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WH-31PS Rev. 11/19 This information is available in an alternate format.

Bureau of Labor and Industries Wage and Hour Division

Labor Contracting Unit

Información sobre la licencia de contratista de servicios de propiedades

¿Quién debe solicitarla? El contratista de servicios de propiedades incluya cualquier persona que recluta, solicita,

suministra o emplea trabajadores para realizar trabajo para otra persona para proporcionar servicios que incluyen servicios

de limpieza por una remuneración acordada o una tasa de pago igual que cada persona que ingrese en un subcontrato para

cualquiera de estas actividades.

Costo anual: $250.00 ($350.00 empezando el 1 de enero del 2020)

Las siguientes entidades comerciales son elegibles para recibir licencia de contratista de servicios de propiedades:

1. Propietario único

2. Sociedad o Sociedad de responsabilidad limitada

3. Corporación 4. Compañía de responsabilidad limitada (“LLC”)

5. Corporación Cooperativa

6. Corporación sin fines de lucro

7. Corporación pública (o Compañía de responsabilidad limitada)

TODOS los nombres comerciales y las corporaciones DEBEN estar inscriptos por la División de Corporaciones en Salem

ANTES de que se les expida una licencia. Por favor, póngase en contacto con: Secretary of State - Corporation Division

Public Service Building, Suite 151; 255 Capitol Street NE; Salem, OR 97310, o llame al (503) 986-2200.

Para obtener una licencia, cada solicitante debe presentar:

1. El pago correspondiente a la licencia (note que, bajo ley, no se puede reembolsar el pago)

2. La solicitud rellenada (WH-37P o WH-37PS)

3. Para propietario único, una foto reciente, de color, de 2” por 2” (tamaño pasaporte)

4. La Certificación de Cumplimiento de Impuestos de la Oficina Estatal de Impuestos del Estado de Oregon

5. La Certificación de Cumplimiento de Impuestos del Departamento de Empleo del Estado de Oregon

6. Hoja de información de vehículos (WH-150P o WH-150PS) de todos los vehículos usados por el negocio

7. Si se transportan trabajadores, prueba de seguro para todos los vehículos usados para transportar empleados

8. El certificado de seguro, expedido por la compañía que le provee el seguro de Compensación para Trabajadores,

que designe beneficiario al Departamento de Trabajo e Industrias y que disponga un aviso de cancelación de 30

días

9. El certificado de seguro de responsabilidad general que designe beneficiario al Departamento de Trabajo e

Industrias y que disponga un aviso de cancelación de 30 días O prueba de responsabilidad financiera**

10. Certificación (WH-152P) del número de los empleados, sitios de trabajo e información demográfica

11. Para solicitantes privados de corporación sin fines de lucro solamente, la declaración certificada (WH-35) y

prueba de exención IRS 501(c)(3)

Para renovar su licencia, cada solicitante debe presentar los documentos anteriores y los siguientes documentos:

12. Copias del WH-151P (o WH-151PS) y WH-153 (o WH-153S) o los equivalentes usados en sus contratos para

un empleado

13. Certificación (WH-159P) de la provisión de entrenamiento relativo al acoso sexual y la formación contra la

discriminación y una copia del plan de estudios y los materiales relacionados utilizados para proporcionar la

capacitación.

** Los contratistas de servicios de propiedades que cumplen con los requisitos de la ley ORS 658.415(6) no

necesitan proveer prueba de documentación de responsabilidad financiera.

Prueba de responsabilidad financiera: Un contratista de servicios de propiedades no tiene que proveer prueba de

responsabilidad financiera si:


(a) El contratista provee documentación de seguro de responsabilidad general en la cantidad de $1,000,000; y

(b) El contratista, dentro de los dos años previos:

(A) No ha violado las provisiones de ORS 652 y 653; y

(B) No ha cometido una práctica laboral ilegal bajo ORS 659A.

De otra manera, cada solicitante debe de incluir prueba de responsabilidad financiera en la forma de una fianza de

seguridad corporativa de una compañía autorizada para hacer negocios en Oregon, o un depósito en efectivo. Todos los

documentos de responsabilidad financiera se deben presentar en formularios suministrados por la Unidad de Contrato de

Labor. La prueba de responsabilidad financiera debe ser por las siguientes cantidades:

$10,000 para empresas con no más de 20 empleados

$30,000 para empresas con 21 empleados o más; o para corporaciones sin fines de lucro

Póngase en contacto con la Unidad de Contrato de Mano de Obra de BOLI para mayor información.

Permiso temporal y examen de licencia: Todos los nuevos solicitantes deben aprobar un examen de licencia por escrito

antes de operar como contratista de mano de obra. Las solicitudes para entidades que no sean un individuo deben

identificar a una o más personas que son responsables, financieramente y de otro modo, del cumplimiento de las

obligaciones de la entidad bajo la ley sobre contratistas de servicios de propiedad (ORS 658.405- a 658.503) y quien(es)

vayan a tomar el examen de licencia.

Un permiso temporal, válido por 60 días, puede ser emitido antes de tomar el examen. Los arreglos deben hacerse para

tomar el examen dentro de los 45 días de la expedición. Es la responsabilidad del contratista comunicarse con la oficina de

Salem para hacer los arreglos para tomar el examen. El permiso NO puede extenderse más de 60 días. A un contratista se

le permite sólo un permiso temporal dentro de cualquier período de 12 meses.

EL PERMISO TEMPORAL SERA CONCEDIDO SOLAMENTE si todos los materiales requeridos para la licencia

son presentados en un paquete y es completo. De otra manera, la solicitud será devuelta para que se rellene. No se

realizará ninguna acción hasta que el Departamento de Trabajo e Industrias recibe una solicitud completa.

Renovación de la licencia: La licencia es válida hasta el final del mes, un año después de la fecha en que se expidió. Los

contratistas que han mantenido la licencia durante al menos dos años consecutivos de acuerdo con la ley aplicable pueden

solicitar una renovación de dos o cuatro años. El costo por tal renovación es igual a la cuota anual (arriba) multiplicada

por el número de años de la renovación. Las cartas de recordatorio de renovación se envían a todos los contratistas antes

de la fecha de expiración de la licencia actual.

El Departamento de Trabajo e Industrias le ayudará en todo lo posible a completar el proceso para obtener una licencia. Si

tiene alguna pregunta o si desea hacer una cita, por favor llámenos al 503-378-8958.

Devuelva solicitudes rellenadas a:

Bureau of Labor and Industries, LCU

3865 Wolverine St. NE, #E-1

Salem, OR 97305-1268

WH-194 Rev. 7/14 This information is available in an alternate format.

Bureau of Labor and IndustriesWage and Hour Division


Privacy StatementLabor Contractor License

As part of any individual application for a new or renewed labor contractor license, the applicant mustprovide the Bureau of Labor and Industries with a Social Security Number. This is mandatory. The authorityfor this requirement is ORS 25.785 and 42 USC § 666(a)(13).

Failure to provide a Social Security Number will be a basis to refuse to issue or renew the licensesought. Although a number other than the Social Security Number appears on the face of the license issued bythe BOLI, the Social Security Number will remain on file with the bureau.

This record of the Social Security Number will be used for child support enforcement purposes only,unless other uses of the number are authorized.

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Atención

Antes de enviar la solicitud de licencia, por favor asegúrese de haber incluido TODOS LOS DOCUMENTOS

REQUERIDOS. Si el paquete de la solicitud no está completo, se lo regresaremos. Nadie debe trabajar como

contratista de trabajo hasta que tenga la licencia vigente o un permiso temporal. Use esta lista de control

para revisar la solicitud y los documentos necesarios. Si se solicita la renovación de la licencia, por favor use la

aplicación y los formularios proporcionados por esta oficina. (Los formularios utilizados anteriormente pueden

haber sido revisados.)

