- insulintherapie des t2dm mit den basalinsulinen der 2 ... · typ-2-diabetes assoziierte...
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Jörg Thelen
Facharzt f. Innere Medizin und Diabetologie
Gemeinschaftspraxis Bröße - Thelen Partnerschaft
Diabetologische Schwerpunktpraxen
Potsdamer Str. 120 a; 14974 Ludwigsfelde
Glienicker Str. 1; 15806 Zossen
- Insulintherapie des T2Dm mit
den Basalinsulinen der
2. Generation entsprechend
aktueller Leitlinien - (Berlin, den 13. November 2019)
DEH
MG
0028
6(2)
DISCLOSURES
Vorträge für
Sanofi, Lilly, Berlinchemie, Böhringer-Ingelheim,
Novo Nordisk, AstraZeneca
Advisory Boards
Lilly, Novo Nordisk
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Typ-2-Diabetes
assoziierte
Todesfälle4
Administrative Prävalenz und Inzidenz des Diabetes mellitus auf Basis bundesweiter vertragsärztlicher Abrechnungsdaten (sogenannte VDX-Daten, 2009–2015). Die angegebenen Prävalenzen stellen den Mittelwert eines 3-Jahres-Zeitraums dar. Prävalenzen wurden als prozentualer Anteil (%) der Studienpopulation pro Jahr berechnet.
Referenz: 1. Goffrier B, Schulz M, Bätzing-Feigenbaum J. Administrative Prävalenzen und Inzidenzen des Diabetes mellitus von 2009 bis 2015. Zentralinstitut für die kassenärztliche Versorgung in Deutschland (Zi). Versorgungsatlas-Bericht Nr. 17/03. Berlin 2017. DOI: 10.20364/VA-17.03. Abrufbar unter: http://www.versorgungsatlas.de/themen/alle-analysen-nach-datum-sortiert/?tab=6&uid=79 (letzter Aufruf April 2018). / 2. International Diabetes Federation. IDF Diabetes Atlas. 8th edn. 2017; http://www.diabetesatlas.org/resources/2017-atlas.html (Letzter Aufruf April 2018). / 3. diabetesDE – Deutsche Diabetes-Hilfe und Deutsche Diabetes Gesellschaft (DDG). Deutscher Gesundheitsbericht Diabetes 2018 – Die Bestandsaufnahme. Abrufbar unter: https://www.diabetesde.org/system/files/documents/gesundheitsbericht_2018.pdf (letzter Aufruf April2018). / 4. Jacobs E et al. Diabetes Care 2017; 40(12): 1703–09.
Prävalenz des Typ-2-Diabetes in Deutschland
< 8,0%
8,0 bis < 9,6%
9,6 bis < 11,1%
11,1 bis < 12,7%
≥ 12,7%
Es gibt 7,5 Mio. Menschen mit Diabetes mellitus in Deutschland (90 % mit Typ-2-Diabetes)2
Dunkelziffer: 2 Mio. Menschen3
Verteilung der Prävalenz des Typ-2-Diabetes gemittelt über die Jahre 2013 bis 20151
16 %
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Adaptiert nach: World Health Organization. Diabetes Programme – About diabetes. Abrufbar unter: http://www.who.int/diabetes/action_online/basics/en/index3.html
(letzter Aufruf April 2018).
Typ-2-Diabetes ist ein wichtiger unabhängiger Risikofaktor für mikro- und makrovaskuläre Komplikationen
Mikrovaskulär Makrovaskulär
Retinopathie
Nephropathie
Neuropathie
Periphere arterielle Verschlusskrankheit
(pAVK)
zerebrovaskuläre Insuffizienz
kardiovaskuläre Erkrankungen
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TED - Frage
Um wie viele Lebensjahre ist die Lebenserwartung eines 60 jährigen Patienten mit Diabetes mellitus nach vorangegangener kardiovaskulärer Erkrankung verkürzt? (laut Daten der Emerging risk factors Collaboration) A hat keinen Einfluss darauf B 6 Jahre Lebenszeitverkürzung C 12 Jahre Lebenszeitverkürzung D 3 Jahre Lebenszeitverkürzung E dies hängt von der Art der kardiovaskulären Erkrankung ab
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Lebenserwartung ist bei Diabetikern mit vorheriger CVD um ca. 12 Jahre verkürzt*
*bei 60-jährigem Mann mit vorherigem MI oder vorherigem Schlaganfall. CVD = kardiovaskuläre Erkrankung; MI = Myokardinfarkt; Referenz: The Emerging Risk Factors Collaboration. JAMA 2015;314:52
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60 Lebensende
Jahre
Kein Diabetes
Diabetes
Diabetes + MI
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CV = kardiovaskulär; MI = Myokardinfarkt
Adaptiert nach: Schramm TK et al. Circulation 2008;117(15):1945–1954.
Diabetes bringt ein signifikantes kardiovaskuläres Risiko mit sich, das sich durch einen vorherigen MI weiter erhöht
Alter
Ere
ign
isra
te C
V-M
ort
alit
ät /
10
00
Per
son
enja
hre
250
200
150
100
50
0 30–39 40–49 50–59 60–69 70–79 80–89
Männer Frauen 250
200
150
100
50
0 30–39 40–49 50–59 60–69 70–79 80–89
Alter
kein Diabetes, kein vorheriger MI
Diabetes
vorheriger MI
Diabetes + vorheriger MI
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TED - Frage
Welche(n) Parameter würden Sie zur differenzierteren Beschreibung des Typ-2-Diabetes heranziehen ? A Die Autoimmunität (GAD-AK negativ, ZnT8-AK negativ) B die Sekretionsleistung der Betazelle und die Insulinsensitivität C den Body-Mass-Index (BMI) D den HbA1c-Wert im Verlauf E alle Parameter
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Modifiziert nach Kendall DM & Bergenstal RM. The natural history of type 2 diabetes over time. 2003 International Diabetes Center (IDC), Minneapolis, Minnesota, USA.
Verlauf des Typ 2 Diabetes mellitus
Prä-Diabetes Diabetes
pp-Glukose Nüchtern-Glukose
Insulinresistenz
Zeit [a]
Norm
Norm
-10 -5 0 5 10 15 20
ß-Zell-Defizit Insulinsekretion
Mikrovaskuläre
Makrovaskuläre Komplikationen
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Insulinsekretionsversagen mit Fortschreiten des Typ 2 Diabetes
Modifiziert nach: Forst T, Pfützner A. Dtsch med Wochenschr 2006; 131:S268-S73.
