implementación de un programa de medicina personalizada en
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Implementación de un Programa de Medicina Personalizada en el Cáncer de Páncreas Tesis Doctoral
2014
Jesús Rodríguez Pascual Director de Tesis: Prof. Manuel Hidalgo Medina
2014
2
3
A Marta, Pablo, Beatriz y Candela
A mis padres, a mis hermanos, en fin, a toda mi familia
Y sobre todo a las personas que padecen esta enfermedad y sus familiares; son ellos el
verdadero motor y el destino último de este trabajo
4
AGRADECIMIENTOS
Al Prof. Manuel Hidalgo, Director del Centro Integral Oncológico Clara Campal y de
esta tesis doctoral. Logró, creo, llevar a buen puerto este proyecto
Al Prof. Fernando López Ríos, Director del Laboratorio de Dianas Terapéuticas. Con su
generosidad puso a mi disposición su exhaustiva base de datos, que fue el núcleo real
de mi trabajo
A Doña Myriam de Grado, por su gentileza y buen hacer. Diligente en todos los
problemas logísticos que le planteé, que fueron muchos
A Doña Gemma Sánchez Doral, gracias a ella pude ampliar las bases de datos
necesarias para este estudio
A la Dra. Leonor Antolín por sus aportaciones en el campo de la Epidemiología Clínica,
que antes de este estudio quedaban lejos de mi alcance y conocimientos
A Don Javier María Torres. Con su empeño y algún que otro almuerzo de trabajo
sacamos adelante el análisis de datos del estudio
A la Dra. Adelaida García Velasco, aportó ideas y la estructura interna de la Tesis
Doctoral. Su armazón fue el mío
Al Prof. Antonio Cubillo y los Dres. María Pía Morelli y Rafael Álvarez, compañeros de
fatiga y diligentes oncólogos de la mayor parte de pacientes de este estudio
A los Dres. Elena García y Juan Carlos Plaza, por los días de desvelo sacando adelante
los estudios patológicos clave en esta tesis
5
1. INTRODUCCIÓN 7 1.1. Epidemiología 9 1.2. Clasificación Patológica 12 1.3. Principios de Biología Molecular 14 1.4. Clínica, Diagnóstico y Estudio de Extensión 21 1.5. Clasificaciones Clínicas y Pronósticas 24 1.6. Principios de Tratamiento 26 1.6.1. Enfermedad Localizada 26 1.6.2. Enfermedad Localmente Avanzada 29 1.6.3. Enfermedad Diseminada 31 1.7. Dianas Terapéuticas en el Cáncer de Páncreas 35 1.7.1. Timidilato Sintasa 36 1.7.2. Timidin Fosforilasa 39 1.7.3. ERCC1 41 1.7.4. Topoisomerasa I 44 1.7.5. KRAS y EGFR 46 1.7.6. SPARC 51 1.8. Implementación del Programa de Dianas Terapéuticas 55
2. HIPÓTESIS Y OBJETIVOS 59 2.1. Hipótesis 61 2.2. Objetivos 62 2.2.1. Objetivo Primario 62 2.2.2. Objetivos Secundarios 62
3. MATERIAL Y MÉTODOS 64 3.1. Diseño del Estudio 65 3.2. Recogida de Datos 67 3.2.1. Metodología 67 3.2.2. Variables del Estudio 68 3.3. Recogida y Análisis de la Muestra 71 3.3.1. Recogida de las Muestras 71 3.3.2. Procesamiento y Análisis de la Muestra 71 3.3.3. Interpretación de los Resultados 72 3.3.4. Selección del Tratamiento 74 3.3.5. Evaluación de la Respuesta 75 3.4. Análisis Estadístico 76 3.4.1. Estadística Descriptiva 76 3.4.2. Estadística Analítica 76
4. RESULTADOS 79 4.1. Estadística Descriptiva 80 4.1.1. Implementación del Programa de D.T. (I) Factibilidad del Estudio en Muestras AP 81 4.1.2. Implementación del Programa de D.T. (II) Recopilación y Evaluación de D.T. 85 4.1.3. Implementación del Programa de D.T. (III) Recopilación y Evaluación de Datos Clínicos 87 4.2. Estadística Analítica 93 4.2.1. Supervivencia Global 93 4.2.2. Supervivencia Libre de Progresión y Tasa de Respuestas 100
5. DISCUSIÓN 120
6. CONCLUSIONES 131
7. BIBLIOGRAFÍA 134
8. ANEXO I. ILUSTRACIONES, TABLAS E IMÁGENES 165
6
7
1. INTRODUCCIÓN
8
El cáncer de páncreas es uno de los tumores malignos más letales en el ser humano. En los
últimos 5 años, asistimos a la introducción de nuevos medicamentos, así como de nuevas
combinaciones terapéuticas que, por desgracia, tienen un impacto muy limitado en la vida de
estos pacientes. La ausencia de tratamiento curativo en enfermedad avanzada y el mal pronóstico
global de estos pacientes justifican la búsqueda de nuevos tratamientos o la optimización de los ya
conocidos.
Una posible herramienta en la búsqueda de estrategias para dicha optimización terapéutica es
el uso de biomarcadores predictivos de respuesta o Dianas Terapéuticas. Su análisis en tejido
tumoral haría posible la selección en cada paciente de forma individualizada de la combinación de
fármacos más idónea y con mayor probabilidad de respuesta.
La implementación del uso sistemático de Dianas Terapéuticas en la práctica clínica habitual
plantea dos grandes interrogantes: (1) ¿Es factible su determinación y empleo en la práctica
clínica habitual?, y (2) ¿El uso de Dianas Terapéuticas redunda en un beneficio real en pacientes
con cáncer de páncreas? Esta Tesis Doctoral pretende responder a estas dos preguntas.
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1.1. Epidemiología
El cáncer de páncreas (adenocarcinoma o carcinoma ductal infiltrante) es uno de los tumores
malignos más letales en el ser humano. Se estimó para EEUU en el año 2013 una incidencia de
45.220 nuevos casos (1); la mayoría de ellos fallecerán de esta enfermedad tras el diagnóstico. Se
trata de la cuarta causa de muerte por cáncer en este país (en ambos sexos). La mayoría (85%) son
adenocarcinomas procedentes del epitelio ductal del órgano. En todo el mundo se le considera la
8ª causa de muerte por cáncer en varones (138.000 casos de muerte estimada por año) y la 9ª en
mujeres (127.900 casos) (2). De forma general, el cáncer de páncreas es más frecuente en países
industrializados. La mayor incidencia se da entre los maoríes de Nueva Zelanda, nativos de las islas
Hawai y población afroamericana, mientras que la menor incidencia de casos registrados se da en
la India y Nigeria (3, 4). La enfermedad es rara antes de los 45 años, posteriormente su frecuencia
aumenta rápidamente. Es mayor en varones (ratio 1,3: 1) y en la raza negra (14,8 casos por
100.000 habitantes en varones negros comparada con 8,8 casos en la población general) (5).
La IARC (International Agency for Research Cancer) publica regularmente los datos
de incidencia de aquellos registros poblacionales que cumplen con los criterios de
calidad que ella establece en la serie “Cancer Incidence in Five Continents”(6). A partir
de estos datos se han llevado a cabo estimaciones de las tasas de incidencia para el
conjunto de Europa y para cada uno de los países de la Unión Europea (UE) de la
mayoría de los tipos de cáncer, que permiten determinar cuál es la situación del cáncer
en España en el contexto de la Unión Europea (7). El cáncer de páncreas es poco
frecuente en hombres y mujeres en la UE, aunque supone una elevada carga de
mortalidad, puesto que solamente el 5,7% de los enfermos sobrevive más de 5 años.
En hombres, la incidencia varía entre 15,9 casos/100.000 en Eslovaquia y los 6,8
casos/100.000 en Suecia. En mujeres se sitúa entre los 11,7 casos/100.000 en
10
Dinamarca y los 4,8 casos/100.000 en Portugal. España se coloca en una posición
intermedia, con 9,9 y 5,7 casos/100.000 en hombres y mujeres, respectivamente. En
concreto, en la UE el cáncer de páncreas tiene una incidencia aproximada de 10 por cada 100.000
habitantes y año. Los hombres son más frecuentemente afectados que las mujeres (ratio mujeres:
hombres de 1:1,5). Se ha producido un aumento muy pequeño pero constante de su incidencia
en los últimos 50 años; desafortunadamente, los números de incidencia y mortalidad siguen
siendo prácticamente idénticos a lo largo de este tiempo. Este dato convierte al cáncer de
páncreas en el tumor de mayor letalidad en el ser humano, como remarcaremos más adelante.
Los datos epidemiológicos en España son por desgracia incompletos. En aquellos
países con registros nacionales de cáncer, los datos proceden de dicho registro; sin
embargo, en otros países como es el caso de España, sólo se dispone de estimaciones
basadas en datos de registros regionales. Con esta premisa, la incidencia global
prevista de cáncer para la población española en el año 2015 es de 222.069 personas
(136.961 varones y 85.108 mujeres), siendo el tipo más frecuente el cáncer colorrectal,
por delante, en términos globales, del cáncer de pulmón y el cáncer de mama. El
cáncer de páncreas se sitúa en el 12º lugar, con una incidencia estimada de 5.346
casos (3.011 varones y 2.335 mujeres).
Disponemos de cifras más precisas respecto a la mortalidad en nuestro país.
Así en el año 2007 fallecieron 99.763 personas en España, 62.430 varones y 37.333
mujeres. El tumor que más muertes produce fue el cáncer de pulmón seguido del
cáncer colorrectal. Respecto al cáncer de páncreas, fallecieron en España 4.960
personas (la 8ª causa por cáncer, con 2.677 hombres y 2.283 mujeres). Las tasas de
mortalidad aumentaron durante el periodo 1997-2006 un promedio del 0,8% anual en
hombres y del 1,3% anual en mujeres, aunque los valores varían dependiendo de las
11
Comunidades Autónomas. La estabilización de las tasas en algunas regiones podría
atribuirse a un descenso de la prevalencia de algunos factores de riesgo, como por
ejemplo, la obesidad, la diabetes tipo 2 ó la exposición laboral a ciertos tintes o
pesticidas (8-10). La letalidad del cáncer de páncreas, sin embargo, es la mayor tanto
en cifras globales en la Unión Europea como en España. Este es un dato de gran
impacto: las cifras de incidencia y de mortalidad anuales son prácticamente parejas;
tampoco existen programas para la detección precoz de esta enfermedad en países
desarrollados, lo que convierte a esta enfermedad en un verdadero reto médico a
todos los niveles.
12
1.2. Clasificación Patológica
El páncreas aloja varios tipos de neoplasias, tanto malignas como benignas. A nivel histológico,
la mayoría de los tumores remedan células ductales normales, células acinares ó células de islotes
pancreáticos. Además, algunos tumores pancreáticos parecen proceder de células más primitivas
que parecen tener el potencial de diferenciarse en varias líneas celulares distintas, originando
distintos tipos celulares en el mismo tumor (p. ej. pancreatoblastoma). El término común de
“carcinoma de páncreas” ó “cáncer de páncreas” se refiere habitualmente al adenocarcinoma
ductal (incluyendo en esta definición varios subtipos), el cual representa cerca del 85% de todas las
neoplasias pancreáticas. Un término más concreto es el de “neoplasias exocrinas pancreáticas”, e
incluye todos los tumores derivados del ducto pancreático, células acinares y sus correspondientes
células stem ó células madre (incluyendo el pancreatoblastoma) Las neoplasias desarrolladas a
partir del páncreas endocrino (p.ej. de células de islotes pancreáticos) suponen tan solo un 5% del
total (11).
La clasificación de la Organización Mundial de la Salud (OMS ó WHO, por sus siglas en inglés)
es la de mayor aceptación universal. Esta clasificación se basa en las características morfológicas e
histológicas de las neoplasias. De este modo, la clasificación de tumores pancreáticos incluye
tumores claramente benignos (p.ej, el cistoadenoma seroso, curable mediante resección
quirúrgica), malignos y también entidades histopatológicas intermedias ó lesiones premalignas.
Esta última categoría hace referencia a un grupo de lesiones de malignidad incierta (también
llamados tumores “borderline”) que incluyen los tumores MCN (del inglés Mucinous Cystic
Neoplasm; de grado bajo, intermedio y alto) y los tumores IPM (del inglés Intraductal Papillary
Mucinous, igualmente con grados bajo, intermedio y alto).
Como hemos referido anteriormente, el adenocarcinoma ductal representa el tipo más
común de neoplasia pancreática exocrina. Macroscópicamente se presenta como una masa
13
escirra, dura al tacto, pobremente delimitada, con tendencia a infiltrar tejido pancreático
adyacente y órganos vecinos, de coloración grisácea ó blanquecina. Es más frecuente su
localización en la cabeza que en el cuerpo ó la cola pancreáticas (ratio 3:1). Así, en su crecimiento
no es infrecuente que cause obstrucción del conducto pancreático y pancreatitis focales en los
segmentos obstruidos, incluso ictericia por obstrucción completa de las vías biliares anexas por
contigüidad.
Respecto a sus características microscópicas, estas neoplasia se clasifican en base a la
determinación de un grado de malignidad basado en el grado de diferenciación histológica y el
número de mitosis (grado 1, bien diferenciado; grado 2, moderadamente diferenciado; grado 3,
pobremente diferenciado; si bien los tumores muy anaplásicos pueden designarse con el grado 4).
La mayoría de las muestras de cáncer de páncreas corresponden a adenocarcinomas ductales
grados 2 y 3. Por otra parte, la presencia de un estroma denso y compacto, muy fibroso, es una
característica muy típica de estos tumores, que a nivel macroscópico se traduce en esa peculiar
densidad al tacto, de tumor “escirro” ó “desmoplásico”. Esa producción alterada de tejido
conectivo peritumoral forma parte de interacciones muy específicas entre células tumorales y
tejido conectivo, que comentaremos en extenso en el apartado siguiente.
14
1.3. Principios de Biología Molecular
Según los datos actualmente disponibles podemos postular que el cáncer de
páncreas se desarrolla debido a la sucesiva acumulación de mutaciones en el genoma
(12). La formación temprana del cáncer de páncreas se inicia en el epitelio ductal del
órgano, e implica una serie de transformaciones celulares desde lesiones premalignas
hasta las netamente cancerígenas e invasivas. Las lesiones llamadas PIN (neoplasias
intraepiteliales pancreáticas, del inglés Pancreatic Intraepithtelial Neoplasia) es la
lesión histológica precursora mejor caracterizada en el cáncer de páncreas (13). La
progresión desde el epitelio mínimamente displásico (PIN grado 1A y 1B) al de displasia
más severa (PIN grados 2 y 3) y finalmente al carcinoma invasivo corre paralela a la
acumulación de mutaciones sucesivas que incluyen la activación del oncogén KRAS2,
inactivación del gen supresor de tumores CDKN2A (que codifica un inhibidor de la
kinasa dependiente de ciclina 4 [INK4A]) y, por último, inactivación del gen supresor
TP53 y delecciones en DPC4 (también conocido como el miembro 4 de la familia de
genes SMAD ó SMAD4) (14). Esta secuencia de eventos moleculares en la
carcinogénesis pancreática está refrendada por estudios en modelos murinos en los
cuales la activación dirigida de Kras2 junto con la inactivación concomitante de Trp53 ó
Cdkn1A/Ink4A da lugar al desarrollo de cáncer de páncreas idénticos a los conocidos
en muestras humanas (15-17). Otras lesiones premalignas, peor caracterizadas
molecularmente, incluyen la Neoplasia Intrapapilar Mucinosa y la Neoplasia Quística
Mucinosa (18).
Virtualmente todos los pacientes con un cáncer de páncreas completamente
establecido presentan una o más de las cuatro principales alteraciones genéticas
descritas en esta enfermedad (19). El 90% de los pacientes tienen mutaciones
15
activadoras del oncogén KRAS2. La transcripción del gen mutado KRAS2 produce una
proteína Ras anormalmente activada que genera una activación aberrante de vías
moleculares relacionadas con la proliferación y la supervivencia celulares. Asimismo,
el 95% de los tumores presentan activación del gen CDKN2A, con el consiguiente
déficit de actividad de la proteína p16 (una proteína implicada en el control de la
transición de fases G1 a S del ciclo celular) y aumento descontrolado de la proliferación
celular. TP53 está alterado en un 50-75% de los tumores, permitiendo a las células
evadir el punto de control de daños de ADN (DNA damage control checkpoint), del
control de señales pro-apoptóticas y contribuyendo a la inestabilidad del genoma. La
función de DPC4 se pierde en un 50% de los tumores de páncreas aproximadamente,
con lo que se produce una señalización aberrante por la transformación del receptor
de superficie de membrana TGF-β (del inglés Transforming Growth Factor – Beta).
Sin embargo y como contrapartida, un estudio genómico global de hasta 24 casos de
cáncer de páncreas muestra una complejidad genética mucho más elevada y
heterogénea (20). En dicho estudio, una media de 63 anomalías genéticas,
principalmente mutaciones puntuales, fueron clasificadas como probablemente
relevantes. Dichas anomalías se agruparon en 12 vías de señalización funcionales
implicadas en la oncogénesis. Por último, cabe destacar que, no todos los tumores
tienen alteraciones en todas las vías, y las mutaciones clave en cada vía parecen ser
diferentes de un tumor a otro.
Una de las características propias del cáncer de páncreas es la peculiar
formación de estroma denso y fibroso, conocido como reacción desmoplásica (21, 22).
En este contexto, los miofibroblastos activados juegan un papel crítico en la formación
y el recambio estromal. La activación mediada por citocinas como el TGF-β1, PDGF
16
(del inglés Platelet Derived Growth Factor) y FGF (del inglés Fibroblast Growth Factor)
producen ese peculiar aumento de colágeno y otras proteínas de matriz extracelular.
Los miofibroblastos activados, en este contexto, parecen ser los responsables de la
pobre vascularización tan característica de esta neoplasia (23, 24). Además, los
miofibroblastos regulan la reabsorción y recambio del estroma peritumoral,
fundamentalmente a través de la producción de metaloproteinasas de matriz (25).
Así, el estroma peritumoral no sólo actúa como un soporte mecánico donde hallar las
células pancreáticas malignas, sino que constituiría un compartimento funcional
dinámico relacionado de manera crítica con los procesos de formación tumoral,
progresión, invasión y metástasis (21, 22). Las células estromales expresan una gran
variedad de proteínas tales como la ciclooxigenasa-2, el receptor de PDGF, el VEGF, el
factor derivado de las células estromales, citoquinas quimiotáticas, integrinas, SPARC y
elementos de la vía molecular Hedgehog junto con varios otros, muchos de ellos
asociados con un pobre pronóstico y resistencia a los tratamientos tumorales. Así
también estas proteínas pueden representar en el futuro nuevos biomarcadores en
esta enfermedad (26, 27).
El papel de la angiogénesis en el cáncer de páncreas se mantiene en el
momento actual controvertido. A pesar de que estudios iniciales sugerían que el
cáncer de páncreas es un tumor dependiente del control de la angiogénesis, como
sucede en muchos otros, el tratamiento antiangiogénico dirigido no ha encontrado
actividad antitumoral. Sin embargo, un reciente estudio en modelos murinos mostró
cómo bloquear la vía Hedgehog estromal incrementa la vascularización tumoral y
produce un aumento marcado de la difusión de agentes quimioterápicos con el
consiguiente aumento de eficacia (28).
17
Por otro lado cabe reseñar que un subgrupo de células tumorales con
propiedades de células pluripotenciales ó stem-cell han sido identificadas como
componente habitual en el tejido tumoral (29, 30). Estas células, que componen el 1-
5% del total de células tumorales, tienen capacidad tanto de auto-renovación como de
generación de divisiones asimétricas. Estas células cancerígenas stem-cell pancreáticas
serían típicamente resistentes a la quimioterapia y radioterapia, lo cual puede al
menos en parte explicar por qué dichos tratamientos no curan esta enfermedad y
supone una nueva vía de abordaje en la búsqueda de nuevos tratamientos (30, 31).
En los últimos 5 años el conocimiento de las alteraciones a nivel molecular en el
cáncer de páncreas ha sufrido un cambio sustancial de la mano de una serie de
publicaciones que clarifican, sistematizan y definen aspectos clave en dicha
patogénesis. El punto de partida lo podemos encontrar en la publicación de Jones y
cols. (20) previamente mencionada, que estudió una muestra de 24 tumores de
páncreas, analizando más de 20.000 genes codificantes de proteínas y determinando
mediante microarrays de sondas para polimorfismos de nucleótido único delecciones
homocigotas y amplificaciones en el ADN. Se encontró que los cánceres pancreáticos
contienen un promedio de 63 alteraciones genéticas, la mayoría de las cuales son
mutaciones puntuales. Estas alteraciones definieron un conjunto básico de 12 vías de
señalización celular alteradas en el 67 a 100% de los tumores.
