rev Saúde Pública.35(1):88-95, 2001.
8. Donahue, R.P; Orchard, T.J. Diabetes mellitus and macrovascular complications:
an epidemiological perspective. Diabetes Care. 15:1141-55,1992. 9. Joint WHO/FAO Expert Consultation. Diet, nutrition and prevention of chronic
diseases. Geneva: World Health Organization/ Food and Agriculture Organization; 2003.
10. World Health Organization. Obesity: Preventing and managing the global
epidemic. Genbra, 1997(OMS). 11. Cabrera M.A.S; Jacob Filho W. Obesity in elderly: prevalence, distribution and
association with habits and comorbidities. Arq Bras Endocrinol Metabol 2001; 45:494-501.
12. American Diabetes Association. Nutrition Recommendations and Interventions
for Diabetes: a position statement of the American Diabetes Association. Diabetes Care. 31 (01): S61-S78, 2008.
40
13. Mazzuca, Steven A. et al. The diabetes education study: A controlled trial of the effects of diabetes education. Diabetes Care 9; 1-10, 1986. .
14. RICKHEIM, P.L. et al. Assessment of group versus individual diabetes education: a randomized study. Diabetes Care 25:269–274, 2002.
15. Torres, H.C. et al. Avaliação estratégica de educação em grupo e individual no programa educativo em diabetes. Rev. Saúde Pública, Abr .Vol.43, no.2, p.291-298. ISSN 0034-8910, 2009.
16. World Health Organization. The world Health Organization Report 2002: reducing risks, promoting healthy life. Geneve, WHO, 2002.
17. Alberti, G.K.M.M.; Zimmet, P.Z. for the World Health Organization Consultation.
Definition, diagnosis and classification of diabetes mellitus and its complications. Part 1: diagnosis and classification of diabetes mellitus. Report of a WHO Consultation. Geneva: WHO, 1999.
18. American Diabetes Association. Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus. Diabetes Care. 36(Suppl.1):S67-74. 2013.
19. The International Expert Committee, International Expert Committee Report on the Role of the A1C Assay in the Diagnosis of Diabetes. Diabetes Care. 32 (7): 1327-34, 2009.
20. DCCT, The Diabetes Control and Complications Trial Research Group: The
effect of intensive treatment of diabetes on the development and progression of long term complications in the diabetes control in insulin dependent diabetes mellitus. N Engl J Med 329:977–986, 1993.
21. Diabetes Control and Complications Trial Research Group. The effect of intensive treatment of diabetes on the development and progressive of long-term complications in insulin-dependent diabetes mellitus. N Engl J Med. 329:977-86, 1993.
22. Hu, F.B. et al. Diet, lifestyle and the risk of type 2 diabetes mellitus in women. N Engl J Med. 345:790, 2001.
23. Canadian Diabetes Association Clinical Pratice Guidelines for the Prevention e
Management of Diabetes in Canadá. Vol 323. Supp 1, 2008.
24. PI- Sunyer, F.X.; Maggio, C.A.; Mccarron, D.A. et al. Multicenter randomized trial of a comprehensive prepared meal program in type 2 diabetes. Diabetes Care. 22:191-7. 1999.
25. Kulkarni, K.; Castle, G.; Gregory, R et al. Nutrition practice guide- Dietetic Practice Group. J Am Diet Assoc. 98: 62-70. 1998.
41
26. Human Energy requirements. Report of a join FAO/WHO/UNU. Expert
Consultation. Rome, 2004. 27. Pena, M; Bacallao, J. La obesidad y sus tendencias en la Región. Rev Panam
Salud Publica. vol.10, n.2, pp. 45-78. ISSN 1020-4989, 2001.
28. Filho, M.B.; Rissin, A. A transição nutricional no Brasil: tendências regionais e temporais. Cad. Saúde Pública, Rio de Janeiro, 19(Sup. 1):S181-S191, 2003.
29. Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística. Pesquisa de Orçamentos Familiares 2008-2009: Análise do consumo alimentar pessoal no Brasil. Rio de Janeiro: IBGE; 2011.