Insulin Insulin
Physiologisch Diabetes
Insulinresistenz
Insulinresistent
ß-Zellversagen (T2DM)
ß-Zellsekretion
Proinsulin
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Unterschiede in der Pathophysiologie von Typ 1 und Typ 2 Diabetes
Modifiziert nach: Nauck M, et al. Diabetologie und Stoffwechsel 2017; 12:S94-S100.
• Immunbedingter β-Zelldefekt mit
Insulinmangel
Ursache von
Typ 1 Diabetes
Ursache von
Typ 2 Diabetes
• Insulinresistenz
1990er Jahre
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Unterschiede in der Pathophysiologie von Typ 1 und Typ 2
Diabetes
Modifiziert nach: 1. Nauck M, et al. Diabetologie und Stoffwechsel 2017; 12 (S2):S94-S100; 2. Gallwitz B und Schleicher E.
Kohlenhydratstoffwechsel. In „Klinische Pathophysiologie“; 10. Aufl. Blum E und Müller-Wieland D; Hrsg. Thieme Verlag Stuttgart 2018.
• Immunbedingter β-Zelldefekt mit
Insulinmangel
• Insulinresistenz
• β-Zelldefekt mit Insulinmangel
Ursache von
Typ 1 Diabetes
Ursache von
Typ 2 Diabetes heute
Energieverbrauch
Kalorienaufnahme
Nahrungs-
zusammensetzung
? Umweltgifte
? Mikrobiom
Umwelt-
faktoren
Genetische
Prädisposition
für β-Zell-
Dysfunktion
Genetische
Prädisposition
für
Adipositas
Adipositas
Typ 2 Diabetes
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Der Diabetes schreitet nach Diagnosestellung fort
Jahre ab Diagnose
Be
taze
llfun
ktion
(%
)
-12 -10 -8 -6 -4 -2 0 2 4 6
0
20
40
60
80
100
Die Betazellfunktion kann zum Zeitpunkt der
Diagnose bereits um 50 % reduziert sein
Die Betazellfunktion sinkt
im Zeitverlauf stetig um
etwa 6 % pro Jahr
Holman RR Diabetes Res Clin Pract. 1998; 40(Suppl 1): S21-S25
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Verschlechterung der Insulinantwort bei steigenden Nüchtern-Glukosespiegeln
Nüchternplasmaglukose (mg/dl)
79–89 (n=24)
90–99 (n=20)
100–114 (n=7)
115–149 (n=3)
150–349 (n=12)
0 15 30 60 90
800
600
400
200
0
-100
Ins
uli
na
ntw
ort
* (%
)
Zeit (min)
Brunzell et al. J Clin Endocrinol Metab 1976;42:222-229.
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Ziele der Behandlung
• Komplikationen
vorbeugen
• Optimierung der
Lebensqualität
Ziele der Behandlung des Typ-2-Diabetikers entsprechend Konsensus von ADA und EASD
Überprüfung und Ergebnisbewertung des Therapieplans
Laufendes Monitoring und Unterstützung der Therapie
Therapieplan umsetzen
Einvernehmen zum Therapieplan
Gemeinsame Erstellung des Therapieplans durch Arzt/Patienten
Abwägung spezifischer Faktoren für die Wahl des Therapieplans
Information über die Haupt-Patientencharakteristiken
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Gesunder Lebensstil und Bewegung sind Grundpfeiler der Therapie
1Interdisziplinäre Leitlinie der Qualität S3 zur „Prävention und Therapie der Adipositas“, Deutsche Adipositas-Gesellschaft e.V. 2014; Nationale VersorgungsLeitlinie Therapie des Typ-2-Diabetes, Langfassung, 1. Auflage, Version 1, August 2013
ausgewogene Ernährung mit gesunder Mischkost
4 kg Gewichtsreduktion und Lebensstiländerung:
Reduktion des Diabetesrisikos um 58 %1
nicht rauchen
Sport (z.B. Laufen, Fahrrad
fahren, Schwimmen)
Bewegung (z.B. Spazieren,
Treppen steigen,
Gartenarbeit)
Gesunder Lebensstil
wenig Alkohol
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Modifiziert nach Davies MJ et al. Consensus Report by ADA and EASD. Diabetes Care 2018; 41: S41-10-OR
Wahl der Glukose-senkenden Medikation bei Denjenigen mit vorhandener ASCVD oder CKD
1. Proven CVD benefit means it has label indication of reducing CVD events. For GLP-1 RA strongest evidence for liraglutide > semaglutide > exenatide extended release. For SGLT2i evidence modestly stronger for empagliflozin > canagliflozin.
2. Be aware that SGLT2i vary by region and individual agent with regard to indicated level of eGFR for initiation and continued use.
3. Both empagliflozin and canagliflozin have shown reduction in HF and to reduce CKD progression in CVOTs.
ASCVD VORHERRSCHEND HI oder CKD VORHERRSCHEND
4. Degludec or U100 glargine have demonstrated CVD safety. 5. Low dose may be better tolerated though less well studied for CVD effects. 6. Choose later generation SU to lower risk of hypoglycemia.
GLP-1 RA mit
geprüftem CVD
Benefit1
SGLT2i mit geprüftem
CVD Benefit1, bei
adäquater eGFR2
Entweder/ ODER
Wenn HbA1C über Ziel
Wenn weitere Intensivierung benötigt wird oder der Patient
toleriert keine GLP-1 RA und/oder SGLT2i, Stoffe mit
nachgewiesener CV-Sicherheit wählen
• Zugabe der jeweils anderen Klasse (GLP-1 RA oder
SGLT2i) mit geprüftem CVD Benefit1 erwägen
• DPP-4i , wenn nicht auf GLP-1 RA
• Basalinsulin4
• TZD5
• Sulfonylharnstoff6
• TZD bei HI vermeiden
Stoffe mit nachgewiesener CV-Sicherheit wählen :
• Zugabe der jeweils anderen Klasse mit geprüftem CVD
Benefit1 erwägen
• DPP-4i , wenn nicht auf GLP-1 RA
• Basalinsulin4
• Sulfonylharnstoff6
BEVORZUGT
SGLT2i mit bewiesener Reduktion der HI und/oder des
Voranschreitens der CKD in CVOTs , bei adäquater eGFR3
ODER
Wenn SGLT2i nicht toleriert oder kontraindiziert oder wenn
eGFR geringer ist2 GLP-1 RA mit geprüftem CVD Benefit1
zugeben
Wenn HbA1C über Ziel
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Modifiziert nach Davies MJ et al. Consensus Report by ADA and EASD. Diabetes Care 2018; 41: S41-10-OR
Vorbehalte und Fragen
GLP-1 RA mit
geprüftem CVD
Benefit1
1. Proven CVD benefit means it has label indication of reducing CVD events. For GLP-1 RA strongest evidence for liraglutide > semaglutide > exenatide extended release. For SGLT2i evidence modestly stronger for empagliflozin > canagliflozin.
