infarto mesenterico
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Infarto mesenterico
• Diminuzione o arresto dell’apporto ematico nel distretto vascolare mesenterico.
• Acuto o cronico
• Arterioso, venoso, funzionale.
• Ischemia mesentericaIschemia mesenterica
trattengo)
sangue)
Università Studi di CagliariChirurgia Generale I
Tit. Prof. Gian Paolo Farina
•L’infarto mesenterico è una emergenza vascolare potenzialmente fatale con una mortalità complessiva del 60-80%
•L’incidenza è in evoluzione (1/80-100.000 abitanti/anno).
•Comprende un gruppo di processi fisio-patologici che hanno come comune termine la necrosi intestinale.
L’indice di sopravvivenza non è aumentato significativamente durante gli ultimi 30 anni e la ragione principale è data dalla
difficoltà di una diagnosi precoce.
L’indice di sopravvivenza non è aumentato significativamente durante gli ultimi 30 anni e la ragione principale è data dalla
difficoltà di una diagnosi precoce.
Infarto mesentericoUniversità Studi di Cagliari
Chirurgia Generale ITit. Prof. Gian Paolo Farina
Infarto mesentericoUniversità Studi di Cagliari
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• Infarto mesenterico da ostruzione arteriosa
1. Embolia
2. Trombosi
• Infarto mesenterico da trombosi venosa
1. Radicolare o ascendente
2. Tronculare
• Infarto mesenterico funzionale
Eziopatogenesi Eziopatogenesi
• Embolia arteriosa(arterial embolism)
• Trombosi arteriosa(Arterial thrombosis)
• Ischemia funzionale(nonocclusive mesenteric ischemia)
• Trombosi venosa mesenterica(mesenteric venous thrombosis)
Un embolo (generalmente cardiaco) si Un embolo (generalmente cardiaco) si arresta sul primo tratto dell’arteria arresta sul primo tratto dell’arteria mesenterica superiore o inferiore (rara)mesenterica superiore o inferiore (rara)
Su una condizione di ateromatosi aorto-mesenterica si instaura un processo trombotico acuto.
Non si rileva ostruzione meccanica al flusso, ma è presente una insufficiente portata ematica nel distretto splancnico
Stati ipercoagulativi determinano una trombosi nel circolo splancnico venoso
Eziopatogenesi Eziopatogenesi
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• Tripode celiaco– Fegato– Pancreas– Stomaco– Milza
• Arteria mesenterica superiore– Dalla C duodenale– Tutto il tenue– Colon ascendente– Metà dx colon trasverso
• Arteria mesenterica inferiore– Metà sn colon trasverso– Colon discendente– Sigma– Retto prossimale
Cenni di anatomiaCenni di anatomia
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Tripode celiaco
FegatoPancreasStomacoMilza
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Arteria mesenterica superiore
Dalla C duodenaleTutto il tenue
Colon ascendenteMetà dx colon trasverso
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Arteria mesenterica inferioremetà sn colon trasversocolon discendentesigmaretto prossimale
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L’arteria mesenterica superiore
10-15 vasi mesenterici
3-:-5 arcatevasi retti3 plessi
3 vasi colici1 arcataarterie rette3 plessi
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• 3 plessi
– Sottosieroso– Sottomucoso– Mucoso
70% del flusso splancnico è destinato alla mucosa e sottomucosa!!!
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Arteria mesenterica inferiore
Origina 4-5 cm prossimalmente alla biforcazione aortica
Si proietta sulla III-IV v. lombare
Emette: la colica sn, 3 arterie sigmoideeTermina con la emorroidaria superiore
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Circoli collateraliCircoli collaterali
Tronco celiaco
Art. mesenterica sup.
Art. mesenterica inf.
Ipogastrica
a. pancreatico-duod.a. pancreatico-duod.
Arcata RiolanoArcata Riolano
Emorroidaria sup-mediaEmorroidaria sup-media
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Ischemia acuta intestinale(Acute Mesenteric Ischemia)Punti critici dei circoli
anastomotici
Punto di JabulayAnastomosi tra ramo ascendenteIleo-colica e discendente colica destraASSENTE NEL 5-12% CASI
Punto di GriffithsLa colica media può mancare nel 20%dei casi e nel 50% origina da tronco comune con colica destra
Punto di SuddekEmorroidaria media può mancarenel 20% dei casi, nel 50% è monolaterale
Ischemia acuta intestinale(Acute Mesenteric Ischemia)
Punti critici dei circoli Anastomotici
Segmento critico di Reiner
ESTENSIONE:
A monte della dell’emergenza della 2^ arteria digiunale, a monte dell’emergenza della colica media. Termina dopo l’emergenza dell’ileo-colica
Una lesione (stop) in questo segmento determina una ischemia dalla seconda ansa digiunale fino al cieco-ascendente
Una lesione (stop) in questo segmento determina una ischemia dalla seconda ansa digiunale fino al cieco-ascendente
Cieco
II ansa digiunale
Ischemia acuta intestinale(Acute Mesenteric Ischemia)
Punti critici dei circoli Anastomotici
Segmento critico di Reiner
All’origine della mesenterica superiore
Se non sono presenti validi circoli collateraliSe non sono presenti validi circoli collateralil’infarto è massivo, e si estende dalla prima l’infarto è massivo, e si estende dalla prima ansa digiunale fino al colon trasverso.ansa digiunale fino al colon trasverso.
