INTRODUCCIÓN Y RESEÑA HISTÓRICA. (LAMBERT Garfield – Bergin)

Antecedentes históricos

Desde fines del siglo 19, los conceptos tradicionales del pensamiento freudiano eran: importancia de

las experiencias tempranas de vida, el conflicto reprimido, la motivación inconsciente, las defensas y

otros similares.

Hacia 1942 Roger desarrolla la terapia centrada en el cliente, que implicó un alejamiento significativo

del punto de vista freudiano en el que el terapeuta era considerado el experto a expensas del

paciente. Roger enfatizó el potencial de autoayuda del paciente a través de una actitud positiva hacia

él mismo y la necesidad que el terapeuta ofrezca un ambiente adecuado basado en el respeto y la

calidez así como una conexión empática. Roger cambia el paradigma y comienza a hablar de cliente

y no de paciente, aparece la psicoterapias basada en el cliente enfatizó el potencial de crecimiento

del paciente y la habilidad del terapeuta de ser empáticamente sensible para con sus sentimientos. El

principal aporte de la terapia comportamental fue el énfasis de la conducta y el desempeño así

como un rol más directivo del terapeuta, es decir la eficacia del tratamiento, no era lo habitual para la

época, otra características es la duración que eran más breves que otros tratamientos.

A posteriori el surgimiento de la terapia cognitiva fue un desarrollo que devino de las limitaciones de

los métodos basados en el aprendizaje con su énfasis sobre la conducta. La terapia cognitiva era

particularmente apoyada por Ellis y Beck, basada en la terapia cognitiva y los trastornos emocionales.

Un tiempo después Eysenck publicó una reseña de 24 artículos concluyendo que no había evidencia

en las investigaciones realizadas que apoyara la efectividad de la psicoterapia si se la comparaba con

grupos que no recibían psicoterapia y que el psicoanálisis era menos efectivo que la ausencia de

tratamiento. Esta afirmación fue muy provocativa y recibió muchísimas críticas. Desde la revisión de

Eysenck la mayoría de las revisiones que evalúan la eficacia de la psicoterapia han sido mucho más

positivas.

INTEGRACION DE LA INVESTIGACION Y LA PRACTICA PROFESIONAL

La importancia de la investigación para guiar la práctica clínica ha sido limitada históricamente. El

surgimiento de los tratamiento cognitivos-conductuales y la creciente especificidad del DSM han

llevado a aumentar el interés por el desarrollo de tratamientos específicos para trastornos específicos.

La investigación y la clínica pasaron de considerar a los síntomas como manifestaciones superficiales

a considerar la remoción de los síntomas como una meta central del tratamiento. El resultado ha

1

mostrado clara evidencia de la eficacia de algunos tratamientos que se pueden trasladar del contexto

de investigación al ambiente de la clínica.

De las psicoterapias validadas al surgimiento de la práctica clínica basada en la evidencia. Un

tratamiento con apoyo empírico o basado en la evidencia se refiere a intervenciones o técnicas

específicas que produjeron cambios terapéuticos en ensayos controlados. La práctica basada en la

evidencia es un término más amplio y que se refiere a la práctica clínica que se nutre de la evidencia

acerca de intervenciones, acerca de la pericia clínica y acerca de las necesidades, valores y

preferencias de los pacientes y de su integración con el fin de tomar decisiones sobre la asistencia

psicológica individual.

Proliferación, eclecticismo e integración El eclectisismo representa el uso de procedimientos de

diferentes sistemas teóricos y el integracionismo representa la unión teórica de dos o más posturas

en un enfoque consistente, han reemplazado al predominio de las teorías principales en la práctica

terapéutica.

LIMITACIÓN: El eclecticismo no representa un punto de vista sistemático y por lo tanto la

investigación en este enfoque ha sido mínima y no es realmente posible.