2. Be aware that SGLT2i vary by region and individual agent with regard to indicated level of eGFR for initiation and continued use.
ASCVD VORHERRSCHEND
SGLT2i mit
geprüftem CVD
Benefit1, bei
adäquater
eGFR2
EITHER/ OR
wenn HbA1C über Ziel
Wenn weitere Intensivierung benötigt
wird oder der Patient toleriert keine
GLP-1 RA und/oder SGLT2i, Stoffe mit
nachgewiesener CV-Sicherheit wählen
• Zugabe der jeweils anderen Klasse
(GLP-1 RA oder SGLT2i) mit
geprüftem CVD Benefit1 erwägen
• DPP-4i , wenn nicht auf GLP-1 RA
• Basal insulin4
• TZD5
• Sulfonylharnstoff6
HI oder CKD VORHERRSCHEND
wenn HbA1C über Ziel
• TZD bei HI vermeiden
Stoffe mit nachgewiesener CV-Sicher-
heit wählen :
• Zugabe der jeweils anderen Klasse
mit geprüftem CVD Benefit1 erwägen
• DPP-4i , wenn nicht auf GLP-1 RA
• Basal insulin4
• Sulfonylharnstoff6
BEVORZUGT
SGLT2i mit bewiesener Reduktion der HI
und/oder des Voranschreitens der CKD
in CVOTs , bei adäquater eGFR3
ODER
Wenn SGLT2i nicht toleriert oder
kontraindiziert oder wenn eGFR geringer
ist2 GLP-1 RA mit geprüftem CVD Benefit1 zugeben
Bisher kein Beweis für ein CVD-Benefit bei Denjenigen mit geringerem CV-Risiko (REWIND ADA 2019) Die Kombination von SGLT2-Inhibitoren und GLP-1 RA ist in CV-Outcome Studien nicht getestet worden
3. Both empagliflozin and canagliflozin have shown reduction in HF and to reduce CKD progression in CVOTs.
4. Degludec or U100 glargine have demonstrated CVD safety.
5. Low dose may be better tolerated though less well studied for CVD effects.
6. Choose later generation SU to lower risk of hypoglycemia.
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Bei Denjenigen OHNE vorhandene ASCVD oder CKD
First-line Therapie ist Metformin Wenn der HbA1C ≥ 17 mmol/mol (1.5%) über dem individuellen
HbA1C Ziel ist, erwäge frühe Kombinationstherapie
DPP-4i
Wenn HbA1C über Ziel
SGLT2i1 oder TZD2
Wenn HbA1C über Ziel
Fortführen mit Zugabe von oben genannten Stoffen
Wenn HbA1C über Ziel
Erwäge die Zuagbe von Sulfonylharnstoffen ODER Basalinsulin
• Wahl von Sulfonylharnstoffen mit geringem Hypoglykämiepotential
• Erwäge Basalinsuline mit geringem Hypoglykämierisiko3
1. Be aware that SGLT2i vary by region and individual agent with regard to indicated level of eGFR for initiation and continued use. 2.Low dose TZDs are better tolerated. 3. Degludec / glargine U300 < glargine U100/detemir < NPH insulin
First-Line Therapie ist Metformin and Lebensstilanpassung (enthält Gewichtsmanagement und Bewegungstherapie)
Wenn HbA1C über Ziel wie folgt fortfahren:
Wenn HbA1C über Ziel
GLP-1 RA
SGLT2i1 oder TZD2
Wenn HbA1C über Ziel
SGLT2i1
bei adäquater eGFR
GLP-1 RA oder DPP-4i oder
TZD2
Wenn HbA1C über Ziel
TZD2
SGLT2i1 oder DPP-4i oder GLP-1 RA
Wenn HbA1C über Ziel
Modifiziert nach Davies MJ et al. Consensus Report by ADA and EASD. Diabetes Care 2018; 41: S41-10-OR
Wahl der Glukose-senkenden Medikation bei zwingendem Bedürfnis nach Hypoglykämievermeidung
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First-line Therapie ist Metformin Wenn der HbA1C ≥ 17 mmol/mol (1.5%) über dem individuellen HbA1C
Ziel ist, erwäge frühe Kombinationstherapie
Wenn HbA1C über Ziel
1. Choose later generation SU to minimize risk of hypoglycemia. 2. Consider country- and religion-
specific cost of drugs. In some countries, TZD relatively more expensive and DPP-4i relatively cheaper. 3. Low-dose TZDs are better tolerated.
GLP-1 RA mit guter
Gewichtsreduktion1
SGLT2i2
bei adäquater eGFR
Wenn HbA1C über Ziel
SGLT2i2
bei adäquater eGFR
GLP-1 RA mit guter
Gewichtsreduktion1
Wenn HbA1C über Ziel
Wenn Tripletherapie nötig, SGLT2i und/oder GLP-1 RA nicht toleriert
oder kontraindiziert sind, Regime mit geringstem Risiko zur
Gewichtserhöhung anwenden
BEVORZUGT DPP-4i (wenn nicht auf GLP-1 RA) wegen Gewichtsneutralität
Wenn DPP-4i nicht toleriert werden oder kontraindiziert sind oder der
Patient schon auf GLP-1 RA, vorsichtige Zugabe von:
- SH3 – TZD4 – Basalinsulin
SU1 TZD2,3
TZD2,3 SU1
• Insulintherapie: Basalinsulin mit geringsten Beschaffungskosten
ODER • Erwäge DPP-4i oder SGLT2i mit geringsten Beschaffungskosten
First-Line Therapie ist Metformin and Lebensstilanpassung (enthält Gewichtsmanagement und Bewegungstherapie)
Wenn HbA1C über Ziel wie folgt fortfahren:
Bei Denjenigen OHNE vorhandene ASCVD oder CKD
Wenn HbA1C über Ziel
Entweder/ ODER
Wenn HbA1C über Ziel
Wenn HbA1C über Ziel
Modifiziert nach Davies MJ et al. Consensus Report by ADA and EASD. Diabetes Care 2018; 41: S41-10-OR
First-line Therapie ist Metformin Wenn der HbA1C ≥ 17 mmol/mol (1.5%) über dem individuellen HbA1C
Ziel ist, erwäge frühe Kombinationstherapie
1. Semaglutide > liraglutide > dulaglutide > exenatide> lixenatide. 2. Be aware that SGLT2i vary by region and individual agent
with regard to indicated level of eGFR for initiation and continued use. 3. Choose later generation SU with lower risk of hypoglycemia. 4. Low dose may be better tolerated though less well studied for CVD effects.