Coloque una marca en cada casilla para asegurar que Ud. llenó e incluyó TODOS los documentos requeridos:

☐ Costo de la Licencia Apropiada (note que, bajo ley de Oregon, no se puede reembolsar este costo)

☐ Solicitud (WH-37P/S) rellenada con todas las preguntas contestadas.

☐ Para solicitantes individuales, foto reciente de color de tipo pasaporte (2" por 2")

☐ Certificación de cumplimiento con impuestos del Departamento de Rentas de Oregon

☐ Certificación de cumplimiento con impuestos del Departamento de Empleo de Oregon

☐ Declaración certificada requerida si solicita licencia para CORPORACIÓN SIN FINES DE LUCRO

(WH-35). Note que prueba de exención IRS 501(c)(3) es requerida para corporaciones sin fines de lucro

☐ Hoja de información de vehículos (WH-150/S)

☐ Prueba de seguro de vehículos, si se transportan trabajadores

☐ Documentación de seguro general

☐ Documentos que comprueban la responsabilidad financiera (requeridos por todos los contratistas que no

pueden cumplir con los criterios de ORS 658.415(6)).

☐ Certificado de Seguro de Compensación al Trabajador por Accidente de Trabajo

☐ Si se usan empleados arrendados, una copia de (1) el contrato de arrendamiento, y (2) el Certificado de

Seguro de Compensación al Trabajador por Accidente de Trabajo de la agencia arrendante

☐ Certificado del número de los empleados, sitios de trabajo e información demográfica (WH-152P)

Si es una solicitud de renovación:

☐ “Derechos de los Trabajadores” (WH-151P/S) o el equivalente usado en sus contratos

☐ “Acuerdo entre el Contratista y el Trabajador” (WH-153/S) o el equivalente usado en sus contratos

☐ Certificado de entrenamiento (WH-159P)




Solicitud para Licencia – Contratista de Mano de Obra

Por favor escriba a máquina o claramente en letra de molde.

Todas las preguntas deben estar contestadas, de lo contrario le devolveremos la solicitud.

1. Tipo de solicitud: ☐ Licencia nueva Renovación de ☐ un año ☐ 2 años* ☐ 4 años* *Renovaciones de 2 o 4 años disponibles a contratistas que han operado dos o más años consecutivos en cumplimiento con la ley

aplicable.

2. Tipo de licencia / Tarifa anual: *

☐ $250 – 1 año ☐ $500 – 2 años ☐ $1,000 – 4 años

Empezando el 1 de enero del 2020:

☐ $350 – 1 año ☐ $700 – 2 años ☐ $1,400 – 4 años *El costo de las renovaciones de 2 o 4 años es igual a la tarifa anual por el término de la renovación.

3. Tipo de entidad comercial:

☐ Propietario único ☐ Sociedad de responsabilidad

limitada (LLP)

☐ Corporación – cuyas acciones se

cotizan en la bolsa

☐ Sociedad de ____ personas ☐ Corporación ☐ Corporación sin fines de lucro

☐ Compañía de responsabilidad limitada (LLC) ☐ Corporación cooperativa de ____ personas

4. Nombre del Solicitante:

(Primero) (Segundo) (Apellido)

5. Dirección:

(Calle)

(Ciudad) (Condado) (Estado / Código Postal)

6. ¿Se solicita esta licencia de parte de una entidad comercial que no sea propietario único?

☐ SI Pase a la pregunta 10.

☐ NO, soy propietario único.

7. Teléfono de la casa: 8. Fecha de nacimiento:

9. No. de Seguro Social:

10. Nombre del Negocio:

Marque aquí si el negocio no tiene nombre ☐

11. Dirección del negocio (si es diferente de #5):

(Calle)


12. Teléfono del negocio: 13. FAX (si aplica):

14. Dirección de correo (si es diferente de #5 o #10):

(Calle o Apartado Postal)


15. Dirección en Oregon:

(Calle)



16.a Liste todas las demás direcciones y teléfonos usados (incluya números de celulares). Adjunta hojas

adicionales si necesita. (Direcciones) (Números Telefónicos)

16.b Dé cualquier dirección de correo electrónico (email) que le

gustaría proveernos:

17. Nº de Identificación Federal del Negocio (“EIN”):

18. Nº de Identificación Estatal del Negocio ("BIN"):

19. Dé los nombres completos, las direcciones, y los números de teléfono de todas las personas que tengan

interés financiero, ya sea como socios, accionistas, participantes de ganancias, o miembros, en las

operaciones propuestas por el solicitante como contratista de trabajo, junto con la cantidad o porcentaje

de sus intereses respectivos. Si necesita más espacio, adjunte información en una hoja adicional.

Persona que tiene interés financiero #1 Persona que tiene interés financiero #2

(Nombre) (Nombre)

(Dirección) (Dirección)

(Estado / Código Postal) (Estado / Código Postal)

(Porcentaje de Interés) (Porcentaje de Interés)

20. ¿Alguna vez se les negó, revocó o suspendió una licencia de contratista de mano de obra a el

solicitante, el negocio o alguna de las personas antes nombradas? Si contesta sí, adjunte detalles.

☐ SI ☐ NO

21. ¿Está alguna de las personas nombradas arriba, el solicitante, o este negocio en medio de una

demanda, o en cualquier acción o procedimiento judicial? Si contesta sí, adjunte detalles.

☐ SI ☐ NO

22. ¿Existen juicios u órdenes administrativas registrados contra el solicitante, o alguna de las personas

mencionadas anteriormente o en contra de este negocio? Si contesta sí, adjunte detalles.

☐ SI ☐ NO

23. Para las entidades aparte de los propietarios únicos, alista los nombres completos y las direcciones de

cada persona además de usted quien se hace responsable, financieramente y de otra manera, por el

cumplimiento de este negocio con sus obligaciones bajo ORS 658.405-658.503. Si necesita más espacio,

adjunte información en una hoja adicional.

Name(s) Address(es)


24. Se deben presentar las certificaciones de cumplimiento con el pago de impuestos de cada de las

siguientes entidades junto con esta solicitud. Marque cada certificado que presenta.

☐ Certificación de cumplimiento con los impuestos del departamento de ingresos de Oregon

☐ Certificación de cumplimiento con los impuestos del departamento de empleo de Oregon

INFORMACIÓN DE VEHÍCULOS

25. ¿Se usará(n) vehículo(s) en la operación de este negocio? ☐ SI ☐ NO

Si dijo sí, debe llenar y presentar con esta solicitud la Hoja de Información de Vehículos (WH-150P).

26. ¿Se usará algún vehículo para transportar trabajadores?* ☐ SI ☐ NO

Si dijo sí, debe llenar y presentar con esta solicitud la Hoja de Información de Vehículos (WH-150P) y

proveer una prueba de seguro para cada vehículo usado para transportar trabajadores.

27. Presentación de la Hoja de Información de Vehículos

☐ Hoja de Información de Vehículos adjunta

☐ No aplica ya que no se usa ningún vehículo en la operación de este negocio.

28. Certificado de Seguro para el(los) Vehículo(s)

☐ Prueba de seguro, tal como el certificado de un productor con licencia de Oregon u otra documentación

que provea el número de póliza, la cantidad de la cobertura y el nombre del productor de seguranza, adjunta

☐ No aplica ya que no se usa ningún vehículo para el transporte de trabajadores

* Nota: Se deben reportar todos los vehículos adquiridos durante el curso del año de la licencia y presentar

los certificados de seguro correspondientes.