30. Campos, J. J.; Ros, J. A. C.; Anguera, J. M. H.; Canal, D. J.; Torelló, J. M. P. La supresió de la educación especializada empeora el control metabólico em diabetes tipo 2. Atención Primária, v. 41, n. 12, p. 681-687, 2009.
31. ISPAD. International Society for Pediatric and Adolescent Diabetes. Clinical Practice Consensus Guidelines. 2009. 210 p.
32. AADE. American Association of Diabetes. Individualization of diabetes self-
management education. Diabetes Educ. 28: 741-9, 2002.
33. Gagliardino, J. J.; Etchegoyen, G. A model educational program for people with type 2 diabetes: a cooperative Latin American implementation study (PEDNIDLA). Diabetes Care, v. 24, n. 6, p. 1001-1007, 2001.
34. Banquedano, I. R.; Santos, M. A.; Teixeira, C. R. S.; Martins, T.A.; Zanetti, M. L. Fatores relacionados ao autocuidado de pessoas com diabetes mellitus atendidas em serviço de urgência no México. Revista da Escola de Enfermagem da USP, v. 44, n. 4, p. 1017-1023, 2010.
35. Freire, P. Pedagogia da autonomia: saberes necessários à prática educativa.
37.ed. São Paulo: Paz e Terra. p.146, 1996.
36. Loveman, E.; Frampton, G.K.; Clegg, A.J. The clinical effectiveness of diabetes education models for Type 2 diabetes: A systematic review Health. Technology Assessment. 12 (9), 2008.
37. Papelbaum, M., Moreira, R.O.; Ellinger, V.C.M.; Zagury, L. Appolinário, J.C. Comorbidade psiquiátrica no paciente diabético. Psic Prat Med 34(3): 82-5, 2001.
42
38. Freire, P. Pedagogia da esperança. Um reencontro com a pedagogia do oprimido. São Paulo: Paz e Terra. p 245, 1996.
39. Departamento de Nutrição e Atividade física da Sociedade Brasileira de
Diabetes. Mitos e verdades sobre alimentação. <http://nutricao.diabetes.org.br/mitos-e-verdades> Acesso em: jun 2013.
40. Política Nacional de Alimentação e Nutrição. Teste sua alimentação Disponível em < http://nutricao.saude.gov.br/teste_alimentacao.php> Acesso em: 12 mar. 2012.
41. Hirschbruch, M.D. , Pereira, R. F. Assim ou Assado: como se alimentar bem de maneira prática e saudável. São Paulo: CMS, 2000.
42. Philippi, Sonia T. et al. Pirâmide alimentar adaptada: guia para escolha dos alimentos. Rev. Nutr., Campinas. 1999 12(1): 65-80, jan./abr.
43. Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia. Projeto Diretrizes. São Paulo, 2011.
44. Nicklas, Barbara J. et al. Association of visceral adipose tissue with incident myocardial infarction in older men and women. Am J Epidemiol. 160:741-9 ,2004.
45. American Diabetes Association and the European Association for the Study of
Diabetes. Medical Management of Hyperglycemia in Type 2 Diabetes: A Consensus Algorithm for the Initiation and Adjustment of Therapy: A consensus statement of the American Diabetes Association and the European Association for the Study of Diabetes. Diabetes Care; 32:193–203, 2009.
46. Wolf A.M.; Conaway, M.R.; Crowther, J.Q.; et al. Improving Control with Activity and Nutrition (ICAN) Study. Translating lifestyle intervention to practice in obese patients with type 2 diabetes: Improving Controlwith Activity and Nutrition (ICAN) study. Diabetes Care;27:1570–1576, 2004.
47. Pan, Xiao-Ren. et al. Effect of diet and exercise in preventing NIDDM in people with impaired glucose tolerance. Diabetes Care; 20:537-44, 1997.
48. Campbell, E.; Redman, S;. Moffitt, P.; Sanson, F.R. The relative effectiveness of educational and behavioral instruction programs for patients with NIDDM: a randomized trial. Diabetes Educ 22:379–386, 1996.
49. Torres, H.C.; Pace, A.E.; Stradioto, M.A. Análise sociodemográfica e clínica de indivíduos com diabetes tipo 2 e sua relação com o autocuidado. Cogitare Enferm.; 15(1):48-54, 2010.