Wahl der Glukose-senkenden Medikation bei zwingendem Bedürfnis nach Reduktion von GEWICHT oder KOSTEN
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Therapie des Typ-2-Diabetes
Insuline
Bei den vielfältigen Möglichkeiten der oralen antidiabetischen Therapie mit oder ohne
Kombination mit GLP-1-Rezeptoragonisten kann eine Insulintherapie in vielen Fällen in
spätere Erkrankungsphasen verschoben werden.
Eine notwendige Insulingabe sollte dann jedoch nicht – wie teilweise zu beobachten –
um Jahre verzögert werden.
Denn: ….
Landgraf et al. Diabetologie 2018; 13(Suppl 2): S144-S165
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Ungeachtet der Leitlinien-Empfehlungen die verspätete Eskalation zur Kombinationstherapie ist üblich
1.6 Jahre
Eine retrospektive Kohortenstudie (n = 81,573) zeigte eine deutliche Verzögerung, bevor die Therapie intensiviert wurde
Real world:
Klinisches Vorgehen
Khunti K et al. Diabetes Care 2015; 36: 3411-7
6.9 Jahre
ADA / EASD
empfiehlt
Intensivierung nach
3 Monaten
Durchschnittliche Therapiezeit mit HbA1C > 8%
Monotherapie Zweifach antidiabetische Therapie
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Einfache Therapie: eine Frage des Blickwinkels
Patient Arzt
• Am liebsten keine Medis!
• Wirkung ohne Nebenwirkung
• Lieber Tablette als Injektion
• Einmal täglich besser als mehrfach täglich
• Unabhängig von Tageszeit oder Mahlzeiten
• Je weniger Aufwand desto besser
• Hohe Wirksamkeit
• „Standard“ – Medikamente (viel Erfahrung)
• Positive Zusatzeffekte
• Wenig Wechselwirkungen
• Geringes UAW Risiko
• Wenig Erklärungsbedarf
• Schulung notwendig?
Mit freundlicher Genehmigung von Dr. Tobias Wiesner, Diabetologische SPP Leipzig und Bernd-M. Scholz, Diabetologische SPP Hamburg, 29. Mai 2019
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retrospektive Kohortenstudie aus UK: Verzögerte Intensivierung einer antidiabetischen Therapie könnte das Risiko
für makrovaskuläre Ereignisse bei Typ-2-Diabetes steigern
Subgruppe: Patienten mit Typ-2-Diabetes mellitus ohne kardiovaskuläre Vorerkrankungen Einschlusskriterien: Mindestens 2 Verschreibungen eines beliebigen oralen Antidiabetikums oder Insulins innerhalb von 6 Monaten nach Diagnose-Stellung
Ris
iko
stei
geru
ng
(%)
100
25
0
50
75
Referenzgruppe: TTIT 12 Monate und HbA1c 7% (n=66.147)** Vergleichsgruppe 1: TTIT 12 Monate und HbA1c 7% (n=27.375)***
+64 %
HR 1,64 (95% KI:
1,45; 1,85) p 0,01
Kombination der 3 makrovaskulären Ereignisse
Schlaganfall
+50 %
HR 1,50 (95% KI:
1,22; 1,84) p 0,01
Herzinsuffizienz
+63 %
HR 1,63 (95% KI:
1,36; 1,96) p 0,01
+80 %
HR 1,80 (95% KI:
1,45; 2,22) p 0,01
Myokardinfarkt
Modifiziert nach Paul SK et al. Delay in treatment intensification Increases the risks of cardiovascular events in patients with type 2 diabetesCardiovasc Diabetol. Aug 7, 2015; 14:100
KI: Konfidenzintervall TTIT: Time to treatment intensification * Daten wurden extrahiert aus dem United Kingdom Clinical Practice Research Datalink **Referenzgruppe – TTIT <12Monate
und Hba1c < 7% (53 mmolmol); immer <7% über 12 Monate nach Diagnose. ***Vergleichsgruppe 1 – TTIT ≥ 12 Monate und Hba1c ≥7% (53 mmol/mol); Unterschied zwischen
Vergleichsgruppe 2 – TTIT <12 Monate und Hba1c ≥ 7 (≥53 mmol/mol) und Referenzgruppe während des mittleren Follow-ups von 5,3 Jahren; HR für Schlaganfall 1,28 (95% KI: 1,03;
1,60) p=0,025; HR für Herzinsuffizienz 1,14 (95% KI:0,94; 1,40) p=0,19; HR für die Kombination der 3 makrovaskulären Ereignisse 1,22 (95% KI: 1,07;1,38) p<0,01; HR für Myokardinfarkt
1,37 (95% KI: 1,09; 1,72) p<0,01. Übersichtshalber wurde in der Grafik nur der Unterschied zwischen Vergleichsgruppe 1 und Referenzgruppe dargestellt.
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TED - Frage
Welche Faktoren haben Ihrer Meinung nach die größte Bedeutung für den Einsatz einer Insulintherapie im Laufe seiner Erkrankung ? A Nebenwirkungen der bisherigen Therapie B für mich hat Insulin keine Bedeutung, da es ausreichend Kombinations- möglichkeiten durch andere Medikamente gibt. C nachlassende Beta-Zell-Aktivität D kataboler Energiestoffwechsel insbesondere beim älteren Patienten E A,C und D sind richtig
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Modifiziert nach Davies MJ et al. Consensus Report by ADA and EASD. Diabetes Care 2018; 41: S41-10-OR
Intensivierung zu injektabilen Therapieformen
Zugabe von Basalinsulin
Erwäge: INITIIERUNG TITRATION
Wenn HbA1C über Ziel
INITIIERUNG VON BASALINSULIN
• Start 10 E pro Tag ODER 0.1 – 0.2 E/kg pro Tag
TITRATION VON BASALINSULIN
• Selbsttitration durch den Patienten ist effektiver
• Wahl des NBZ-Ziels in Korrelation zum HbA1C Ziel
• Wähle Evidence-basierte Titrationsalgorithmen, z.B.
• Erhöhe 2 Einheiten alle 3 Tage bis zur Erreichung des NBZ-Ziels ohne Hypoglykämien
• Ursache für Hypoglykämien ermitteln, wenn unklar, Dosis um 10-20 % verringern
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Woran kann man eine eingeschränkte Betazellfunktion erkennen?