ACUERDOS DE TRABAJO ENTRE CONTRATISTA Y TRABAJADORES Los siguientes formularios o

sus equivalentes deben ser presentados en inglés (y cualquier otro idioma que se usa para comunicar con los

trabajadores) con cada solicitud de renovación.

29. ☐ Formulario WH-151P(S) (Derechos de los Trabajadores) o equivalente adjunto

30. ☐ Formulario WH-153(S) (Acuerdo entre Contratista y Trabajador) o equivalente adjunto

CERTIFICADO DE COBERTURA DE COMPENSACIÓN DE TRABAJADORES

31. ☐ Certificado de Seguro de Compensación de Trabajadores adjunto Si se arrienden empleados,

provea una copia del contrato de arriendo y un Certificado de Seguro de Compensación de Trabajadores

de la agencia de arriendo.

CERTIFICADO DEL NÚMERO DE LOS EMPLEADOS, SITIOS DE TRABAJO E INFORMACIÓN

DEMOGRÁFICA

32. ☐ Formulario WH-152P o equivalente adjunto

CERTIFICADO DE ENTRENAMIENTO REQUERIDO Si solicita una licencia nueva, pase a la pregunta

34.

33. ☐ Formulario WH-159P o equivalente adjunto

INFORMACIÓN QUE COMPRUEBE RESPONSABILIDAD FINANCIERA 34. Al contratista de servicios de propiedad no se requiere que presenta prueba de responsabilidad financiera si:

(a) El contratista provee documentación de seguro de responsabilidad general en la cantidad de $1,000,000; y

(b) El contratista, dentro de los dos años previos:

(A) No ha violado las provisiones de ORS 652 y 653; y

(B) No ha cometido una práctica laboral ilegal bajo ORS 659A.

¿Cumple este negocio con los requisitos de la exención de la obligación de proveer seguridad?


☐ SI, el certificado de seguro general está adjunto. Pase a la pregunta 38.

☐ NO, voy a presentar prueba de responsabilidad financiera.

35. ¿Cuál es el número máximo de empleados que Ud. piensa emplear en cualquier momento durante el

próximo período de doce meses cubierto por su licencia?

☐ 0 - 20 empleados (se requiere $10,000 o equivalente de fianza)

☐ 21 ó más empleados (se requiere $30,000 o equivalente de fianza)

☐ Corporación sin fines de lucro (se requiere $30,000 o equivalente de fianza)

36. ¿Qué tipo de comprobante de responsabilidad financiera presenta Ud. con su solicitud?

☐ Fianza de Seguridad Corporativa ☐ Certificado de depósito a plazo fijo

☐ Depósito en efectivo ☐ Otro (especifique el tipo: ______________________)

37. ☐ Marque aquí sólo si pide reducción(es) de fianza/adjunta solicitud(es) (formularios WH-124B ó

WH-124C) adjunta.

38. ☐ Declaración certificada requerida para Corporaciones Sin Fines de Lucro (formulario WH-35)

adjunta. Marque aquí sólo si su solicitud es para una licencia "Sin Fines de Lucro".

39. ☐ Prueba de exención IRS 501(c)(3) requerida para Corporaciones Sin Fines de Lucro adjunta.

Marque aquí sólo si su solicitud es para una licencia "Sin Fines de Lucro".

DECLARACIÓN BAJO JURAMENTO

En calidad de solicitante de una licencia de contratista de mano de obra o individuo autorizado y responsable,

financieramente y de otra manera, por el cumplimiento de este negocio con sus obligaciones bajo ORS 658.405-658.503,

declaro bajo juramento:

a) Que la información anterior es verdadera y correcta;

b) Que informaré al Departamento de Trabajo e Industrias de cualquier cambio de circunstancias relacionado

con la información provista en esta solicitud;

c) Que en todo momento conduciré el negocio de contratista de trabajo de acuerdo con todas las leyes

aplicables del Estado de Oregón y con las reglas del Comisionado del Departamento de Trabajo e Industrias

de Oregón;

d) Que he LEÍDO y ENTIENDO los formularios WH-151, "Derechos de los trabajadores;" y WH-153, "Acuerdo

entre contratista y trabajadores," y que, de acuerdo con el mismo, proveeré esta información a todos los

trabajadores que corresponda según lo requiere la ley;

e) Que he LEÍDO y ENTIENDO el formulario WH-159P acerca de la obligación proveer entrenamiento

específico a los gerentes, los supervisores y los trabajadores que laboran en la limpieza; y

f) Que, con respecto a cualquier acción legal entablada en contra de mi o este negocio respecto a las

actividades de contratista de trabajo, nombro al Comisionado del Departamento de Trabajo e Industrias de

Oregón mi agente legal para aceptar la entrega de notificaciones cuando yo no esté presente en la

jurisdicción en la cual tal acción sea iniciada o cuando por cualquier otra razón no esté disponible para

aceptar la entrega de dicha notificación.

Firma y título del solicitante o individuo autorizado Fecha de la firma

WH-150S Rev. 3/18 This information is available in an alternate format.



Información de Vehículos del Contratista

Esta hoja debe de ser enviada con la solicitud de licencia si se usan vehículos por el negocio o paratransportar trabajadores. Además, hay que enviar prueba de seguro por cada vehículo que se use para transportartrabajadores. La prueba de seguro incluye el certificado de un productor de seguros con licencia de Oregon odocumentación de: (1) el número de póliza, (2) la cantidad de cobertura y (3) el nombre del productor deseguros.

Si obtiene más vehículos durante el año, hay que reportarlos a este Departamento de inmediato junto conla prueba de seguro si se usa para transportar a los trabajadores.

Por favor escriba a máquina o en letra legible. Si necesita más espacio, puede hacer copias de estaforma o puede adjuntar hojas adicionales que tengan toda la información con esta forma.

Veh

ícu

lo#1

Año: No de Licencia:

Marca: Estado:

Estilo: No. de seria (“VIN”):

Propietario Registrado:

Dirección:(Calle, Ciudad, Estado y Código Postal)

¿Se usa el vehículo para transportar trabajadores? ☐ SI ☐ NO¿Está adjunto el certificado de seguro? ☐ SI ☐ NO

Veh

ícu

lo#3


Marca: Estado:





Veh

ícu

lo#2


Marca: Estado:






Veh

ícu

lo#4


Marca: Estado:





Veh

ícu

lo#5


Marca: Estado:





Veh

ícu

lo#6


Marca: Estado:





Veh

ícu

lo#7


Marca: Estado:





WH-35P Rev. 12/17 This information is available in an alternate format.



Certified Statement(For Private Non-Profit Corporations)

I, ________________________________________________, as the designated representative of labor

contractor applicant corporation ________________________________________________, pursuant to the

provisions of ORS 658.410, hereby certify that the corporation:

1. Is designated by the Internal Revenue Service as exempt under Section 501 (c) (3) of the Internal

Revenue Code;

2. Authorized to do business in Oregon by the Secretary of State as a nonprofit; and

3. Primarily engaged in recruiting, soliciting, supplying or employing workers.

____________________________________ _______________________________Signature of Authorized Representative Date

____________________________________________________________________Printed Name and Title of Authorized Representative




Information Regarding Documentation of Tax Compliance for Property Services Contractors

In order to qualify for an Oregon property services contractor license, each applicant must demonstrate that

appropriate taxes have been filed and paid. A license will NOT be issued until this information is received.

