2203

AlkuperäistutkimusHELI MAJAMAA JA ANU MUSTAKARI

Duodecim 2004;120:2203–8

S uomessa arvioidaan olevan noin 15 000–25 000 säärihaavapotilasta. Säärihaavojen esiintyvyys koko väestössä vaihtelee välil-

lä 0,1–0,4 % (Malanin 2003). Laajin suomalai-nen tutkimus osoitti prevalenssiksi 0,7 % (Lau-rikka 1992). Euroopassa prevalenssiluvut ovat vaihdelleet välillä 0,18–0,32 % (Cornwall ym. 1986, Hansson ym. 1986, Hallböök 1988). Yli 65-vuotiailla laskimoperäisten säärihaavojen esiintyvyydeksi on arvioitu 1–2 % (Margolis ym. 2002). Kyseessä on kansanterveydellisesti merkittävä sairaus. Taloudelliset kustannukset ovat huomattavat sekä potilaille että kunnil-le. Säärihaavoilla on lisäksi suuri vaikutus elä-mänlaatuun. Iän myötä säärihaavat lisääntyvät, ja naisilla vaiva on kaksi kertaa yleisempi kuin miehillä. HYKS:n plastiikkakirurgian osaston säärihaavatutkimuksessa naispotilaiden keski-ikä oli 70 vuotta ja miespotilaiden 50 vuotta (Asko-Seljavaara ja Härmä 1990).

Säärihaavojen hoito on pitkään kestäessään kallista. Olinin ym. (1999) retrospektiivisessa tutkimuksessa todettiin, että laskimoperäisen säärihaavan lääketieteelliset kustannukset olivat 9 685 dollaria vuodessa. Yhden potilaan haa-van hoidon arvioidaan maksavan yhteiskunnal-le vuosittain noin 3 000 euroa, joten haavojen

vuotuiset hoitokulut Suomessa ovat noin 15–60 miljoonaa euroa (Malanin 2003). Kirurgisten hoitomahdollisuuksien kehittämistä on pidetty tärkeänä hoitokustannuksia vähentävänä teki-jänä.

Ihopalojen siirto tunnettiin alun perin Rever-din tekniikkana, ja eri tahot ovat kehittäneet sitä eteenpäin (Ceilley ym. 1977, Lääkärin käsikirja 1999, Asko-Seljavaara 2003). Toimenpide on yksinkertainen, ja siirtoja voivat tehdä kirurgit, ihotautilääkärit ja asiaan perehtyneet terveyskes-kuslääkärit (Eskola 2003). Ajatuksena on peit-tää haava ihopaloista tehtävällä »tilkkutäkillä». Vaikka kaikki ihopalaset eivät tarttuisikaan py-syvästi kiinni, saadaan haavaan siirretyksi kas-vutekijöitä, jotka edistävät paranemista. Lisäksi haavan peittoon saaminen vähentää usein haa-vakipua merkittävästi.

Koska säärihaavan hoito ihopalojen siirroil-la vaihtelee Suomessa eikä aiheesta ole aiemmin meillä julkaistu tutkimuksia, halusimme selvit-tää hoitomenetelmän tuloksellisuutta. Lisäksi mahdollinen ero polikliinisesti ja osastolla tehty-jen siirtojen onnistumisessa on mielenkiintoinen, koska ihotautiklinikat ovat valtaosin siirtyneet painottamaan polikliinistä työtä ja osastotoi-minta on niissä vähäistä.

Ihopalasiirteet säärihaavan hoidossa

Satakunnan keskussairaalassa ihopalojen siirtoa on käytetty säärihaavapotilaiden hoi-dossa jo 1970-luvulta lähtien. Siirtoja tehtiin aluksi osastopotilaille ja sittemmin yhä enemmän polikliinisesti. Kokemukset haavan paranemisesta ja kivun lievittymisestä ovat olleet positiivisia. Selvitimme Satakunnan keskussairaalassa 18 kuukauden ajalta tämän hoidon tulokset. Laskimoperäiset haavat paranivat 81,5 %:lla hoidetuista. Laskimo-peräisen säärihaavan hoidon onnistuminen riippuu myös alaraajaturvotuksen onnistu-neesta hoidosta. Ihopalasiirteillä on Satakunnassa hoidettu muitakin kuin laskimoperäisiä säärihaavoja.