Movimiento Integrativista: El movimiento integrativo tiene la meta de ser más sistemático que el

eclectisismo. Implica la adhesión a un marco teórico particular con utilización de otras técnicas. La

integración ha sido un intento más sistemático de combinar elementos de 2 o más formas de

psicoterapia. La mayor parte de los intentos de integración se centran principalmente en combinar

aspectos de la teoría psicodinámica y la teoría comportamental. Toma diferentes modelos y elabora

una estrategia específica. Más allá de la adhesión a uno u otro movimiento, existen variables y

factores terapéuticos: 1.- Comunes: la relación terapéutica, las expectativas, la oportunidad de

liberarse emocionalmente, las explicaciones e interpretaciones de los problemas personales, el

apoyo, el consejo, el probar nuevas formas de comportarse y la modificación de las cogniciones. 2.- Específicos: por ejemplo la asociación libre en el psicoanálisis.

OBJETIVOS DE LA PSICOTERAPIAS: Los objetivos se pueden distinguir en: Promover y

restablecer el bienestar anímico de la persona. En función de los objetivos que busca se puede hablar

de tres tipos de psicoterapias: 1.- Como tratamiento de los trastornos mentales. 2.- Como recurso

para el manejo de las crisis vitales. 3.- Como herramientas

La INTERPRETACIÓN es un estándar ético que no cuenta con una adhesión lo suficientemente

estricta: hay demasiados casos en los que se utilizaron 2 varas para la interpretación de hallazgos:

2

una muy severa para evaluar la validez de los datos que contradicen la posición de uno y una muy

flexible para evaluar los resultados que apoyan el punto de vista propio. Una forma de resolver esta tendencia fue el desarrollo de los meta-análisis cuyos procedimientos son públicos y exigentes y permiten la identificación de sesgos.

El monitoreo de resultados basados en la evidencia: Dos paradigma de investigación: 1.- La

investigación focalizada en el paciente. 2.- La investigación basada en la práctica.

1.- La investigación focalizada en el paciente: ha recibido varios nombres: gestión de calidad, gestión

de resultados, etc. usa métodos actuarios para modelar la respuesta esperable al tratamiento por

parte del paciente, en relación a la respuesta real al tratamiento y devuelve esta información a los

terapeutas, supervisores y al paciente. La investigación focalizada en el paciente usa criterios de

cambio clínicamente significativos.

2.- La investigación basada en la práctica: la evidencia basada en la práctica es el uso a conciencia,

explícito y responsable de la evidencia corriente que se obtiene en los distintos ámbitos de práctica.

La evidencia basada en la práctica integra tanto la pericia médica como los parámetros de calidad de

servicio, que con la mejor evidencia disponible sacada de la investigación rigurosa que se realiza en

ambientes clínicos de rutina.

La ética en la investigación: La ética en la investigación resulta fundamental para realizar estudios

de psicoterapias, la objetividad y honestidad en el registro de datos, la tabulación, el análisis e

informes acerca de los resultados son soporte de toda investigación científica.

Keegan dirá que es importante que el tratamiento sea formalizado y manualizado convenientemente

con una buena dosis de replicabilidad y confiabilidad.

TEXTO: EDUARDO KEEGAN Las aplicaciones de la psicoterapia:

La psicoterapia es una práctica originada a fines del siglo 19 por un grupo de médicos, en su mayoría

neurólogos, que buscaban algún tratamiento para ciertas enfermedades que consideraban propias de

su campo. La diferencia entre la psicoterapia científica y las demás prácticas es que la primera:

Intenta explicar los efectos logrados apelando a diseñar teorías y técnicas que cumplan con

ciertas condiciones básicas del conocimiento científico.

Deben ser comunicables.

Deben ser replicables. Deben someterse al veredicto de la investigación empírica.

Las hipótesis deben mostrar solidez en la contrastación empírica, sean o no plausibles.3

Los objetivos de la psicoterapia: El objetivo genérico de la psicoterapia es promover y restablecer

el bienestar anímico de la persona. El bienestar de una persona depende no sólo de la ausencia de

enfermedad sino de su relación con sus ideales y sus sistema de valores.

Podemos hablar de 3 tipos psicoterapia en virtud de los diferentes objetivos que persigue:

Como tratamiento de los trastornos mentales Como recurso para el manejo de las crisis vitales Como herramienta para el desarrollo personal

Como tratamiento de los trastornos mentales: El paradigma en el que se sustenta la psicoterapia

contemporánea anglosajona supone que los trastornos mentales existen, que pueden ser tratados e

identificados esencialmente – pero no necesariamente-a partir del malestar que generan en el sujeto

que los padece.