43
44
APÊNDICE A – TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Este estudo intitulado “Educação nutricional em pacientes diabéticos tipo 2:
comparação do atendimento individual e em grupo ” tem como objetivo comparar o
aprendizado educacional de diabéticos tipo 2 em atendimento individual e em grupo
utilizando técnicas de abordagem nutricional. Serão convidados a participar para o estudo pacientes adultos com diagnóstico de
diabetes tipo 2, atendidos em um consultório particular de Belo Horizonte. Os critérios de
inclusão e exclusão deverão ser seguidos.
Os pacientes selecionados serão divididos no início do projeto. Metade participará de
encontros individuais e outra parte participará de encontros em grupo. Todos receberão o
mesmo conteúdo de informações.
Serão realizados seis encontros. O primeiro encontro será a entrega e explicação do
termo de consentimento livre e esclarecido seguido da assinatura do participante, aferição de
medidas antropométricas como peso, altura, IMC e circunferência da cintura. Também será
aplicado um questionário de análise de hábitos alimentares e análise de exames bioquímicos,
previamente solicitados pelo médico responsável.
O segundo encontro será realizado após uma semana e abordará temas relacionados à
educação nutricional como grupos de nutrientes (carboidratos, proteínas, lipídios, fibras,
vitaminas e minerais): importância, funções e fontes alimentares e explicação de produtos
Diet e Light. No final da explicação todos os indivíduos receberão uma cartilha informativa
com os temas dados.
O terceiro encontro será realizado 15 dias após o segundo. Os participantes poderão tirar
as dúvidas dos primeiros temas. Cada participante terá um tempo para falar. Os pacientes
manterão divididos em grupos e individuais.
O quarto encontro será realizado 7 dias após e novos temas serão abordados: rótulos,
medidas caseiras, peso dos alimentos e dúvidas frequentes sobre alimentação. Também será
entregue uma cartilha informativa sobre os assuntos.
O quinto encontro ocorrerá 15 dias após e os participantes poderão tirar as dúvidas
sobre os temas do segundo encontro.
O sexto e último encontro ocorrerá 1semana após o quinto encontro e assemelha-se ao
primeiro encontro. Os participantes farão nova aferição das medidas antropométricas: peso,
altura, IMC e circunferência da cintura. Ocorrerá a aplicação do questionário e análise de
novos exames bioquímicos.
Os indivíduos selecionados para o estudo não sofrerão nenhum tipo de prejuízo físico,
pois as técnicas antropométricas não são invasivas.
Será realizada coleta sanguínea em laboratórios especializados para melhorar a análise
dos resultados. Os exames serão pedidos em consultas individuais com endocrinologistas e
sem custo adicional aos participantes. Todos os participantes deverão pertencer à planos de
saúde.
Os participantes serão informados sobre todos os procedimentos realizados e poderão se
recusar a participar da pesquisa, ou retirar o consentimento, mesmo após a assinatura deste
45
termo. Os mesmos permanecerão anônimos no estudo, não constando em nenhum arquivo o
nome completo e/ou endereço, apenas iniciais e números.
Os resultados serão apresentados em reunião clínica, nas instituições ligadas ao estudo,
ao final do trabalho e estarão disponíveis inclusive para os participantes. Este projeto visa
também publicação dos resultados em revistas especializadas e dissertação de tese de
mestrado.
Não haverá despesas para o paciente em relação ao trabalho, nem compensação
financeira pela sua participação. O pesquisador também não será remunerado e seu interesse é
apenas científico.
Em qualquer época do estudo o paciente poderá solicitar esclarecimentos ao
investigador principal, mestranda Marina Moreno Wardi, que poderá ser encontrada na
Clínica Metabólica, Av. Brasil, 1701 - 10o
andar, salas 1001- telefones (31) 3261-2650/ 9227-
2754. Se tiver alguma dúvida sobre a ética da pesquisa, poderá consultar o Comitê de Ética
em Pesquisa – Rua Domingos Vieira n° 590 telefone: (31) 32388933.
Belo Horizonte: / / 12. _____________________________________
Assinatura do paciente ou representante legal.
Declaro que obtive, de forma apropriada e voluntária, o Consentimento Livre e
Esclarecido deste paciente ou representante legal, para participação neste estudo.