2204

Siirtotekniikka

Ihopalojen siirtotekniikka on yksinkertainen. Haavan päälle siirretään pieniä paloja potilaan omaa ihoa. Palat otetaan yleensä reiden alueelta. Ihonottokohta puudutetaan. Ihoa kohotetaan injektioneulan kärjellä, ja suorateräisellä veitsel-lä leikataan dermiksensisäisesti pieniä ihosuika-leita, jotka avustaja asettelee haavan päälle noin 1–2 mm:n etäisyydelle toisistaan (kuvat 1–5). Haavan peittävät siteet avataan viikon kulut-tua ja siirteidenottokohdan siteet kahden viikon kuluttua. Polikliinisesti tehdyn siirron jälkihoi-to voi olla osin kotisairaanhoidon tehtävänä, mutta hyväkuntoinen potilas onnistuu siinä it-senäisestikin. Tärkeintä on huolehtia alaraajan turvotuksen hoidosta ja siirteiden liikkumatto-muudesta. Noin kuukauden kuluttua haava on yleensä parantunut.

Aineisto ja menetelmät

Tutkimuksen aineistona olivat tammikuusta 2002 heinä-kuuhun 2003 Satakunnan keskussairaalan ihotautiklini-kassa joko osastolla tai polikliinisesti ihopalojen siirrolla hoidetut säärihaavapotilaat. Osastolla potilaiden vuode-lepoa, siirteiden liikkumattomuutta ja haava-alueen kohol-la pitämistä valvotaan paremmin kuin kotona. Molemmat potilasryhmät saavat samat hoito-ohjeet suullisesti ja kir-jallisesti. Toimenpiteen jälkeen potilaat ovat vuodelevossa kolmen vuorokauden ajan.

Potilaiden sairauskertomuksista kerättiin seuraavat tie-dot: sukupuoli, ikä, haavaan mahdollisesti liittyvät pe-russairaudet, aiemmat säärihaavat, haavojen lukumäärä ja haavan pinta-ala, mahdollinen turvotuksen hoito, ai-kaisemmat kirurgiset ihonsiirrot samaan haavaan, nilk-ka-olkavarsipainesuhde ja mahdollinen histopatologinen löydös. Haava luokiteltiin valtimoperäiseksi, jos potilaan nilkka-olkavarsipainesuhde oli pienentynyt (alle 0,8) (Leh-tola ym. 1997). Potilaat, joilla oli laskimoiden vajaatoi-minnan lisäksi samanaikainen muu sairaus, kuten diabetes tai reuma, sijoitettiin ryhmään »muut», ellei haavaa voitu katsoa ensisijaisesti näistä sairauksista johtuvaksi. Samaan ryhmään sijoitettiin myös muutama traumaattiselta pohjal-ta syntynyttä haavaa poteva. Puhtaasti diabeettisiksi haa-voiksi luokiteltiin kaksi säären alueen haavaa. Aineiston potilaista 12:lla oli aikuistyypin diabetes ja neljällä reuma. Sydämen vajaatoimintaa sairasti kolme potilasta.