Definición de Trastorno Mental: Keegan define a los trastornos mentales como Estado distinto de la

salud o normalidad que produce sufrimiento, que no es voluntario, sino padecido, que debe ser

cambiado para beneficio del paciente y su comunidad. Para los trastornos mentales existen

tratamientos validados y el paciente tiene derecho a recibir aquel que sea más eficaz para el

tratamiento mental que presenta. Objetivos: Remisión de trastornos mentales, prevención de

recaÍdas. Duración: Son terapias breves, 1 sesión semanal y promedio 20 sesiones. Trastornos de

personalidad aproximadamente dos años. Requisitos del terapeuta: Entrenamiento específicos en

terapias bien definidas. Características específicas: Tiene sentido estimar una duración, hablar de

tratamientos, de pacientes, de eficacia. Debe basarse en la investigación empírica en lo referido a

demostrar eficacia, eficiencia y utilidad clínica. El tratamiento debe ser formalizado y manualizado con

una buena dosis de replicabilidad y confiabilidad.

Como tratamiento de las crisis vitales: Keggan define a las crisis vitales como periodos cortos en

los que hay cambios profundos. Son sucesos esperables en tanto son inseparables de la condición

humana; son momentos en lo que las creencias de todo ser humano está particularmente expuestas

a revisión por lo cual aumenta la vulnerabilidad a padecer un trastorno mental. Objetivos: Prevención

de aparición de trastornos mentales. Es un trabajo especialmente profiláctico y de prevención

primaria. Duración: Promedio 10 sesiones. Características específicas: La relación terapéutica gira

en torno del eje malestar-bienestar donde no hay un ideal prefijado y universal.

Cómo Desarrollo Personal: Keegan como definición alude a la dimensión espiritual de la terapia,

como un encuentro entre dos seres humanos que buscan generar una nueva significación para una

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serie de hechos que preocupan a uno de ellos. Debe haber una demanda explícita del solicitante que

quiera incursionar en esta área. Objetivos: Subjetivos y difusos. Duración: Indefinida aunque

siempre conviene estimar un tiempo de trabajo al cabo del cual se evaluará los resultados

alcanzados. Requisitos del terapeuta: Las dimensiones personales del terapeuta como la empatía,

experiencia, su inteligencia, su intuición son cruciales y más importante que su entrenamiento técnico.

La neutralidad es muy importante aunque existe una inevitable implicación valorativa y ética.

Características específicas: No es un proceso correctivo ni biológico sino espiritual. No es lícito

hablar de paciente no tratamiento ni de eficacia, así como tampoco se puede estimar su duración.

TRABAJO PRACTICO 2 – El diagnóstico como construcción. El diagnóstico como hipótesis de

trabajo en el manejo psicoterapéutico del trastorno mental. Diagnóstico multiaxial. Los sistemas de

clasificación diagnóstica y la investigación en psicoterapia. Comunicación científica y diagnóstico.

Trastornos mentales accesibles para la psicoterapia.

CONCEPTO DE DIAGNOSTICO

El diagnóstico se define como un proceso de asignación de determinados atributos clínicos o de

pacientes que manifiestan dichos atributos a una categoría del sistema. Criterios diagnósticos es el

conjunto de síntomas que deben estar presentes para que pueda establecerse un diagnóstico.

Por qué diagnosticar?: Para aportar un lenguaje común, para evaluar la historia de un trastorno

mental determinado, para comprender las causas de los trastornos mentales.

Categorías clínicas: Síndrome: conjunto o agrupaciones de sígnos y síntomas que se presentan

simultáneamente de una forma repetitiva. Trastorno: Síndromes clínicamente significativos

asociados a un deterioro en una o más áreas de funcionamiento. Enfermedad: Trastorno de etiología

conocida y proceso de patofisiológico subyacente identificable. Síntomas: atributos referidos

subjetivamente, indicativos de comportamientos desviados y derivados de cuatro fuentes

conceptuales y metodológicamente diferentes: biofísicas, intrapsíquicas, fenomenológica y

conductual.