A valle dell’ileo-colica
Difficilmente dà origine a lesioni ischemicheDifficilmente dà origine a lesioni ischemiche
Colon trasverso
Circolo splancnico -FISIOPATOLOGIACircolo splancnico -FISIOPATOLOGIA
DIGIUNO“resting”
25% gittata cardiaca“cardiac output”
POSTPRANDIALE“postprandial”
35% gittata cardiaca“cardiac output”
70% del flusso è destinato alla mucosa e sottomucosa!!
Sistema intrinseco:•metabolico•miogenico
Sistema estrinseco:•neuronale•umorale
Regolazione del flusso:
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ClinicaClinica
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• Esordio acuto, improvviso
• Scarsi circoli collater.• Sintomi spiccati• Scarsa obiettività
iniziale• Progressione in 6-12
ore
• Esordio subacuto
• Sintomi inizialmente sfumati
• Decorso progressivo in 24-72 ore – alcuni giorni
Ostruzione arteriosa Trombosi venosa
• La più frequente causa d’ischemia (40-50%)(5% di tutte le embolie arteriose)– Emboli cardiaci
» Fibrillazione Atriale
» Infarto
» Aneurismi ventricolari
» Endocardite
» Cardiomiopatia
» Disordini vascolari
– Emboli iatrogeni» In corso di angiografa TSA o Coronarografia
Embolia arteriosa“arterial embolism”
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• Ampia origine sull’aorta
(6-8 mm di diametro)
• Decorso inclinato• Facilità di imbocco
15% all’origine della AMS
55% all’origine colica media
15% all’origine colica destra
15% sulla ileocolica
7% sui rami distali
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Fisiopatologia
(40-50%)
Esordio dei sintomi drammatico (scarsi circoli collaterali)
• coliche addominali severe• diarrea – (tardivamente sanguinolenta)• obiettività addominale non specifica• tardivamente, scadimento delle condizioni generali• peritonismo• distensione meteorica• paralisi intestinale• peritonite (dopo 12-48 ore)
Nel 30% dei casi in anamnesi episodio di tromboembolismo
Embolia arteriosa“arterial embolism”
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• La seconda causa d’ischemia (25-30%)
– Ateromatosi aorto-mesenterica
– Coagulopatie (rara)
Trombosi arteriosa mesentericaTrombosi arteriosa mesenterica““arterial thrombosis”arterial thrombosis”
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Generalmente avviene all’origine dell’arteria mesenterica superioresede di placche ateromasichestenotiche
L’estensione ischemica intestinale è maggiore, interessando il tubo digestivo dal duodeno al colon trasverso
Zona di demarcazione sul
colon
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(25-30%)
Esordio dei sintomi meno drammatico
presenti circoli collaterali
si verifica quando l’ultimo circolo collaterale si chiude
l’estensione è maggiore che non nei casi embolici(dal duodeno al colon trasverso)
soggetti in età avanzata (VII-VIII decade)
mortalità 70-100% dei casiNel 70% dei casi in anamnesi, sintomi analoghi
Trombosi arteriosa mesentericaTrombosi arteriosa mesenterica““arterial thrombosis”arterial thrombosis”
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Trombosi arteriosa mesentericaTrombosi arteriosa mesenterica““arterial thrombosis”arterial thrombosis”
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•Storia di angina abdominis nel 30-50% dei casi
•Dolore addominale crampiforme diffuso (sproporzionato rispetto alla clinica)•Paresi intestinale (assenza di peristalsi)•Distensione addominale progressiva•Peritonismo•Presenza di muco-sangue nelle feci (a gelatina di lampone) •Oliguria•Acidosi metabolica - tachipnea•Peritonite•Shock-MOFs
L’evoluzione delle lesioni è più lenta, essendo ancora presenti residui circoli collaterali peraltro insufficienti
Ischemia acuta funzionale“Non occlusive mesenteric ischemia”20% dei casi
•Ridotta frazione di eiezione(low cardiac output)
•Vasocostrizione splancnica•Ipovolemia•Ipotensione•Condizione spesso associata a gravi sindromi cardio-respiratorie, MOF, shock settico, emorragico, traumatico…
Sintomi sfumati, paz non collaboranti.