NOTE: Under revisions to the property services (janitorial) labor contractor license program, employees of

a licensed property services contractor no longer need not be licensed. Likewise, the Bureau of Labor and

Industries is no longer required to license a majority of the ownership of a property services contractor business

(e.g., partners, shareholders, or LLC members) unless the business is a sole proprietorship. Thus, it is the

property services contractor business (or the sole proprietor) that is seeking tax compliance certification.

Dep

artm

ent

of

Rev

enue

Oregon Department of Revenue Tax Compliance Certification

Complete Part 1 of form WH-192, including the authorization statement. NOTE: Only an

authorized individual may request DOR to release the business’ tax compliance status to BOLI.

Typically, authorized individuals are the owners of the business listed on the BIN application.

Individuals requesting tax compliance certification on behalf of a business may be required by DOR

to provide documentation of their authority to request such certification.

For Sole Proprietors, enter the applicant’s Social Security Number, all others may enter “N/A”

All businesses with employees must obtain and enter a BIN and an EIN. A business with no

employees may enter “N/A”

Forward the request to Oregon Department of Revenue via fax or mail at the address provided on

the form. PLEASE DO NOT EMAIL THE FORM TO THE OREGON DEPARTMENT OF

REVENUE. Once the Oregon Department of Revenue completes the form, it will be faxed or

mailed back to you to include with your license application.

Em

plo

ym

ent

Dep

artm

ent

Oregon Employment Department Tax Compliance Certification

Complete Part 1 of form WH-193P:

For Sole Proprietors, enter the applicant’s Social Security Number, all others may enter “N/A”

All businesses with employees must obtain and enter a BIN and an EIN. A business with no

employees may enter “N/A”

Mail, fax or email a scan of the certification request form to the Oregon Employment Department

at the address provided on the form. Once the Oregon Employment Department completes the form,

it will be returned to you to include with your license application.

Please allow at least three (3) business days for the processing of these forms.

TAX COMPLIANCE CERTIFICATION

FOR OFFICE USE ONLY

Date Received

• Please print using blue or black ink. • Return your completed form to the address below.

PART 1—TO BE COMPLETED BY APPLICANT

DBA (doing business as), if applicable

Business Daytime Telephone Number Fax Number

( ) ( )Other Telephone Number

( )

Federal Employer Identifi cation Number (FEIN)

Oregon Business Identifi cation Number (BIN)

Business Name

Business Street Address State ZIP CodeCity

Type of Business (check one): Sole Proprietor Partnership Corporation Other (specify) _________________________________________

Did you have employees working for you within the past 12 months? Yes No If yes, how many? ___________________

Do you expect to have employees working for you within the next 12 months? Yes No If yes, how many? ___________________

150-800-743 (Rev. 7-06)

Have you done business under any other business name(s) or federal employer identifi cation number(s)? Yes No If yes, list below:

Name(s): FEIN(s):

I hereby authorize the Oregon Department of Revenue and its employees to disclose to _________________________________________ I hereby authorize the Oregon Department of Revenue and its employees to disclose to _________________________________________

whether or not the applicant or entity named above has fi led all required tax returns and/or whether the applicant or entity has paid all whether or not the applicant or entity named above has fi led all required tax returns and/or whether the applicant or entity has paid all

taxes due, which includes adherence to an acceptable payment plan. This authorization applies to the three tax years preceding and taxes due, which includes adherence to an acceptable payment plan. This authorization applies to the three tax years preceding and

for any tax years subsequent to the date of this authorization. This authorization applies to the individual applicant and the business for any tax years subsequent to the date of this authorization. This authorization applies to the individual applicant and the business

entity, including all business owners indicated above. This authorization remains in effect until ___________________________________entity, including all business owners indicated above. This authorization remains in effect until ___________________________________

or until the Oregon Department of Revenue receives a notice of revocation from the taxpayer, whichever is sooner. This authorization or until the Oregon Department of Revenue receives a notice of revocation from the taxpayer, whichever is sooner. This authorization

is intended to designate the ____________________________________________________ to receive tax compliance information for the is intended to designate the ____________________________________________________ to receive tax compliance information for the

persons and tax years indicated. Oregon Revised Statute (ORS) 305.193, Oregon Administrative Rule (OAR) 150-305.193persons and tax years indicated. Oregon Revised Statute (ORS) 305.193, Oregon Administrative Rule (OAR) 150-305.193

AUTHORIZATION

Taxpayer assistance

General tax information ............................................www.oregon.gov/DOR

Salem ..............................................................................503-378-4988

Toll-free from an Oregon prefi x ...................................... 1-800-356-4222

Asistencia en español:

Salem ..............................................................................503-945-8618

Gratis de prefi jo de Oregon ......................................... 1-800-356-4222

TTY (hearing or speech impaired; machine only):

Salem ..............................................................................503-945-8617

Toll-free from an Oregon prefi x ................................... 1-800-886-7204

Americans with Disabilities Act (ADA): Call one of the help numbers for

information in alternative formats.

Title Signature of Department of Revenue Certifying Offi cial Date of Compliance Cer ti fi ca tion

X

Fax to: 503-945-8735

—or—

Mail to: PTAC, Compliance & Filing Enforcement

Oregon Department of Revenue

955 Center St NE

Salem OR 97301-2555

PART 2—TO BE COMPLETED BY DEPARTMENT OF REVENUE STAFF ONLY

Daytime Telephone Number

( )

Print NameSignature Date

XTitle (if applicable)

* The submission of your Social Security number is voluntary. It will be used only for identifi cation purposes to verify tax compliance as part of your

application for a license, contract, or employment. Failure to provide it may result in a delay of the application and certifi cation process. The statutory

or other authority to request for Social Security number is provided by __________________________________.

Check One

Owner Employee

Street Address

Social Security Number (SSN)*Applicant Name (last, fi rst, middle initial)

State ZIP CodeCity

Oregon Department of Revenue Tax Compliance Certifi cation: In Compliance Not in Compliance

WH-192P

lamwill

Typewritten Text

WH-193P Rev. 6/18

OREGON EMPLOYMENT DEPARTMENTTAX COMPLIANCE CERTIFICATION

PART 1: TO BE COMPLETED BY APPLICANTApplicant Name (Last, First, Middle Initial):

Check One: ☐ Owner ☐ Employee

Social Security Number (SSN):*

☐ N/A, certification requested for business ONLY

Business Name: Employer Identification Number (EIN):

☐ N/A, no employees

Oregon Business ID Number (BIN):

☐ N/A, no employees

DBA (Doing Business As), if applicable:Have you done business under any other business name or employer identification number (EIN)? ☐ No ☐ Yes(If yes, list names and EIN numbers):NAME: EIN:

Address (Street, City, State, Zip Code):Daytime Telephone:

FAX Number:

Type of Business: (Check one for each applicant)☐ Sole Proprietor

☐ Partnership

☐ Corporation

☐ Other (Specify)Did you have employees working for you in the past 12 months?☐ No ☐ Yes Number: _______Do you expect to have employees working for you in the next 12months? ☐ No ☐ Yes Number: _______

MAILING ADDRESS

Oregon Employment DepartmentATTN: Tax875 Union Street NESalem, OR 97311-0030

Telephone: (503) 947-1488FAX: (503) 947-1700Email: [email protected]

PART 2: THIS SECTION TO BE COMPLETED BY EMPLOYMENT DEPARTMENT STAFF ONLYYES NO $ AMOUNT

Outstanding Liability ☐ ☐

Returns Filed: ☐ ☐

Payroll (Form OQ) ☐ ☐

Payroll (Form 132) Wage Detail ☐ ☐

Other (Specify)

COMPLIANCE CERTIFICATION BY EMPLOYMENT DEPARTMENT:

☐ COMPLIANT ☐ NON-COMPLIANT ☐ NO RECORD FOUND

Signature of ED Certifying Official DATE:

*Privacy Act Statement: The submission of your social security number is voluntary. It will be used only for identificationpurposes to facilitate your application for a labor contractor’s license. Failure to provide it may result in a delay of theapplication process.