A continuación, Yachida y cols. (32) estudian los datos generados por la
secuenciación de los genomas de siete metástasis de cáncer de páncreas para evaluar
las relaciones clonales entre los cánceres primarios y metastásicos. Encontraron que
las poblaciones clonales que dan lugar a metástasis a distancia están representadas
dentro del carcinoma primario, y que dichos clones han evolucionado genéticamente
18
desde los clones parentales o clones originales. Es de destacar que la heterogeneidad
genética de la metástasis queda englobada ya dentro de la del carcinoma primario. Se
realizó un análisis cuantitativo de la evolución de la genética del cáncer de páncreas,
que postula al menos una década entre la aparición de la mutación iniciadora y el
nacimiento del fundador de células de los precursores, no metastásico . Se requieren al
menos cinco años más para la adquisición de la capacidad metastásica y los pacientes
mueren en un promedio de dos años a partir de entonces.
El estudio de Campbell y cols. (33) utiliza los avances en la secuenciación del
ADN para definir reordenamientos genómicos en 13 pacientes con cáncer de páncreas
y explorar las relaciones clonales entre metástasis. Encontraron que el cáncer de
páncreas adquiere reordenamientos indicativos de disfunción de los telómeros y del
control del ciclo celular anormal, la transición de fases del ciclo celular G1 a S y el
punto de control G2 a M. Estas alteraciones son amplificadas clonalmente, son fuente
de inestabilidad genómica y se producen en el desarrollo temprano en vez de en las
últimas etapas de la enfermedad. La inestabilidad genómica persiste con frecuencia
después de la diseminación del cáncer, lo que resulta en una continua evolución en
paralelo e incluso convergente entre diferentes metástasis. Encontraron evidencias de
que existe una gran heterogeneidad genética entre las células iniciadoras de
metástasis, que la siembra de la metástasis puede requerir mutaciones más allá de las
necesarias para los tumores primarios, y que a través de los árboles filogenéticos las
metástasis muestran ramas específicas de órgano. Estos datos ponen de manifiesto la
riqueza genética del cáncer, causada por las fuerzas en tándem de la inestabilidad
genómica y la selección evolutiva.
19
Poco después Biankin y cols. (34) efectúan la secuenciación del exoma y
analizan el número de copias de genes para definir las aberraciones genómicas en una
cohorte clínica prospectiva (n = 142) de muestras resecadas de tumores de páncreas
relativamente tempranos (estadio I y II) de adenocarcinoma ductal pancreático
esporádico. El análisis detallado de 99 tumores informativos identificó heterogeneidad
significativa con 2.016 mutaciones no silentes y 1.628 anomalías en el número de
copias. Definieron así un grupo principal de 16 genes mutados de manera significativa,
algunas de genes bien conocidos (KRAS, TP53, CDKN2A, SMAD4, MLL3, TGFBR2,
ARID1A y SF3B1), y otros no, incluyendo genes adicionales implicados en la
modificación de la cromatina (EPC1 y ARID2) , reparación del daño del ADN (ATM) y
otros mecanismos (ZIM2, MAP2K4, NALCN, SLC16A4 y MAGEA6). Los análisis
integrados con datos funcionales in vitro en modelos animales proporcionaron pruebas
de apoyo para las posibles funciones de estas aberraciones genéticas en la
carcinogénesis. Gracias a la definición de genes mutados de manera recurrente se
pudo recapitular y definir de forma agrupada la importancia de las vías de señalización
cruciales en el adenocarcinoma ductal pancreático, e identificar nuevos genes mutados
en cada vía. También se identificaron las aberraciones somáticas frecuentes y diversas
en los genes descritos tradicionalmente como reguladores embrionarios de guiado de
los axones, en particular la señalización ITSL/ROBO.
De este modo y globalmente, la producción de un adenocarcinoma de páncreas
diseminado desde los eventos primarios en el órgano es el resultado de múltiples
eventos genéticos y epigenéticos. A nivel genético, estos eventos pueden ser
categorizados en los que ocurren durante la carcinogénesis, y los que ocurren durante
la evolución subclonal (35). Todo ello también resulta en implicaciones de interés que
20
muestran la grave limitación de los intentos de personalizar los análisis del genoma del
tumor de un paciente tipo: todo indica que las células de metástasis iniciadoras son
células madre de cáncer o revertidas a este estado funcional sobre la infiltración de un
órgano diana. Su entrada en la latencia y reactivación posterior se rigen por
programas intrínsecos y por señales contextuales, que se asemejan a las que regulan la
capacidad de auto-renovación de células madre adultas. Además, las células
metastásicas se someten a la reactivación específica por nichos especializados de la
matriz extracelular, que soportan señales positivas, como Wnt y Notch, y atenúan las
señales negativas, tales como BMP. A pesar de las significativas incertidumbres
restantes, estos resultados proporcionan un marco para entender la lógica de la
latencia y reactivación metastásica y abren nuevas vías para la intervención
terapéutica (36).
21
1.4. Clínica, Diagnóstico y Estudio de Extensión
Los síntomas que caracterizan al cáncer de páncreas van a depender tanto de la localización
del tumor en la propia glándula como de la extensión de la enfermedad (37). La mayoría de los
tumores se desarrollan en la cabeza del páncreas y causan ictericia obstructiva. También son
comunes el dolor sordo o las molestias inespecíficas abdominales y las náuseas. De forma menos
frecuente pueden aparecer síntomas de obstrucción duodenal o sangrado digestivo alto. La
obstrucción del conducto pancreático puede derivar en una pancreatitis; los pacientes con
pancreatitis usualmente también pueden presentarse con alteraciones glucémicas: el cáncer de
páncreas debe ser considerado en el diagnóstico diferencial de la pancreatitis ó diabetes mellitus
de novo.
Entre las manifestaciones sistémicas de esta enfermedad destacan la astenia, anorexia y
pérdida de peso, así como otras menos frecuentes tales como trombosis venosa superficial y
profunda, paniculitis, anomalías en la bioquímica hepática, dispepsia, distensión abdominal y
síntomas depresivos (38).
A la exploración física, especialmente en los casos avanzados, se puede objetivar ictericia,
caquexia, adenopatías periféricas, hepatomegalia y ascitis. Los resultados analíticos rutinarios son
típicamente inespecíficos, e incluyen alteraciones en la bioquímica hepática, hiperglucemia y
anemia (19, 39).
La evaluación clínica en un paciente en el que se sospeche el diagnóstico de cáncer de
páncreas debe ir enfocada al diagnóstico patológico, la estadificación, la resecabilidad y la paliación
de síntomas (37). La tomografía axial computerizada (TAC) multifase con administración de
contraste endovenoso es la prueba inicial de elección para el diagnóstico (40). Esta técnica permite
la visualización del tumor primario y su relación con la arteria mesentérica superior, tronco celíaco,
vena mesentérica superior y vena porta, así como la presencia de metástasis a distancia. De forma
22
global puede predecir la resecabilidad con un 80-90% de precisión (41). La tomografía por emisión
de positrones ó PET puede ser igualmente útil, muy especialmente en los casos con dudas
diagnósticas.
Algunos pacientes requieren estudios de extensión adicionales. La eco-endoscopia es útil en
pacientes en los que se sospecha la presencia de un tumor de páncreas sin una masa claramente
delimitada en el TAC. Además, es el método habitualmente elegido para la obtención de material
anatomopatológico que refrende el diagnóstico. Si bien dicha muestra no es mandatoria si el
tratamiento planificado es la extirpación quirúrgica de la masa, sí puede serlo en el caso de que las
opciones iniciales sean quimio ó radioterapia. La colangiografía retrógrada endoscópica (CPRE)
ofrece imágenes de gran precisión de la anatomía de los conductos biliares además de ofrecer la
posibilidad de obtener muestras anatomopatológicas mediante aspirado ó cepillado durante el
procedimiento. La CPRE es especialmente útil en la presentación clínica con ictericia obstructiva,
en la cual un stent biliar se requiera para solventar la obstrucción. En pacientes con tumores
distales de gran tamaño, especialmente en cuerpo y cola pancreáticas, así como en otras
indicaciones de enfermedad avanzada y limitaciones diagnósticas (pérdida de peso, elevación del
antígeno CA 19-9 y ascitis o hallazgos equívocos en pruebas de imagen) la laparoscopia
exploradora puede ser una alternativa diagnóstica para la obtención de diagnóstico definitivo o
valoración de afectación vascular de manera precisa.
Existen una notable cantidad de potenciales marcadores séricos para el diagnóstico,
estratificación de grupos pronósticos y monitorización terapéutica en tumores pancreáticos (42).
El CA 19-9 es el único biomarcador sérico que ha demostrado utilidad en la práctica clínica habitual,
y su aplicación es universal en la monitorización terapéutica y la detección precoz de enfermedad
recurrente tras el tratamiento inicial de estos tumores (42-46). Por desgracia, el CA 19-9 tiene
limitaciones importantes. No es un biomarcador específico en el cáncer de páncreas, puede estar
23
elevado en otras situaciones, como la colestasis de cualquier naturaleza. Además, los pacientes
que no expresan el antígeno Lewis a ó b (aproximadamente un 10% de los pacientes con cáncer de
páncreas) no sintetizan CA 19-9 y presentan niveles indetectables del mismo, incluso en
situaciones de enfermedad avanzada. Además, a pesar de la utilidad de éste biomarcador en
pacientes con enfermedad conocida ó altamente sospechada, no ha podido demostrar su utilidad
en el screening poblacional.
Así, en el momento actual no se recomienda el screening poblacional para este tumor, dadas
las limitaciones en el diagnóstico inicial y la complejidad de las técnicas diagnósticas empleadas.
(47). Estudios unicéntricos focalizados en abordaje de poblaciones de alto riesgo, como aquellas
con antecedentes familiares en el contexto de síndromes hereditarios específicos han utilizado
eco-endoscopia y TAC. En ellos, lesiones intrapancreáticas precursoras han sido halladas hasta en
un 10% de los casos; sin embargo, el coste-efectividad de este enfoque es incierto y su uso se
considera todavía investigacional (48).
24
1.5. Clasificaciones Clínicas y Pronósticas
El cáncer de páncreas se estadifica de acuerdo a la última edición de la clasificación propuesta
por la AJCC (TNM ó clasificación en base a tumor-nódulos-metástasis), la cual está basada en la
evaluación de resecabilidad tumoral en base a los hallazgos de la TAC helicoidal (49). Los tumores
clasificados en T1, T2 ó T3 son potencialmente resecables, mientras que los T4 invaden la arteria
mesentérica superior o el tronco celiaco y son considerados irresecables. Los tumores que infiltran
la vena mesentérica superior, porta o esplénica se clasifican como T3 y son potencialmente
resecables si es técnicamente posible reconstruir el drenaje vascular tras la extirpación. La
presencia de adenopatías regionales por el contrario no suele marcar una limitación en la
resecabilidad, pero ensombrece claramente el pronóstico de estos pacientes.
Tabla 1-1. Estadificación del cáncer de páncreas.
ESTADIO TUMOR NODULOS METASTASIS SUPERVIVENCIA CARACTERISTICAS
IA T1 N0 M0 24.1 meses Limitado al páncreas <2 cm diámetro.
IB T2 N0 M0 20.6 meses Limitado al páncreas >2 cm diámetro
IIA T3 N0 M0 15.4 meses Tej. Peripanc. AMS y TCel libres.
IIB T1-3 N1 M0 12.7 meses Adenopatías peripancreáticas
III T4 N0-1 M0 10.6 meses Afectación AMS ó TCel (irresecables)
IV T1-4 N0-1 M1 4.5 meses Metástasis a distancia
[Tej. Peripanc.: tejido peripancreático / AMS: arteria mesentérica superior / T.Cel: tronco celíaco].
Se entiende como carcinoma de páncreas avanzado todo aquel caso diagnosticado de
enfermedad no resecable quirúrgicamente, bien por tener de inicio la enfermedad locamente
25
avanzada (aproximadamente un 40% de los casos al diagnóstico, con una mediana de
supervivencia de entre 5 y 7 meses) o por presentar metástasis a distancia al diagnóstico (el 45%
de los pacientes, con medianas de supervivencia de entre 3 y 5 meses); así como enfermos con
recaídas, tanto loco-regionales como sistémicas (el 75% de los pacientes resecados,
aproximadamente el 11% del total, con medianas de supervivencia de entre 3 y 5 meses). De este
modo, en torno a un 95% de los pacientes van a padecer una enfermedad avanzada (3).
De forma aproximada, podemos estimar que la supervivencia global a los seis meses de los
pacientes con cáncer de páncreas avanzado en los ensayos clínicos modernos es del 50%, y que la
supervivencia global a los 5 años del diagnóstico es virtualmente nula. La ausencia de tratamiento
curativo y el mal pronóstico de estos pacientes justifican la búsqueda de nuevos tratamientos o la
optimización de los ya conocidos con el fin de mejorar las alternativas terapéuticas que existen en
la actualidad.
26
1.6. Principios del tratamiento
1.6.1. Enfermedad Localizada
Los pacientes con cáncer de páncreas potencialmente resecable son candidatos a ser
evaluados en grupos multidisciplinarios que incluyan especialistas en cirugía, oncología médica y
oncología radioterápica, gastroenterología, nutrición, patólogos, radiólogos y varios otros (50, 51).
En los pacientes con enfermedad resecable, la intervención quirúrgica continúa siendo el
tratamiento de elección (52). Dependiendo de la localización del tumor, el procedimiento
quirúrgico puede requerir una duodenopancreatectomía cefálica (la intervención de Whipple),
pancreatectomía distal ó pancreatectomía total. Se deben resecar un total de 12-15 adenopatías
regionales y se debe procurar asegurar unos márgenes quirúrgicos libres de infiltración neoplásica.
Datos de múltiples ensayos clínicos aleatorizados objetivan que una resección más
extensiva no incide en una mayor supervivencia y sí en un aumento de morbilidad perioperatoria.
Estudios recientes muestran que los resultados de la resección venosa y reconstrucción vascular en
pacientes con enfermedad con afectación limitada a la vena mesentérica superior o a la porta son
similares y equiparables al tratamiento quirúrgico de pacientes sin dicha afectación (53). Como
hemos introducido anteriormente, son factores de mal pronóstico la presencia de metástasis en
ganglios linfáticos, el grado tumoral alto, el tamaño tumoral, los niveles elevados de CA 19-9 o la
presencia de CA 19-9 postoperatorios persistentemente elevados y los márgenes de resección
positivos (43, 45, 54, 55).
Más de un 70% de los pacientes se presentan al diagnóstico con obstrucción biliar, que
puede ser solventada hoy día mediante la introducción de stent percutáneos ó endoscópicos. La
descompresión biliar es apropiada en pacientes en los que la cirugía va a ser demorada, bien por
planificar tratamiento neoadyuvante o bien los que van a ser remitidos a otros centros para
27
evaluación posterior. También los pacientes con signos de colangitis infecciosa sobreañadida
deben ser descomprimidos, además de recibir tratamiento antibioterápico apropiado
previamente a la cirugía.
Incluso en pacientes con el tumor localizado y completamente resecado, el pronóstico a
largo plazo es pobre. Los resultados de hasta tres grandes ensayos aleatorizados han ido
perfilando el papel del tratamiento postoperatorio en pacientes con resección completa de cáncer
de páncreas (56-58). Tras la publicación de los resultados del European Study Group for Pancreatic
Cancer Trial 1 (59) y del Charité Onkologic 1 (60) se hace evidente que la administración de
quimioterapia tanto con 5´Fluorouracilo y Leucovorin ó con Gemcitabina mejora la supervivencia
libre de progresión y la supervivencia global de los pacientes. Por otro lado, el ensayo de la RTOG
97-04 mostró que la combinación de Gemcitabina junto con radioterapia concurrente con
5´Fluorouracilo en infusión continua resulta en una tendencia no estadísticamente significativa al
aumento de la supervivencia. Estos resultados son similares a otros que incorporan igualmente
tratamiento de radioterapia.
Independientemente de las diferencias de las poblaciones estudiadas y el distinto tipo de
terapia, los resultados en pacientes tratados con estos esquemas es similar, con una mediana de
supervivencia de 20-22 meses. Tumores grandes, grado histológico alto y presencia de metástasis
ganglionares son factores pronósticos que matizan los resultados de supervivencia. Sin embargo,
el efecto deletéreo de tener afectados los márgenes quirúrgicos es más controvertido (61).
Gemcitabina en monoterapia y Gemcitabina junto con quimio-radioterapia con fluorpirimidinas
son los tratamientos que conocemos como estándar en el tratamiento adyuvante postoperatorio.
El beneficio inequívoco en supervivencia en estos pacientes es uno de los avances en tratamiento
local más relevantes en el manejo oncológico del cáncer de páncreas.
28
En una reciente publicación conducida por el grupo europeo ESPAC (del inglés
European Study Group for Pancreatic Cancer), el ESPAC-3 (62), se comparó la eficacia
del tratamiento adyuvante con Gemcitabina frente a la aportada por el
5´Fluorouracilo. Se trata de un ensayo Fase III aletorizado con 1.088 pacientes con
adenocarcinoma de páncreas resecados, que fueron asignados a una rama con
5´Fluorouracilo más Ácido Folínico en inyección intravenosa los días 1 al 5 cada 28 días
o Gemcitabina en infusión intravenosa una vez a la semana durante 3 de cada 4
semanas; ambas durante 6 meses. El análisis final por intención de tratar después de
una media de más de 34 meses objetivó que la mediana de supervivencia fue de 23,0
meses (intervalo de confianza del 95 % [en adelante IC95%], 21,1-25,0) para los
pacientes tratados con 5´Fluorouracilo y Ácido Folínico y 23,6 meses (IC95% 21,4-26,4)
para los tratados con Gemcitabina. Tampoco hubo diferencias significativas en la
supervivencia libre de progresión o en las puntuaciones globales de calidad de vida
entre los grupos de tratamiento. La conclusión final es que ambos esquemas son
fundamentalmente intercambiables entre sí.
Es interesante destacar aquí un subestudio del ESPAC-3 publicado recientemente por
Greenhalf y cols. (63) que intenta explorar el valor de hENT1 como biomarcador predictivo de
respuesta para Gemcitabina. La proteína hENT1 (del inglés Human Equilibrative Nucleoside
Transporter 1) está implicada en el transporte celular de nucleósidos en el núcleo celular, y su alta
expresión puede estar relacionada con el efecto antitumoral de la Gemcitabina. Microarrays de
434 pacientes asignados al azar a la quimioterapia en el ensayo ESPAC-3 (además de
los controles del estudio ESPAC-1) se tiñeron con el anticuerpo anti-10D7G2 hENT1.
Los pacientes fueron clasificados como de alta o baja expresión hENT1 según scores
definidos de puntuación de tinción en el núcleo celular. La mediana de supervivencia
29
global para los 176 pacientes tratados con Gemcitabina fue de 23,4 meses (IC95%
18,3-26,0) vs 23,5 meses (IC95% 19,8-27,3) para los 176 pacientes tratados con
5´Fluorouracilo y Ácido Folínico (χ2 1 = 0,24, p = 0,62). La mediana de supervivencia
para los pacientes tratados con Gemcitabina fue de 17,1 meses (IC95% 14,3-23,8) para
aquellos con baja expresión hENT1 vs 26,2 meses (IC95% 21,2-31,4) para aquellos con
alta expresión hENT1 (χ2 1 = 9,87; p = 0,002). Los niveles hENT1 no fueron predictivos
de la supervivencia de los 28 pacientes del grupo de observación (χ2 1 = 0,37, p =
0,54). El análisis multivariante confirmó la expresión hENT1 como marcador predictivo
de Gemcitabina, pero no con 5´Fluorouracilo. A modo de conclusión, niveles bajos de
hENT1 pueden relacionarse con mala respuesta a tratamiento con Gemcitabina.
Una estrategia emergente en el manejo de tumores localizados es el uso de tratamiento
neoadyuvante ó preoperatorio. Estudios no aleatorizados Fase II sugieren que este enfoque es al
menos tan efectivo como el adyuvante ó postoperatorio, y puede favorecer una potencial menor
tasa de recaídas loco-regionales y márgenes de resección quirúrgica retroperitoneal afectadosl (64,
65). Estos hallazgos son particularmente relevantes en pacientes en el límite técnico de la
resección quirúrgica (los llamados en inglés Borderline Resectable Tumors).