Potilaat jaettiin hoitotuloksen perusteella kolmeen ryh-mään: 1) haava umpeutunut kokonaan, 2) haava umpeu-tunut osittain ja 3) haavan koko siirron jälkeen sama tai suurempi. Siirronjälkeinen seuranta-aika vaihteli potilas-kohtaisesti haavan parantumisen mukaan. Ensimmäinen lääkärintarkastus oli viikon kuluttua siirrosta, jolloin iho-

siirrealueen sidokset avattiin. Seurantakäynti tehtiin kah-den viikon, kuukauden sekä kahden ja kolmen kuukauden kuluttua ihonsiirrosta. Tarvittaessa niitä jatkettiin, kunnes haavan havaittiin umpeutuneen, enintään kuuteen kuu-kauteen asti. Primaari hoitotulos arvoitiin kuukauden ku-luttua siirrosta. Ajankohta valittiin siksi, että jos tilannetta arvioidaan vasta myöhemmin, tulokseen vaikuttavat myös muut hoitotoimet kuin ihopalojen siirto.

Teimme myös vuonna 2003 kaikille ihotautiklinikoil-le kyselyn, jolla kartoitimme haavanhoitojen yleisyyt-tä ja käytössä olevia kirurgisia haavanhoitomenetelmiä (kuva 6). Kolmelta ihotautiklinikalta ei tullut vastausta. Säärihaavoja ei hoidettu lainkaan viidessä ihotautiklini-kassa, mikä kertoo alueellisten hoitokäytäntöjen huomat-tavasta vaihtelusta.

Tulokset

Seuranta-aikana ihopalojen siirto tehtiin 43 poti-laalle, joista 38 oli naisia. Potilaiden ikä vaihteli 31:stä 91 vuoteen. Heistä 36 hoidettiin osastolla ja kuusi polikliinisesti. Yhdelle ihopaloja siirret-tiin sekä osastolla että poliklinikassa. Aikaisem-min säärihaavan oli sairastanut potilaista 23, ja näistä 12:lle oli tehty aikaisempi ihopalojen siir-to muuhun kuin nyt hoidettavana olleeseen haa-vaan ja kolmelle oli tehty plastiikkakirurginen vapaa ihonsiirto.

Ennen ihonsiirtoa haava oli ollut auki alle kuusi kuukautta 26 potilaalla, 6–12 kuukautta 13 potilaalla ja yli vuoden neljällä (vaihteluväli 1–24 kk). Erikokoisten haavojen osuudet on il-moitettu taulukossa 1.

Etiologialtaan haavat vaihtelivat seuraavasti: puhtaasti laskimoperäinen säärihaava todettiin 27 potilaalla (63 %), monisyinen tai traumaatti-nen haava kymmenellä (23 %), valtimoperäinen haava kolmella (7 %), reumahaava yhdellä ja diabeteshaava kahdella.

Ennen toimenpidettä turvotusta hoidettiin (painepuristushoito, tukisidokset tai hoitosukat kotiin) 37 potilaalla. Ihopalojen siirron jälkeen 37 potilaalle suositeltiin alaraajaturvotuksen py-syvää hoitoa tukisitein tai hoitosukilla.

Kuudelta potilaalta otettiin histopatologinen näyte ja neljälle tehtiin immunofl uoresenssitutki-mus etiologian varmistamiseksi vaskuliitin pois sulkemiseksi. Tutkimuslöydökset olivat normaa-leja.

Tulokset on esitelty haavaryhmittäin tau-lukossa 2. Osastolla tehdyt ihopalojen siirrot

H. Majamaa ja A. Mustakari

2205

KUVA 1. Irrotettavan ihopalan oikea syvyys on tärkeä, jotta ve-renkierron kehittymiselle siirteeseen on edellytyksiä. Liian ohut siirre ei menesty haavassa ja liian paksu siirre yleensä irtoaa. Oi-kea syvyys takaa myös siirteiden ottopaikan paranemisen. Kuvan potilas on 91-vuotias nainen.

KUVA 2. Onnistunut ihopalojen siirto edellyttää, että haava-pohja on puhdas eikä merkittävää turvotusta esiinny. Siirteet asettaa haavan päälle avustava hoitaja.