WH-151AP Rev. 3/18 This information is available in an alternate format.



Required Notices to Workers

The labor contractor license packet includes several forms which may be used to provide required noticesto workers and satisfy some of the reporting requirements for licensure. Labor contractors may usethese forms as templates or develop their own forms so long as they contain all the elements set out in thetemplate. These forms must be provided in the English language and any other language used by the laborcontractor to communicate with workers. Electronic copies are also available online from our website atwww.oregon.gov/BOLI/WHD/LC.

ORS 658.440(1)(f) requires that labor contractors provide each worker with (1) a statement of specific workerrights and (2) a disclosure of certain terms and conditions at the time of recruiting, soliciting, supplying orhiring, whichever occurs first.

Under ORS 658.440(1)(g), labor contractors must also execute a written agreement with each workercontaining the terms and conditions of work as well as the statement of worker rights at the time of hire andprior to beginning work.

Form WH-151P, Rights of WorkersBOLI has prepared Form WH-151P for use by contractors in complying with the requirement to provideworkers with a statement of their rights and remedies under specific laws.

CONTRACTORS MUST KEEP COPIES of Forms WH-151P (or equivalent) used by the contractorfor three years. OAR 839-015-0400.

Form WH-153, Disclosure Statement & Work AgreementBOLI has prepared Form WH-153 which may be used by contractors to provide workers with adisclosure of specific terms and conditions at the time of recruiting, soliciting, supplying or hiring,whichever occurs first.

Forms WH-151 and WH-153 may also be used together to provide (1) the statement of worker rightsand (2) terms and conditions of work required at time of hire and prior to beginning work by ORS658.440(1)(g)

CONTRACTORS MUST KEEP COPIES of Forms WH-153 (or equivalent) used by the contractorfor three years. OAR 839-015-0400.

Form WH-154, Statement of EarningsLabor contractors are required to furnish each worker, each time the worker receives a compensationpayment from the contractor, with a written itemized statement of earnings. Form WH-154 or any formwhich contains all the elements of WH-154 may be used to satisfy this requirement. OAR 839-015-0370.

Form WH-155, Notice of Compliance with Bond RequirementsORS 658.415(15) requires contractors to keep conspicuously posted on the JOB SITE the informationprovided on Form WH-155, Notice of Compliance with Bond Requirements.

OREGON WAGE AND HOUR LAWS PERTAINING TODEDUCTIONS FROM WAGES

Deductions from the wages of employees are permitted under the following circumstances:

The employer is required to do so by law;

The deductions are authorized in writing by the employee, are for the employee'sbenefit, and are recorded in the employer's books;

The employee has voluntarily signed an authorization for a deduction for any otheritem, provided that the ultimate recipient of the money withheld is not the employer,and that such deduction is recorded in the employer's books;

The deduction is made from the payment of wages upon termination of employmentand is authorized pursuant to a written agreement between the employee andemployer for the repayment of a loan made to the employee by the employer ifcertain conditions are met (see ORS 652.610(3)(e)).

Deductions may not be made from the wages of employees for the following items:

Uniforms, tools, and transportation that are required to do the job (or “draws” for thepurchase of such items)

Deposits for equipment, shortages, breakages, losses, or theft

Meals and lodging if they are required by the employer

An employee may be required to pay for these items (so long as a deduction is not made from theemployee’s wages) if the amount paid by the employee does not have the effect of reducing theemployee’s earnings below the applicable wage rate (i.e., state minimum wage, federal minimumwage, Service Contract Act, or Migrant and Seasonal Agricultural Worker Protection Act wagerate) for all hours worked and the requirement to pay for such items is disclosed in advance tothe employee.

Payroll deductions may be made for items such as raingear, gloves and hats, meals and lodgingonly if they are not required, are for the private benefit of the employee, and are authorized inwriting by the employee and recorded in the employer’s books.

If you have any questions regarding permissible deductions from employee wages, contact theBureau of Labor and Industries’ Technical Assistance for Employers Unit at (971) 673-0824 orU.S. Department of Labor, Wage and Hour Division at (503) 326-3057.




Derechos de los trabajadores

Ley sobre contratistas de trabajo agrícola, forestal y en la construcción

La ley de Oregón controla las actividades de los contratistas de servicios de propiedades que proveen mano de obra en lalimpieza. Según esta ley, todo contratista debe:

1. Tener una licencia y mostrarla a las personas con quienes hace contratos.2. Dar a todas las personas a quienes emplea, recluta, solicita o provee, un acuerdo escrito que describa los términos

y condiciones de trabajo. Este formulario debe estar escrito en inglés y en todos los demás idiomas usados paracomunicarse con los trabajadores.

3. Dar a cada trabajador un formulario escrito que describa los derechos de los empleados. Este formulario debeestar escrito en inglés y en todos los demás idiomas usados para comunicarse con los trabajadores.

4. Fijar un anuncio en un lugar visible y accesible que diga si el contratista es obligado a proveer fianza o depósitode seguridad con el Departamento de Trabajo e Industrias. Este anuncio debe decir como presentar un reclamo, siel contratista debe salarios a un trabajador y no los paga.

Todo trabajador tiene derecho a iniciar acción legal contra un contratista si éste viola ciertas leyes que controlan lasactividades de los contratistas. Para más información sobre su derecho a iniciar una acción legal, llame a una de lasoficinas del Departamento de Trabajo e Industrias (vea la lista de oficinas en la próxima página).

Salario mínimo

Los contratistas de trabajo agrícola, forestal y en la construcción deben pagar a sus empleados por lo menos el salariomínimo (excepto en trabajos agrícolas de cosecha a mano y algunos otros). Estas leyes no corresponden a todos lostrabajadores. Si tiene preguntas, llame a cualquier oficina del Departamento de Trabajo e Industrias o visitewww.oregon.gov/BOLI para mayor información.

Períodos de descanso

La mayoría de los trabajadores en Oregón (incluso los trabajadores agrícolas), deberán recibir los períodos de descanso ycomida. Los empleadores deben de proveer a los trabajadores un período de descanso interrumpido pagado de 10 minutospor cada periodo de 4 horas o mayor porción del mismo de la jornada de trabajo. Empleadores deben de proporcionar alos trabajadores por lo menos un período para la comida de 30 minutos sin pago, cuando el periodo de trabajo es de seishoras o más. Hay algunas excepciones y reglas especiales que se aplican a los empleados menores. Para másinformación, llame a cualquier oficina del Departamento de Trabajo e Industrias.

Demandas por salarios

Si un empleador debe salarios a un trabajador y no se los paga, el trabajador puede presentar un reclamo por salariosatrasados. Para presentar una demanda, llame a cualquiera de las oficinas del Departamento de Trabajo e Industrias.Tendrá que llenar un formulario y dar otra información sobre lo que se le debe.

Derechos sindicales

La mayoría de los empleados del sector privado tienen derecho a participar en acciones grupales para mejorar los salarios,los beneficios y las condiciones de trabajo, y participar en actividades sindicales y apoyar a un sindicato. Para obtenerinformación, comuníquese con un sindicato o la Junta Nacional de Relaciones Laborales al 503-326-3085 o visitewww.nlrb.gov.