Belo Horizonte: / / 12. __________________________________
Assinatura do responsável pelo estudo.
46
APÊNDICE B- QUESTIONÁRIO DE HÁBITOS ALIMENTARES
Questionário de análise de hábitos alimentares Nome:______________________________________________________________________
1-Quantas refeições você faz por dia
(considere até pequenos lanches)?
a) 1 a 2 refeição por dia
b) 3 a 4 refeições por dia
c) 5 a 6 refeições por dia
d) 7 ou mais refeições por dia
2- Quantas porções de carboidratos ( arroz,
pães, batatas, mandioca, cereais, farinhas,
bolos, etc) devemos comer ao dia?
a) Nenhuma a 1 porção
b) 2 a 3 porções
c) 5 a 9 porções
d) mais de 10 porções
3- Quantas porções de vegetais crus ou
cozidos, frutas frescas, secas ou suco de frutas
você deve consumir por dia?
a) 1 porção
b) 2 porções
c) 3 a 5 porções
d) mais de 6 porções
4- Quantas porções de carne de boi, peixes,
aves, ovos é o correto para consumirmos
diariamente?
a) Nenhuma
b) 1 a 2 porções por dia
c) 3 a 4 porções por dia
d) 5 porções
5- Quantas porções do grupo dos feijões você
deve consumir por dia?
a) Nenhuma
b) 1 porção
c) 2 porções
d) 3 porções
6- Quantas porções de leite, queijo, iogurte
você deve consumir por dia?
a) Nenhuma
b) 1 porção
c) 2 porções
d) 3 porções
7- Qual o consumo correto de alimentos
gordurosos (sanduíches, carnes gordurosas,
frango com pele, presuntos, etc)?
a) Podemos consumir todos os dias
b) Podemos consumir 5 a 7 vezes por semana
c) Podemos consumir 2 a 4 vezes por semana d) Podemos consumir menos de 1 vez por semana/
raramente/ nunca
8- Com que frequência você deve consumir
refrigerantes ou bebidas açucaradas?
a) Todos os dias
b) 4 a 6 vezes por semana
c) 2 a 3 vezes por semana
d) menos de 1 vez por semana/ raramente/ nunca
9- Qual a freqüência correta de consumir
doces ou adicionar açúcar em alimentos ou
bebidas?
a) Todos os dias
b) 4 a 5 vezes por semana
c) 1 a 2 vezes por semana
d) menos de 1 vez por semana/ raramente/ nunca
10- Com que freqüência você deve consumir
frituras( salgados, bolinhos, batata frita, etc)?
a) Todos os dias
b) 3 a 4 vezes por semana
c) nunca
d) raramente
47
11- Quantos copos de água você deve tomar
por dia?
a) Nenhum
b) 1 a 4 copos por dia
c) 5 a 8 copos por dia
d) 9 ou mais copos por dia
12- Você costuma ler as informações
nutricionais dos rótulos de produtos
industrializados antes de comprá-los?
a) Nunca
b) Quase nunca
c) Algumas vezes, somente alguns produtos
d) Sempre ou quase sempre para todos os
produtos
13- Você usa alimentos diet no seu dia a dia?
a) Não conheço muito sobre estes produtos
b) Não. Todos são proibidos
c) Sim. Uso todos os alimentos diet, pois são
próprios para o diabetes
d) Sim. Uso depois de ler as informações
nutricionais e concluir que aquele alimento não
contém açúcar
14- Você sabe o que é alimento light?
a) Não. Não faço uso/ não conheço esses
produtos
b) Sim. São alimentos usados para emagrecer
c) Sim. São produtos que possuem redução
mínima de 25% de qualquer nutriente
d) Sim. São alimentos com poucas calorias
15- Ordene as colheres da menor para maior:
a) Não sei identificar o tamanho das colheres
b) Colher de sopa, de servir, de café, de
sobremesa, de chá.
c) Colher de chá, de café, de sobremesa, de sopa,
de servir
d) Colher de café, de chá, de sobremesa, de sopa,
de servir
16 – Qual é a forma correta de usar
adoçantes?