• NBZ
• C-Peptid
• intaktes Proinsulin
• Instabile BZ-Einstellung
• Hohe Triglyceride
• Kein guter Erfolg der OAD-Therapie
Insulintherapie nötig
Nagi DK et al. Diabetes Care 1998; 21: 127-33; Mykkänen L et al. Diabetologia 1999; 42: 1060-6; Pfützner A et al. Diab Stoffw 2004; 13: 193-200
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Woran kann man eine Insulinresistenz erkennen?
Praxis:
- ca. 85% der Patienten mit BMI > 30
- Jede Hyperglykämie > 220 mg/dl (12 mmol/l)
- Insulinbedarf > 1 IE / kg Körpergewicht
Klinik:
- Nüchterninsulin (HOMA, Quicki, …)
- OGTT - Insulin (ISI, 0-120 Glucose, Insulin)
- Minimal Model (= FsivGTT)
- Euglykämisch-hyperinsulinämischer Clamp
nach Prof. Blüher, Leipzig
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Schlank Übergewichtig
C-Peptid
Konz.
Niedrig
Hoch
Glukose-
Kontrolle
Schlecht
Gut
Modifiziert nach Nolan et al.; Diabetes 64: 673-686, 2015
Hypoglykämie Insulinresistenz
Frühzeitige intensivierte Insulintherapie
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Entweder GLP-1 RA oder SGLTi
SGLT2i wenn KI → GLP1 RA
Basalinsulin ist sichere
ergänzende Therapie !
Davies MJ et al. Diabetes Care 2018;41:doi:10.2337/dci18-0033 Deutsche Übersetzung: Scholz GH 2019©
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Basalinsulin vs.
CT u. ICT mit
weniger Gewichts-
zunahme/preiswert
Basalinsulin vs. CT u. ICT mit
geringerem Hypo-Risiko !
Davies MJ et al. Diabetes Care 2018;41:doi:10.2337/dci18-0033 Deutsche Übersetzung: Scholz GH 2019©
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Fall: ♀ 71 Jahre, 168 cm, 80 kg, BMI 28,3 kg/m², Taille 88 cm, RR 135/85 mmHg, HF 76/min
Konsultation: 08.05.2019
Anlass: Steigender HbA1c, aktuell 8,0 %
Risikofaktoren: Patientin mit Multimorbidität
Anamnese:
Diabetes mellitus Typ 2 (ED 1998 mit 54 LJ, Diabetesdauer: 21 Jahre)
Diabeteskomplikationen Nephropathie mit chronischer Niereninsuffizienz
Stadium G3aA2 (eGFR 50 ml/min/1,73 m²; Alb/Krea-Quot. 100 mg/g Krea)
Weitere Diagnosen: Art. Hypertonie, LDL-C im Zielbereich, Z. n. Pankreatitis
Zustand nach Hinterwandinfarkt 2014, jetzt mit Linksherzinsuffizienz Stadium II,
Familienanamnese:
Mutter gestorben mit 75 LJ an Herzschwäche, Diabetes im 60 LJ
Vater gestorben im 60 LJ, Bronchialkarzinom, Raucher
Patientin ähnelt körperlich, seelisch und intellektuell ihrer Mutter
Kasuistik von Prof. Dr.med. Gerhard H. Scholz, St.-Elisabeth-Krankenhaus, Leipzig
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Medikation
Metformin 500 mg 1-0-1/d
Empagliflozin 10 mg 1-0-0/d
Candesartan 16 mg 1-0-1/d
Torasemid 10 mg 1-0-0/d
Metoprolol 47,5 mg 1-0-1/d
Simvastatin 20 mg 0-0-1/d
Kasuistik von Prof. Dr.med. Gerhard H. Scholz, St.-Elisabeth-Krankenhaus, Leipzig
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TED - Frage
Welche Patienten-zentrierten Indikationen sehen Sie für die Anwendung von (Basal-)Insulin als Zweit- oder Dritt-Antidiabetikum ? A HbA1c >10% (mit Symptomatik), unabhängig vom HbA1c-Zielwert B wenn der HbA1c–Zielwert mit 2 Antidiabetika nicht erreicht wird oder für ein zweites Antidiabetikum eine Kontraindikation besteht C Hyperglykämie-bedingte klinische Symptome (rasche Ermüdbarkeit, Hautinfektionen, chronische Infekte, erektile Dysfunktion) D Nachlassende Response auf antidiabetische Vormedikation/Kombination >0,4 HbA1c-Prozentpunkte pro Jahr E alle genannten Indikationen
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Therapieziele des Diabetes mellitus im höheren Lebensalter
modifiziert nach: Zeyfang A et al. Diabetologie 2012; 7: 163-169, und Diabetes und Alter Praxisleitlinie 2016
Geriatrischer Zielbereich
Diabetes - Symptome
Prävention Mikroangiopathie
Hypoglykämierisiko erhöht
HbA1c in% Blutzucker mg/dl mmol/l
11
10
9
8
7
6
5
4
270
240
210
180
150
120
90
60
15
13,3
11,6
10
8,3
6,6
5
3,3
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HbA1c-Ziele in der Praxis - was ist akzeptabel? Zielwerte beim älteren Patienten (Stellungnahme der ADA 2012)
Gesunder Patient (Go-Go):
• wenige chronische Krankheiten
• intakter kognitiver und funktioneller Status
• längere Lebenserwartung
– HbA1c-Zielwert < 7,5 %,
– NBZ: 5,0-7,2 mmol/l (90-130 mg/dl)
– BZ vor der Nacht: 5,0-8,3 mmol/l (90-150 mg/dl)
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Individuelle Therapieziele bei betagten Diabetespatienten
Nicht vor 6 • wenn NBZ mehrfach 6 mmol/l, 108 mg/dl - Beginn einer
Therapie
Nicht unter 6 • 6 mmol/l, 108 mg/dl - nicht als NBZ unterschreiten
Niemals unter 5 • Blutzuckerzielwerte < 5 mmol/l, 90 mg/dl immer vermeiden
Niemals über 11 • keine BZ Werte über 11 mmol/l, 198 mg/dl
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Konsequenzen der Multimorbidität für die antidiabetische Therapie
Grenzen des Therapieerfolges durch:
• Irreversible Schäden / physiologische Alterung
• KI für wichtige Therapeutika (z.B. Niereninsuffizienz)
• Verstärkte NW durch Polypharmakotherapie
• Kommunikationsbarrieren (z.B. Hör- u. Sehstörungen)
• Physische/intellektuelle Handlungseinschränkungen
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Grundregeln der Therapie bei multimorbiden Diabetikern - Vermeidungsstrategie
Vermeidung von Erreichbar durch
Hypoglykämie kein Glibenclamid,
Vorsicht mit Insulin,
adaptierte prandiale
Insulindosen, ggf. BOT
Katabolie kein Metformin
Dehydratation kein SGLT2-Inhibitor
Gastrointestinale Probleme kein Exenatid
Verschlechterung einer
proliferativen Retinopathie
vorsichtige BZ-Senkung
Überforderung n. Entlassung einfache Strategie
Nach Empfehlung von Prof. Dr.med. Gerhard H. Scholz, St.-Elisabeth-Krankenhaus, Leipzig
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Teil 1 Verwende die Prinzipien von Abb. 1
Wenn über HbA1c-Ziel trotz dualer/triple Therapie
Wenn über HbA1c-Ziel
Wenn bereits mit GLP-1 RA behandelt oder GLP-1 RA ist nicht adäquat oder Insulin wird bevorzugt
FRK: Fix-Ratio-Kombination, GLP-1 RA: Glucagon-like peptide 1 Rezeptoragonist; FBG: Nüchternblutglucose; FPG: Nüchternplasmaglucose, max: Maximum, PPG: postprandiale Glucose
Bei HbA1c > 10% → GLP-1 RA + Insulin Erwäge eine initiale injizierbare Kombination (z.B. GLP-1 RA + Basalinsulin o.