1.6.2. Enfermedad Locamente Avanzada
Aproximadamente un 30% de los pacientes reciben un diagnóstico de cáncer localmente
avanzado de páncreas; adicionalmente, otro 30% de los pacientes presentarán recurrencia loco-
regional tras el tratamiento de la enfermedad localizada. El tratamiento de estos pacientes con
afectación loco-regional es paliativo: con los tratamientos actuales la mediana de supervivencia
oscila entre 9-10 meses. El manejo terapéutico de estos pacientes varía entre quimioterapia
sistémica sola o en combinación con radio ó quimio-radioterapia. En las dos últimas décadas
30
podemos encontrar una serie de publicaciones que concluyen que el tratamiento de quimio-
radioterapia es claramente superior en efectividad a la radioterapia sola (66, 67). Los estudios más
recientes sobre la materia sugieren que la quimioterapia, de hecho, puede ser el componente
terapéutico crítico y la combinación de quimio y posterior quimio-radioterapia puede ser una
elección más efectiva, pero más tóxica. El número limitado de pacientes y la dificultad en el
reclutamiento de los mismos es un impedimento siempre presente a la hora de extraer
conclusiones firmes sobre la idoneidad de cada uno de estos enfoques (66, 68).
Hammel y cols. (en el Congreso Americano de Oncología Clínica del año 2013),
presentaron los datos del estudio fase III LAP 07 que comparó la Gemcitabina frente a
Gemcitabina seguido de quimio-radioterapia con Capecitabina en 722 pacientes con
cáncer de páncreas localmente avanzado irresecable. Los pacientes fueron
aleatorizados inicialmente a recibir quimioterapia con Gemcitabina estándar versus
Gemcitabina más Erlotinib. Los 420 pacientes que mantuvieron ya sea enfermedad
estable o una respuesta a los 4 meses fueron aleatorizados para continuar la
quimioterapia o cambiar a quimio-radioterapia con Capecitabina concurrente (5.040
cGy de radioterapia). La supervivencia global fue similar en los pacientes asignados a
quimioterapia versus quimio-radioterapia (16,4 y 15,2 meses, respectivamente; Hazard
Ratio [HR] 1,03, p=0,83). Tampoco hubo diferencia en la supervivencia global de todos
los pacientes asignados a la Gemcitabina o Gemcitabina más Erlotinib (13,6 y 11,9
meses, HR 1,19, p=0,093); la supervivencia libre de progresión también fue similar
(10,7 vs 9,3 meses, p=0,1526). Los resultados negativos de este estudio inciden en dos
ideas importantes: la quimio-radioterapia en el cáncer de páncreas localmente
avanzado no resecable no es superior a la quimioterapia continua, y la adición de
31
Erlotinib a la quimioterapia en estos pacientes tampoco parece aportar ningún
beneficio.
1.6.3. Enfermedad Diseminada
Desde la publicación del estudio de Burris y cols. en 1997 (69) , la Gemcitabina como agente
único en infusión de 30 minutos ha sido el tratamiento de referencia en estos enfermos durante
más de una década. Frente a 5´Fluorouracilo, se encontró en el brazo experimental un aumento
significativo en beneficio clínico, objetivo principal del estudio, junto con una mejoría
estadísticamente significativa en supervivencia global (mediana de supervivencia de 5,6 versus 4,4
meses, log rank test, p=0,002).
Es necesaria una década para que la publicación del ensayo PA.3 del NCIC (70) demostrase un
beneficio en supervivencia con la combinación de Gemcitabina y Erlotinib. Se aleatorizaron 569
pacientes a recibir Gemcitabina y placebo frente a Gemcitabina y Erlotinib, observándose en el
brazo experimental con Erlotinib un aumento significativo en supervivencia global (HR 0,81,
p=0,025, mediana 6,4 vs. 5,9 meses). Aunque no se observó un aumento estadísticamente
significativo en las respuestas objetivas, sí una tendencia hacia una mayor tasa de control de la
enfermedad en la rama con Erlotinib. Todo ello llevó a la aprobación de este fármaco por la FDA
(Food and Drug Administration, EEUU) y posteriormente por la EMEA (Agencia Europea del
Medicamento). Su uso sistemático en la clínica, sin embargo, no ha sido universalmente aceptado,
dado el escaso beneficio real de la combinación (el beneficio estimado en supervivencia global es
de 2 semanas) y el aumento de toxicidad (fundamentalmente cutánea y diarrea).
En el año 2009 se publicaron los resultados de un estudio Fase III (71) con 533 pacientes que
aleatorizaba a los pacientes a recibir Gemcitabina frente a la combinación de Gemcitabina y
32
Capecitabina. El brazo de combinación objetivó un aumento significativo en tasa objetiva de
respuestas (19,1% vs. 12,4%; p=0,034), supervivencia libre de progresión (HR 0,78, IC95% 0,66-
0,93; p=0,004) y una tendencia en el límite de la significación estadística a mejorar la supervivencia
global (HR 0,86; IC95% 0,72-1,02; p=0,08). Los autores justifican el uso de esta combinación en
base a la consistencia de sus resultados, mantenidos en la estratificación por subgrupos (estadio de
la enfermedad, estado general del paciente). Además, el meta-análisis de 2 estudios adicionales
que suman 935 pacientes muestra un beneficio en supervivencia a favor de la rama de
Gemcitabina y Capecitabina (HR, 0,86; IC95% 0,75- 0,98; p=0,02, ausencia de heterogeneidad
entre ensayos).
Recientemente han sido notificados los resultados del ensayo PRODIGE 4 / ACCORD 11 (72).
Se trata de un ensayo clínico aleatorizado Fase III que compara la combinación de Oxaliplatino,
Irinotecan, 5´Fluorouracilo y Leucovorin (FOLFIRINOX) frente a la rama estándar de tratamiento
con Gemcitabina semanal. En un análisis intermedio planificado se decidió detener el estudio en
vista de los resultados obtenidos en los 250 primeros pacientes tratados y evaluados, en los que se
confirmó un aumento significativo de supervivencia global (mediana de 11,1 vs. 6,8 meses, HR
0,57, IC95% 0,45-0,73, p<0,001) junto con un aumento en la tasa de respuestas (31,6 vs. 9,4%,
p<0,001) y de supervivencia libre de progresión (mediana 6,4 vs. 3,3 meses, HR 0,47, IC95% 0,37-
0,59, p<0,0001). La conclusión de los autores es que el FOLFIRINOX emerge como un nuevo
estándar para el tratamiento del cáncer avanzado de páncreas. Pese a los resultados positivos, no
existen estudios comparativos publicados entre el esquema de FOLFIRINOX y las combinaciones
de Gemcitabina con un segundo fármaco.
Finalmente, en el año 2013 se publicaron los datos del ensayo clínico Fase III de Von Hoff y
cols. (73) que ratificó los resultados de un estudio Fase I-II previo donde se objetivó un claro
beneficio clínico con la combinación de Gemcitabina y Nab-Paclitaxel. El Nab-Paclitaxel es una
33
novedosa formulación de nanopartículas de Paclitaxel unidas a albúmina sérica humana, que ha
mostrado ser activa como agente único en varios tipos tumorales y que parecía presentar una
llamativa acción sinérgica en combinación con Gemcitabina en modelos murinos de cáncer de
páncreas (74). Tras los hallazgos preliminares, el estudio de Von Hoff y cols. asignó 861 pacientes
con cáncer de páncreas avanzado y aceptable estado general a la combinación de Nab-Paclitaxel y
Gemcitabina frente a Gemcitabina sola, ambas hasta progresión de la enfermedad. La mediana de
supervivencia fue 8,5 meses en la rama experimental frente a 6,7 en la rama de Gemcitabina sola
(HR para muerte de 0,72; IC95% 0,62–0,83, p<0,001). La tasa de supervivencia fue 35% en el grupo
de Nab-paclitaxel y Gemcitabina frente a 22% en el grupo de Gemcitabina en el primer año, y del 9
versus 2% a los 2 años. La supervivencia libre de progresión fue de 5,5 meses en el grupo
experimental y de 3,7 meses en el de Gemcitabina (HR para progresión ó muerte del 0,69%, IC95%
0,58 – 0,82, p<0,001)
A modo de conclusión, podemos decir que en el momento actual no existe un tratamiento
considerado de forma universal como estándar para el tratamiento de primera línea de cáncer de
páncreas avanzado. Son opciones posibles en la práctica clínica habitual la administración de
Gemcitabina en combinación con Erlotinib o con Capecitabina. Sin embargo y tras los resultados
publicados del estudio PRODIGE 4 / ACCORD 11 del 2011 y el estudio de Von Hoff y cols. del 2013,
los esquemas de combinación de fluorpirimidinas con Oxaliplatino y con Irinotecan y la
combinación con Gemcitabina y Nab-Paclitaxel entran a formar parte del arsenal habitual de
primera línea de esta enfermedad.
En segunda línea de tratamiento no existe un tratamiento considerado estándar a día de hoy.
La mayoría de los pacientes no están en condiciones de recibir tratamiento de quimioterapia activo
dado el empeoramiento del estado general. En pacientes seleccionados, que mantengan un
razonable buen estado general, el beneficio de una segunda línea de quimioterapia es
34
seguramente muy limitado. Son opciones razonables de tratamiento las basadas en
fluorpirimidinas (recomendables a los pacientes cuya primera línea se basó en combinaciones con
Gemcitabina) (75-77) o bien basadas en Gemcitabina si la primera línea se basó en la combinación
de FOLFIRINOX.
35
1.7. Dianas Terapéuticas en el Cáncer de Páncreas
Desde hace más de una década se ha ido perfilando la utilidad del análisis intratumoral de
determinados biomarcadores predictivos de respuesta a quimioterapia de tumores digestivos,
inicialmente para el cáncer colorrectal. Es el caso de la enzima Timidilato Sintasa (TS), implicada en
el metabolismo de las pirimidinas y cuyos niveles estimados por inmunohistoquímica en el tejido
tumoral son capaces de discriminar entre los pacientes que responderán a 5´Fluorouracilo (niveles
bajos o ausentes de TS) frente a los que no lo hacen (niveles altos de TS) (78). Estudios más
recientes han confirmado la utilidad de otros biomarcadores como factores predictivos de
respuesta, tal es el caso del ERCC-1 para el Oxaliplatino (79) o la Topoisomerasa-I para el Irinotecan
(80). Todos estos biomarcadores parecen ser útiles y su aplicación universal, al menos entre
distintos tumores digestivos: tal es el caso del cáncer de esófago (81, 82) o gástrico (83).
Finalmente, hay que añadir que TS, ERCC-1 y Topoisomerasa-1 son biomarcadores reproducibles,
accesibles para su obtención en tiempo real y su aplicación en la práctica clínica habitual ha sido
testada en nuestro centro y considerados como factibles en un estudio de selección de
biomarcadores para cáncer colorrectal.
Como detallaremos a continuación, la determinación intratumoral de KRAS y EGFR como
marcadores predictivos de respuesta del tratamiento con Erlotinib (84) y, en los últimos años, de
SPARC para Nab-Paclitaxel (27) han aumentado el número de potenciales biomarcadores para los
tratamientos del cáncer de páncreas.
Todos estos resultados abren la puerta al uso de estos biomarcadores en la selección de
tratamiento del cáncer de páncreas. La posibilidad de seleccionar en cada paciente de forma
individualizada la combinación de fármacos más idónea y con mayor probabilidad de respuesta
(esto es, el uso de biomarcadores predictivos de respuesta) debería mejorar de forma sustancial
los resultados esperables con el uso de dichos tratamientos, y es un campo atractivo para el
36
avance terapéutico en el cáncer de páncreas. El desarrollo en la práctica clínica diaria de estos
biomarcadores, sin embargo, necesita de su validación y de un estudio exploratorio que determine
su utilidad en el tratamiento del cáncer de páncreas avanzado. Hasta la fecha, no existen
publicaciones científicas que descarten o apoyen el uso de Dianas Terapéuticas en la práctica
clínica asistencial de manera global y simultánea en el tratamiento de pacientes con cáncer de
páncreas.
1.7.1. Timidilato Sintasa
Timidilato Sintasa (TYMS ó TS) es la enzima diana de la acción farmacológica del
5´Fluorouracilo (5FU) y otras fluorpirimidinas. Es la enzima limitante en la conversión
de deoxi-uridin monofosfato (dUMP) a deoxi-timidin monofosfato (dTMP), paso
esencial en la síntesis de ADN (85). Estudios de laboratorio desde la década de 1980
han relacionado los niveles intratumorales bajos de esta enzima con la relativa
quimiosensibilidad al 5FU (86-88). Posteriores observaciones, fundamentalmente en
muestras de pacientes con cáncer de mama y tumores digestivos, sugieren que el
tratamiento con 5FU induce niveles aumentados de esta enzima y es uno de los
mecanismos postulados de resistencia adquirida a estos fármacos (89, 90). Todos
estos datos conducen en la siguiente década al estudio de la expresión diferencial del
TS intratumoral como factor pronóstico independiente y como factor predictivo de
respuesta al tratamiento con fluorpirimidinas, principalmente en pacientes con
tumores de colon (78, 79, 82, 83, 91, 92).
Johnston y cols. (91) determinaron los niveles de proteína mediante
inmunohistoquímica en muestras de tumores rectales de 294 pacientes reclutados en
37
el estudio NSABP R-01. Los niveles altos en la expresión de TS se asociaron con una
menor supervivencia global y libre de progresión independientemente del estadio de
Dukes. Desde la publicación de este estudio, se han notificado más de 10 estudios que
confirman el valor pronóstico negativo de los niveles altos de TS en cáncer colorrectal
(93). Este valor pronóstico parece repetirse en otros tumores como en el cáncer de
mama, esófago, cabeza y cuello o gástrico (94-97). Niveles altos de expresión de TS son
comunes en un gran número de neoplasias (en comparación con los correspondientes
en tejido no tumoral); y pueden estar determinados por polimorfismos inherentes al
promotor del gen de TS (98-100). El papel de la expresión diferencial de TS en cáncer
de páncreas no ha sido estudiado en profundidad. Takamura y cols. (101)
demostraron una mayor supervivencia en pacientes que expresaban niveles altos de
TS, aunque no pudieron establecer la TS como un factor pronóstico independiente.
Estudios ulteriores confirman esta tendencia a un mejor pronóstico de pacientes con
TS elevadas en el contexto de tumores resecados (102).
La validez de la TS como factor predictivo de respuesta a quimioterapia basada en
fluorpirimidinas es menos clara. Varios estudios en pacientes diagnosticados de
cáncer colorrectal y de cabeza y cuello y tratados con quimioterapia basada en 5FU
demostraron mayores tasas de respuesta en los que presentaban niveles bajos de TS
(78, 103-105). Sin embargo, en estos estudios todos los pacientes reciben tratamiento
con 5FU, lo que impide clarificar la capacidad de este biomarcador para establecer un
beneficio concreto en supervivencia. La expresión de TS ha sido utilizada de igual
modo para evaluar el beneficio de recibir tratamiento con 5FU como quimioterapia
adyuvante en tumores resecados con resultados dispares. En el estudio de la NSABP R-
01, el beneficio de recibir quimioterapia adyuvante se restringe solamente en
38
pacientes con niveles altos de TS y no se observa en pacientes con niveles bajos (91).
Estos resultados han sido refrendados posteriormente en otros estudios (92, 106, 107),
pero no en todos ellos (108), lo que añade una mayor confusión en el conocimiento del
papel de TS con el uso del 5FU.
Respecto al cáncer de páncreas, el valor de TS como factor predictivo de respuesta
a fluorpirimidinas tampoco se ha determinado de forma concluyente. Estudios
preclínicos evidencian que polimorfismos localizados en regiones del gen de TS
influyen sobre el nivel de expresión proteica diferencial y afectan a la sensibilidad al
5FU de líneas celulares de cáncer de páncreas; así, células con genotipo 3R/3R y
niveles altos de expresión de proteína TS muestran una menor sensibilidad al 5FU que
las variantes 2R/2R ó 2R/3R (109). Los estudios clínicos son escasos y sus resultados
no se correlacionan con los hallazgos preclínicos: en el estudio de Takamura y cols.
(101), parece existir una tendencia al beneficio en el uso adyuvante de fluorpirimidinas
de pacientes con niveles altos de expresión de TS, lo que parece confirmarse en
estudios posteriores (110). Sin embargo, esta relación no logra demostrarse en
pacientes con tumores localmente avanzados (101). Otros estudios no logran clarificar
el papel de TS debido al escaso número de muestras o a resultados no concluyentes
(111), lo que incrementa la necesidad de desarrollar estudios que exploren y
clarifiquen el papel de la TS como diana terapéutica en el tratamiento con
fluorpirimidinas.
39
1.7.2. Timidina Fosforilasa
Timidina fosforilasa (TP ó dThdPasa) es una enzima implicada en el metabolismo de
los nucleósidos; concretamente cataliza la interconversión de tirnina y timidina usando
deoxirribosa-I-fosfato y fosfato inorgánico como segundos sustratos (112-115).
Además, cataliza la reacción de transferencia de deoxirribosil de uno a otro nucleósido
(115). Posteriormente el papel de esta enzima cobra importancia al postularse como
la misma molécula descrita previamente como Factor de crecimiento endotelial
derivado de plaquetas (PDECGF, del inglés Platelet-derived endothelial cell growth
factor) (116-120), un factor con propiedades quimiotáticas en células endoteliales, con
capacidad angiogénica y de favorecer la proliferación celular en modelos de
crecimiento tumoral (121-123). Su sobreexpresión ha sido relacionada con aumento
de densidad de microvascularización, al menos en cáncer de mama (124), colon (125,
126), gástrico (127) y de células renales (128). De manera consistente con esta
hipótesis, un incremento en la vascularización (señalada por el aumento de densidad
de microvasos) debería ser un factor pronóstico al marcar una mayor propensión
metastásica. Así, niveles altos de TP se han relacionado con una mayor invasividad en
tumores de vejiga (129), con un incremento en la frecuencia de metástasis hepáticas
en el cáncer gástrico (130) y con fenotipos de mayor malignidad en cáncer de ovario
(131). En cáncer de colon, niveles altos de TP son indicadores de mal pronóstico,
independientemente del estadio de Dukes (126) así como en cáncer gástrico (130) y en
mama (124).
En cáncer de páncreas la TP también parece estar sobreexpresada (132, 133) y
tener valor pronóstico. En el estudio de Takao y cols. (134), la sobreexpresión de TP en
muestras de cáncer de páncreas se correlaciona con la presencia de metástasis
40
hepáticas en el postoperatorio, invasión del plexo neural extrapancreático y peor
pronóstico global. La correlación con efectos proangiogénicos es consistente en otros
estudios, pero no así su valor pronóstico (135, 136).
La TP se ha postulado como factor predictivo de respuesta en el tratamiento con
fluorpirimidinas, especialmente en cáncer de colon. Así, Metzger y cols. (137)
continuando el trabajo previo de Leichman y cols. (78), publican un estudio en el que la
determinación de la expresión conjunta de TP y TS en 38 muestras de cáncer de colon
tratadas con 5FU funciona a modo de variables independientes como factores
predictivos de respuesta, y que niveles disminuidos de ambas en el tejido examinado
se correlaciona con una llamativa tasa de respuestas a 5FU/LV (11 de 14 pacientes)
junto con un incremento significativo de supervivencia, mientras que en ninguna (0 de
24) de las muestras con TS ó TP elevadas se objetivó respuesta al tratamiento.
El papel de la Timidina Fosforilasa cobra importancia con el desarrollo de la
Capecitabina. Se trata de un profármaco del 5FU cuya forma activa precisa de su
conversión mediante fosforilación llevada a cabo por esta enzima. Sobre la base de
una activación relativamente selectiva del fármaco en tejidos que, como el tumoral,
posee niveles elevados de expresión de TP, dicha enzima se convierte en el
biomarcador predictivo de respuesta por antonomasia en los tumores sobre los que su
actividad ha sido probada (138). Por desgracia y a pesar de lo obvio de este postulado,
la capacidad predictiva de la TP no ha sido desarrollada en extenso ni forma parte de la
práctica médica habitual (139-146).
En el cáncer de páncreas hay datos preliminares de su utilidad como Diana
Terapéutica en el tratamiento con Capecitabina. Varios estudios in vitro e in vivo hacen
énfasis en la relación de la TP con la Dihidropirimidina Deshidrogenasa como factor
41
pronóstico y predictivo de respuesta a la Capecitabina (ratio TP/DPD) (147, 148), que
no siempre se confirma (149). El uso de TP como Diana Terapéutica de la
Capecitabina, sin embargo, no arroja resultados definitivos, bien por ser preliminares
(150) o no concluyentes. Al menos en dos estudios sobre el uso de Capecitabina y
radioterapia en tumores de páncreas localmente avanzados (149, 151) no logran
demostrar para la TP o para el ratio TP/DPD ninguna utilidad. El uso de TP como Diana
Terapéutica está, en fin, lejos de estar clarificado o de demostrar su utilidad en la
práctica clínica habitual.
1.7.3. ERCC-1
ERCC-1 (del inglés Excision Repair Cross-Complementing 1) es una proteína que
participa en uno de los sistemas de reparación del ADN llamado NER (del inglés
Nucleotide Excision Repair) un grupo integrado de complejos macroproteicos con
capacidad para detectar el ADN dañado (específicamente ductos de unión aberrantes
de ADN) y repararlo. En concreto, ERCC-1 juega un rol fundamental en estabilizar la
doble hélice de ADN y favorecer la acción endonucleasa de otras proteínas (152-156).