Diagnostico principal/motivo de la consulta: Cuando en una hospitalización se establece más de

un diagnóstico a un individuo, el principal será aquel que tras estudiar el caso se considere

responsable principal del ingreso. En la asistencia ambulatoria, cuando a un sujeto se le aplica más

de un diagnóstico, el motivo de la consulta es el que justifica en primer lugar la asistencia médica

ambulatoria. Los diagnósticos múltiples pueden formularse en forma multiaxial o no axial. Cuando el

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diagnóstico principal corresponde a un trastorno del Eje 1, esto se indica situándolo en primer lugar.

Los restantes trastornos se ordenan según el objetivo asistencial y terapéutico.

Diagnóstico provisional: El clínico puede indicar la incertidumbre diagnóstica anotando “provisional”

después del diagnóstico. También se utiliza cuando el diagnóstico diferencial depende

exclusivamente de la duración de la enfermedad.

Sistema multiaxial de clasificación: Resalta el valor diagnóstico de elementos médicos y

psicológicos condicionantes o concurrentes con el síndrome. Presupone una etiología desconocida.

Incrementa la fiabilidad diagnóstica. Resultados generalizables. Orienta el pronóstico y tratamiento.

Utilización de categorías no especificadas: Son 4 las situaciones en que puede estar indicado

formular un diagnóstico no especificado. 1.-La presentación del cuadro coincide con las directrices

generales específicas de un trastorno mental en la clase diagnóstica correspondiente, pero la

sintomatología no cumple los criterios de alguno de los trastornos específicos. 2.-La presentación del

cuadro constituye un patrón sintomático que no ha sido incluido en el DSM 4, pero da lugar a

deterioro o malestar clínicamente significativo. 3.- La etiología es incierta. 4.- No hay oportunidad para

una recogida completa de datos (casos de urgencias), o la información es incoherente o

contradictoria, pero existe suficiente información para incluirla dentro de una clase diagnóstica

concreta.

Clasificación en psiquiatría. Nosología y nomenclatura psiquiátrica oficial. (Texto de Spitzer y Wilson)

Nosología y principios de clasificación: Clasificación es el proceso por el cual el hombre reduce

la complejidad de los fenómenos agrupándolos en categorías y siguiendo unos criterios establecidos

con uno o más propósitos. En medicina se llama: Nosología (del griego “nosos” = enfermedad;

“logia” = estudio) a la clasificación de las entidades de enfermedad. Es la ciencia que se dedica a

clasificar los trastornos o patologías mentales. Una nosología es confiable cuando las reglas de

categorización están tan claras que quienes utilizan el sistema diagnostican a los pacientes de la

misma manera. Una nosología es válida en la medida en que es útil para cumplir los 3 requisitos de todos los sistemas de clasificación: Comunicación: implica el utilizar nombres que

funcionen como símbolos eficientes para resumir grupos de datos que tienen lugar de forma natural y

que de otra forma requerirían mayor número de términos descriptivos. Control: una forma limitada de

control es la capacidad de predecir el curso y resultado de un trastorno incluso si uno no es capaz de

tratarlo. Un control mayor implica la capacidad para modificar el trastorno por medio de un

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tratamiento. Comprensión: implica entender la causa y el proceso patológico del trastorno. En

psiquiatría y en el resto de la medicina, hay muchos trastornos que se pueden tratar de forma efectiva

aún sin entender la causa ni el proceso patológico.

Nomenclatura a los términos específicos utilizados para identificar las categorías. Incluye los

nombres de los trastornos y cualquier otro término técnico para describir pacientes. El sistema de clasificación indica cómo se relacionan los diversos trastornos entre ellos, la nomenclatura es una colección arbitraria de los términos técnicos, independientemente de las características fundamentales.

Consecuencias: 1.- Del enfoque más amplio: con frecuencia las personas que no se sienten

angustiadas o enfermas, se dice que tienen un trastorno mental, ya que muchas personas del

segundo grupo están bastante satisfechas consigo mismas y no desean tratamiento. 2.- Del enfoque

más estricto: cómo diagnosticar a aquellas personas con alteraciones del segundo grupo que desean

tratamiento, ya que estas condiciones por sí mismas, según este enfoque no justifican la designación

de una enfermedad.