Accidentes en el lugar de trabajo

Su empleador debe mantener una póliza de seguros que cubra los accidentes que puedan ocurrir en el lugar de trabajo yfijar un aviso con la información sobre este seguro en un lugar visible. La compañía de seguros tiene que pagar los gastosdel tratamiento médico y los salarios que el trabajador pierda de ganar, si tiene que dejar de trabajar a causa del accidenteen el trabajo. El empleador debe tener un formulario para notificar del accidente a la compañía de seguros. Pida uno deestos formularios a su empleador, llénelo y devuélvaselo. El empleador lo enviará a la compañía de seguros. Si Ud. notiene uno de estos formularios o no puede conseguir uno de su empleador, llame al Departamento de Compensación aTrabajadores (Workers Compensation Department) al 1-800-452-0288 para obtenerlo.

(Continúa en el reverso)


Leyes que prohíben la discriminación

Las leyes federales y estatales sobre derechos civiles prohíben a los empleadores y propietarios discriminar contratrabajadores o inquilinos debido a su raza, color, sexo, nacionalidad o religión. Ningún empleador puede discriminarcontra un trabajador que haya sufrido una lesión en el trabajo. Las leyes de derechos civiles protegen a los trabajadorescontra otros tipos de discriminación y también dan ciertos derechos a los trabajadores. Para más información, llame alDepartamento de Trabajo e Industrias de Oregón y pida hablar con la División de Derechos Civiles.

Seguridad y salud en el lugar de trabajo

Tiene derecho a un lugar seguro y saludable para trabajar, según las leyes federales y de Oregón. Si le preocupan losproblemas de seguridad o salud donde trabaja, tiene derecho a informarle a su empleador, discutir sus inquietudes con suscompañeros de trabajo, participar en actividades sindicales relacionadas, informar los riesgos laborales a Oregón OSHA yotros derechos. Se requiere que su empleador muestre el cartel de seguridad y salud "¡Es la ley!" De OSHA de Oregón ensu lugar de trabajo. Para obtener más información, comuníquese con Oregón OSHA al 1-800-922-2689 o visiteosha.oregon.gov.

Tiempo libre protegido para cuidar de usted o su familia

Las leyes federales, estatales y locales protegen su derecho a ausentarse del trabajo cuando usted, su hijo o miembros desu familia tienen una enfermedad mental o física calificada, una lesión o un problema de salud; para cuidar a un nuevobebé, niño recién adoptado o niño de acogida recién colocado; después de la muerte de un miembro de la familia; cuandousted o su hijo han experimentado violencia doméstica, agresión sexual, acoso o acoso; y en otras circunstancias. Seaplican ciertas limitaciones. Todos los empleadores deben permitir que los empleados ganen y usen hasta 40 horas detiempo de enfermedad protegido cada año. Un empleado no puede ser disciplinado o despedido por tomar un tiempo deenfermedad protegido. Además, los empleadores con 10 o más empleados en Oregón (al menos 6 para los empleadoresubicados en Portland) deben proporcionar este tiempo de enfermedad como tiempo pagado. Para obtener másinformación, comuníquese con BOLI al 971-673-0761 o visite oregon.gov/BOLI/WHD/OST.

Contratos con el gobierno federal

Si Ud. está trabajando bajo un contrato con el gobierno federal, el contratista para quien Ud. trabaja debe pagarle por lomenos el salario mínimo, excepto cuando se haya fijado un salario más alto. El contratista debe fijar un anuncio en unlugar visible que indique el salario mínimo o el salario más alto, si se ha establecido un salario más alto. Los empleadosque trabajan bajo contratos federales también tienen otros derechos. Para información, llame al Departamento Federal deTrabajo. El número de teléfono es (503) 326-3057, o escriba a: U.S. Department of Labor, Wage and Hour Division; 620SW Main, Room 423, Portland, OR 97205.

Beneficios de desempleo

Las leyes de Oregón proveen beneficios de desempleo a los trabajadores que pierden su trabajo y no pueden encontrarotro. Las personas desempleadas pueden recibir pagos del Estado de Oregón por un período de tiempo limitado mientrasbuscan trabajo. La ley de desempleo es muy complicada, por lo que no tratamos de explicarla aquí. Basta decir quealgunos trabajadores agrícolas y forestales tienen ciertos derechos. Si Ud. puede buscar trabajo, es probable que tengaderecho a recibir estos beneficios. Póngase en contacto con cualquier oficina del Departamento de Empleo de Oregón al1-800-237-3710.

Oficinas del Departamento de Trabajo e Industrias

Eugene Portland Salem1400 Executive Parkway, Suite 200Eugene, OR 97401(541) 686-7623TDY: (541) 686-7847

800 NE Oregon St., #1045Portland, OR 97232-2180(971) 673-0761TDY: (971) 673-0766

3865 Wolverine St. NE, Building E-1Salem, OR 97305-1268(503) 378-3292

________________________________________ _____________________________________Firma del trabajador Fecha recibida

________________________________________Nombre del trabajador, en letra de molde




Rights of Workers

Property Services Contractor Labor Law

Oregon law regulates the activities of property services contractors who provide janitorial labor. Under thislaw, contractors are required to:

1. Have a license and show it to persons with whom they contract.

2. Give each worker whom they hire, recruit, solicitor supply a written agreement which describes theterms and conditions of employment. This form must be written in English and in any other languageused to communicate with workers.

3. Give each worker a written form which describes the rights of employees. This form must be inEnglish and in any other language used to communicate with workers.

4. In a conspicuous and accessible place, post a notice stating whether the contractor is required to obtaina bond or make a deposit with the Bureau of Labor and Industries. The notice must also state how tomake a claim against the bond or deposit, if the contractor owes a worker wages.

Each worker has the right to take legal action against a contractor if that contractor violates certain lawsregulating the contractor's activities. For information about your right to take legal action, call any office of theBureau of Labor and Industries (see listing of offices on next page).

The Minimum Wage

Property services contractors are required to pay their employees no less than the applicable minimum wage.These laws do not apply to all workers. If you have questions, contact any office of the Bureau of Labor andIndustries or visit www.oregon.gov/BOLI for more information.

Rest and Meal Periods

Most employees in Oregon must receive rest breaks and meal periods. Employers must provide workers with apaid, uninterrupted 10-minute rest break for every four-hour segment or major portion thereof in the workperiod. Employers must provide workers with at least a 30-minute unpaid meal period when the work period issix hours or greater. There are some exceptions and special rules apply to minor employees. For moreinformation, contact any office of the Bureau of Labor and Industries.

Wage Claims

If an employer owes wages to a worker and does not pay, the worker may file a claim for back wages. In orderto file a claim, contact any office of the Bureau of Labor and Industries. It will be necessary to fill out a formand to provide other information about what you are owed.

Laws Prohibiting Discrimination

Oregon and federal civil rights laws forbid an employer or landlord to discriminate against a worker or tenantbecause of race, color, sex, national origin, or religion. An employer may not discriminate against a workerwho has been injured on the job. Civil rights laws protect workers from additional kinds of discrimination andalso give workers certain rights. For more information, call the Civil Rights Division of any office of theBureau of Labor and Industries.

Union Rights

Most employees in the private sector have the right to engage in group action to improve wages, benefits, andworking conditions and to engage in union activities and support a union. For information, contact a union orthe National Labor Relations Board at 503-326-3085 or www.nlrb.gov.

(Continued on reverse)

WH-151P Rev. 11/17

Workplace Safety and Health

You have a right to a safe and healthful place to work under both Oregon and federal law. If you are concernedabout safety or health problems where you work, you have the right to tell your employer, discuss concerns withyour co-workers, participate in related union activities, report job hazards to Oregon OSHA, and other rights.Your employer is required to display Oregon OSHA’s “It’s the Law!” safety and health poster at yourworkplace. For more information, contact Oregon OSHA at 1-800-922-2689 or visit osha.oregon.gov.