El interés por esta proteína se vio incrementado en los últimos años por el hecho
de que el grupo NER es el mecanismo molecular fundamental de reparación del daño
causado por platino en el ADN. Así, el Cisplatino produce uniones covalentes
aberrantes en la doble hélice del ADN (ductos) detectados y reparados por este
mecanismo molecular. La actividad de ERCC-1 se estableció como paso crítico en este
mecanismo, y los niveles de expresión de esta proteína parecen correlacionarse con
42
esta actividad. De este modo, niveles diferenciales en la expresión de esta proteína
van a marcar la sensibilidad al daño por platino en células malignas.
El valor como biomarcador predictivo de respuesta al Cisplatino ha sido estudiado
en una gran variedad de tumores. Es sin embargo en cáncer de pulmón donde se logra
establecer una relación directa más sólida. Así, Olaussen y cols. (157) analizan la
expresión de ERCC-1 mediante inmunohistoquímica de 761 muestras de pacientes con
cáncer no microcítico de pulmón, enrolados en el estudio IALT de tratamiento
adyuvante (IALT- Bio). Los pacientes con tumores resecados de pulmón y expresión
negativa de ERCC-1 en tejido tumoral se benefician del tratamiento adyuvante con
quimioterapia basada en platino, mientras que los pacientes con niveles altos de ERCC-
1 no lo hacen. Hay que destacar que los pacientes con niveles altos de ERCC-1 no
tratados con Cisplatino, sin embargo, presentaban mejor pronóstico global, con lo que
refuerza el papel predictivo de respuesta de este biomarcador.
Un reciente estudio publicado en Marzo del 2013 por Friboulet y cols. (158) pone
en cuestión toda la metodología utilizada para la determinación de ERCC-1 y su utilidad
como biomarcador en los últimos años. Los autores parten del anticuerpo 8F1 para
determinar los niveles de expresión en una muestra validada de 494 pacientes de 2
ensayos clínicos independientes (NCICCT Group JBR 10 y CALGB 9633 en tratamiento
adyuvante de cáncer de pulmón en tratamiento con Cisplatino) y evalúan la capacidad
de detección de las diferentes isoformas de ERCC-1 de 16 anticuerpos disponibles.
Ninguno de estos 16 anticuerpos pudo distinguir, entre las 4 isoformas de la proteína,
la única que produce proteína activa con capacidad de escisión de nucleótidos y
reparación de daños causados por Cisplatino. Es obvio que dichos resultados pueden
43
ser extrapolables a los estudios con Oxaliplatino en otros tipos tumorales, y obligan a
una reevaluación crítica en la metodología de la determinación de este biomarcador y
su utilidad real en la práctica clínica.
Por otro lado, en la última década han aparecido varios estudios que vinculan los
niveles de expresión de ERCC-1 en el tratamiento con Oxaliplatino en tumores
digestivos: de esófago (159), estómago (160, 161) y fundamentalmente cáncer de
colon (162-167).
Kim y cols. (79) publican un estudio retrospectivo en el que 70 pacientes con
cáncer de recto avanzado son tratados con una combinación de Oxaliplatino y
5FU/Leucovorin, determinando la expresión de ERCC-1, TS y GSTpi en tumores
primarios mediante inmunohistoquímica. La conclusión fue que los niveles bajos de TS
predecían una mayor respuesta al tratamiento, no así los de ERCC-1. Sin embargo, la
ausencia de expresión de ERCC1 se asoció a una mayor supervivencia global (p=0,0474)
en análisis uni y multivariante. Estos datos ponen en cuestión el valor de ERCC-1 como
biomarcador de respuesta.
En una publicación más reciente, Brawn y cols (80) notifican los resultados de un
subestudio del FOCUS (del inglés Fluouracil, Oxaliplatin and CPT-11: Use and
Sequencing). El estudio FOCUS es un ensayo clínico con más de 1600 pacientes,
aleatorizados en un primer paso a recibir en primera línea 5FU en monoterapia, 5FU en
combinación con Irinotecan o 5FU en combinación con Oxaliplatino. Dicho estudio
adjuntaba un subestudio para el análisis prospectivo de hasta 11 biomarcadores, entre
los cuales se incluye el ERCC-1. Con más de 1600 pacientes analizados, no es posible
sin embargo establecer el ERCC-1 como marcador predictivo en el uso de Oxaliplatino;
44
sin embargo, como comentaremos en el apartado siguiente, sí pudo tenerlo los niveles
de Topoisomerasa I.
En el momento actual la determinación de ERCC1 está siendo cuestionada como
biomarcador predictivo de respuesta en tumores digestivos. No existen estudios
clínicos con entidad hasta la fecha que avalen el papel de este biomarcador y el uso de
Oxaliplatino en cáncer de páncreas.
1.7.4. Topoisomerasa I
Irinotecan es un profármaco que se transforma en el metabolito activo SN-38
mediante carboxiesterasas (168). Irinotecan es un inhibidor específico de la ADN
Topoisomerasa I, una enzima ubicua que participa en los procesos de replicación,
transcripción y reparación del ADN nuclear (169). Su interacción con la Topoisomerasa
interfiere en la unión del complejo ADN-Topoisomerasa generando una unión meta-
estable que favorece la producción de fracturas en una de las cadenas del ácido
nucleico, que se convertirán en rotura de cadena doble durante la fase S por efecto de
la maquinaria molecular de replicación.
La cantidad de enzima Topoisomerasa I en tumores humanos ha sido vinculada con
la sensibilidad de los mismos a la Camptotericina (170). Así, en estudios de líneas
celulares de cáncer de colon, Goldwasser y cols. (171) demostraron una relación entre
la sensibilidad a la Camptotericina y la cantidad de complejos de unión formados en
presencia del fármaco. En sintonía con este estudio, otros refrendan estos hallazgos
en líneas celulares y xenoinjertos, demostrando que la actividad de Topoisomerasa
tumoral es un buen marcador de los efectos citotóxicos de Irinotecan y SN-38 (172).
45
Hay una buena correlación entre la expresión de Topoisomerasa estimada mediante
Western Blot y su actividad catalítica. Dicha actividad es significativamente menor en
tejidos normales en comparación con tejido tumoral de cáncer de colon; por otro lado,
en este tumor, la sobreexpresión ha sido descrita al menos en un 43-51% de las
muestras estudiadas (173, 174). Hay asimismo una diferencia significativa en la
expresión de Topoisomerasa en estudios preliminares (170, 172). La expresión de
Topoisomerasa está disponible mediante inmunohistoquímica (173, 175), y es una
técnica sencilla de aplicar en la práctica clínica habitual.
El valor predictivo de la Topoisomerasa ha sido desarrollado fundamentalmente en
cáncer de colon. El estudio más importante del valor predictivo de Topoisomerasa y el
uso de Irinotecan en el cáncer de colon es el estudio de Braun y cols. (80), que publican
los resultados de un subestudio del FOCUS (del inglés Fluouracil, Oxaliplatin and CPT-
11: Use and Sequencing). El estudio FOCUS es un ensayo clínico con más de 1600
pacientes, aleatorizados en un primer paso a recibir en primera línea 5FU en
monoterapia, 5FU en combinación con Irinotecan o 5FU en combinación con
Oxaliplatino. Dicho estudio adjuntaba un subestudio para el análisis prospectivo de
hasta 11 biomarcadores, de los cuales solo se evidencia capacidad predictiva en el caso
de los niveles de Topoisomerasa I. Así, se determinaron por inmunohistoquímica los
niveles de Topoisomerasa I en 1313 pacientes (81% de las muestras analizadas)
separadas en expresión baja (<10%), moderada (10-50%) y alta (>50%). En pacientes
con niveles bajos de Topoisomerasa I, la supervivencia libre de progresión no se
mejora al añadir Irinotecan al 5FU (HR 0,98; IC95% 0,78-1,22]; sin embargo, pacientes
con niveles moderados ó altos de esta enzima se benefician de la adicción de esta
droga (HR 0,48-0,70, p=0,001). Solo los pacientes con niveles altos de Topoisomerasa
46
I se benefician en términos de supervivencia global de añadir la combinación con
Irinotecan al 5FU. Curiosamente, el estudio también encuentra los niveles de
Topoisomerasa I como marcadores independientes del beneficio del Oxaliplatino.
En el momento actual, los datos que vinculan los niveles de Topoisomerasa I y la
respuesta al Irinotecan en el tratamiento del cáncer de páncreas son preliminares.
Takeda y cols. (176) estudian la expresión diferencial de ADN de dicha enzima
mediante cuantificación por PCR de ARN mensajero en líneas celulares de cáncer de
páncreas con distinta sensibilidad al Irinotecan. Las células con resistencia adquirida a
dicho fármaco mostraron niveles descendidos de mARN de Toposomerasa I;
significativamente menores que las líneas celulares de tumores no expuestos a
Irinotecan. Este autor demuestra igualmente que líneas celulares con resistencia
primaria o inicial a este fármaco tienen del mismo modo niveles de expresión
significativamente menores que líneas celulares quimiosensibles. Este estudio básico,
por desgracia, no ha dado en el momento actual pie a investigaciones en la misma
dirección encaminadas a establecer en la clínica el valor pronóstico de dicha
determinación. Son por tanto necesarios más estudios para confirmar su valor como
Diana Terapéutica en el cáncer de páncreas.
1.7.5. KRAS y EGFR
EGFR (del inglés Epidermal Growth Factor Receptor) es un miembro de la familia
ErbB de receptores con función tirosin-kinasa, sobreexpresado en tejido pancreático,
47
ampliamente implicado en el proceso de carcinogénesis del cáncer de páncreas (177).
Asimismo, análisis genómicos de líneas celulares y muestras tisulares de cáncer de
páncreas han evidenciado que la amplificación de la región 7p12.3 es una de las más
frecuentes en el ser humano, lugar de localización del gen EGFR.
Una serie de estudios encuentran una correlación entre la coexpresión de EGFR y
sus ligandos y la agresividad del cáncer de páncreas, haciendo de éste un marcador
pronóstico de la enfermedad (178, 179). Lee y cols.(84) exploran la presencia y valor
pronóstico de mutaciones en el gen EGFR, así como el número de copias presentes en
tejido tumoral y la presencia de mutaciones en el gen KRAS en muestras de tumores
pancreáticos de 66 pacientes, nunca tratados con inhibidores del EGFR. El aumento
del número de copias de EGFR mediante FISH (>3/célula) fue determinada en 26 (41%)
de los pacientes, y solamente 1 (1,5%) presentó un muy alto número de copias
(>6/célula). Ni el número de copias ni la presencia de mutaciones EGFR marcaron
distinciones en la supervivencia. El escaso número de pacientes, sin embargo, hacen
que no sea concluyente
Como marcador predictivo de respuesta a inhibidores de EGFR, los estudios
pioneros han sido realizados en cáncer no microcítico de pulmón (CPNCP). Los
estudios de los niveles de EGFR detectados por inmunohistoquímica en cuanto a la
capacidad predictiva o la respuesta a estos fármacos han sido inconsistentes (180,
181). Sin embargo, hasta en un 85% de los casos de CPNCP respondedores a estos
tratamientos (Erlotinib, Gefitinib) mostraron mutaciones somáticas en el gen que
codifica para EGFR (182-186). Las mutaciones se localizaron en 4 exones (exones 18-
21), en relación con el locus de unión del ATP del dominio con actividad tirosin-kinasa,
permitiendo un aumento de sensibilidad a los ligandos de EGFR y tributariamente una
48
mayor sensibilidad a la inhibición de Erlotinib y Gefitinib. Estas mutaciones son más
frecuentes con histología de adenocarcinoma, en mujeres que en hombres y, en
asiáticos que en otras razas (182-184, 187-189). En pacientes con CPNCP, el número
de copias de EGFR y las mutaciones activadoras del dominio tirosin-kinasa de EGFR han
sido postuladas como marcadores de respuesta a los fármacos inhibidores específicos
de esta función (Erlotinib, Gefitinib) (184, 190). Esta situación ha sido cuestionada en
los últimos años (191-194).
En el cáncer de páncreas, la amplificación de FISH como marcador predictivo de
respuesta a inhibidores tirosin-kinasa EGFR (específicamente Erlotinib), ha sido
estudiada por el NCICCT Group Study PA.3 (195). Así, da Cunha Santos y cols. publican
en el 2010 un subanálisis de una fracción de los pacientes del estudio NCIC CTG PA.3
con muestra disponible para la determinación de amplificación de EGFR mediante FISH
(n=117) y la presencia de mutaciones específicas en el gen KRAS (n=92). Una
amplificación de EGFR ó alto nivel de polisomía (resultados FISH-positivos) se identificó
en un 46,7% de los pacientes. En este estudio se objetivó una Hazard Ratio para el
evento muerte entre el grupo Gemcitabina/Erlotinib y Gemcitabina/Placebo de 0,60
(IC95% 0.34-1.07) para los pacientes FISH-negativo, y de 0,90 (IC95% 0,49-1,65) para
pacientes FISH-positivo (valor de p para interacción = 0,32). La conclusión de los
autores es que no puede establecerse en el momento actual la determinación de FISH
como marcador predictivo de respuesta a erlotinib, siendo necesarios más estudios en
esta dirección.
El gen KRAS (del inglés v-Ki-ras2 Kirsten rat sarcoma viral oncogene homolog) es un
oncogén clave para la carcinogénesis de una gran variedad de tumores, y es en el
cáncer de páncreas donde se da el mayor número de casos (84). Su proporción en las
49
distintas publicaciones varía en un rango del 50 a más del 90% de las muestras
analizadas, siendo la mutación que usualmente aparece en primer lugar en todas las
series de cáncer de páncreas. Más del 95% de estas mutaciones se localizan en los
codones 12 ó 13, y una escasa proporción lo hacen en los codones 59 ó 61 (84, 196-
198).
KRAS está bien establecido como factor pronóstico negativo en el cáncer de
páncreas. Así, Lee y cols. (84) en el estudio previamente descrito exploran la presencia
y valor pronóstico de la presencia de mutaciones en el gen KRAS en muestras de
tumores pancreáticos de 66 pacientes, nunca tratados con inhibidores del EGFR.
Realizan secuenciación de codones 12, 13 y 61, encontrando un 49% de mutaciones
puntuales tanto en el codón 12 (n=31) como en el 61 (n=1). Al menos la presencia de
mutaciones en el codón 12 empeora la supervivencia de los pacientes estudiados
(p=0,030).
El valor como factor predictivo de respuesta al Erlotinib es mucho menos
consistente. El estudio previamente notificado del NCICCT Group Study PA.3 (195)
estudia la presencia de mutaciones específicas en el gen KRAS (n=92) y su valor
pronóstico y predictivo. Encuentran un 78,6% de mutaciones. Entre los pacientes que
recibieron Gemcitabina/Placebo la mediana de supervivencia global para el grupo
KRAS mutado fue de 7,36 IC95% 5,88-9,56) mientras la mediana de los pacientes KRAS
nativo fue 4,48 meses (IC 95% 1,94-11,24 meses) El estatus mutacional de KRAS no
tuvo valor pronóstico para la superviencia (HR para el evento muerte 0,68; IC 95%
0,33-12,42; p=0,30) tras el ajuste por sexo, edad y raza.
50
Dos recientes estudios vienen a clarificar el papel de KRAS en el cáncer de
páncreas. En el primero de estos estudios, Navas y cols. (199) describen el papel
diferencial de KRAS en el cáncer de páncreas en comparación con tumores como el de
colon y el de pulmón. El desarrollo del adenocarcinoma ductal pancreático impulsado
por el oncogén KRAS es totalmente dependiente de la señalización de EGFR. Se
obtuvieron evidencias sólidas de estos hallazgos usando líneas de células tumorales
pancreáticas humanas. EGFR también es esencial incluso en el contexto de la lesión
preliminar pancreática y ausencia de p16Ink4a/p19Arf. Sólo la pérdida de p53 hizo a
los tumores pancreáticos independientes de la señalización de EGFR. La inhibición
adicional de PI3K y STAT3 evita eficazmente la proliferación de xenoinjertos derivados
de estos tumores pancreáticos p53 defectuosos. Estos hallazgos pueden proporcionar
las bases para un enfoque más racional para el tratamiento de tumores pancreáticos
en la clínica. En el segundo de estos estudios, Ardito y cols. (200) muestran cómo la
iniciación del adenocarcinoma ductal pancreático (PDA) está definitivamente ligada a
la activación de mutaciones en el oncogén KRAS y que, sin embargo, los modelos
murinos muestran que la expresión mutante de KRAS temprana en el desarrollo da
lugar a un páncreas normal, con la formación de tumores sólo después de un largo
período de latencia o la inducción de pancreatitis. Se demuestra que KRAS oncogénico
regula al alza la expresión de EGFR endógeno y su activación, siendo esta última
dependiente del ligando de EGFR, ADAM17. La ablación genética o la inhibición
farmacológica de EGFR o ADAM17 eliminan eficazmente la tumorogénesis por KRAS
impulsada in vivo. Sin la actividad de EGFR, niveles activos de KRAS no son suficientes
para inducir la robusta actividad MEK/ERK, un requisito para la transformación del
epitelio.
51
1.7.6. SPARC
SPARC (del inglés Secreted Protein Acidic and Rich Cysteine), también conocida
como osteonectina/BM40 es una proteína ligante de calcio que interacciona con la
matriz extracelular. Se ha relacionado con efectos en migración celular (201),
proliferación y angiogénesis (típicamente durante la reparación de heridas), adhesión
a la matriz extracelular y remodelado tisular. SPARC se expresa durante la
embriogénesis, en hueso y las plaquetas y es un marcador de la actividad de los
fibroblastos (202). Los tumores de ratones con knockout de SPARC crecen más que los
de ratones con SPARC no modificado, revelando su capacidad inhibitoria de la
proliferación (203, 204). La expresión de SPARC en células tumorales de cáncer de
páncreas está usualmente inhibida por mecanismos epigenéticos, debido a
mecanismos de metilación aberrante de ADN; sin embargo, es frecuente que las
células matriciales yuxtatumorales expresen SPARC (205). Todo ello apunta a que el
papel de SPARC en la tumorogénesis es complejo. De hecho, SPARC ha sido
identificado como un gen relevante para los mecanismos de invasión tumoral en un
análisis sistemático de expresión génica (206). Una expresión aumentada de SPARC ha
sido descrita en varios tipos de cáncer, incluyendo colon, esófago (207), páncreas
(205), mama (208), pulmón (209), sistema nervioso central, vejiga (210), riñón (211) y
melanoma. SPARC puede facilitar la aparición de metástasis favoreciendo la capacidad
de migración, al menos en células tumorales prostáticas y mamarias in vitro (212, 213).
La sobreexpresión de SPARC se ha asociado a un pobre pronóstico en varios tipos
tumorales (207, 208, 210, 214, 215). En el cáncer de páncreas, Infante y cols.
52
demostraron que la expresión diferencial de SPARC en el estroma yuxtatumoral
confiere a los tumores de páncreas un peor pronóstico (27). En este estudio analizaron
muestras de 299 tumores primarios resecados con el diagnóstico de adenocarcinoma
de páncreas y determinaron mediante inmunohistoquímica la expresión de SPARC
intratumoral y en fibroblastos peritumorales. Así, los pacientes cuyas piezas tumorales
mostraban alta expresión de SPARC en fibroblastos peritumorales presentaron un peor
pronóstico (mediana de supervivencia global de 15 vs. 30 meses, p=0,001) sin que la
expresión de SPARC en células tumorales se asociase a un peor pronóstico.
En estudios ulteriores, la sobreexpresión de SPARC en el estroma tumoral ha ido
perfilándose como un marcador predictivo de respuesta válido en el tratamiento de
tumores de páncreas con la combinación de Gemcitabina y Nab-Paclitaxel. Así, en el
estudio fase I/II de Von Hoff y cols. comentado en el apartado anterior, se objetivó en
los estudios preclínicos que dicha combinación deplecionaba el estroma desmoplásico
típico de estos tumores, a la vez que aumentaba la concentración intratumoral de
Gemcitabina en xenoinjertos de ratón en presencia del Nab-Paclitaxel (216).