KUVA 3. Ihopalasiirteet voivat olla eri kokoisia, mutta laajassa haavassa on syytä suosia kookkaita siirteitä. Vaatii jonkin verran kokemusta asettaa siirre haavan päälle »oikein päin». Jos siirtei-tä on tiheässä, haava umpeutuu nopeammin.

KUVA 4. Siirteitä peittävät sidokset avataan seitsemäntenä päi-vänä.

KUVA 5. Seitsemän viikon kuluttua siirrosta siirteiden välille on kas-vanut uutta epiteeliä ja »tilkkutäkki» haavan peittona on valmis.

Ihopalasiirteet säärihaavan hoidossa

2206

johtivat haavan umpeutumiseen 29 potilaalla. Viiden potilaan haava pieneni merkittävästi ja kahdella haava pysyi ennallaan tai paheni. Po-likliinisesti tehdyt siirrot johtivat haavan um-peutumiseen viidellä potilaalla ja yhden haava pieneni merkittävästi. Yhdelle potilaalle tehtiin ihopalojen siirtoja sekä osastolla että polikliini-sesti ja haava saatiin kiinni. Kahdella potilaalla, joiden haava ei pienentynyt, haavojen alkuperäi-nen koko oli 4,5–24,0 cm2.

Aineiston 43 potilaasta 35:n haava oli kiin-ni kuukauden kuluttua. Kaikki ne haavat, jot-ka olivat umpeutuneet kuukauden kuluttua iho-pala siirrosta, olivat ummessa vielä puolen vuo-den seurannan jälkeen. Kolmen potilaan haava todettiin umpeutuneeksi vasta puolen vuoden kuluttua. Täten aineistossa oli vain viisi potilas-ta, joiden haavaa ei saatu paranemaan puolen vuoden seurannan aikana. Näillä potilailla tur-votuksen hoito ei syystä tai toisesta onnistunut kotona.

Pohdinta

Säärihaavan synnyttyä aloitetaan tavallisesti ensin konservatiivinen hoito. Haavan etiologia vaikut-

TAULUKKO 1. Ihopalojen siirrolla hoidettujen säärihaavojen koon vaihtelu aineistossamme.

Haavan koko (cm2) Potilaita (%)

1–6,0 23 6,1–20,0 19 20,1–60,0 27 60,1–100,0 23 100,1– 8

taa tosin jo tässä vaiheessa hoitolinjan valintaan. Kotisairaanhoito on usein jo alkuvaiheessa mu-kana tuoreenkin haavan hoidossa; ratkaisu riip-puu potilaan omasta hoitokyvystä. Etenkin laski-moperäisten säärihaavojen hoitoon liittyy oleelli-sesti alaraajaturvotuksen hoito tukisidoksilla tai lääketieteellisillä hoitosukilla. Sen toteutuminen avohoidossa riippuu paljolti kotisairaanhoidon toimivuudesta tai onnistuneesta motivoinnista hoitosukan tai tukisidoksen käyttöön.

Hitaasti paranevien säärihaavojen leikkaus-hoito on todettu nopeaksi, yksinkertaiseksi ja ta-loudelliseksi (Asko-Seljavaara ja Härmä 1990). Yhdistetty laskimoleikkaus ja ihonsiirto on mah-dollista tehdä samalla kertaa (Lehtola ym. 1997). Parhaat tulokset on katsottu kuitenkin saatavan

KUVA 6. Vuosittaiset ihopalojen siirrot ja lähetteet plastiikkakirurgille 14 ihotautiklinikassa.

0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55

1

23

4

5

67

8

9

10

11

12

13

14

Ihotautiklinikka

Ihopalojen siirtojaLähetteitä plastiikkakirurgille

Lukumäärä vuodessa

H. Majamaa ja A. Mustakari

2207

TAULUKKO 2. Haavan parantuminen eri etiologiaryhmissä prosentteina ja lukumäärinä.