Definición de trastorno mental: Criterios para la definición: Las manifestaciones de la alteración son

principalmente psicológicas e incluyen alteraciones de la conducta. Sin embargo, comprende

alteraciones manifestadas a través de cambios somáticos.

1) La alteración en su estado de plenitud va acompañadas de forma regular e intrínseca de

angustia subjetiva, deterioro generalizado de la efectividad o funcionamiento social o de la

conducta voluntaria que el sujeto desearía detener porque va acompañada generalmente de

incapacidad o enfermedad física.

Estos criterios sirven para definir las alteraciones que son trastornos mentales, pero no para definir personas que están abiertamente enfermas.

Si se puede demostrar que una condiciones está provocada o va acompañada de una incidencia

superior a la normal de alguna forma de trastorno familiar conocido, conflicto intra-psíquicas o temor

irracional, esto prueba que la alteración es inherentemente patológica de alguna forma. Todas las

condiciones de la nomenclatura tradicional satisfacen el primer criterio, aunque siguen estando poco

claros el papel exacto de los factores psi en el desarrollo y el curso de los trastornos psicosomáticos.

El segundo criterio se aplica a todas las condiciones de la nomenclatura tradicional con la excepción

de la homosexualidad y algunas preferencias sexuales en su forma leve. La mayor discrepancia está

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en el tercer criterio: la demostración de que el trastorno es distinto de otro en términos del cuadro

clínico, el seguimiento, los estudios familiares y la respuesta al tratamiento.

Problemas de definición de trastorno mental: Los trastornos médicos (no psiquiátricas) son

condiciones asociadas con dolor físico, incapacidad o muerte. Los trastornos mentales se manifiestas

a través de desviaciones en la conducta a partir de algún concepto normativo. El término conducta incluye ideación y afecto.

Niveles de diagnóstico psiquiátricos: En psiquiatría es útil conceptualizar vario niveles de

comprensión de los fenómenos patológicos: En el nivel más simple se habla de síntoma o signo que representa una anormalidad específica discernible. Al nivel siguiente, los síndromes, son agrupamientos o patrones recurrentes de síntomas. El concepto de síndrome es el que incluye el

que muchos procesos específicos y deferentes pueden estar implicados en la producción del

trastorno. Cuando se dispone de una prueba importante de un proceso claramente patológico, se

puede hablar de entidad nosológica o de un trastorno mental en psiquiátricos. Si a una

alteración se la ha de considerar como síndrome o como una entidad nosológica clara, está en

función del estado actual de conocimientos. Los conocimientos futuros pueden conducir a que una

entidad distinta sea re categorizada como síndrome a medida que se descubran nuevas entidades

distintas.

TEXTO GELDER M. - CLASIFICACION DIAGNOSTICA

Las clasificaciones ayudan a conseguir ordenar la gran diversidad de fenómenos que se encuentran

en la práctica clínica. Su propósito es identificar las características clínicas que aparecen juntas de

forma habitual y así predecir la evolución y la respuesta al tratamiento. Los pacientes deben ser

considerados de forma individual.

El método diagnóstico ha sido criticado por: 1.- no reconocer la individualidad del paciente. 2.-

estigmatizar a los pacientes, si se usa de modo apropiado se debería acompañar por la comprensión

del paciente enfermo y reducir el estigma a través de un mejor entendimiento por parte del público de

los trastornos mentales. Concepto de enfermedad: Significa la presencia de una patología física. El

padecimiento es un estado de angustia subjetiva. Concepto de trastorno: el término trastorno indica

que los síntomas están causados por una alteración aunque esta no sea necesariamente la patología

orgánica implicada en el término enfermedad.

Tipos de clasificación: Clasificaciones categóricas y dimensionales: Las clasificaciones médicas

utilizan categorías, pero la clasificación categórica es menos apropiada cuando existe un continuo

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entre lo normal y anormal, ej. hipertensión esencial, ya que no hay una línea divisoria que separe los

casos. Se debería usar una clasificación dimensional pue describen los casos por sus posiciones en

una dimensión mejor que categorizarlos como normales o anormales. Muchos trastornos psiquiátricos

son un continuo por ejemplo entre trastorno de ansiedad y la ansiedad normal. Jerarquías y co-morbilidad: Algunos pacientes tienen más de un trastorno, cuando esto sucede se pueden realizar

dos métodos: el primero usar jerarquías en la que algunos diagnósticos prevalecen sobre otros.