Asimismo, los niveles elevados de SPARC evaluados mediante inmunohistoquímica
predecían una mayor supervivencia global en un grupo seleccionado de 36 pacientes
tratados con la combinación (mediana de Supervivencia Global de 17,8 vs 8,1 meses),
de manera independiente de otras variables clínicas, correlación que solo se objetivó
con la expresión de SPARC en tejido conectivo peritumoral, no en las células
tumorales. Los autores de este estudio concluyen que la depleción estromal y el
beneficio de supervivencia en pacientes con alta expresión de SPARC sugieren que,
independientemente del efecto antitumoral directo de Nab-Paclitaxel, dicho fármaco
actuaría facilitando la difusión de la Gemcitabina y SPARC sería el marcador de esta
53
actividad, abriendo la puerta a las terapias dirigidas frente a la acción del estroma
yuxtatumoral. En este contexto, el bloqueo de los mecanismos de incorporación de la
albúmina a través de transportadores transmembrana puede ser la diana específica
(gp60, transcitosis mediada por caveolin-1) (217, 218). A pesar de todo ello, el papel
de SPARC como factor predictivo de respuesta a Nab-Paclitaxel en el tratamiento de
otros tumores es inconsistente (219, 220) y en el cáncer de páncreas debe ser
refrendado por otros estudios que avalen su utilidad en la práctica clínica habitual.
El estudio de Neesse y cols. profundiza en la relación entre Nab-paclitaxel y SPARC
(221). Así, los parámetros farmacocinéticos y farmacodinámicos de Paclitaxel, Nab-
Paclitaxel y una novedosa forma de albúmina murina unida a Paclitaxel (m-Nab-
Paclitaxel) fueron evaluados en modelos de ratón genéticamente modificados (GEMM)
por espectrometría de masas en tándem de cromatografía (LC-MS/MS), junto con
estudios histológicos y de análisis bioquímico. La evaluación preclínica de m-Nab-
Paclitaxel incluyó la evaluación del tamaño por ecografía de alta resolución en tres
dimensiones y el análisis molecular de SPARC en GEMM. Nab-Paclitaxel ejerce sus
efectos antitumorales de una manera dependiente de la dosis y se asoció con una
menor toxicidad en comparación con Cremophor - Paclitaxel. Formas de SPARC
nulicigotas en un modelo de cáncer de páncreas de GEMM (KRAS MUT G12D; p53flox /
-; p48Cre –KPfC-) , dio lugar a los tumores de páncreas ductal desmoplásicos con
deterioro en la maduración del colágeno. Las concentraciones de Paclitaxel se
redujeron significativamente en las muestras de plasma y tejidos con nula expresión de
SPARC cuando se administra una dosis baja de m -Nab-Paclitaxel. A la dosis máxima
tolerada, la deficiencia de SPARC no afectó a la concentración de Paclitaxel
intratumoral, la reposición de estroma y la respuesta terapéutica inmediata. A modo
54
de conclusión, Nab-Paclitaxel se acumula y actúa de una manera dependiente de la
dosis. La interacción de SPARC y niveles en plasma de drogas unidas a albúmina se
observó a dosis bajas de Nab-paclitaxel, pero se satura a dosis terapéuticas en tumores
murinos.
55
1.8. Implementación del programa de Dianas Terapéuticas
Como parte habitual de nuestra labor asistencial, a los pacientes diagnosticados de cáncer de
páncreas en el Centro Integral Oncológico Clara Campal de Madrid se les ofrece la posibilidad de
realizar el estudio de Dianas Terapéuticas para cáncer de páncreas en el tejido tumoral
disponible (Ilustración 1-1). Se les ofrece determinar un panel predefinido de
marcadores predictivos de respuesta a fármacos antitumorales con el fin de
seleccionar el esquema terapéutico de forma personalizada, dentro de las combinaciones
de quimioterapia manejadas en la práctica clínica habitual.
Ilustración 1-1. Dianas Terapéuticas en el cáncer de páncreas
56
Para ello seguimos un algoritmo de tratamiento personalizado (“Dianas Terapéuticas” ver
Ilustración 1-2 y 1-3). En caso de no tener tejido tumoral adecuado (usualmente al sólo disponer
de citología diagnóstica) se plantea llevar a cabo en pacientes seleccionados una biopsia
programada de lesión accesible (generalmente mediante cilindro ó tru-cut hepático).
A continuación se describen los pasos efectuados para valorar y tratar a un paciente con
cáncer de páncreas avanzado según el protocolo de Dianas Terapéuticas.
Ilustración 1-2. Itinerario del paciente en el protocolo Dianas Terapéuticas (I)
¿Muestra AP
suficiente?
Cáncer de páncreas
diseminadoPS 0-1
SI
NO
¿Acepta Estudio Dianas?
¿Re-Biopsia?
SI
NO
SI
NOCáncer de páncreas
diseminadoPS >2
Tratamiento según Dianas Terapéuticas
Tratamiento a Criterio de su Oncólogo
No Tratamiento
57
Ilustración 1-3. Itinerario del paciente en el protocolo Dianas Terapéuticas (II)
Tratamiento según Dianas Terapéuticas
TSTP
ERCC-1Topo IKRASEGFRSPARC
¿Dianas clínicamente relevantes?
Dianas relevantes no efectuadas
Paciente ya tratado con esquema sensibleNingún esquema
sensible (todas desfavorables)
¿Se deteriora
el paciente?
Tratamiento según Dianas
Análisis de resultados
Dianas Terapéuticas
sin uso clínico
SI
NO
SI
NO
Existe experiencia publicada en el propio centro con Dianas Terapéuticas en cáncer de colon
(222) y recto (223). No existen en la literatura publicaciones acreditadas donde de forma
asistencial se efectúen estudios con paneles de Dianas Terapéuticas que engloben tratamientos
habituales en el cáncer de páncreas. Existen resultados similares con estudios preliminares en
pulmón (224, 225) y los ya bien establecidos en paneles de cáncer de mama.
58
59
2. HIPÓTESIS Y OBJETIVOS
60
El cáncer de páncreas diseminado carece de tratamiento curativo, y su
pronóstico es excepcionalmente pobre. El factor fundamental que determina la alta
letalidad de este tipo de neoplasias es su extraordinaria resistencia a los agentes
quimioterápicos actualmente en uso. En el momento actual no disponemos de ningún
biomarcador predictivo de respuesta para el grupo de fármacos antineoplásicos
utilizados en la práctica clínica habitual. Es por tanto de crucial interés la búsqueda de
marcadores biológicos predictivos de respuesta (Dianas Terapéuticas) que ayuden a
identificar aquellos tumores que van a tener de forma previa al inicio de tratamiento
especial sensibilidad o resistencia a los tratamientos antitumorales, esto es, definir
perfiles de quimio-resistencia y quimio-sensibilidad en estas neoplasias con el fin de
optimizar e individualizar el tratamiento de cada paciente.
Ilustración 2-1. Diagrama CONSORT Esquema inicial
Determinación de la utilidad de las Dianas
Terapéuticas
Búsqueda de datos clínicos
Realización de Dianas Terapéuticas
Registro Inicial Registro total de
muestras Cáncer de Páncreas LDT
Muestras AP
CON Dianas Terapéuticas
Pacientes con DIANAS
TERAPÉUTICAS
Las Dianas Terapéuticas
SI Guiaron Tratamiento
Las Dianas Terapéuticas NO Guiaron Tratamiento
Muestras AP
SIN Dianas Terapéuticas
Pacientes
SIN DIANAS TERAPÉUTICAS
Tratamiento a criterio de su Médico Habitual
61
2.1. Hipótesis
Es posible desarrollar un protocolo para el estudio de factores predictivos de respuesta a
quimioterapia (Dianas Terapéuticas) en tiempo real mediante su determinación en muestras
obtenidas de tejido tumoral viable de pacientes con cáncer de páncreas. Dicho estudio, realizado
previo a la elección del tratamiento, modifica la práctica clínica habitual, adaptando el tratamiento
en cada paciente de forma individualizada. El grupo de pacientes así tratado mejora de manera
significativa su pronóstico respecto al tratamiento habitual de su enfermedad.
62
2.2. Objetivos
2.2.1. Objetivo primario
Evaluación de la factibilidad del método de selección del tratamiento de los pacientes en
función de la expresión en tejido tumoral de Dianas Terapéuticas, mediante la determinación de la
proporción de pacientes con cáncer de páncreas tratados según el protocolo de Dianas
Moleculares respecto al total de pacientes con cáncer de páncreas en el Centro Integral Oncológico
Clara Campal (Cohorte 2007-2012)
2.2.2. Objetivos secundarios
Rendimiento del estudio de Dianas Terapéuticas mediante la proporción de pacientes en los
que se obtuvieron el total o parte de las determinaciones en muestra tumoral viable.
Capacidad predictiva de la prueba mediante la determinación de la Tasa de Respuesta y la
Supervivencia Libre de Progresión de cada grupo asignado de tratamiento.
Beneficio potencial de la prueba, comparando la Supervivencia Global de los pacientes
tratados según Dianas Terapéuticas frente a pacientes tratados en el mismo centro a criterio
de su médico habitual.
63
64
3. MATERIAL Y MÉTODOS
65
Ilustración 3-1. Abordaje inicial del estudio de Dianas Terapéuticas
Cohorte a estudio
Pacientes sin dianas
Dianas sin datos clínicos
Todas las Dianas
Todos los Pacientes
Pacientes con Dianas Terapéuticas
IMPLEMENTACIÓN (FACTIBILIDAD)% DE PACIENTES CON DIANA
Nº DE DIANAS EN CADA PACIENTEUSO REAL EN LA PRÁCTICA CLÍNICA
3.1. Diseño del Estudio
Con los objetivos enunciados anteriormente se dividió la pauta de trabajo para
este estudio en tres partes consecutivas en el tiempo e interrelacionadas.
En primer lugar se efectuó la revisión de las historias clínicas de todos los
pacientes diagnosticados de cáncer de páncreas, histológicamente documentada, que
fueron tratados en el Servicio de Oncología Médica del Centro Integral Oncológico
Clara Campal.
En un segundo tiempo se revisaron los resultados de cada uno de los pacientes
del subgrupo con biomarcadores realizados (Dianas Terapéuticas) en los bloques de
parafina correspondientes a todas las biopsias tumorales disponibles. El total de estos
66
pacientes estaban registrados de forma centralizada, en el Laboratorio de Dianas
Terapéuticas del Hospital Universitario de Madrid Sanchinarro.
En tercer lugar se procedió al análisis estadístico de los datos recogidos
introducidos previamente en un archivo tipo Excel y convertidos para su análisis por la
versión 20.0 del programa SPSS™.
Y por último se trató de establecer la correlación de los resultados analizados
con los publicados por otros investigadores y la discusión del impacto de los mismos en
la práctica clínica habitual.
67
3.2. Recogida de Datos
3.2.1. Metodología
En el presente estudio, se identificaron el total de muestras histológicas de carcinoma de
páncreas generadas entre enero del 2007 y marzo del 2012 en el Laboratorio de Dianas
Terapéuticas del Hospital Universitario de Madrid Sanchinarro. Asimismo se identificaron los
nombres e historias clínicas de los pacientes pertenecientes a dichas muestras. Respecto a las
historias clínicas, se identificaron los datos clínicos basales y de tratamiento a los que fueron
sometidos hasta el año 2013 (Ilustración 3-1 y 3-2). Por otra parte, se identificó un subgrupo de
pacientes dentro del grupo principal en el cual obtuvimos datos moleculares predictivos de
respuesta a los tratamientos en el mismo centro (Ilustración 3-3).
Ilustración 3-2. Recogida de datos clínicos
• Género, Edad, Estado General (ECOG)
• AP y fuente del material
• Clasificaciones AP y Clínicas (ICD 25. – TNM)
• Tratamientos locales (Qt, Rt, Cx) y tiempo hasta la recaída
• M1 localizaciones
• Hoja de tratamiento
– Tipo de tratamiento (Convencional, Experimental, Uso Compasivo)
– Líneas de quimioterapia (1,2,3 ó mas)
– Tasa de respuestas
– SLP, SG
Todos los Pacientes
68
3.2.2. Variables del Estudio
Los datos recogidos, de acuerdo a un protocolo previamente diseñado, se
organizaron en las siguientes variables:
1. Datos de filiación. Nombre y apellidos y número de historia clínica.
2. Género. Varón o mujer.
3. Edad al diagnóstico.
4. Fecha del diagnóstico. Definida como la fecha de la confirmación
anatomopatológica (por citología ó muestra histológica) o en su defecto de la
cirugía del tumor primario.
5. Tipo histológico según la clasificación de la OMS. Grado Tumoral. Fuente AP
(cirugía del primario, biopsia, citología).
6. Localización del tumor primario (ICD – C25). Cabeza, cuello, cuerpo, cola.
7. Estadio TNM inicial- AJCC.
8. Tratamiento del tumor primario. Sí/No. Quirúrgico de inicio: si se realizó ó no,
fecha, lugar y tipo de cirugía. Quimioterapia pre ó postoperatoria: Sí/No y tipo.
Radioterapia pre ó postoperatoria: Sí/No.
9. Intervalo libre de enfermedad (ILE M1). En caso de tumor primario resecado,
desde fecha de la cirugía hasta fecha del diagnóstico de enfermedad
metastásica.
10. Número de localizaciones metastásicas afectas. Por número de distintos
órganos afectados por las metástasis.
11. Quimioterapia en primera línea. Sí/No, tipo de quimioterapia, fecha de inicio y
de fin, mejor respuesta obtenida (respuesta completa, respuesta parcial,
enfermedad estable, progresión), intervalo hasta la progresión (TTP).
69
12. Quimioterapia en segunda línea. Sí/No, tipo de quimioterapia, fecha de inicio y
de fin, mejor respuesta obtenida (respuesta completa, respuesta parcial,
enfermedad estable, progresión), intervalo hasta la progresión (TTP).
13. Quimioterapia en tercera línea. Sí/No, tipo de quimioterapia, fecha de inicio y
de fin, mejor respuesta obtenida (respuesta completa, respuesta parcial,
enfermedad estable, progresión), intervalo hasta la progresión (TTP).
14. Supervivencia Global (SG). Definida como la fecha desde el diagnóstico de
cáncer de páncreas hasta la fecha de fallecimiento.
15. Supervivencia global del paciente metastásico (SG M1). Definida como la fecha
desde el diagnóstico de metástasis de cáncer de páncreas hasta la fecha de
fallecimiento.
16. Dianas Terapéuticas. Sí/No. Al paciente se realizó o no el estudio de Dianas
Terapéuticas. En caso negativo, razón por la que no se hicieron si figura
registrado.
17. Nueva Biopsia. Sí/No. El paciente precisó de nueva biopsia para obtener
material para Dianas Terapéuticas.
18. Guiaron línea. De los pacientes con el estudio de dianas realizado, se utilizó el
resultado para guiar el tratamiento – seleccionar tipo de quimioterapia.
19. Dianas Terapéuticas.
a. Timidilato Sintasa (TS). Determinada mediante inmunohistoquímica en
células tumorales del tejido. Recogida como variable binaria (tomando
como punto de corte la referencia del Laboratorio de Dianas
Terapéuticas).
70
b. Timidina Fosforilasa (TP). Determinada mediante inmunohistoquímica
en células tumorales del tejido. Recogida como variable binaria
(tomando como punto de corte la referencia del Laboratorio de Dianas
Terapéuticas).
c. ERCC-1. Determinada mediante inmunohistoquímica en células
tumorales del tejido. Recogida como variable binaria (tomando como
punto de corte la referencia del Laboratorio de Dianas Terapéuticas).
d. Topoisomerasa I. Determinada mediante inmunohistoquímica en
células tumorales del tejido. Recogida como variable binaria (tomando
como punto de corte la referencia del Laboratorio de Dianas
Terapéuticas).
e. SPARC. Determinada mediante inmunohistoquímica en células
tumorales y células del estroma peritumoral del tejido. Recogida como
variable binaria (tomando como punto de corte la referencia del
Laboratorio de Dianas Terapéuticas).
f. EGFR. Determinada mediante FISH en células tumorales. Recogida
como variable binaria (tomando como punto de corte la referencia del
Laboratorio de Dianas Terapéuticas).
g. KRAS. Determinada mediante PCR/Secuenciación. Recogida como
variable binaria (tomando como punto de corte la referencia del
Laboratorio de Dianas Terapéuticas).
71
3.3. Recogida y Análisis de la Muestra
3.3.1. Recogida de las Muestras
En la práctica habitual de los pacientes identificados en este estudio, se ofreció la
posibilidad de determinar el panel de Dianas Terapéuticas, tal como hemos referido
anteriormente. En los pacientes en los que existía muestra histológica previa del tumor, se solicitó
un bloque de parafina ó 15 cortes montados en porta no teñido. En aquellos enfermos en los que
dicho material no estuvo disponible (en general, enfermos en los que el diagnóstico se ha
establecido mediante cepillado ó punción-aspiración con aguja fina –PAAF-) se procedió a solicitar
una biopsia en fresco del tejido tumoral. Se obtuvieron biopsias de forma preferente de lesiones
hepáticas periféricas ó de ganglios linfáticos accesibles aunque cada caso fue analizado de forma
individualizada.
3.3.2. Procesamiento y Análisis de las Muestras
La determinación de dianas terapéuticas se realizó en el Laboratorio de Dianas
Terapéuticas (LDT) del Centro Integral Oncológico Clara Campal (CIOCC).
72
Ilustración 3-3. Recogida de datos moleculares
Todas las Dianas
K-RasTSTPERCC-1Topo-1EGFRSPARC
Se utilizaron técnicas de laboratorio actualmente disponibles en dicho centro y que consisten
en inmunohistoquímica para la determinación de Timidilato Sintasa (TS), Timidin Fosforilasa (TP),
ERCC-1, Topoisomerasa I (Topo I) y SPARC, junto con la amplificación de EGFR por la técnica de
FISH y con la presencia de mutaciones en el gen KRAS mediante técnicas de PCR y secuenciación
todas ellas disponibles en el LDT siguiendo la práctica habitual del centro.
3.3.3. Interpretación de los Resultados
Los resultados de inmunohistoquímica antes mencionados son valorados según un score
semicuantitativo en el que se valora la intensidad y el porcentaje tumoral según los siguientes
criterios (Ilustración 3-4 y 3-5):
73
Ilustración 3-4. Criterios IHQ para la asignación de H score
• Porcentaje de células tumorales
– 0: 0% de células tumorales – 0.1: 1-9% de células tumorales – 0.5: 10-49% de células tumorales – 1: > 50% de células tumorales
• Intensidad de la tinción
– 0: Ausencia de tinción – 1: Tinción leve – 2: Tinción moderada – 3: Tinción intensa
El score total (H score) se obtiene del producto del score del porcentaje y el score de intensidad
(Ilustración 3-5).
Ilustración 3-5. Determinación del H Score
La expresión de EGFR se analizó también mediante FISH clasificando los tumores en 2 grupos:
EGFR amplificado ó EGFR no amplificado.
H score:
≤ 1: Negativo
≥ 1: Positivo
74
Asimismo se realizó la determinación de mutaciones en el gen KRAS utilizando las técnicas de
PCR y secuenciación disponibles en el LDT, siguiendo la práctica clínica habitual del centro.
Las determinaciones antes descritas se llevan a cabo de forma rutinaria en todos los pacientes
con cáncer de páncreas diagnosticados y tratados en el CIOCC.
3.3.4. Selección de Tratamiento
El estudio de Dianas Terapéuticas se ofrece al paciente en cualquier momento que se
considere relevante en el curso de su enfermedad (habitualmente en primera línea de tratamiento
en enfermedad diseminada). Dentro del algoritmo de decisión (Ilustración 3-6), se establecerá la
positividad o no de Timidilato Sintasa por criterios IHQ antes descrito. Los pacientes con tinción
negativa se agruparán para recibir tratamiento basada en fluorpirimidinas. Dentro de estos
últimos, la positividad para TP selecciona a pacientes para recibir tratamientos basados en
Capecitabina. La negatividad por IHQ a ERCC-1 asigna a los pacientes a uso en combinación con
Oxaliplatino y la positividad para Topoisomerasa I los asigna a recibir Irinotecan. La amplificación
de EGFR por FISH ó la ausencia de mutaciones en el gen KRAS asignarán al paciente al tratamiento
de Erlotinib. Los regímenes de quimioterapia se administrarán según la ficha técnica del fármaco y
de los distintos esquemas utilizando los protocolos convencionales en nuestro centro que
especifican dosis, regímenes de administración, medicación concomitante y ajuste de dosis.
75
Ilustración 3-6. Asignación del tratamiento en el proyecto Dianas Terapéuticas
3.3.5. Evaluación de la Respuesta
La respuesta tumoral al tratamiento se realizó según práctica clínica habitual mediante TAC
helicoidal como método de referencia cada 8 semanas, a partir de los criterios clínicos vigentes en
la práctica clínica habitual.
La duración de tratamiento se realizó a criterio del médico oncólogo habitual, generalmente
indefinida hasta toxicidad inaceptable, progresión de la enfermedad, abandono voluntario del
tratamiento por parte del paciente, deterioro clínico o a criterio del médico responsable del
paciente.
76
3.4. Análisis Estadístico
Los datos recogidos de las historias clínicas y los resultados del análisis
molecular fueron introducidos en una base de datos principal, centrada en los
pacientes como unidad de análisis.