prandiales/basales Insulin wenn: - HbA1c > 86 mmol/mol (10%) u./o. > 23 mmol/mol (2%) über Zielwert
Intensivierung mit injizierbarer Therapie Zur Vermeidung einer Therapie-
resistenz: Überprüfe und modifiziere die
Behandlung regelmäßig (3-4
Monate)
+ Basalinsulin
Start mit Basalinsulin Start: 10 E pro Tag o. 0,1-0,2 E/kg pro Tag
Titration mit Basalinsulin - Selbstitration d. Patienten effektiver - FBG-Ziel, das mit HbA1c-Ziel korreliert - Evidenz-basierte Titrationsalgorithmen z.B. Erhöhung 2 E jeden 3. Tag, um FPG- Ziel ohne Hypoglykämie zu erreichen - Ermittle Grund für Hypoglykämie, wenn kein klarer Grund reduziere Dosis um 10-20%
Erwäge: Start und Titration
Für Patienten mit GLP-1 RA und Basalinsulin: Überlege FRK von GLP-1 RA und Insulin (iDegLira o. iGlarlixi) Keine maximale Dosis von Insulin in FRK
Start wenn mit GLP-1 RA behandelt, verwende 10-16 Dosisschritte (iDegLira) o. 10-15 E (iGlarLixi)
Titration Titriere entsprechend FPG-Ziel
und Tolerabilität
Davies MJ et al. Diabetes Care 2018;41:doi:10.2337/dci18-0033 Deutsche Übersetzung: Scholz GH 2019©
Primär GLP-1 RA
Start mit GLP-1 RA Beginn mit Startdosis
(unterschiedlich zwischen Klassen)
Titration des GLP-1 RA Stufenweise Titration bis Erhaltungsdosis
(unterschiedlich zwischen Klassen)
Bei HbA1c < 10% Bei HbA1c > 11% + Symptome → Insulin primär
Erwäge Insulin als erste injizierbare Therapie wenn: - HbA1c sehr hoch > 97 mmol/mol (11%) - Symptome o. Nachweis v. Katabolie: Gewichtsverlust, Polyurie, Polydipsie, die auf Insulinmangel hinweisen - wenn Typ-1-Diabetes wahrscheinlich
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Teil 2 …wird mit dieser Therapie das HbA1c-Ziel nicht erreicht:
Wenn über HbA1c-Ziel Trotz adäquat titriertem Basalinsulin oder einer Basalinsulindosis > 0,7 – 1.0 E/kg oder FPG im
Zielbereich
FRK: Wenn über HbA1c-Ziel
Zusätzlich Basalinsulin o. zusätzlich
prandiales Insulin
Wenn über HbA1c-Ziel
Wenn über HbA1c-Ziel
Gib prandiales Insulin dazu Allgemein 1 x zur Hauptmahlzeit o.
zur Mahlzeit mit größter PPG-Auslenkung Beachte: Start und Titration
Start mit prandialem Insulin 4 E pro Tag o. 10% d. Basaldosis
Wenn HbA1c < 64 mmol/mol (8%) erwäge Reduktion um 4 E oder 10% der Basaldosis
Titration mit prandialem Insulin Erhöhe Dosis um 1-2 E o. 10-15%
zweimal wöchentlich. Bei Hypoglykämie – Ermittle Grund, wenn
kein klarer Grund, reduziere entsprechende Dosis um 10-20%
Stufenweise zusätzliche Injektionen eines prandialen Insulins
(z.B. 2, dann 3 zusätzliche Injektionen) Beachte: Start und Titration
Start stufenweise prandiales Insulin Stufenweise Zugabe von prandialem Insulin aller 3 Monate, wenn HbA1c
>Ziel, ist mit geringem Hypoglykämie- risiko verbunden und erhöht Patienten-zufriedenheit verglichen mit sofortigem Start d. kompletten Basal-Bolus-Regimes
Titration des prandialen Insulins
Verwende Basal-Bolus- Regime, z.B. Basalinsulin
u. pradiales Insulin zu jeder Mahlzeit
Beachte: Start und Titration
HbA1c nicht besser, Prüfe weiteren Bedarf
an Basal-Bolus- Regime. Erwäge: zusätzl. DSMES
Titration des prandialen Insulins
Start mit prandialem Insulin
Start mit prandialem Insulin Patienten ohne vorherige
Insulintherapie 10-12 E o. 0,3 E/kg Wenn bereits mit Insulintherapie
behandelt, Dosierhöhung Einheit für Einheit bei der gleichen
Gesamtinsulindosis, Anpassung möglicherweise erforderlich entsprechend individuellen
Bedürfnissen
Titration Individuelle Dosisanpassung hängt v. der Art des biphasischen Insulins ab. Höhere Komplexität bei 3 x täglicher
Verwendung
Erwäge 2 o. 3 x täglich Premix-Insulin Regime
Achtung: Höheres Hypoglykämierisiko
und/oder Gewichtszunahme
Beachte: Start und Titration
FRK: Fix-Ratio-Kombination, DSMES = Diabetes Selbstmanagement, Bildung und Unterstützung, FPG: Nüchternplasmaglucose PPG: postprandiale Glucose
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Zusammenfassung - Antidiabetische Therapie
HbA1c < 10% ohne HF, ASCVD o. CKD - Basistherapie/Metformin/andere OAD/GLP-1 RA/Insulin je nach Problem: Gewicht, Hypoglykämie, Kosten
HbA1c < 10% mit HF o. ASCVD o. CKD - Basistherapie/Metformin (Cave: KI) - SGLT2-Inhibitor bei HF u.o. Albuminurie oder - GLP-1 RA bei ASCVD u.o. CKD
HbA1c > 10% o. 2 % über Ziel, ohne akute Symptomatik - Basis- u. duale/triple Therapie → GLP-1 RA (Cave: KI)/Insulin
HbA1c > 11% mit akuter Symptomatik - Basis- u. duale/triple Therapie → Insulin
HF: Herzinsuffizienz, ASCVD: Arteriosklerotische kardiovaskuläre Erkrankung, CDK: chronische Niereninsuffizienz
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Die „müde“ Betazelle ruft nach Insulin
Hinweis:
• Lange Diabetesdauer
• Vorbehandlung mit Sulfonylharnstoff
Diagnose-Kriterien einer schwachen Betazellfunktion:
• hoher Nüchternblutzucker plus
– 22°° Uhr keine wesentliche Hyperglykämie
– kein Hinweis auf nächtliche Hypoglykämie