Clasificación multiaxial: En una clasificación multiaxial, en cada caso se consideran varios tipos de

trastornos y se registran en ejes. Los ejes usuales son: síndrome clínico, trastorno de personalidad,

enfermedad física, severidad de los estresantes e incapacidad.

Clasificación básica en psiquiatría: 1.- Trastornos mentales alteraciones de comportamiento o de la

experiencia psicológica con un comienzo claro tras un periodo de funcionamiento normal. 2.-

Trastornos de adaptación y reacciones frente al estrés: son fenómenos menos graves que los

trastornos mentales y que aparecen en relación con hechos estresantes o cambios en las

circunstancias del paciente. 3.- Trastornos de personalidad: tendencia a comportarse de forma

anormal desde una fase temprana de la vida. 4.- Otros trastornos: alteraciones que no se ajustan a

los grupos previos. 5.- Trastornos de inicio en la infancia. 6.- Retraso mental: deterioro de la función

intelectual presente de forma contínua desde la infancia.

Clasificación de los trastornos mentales: Los trastornos mentales se dividen en categorías

principales: Delirium, demencia y trastornos relacionados. Trastornos por uso de sustancias.

Trastornos de ansiedad y obsesivo. Trastornos afectivos (del humor). Trastornos disociativos.

Trastornos del inicio de la infancia. Trastornos de conducta. Trastornos del desarrollo.

Fiabilidad de un diagnóstico: Para que un diagnóstico sea fiable dependerá de: La técnica de la

entrevista y del criterio diagnóstico. La técnica de la entrevista: se obtiene información del mismo

paciente y puede ser interpretada esa información de forma diferente, estas variaciones se reducen si

se utiliza entrevistas estandarizadas en las que se hacen preguntas establecidas de antemano y se

utilizan normas para decidir si determinados síntomas están presentes o no. Criterios Diagnóstico: Se

puede aumentar la fiabilidad mediante una definición clara de cada diagnóstico, especificando

síntomas discriminatorios. Los síntomas discriminatorios aparecen con frecuencia en los síndromes

definidos y rara vez en otros síndromes. Son importantes en el diagnóstico pero no tanto al hacer un

plan de tratamiento. Los criterios diagnósticos pueden ser criterios descriptivos generales o criterios

más precisos de inclusión y exclusión llamados criterios operacionales. Los criterios operacionales permiten un diagnóstico más fiable, pero pueden dejar muchos pacientes sin diagnosticar porque no reúnen los criterios necesarios. Los sistemas de clasificación son:

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Clasificación internacional de Enfermedades CIE, desarrollado por la Organización mundial de la salud, actualmente está en su décima edición el CIE10. El otro sistema es el DSM o Manual Diagnóstico y Estadístico que fue desarrollada por la APA Asociación de Psiquiatría Americana y actualmente está en su cuarta edición DSM 4.

El diagnóstico requiere algo más que la consideración del estado actual del paciente (valoración

transversal), es importante tener en cuenta la evolución del trastorno (valoración longitudinal).

DSM 4 – Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales

Introducción: El DSM 4 debe poder usarse en diferentes situaciones: pacientes ingresados,

pacientes ambulatorios, hospitales de día, psiquiatría, consulta privada y asistencia primaria. Se trata

de un instrumento necesario para poder llevar a cabo y dar a conocer estudios estadísticos sobre

salud pública. Posee la más amplia gama de información y puede aplicarse y usarse en todo el

mundo. El DSM 4 está basado en la observación empírica.

CIE-10 Consiste en un sistema oficial de códigos y en una serie de documentos e instrumentos

relacionados con la clínica y la investigación, los códigos y términos del DSM4 son compatibles con

los del CIE 9 y CIE10, apéndice G.

Juicio Clínico: El DSM4 es una clasificación de los trastornos mentales confeccionada para uso

clínico, educacional y de investigación. Las categorías y criterios diagnósticos como las definiciones

del texto deben ser utilizadas por personas con experiencia clínica. Los criterios diagnósticos

específicos deben servir como guías y usarse con juicio clínico.