Enunciato di Fishemberg:Una riduzione significativa della gittata cardiaca (scompenso, IMA, F.A) o della volemia (emorragie shock) induce una ridistribuzione della massa ematica a favore degli organi “nobili” a spese della cute e spt. della circolazione splancnica.
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• La minor frequente causa d’ischemia (10-15%)
– Stati di ipercoagulabilità(primary clotting disorders)
– Ipertensione portale
(portal hypertension)
– Infiammazione e sepsi peritoneale(intrabdominal sepsis, pancreatitis)
– Interventi chirurgici maggiori – traumi
Trombosi venosa mesenterica“mesenteric venous thrombosis”
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Secon
dari
a 8
5%
Secon
dari
a 8
5%
Idiopatiche Idiopatiche Primitiva 15%Primitiva 15%
Trombosi venosa mesenterica“mesenteric venous thrombosis”
Forma a decorso acuto
La trombosi insorge nel tronco della vena mesenterica superiore o della porta (tronculare)
Forma a decorso subacuto (+ freq)
L’ostruzione si estende lentamente dai vasi venosi secondari in direzione centripeta verso il ramo venoso principale (radicolare)
La trombosi della vena mes. inferiore è rara
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Forma a decorso acuto
Dolore diffuso a tutto l’addomeNausea e vomitoDiarrea mucosanguinolenta (precoce)Distensione addominalePeritonite (trasudato emorragico)
Sintomi di compromissione generale più tardivi
Trombosi venosa mesenterica“mesenteric venous thrombosis”
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Forma a decorso subacuto (+ freq)
Segue una flogosi peritonealeperitonitepancreatitemalattie infiammatorie int.ascesso pelvicodiverticoliteappendicite
Trombosi venosa mesenterica“mesenteric venous thrombosis”
La trombosi venosa mesenterica è generalmente segmentaria, con edema ed emorragia della parete intestinale e necrosi con sfaldamento della mucosa.
Il quadro macroscopico dell’ostruzione venosa è contrassegnato dai segni precoci dell’infarcimento emorragico, cui non tardano a sovrapporsi i fenomeni di gangrena
Gli infarti emorragici si verificano quando i vasi intramurali ed i vasi venosi retti sono trombizzati
Il passaggio dall’intestino sano all’intestino infartuato è meno netto rispetto alla forma embolica
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Diagnosi
La diagnosi spesso avviene al tavolo operatorio quando si è già instaurato un quadro peritonitico che ne ha indotto una laparotomia esplorativa
In questa fase sono presenti estese lesioni necrotiche che impongono ampie resezioni
DiagnosiDiagnosi
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• The timely use of diagnostic and therapeutic methods to quickly restore blood flow is the key to reducing the high mortality rate associated with AMI
• Il tempestivo utilizzo di metodiche diagnostico-terapeutiche finalizzate al pronto ripristino del flusso ematico rappresenta il fattore per ridurre l’alto tasso di mortalità associata all’ischemia mesenterica acuta
DiagnosiDiagnosi
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Alto indice di sospetto davanti a:
Anamnesi compatibile+
Esame obiettivo sospetto
Diagnosi precoce
DiagnosiDiagnosi
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Età superiore a 60 anni
Storia di fibrillazione atriale
Infarto del miocardio recente
Scompenso cardiaco congestizio
Storia di embolismo arterioso
Storia di dolore post-prandiale e perdita di peso
Presentazione iniziale con un sintomatologia dolorosa addominale sproporzionata in
intensità rispetto alla obiettività
La sopravvivenza è di circa il 50% se la diagnosi avviene entro 24 oreLa sopravvivenza è di circa il 50% se la diagnosi avviene entro 24 ore
Alto indice di sospetto
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Anamnesi positiva per coagulopatieAnamnesi positiva per coagulopatie
Valori di laboratorio
• Emoconcentrazione• Leucocitosi
(15-35.000 gb/ml)
• Acidosi metabolica• Amilasi (300-500 U/L)
• Got(250-350)
• LDH(300-500)
• CPK(400-600)
• P inorg.(5-20)
• RX addome (non specifica nelle fasi iniziali)
– Ispessimento delle anse
– Aria nella vena porta
– Sintomi tardivi
L’esame è utile in ogni caso per escludere altre patologie come l’occlusione intestinale o la perforazione di viscere cavo.
