Il GIST dello stomaco. GIST des Magens:Il GIST dello stomaco. GIST des Magens:Il ruolo della resezione laparoscopicaIl ruolo della resezione laparoscopica

Die laparoskopische ResektionDie laparoskopische Resektion

Università degli Studi di TriesteUniversità degli Studi di TriesteUCO di Chirurgia GeneraleUCO di Chirurgia Generale

Direttore Prof. Nicolo’ de Manzini Direttore Prof. Nicolo’ de Manzini

Foto TRIESTEFoto TRIESTE

Neoplasie dello stomaco:argomenti selezionati.Neoplasie dello stomaco:argomenti selezionati.

Magentumore: ausgewaelthe ThemenMagentumore: ausgewaelthe Themen

Bolzano / Bozen, 3-3-2007Bolzano / Bozen, 3-3-2007

Nicolò de Manzini, Alan Biloslavo, Nicolò de Manzini, Alan Biloslavo, Michela GiuricinMichela Giuricin

Esperienza personale nov 2003 - feb 2007

3007 interventi di chirurgia generale

980 patologia neoplastica

22 neoplasie gastriche

7 GIST:

3 extragastrici4 gastrici : 2 chirurgia open

2 chirurgia laparoscopica

Storia naturale del GIST• < 3% di tutte la neoplasie del tratto

gastrointestinale• Le più comuni neoplasie gastrointestinale di

origine mesenchimale (cell. Interstiziali del Cajal)• 40 – 70% localizzati allo stomaco • In 2/3 dei casi è interessato lo stomaco

prossimale• Incidenza maggiore 6a-7a decade, solo 10% al di

sotto dei 40 aa• Sintomi: dispepsia, emorragia, anemia,dolore

addominale

Storia naturale del GIST

• Rare metastasi linfonodali

• Diffusione

– ematica (fegato),

– per continuità

– per contiguità (peritoneo)

Diagnostica

• Endoscopia

• TAC

• Ecoendoscopia

• Biopsia con ago sottile (positività per CD117)

Fattori prognostici

• Dimensioni della neoplasia (50 mm)

• Indice mitotico

• Necrosi

• Cellularità

• Indice di proliferazione (MIB 1)

Otani, Surgery 2006

Dimensioni, mitosi e malignità

<5 cm 0-4/50 benigna

>5 cm 0-4/50 bassa malignità

>5 cm >5/50 maligna

Dimensioni mitosi comportamento

Iwahashi, World J Surg, 2006

Dimensione della neoplasia e categoria di “rischio”

• Rischio molto basso (<2cm, da 0 a 4 mitosi/50 HPF)

• Rischio basso (2cm<T<5cm, da 0 a 4 mitosi/50 HPF)

• Rischio intermedio (<5cm, da 6 a 10 mitosi/50 HPF; 5cm<T<10cm, da 0 a 4 mitosi/50 HPF)

• Alto rischio (>5cm, più di 5mitosi/50 HPF; >10cm, più di 10 mitosi/50 HPF)

Iwahashi, World J Surg, 2006

Indicazioni alla chirurgia

Bisogna operare tutti i GIST?

Anche i piccoli tumori(<2cm) dovrebbero essere trattati in

maniera aggressiva piuttosto che osservati attentamente.

Nguyen, Surg Endoscop 2006

Criteri di radicalità chirurgica

• Margini di sezione macroscopicamente

liberi da neoplasia (DeMatteo, Ann. Surg.2000)

• Asportazione della neoplasia integra

senza disseminazione di tessuto tumorale

Terapia chirurgica:

• Chirurgia open

• Chirurgia miniinvasiva

– Endoscopia operativa

– Laparoendoscopia

– Chirurgia laparoscopica

Indicazioni alla laparoscopia

• Dimensioni < 5 cm

• Massa ben identificabile– ecolaparoscopia

• Assenza di invasione degli organi attigui• Sede? …se vicino al cardias o al piloro indicazione solo

alla chirurgia open (Otani et al, Surgery 2005)

Resezione laparoscopica:posizione dei trocars

Resezione laparoscopica e sede della neoplasia

• Parete gastrica anteriore: resezione atipica con stapler

• Parete gastrica posteriore: resezione atipica con stapler lineare come per la precedente o previa gastrotomia anteriore in corrispondenza della lesione

• Piccola e grande curva: resezione atipica con stapler lineare

(Novitsky et al, Ann. Surg. 2006)

No Touch technique(Nguyen Surg. Endosc 2006)

Resezione atipica

Resezione gastrica

Gastrectomia totale?

Risultat:Laparoscopia vs Open

• Tempo operatorio sovrapponibile (169 vs 160 min)

• Sanguinamento intraoperatorio sovrapponibile (106 vs 129 cc)

• Complicanze sovrapponibili (9,5 vs 8,3%)

• < degenza postoperatoria (3,8 vs 6,2 giorni)

Matthews, Surg Endosc., 2002

Cause di conversione

• Sanguinamento intraoperatorio non controllabile

• Infiltrazione della neoplasia agli organi contigui

• Dimensioni della massa

• Impossibilità ad identificare il tumore

• Sede difficile da aggredire

Tasso di conversione medio8%

Risultati della chirurgia laparoscopica

Autore Pazienti Conversioni Recidive Complicanze

Otani(2000) 34 1 0 Nausea prolungata(n=1)

Matthews(2002) 21 0 1 Reintervento per ampliamento margini(n=2)

Bouillot(2003) 65 11 1 Sanguinamento(n=2); gastroparesi(n=1)

Hindmarsh(2005) 30 7 2 -

Nguyen(2006) 28 3 Sanguinamento(n=1); Eviscerazione(n=1);

IMA(n=1); Polmonite(n=1)

Novitsky(2006) 50 0 4 0

Bedard(2006) 14 2 1 0

Casistica personale

• 4 GIST gastrici:

– 2 resezioni atipiche open

– 2 resezioni atipiche laparoscopiche

Algoritmo per i tumori della sottomucosa gastrica

Endoscopia, TC, ECO

Tumore solido che origina dalla parete gastrica

T<2cm 2cm≤T≤5cm T>5cm

Follow-up(ogni 6-12 mesi)

Resezione laparoscopica atipica

Laparoscopia assistita/chirurgia

open

Otani, Surgery 2006

Follow-Up.

Novitsky, Ann of Surg, 2006

• Comportamento biologico incerto

• Follow up stretto, linee guida poco chiare

Conclusione

• Le indicazioni alla resezione laparoscopica

dipendono da:

– Dimensioni e sede della neoplasia

– Esperienza laparoscopica

– ……..buon senso