Lopputulos Laskimoperäiset Yhteensä Valtimoperäiset Diabetes- ja reumaperäiset Muut (n) (%) (n) (n) (n)

Haava kiinni 22 81,5 2 2 9Haava osin parantunut 4 14,8 1 0 1Haava ennallaan tai suurentunut 1 3,7 0 1 0

yhdistämällä kirurginen ja ihotautialan hoi-to (Kuokkanen ym. 1997). Ihosuikaleiden siir-to mainittiin Kuokkasen ym. artikkelissa osana kirurgista hoitoa. Kirurgista ja konservatiivista hoitoa on yhdistetty mm. TAYS:n ihotautien ja kirurgian klinikassa. Sekä TAYS:ssa että HUS:ssä tehtyjen laskelmien perusteella on aiheellista sel-vittää jo 2–3 kuukautta avoinna olleiden sääri-haavojen plastiikkakirurgiset hoitomahdollisuu-det (Härmä ym. 1994, Tuomi ym. 1997).

Kroonisissa haavoissa kasvutekijöiden ja mui-den sytokiinien pitoisuudet ovat pienentyneet, mikä ilmenee mm. haavan hidastuneena parane-misena (Cooper ym. 1994). Tämä on johtanut erilaisten korvikeihojen kehittämiseen. Erityyp-pisillä tekoihoilla (autografti tai ksenografti) on positiivinen vaikutus haavan sytokiinitilan-teeseen. Eniten tutkimustuloksia on tekoihojen käytöstä laskimoperäisten haavojen hoidossa. Falangan (2000) 240 potilaan monikeskustut-kimuksessa tekoiholla hoidetuista haavoista pa-rani kahdeksassa viikossa 32 %, merkitsevästi suurempi osa kuin verrokkiryhmässä (10 %).

Laajassa ruotsalaistutkimuksessa tehtiin 14 vuoden aikana 126 potilaalle yhteensä 199 iho-

palojen siirtoa. Kolmen kuukauden seurannas-sa haavoista parani 33 %. Haavojen etiologia, koko ja aukioloaika vaihtelivat. Parhaat tulok-set saatiin laskimoperäisissä haavoissa, joista 48 % parani (Öien ym. 2002). Omassa aineis-tossamme laskimoperäisistä haavoista 81,5 % meni kiinni kuukauden kuluessa siirrosta.

Laajankin säärihaavan hoitoon olisi suotavaa tehdä kirurginen vapaa ihonsiirto tai ihopalojen siirto etenkin pitkittyvässä haavatilanteessa. Iho-palojen siirto on mahdollista tehdä joko poliklii-nisesti tai vuodeosastolla. Sen etuina vapaaseen ihonsiirtoon verrattuna ovat helpompi saatavuus ja alhaisemmat kustannukset. Iho palojen siirto-ja on tehty lähinnä laskimoperäisiin haavoihin, mutta myös muiden haavojen hoidossa siitä on saatu kohtalaisia tuloksia (Öien ym. 2001b). Reumahaavoja on yleisesti pidetty hyvin hoito-resistentteinä ja ihopalojen siirtoon soveltumat-tomina mutta näissäkin samoin kuin valtimo-peräisissä ja diabetespohjaisissa haavoissa siirto saattaa joissakin tapauksissa auttaa. Luonnol-lisesti on varmistuttava perussairauksien asian-mukaisesta hoidosta, ennen kuin ihopalojen siir-toa on järkevää ryhtyä tekemään.

KirjallisuuttaAsko-Seljavaara S. Säärihaavan kirurginen hoito. (Päivitys: 26.8.2003).

Teoksessa: Lääkärin käsikirja. Kustannus Oy Duodecim. Internet-osoitteessa: http://www.terveysportti.fi

Asko-Seljavaara S, Härmä M. Kirurginen hoito. Säärihaavat V. Suom Lääkäril 1990;45:531–4.

Ceilley RI, Rinek MA, Zuehlke RL. Pinch grafting chronic ulcers on lower extremities. J Dermatol Surg Oncol 1977;3:303–9.