On-the-Job Accidents

Your employer is required to maintain an insurance policy which covers on-the-job accidents. Your employershould post a notice which provides information about this insurance. The insurance company will pay the costof medical treatment. It will also pay wages to workers who are unable to work because of an on-the-jobaccident. The employer is required to have a form which is used to notify the insurance company of theaccident. Get one of these forms from your employer, fill it out, and return it to your employer, who will sendit to the insurance company. If you do not have a form or cannot get one from your employer, call the WorkersCompensation Department at 1-800-452-0288 to obtain one.

Protected time off to care for yourself or your family

Federal, state and local laws protect your right to take time off work when you, your child, or family membershave a qualifying mental or physical illness, injury or health condition; to care for a new baby, newly adoptedchild or newly placed foster child; after the death of a family member; when you or your child have experienceddomestic violence, sexual assault, harassment or stalking; and in other circumstances. Certain limitations apply.

All employers must allow employees to earn and use up to 40 hours of protected sick time each year. Anemployee may not be disciplined or terminated for taking protected sick time. In addition, employers with 10 ormore employees (at least 6 for employers located in Portland) in Oregon must provide this sick time as paidleave. For more information, contact BOLI at 971-673-0761 or oregon.gov/BOLI/WHD/OST.

Federal Government Contracts

If you are working under a federal government contract, the contractor for whom you work must pay you noless than the applicable minimum wage, except when a higher rate has been established. The contractor mustpost a notice in a conspicuous place which gives the minimum wage or the higher wage if it has beenestablished. There are other rights for employees that work under federal contracts. For information, call theU.S. Department of Labor. The telephone number is (503) 326-3057, or write: U.S. Department of Labor,Wage & Hour Division, 620 SW Main, Room 423, Portland OR 97205.

Unemployment Benefits

Oregon law provides benefits to persons who work, lose their jobs, and are not able to find another one. Theseunemployed persons may receive payments from the State of Oregon for a limited amount of time whilelooking for a job. This law is complicated and is not detailed here. If you are able to look for work, you mayqualify for these benefits. Check with an office of the Oregon Employment Department at 1-800-237-3710.

Bureau of Labor and IndustriesEugene Portland Salem

1400 Executive Parkway, Suite 200Eugene, OR 97401(541) 686-7623TTY: (541) 686-7847

800 NE Oregon St., #1045Portland, OR 97232-2180(971) 673-0761TTY: (971) 673-0766

3865 Wolverine St. NE, Building E-1Salem, OR 97305-1268(503) 378-3292

________________________________________ _____________________________________Worker Signature Date Received

________________________________________Printed Name




Declaración de Divulgación y Acuerdo de Trabajo

Los contratistas de mano de obra deben proporcionar una declaración por escrito revelando los términos ycondiciones de empleo a los trabajadores en el momento en que son contratados, reclutados o solicitados o en elmomento en que son entregados a otro por el contratista, lo que ocurra primero. Además, los contratistas debenfirmar un acuerdo por escrito con cada uno de sus trabajadores antes del comienzo del trabajo. Una copia delcontrato debe ser entregada a cada trabajador antes del comienzo del trabajo.

Este formulario, junto con el WH-151, que resume algunos derechos de los trabajadores, puede utilizarse pararevelar las condiciones de empleo para la contratación y, cuando sea firmado por el contratista y el trabajador,también puede ser utilizado como acuerdo escrito sobre las condiciones de empleo.

Forma depago:

La forma de pago para este trabajo será la siguiente (pago por hora ó por pieza).

Pago por Hora Por Pieza

Bonos: ☐ No habrá bonos.

☐ Los bonos se darán bajo las siguientes condiciones:

Préstamospersonales:

☐ No se darán préstamos personales.

☐ Los préstamos personales se darán de acuerdo a las siguientes condiciones:

Servicios devivienda,

☐ No se proveen servicios de vivienda, ni cuidado de niños.

y cuidado deniños:

☐ Se proveen servicios de vivienda y/o cuidado de niños de acuerdo a las siguientescondiciones. (Sólo el valor justo de mercado de la vivienda amueblada para el beneficioprivado del empleado podrá deducirse de los salarios):

Adjunte páginas adicionales en caso de que sea necesario

Condicionesde empleo:

Bajo este contrato el trabajo comenzará el (fecha): _____________,y terminará aproximadamente el (fecha)_____________.

Sus horas y días de trabajo son:

Condiciones especiales (si las hay):


Declaración de Divulgación y Acuerdo de Trabajo


Equipo y ropade trabajo:

☐ El empleador proporcionará el siguiente equipo y ropa necesarios sin costo alguno:


☐ Los trabajadores deben proveer el equipo y ropa necesarios para el trabajo, que son lossiguientes:


☐ Los trabajadores pueden comprar u obtener en préstamo del empleador el equipo y ropanecesarios para trabajar. Los precios y/o condiciones para obtener el equipo y ropa son lossiguientes:


Conflictolaboral:

☐ No hay conflicto laboral en el lugar de trabajo.

☐ Hay un conflicto laboral en el lugar de trabajo.

Owner ofOperations:

Para este trabajo, el dueño de la propiedad a trabajarse es:

(Nombre)

(Dirección)


Las partes acuerdan que los derechos y recursos de los trabajadores enumerados en el Formulario WH-151

quedan incorporados en este acuerdo por referencia, y se adjunta una copia del mismo a éste.

Otrascondiciones de

(Si aplica)

trabajo:Adjunte páginas adicionales en caso de que sea necesario

Además, las partes acuerdan que este contrato incluye las disposiciones del Acta de Contratos de Servicios(41 U.S.C. §§351-401), si aplica.

Cuando se utiliza como acuerdo de trabajo, ambas partes firman a continuación:

(Firma del empleador) (Firma del empleado)

(Nombre del empleador) (Nombre del empleado)

(Fecha de la firma del empleador) (Fecha de la firma del empleado)

(Nombre del negocio del empleador)




Disclosure Statement & Work Agreement

Labor contractors must provide a written statement disclosing the terms and conditions of employment toworkers at the time they are hired, recruited or solicited or at the time they are supplied to another by thatcontractor, whichever occurs first. Additionally, labor contractors must execute a written agreement with eachof their workers prior to the start of work. A copy of the agreement must be furnished to each worker prior tostarting work.

This form, together with WH-151 summarizing certain rights of workers, may be used to disclose terms ofemployment for recruitment purposes and, when signed by both the contractor and the worker, may also be usedas a written agreement regarding the terms of employment.

Rate of Pay: This job will be paid at the following rate (rate per hour or piece-work rate).

Hourly rate Piece-work rate

Bonuses: ☐ There will be no bonuses.

☐ Bonuses will be given under the following conditions:

PersonalLoans:

☐ There will be no personal loans.

☐ Personal loans will be given under the following conditions:

Housingand

☐ Housing and day care services are not provided.

Day CareServices:

☐ Housing and/or day care services are provided under the following conditions (Only thefair market value of housing furnished for the private benefit of the employee may bededucted from wages):

Attach additional pages as necessary

EmploymentConditions:

Your employment under this agreement will begin on this date: _____________,and end approximately on _____________.

Your working hours and days are as follows:

Special conditions, if any:


Disclosure Statement & Work Agreement (Continued)


Equipmentand Clothing:

☐ The following necessary equipment and clothing will be provided at no cost by theemployer:


☐ Necessary equipment and clothing must be provided by each worker. Necessaryequipment and clothing for this job is:


☐ Necessary equipment and clothing may be purchased or borrowed from the employer.The prices and/or conditions for obtaining equipment and clothing are as follows:


Labor Dispute: ☐ There is no labor dispute at the work site.