Esami strumentali
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• EcocolorDoppler
– Visualizzazione B mode del vaso
– Valutazione del flusso ematico (enhancement)
– Valutazione dello spettrogramma (indici di pulsatilità e di resistenza)
Val pred pos: 65%Val pred neg: 85%Più utile nell’esclusione della malattia
Disegno schematico mostrante l'immagine ecografica in epigastrio (sezione trasversa)
In un settore di cerchio avente come fulcro l’aorta, si rileva la vena e l’arteria mesenterica superiore
Ogni vaso mesenterico presenta proprie velocità di flusso
Caso di trombosi arteria mes. Sup.il vaso è privo di enhancement dall’origine
Embolia arteria mesenterica superioreIl vaso presenta uno stop a 4 cm
Trombosi venosa mesenterica superiore. Il vaso presenta contenuto ecogeno luminale e privo di segnale colore
•TAC
Scarsa sensibilità e specificità. Maggiormente sensibile nella diagnosi della trombosi venosa
•Angio TC multislice
Maggiore sensibilità (64%) e specificità (92%)
SEGNI INDIRETTI• Ispessimento parete
intestinale• Ematomi intramurali• Anse dilatate ripiene di
liquido• Congestione vasi
mesenterici(streaky mesentary sign)
• Infarcimento viscerale• Pneumatosi mesenterica o
portale
SEGNI DIRETTI• Trombosi mesenterica
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•Angiografia mesenterica biplanare (2 proiez.)
– esame di scelta nel sospetto di ischemia
– eseguita nelle fasi precoci aumenta il tasso di sopravvivenza
– distingue la trombosi dall’embolia arteriosa dalla funzionale
– meno valida nella diagnosi di trombosi venosa
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Terapia Terapia
• Terapia conservativa
– Infusione di liquidi e cristalloidi
– Eparina b.p.m. a dosaggi terapeutici
– Riduzione del vasospasmo (gucagone 1 mcgr/Kg/min
• Terapia chirurgica
–PTA e Stenting arteria mesenterica sup e posizionamento catetere per terapia
segni peritoneali presenti:–Laparotomia, resezione,
disostruzione mesenterica, stenting retrogrado o
by pass graft
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Rivascolarizzazione arteriosa“PTA e Stenting”
1. Percutanea2. Intraoperatoria retrograda
Rivascolarizzazione venosa(trombolitici per via arteriosa)
1. Percutanea
Rivascolarizzazione arteriosa(vasodilatatori splancnici -eupaverina)
1. Percutanea
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Prognosi
•La mortalità perioperatoria nei pazienti sottoposti a rivascolarizzazione varia tra il 40% e il 90%. •La recidiva nei pazienti sopravvissuti è infrequente•Una piccola quota sopravvive alla resezione massiva intestinale e sviluppa la sindrome dell’intestino corto che richiede alimentazione parenterale per lungo tempo.
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• QUADRO ADDOMINALE SPESSO INGANNEVOLE
– Condizioni generali buone
– Obiettività scarsa
– Esami routine indifferenti
in contrasto con:
– Gravità del processo patologico
– Acuzie della sintomatologia
CLINICA (prime fasi)
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• Stadio spastico
• Stadio paralitico
• Addome pianeggiante e mobile, dolorabile
• Difesa minima• Peristalsi presente
• Lesioni ancora reversibili• Parete interessata a tutto pessore
solo in brevi e circoscritti tratti• Dolore diffuso a tutto l’addome,
persistente• Intensità diminuita• Alvo chiuso a feci e gas• Distensione addominale• Difesa scarsa• E.R.: feci ematiche• Compenso emodinamico
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• Stadio peritonitico • Manifestazioni sistemiche• Sofferenza – Shock• Addome disteso –
contratto• Dolorabile• Peristalsi assente
FASI PIU’ TARDIVE
• Addome acuto
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Presentazione clinica
Embolia AMSAnamnesi cardiologica positivaInizio sintomi drammaticoDolore addominale severoScarsa obiettività clinica inizialeNausea, vomito, diarrea, tenesmo
Trombosi AMSEtà avanzataIn anamnesi episodi di dolore postprandialeNausea, perdita di peso, Presentazione clinica tardivaQuando diventa acuta sintomi simili all’embolia
Ischemia funzionaleEtà avanzataAterosclerosi multidistrettualePazienti critici, sedati, intubatiIn trattamento con adrenergiciSintomi mal riferiti dal paziente
Trombosi venosa mesentericaPresentazione clinica tardiva (1-2 sett dopo)Anoressia, diarrea, febbreDolore addominale diffusoDistensione addominaleAscite ematica, disidratazione, shock
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