3.4.1. Estadística Descriptiva
Los análisis descriptivos fueron realizados utilizando el programa Excel y Power
Point para Windows™. Para describir las características de la muestra se emplearon
los siguientes estadísticos: media, frecuencias absolutas y frecuencias relativas, rango
de valores. Los resultados se interpretaron considerando cada paciente como unidad,
y se complementaron con los resultados del análisis molecular de las diferentes
muestras histológicas analizadas.
3.4.2. Estadística Analítica
La estadística analítica se realizó íntegramente sobre la base de datos centrada
en cada paciente como unidad de análisis. Previo a los análisis de supervivencia se
seleccionaron los pacientes con datos completos hasta la fecha de fallecimiento, y se
realizaron una serie de cálculos con el objetivo de obtener las variables temporales
necesarias para el análisis posterior:
77
a) Tiempo de Intervalo Libre de Recaída (ILR): tiempo de vida desde la
fecha del diagnóstico en pacientes con enfermedad localizada hasta la
aparición de metástasis sistémicas.
b) Tiempo de supervivencia global (SG): desde la fecha de diagnóstico de la
enfermedad hasta la fecha de último seguimiento o fallecimiento.
c) Tiempo de supervivencia de enfermedad metastásica (SG M1): desde la
fecha de diagnóstico de la enfermedad hasta la fecha de último
seguimiento o fallecimiento.
La estimación de la supervivencia se realizó utilizando el método de Kaplan-
Meier. Consideraremos las diferencias significativas con el empleo simultáneo de 3
estadísticos de comparación de supervivencia: test Log-Rank (Mantel-Cox), test de
Breslow y test Tarone-Ware. El análisis multivariante de supervivencia se realizó con el
modelo de regresión de Cox utilizando un proceso de selección anterógrada
escalonada (“forward stepwise”). Todos los tests estadísticos realizados fueron de dos
colas y se definió la significación estadística como un valor de p igual ó inferior a 0,05.
Para analizar la relación de cada variable molecular (TS, TP, ERCC-1, Topo I,
SPARC, EGFR; KRAS) con la respuesta al tratamiento y el tiempo hasta la progresión se
realizó en un primer lugar un estudio de normalidad de los grupos considerados
(Kolmogorov-Smirnov con corrección de la significación de Lilliefors y Shapiro-Wilk).
Tras determinar el total de Dianas Terapéuticas estudiadas, si ninguna sigue una
distribución paramétrica, se realizará el test de Kruskal-Wallis. En el caso de detectar
diferencias en los grupos asignados, se determina cuál de los grupos es el que presenta
la diferencia con el test U de Mann-Whitney.
78
79
4. RESULTADOS
80
4.1. Estadística Descriptiva
El siguiente diagrama (Diagrama CONSORT, Ilustración 4-1) muestra la distribución de casos
realizados con Dianas Terapéuticas y sin Dianas Terapéuticas. Asimismo se muestra, en ambos
grupos, la proporción de muestras en las que se pudieron determinar los datos clínicos
fundamentales (al menos supervivencia global y/o respuesta a los tratamientos).
Ilustración 4-1. Diagrama CONSORT: Resultados
81
4.1.1. Implementación del Programa de Dianas Terapéuticas (I): Factibilidad del Estudio en Muestras AP
Desde el 1 de enero del 2007 al 1 de marzo del 2012 se registraron un total de 129 biopsias
procedentes de pacientes con cáncer de páncreas. En ellas, se realizó estudio de Dianas
Terapéuticas en 66 casos. La siguiente ilustración (Ilustración 4-2) muestra el número acumulado
de biopsias por año y separa las muestras sobre las que se realizó estudio de Dianas Terapéuticas
de las que no se realizó dicho estudio.
Ilustración 4-2. Registro acumulado de muestras de cáncer de páncreas (Laboratorio de Dianas Terapéuticas) 2007-2012
La distribución del número de dianas realizadas en cada caso fue heterogénea. Como
muestra la siguiente ilustración (Ilustración 4-3), en 31 casos pudieron establecerse 5, 6 ó 7 Dianas
4 27 35 46
64 66 2
16 36
50
63 63
2007 2008 2009 2010 2011 2012
Registro acumulado LDT Páncreas
Dianas No dianas
82
Terapéuticas de las 7 planificadas; en las restante 35 muestras se determinaron 4 ó menos Dianas
Terapéuticas.
Ilustración 4-3. Distribución del número de Dianas Terapéuticas realizadas en cada estudio
En un 6% de los casos las muestras procedían de biopsias realizadas expresamente para
obtener Dianas Terapéuticas, esto es, a pesar de tener muestras diagnósticas, se precisó re-biopsia
de material histológico extra para las determinaciones.
3 5
23
9 4 4
15 3
Todas dianas
6 dianas
5 dianas
4 dianas
3 dianas
2 dianas
1 diana
0 dianas
nº casos
83
Ilustración 4-4. Relación del número de biopsias repetidas para la obtención de Dianas Terapéuticas
94%
6%
¿Se realizó biopsia expresamente?
No precisó Precisó
n = 66
Biopsia Expresa
La mayor parte de las determinaciones se realizaron directamente sobre piezas quirúrgicas
del tumor primario tras la resección con intención curativa. Otras fuentes de material fueron
biopsias tru-cut hepáticas y, en menor medida, ganglionares y peritoneales.
84
Ilustración 4-5. Fuente de estudio anatomopatológico
n = 66
Fuente AP de las Dianas Terapéuticas
Fuente AP
Pieza Quirúrgica
Biopsia Hepática
Biopsia Ganglionar
Biopsia Peritoneal
Sin datos
En los casos en los que se pudo determinar, la causa más frecuente para la ausencia de
determinación de las Dianas Terapéuticas fue el deterioro clínico del paciente en el momento de
plantear dicho estudio. Otras causas fueron la dificultad en la obtención de muestra AP
(habitualmente en casos de tumor localmente avanzado o cuyas metástasis fuesen de difícil
acceso, como adenopatías retroperitoneales), la ausencia de recaída tras una cirugía radical o la
pérdida de seguimiento del paciente (habitualmente tras la intervención quirúrgica).
85
Ilustración 4-6. Causas para la no realización del estudio Dianas Terapéuticas (casos registrados)
Deterioro Clínico48%
No Recaída26%
Dificultad Biopsia
16%
Segunda Opinión
10%
n = 31
Muestras sin Dianas Terapéuticas
4.1.2. Implementación del programa de Dianas Terapéuticas (II): Recopilación y evaluación de Dianas Terapéuticas
La realización de las Dianas Terapéuticas, como se ha referido en el punto anterior, resultó
heterogénea. Las determinaciones realizadas en el mayor número de casos fueron fue la de
Timidilato Sintasa y de ERCC-1; la menos frecuente, la Topoisomerasa I.
86
Tabla 4-1. Factibilidad de las Dianas Terapéuticas. Proporción de cada Diana Terapéutica realizada respecto al total de Dianas y ratio positivo-negativo
DIANA TERAPÉUTICA
n (% TOTAL MUESTRAS)
RATIO %POSITIVO/%NEGATIVO
TS 44 (67%) 41/59 TP 29 (44%) 38/62
ERCC-1 44 (67%) 32/68 TOPO I 22 (33%) 41/59 EGFR 32 (49%) 0/100 (#) No AMPL/AMPL
K-RAS 35 (53%) 67/33 (*) MUT/WT SPARC 31 (47%) 74/26 (&) FAV/DESF
De forma general, las Dianas Terapéuticas se distribuyeron como positivas ó negativas
(amplificadas o no en el caso de EGFR, mutado ó no en el caso de KRAS) en cada una de las
muestras estudiadas. La única excepción fue la de EGFR: ninguno de los 32 casos determinados
mostró amplificación.
87
Ilustración 4-7. Distribución de Dianas Terapéuticas
59%41%
TS
IHQ POSITIVA
IHQ NEGATIVA
n = 4438%
62%
TP
IHQ POSITIVA
IHQ NEGATIVA
n = 29
32%68%
ERCC-1
IHQ POSITIVA
IHQ NEGATIVA
n = 44
41%59%
Topo I
IHQ POSITIVA
IHQ NEGATIVA
n = 22
100%
EGFR
FISH AMPL
FISH NO AMPL
n = 32
74%
26%
SPARC
IHQ FAVORABLE
IHQ DESFAVORABLE
n = 31
33%67%
K-Ras
K-RAS WT
K-RAS MUT
n = 35
4.1.3. Implementación del Programa de Dianas Terapéuticas (III): Recopilación y Evaluación de Datos Clínicos La siguiente tabla muestra las características clínicas de los pacientes de nuestra base de
datos, tras cotejarla con las muestras AP. Se localizaron 103 pacientes con datos clínicos, la
mayoría de ellos con historia clínica y tratamiento en el propio Centro Integral Oncológico Clara
Campal de Madrid.
88
Tabla 4-2. Características clínicas de los pacientes
Características Pacientes (n=103)
Edad (mediana, rango) 66,3 3-78
Género Varón Mujer
57 (55,3%) 46 (44,7%)
ECOG al diagnóstico 0 1 2 3
35 (34%) 63 (61,2%) 4 (3,9%) 1 (0,9%)
Signo/Síntoma de presentación Dolor Ninguno Ictericia Astenia Alt. Tránsito GI Alt. Coagulación (ictus) Prurito
36 (35%) 35 (34%) 23 (22,3%) 5 (4,9%) 2 (2%) 1 (0,9%) 1 (0,9%)
Localización del primario (ICD) C24.1 (Ampuloma) C25.0 (Cabeza) C25.1 (Cuerpo) C25.2 (Cola) Desconocido
9 (8,7%) 49 (47,6%) 20 (19,4%) 20 (19,4%) 5 (4,9%)
Estadio (TNM-UIJCC) T1N0M0 T2N0M0 T3N0M0 T4N0M0 T2N1M0 T3N1M0 T4N1M0 TXNXM1 Desconocido
1 (0,9%) 6 (5,9%) 13 (12,6%) 3 (2,9%) 6 (5,8%) 44 (42,7%) 11 (10,7%) 17 (16,5%) 2 (2%)
Como se muestra en la anterior tabla, la mayoría de los casos fueron tratados
quirúrgicamente en algún momento de la evolución de su enfermedad (el 18% de los pacientes
presentaron metástasis al diagnóstico).
89
Tabla 4-3. Enfoque terapéutico general del paciente con cáncer de páncreas
Tratamiento inicial Pacientes (n=103)
Solo cirugía
15 (14,6%)
Cirugía y tratamiento adyuvante
Solo quimioterapia (Gem)
Quimio-Radioterapia
36 (35%)
24 (23,3%)
12 (11,7%)
Tratamiento neoadyuvante y cirugía
Solo quimioterapia pre
Quimio-Radio pre
Quimio y luego Quimio-Radio pre
Quimio pre y Quimio-Radio post
27 (26,2%)
7 (6,8%)
17 (16,5%)
2 (2%)
1 (0,9%)
Localmente avanzados
Quimio-Radioterapia solo
5 (4,9%)
Metástasis al inicio 19 (18,4%)
Desconocido 1 (0,9%)
Respecto al tratamiento sistémico recibido en enfermedad avanzada, pudimos recopilar
datos de 72 pacientes en primera línea, 43 en segunda línea (60% de los pacientes que recibieron
primera línea de tratamiento) y hasta de 18 pacientes en tercera línea (lo que supone asimismo un
25% de los pacientes que recibieron primera y un 42% de los pacientes que recibieron segunda
línea de quimioterapia). Los datos se refieren al total de pacientes documentados, de forma
90
global, independientemente de que los pacientes realizasen tratamiento según el estudio de
Dianas Moleculares o no.
El tratamiento más frecuente en los pacientes registrados con quimioterapia en primera
línea fue la combinación de Gemcitabina y Erlotinib. En segundo lugar, combinaciones de
Oxaliplatino y fluorpirimidinas (más frecuentes si los pacientes recibieron Gemcitabina previa en el
contexto de tratamiento adyuvante postquirúrgico). Otras opciones fueron la Gemcitabina en
monoterapia, la combinación de Gemcitabina y Oxaliplatino (GemOx), las fluorpirimidinas en
monoterapia y el tratamiento dentro de Ensayo Clínico (fundamentalmente combinando nuevos
fármacos experimentales con Gemcitabina).
Ilustración 4-8. Tratamiento de los pacientes en primera línea
0 5 10 15
Gem-Cap 5FU/Cape monot.
Gem-Abraxane Ensayo GemOx
Gemcitabina monot EOX/XELOX/FOLFOX
Gem-Erlotinib
n=72
91
En segunda línea, la combinación más frecuentemente utilizada fue la de FOLFOX o
Capecitabina con Oxaliplatino (XELOX). Fueron asimismo frecuentes los tratamientos con
Gemcitabina en combinación con Nab-Paclitaxel, FOLFIRI y tratamientos dentro de Ensayo Clínico
(bien dentro de Ensayos Clínicos en Fase I o específicamente en segunda línea de tratamiento con
nuevas terapias para el cáncer de páncreas). Otras combinaciones registradas fueron las de
Gemcitabina y Capecitabina (Gem-Cap), Gemcitabina y Oxaliplatino (GemOx), Capecitabina con
Erlotinib (Cap-Erl) y Gemcitabina con Erlotinib (Gem-Erl).
Ilustración 4-9. Tratamiento de los pacientes en segunda línea
0 5 10 15
Miscelanea
Gem-Erl
Cap-Erl
GEMOX
Gem-Cap
FOLFIRI
Gem-Abraxane
Ensayo
XELOX/FOLFOX
n=33
92
En tercera línea el tratamiento más habitual fue la participación en un Ensayo Clínico
(habitualmente estudios en Fase I)
Ilustración 4-10. Tratamiento de los pacientes en tercera línea
0 1 2 3 4 5
Miscelánea
Irinotecan
Gem-Abrax
Gem-Erl
MMC
XELOX
Ensayo
n=18
93
4.2. Estadística Analítica
4.2.1. Supervivencia Global en Relación con Dianas Terapéuticas
Análisis de Supervivencia Método Kaplan Meier
En el estudio que llevamos a cabo con 129 muestras, pudimos recabar
información clínica completa (incluyendo fecha del diagnóstico de enfermedad
metastática y fecha de fallecimiento, con tiempo de supervivencia global de cada uno
de ellos) en 63 casos, los cuales presentan una mediana de supervivencia de 8,86
meses.
Ilustración 4-11. Supervivencia Global: Todos los pacientes registrados
[Supervivencia acumulada; n=63; mediana=8,86 meses; IC95% 6,3-9,7]
94
Tal como describimos previamente, los pacientes son separados en 3 grupos en
base a la realización del estudio de Dianas Terapéuticas:
a. Pacientes sobre cuya muestra realizamos el estudio de Dianas Terapéuticas y cuya
quimioterapia fue congruente con dicho resultado; esto es, guiaron en algún
momento el tratamiento de quimioterapia del paciente (Grupo SÍ Dianas SÍ
Guiaron).
b. Pacientes sobre cuya muestra realizamos el estudio de Dianas Terapéuticas y, por
la razón que fuese, su quimioterapia fue incongruente con dicho resultado; esto es,
nunca se usaron fármacos que en el estudio fuesen activos (Grupo SÍ Dianas NO
Guiaron). En este grupo también se incluyen pacientes cuyas Dianas mostraron
ausencia de sensibilidad teórica a cualquiera de los fármacos estudiados.
c. Pacientes con muestra suficiente pero que por la razón que fuese no se realizó el
estudio y fueron tratados a criterio de su oncólogo habitual (Grupo NO Dianas).
n Mediana SG (meses)
Grupo SI DIANAS SI GUIARON 23 10,59
Grupo SI DIANAS NO GUIARON 10 6,50
Grupo NO DIANAS 30 6,34
De forma independiente, no logramos obtener diferencias estadísticamente
significativas entre los 3 grupos.
95
En un segundo paso, reagrupamos estos 3 grupos en solo 2 grupos: el primero
en el que se realizó estudio de Dianas Terapéuticas (Grupo Sí se hicieron dianas) y el
segundo en el que no se realizó estudio de Dianas Terapéuticas (Grupo No se hicieron
Dianas). El primero de estos grupos comprende los 23 pacientes con Dianas que sí se
usaron para decisión terapéutica (Sí Dianas Sí Guiaron) y los 10 pacientes con Dianas
Terapéuticas y tratamientos incongruentes (Sí Dianas No Guiaron)
Ilustración 4-12. Supervivencia según realización de Dianas Terapéuticas
96
N Mediana SG (meses) IC95%
Grupo SÍ se hicieron Dianas 33 9,95 7,131 – 10,869
Grupo NO se hicieron Dianas 30 6,34 5,343 – 6,657
Comparaciones globales Chi cuadrado Significación
Log Rank (Mantel Cox) 2,180 0,140
Breslow (G. Wilcoxon) 2,616 0,106
Tarone Ware 2,559 0,110
Con los 3 estadísticos usados no logramos obtener diferencias significativas en
las curvas de supervivencia de los dos grupos.
A continuación, reagrupamos de nuevo los 3 grupos iniciales en otros 2 grupos.
El primero, diferencia exclusivamente los 23 pacientes con Dianas Terapéuticas cuyo
resultado haya guiado el tratamiento del paciente (el grupo Sí Dianas Sí Guiaron, que
aquí llamaremos Sí guió tratamiento). El segundo grupo considera los 10 pacientes
con Dianas Terapéuticas que no se usaron para guiar el tratamiento y los 30 pacientes
sin Dianas Terapéuticas, que llamamos No guió tratamiento).
97
Ilustración 4-13. Supervivencia Global según Dianas Guiaron Tratamiento
n Mediana SG (meses) IC95%
Grupo SI se usaron Dianas 23 10,59 8,835 – 11,165
Grupo NO se usaron Dianas 40 6,34 5,325 – 6,675
Comparaciones globales Chi cuadrado Significación
Log Rank (Mantel Cox) 7,863 0,005
Breslow (G. Wilcoxon) 8,126 0,004
Tarone Ware 8,717 0,003
98
Análisis Multivariante: Regresión Lineal de Cox
En primer lugar, realizamos un estudio para valorar el intervalo libre de recaída de los
pacientes resecados de inicio, que incluyó los siguientes datos: género, edad, ECOG, AP,
Localización del primario, Tratamiento del primario, Número de localizaciones metastásicas,
Número de Líneas de Quimioterapia, Número de Dianas Realizadas y Grupo de Tratamiento según
Dianas.
La variable de tratamiento según Dianas no influye significativamente en este parámetro,
donde sí parecen relevantes el género y el tratamiento primario (Cirugía vs. Radioterapia).
Tabla 4-4. Análisis Multivariante Supervivencia Libre Recaída
HR IC 95% P Wald
Género 0,408 0,224-0,741 0,003 8,658
Edad 0,977 0,949-1,005 0,109 2,563
ECOG 1,318 0,753-2,306 0,334 0,934
AP 0,829 0,239-2,869 0,767 0,088
Localización 0,838 0,407-1,724 0,631 0,231
Tratamiento Primario 0,432 0,208-0,898 0,025 5,052
Nª localizaciones M1 0,939 0,585-1,507 0,795 0,068
Númer de líneas de tto 1,148 0,791-1,665 0,468 0,528
Número de Dianas realizadas 1,148 0,959-1,374 0,134 2,248
Grupo de Tratamiento (Dianas) 0,605 0,386-0,948 0,028 4,805
99
A continuación realizamos el análisis multivariante de la supervivencia global con el total
de 63 pacientes considerados para supervivencia global, con las siguientes variables: Género, Edad,
ECOG, AP, Localización del primario, Tratamiento del primario, Número de localizaciones
metastásicas, Número de Líneas de Quimioterapia, Número de Dianas Realizadas y Grupo de
Tratamiento según dianas.
Tabla 4-5. Análisis Multivariante Supervivencia Global
En este análisis, el factor “Guiaron Tratamiento” pierde asimismo significación estadística.
Solo hallamos como variables significativas el número de líneas realizadas y la localización tumoral.
HR IC 95% p Wald
Género 0,744 0,415-1,334 0,321 0,985
Edad 0,990 0,961-1,021 0,528 0,398
ECOG 1,064 0,587-1,927 0,838 0,042
AP 3,234 0,896-11,676 0,073 3,212
Localización 2,678 1,177-6,093 0,019 5,515
Tratamiento Primario 0,754 0,417-1,364 0,351 0,871
Nª localizaciones M1 1,023 0,648-1,616 0,922 0,010
Número de líneas de tto 0,364 0,233-0,570 <0,0001 19,574
Número de Dianas realizadas 0,892 0,737-1,080 0,243 1,364
Grupo de Tratamiento (Dianas) 1,371 0,864-2,174 0,321 1,796
100
Hay una asociación estadística entre el número de líneas de quimioterapia y el Grupo de
Tratamiento (datos no desglosados).