☐ There is a labor dispute at the work site.

Owner ofOperations:

For this job, the owner of the land or operation is:

(Name)

(Address)


The parties agree that worker rights and remedies enumerated on Form WH-151, Rights of Workers, are

incorporated in this agreement by reference, and that a copy thereof is attached hereto.

OtherWorkingConditions:

(If applicable)


The parties further agree that this contract includes the provisions of the Service Contract Act(41 U.S.C. § 351-401), if applicable.

When used as a work agreement, both parties sign below:

(Employer/Representative Signature) (Employee Signature)

(Printed Name of Employer/Representative) (Printed Name of Employee)

(Date Signed by Employer/Representative) (Date Signed by Employee)

Employer Business Name




Aviso de Cumplimiento

La Ley del Estado de Oregon requiere que los contratistas de mano de obra mantengan una fianza o depósito

con el Comisionado del Departamento de Trabajo e Industrias (Bureau of Labor and Industries). Contratistas de

servicios de limpieza para propiedades pueden calificar para una exención, puesto que (entre otras condiciones)

hayan operado durante dos años consecutivos en cumplimiento con la ley de derechos civiles y la ley de salarios

y horas.

Este contratista:

(Nombre)

(Dirección)

☐ Es un contratista exento de servicios de limpieza para propiedades

☐ Mantiene una fianza en la cantidad de La información sobre esta

fianza sigue:

(No. de la fianza) (Fecha de vencimiento de la fianza)

(Nombre del agente de la compañía de

fianza)

(No. de teléfono del agente)

(Nombre de la compañía de fianza)

(Dirección de la compañía de fianza)

☐ Mantiene un depósito en la cantidad de con el Comisionado. Para

mayor información, póngase en contacto con:

Bureau of Labor and Industries

Wage and Hour Division, LCU

3865 Wolverine St NE; E -1

Salem, OR 97305-1268

Teléfono: (503) 378-8958

Si este contratista le debe sueldos y no se los ha pagado, Ud. puede hacer un reclamo con el Departamento de

Trabajo e Industrias o (para los contratistas que mantienen una fianza) por vía de la compañía de fianza.




Notice of Compliance

Oregon law requires labor contractors to maintain a bond or deposit with the Commissioner of the Bureau of

Labor and Industries to pay wages and other obligations. Property services contractor may qualify for an

exemption to this requirement provided (among other requirements) that they have operated at least two years in

compliance with civil right and wage and hour laws.

This contractor:

(Name)

(Address)

☐ Is an exempt property services contractor.

☐ Maintains a bond in the amount of Information regarding this

bond is as follows:

(Bond Number (Expiration Date)

(Name of Bond Agent) (Telephone # of Bond Agent)

(Name of Bonding Company)

(Address of Bonding Company)

☐ Maintains a deposit in the amount of with the Commissioner

of the Bureau of Labor and Industries. For more information, contact:

Bureau of Labor and Industries

Wage and Hour Division, LCU

3865 Wolverine St NE; E -1

Salem, OR 97305-1268

Telephone: (503) 378-8958

If this contractor owes you wages and has not paid, you may make a claim with the Bureau of Labor and

Industries or (for contractors which maintain financial security in the form of a bond) the appropriate bonding

company.




Declaración de Ingresos

Nombre del empleado:

Nombre del empleador:No. de registro u identificación

del empleador:

Dirección del empleador:Número de teléfono del

empleador:Fecha de estadeclaración / pago:

Periodo de pago: Desde: Hasta:

Horas trabajadas en el periodo: Horas a tiempo y medio:

Tipo de pago: $ por ☐hora; ☐ pieza; ☐ otro: ____________

GANANCIAS: X = $(No. de horas, piezas, etc.) (Taza de pago)

(Aliste ganancias por cada tipo de pago separadamente)

GANANCIAS ATIEMPO Y X = $MEDIO: (No. de horas extras) (Taza de pago)

(Si aplica)

TOTAL DE GANANCIAS EN BRUTO: = $

DEDUCCIONES CANTIDAD

Impuesto federal $

Impuesto estatal

FICA

Medical

Beneficios Dentales

Otras Deducciones (Especifique)

MENOS TOTAL DEDUCCIONES - $

TOTAL PAGO NETO (NET PAY) = $

☐ Marque con una “X” aquí si el trabajador recibe pago por trabajo bajo el Acta Federal de Contratos de Servicio o bajoalguna otra ley federal o estatal la cual obliga un salario corriente:

Clasificación del trabajador: Pago Por Hora: $ ___________




Statement of Earnings

Name of employee:

Name of employer:Employer business registry or

identification number:

Employer’s address:

Employers telephone: Date of statement/payment:

Pay period: From: To:

Total hours worked in period: Overtime hours:

Basis of payment: $ per ☐hour; ☐ piece; ☐ other ____________

EARNINGS: X = $(Total hours, pieces, etc.) (Rate of pay)

(List earnings for each payment type separately)

OVERTIME: X = $(If applicable) (Overtime hours) (Rate)

TOTAL GROSS WAGES = $

DEDUCTIONS AMOUNT

Federal Tax $

State Tax

FICA

Medical Insurance, if provided

Dental Insurance, if provided

Other Deductions (specify)

LESS TOTAL DEDUCTIONS - $

TOTAL WAGES PAID (NET PAY) = $

☐ Check here worker is being paid for work done on Federal Service Contract Act project or other work requiringpayment of a prevailing rate of wage, and specify classification and pay rate below:

Employee’s work classification: Hourly Rate of Pay: $ ___________




Property Service ContractorEmployee Counts, Work Locations and Demographic Information

Pursuant to OAR 839-015-0355, property services contractors are required to file information relating to their employeecounts, work locations and certain demographic information with the Bureau of Labor and Industries. Property servicescontractors must file this information for each license year together with any application for license renewal. Laborcontractors may use any form for filing this information so long as it contains all the elements of this form (WH-152P).Use a separate form WH-152P or equivalent for each license year.

Return completed form(s) to:Bureau of Labor and Industries, Wage and Hour Division, LCU, 3865 Wolverine St NE; Suite E-1,Salem, OR 97305-1268

Contractor Name:

Business Name:

License Number:

Business Address:

Beginning and ending dates for license year:

Total number of workers employed to perform janitorial services:

Building Name (if any) Worksite Address (Street, City, State and ZIP)

(Attach additional sheets if necessary.)

Attach a summary of any demographic data that is voluntarily provided by employees relating to race, sex,sexual orientation, national origin, marital status and age. Check here if no such information has been

provided by employees ☐




Certified Statement of Property Services Contractor Regarding Required Training

I, ________________________________________________, hereby certify that:

(Printed Name)

1. As required by ORS 658.428 and OAR 839-015-0380, __________________________,

(“property services contractor”) provided training of all managers, supervisors and

workers engaged in janitorial work, in order to:

(A) Prevent sexual assault and sexual harassment in the workplace;

(B) Prevent discrimination in the workplace and promote cultural competency; and

(C) Educate the workforce regarding protection for employees who report a

violation of a state or federal law, rule or regulation; and

2. Property services contractor provided the above training

(A) At least once during the year in which a property services contractor license is

first issued to a property services contractor;

(B) For new employees, within 90 days of the employee’s initial hiring date; and

(C) At least once every two years after the renewal of a license; and

3. I have attached copies of the curriculum and related materials used to provide the training

required by this rule to this statement.

☐ I am not required to provide the above training during this renewal period.

Signature Date

Printed name

Title

información sobre la licencia de contratista de servicios ......wh-31ps rev. 11/19 this information...

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