a) Não devo usar adoçantes, pois as marcas
podem causar câncer e mal de Alzheimer
b) Não sei a resposta. Costumo esguichar o
líquido sem observar a quantidade que coloco na
bebida
c) Uso moderadamente, sempre contando as
gotas/ medindo a quantidade de pó
d) Uso sempre o mínimo possível
17- Você sabe quantos gramas de sal devemos
consumir por dia?
a) Não sei a resposta
b) 5 gramas = 1 colher de chá
c) 10 gramas = 2 colheres de chá
d) 15gramas = 1 colher de sopa rasa
18- Suponhamos que no almoço tem arroz e
batata para comer. O que é correto fazer?
a) Não podemos misturar arroz e batata na
mesma refeição
b) Podemos colocar somente um dos alimentos –
ou o arroz ou a batata
c) Podemos dividir as quantidades dos alimentos.
Por exemplo: 1 colher de batata + 1 colher de
arroz
d) O ideal é comer somente o arroz. A batata é
um alimento proibido, pois vem debaixo da terra.
48
APÊNDICE C - FICHA DE CADASTRO
Ficha de cadastro
Nome:_________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Data de Nascimento: ____/_____/_____ Idade:______
Sexo: ( ) Masculino ( )Feminino
Estado civil: ( ) Solteiro(a) ( ) Casado(a) ( ) Divorciado(a) ( ) Viúvo(a)
Telefone:____________________________Celular: ___________________________
Endereço:______________________________________________________________
CEP: ___________________ Cidade: ______________________________UF: _____
Escolaridade:________________________Profissão:__________________________
Email:_________________________________________________________________
Participação no projeto: ( ) individual ( ) grupo
Tempo da doença:_______________________________________________________
Atividade física: ________________________________________________________
Doenças:_______________________________________________________________
Medicamentos
Dados Antropométricos
Antes Depois
Dados Valores Dados Valores
Peso (kg) Peso (kg)
Altura (m) Altura (m)
Circunferência cintura (cm) Circunferência cintura (cm)
IMC IMC
Exames bioquímicos
Antes Depois
Exames Valores Exames Valores
Glicose jejum Glicose jejum
HbA1c HbA1c
Colesterol total Colesterol total
HDL HDL
LDL LDL
VLDL VLDL
TGO / TGP TGO/ TGP
Creatinina Creatinina
Uréia Uréia
Triglicérides Triglicérides
49
APÊNDICE D – CARTILHA 1
Educação Nutricional – primeiros temas
Pirâmide Alimentar
1º Nível Base da pirâmide: grupo dos cereais, tubérculos, raízes (5 a 9 porções). São os alimentos ricos em carboidratos, sendo a maior fonte de energia para nosso corpo. Devem ser consumidos mais vezes ao longo do dia. Exemplos: arroz, macarrão, batata, inhame, mandioca, pães e biscoitos. Dica: Para variar a alimentação, a quantidade de arroz recomendada na dieta pode ser substituída por igual porção de batatas, mandioca, cará, milho verde, macarrão e outras massas, angu, farofa, etc. 2º Nível Grupo dos legumes, verduras e frutas (3 a 5 porções). São os alimentos que fornecem vitaminas, minerais e fibras. Exemplos: alface, couve, tomate, cenoura, beterraba, pepino, maçã, melancia, laranja e banana. Dica: Prefira os vegetais na sua forma natural, crus e com casca, pois a quantidade de nutrientes é maior do que em alimentos descascados e cozidos. 3º Nível Grupo das proteínas (1 a 2 porções de carnes e leguminosas / 3 porções de laticínios). São os alimentos construtores, necessários para o crescimento e para a manutenção dos tecidos. Além dessa função, fornecem minerais e vitaminas como ferro, cálcio, fósforo e vitamina B12. Exemplos: carne de boi, frango, peixe, porco, ovos, feijão, lentilha, soja, leite e derivados. Dica: Os alimentos ricos em proteína animal devem ser consumidos com moderação, pois são ricos em gorduras saturadas. 4º Nível Grupo dos óleos, gorduras, açúcares e doces - uso moderado (1 a 2 porções). São os alimentos mais calóricos e que contêm menos nutrientes.