– kein nächtliches Esssyndrom (NES)
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Vorteile früh/rechtzeitiger Insulineinstellung
• Leichtere Titration des Insulins
• Geringere Hypoglykämiegefahr
• Gute Kontrolle der Glukotrias (NBZ, pp-BZ, HbA1c) möglich
• Geringere Gewichtszunahme
Modifiziert nach 1) Fonseca V et al. Diabetes Obes Metab 2011; 13: 814-22
Möglichkeiten der Insulintherapie
Möglichkeit A
Mit exogenem Insulin dort Insulin ersetzen, wo endogenes Insulin fehlt
zu den Mahlzeiten
Möglichkeit B
Mit exogenem Insulin dort Insulin ersetzen, wo die Dauerbelastung der
Betazellen begründet ist
in den Nüchternphasen der Nacht und tagsüber
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BOT-Therapieansatz: Hemmung der hepatischen Glukoseproduktion durch Normalisierung des NBZ
DeFronzo RA Diabetes 1988; 37: 667-87
1.50
50 100
Hep
atis
che
Gu
kose
pro
du
ktio
n (
mg/
kg
min
)
Nüchtern-Plasmaglukose (mg/dl) 150 200 250 300
2.00
2.50
3.00
3.50
4.00
r = 0.847 p < 0.001
Typ-2-Diabetiker Stoffwechselgesunde
Die
Glucoseausschüttung
aus der Leber ist beim
Typ-2-Diabetiker
bei hohen
Blutzuckerwerten
(> 110 mg/dl, > 6 mmol/l)
erhöht !
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TED - Frage
Wenn Hypoglykämien das entscheidende Kriterium für die Wahl eines Insulins ist, welches Insulin würden Sie bevorzugen ? A Basalinsuline der 2. Generation (Detemir, Glargin U 100 / 300, Degludec) B Mischinsuline, die 2 -3 x tgl. verabreicht werden C NPH – Insulin D Mahlzeiteninsulin mit Analoga (Lispro, Aspart, Glulisin) E Humaninsuline als Mahlzeiteninsuline
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Mod. nach Mullins P et al. Clin Ther 2007; 29: 1607-19
Bei gleicher Häufigkeit an Hypoglykämien ist mit Insulin glargin eine um ca. 2,3-Prozentpunkte bessere Einstellung des HbA1c möglich
NPH-Insulin
Insulin glargin
HbA1c (%)
Hyp
og
lyk
äm
iera
te
(Ere
ign
isse
/10
0 P
ati
en
ten
jah
re)
200
150
50
100
0
6 7 8 9 10
100
-2,3%-Punkte HbA1c
6,5 8,8
Typ-2-Diabetes
Nebenwirkung der Insulintherapie: HYPOGLYKÄMIE?
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Den HbA1c-Zielwert erreichen mit weniger Hypoglykämien. Signifikant geringere Gefahr für nächtliche Hypoglykämien bei allen HbA1c-Werten.
Weniger Hypoglykämien bei T2DM-Patienten mit Insulin glargin 300 E/ml vs. 100 E/ml
Mod. nach Bonadonna RC et al. Diabetes 2016; 65 (Suppl. 1): A239, Abstr. 928-P
Bestätigte (≤70 mg/dl) oder schwere Hypoglykämien
Nächtliche (00:00-05:59) Hypoglykämien
5
4
3
2
1
0
4,0 5,0 6,0 7,0 8,0 9,0 10,0 11,0 12,0
Gla-100
Gla-300
Hypoglykämien zu jeder Tageszeit (24 h)
HbA1c (%) im Monat 6
25
20
15
10
5
0
4,0 5,0 6,0 7,0 8,0 9,0 10,0 11,0 12,0
Ges
chät
zte
An
zah
l an
Er
eign
isse
n P
ro P
atie
nte
nja
hr
HbA1c (%) im Monat 6
Gla-100
Gla-300
EDITION 1, 2 und 3 bei T2DM: n=1247 Glargin U300, n=1249 Glargin U100, Studiendauer 6 Monate
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TED - Frage
Welche initiierende Insulintherapie würden Sie in erster Linie bevorzugen, wenn orale oder andere Therapien (z.B. GLP-1) versagen oder nicht mehr eingesetzt werden können ? A sogenannte Basis – Bolus – Therapie (Basalinsulin und mehrere Insulininjektionen vor den Mahlzeiten) B mehrmals täglich Kombinationsinsulin (Mischinsulin) C Basal unterstützte orale Therapie (sog. BOT) D ausschließlich Mahlzeiteninsulin (sog. SIT) E für mich entscheidet der Patient, mit welcher Insulintherapie begonnen wird
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0
5
15
25
An
teil
der
Pa
tie
nte
n m
it
Hyp
og
lyk
äm
ien
(%
)
10
20
Jahr seit Randomisierung 0 0.5 1 1.5 2 2.5 3
Prandiales Insulin Basalinsulin Mischinsulin
BOT (Basalinsulin) vs. ICT (prandiales Insulin): 7-fach geringeres Hypoglykämierisiko im direkten Vergleich
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Konstantere Blutzuckerprofile mit Insulin glargin 300 E/ml vs. Insulin glargin 100 E/ml
Mittelwerte (SE) Blutzuckerprofile, mmol/l
Durchschnittliche 24-h-Blutzuckerprofile in den letzten beiden Wochen des jeweiligen Behandlungszeitraums (CGM-Population; gepoolte Daten der Phase A und B)
11
10
9
8
7
0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24
Morgendliche Injektion
U300 U100
11
10
9
8
7
0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24
Abendliche Injektion
11
10
9
8
7
0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24
Kombiniert: Morgendliche und abendliche Injektionen
Zeit, h
11
10
9
8
7
0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24
U300
Morgens Abends
11
10
9
8
7
0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24
U100
Zeit, h
Morgens Abends
Im Mittel konstantere Blutzuckerprofile
unter Insulin glargin 300 E/ml im Vergleich
zu Insulin glargin 100 E/ml, und zwar
unabhängig vom Injektionszeitpunkt
(morgens oder abends).