Cooper DM, Yu EZ, Hennessey P, Ko F, Robson MC. Determination of endogenous cytokines in chronic wounds. Ann Surg 1994;219:688–92.

Cornwall JV, Dorè CJ, Lewis JD. Leg ulcers: epidemiology and actiology. Br J Surg 1986;73:693–6.

Eskola K. Säärihaavan hoito hitusiirrolla. Suom Lääkäril 2003;58:519–20.Falanga VJ. Tissue engineering in wound repair. Adv Skin Wound Care

2000;13(2 Suppl):15–9.

Hallböök T. Leg ulcer epidemiology. Acta Chir Scand 1988;Suppl 544:17–20.

Hansson C, Andersson E, Swanbeck G. Leg ulcer epidemiology in Gothen-burg. Acta Chir Scand 1986; Suppl 544:12–6.

Härmä M, Asko-Seljavaara S, Lauharanta J. Surgical treatment of chronic leg ulcers. Letters to the editor. Acta Derm Venereol 1994;74:484–5.

Kunnamo I. Dopplerstetoskoopin käyttö diagnostiikassa. (Päivitys 29.6.2003). Lääkärin käsikirja. Kustannus Oy Duodecim. Internet-osoitteessa: http://www.terveysportti.fi

Kuokkanen K, Sillanaukee P, Tuomi M-L, Levänen R, Nikula K. Säärihaavo-jen hoito-ohjelma Pirkanmaalla. Suom Lääkäril 1997;52:1167–71.

Laurikka J. The prevalence, risk indicators and health care implications of varicose veins in the lower extremities. Tampere: Acta Universitatis Tamperensis ser A vol 330, 1992.

Ihopalasiirteet säärihaavan hoidossa

2208

Lehtola A, Asko-Seljavaara S, Laurikka J, Perhoniemi V. Duodecim 1997;113:2077.

Malanin K. Krooniset haavaumat. Kirjassa: Hannuksela, Karvonen, Reu-nala, Suhonen, toim. Ihotaudit. Kustannus Oy Duodecim, 2003.

Margolis D, Bilker W, Santanna J, Baumgartn M. Venous leg ulcer: incidence and prevalence in the elderly. J Am Acad Dermatol 2002;46:381–6.

Olin J, Beusteren K, Childs M. Medical costs of treating venous stasis ulcers: Evidence from a retrospective cohort study. Vasc Med 1999;4:1–7.

Tuomi M-L, Lähteenmäki T, Sisto T, Ylitalo L. Kokemuksia ihotautilääkärin ja plastiikkakirurgin yhteistyöstä säärihaavojen hoidossa TAYS:n alueella. Suom Lääkäril 1997;52:1147–9.

Lääkärin käsikirja, toimitus. Ihon suikalesiirto. (Päivitetty 28.4.1999). Teoksessa: Lääkärin käsikirja. Kustannus Oy Duodecim. Internet-osoitteessa: http://www.terveysportti.fi /

Öien RF, Håkansson A, Ahnlide I, Bjellerup M, Hansen BU Borgqvist L. Pinch grafting in hospitals and primary care: a cost analysis. J Wound Care 2001(a):10;164–9.

Öien RF, Håkansson A, Hansen BU. Leg ulcers in patients with rheuma-toid arthritis – a prospective study of aetiology, wound healing and pain reduction after pinch grafting. Rheumatology 2001(b); 40:816–20.

Öien RF, Håkansson A, Hansen BU, Bjellerup M. Pinch grafting of chronic leg ulcers in primary care: fourteen years’ experience. Acta Derm Venereol 2002;82:275–8.

HELI MAJAMAA, dosentti, ylilääkäriheli.majamaa@satshp.fi Satakunnan keskussairaalan ihotautiyksikkö28500 Pori

ANU MUSTAKARI, LL, erikoistuva lääkäriPyynikintie 39 B 1333230 Tampere