50
Exemplos: manteiga, batata frita, bala, sorvete e chocolate TIPOS DE CARBOIDRATOS
Carboidratos SIMPLES São aqueles absorvidos rapidamente pelo organismo e aumentam a glicemia. Exemplo: açúcar, doces, mel, frutas (frutose), leite (lactose).
Carboidratos COMPLEXOS São aqueles absorvidos mais lentamente, pois necessitam de processos digestivos. Exemplo: Amido presente nos pães e cereais ÁGUA Nutriente essencial a vida. Funções: Regulação da temperatura / Transporte de nutrientes / Eliminação de toxinas Beba de 5 a 8 copos por dia!! Dica: Se não possui o hábito, ande sempre com uma garrafa em mãos e prefira beber nos intervalos das refeições; SAL O consumo diário: SAL deve ser de 5g por dia = 1 colher de chá SÓDIO deve ser de 2000 mg Dicas:
Reduza o sal de cozinha e tempere suas refeições com alho, cebola, limão e ervas naturais (manjericão, salsa, cebolinha, orégano, hortelã, etc).
Alimentos que devem ser usados com moderação: - Vegetais em conserva; - Embutidos (salame, salsicha, presuntos, linguiça, etc.) - Molhos industrializados (catchup, mostarda, maionese, shoyu, tabletes de caldo) ALIMENTAÇÃO SAUDÁVEL Faça pratos bonitos, coloridos e atraentes. Equilibre todos os nutrientes da pirâmide alimentar. Faça 5 a 6 refeições por dia, sendo 3 refeições grandes (café da manhã, almoço e jantar) e pequenos lanches nos intervalos. Realize as refeições em ambientes tranquilos. Coma devagar e mastigue bens os alimentos. Isso favorece a digestão.
51
APÊNDICE E – CARDÁPIO DE 1500 KCAL
Cardápio de 1.500 Kcal
Alimento Porção
DESJEJUM Hora:
Café, chá ou limonada com adoçante à vontade
Leite desnatado 1 copo americano
Pão francês 1 unidade
Margarina 2 pontas de faca
COLAÇÃO Hora:
Grupo Fruta B 1 porção
ALMOÇO Hora:
Grupo Vegetal A 1 porção ou à vontade
Grupo Vegetal B 4 Colheres de Sopa
Arroz branco 3 Colheres de Sopa
Feijão cozido 3 Colheres de Sopa
Grupo Carne 1 bife médio
Grupo Fruta A 1 porção
LANCHE DA TARDE Hora:
Café, chá ou limonada com adoçante à vontade
Leite desnatado 1 copo americano
Pão francês ½ unidade
Margarina 1 ponta de faca
JANTAR Hora:
Grupo Vegetal A 1 porção
Grupo Vegetal B 4 Colheres de Sopa
Arroz branco 3 Colheres de Sopa
Feijão cozido 3 Colheres de Sopa
Grupo Carne 1 bife médio
Grupo da Fruta A 1 porção
CEIA Hora:
Café, chá ou limonada com adoçante à vontade
Leite desnatado 1 copo americano
Biscoito água e sal 2 unidades
Consulte sempre sua Lista de Substituições dos Alimentos.
52
APÊNDICE F: LISTA DE SUBSTITUIÇÃO
53
APÊNDICE G – CARTILHA 2
Educação Nutricional – segunda parte
Medidas Caseiras
1 colher de servir = 2 colheres de sopa 1 escumadeira média = 3 colheres de sopa 1 escumadeira grande = 4 colheres de sopa
1 concha média= 5 colheres de sopa 1 copo americano = 165ml
1 copo duplo = 240ml
Rótulos Informações importantes: - tamanho da porção – g/ml - quantidade de carboidratos - quantidade de sódio e fibras alimentar Alimentos DIET Alimentos que possuem restrição de um nutriente, ou seja, retirada total de algum elemento da composição (açúcar, gordura, proteína, sódio). Geralmente não contem açúcar, mas possuem uma cota calórica significativa. Podem ser usados com moderação. Alimentos LIGHT São alimentos que possuem a redução mínima de 25% em determinado nutriente ou calorias comparados com o alimento convencional. Possuem quantidades menores de calorias, porém podem conter açúcar.
54
ANEXO A – APROVAÇÃO DO CEP
55