İNTRAOPERATİF SİNİR SİSTEMİ GÖRÜNTÜLEME

TEKNİKLERİ

Ezgi Tuna Erdoğan

• İntraoperatif görüntüleme;

ameliyat süresince hastanın

fizyolojik parametrelerinin değişik

teknikler aracılığı ile takip

edilmesidir.

İntraoperatif nörofizyolojik görüntüleme

• Amaç; nöral yapıları hasara karşı korumak

• Sinir sisteminin risk altında olduğu

ameliyatlar ; MSS cerrahisi (akustik

nörinom, spinal ve beyin tm, anevrizma,

epilepsi …) KBB (larinks ve parotis cer.)

Genel C. (Tiroid, pelvik taban cer.)

Vasküler (Karotis endarterektomisi, torakal

anevrizma) Ortopedi (skolyoz ve spinal

cer.)

Ameliyathane

• Cerrahlardan önce anestezistlerden sonra

• Hastanın genel durumu hakkında bilgi alımı

• Hasta genel anestezi altındayken hazırlık

( doğru, hızlı ve sakin )

• İdeal olarak op. masasına 2 m

• Operasyon başlamadan kayıt al

Steril alana bir daha yaklaşamazsın

Cerrahlar sabredemeyebilir

İONM

İntraOperative NeuroMonitoring

• Sürekli Görüntüleme teknikleri;

Ameliyat esnasında cerrahı uyararak

hasara karşı uygun önlemi almasını

sağlamak

• Lokalizasyon ve haritalama teknikleri;

Kritik öneme sahip yapıları önceden

belirleyip cerrahın bu yapıları korumasını

sağlamak

Modaliteler• EMG (elektromiyografi)

• EEG (elektroensefalografi)

• SSEP (somatoduysal uyarılmış potansiyeller)

• (B)AEP ( (beyinsapı)işitsel uyarılmış potansiyeller)

• VEP (görsel uyarılmış potansiyeller)

• MEP ( transkranyal,kortikal motor uyarılmış potansiyeller)

• DBS (derin beyin uyarımı)

• DNS ( direk sinir uyarımı)

• DCS (direk kortikal uyarım)

…

Somatoduysal Uyarılmış

Potansiyeller SSEP

SEPUyarı Elektrodları;

Sağ-Sol Median sinir

Sağ-Sol Tibial sinir

Kayıt Elektrodları;

C3’-C4’ ref; Fz

SEP

• N20-P30 Median sinir uyarımı

• P37-N45 Tibial sinir uyarımı

Genel anestezi, tansiyon ve perfüzyondan en

çok etkilenen modalitedir!

Amplitüd değişimi %50

Latansın uzaması %10

SEP yanıtlarının kaybı;

1. Uyarı ve kayıt parametrelerin doğru mu?

Setup doğru mu? Kontrol et!

2. Anestezi uygun mu? İsofluran kullanımı?

3. Cerrahiye bağlı bir hasar mı gelişti?

Cerraha haber ver!

Yanıt geri geldi!Yanıt yok!2-3dk

Ameliyata devamKalıcı hasar?

Ameliyat sona erdirilir!

Motor Uyarılmış Potansiyeller MEP

(Transkranyal, Direk Kortikal)

MEP Uyarı;

• Transkranyal (C3-C4)

(C1-C2)

• Direk Kortikal

Spinal cerrahi Motor haritalama

EMG Kaydı;

• Üst ekstremite için

Sağ-Sol tenar veya hipotenar bölge (Abduktor digiti minimi… )

• Alt ekstremite için

Sağ-Sol Tibialis anterior kası,

Gastroknemius kası

(hastanın pozisyonu önemli)

MEP yanıtının kaybı;

Önemli olan yanıt var mı yok mu?

Amplitüd-latans

• Uyarı şiddeti maksimuma çıkılır.

• Yanlış uyarım veya kayıt parametreleri?

• Anestezi uygun mu? İnhalasyon anestezikleri?

• Cerrahiye bağlı bir hasar mı? Hastanın ameliyat

öncesi kaydı var mı?

• Nöromuskular Blokaj?(kürar)

Kranial Sinirlerin Görüntülenmesi

İpsilateral!

Fasiyal Sinir Monitorizasyonu

• EMG Kaydı; mimik kasları

M.orbikularis okuli

M.orbikularis oris

• Akustik Nörinom gibi köşe tm leri

• Beyin Sapı Cerrahisi

Direk Sinir Uyarımı

İşitsel Uyarılmış Potansiyeller AEP

• Akustik nörinom, arka çukur tümör

cerrahisinde, basiler arter anevrizması

SEP/EMG ile kranial sinir

monitorizasyonuna ek olarak AEP

• (B)AEP birçok anestezikten etkilenmediği

için iyi bir intraoperatif görüntüleme

yöntemi

Uyarı; dış kulak yoluna sokulan silikon tüplerle verilir.

Kayıt; Mastoid elektrod ile verteks (Cz’) elektrodu arasında

•1000-2000 uyarı ortalaması alınır.

•Yanıt ipsilateral elektrodlardan alınır.

•Tek şart kişinin akustik sinirinin ameliyat öncesi sağlam olması.

• V (VII) dalga görülür.

• I-III-V önemli olanlar

• I akustik sinir kaynaklıdır.Beyin ölümünde korunur.

• IOM için III-V takip edilir

I - II - III - IV – V

Akustik sinir - Pons – Mesensefalon

Medulla Ob.

Değerli ve kolay!

IONM ve anestezi

• EMG - Nöromuskuler blokaj kontraendike!

Anesteziden etkilenmez.

• MEP - Nöromuskuler blokaj

kontraendike!Anesteziye duyarlıdır.

• SEP - Nöromuskular blokajdan etkilenmez

hatta EMG aktivitesini baskıladığı için daha

temiz kayıt!Anesteziye duyarlıdır. Kan

basıncı, vücut ısısı ve inhale anestezikler

ameliyat boyunca sabit tutulmalıdır!

İTF Nöroşirurji SEP/MEP

• İntraoperatif EEG;

İlaca dirençli epilepsi türlerinde cerrahi,

odak lokalizasyonu

• PRSEP; sulcus centralis

• Motor Haritalama

Dubrovnik’e neden gittim?

Teşekkürler!