Bergenstal RM et al. Diabetes Care 2017; 40: 554-60
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Umstellung auf Insulin glargin 300 E/ml
*NBZ = Nüchternblutzucker 1 Insulin Glargin 300 Einheiten/ml Fachinformation, Stand April 2015
1x täglich Basalinsulin
2 x täglich Basalinsulin
1 x täglich Insulin Glargin 300 Einh./ml
1 x täglich Insulin Glargin 300 Einh./ml
Gesamt-Tagesdosis
1:1
Gesamt-tagesdosis
-20%
Titration der Insulin-Glargin 300 Einh./ml – Dosis, bis individueller NBZ* erreicht ist ²,³
Insulin glargin 300 E/ml – Umstellung bei erwachsenen Typ-1 – und Typ-2-
Diabetespatienten1
Insulin glargin 300 E/ml – Dosisanpassung bei Typ-2-Diabetespatienten²,³
Anpassung der Dosis in 3er-Schritten alle 3-7 Tage, basierend auf dem NBZ*-Mittelwert der letzten 3 Tage
≥ 140 mg/dl (≥ 7,8 mmol/l) + 6 E
> 100 mg/dl (5,6 mmol/ l) + 3 E
80 – 100 mg/dl (4,4 – 5,6 mmol/l) Keine Änderung
<80mg/dl (<4,4 mmol/l) - 3 E
² EDITION 1: Riddle MC et al. Diabetes Care 2014; 37: 2755-62 ³ EDITION 2: Yki-Järvinen H et al. Diabetis Care 2014; 37: 3235-45
Neueinstellung: Insulin glargin 300 E/ml wurde in den RCT immer abends angewendet
Start 0,2 E/kg KG
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Rechtzeitig starten
Barrieren beim Patienten überwinden
Basalinsulin hat sich als Einstiegsinsulin bewährt
Basalinsulin ist leicht mit prandialer Therapie erweiterbar
Basalinsulin ist leicht zu titrieren und die oralen Antidiabetika können bei Bedarf ausgetauscht werden
Zusammenfassung: Insulintherapie bei Typ-2-Diabetes:
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Danke
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Backup
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Prüfung/Einvernehmen – Managementplan
Überprüfe gemeinsam den Managementplan Erziele Einvernehmen bei Änderungen Sichere, zeitgerechte einvernehmliche Änderung zur Therapieresistenzvermeidung Führe den Entscheidungszyklus regel- mäßig durch (wenigstens 1-2x/Jahr)
Ermittle Hauptcharakteristika des Patienten
Aktueller Lebensstil Komorbiditäten z.B. ASCVD, CKD, HF Klinische Charakteristika, z.B. Alter, HbA1c, Gewicht Probleme wie Motivation und Depression Kultureller und sozioökonomischer Kontext
Berücksichtige spezifische Faktoren, die die Therapiewahl beeinflussen
Individualisiertes HbA1c-Ziel Einfluss von Gewicht und Hypoglykämie Nebenwirkungsprofile der Medikation Therapiekomplexität, z.B. Frequenz, Applikationsart Wähle Therapie mit optimaler Adhärenz/Persistenz Zugang, Kosten und Verfügbarkeit der Medikation
Gemeinsame Entscheidung zur Erstellung des Managementplanes
Schließt gebildete und informierte PatIenten ein (und ihre Familie und Betreuer) Sucht nach Vorlieben des Patienten Effektive Konsultationen beinhalten motivierende Gespräche Zielsetzung und gemeinsames Entscheiden Stärkt den Patienten Sichert Zugang zu DSMES
ASCVD= Arteriosklerotische kardiovaskuläre Erkrankung CKD = Chronische Nierenerkrankung HF = Herzinsuffizienz DSMES = Diabetes Selbstmanagement, Bildung und Unterstützung SMBG = Selbstmessung der Blutglucose
Einvernehmen - Managementplan
Lege SMART-Ziele fest: - Spezifisch - Messbar - Erreichbar (achievable) - Realistisch - Zeitlich begrenzt (Time limited)
Fortlaufendes Monitoring und Unterstützung
Emotionales Wohlfühlen Prüfe Tolerabilität der Medikation Prüfe den glykämischen Status Biofeedback einschließlich SMBG, Gewicht, Schrittzahl, HbA1c, Blutdruck, Fette
Ziele der Betreuung
Verhindere Komplikationen Optimiere die Lebensqualität
Entscheidungszyklus für das patientenzentrierte glykämische Management
Implementation - Managementplan
Patienten, die die Ziele nicht erreichen, sollten wenigstens aller 3 Monate gesehen werden, solange ein Fortschritt erzielt wird, initial ist ein häufigerer Kontakt oft wünschenswert für DSMES
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Zusammenfassung
• Insulin so früh wie nötig starten!
• Hinweise: NBZ erhöht, C-Peptid niedrig, Gewichtsabnahme
• Den NBZ auf 100 mg/dl zu senken, ist die Grundvoraussetzung für eine
Wiedererlangung der Betazellfunktion.
• Lipotoxizität und Glukotoxizität werden erfolgreich beseitigt.
• Die Betazelle wird durch das Basalinsulin entlastet.
• Die schnelle Insulinantwort wird restauriert und ermöglicht eine bessere
prandiale Blutzucker-Regulation.
• In der Regel also zunächst BOT.
• Überinsulinisierung vermeiden.
• Kombinationstherapien wenn sinnvoll und möglich (Metformin, SGLT2,
GLP1).
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Titration: EDITION 1, 2 und 3- Studien
Median der selbstgemessenen Nüchtern-
Plasmaglukose der letzten 3 Tage:
Dosisanpassung für Gla-100 oder Gla-300
(E/Tag)
≥140 mg/dl +6
100-140 mg/dl +3
80–100 mg/dl (Zielbereich) Keine Anpassung
60-80 mg/dl -3
<60 mg/dl oder ≥ 2 symptomatische der
1 schwere Hypoglykämie in der Woche
davor
-3 oder nach Ermessen des Arztes
Beginn Insulintherapie: 0,2 E/Kg/Tag.
Frequenz der Dosisanpassung: frühestens alle 3 Tage, spätestens einmal wöchentlich
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