4.2.2. Supervivencia Libre de Progresión y Tasa de Respuestas En este apartado, vamos a realizar un estudio de las respuestas a los tratamientos (mediante la
determinación de las Tasas de Respuesta y la del Intervalo Libre de Progresión) de los pacientes
agrupados por la expresión de Dianas Terapéuticas,. De este modo, analizaremos la relación entre
la respuesta clínica al fármaco y la expresión del biomarcador correspondiente. Para ello,
identificamos el grupo de pacientes tratados con un tipo de quimioterapia concreta
(Fluorpirimidinas, Irinotecan, etc.) en cualquier línea de tratamiento (primera, segunda e incluso
terciera) y los dividimos en tres grupos: Grupo Favorable (la Diana específica del paciente lo
identificaba como respondedor potencial al fármaco testado), Grupo Desfavorable (la Diana
específica lo asignó como quimio-resistente a ese fármaco) y el Grupo Desconocido (la Diana de
estos pacientes para esa quimioterapia no pudo ser realizada). Determinamos entonces la tasa de
respuesta (% de pacientes que obtuvieron respuesta parcial o completa) y el intervalo libre de
progresión de cada uno de los grupos Este estudio sigue la secuencia de evaluación resumida en el
apartado de Estadística (valoración de la normalidad, hipótesis nula vs. alternativa y finalmente
valoración de diferencias estadísticas entre grupos).
A continuación se muestran los resultados globales respecto a la Tasa de Respuesta de los
pacientes en las que se pudo determinar (Tabla 4-6) y respecto a la Supervivencia Libre de
Progresión (Tabla 4-7).
101
Tabla 4-6. Tasa de Respuestas de los pacientes agrupados por
Dianas Terapéuticas
(*) Kruskal-Wallis
Tabla 4-7. Intervalo Libre de Progresión (meses) de los
pacientes agrupados por Dianas Terapéuticas
(*) Kruskal-Wallis
n Tasa de Respuestas con Diana Favorable
Tasa de Respuestas con Diana
Desfavorable
Tasa de Respuestas con Diana
Desconocida
p
Recibió Fluorpirimidinas 35 38% (n=8) (*) 11% (n=9) (*) 6% (n=18) (*) NS
Recibió Capecitabina 23 33% (n=3) (*) 0% (n=5) (*) 13,3% (n=15) (*) <0,05
Recibió Oxaliplatino 29 25% (n=12) 0% (n=1) 31,3% (n=16) NS
Recibió Irinotecan 6 0% (n=2) (NC) 0% (n=4) NS
Recibió Nab-Paclitaxel 19 44% (n=9) 33% (n=3) 29% (n=7) NS
Recibió Erlotinib 16 100(*)% (n=1) 50%(*) (n=2) 15%(*) (n=13) NS
n Intervalo Libre de Progresión con Diana Favorable
Intervalo Libre de Progresión con Diana
Desfavorable
Intervalo Libre de Progresión con Diana
Desconocida
p
Recibió Fluorpirimidinas 35 6,9 (n=8) (*) 2,2 (n=9) (*) 4,5 (n=18) (*) <0,05
Recibió Capecitabina 23 10,7 (n=3) (*) 2 (n=5) (*) 3,8 (n=15) (*) <0,05
Recibió Oxaliplatino 29 4,1 (n=12) 2 (n=1) 5,9 (n=16) NS
Recibió Irinotecan 6 2 (n=2) (NC) 2 (n=4) NS
Recibió Nab-Paclitaxel 19 4,1 (n=9) 6 (n=3) 4,7 (n=7) NS
Recibió Erlotinib 16 3 (n=1) 3,5 (n=2) 4,4 (n=13) NS
102
Timididilato Sintasa y Pacientes Tratados con Fluorpirimidinas
En este apartado identificamos 35 pacientes tratados con fluorpirimidinas (bien en forma
de Capecitabina, bien en forma de 5´Fluouracilo, tanto en monoterapia como en combinación con
Oxaliplatino y/o Irinotecan) y con datos clínicos de respuesta (proporción de respuestas completas
y parciales respecto al total de casos) y tiempo de supervivencia hasta la progresión (17 en primera,
16 en segunda y 2 en tercera línea). En este caso, llamaremos Grupo Favorable a los 8 pacientes
con TS negativa (4 en primera línea, 4 en segunda línea), Grupo Desfavorable a los 9 pacientes con
TS positiva (4 en primera línea, 4 en segunda línea, 1 en tercera línea) y Grupo Desconocido a los
18 pacientes con TS no determinada (9 en primera línea, 8 en segunda línea, 1 en tercera línea).
GRUPO“DIANAS FAVORABLE”
Pacientes potencialmente respondedores a tratamiento
con 5´Fluouracilo
GRUPO“DIANAS DESFAVORABLE”Pacientes potencialmente
resistentes a tratamiento con 5´Fluouracilo
GRUPO“DIANAS DESCONOCIDA”
Pacientes sin biomarcadordisponible en
tratamiento con 5´Fluouracilo
IHQ -TS ↓ En tejido tumoral
IHQ -TS ↑ En tejido tumoral
IHQ -TS ? En tejido tumoral
103
La determinación de positividad o negatividad para la TS sigue los criterios previamente
descritos en Material y Métodos del Laboratorio de Dianas Terapéuticas.
104
Imagen 4-1. Determinación TS positiva por tinción IHQ.
Imagen 4-2. Determinación TS negativa por tinción IHQ.
105
La siguiente tabla muestra la tasa de respuestas global en cada uno de los grupos (TR). Si
agrupamos los resultados en primera, segunda y tercera línea, encontramos una mayor tasa de
respuestas en el grupo que pronosticaba un resultado favorable (38%) respecto a los grupos de
dianas desfavorables (11%) ó desconocida (6%) si bien estas diferencias no son estadísticamente
significativas (p=0,095).
Tabla 4-8. Tasa de Respuesta (TR) de pacientes tratados con fluorpirimidinas distribuidos por Dianas Terapéuticas: favorable,
desfavorable, desconocida.
(*) p=0,095; Kruskal-Wallis
En cuanto al tiempo hasta la progresión, expresado en media de tiempo en meses, de
igual manera encontramos resultados favorables. Así, agrupando los pacientes
independientemente de la línea terapéutica, encontramos 6,9 meses en el grupo “Dianas
Favorable”, 2,2 meses en el grupo “Dianas Desfavorable” y 4,5 meses en el grupo “Dianas
Desconocida”. En este caso sí hallamos diferencias estadísticamente significativas tanto en casos
de Diana Favorable vs. Diana Desfavorable (p=0,015) y entre Diana Desfavorable y Diana
n TR Diana fav. TR Diana desf. TR Diana desc.
Recibió Esquema fluorpir. 1ª línea 17 50% (n=4) 25% (n=4) 11% (n=9)
Recibió Esquema fluorpir. 2ª línea 16 25% (n=4) 0% (n=4) 0% (n=8)
Recibió Esquema fluorpir. 3ª línea 2 (NC) 0% (n=1) 0% (n=1)
Esquema fluorpir. cualquier línea 35 38% (n=8) (*) 11% (n=9) (*) 6% (n=18) (*)
106
Desconocida (p=0,035). No hay diferencias estadísticamente significativas entre el grupo Dianas
Favorables y Dianas Desconocidas.
Tabla 4-9. Intervalo Libre de Progresión (ILP) de pacientes tratados con fluorpirimidinas distribuidos por Diana Terapéutica: favorable,
desfavorable, desconocida
n ILP Diana fav. ILP Diana desf. ILP Diana desc
Recibió Esquema fluorpir. 1ª línea 17 8,5 (n=4) 2,75 (n=4) 4,33 (n=9)
Recibió Esquema fluorpir. 2ª línea 16 5,25 (n=4) 2 (n=4) 5,1 (n=8)
Recibió Esquema fluorpir. 3ª línea 2 (NC) 1 (n=1) 1 (n=1)
Esquema fluorpir. cualquier línea 35 6,9 (n=8) (*) 2,2 (n=9) (*) 4,5 (n=18) (*)
(*) p<0,05; Kruskal-Wallis
Timidin Fosforilasa y Pacientes Tratados con Capecitabina
En este caso identificamos 23 pacientes tratados con Capecitabina (bien en monoterapia,
bien en combinación, habitualmente con Erlotinib, Oxaliplatino y/o Irinotecan) y con datos clínicos
de respuesta (% de respuestas completas y parciales respecto al total de casos) y supervivencia
hasta la progresión (11 en primera, 11 en segunda y 1 en tercera línea). Partiendo de la hipótesis
de que los pacientes con Timidilato Sintasa negativa junto con Timidin Fosforilasa positiva por
inmunohistoquímica son los que responden al uso de Capecitabina, llamaremos Grupo Favorable
a los 3 pacientes con TS negativa y TP positiva (1 en primera línea, 2 en segunda línea), Grupo
Desfavorable a los 5 pacientes con TS positiva ó TP negativa (2 en primera línea, 1 en segunda
107
línea) y Grupo Desconocido a los 15 pacientes que no presentaban determinaciones de TS y TP
completas (8 en primera línea, 6 en segunda línea, 1 en tercera línea).
GRUPO“DIANAS FAVORABLE”
Pacientes potencialmente respondedores a tratamiento
con Capecitabina
GRUPO“DIANAS DESFAVORABLE”Pacientes potencialmente
resistentes a tratamiento con Capecitabina
GRUPO“DIANAS DESCONOCIDA”
Pacientes sin biomarcadordisponible en
tratamiento con Capecitabina
IHQ – TS ↓ + IHQ – TP ↑
En tejido tumoral
IHQ -TS ↑ y/oIHQ TP ↓
En tejido tumoral
IHQ –TS y/o TP ? En tejido tumoral
La siguiente tabla muestra la tasa de respuestas global en cada uno de los grupos (TR). Si
agrupamos los resultados en primera, segunda y tercera línea (que en la Tabla 4-8 se muestran
desagregados), encontramos una mayor tasa de respuestas en el grupo que pronosticaba una
mejor respuesta (33%) respecto a los grupos de dianas desfavorables (0%) ó desconocida (13,3%),
con diferencias estadísticamente significativas en los grupos (p=0,05).
108
Tabla 4-8. Tasa de Respuesta (TR) de pacientes tratados con Capecitabina distribuidos por Dianas Terapéuticas: favorable, desfavorable, desconocida.
(*) p<0,05; Kruskal-Wallis
En cuanto al intervalo de tiempo hasta la progresión, de igual manera encontramos
resultados favorables. Así, agrupando los pacientes independientemente de la línea terapéutica,
encontramos 10,7 meses en el grupo “Dianas Favorable”, 2 meses en el grupo “Dianas
Desfavorable” y 3,8 meses en el grupo “Dianas Desconocida”. En este caso sí que hallamos
diferencias estadísticamente significativas, pero sólo entre los grupos Favorable y Desfavorable
(p=0,036)
n TR Diana fav. TR Diana desf. TR Diana desc.
Recibió Esquema cape. 1ª línea 11 100% (n=1) 0% (n=2) 25% (n=8)
Recibió Esquema cape. 2ª línea 11 0% (n=2) 0% (n=3) 0% (n=6)
Recibió Esquema cape. 3ª línea 1 (NC) (NC) 0% (n=1)
Esquema cape. cualquier línea 23 33% (n=3) (*) 0% (n=5) (*) 13,3% (n=15) (*)
109
Tabla 4-9. Intervalo Libre de Progresión (ILP) de pacientes tratados con Capecitabina distribuidos por Diana Terapéutica: favorable, desfavorable,
desconocida
n ILP Diana fav. ILP Diana desf. ILP Diana desc
Recibió Esquema cape. 1ª línea 11 21 (n=1) 2,75 (n=2) 3,75 (n=8)
Recibió Esquema cape. 2ª línea 11 5,5 (n=2) 2 (n=3) 4,3 (n=6)
Recibió Esquema cape. 3ª línea 1 (NC) (NC) 1 (n=1)
Esquema cape. cualquier línea 23 10,7 (n=3) (*) 2 (n=5) (*) 3,8 (n=15) (*)
(*) p<0,05; Kruskal-Wallis
ERCC-1 y Pacientes Tratados con Oxaliplatino
En este caso identificamos 29 pacientes tratados con Oxaliplatino (habitualmente en
combinación con 5Fluouracilo ó Capecitabina) y con datos clínicos de respuesta (% de respuestas
completas y parciales respecto al total de casos) y supervivencia hasta la progresión (22 en
primera, 6 en segunda y 1 en tercera línea). Partiendo de la hipótesis de que los pacientes con
ERCC-1 negativa por inmunohistoquímica son los que responden al uso de Oxaliplatino,
llamaremos Grupo Favorable a los 12 pacientes con ERCC-1 negativo (8 en primera línea, 4 en
segunda línea), Grupo Desfavorable a 1 paciente con ERCC-1 positiva (en primera línea) y Grupo
Desconocido a los 16 pacientes que no presentaban determinación de ERCC-1 (13 en primera
línea, 2 en segunda línea, 1 en tercera línea).
110
GRUPO“DIANAS FAVORABLE”
Pacientes potencialmente respondedores a tratamiento
con Oxaliplatino
GRUPO“DIANAS DESFAVORABLE”Pacientes potencialmente
resistentes a tratamiento con Oxaliplatino
GRUPO“DIANAS DESCONOCIDA”
Pacientes sin biomarcadordisponible en
tratamiento con Oxaliplatino
IHQ –ERCC-1 ↓ En tejido tumoral
IHQ –ERCC-1 ↑ En tejido tumoral
IHQ –ERCC-1 ? En tejido tumoral
La determinación de positividad o negatividad para la ERCC-1 sigue los criterios
previamente descritos en Material y Métodos del Laboratorio de Dianas Terapéuticas.
111
Imagen 4-3. Determinación ERCC-1 positiva por tinción IHQ
Imagen 4-4. Determinación ERCC-1 negativa por tinción IHQ
112
La Tabla 4-6 muestra la tasa de respuestas global en cada uno de los grupos (TR). Si
agrupamos los resultados en primera, segunda y tercera línea, encontramos una tasa de
respuestas similar entre el grupo que pronosticaba una mejor respuesta (25%) respecto a los
grupos de Dianas Desconocidas (31%), sin evidenciar diferencias significativas. No se vio respuesta
en el único paciente tratado con Oxaliplatino con Diana Desfavorable. Respecto al intervalo de
supervivencia hasta la progresión, no demostró en los pacientes evaluados ser significativamente
mayor en los pacientes con estudio de Dianas Terapéuticas Favorables (de 4,2 meses), respecto al
grupo de Dianas Desfavorables (de tan solo 2 meses en el único paciente evaluado) o al grupo de
Dianas Desconocidos (5,9 meses)
Topoisomerasa I y Pacientes Tratados con Irinotecan
En este caso identificamos 6 pacientes tratados con Irinotecan (habitualmente en
combinación con 5Fluouracilo ó Capecitabina) y con datos clínicos de respuesta (% de respuestas
completas y parciales respecto al total de casos) y supervivencia hasta la progresión (ninguna en
primera, 3 en segunda y 3 en tercera línea). Partiendo de la hipótesis de que los pacientes con
Topoisomerasa I positiva por inmunohistoquímica son los que responden al uso de Irinotecan,
llamaremos Grupo Favorable a los 2 pacientes con Topoisomerasa I positiva (1 en segunda línea, 1
en tercera línea), y Grupo Desconocido a los 4 pacientes que no presentaban determinación de
Topoisomerasa (2 en segunda línea, 2 en tercera línea). No hubo pacientes tratados con Irinotecan
que presentasen Topoisomerasa negativa (Grupo Desfavorable)
113
GRUPO“DIANAS FAVORABLE”
Pacientes potencialmente respondedores a tratamiento
con Irinotecan
GRUPO“DIANAS DESFAVORABLE”Pacientes potencialmente
resistentes a tratamiento con Iriotecan
GRUPO“DIANAS DESCONOCIDA”
Pacientes sin biomarcadordisponible en
tratamiento con Irinotecan
IHQ –Topo I ↑ En tejido tumoral
IHQ -TS ↓ En tejido tumoral
IHQ –Topo I ? En tejido tumoral
La determinación de positividad o negatividad para la Topoisomerasa-I sigue los criterios
previamente descritos en Material y Métodos del Laboratorio de Dianas Terapéuticas.
114
Ilustración 4-5. Determinación Topo-I positiva por tinción IHQ
Ilustración 4-6. Determinación Topo-I negativa por tinción IHQ
115
Las Tasas de Respuesta y el Intervalo Libre de Progresión se encuentran resumidos en las
Tablas 4-6 y 47 respectivamente.
SPARC y Pacientes Tratados con Nab-Paclitaxel
En este caso identificamos 19 pacientes tratados con Nab-Paclitaxel (habitualmente en
combinación con Gemcitabina) y con datos clínicos de respuesta (% de respuestas completas y
parciales respecto al total de casos) y supervivencia hasta la progresión (10 en primera, 7 en
segunda y 2 en tercera línea). Partiendo de la hipótesis de que los pacientes con SPARC negativo
en tumor y positivo en estroma tumoral por inmunohistoquímica son los que responden al uso de
Nab-Paclitaxel, llamaremos Grupo Favorable a los 9 pacientes con SPARC negativo en tumor y
positivo en estroma (7 en primera línea, 2 en segunda línea), Grupo Desfavorable a los 3 pacientes
con SPARC positivo en tumor o negativo en estroma (1 en primera línea, 2 en segunda línea) y
Grupo Desconocido a los 7 pacientes con SPARC no determinada (2 en primera línea, 3 en
segunda línea, 2 en tercera línea).
116
GRUPO“DIANAS FAVORABLE”
Pacientes potencialmente respondedores a tratamiento
con Nab-Paclitaxel
GRUPO“DIANAS DESFAVORABLE”Pacientes potencialmente
resistentes a tratamiento con Nab-Paclitaxel
GRUPO“DIANAS DESCONOCIDA”
Pacientes sin biomarcadordisponible en
tratamiento con Nab-Paclitaxel
IHQ –SPARC tm↓
+ SPARC est ↑
IHQ –SPARC tm ↑
y/o SPARC est ↓
IHQ -SPARC ? En tejido tumoral
La determinación de positividad o negatividad para SPARC sigue los criterios previamente
descritos en Material y Métodos del Laboratorio de Dianas Terapéuticas.
Imagen 4-7. Determinación SPARC negativa en tumor y positiva en estroma por tinción IHQ
117
La tabla 4-6 muestra la tasa de respuestas global en cada uno de los grupos (TR). Si
agrupamos los resultados en primera, segunda y tercera línea, encontramos una mayor tasa de
respuestas en el grupo que pronosticaba una mejor respuesta (44%) respecto a los grupos de
dianas desfavorables (33%) ó desconocida (29%) si bien estas diferencias no son estadísticamente
significativas. Respecto al intervalo de supervivencia hasta la progresión, no demostró en los
pacientes evaluados ser significativamente mayor en los pacientes con estudio de Dianas
Terapéuticas Favorables (de 4,1 meses), respecto al grupo de Dianas Desfavorables (de 6 meses) o
al grupo de Dianas Desconocidos (4,7 meses) (ver Tabla 4-7).
KRAS y Pacientes Tratados con Erlotinib
En este caso identificamos 16 pacientes tratados con Erlotinib (habitualmente en
combinación con Gemcitabina o con Capecitabina) y con datos clínicos de respuesta (% de
respuestas completas y parciales respecto al total de casos) y supervivencia hasta la progresión (12
en primera, 2 en segunda y 2 en tercera línea). Partiendo de la hipótesis de que los pacientes con
KRAS no mutado (WT ó Wild Type) son los que responden al uso de Erlotinib, llamaremos Grupo
Favorable a 1 paciente con KRAS nativo ó WT (en segunda línea), Grupo Desfavorable a los 2
pacientes con KRAS mutado (1 en primera línea, 1 en tercera línea) y Grupo Desconocido a los 13
pacientes con KRAS no determinado (11 en primera línea, 1 en segunda línea, 1 en tercera línea).
118
GRUPO“DIANAS FAVORABLE”
Pacientes potencialmente respondedores a tratamiento
con Erlotinib
GRUPO“DIANAS DESFAVORABLE”Pacientes potencialmente
resistentes a tratamiento con Erlotinib
GRUPO“DIANAS DESCONOCIDA”
Pacientes sin biomarcadordisponible en
tratamiento con Erlotinib
KRAS WT ó EGFR Ampl.
En tejido tumoral
KRAS MUT y EGFR No Ampl.
En tejido tumoral
KRAS y/o EGFR ? En tejido tumoral
La Tabla 4-6 muestra la tasa de respuestas global en cada uno de los grupos (TR). Si
agrupamos los resultados en primera, segunda y tercera línea, encontramos una mayor tasa de
respuestas en el grupo que pronosticaba una mejor respuesta (100%) respecto a los grupos de
dianas desfavorables (50%) ó desconocida (15%) si bien estas diferencias no son estadísticamente
significativas.. Asimismo estas diferencias no se traducen en mayores tiempos en el Intervalo Libre
de Progresión, que no es significativamente distinto en ninguno de los 3 grupos: Grupo Dianas
Favorable, Dianas Desfavorable ó Dianas Desconocida (ver Tabla 4-7)
119
120
5. DISCUSIÓN
121
El cáncer de páncreas avanzado se ha convertido en los últimos años en una enfermedad en la
que la oferta de tratamientos se ha visto incrementada de manera notable. Este incremento, sin
embargo, no ha supuesto una mejora tan sustancial en supervivencia global: la mayoría de los
pacientes no logran sobrevivir más allá de los seis a doce meses. Uno de los principales problemas
en su abordaje terapéutico es la relativa quimio-resistencia de esta enfermedad y la pobre tasa de
respuestas de los medicamentos disponibles.
A pesar de los avances en el desarrollo de nuevos medicamentos, el desarrollo paralelo de
biomarcadores que permitan una mejor selección de tratamientos de manera individualizada está
muy lejos de la práctica clínica habitual. La gran mayoría de los estudios son preliminares y
abordan el problema de los factores predictivos de respuesta para un solo medicamento. En el
momento actual no existe ningún estudio que considere la realización de plataformas de
biomarcadores predictivos de respuestas (Dianas Terapéuticas) que engloben la totalidad de los
posibles tratamientos y que se realicen en tiempo real.
Cubillo y cols. publican su experiencia con una plataforma de biomarcadores predictivos de
respuesta que incluye KRAS, TS, ERCC-1 y Topoisomerasa I en el contexto de tratamiento
neoadyuvante de cáncer de recto en el que planifican la concurrencia de radioterapia con
tratamientos semanales en combinación con Capecitabina (Bevacizumab ó Cetuximab, Irinotecan
u Oxaliplatino) (223). Entre los quince pacientes tratados, el cincuenta por ciento lograron una
respuesta patológica completa al tratamiento. El estudio valoró la factibilidad de la
realización en tiempo real del panel de biomarcadores. El tiempo medio desde la
obtención del consentimiento informado para el período de tratamiento fue de 18 días
y todos los pacientes completaron el tratamiento de quimiorradioterapia . Entre las
conclusiones del autor, se destaca que la individualización de la quimioterapia
122
neoadyuvante en pacientes con cáncer de recto es factible y da lugar a una alta tasa de
respuesta patológica
El mismo autor publica recientemente su experiencia en el cáncer de colon diseminado (222).
En este estudio, de los 74 pacientes enrolados, 67 recibieron tratamiento
personalizado basado en un panel de biomarcadores análogo al previo
(fundamentalmente extraídos de muestras de biopsias de colonoscopias diagnósticas),
con mutaciones de KRAS; BRAF, PI3K y perfil de expresión IHQ de TS, TP, ERCC-1 y
Topoisomerasa I. Con una mediana de seguimiento de 18,3 meses, la supervivencia
libre de progresión fue de 8,3 meses y la supervivencia global fue de 21 meses. La
conclusión del autor fue que el estudio resultaba factible en los pacientes, pero el
estudio no ofreció resultados superiores a los del tratamiento a criterio habitual.
El estudio BATTLE (224) (the Biomarker-integrated Approaches of Targeted
Therapy for Lung Cancer Elimination) representa un abordaje similar en el cáncer de
pulmón, una entidad que por la dificultad de manejo clínico, el mal pronóstico y las
limitaciones en la obtención de muestra tumoral. Se trata de un ensayo prospectivo
que asigna tratamiento a los pacientes según el resultado de un panel de
biomarcadores, y tras realizar biopsia con aguja gruesa. Los 255 pacientes con cáncer
no microcítico de pulmón ya pretratados estudiados fueron asignados a Erlotinib,
Vandetanib, Erlotinib mas Betaroteno ó Sorafenib. Los resultados generales incluyen
una tasa de control de la enfermedad 46 % 8 semanas (variable principal). El estudio
es relevante, pues establece la viabilidad de un nuevo paradigma para un enfoque
personalizado a los ensayos clínicos sobre el cáncer de pulmón, dando un paso
123
importante hacia la realización de la terapia del cáncer de pulmón personalizada
mediante la integración de los datos de laboratorio molecular en tiempo real.
Un subestudio del estudio BATTLE valora la factibilidad del método de recogida y
procesamiento de la muestra AP para el estudio del panel de biomarcadores (225). Se
realizaron 170 punciones con aguja gruesa en 151 pacientes seleccionados para el
ensayo. Se objetivó que el 82,9% de las muestras fue adecuada para el estudio
requerido. En el análisis multivariante, las lesiones metastásicas produjeron 5,4 veces
más el material para el estudio que los tumores primarios (p=0,0079), con una tasa de
complicaciones locales por neumotórax del 15,3% y de necesidad de inserción de tubo
de tórax del 9,4%. La conclusión de los autores fue que el procedimiento fue adecuado
para el estudio en la mayoría de los pacientes.
A diferencia de los estudios previamente comentados, en cáncer de páncreas carecemos
de datos previos sobre los que basarnos para contextualizar el éxito relativo de esta empresa. El
estudio que presentamos aporta un gran número de datos clínicos y biológicos de respuesta a los
tratamientos, junto con datos anatomopatológicos y moleculares.
Así, logramos identificar 129 muestras anatomopatológicas, que suponen la totalidad de
los casos diagnosticados de cáncer de páncreas con muestra anatomopatológica suficiente para
realizar este estudio (esto es, excluyendo muestras citológicas). En aproximadamente la mitad de
ellas se realizó un estudio de Dianas Terapéuticas. Sin embargo, solo se pudieron extraer datos
clínicos en 68 de las muestras, con lo que no se pudo determinar en la mitad de los pacientes la
causa de no haber realizado dicho estudio. Entre los pacientes en los que sí se pudo determinar,
en ninguno de los casos fue por negativa o rechazo del paciente. Las causas principales fueron el
deterioro clínico rápido del paciente (incluyendo fallecimiento precoz) y la dificultad para la
124
obtención de muestra AP, fundamentalmente en pacientes con tumores localmente avanzados y
afectación metastásica de difícil acceso (tales como la peritoneal o ganglionar) No disponemos,
como se ha referido anteriormente, de estudios similares para establecer el éxito relativo de
nuestra empresa, pero es un dato preliminar valioso para el diseño ulterior de estudios de
características similares y una advertencia sobre la dificultad añadida de obtención de biopsias de
estos pacientes en tiempo real. Por otra parte, hay que reseñar que la calidad de las muestras se
ha visto condicionada a la gran proporción de pacientes intervenidos quirúrgicamente
También hemos podido constatar la dificultad para la realización del total de
determinaciones planificadas en cada una de las biopsias. De este modo, en algo menos de la
mitad de las biopsias (48%) se pudieron realizar al menos 5 determinaciones de las 7 planificadas,
lo que dificulta más si cabe la interpretación de los resultados. Esto es debido, fundamentalmente,
a la calidad de la biopsia (es de resaltar que, dadas las características de nuestro centro, hasta el
80% de los pacientes fueron intervenidos en algún momento de su evolución, y sólo el 20% fueron
metastásicos de entrada, proporción que se invierte en la práctica real)
La realización de una nueva biopsia para la determinación de las Dianas Terapéuticas
solamente se llevó a cabo en un 6% de los casos, de lo que se infiere que se infiere que en el 94%
de los casos las muestras disponibles fueron suficientes para realizar este estudio. Este dato es de
gran interés, ya que de la propia biopsia diagnóstica se ha podido realizar el estudio. Sin embargo y
como observaremos más adelante, la calidad de las muestras es excepcionalmente alta, un gran
porcentaje de casos pudieron realizarse de pacientes con pieza previa de pancreatectomía con
intención curativa, lo que no es habitual en la práctica clínica (en nuestro estudio supuso la fuente
de las Dianas Terapéuticas hasta en el 62% de los casos).
125
Abundando en los datos clínicos, los pacientes seleccionados para el estudio
(independientemente de que se les realizase o no el estudio de Dianas Terapéuticas) no
corresponden a una distribución habitual en la práctica clínica: hasta un 95% de los casos
presentaban buen estado general (ECOG 0 ó 1), solo un 18% de los pacientes se presentaron con
metástasis al diagnóstico y hasta un 25% de ellos se sometieron a 3 líneas distintas de tratamiento
activo antineoplásico. Son datos que condicionan de por sí resultados en supervivencia mayores
de lo esperable en una población tipo.
Los tratamientos recibidos por los pacientes son los considerados estándar en el periodo
de tiempo del 2007 al 2012. Esta es la explicación a la mayor proporción de pacientes tratados con
esquemas de Gemcitabina-Erloinib en primea línea de tratamiento para el paciente con
enfermedad avanzada y la ausencia de esquemas tipo FOLFIRINOX (no así de FOLFOX ó FOLFIRI,
sobre todo en pacientes tratados con Gemcitabina adyuvante). No son infrecuentes, sin embargo,
los pacientes tratados con Nab-Paclitaxel (fundamentalmente en el contexto de vía del uso
compasivo, o bien en los últimos años del periodo).
La distribución de resultados de la determinación de cada una de las Dianas Terapéuticas
es similar a la de la bibliografía consultada. Hay algunas excepciones notables, como la presencia
de mutaciones en KRAS en tan solo un 66% de las muestras, que no hemos podido justificar, a la
espera de que otras series con las mismas técnicas de detección refrenden nuestros datos.
Algunas de las determinaciones estudiadas no fueron determinantes en la toma de
decisión o fueron de muy escasa utilidad. Este es el caso de la amplificación de EGFR, ausente en
todos los casos evaluados, o la Topoisomerasa I, determinada solo en 2 casos, todos ellos positivos,
sin ninguno negativo). Otras, sin embargo, fueron mayoritarias y guiaron habitualmente la
126
decisión de tratamiento (Fundamentalmente TS y TP para el uso de fluorpirimidinas y el ERCC-1
para el uso de Oxaliplatino)
En todos los casos, el establecimiento de “positividad” o no de una Diana Terapéutica se
realizó en base a la mejor evidencia científica hasta el momento recogida. Sin embargo, dicha
evidencia dista mucho de la solidez y correlación de otras determinaciones ya bien testadas (como
puede ser la determinación de positividad o no de receptores hormonales del cáncer de mama)
Dichos “puntos de corte” son críticos en la toma de decisiones clínicas, y su puesta a punto es otro
de los objetivos que futuros estudios deben abordar con el mayor rigor posible.
Es muy limitada la utilidad de este estudio para determinar la validez externa y por tanto la
puesta en marcha de este estudio en la práctica real, en el momento actual. Se usaron Dianas
Terapéuticas en segunda y en tercera línea en algunos casos y los resultados sobre intervalo libre
de progresión y sobre respuesta al tratamiento se hicieron agrupando todas las posibles líneas de
tratamiento. Por otro lado, las Dianas Terapéuticas disponibles para la decisión fueron pocas,
incluso en algunos casos el total de dianas fueron desfavorables (10% de los casos), con lo que
carecían de utilidad real para la toma de decisiones. Este es, en suma, un estudio generador de
hipótesis que deben ser refrendadas en nuevas líneas de investigación.
El estudio de supervivencia de los pacientes desde el punto de vista global (al menos de los
que pudieron ser evaluados para este parámetro) se corresponde a los datos arrojados para el
mismo periodo en publicaciones ya mencionadas. Los 8-9 meses de mediana de supervivencia
global son muy similares a datos arrojados en estudios del mismo periodo para pacientes con buen
o aceptable estadio general. En el estudio preliminar del intervalo libre de recaída en los pacientes
previamente intervenidos, dicho resultado no se modifica aparentemente por la realización de
127
Dianas Terapéuticas, y sí parece condicionada por variables ya conocidas, como el tipo de
tratamiento (quirúrgico vs. radioterápico, habitualmente)
Respecto al análisis de supervivencia global ya centrado en pacientes con y sin Dianas
Terapéuticas, el subgrupo de pacientes con datos clínicos completos y cuyas Dianas Terapéuticas
guiaron el tratamiento presentaron una mayor Supervivencia Global de manera significativa (tanto
si los enfrentamos al grupo que no realizó Dianas Terapéuticas como a un sumatorio de este
último junto con los que, determinadas las Dianas, éstas no guiaron tratamiento). Es de destacar
que este último grupo (calificado como Sí Dianas No Guiaron) considera también los casos en los
que todos los tratamientos considerados en las Dianas son potencialmente no activos (es decir,
todas las Dianas desfavorables). Obviamente el diseño del estudio no permite concluir que la
realización de Dianas Terapéuticas aumenta la supervivencia de los pacientes, sin embargo la
diferencia en supervivencia global obliga a profundizar en el estudio de este panel de
biomarcadores con ensayos controlados y aleatorizados: los resultados son clínicamente
relevantes y ponen en valor el desarrollo de este enfoque investigacional. Sin embargo, estos
hallazgos han de ser tenidos en cuenta con suma cautela. En el estudio multivariante efectuado a
continuación la variable de tratamiento guiado por Dianas no resulta significativa. Es muy
llamativo que una variable como el número de líneas realizadas lo sea. En la actualidad sabemos
que en cáncer de colon, el número de líneas de quimioterapia distintas por las que pasa un
paciente determina su supervivencia de un modo muy marcadoa (FOCUS trial, previamente
referido). En nuestro estudio el número de líneas (1, 2 ó 3) y la realización de Dianas están
claramente asociados de manera significativa. Una posible explicación al margen de la limitación
que el estudio multivariante en poblaciones restringidas pueda tener, pasa por la posibilidad de
que un paciente globalmente quimio-sensible y con 3 líneas de quimioterapia distintas caiga en
algún momento de su evolución en un tratamiento congruente al de las Dianas Terapéuticas.
128
Todo ello, sin embargo, enfatiza la necesidad de realizar un estudio prospectivo con poblaciones
homogéneas que pongan en valor los hallazgos comentados.
Dentro de esta generación de hipótesis con los datos obtenidos, la más relevante en la
clínica es la de que los pacientes tratados con fluorpirimidinas responden de manera distinta
agrupados según su expresión de Dianas Terapéuticas. Así, los pacientes con TS negativa
presentaron una mayor Tasa Respuestas y una mayor Intervalo Libre de Progresión (al
tratamiento con 5FU/LV ó Capecitabina). Por otro lado, los pacientes con TS negativa y TP positiva
presentaron una mayor Tasa de Respuestas y un mayor Intervalo libre de Progresión al
tratamiento con Capecitabina. Son datos muy relevantes de confirmase, habida cuenta de la
necesidad de desarrollar biomarcadores predictivos de respuesta a las fluorpirimidinas, una de las
bases del tratamiento de esta enfermedad.
Por desgracia, de manera individualizada no hemos podido extraer datos concluyentes del
resto de Dianas Terapéuticas por separado: estos biomarcadores no logran diferenciar grupos de
“respondedores” y “no respondedores” y su utilidad dentro del Panel de determinación de Dianas
Terapéuticas debe quedar en el momento actual en entredicho. Tal es el caso de la mutación o no
de KRAS: en nuestro estudio el grupo de pacientes sin mutación y tratados con Erlotinib respondío
en mayor proporción (tasa de respuestas), pero se compone únicamente de un paciente, con lo
que sacar conclusiones válidas más allá del mero establecimiento de hipótesis es muy discutible.
Nuestro estudio supone, en el momento actual, un nuevo enfoque en el desarrollo de
biomarcadores predictivos de respuesta. En suma, no tenemos constancia de la existencia de un
estudio que determine la factibilidad de determinar múltiples dianas terapéuticas en tiempo real
en una población afecta con cáncer de páncreas bajo las condiciones de la práctica clínica habitual.
Nuevos estudios en esta dirección no pueden ignorar las dificultades a las que nos hemos
129
enfrentado en el nuestro para poder plantear resultados coherentes y rentables, especialmente
por la necesidad de biopsias óptimas en calidad y también de optimizar los tiempos de respuesta
de dichas determinaciones debido al rápido deterioro clínico de estos pacientes.
130
131
6. CONCLUSIONES
132
La implementación del uso sistemático de Dianas Terapéuticas en la práctica clínica
habitual en pacientes con cáncer de páncreas planteó dos grandes interrogantes abordados en
este estudio
(1) ¿Es factible su determinación y empleo en la práctica clínica habitual?
Sí, pero con graves limitaciones. La implementación fue posible en algo más de la mitad de
los pacientes (51% del total). El rápido deterioro clínico de los pacientes del fue un factor
crucial, a tener muy en cuenta en posteriores estudios. Además, del total de 7
determinaciones, tan solo en el 48% de los casos pudo determinarse al menos 5 de ellas.
(2) ¿El uso de Dianas Terapéuticas redunda en un beneficio real en pacientes con cáncer de
páncreas?
El estudio aporta datos favorables entre los pacientes tratados con Dianas que deben ser
refrendados en estudios controlados. El grupo de pacientes que en algún momento de la
evolución de su cáncer avanzado fueron tratados en base a las Dianas Terapéuticas
presentan una mayor supervivencia global en comparación con pacientes tratados a
criterio de su médico habitual, diferencia que no puede ser atribuida al azar. Además, los
pacientes tratados con fluorpirimidinas responden de manera distinta agrupados según
su expresión de Dianas, de tal manera que los pacientes con Timidilato Sintasa negativa y
Timidina Fosforilasa positiva por Inmunohistoquímica presentaban mayor Tasa
Respuestas o mayor Intervalo Libre de Progresión (tanto con el 5FU como con la
133
Capecitabina). La utilidad del resto de biomarcadores debe ser establecida en estudios
posteriores
134
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164
165
8. ANEXO I. ILUSTRACIONES, TABLAS E IMÁGENES
166
ILUSTRACIONES
1-1. Dianas Terapéuticas en el cáncer de páncreas
1-2. Itinerario del paciente en el protocolo Dianas Terapéuticas (I)
1-3. Itinerario del paciente en el protocolo Dianas Terapéuticas (II)
2-1. Diagrama CONSORT. Esquema inicial
3-1. Abordaje inicial del estudio de Dianas Terapéuticas
3-2. Recogida de casos clínicos
3-3. Recogida de datos moleculares
3-4. Criterios IHQ para la asignación de H score
3-5. Determinación de H score
3-6. Asignación del tratamiento en el proyecto Dianas Terapéuticas
4-1. Diagrama CONSORT. Resultados
4-2. Registro acumulado de muestras de cáncer de páncreas (Laboratorio de Dianas
Terapéuticas) 2007-2012
4-3. Distribución de número de Dianas Terapéuticas realizadas en cada estudio
4-4. Relación del número de biopsias repetidas para la obtención de Dianas
Terapéuticas
4-5. Fuente de estudio anatomopatológico
4-6. Causas para la no realización del estudio Dianas Terapéuticas (casos
registrados)
167
4-7. Distribución de Dianas Terapéuticas
4-8. Tratamiento de los pacientes en primera línea
4-9. Tratamiento de los pacientes en segunda línea
4-10. Tratamiento de los pacientes en tercera línea
4-11 Supervivencia global. Todos los pacientes registrados
4-12 Supervivencia global según realización de Dianas
4-13 Supervivencia global según Dianas Guiaron tratamiento
168
TABLAS
1-1. Estadificación del cáncer de páncreas
4-1. Factibilidad de las Dianas Terapéuticas. Proporción de cada Diana Terapéutica
realizada respecto al total de Dianas y ratio positivo-negativo.
4-2. Características clínicas de los pacientes
4-3. Enfoque terapéutico general del paciente con cáncer de páncreas
4-4. Análisis Multivariante: Supervivencia Libre de Recaída
4-5. Análisis Multivariante: Supervivencia Global
4-6 Tasa de Respuestas de los pacientes agrupados por Dianas Terapéuticas
4-7 Intervalo Libre de Progresión (meses) de los pacientes agrupados por Dianas
Terapéuticas
4-8. Tasa de Respuesta (TR) de pacientes tratados con fluorpirimidinas distribuidos
por Dianas Terapéuticas: favorable, desfavorable, desconocida
4-9. Intervalo Libre de Progresión (ILP) de pacientes tratados con fluorpirimidinas
distribuidos por Diana Terapéutica: favorable, desfavorable, desconocida
4-10. Tasa de Respuesta (TR) de pacientes tratados con Capecitabina distribuidos por
Dianas Terapéuticas: favorable, desfavorable, desconocida
4-11. Intervalo Libre de Progresión (ILP) de pacientes tratados con Capecitabina
distribuidos por Diana Terapéutica: favorable, desfavorable, desconocida
169
IMÁGENES
4-1. Determinación TS positiva por tinción IHQ
4-2. Determinación TS negativa por tinción IHQ
4-3. Determinación ERCC-1 positiva por tinción IHQ
4-4. Determinación ERCC-1 negativa por tinción IHQ
4-5. Determinación Topo I positiva por tinción IHQ
4-6. Determinación Topo I negativa por tinción IHQ
4-7. Determinación SPARC negativa en tumor y positiva en estroma por tinción IHQ
170