EVALUACIÓN MULTIAXIAL: Un sistema multiaxial implica una evaluación en varios ejes, cada uno

de los cuales concierne a un área distinta de información que puede ayudar al planeamiento del

tratamiento y en la predicción de resultados. El uso del sistema multiaxial: a.- Facilita una evaluación

completa y sistemática de los distintos trastornos mentales y enfermedades médicas, de los

problemas psicosociales y ambientales y del nivel de actividad que podrían pasar desapercibidos si el

objetivo de la evaluación se centrara en el simple problema objeto de consulta. b.- Además

proporciona un formato adecuado para organizar y comunicar información clínica, para captar la

complejidad de las situaciones clínicas y para describir la heterogeneidad de los individuos que

presentan el mismo diagnóstico. c.- Promueve la aplicación del modelo biopsicosocial en clínica,

enseñanza e investigación.

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LOS CINCO EJES DE LA CLASIFICACIÓN MULTIAXIAL: En la clasificación multiaxial del DSM 4

se incluyen 5 ejes: EJE 1: Trastornos clínicos y Otros problemas que pueden ser objeto de atención clínica: “Otros problemas” hace referencia a una clase de padecimiento que no representa

un trastorno mental, por ejemplo una crisis vital. Este eje describe todos los trastornos, incluidos en la

clasificación, excepto los de la personalidad y el retraso mental (que están incluidos en el Eje 2).

Cuando un individuo: a.-sufre más de un trastorno del Eje 1, deben registrarse todos, indicándose en

primer lugar el diagnóstico principal o el motivo de consulta. b.-presenta un trastorno del Eje 1 y otro

del 2, se supondrá que el diagnóstico del Eje 1 será el principal, excepto que el diagnóstico del Eje 2

vaya seguido de la frase “diagnóstico principal” o “motivo de consulta”. c.- no sufre ningún trastorno

del Eje 1, debe codificarse como Z03.2 [V71.09]. d.- Si hay que aplazar un diagnóstico del Eje 1 hasta

recoger más información, se codificará como R69[799.9].

Algunos de los trastornos del Eje 1 son: los relacionados con sustancias, con una enfermedad

médica, la esquizofrenia, psicosis, ansiedad, sexuales, de la conducta alimentaria, etc.

Eje 2: Trastornos de la personalidad. Retraso mental: Hablamos de trastorno en tanto que se

convierte en algo rígido, que no se flexibiliza dependiendo de las circunstancias. Este eje también

puede utilizarse para hacer constar mecanismos de defensa, características des adaptativas de la

personalidad. Contar con un eje separado asegura que se considerará la presencia de trastornos de

la personalidad y el retraso mental que podrían pasar desapercibidas cuando se presta atención

directa a trastornos del Eje 1. Cuando un individuo: a.- tiene más de un trastorno del Eje 2, debe

hacerse constar en todos los diagnóstico. b.- presenta simultáneamente un trastorno del Eje 1 y otro

del 2, el diagnóstico del Eje 2 es el principal o el motivo de consulta y así debe constar. c.- no

presenta ningún trastorno del Eje 2, debe codificarse como Z03.2 [V71.09]. d.- Si hay que aplazar un

diagnóstico del Eje 1 hasta recoger más información, se codificará como R46.8[799.9]. Algunos de los trastornos del Eje 2 son: paranoide de la personalidad, esquizoide de la personalidad,

esquizotípico de la personalidad, antisocial de la personalidad, etc.

EJE 3 Enfermedades médicas: Es necesario indagar para no confundir un trastorno mental con una

enfermedad clínica. Incluye enfermedades médicas actuales que son potencialmente relevantes para

la comprensión o abordaje del trastorno mental del sujeto. La razón para distinguir enfermedades

médicas es la de arribar a una evaluación minuciosa y mejorar la comunicación entre los

profesionales de la salud mental. En algunos casos, la enfermedad médica es un factor causal directo

para el desarrollo o empeoramiento de síntomas mentales y que los mecanismos implicados en este

efecto son fisiológicos. Es importante tener en cuenta que hay casos en los que hay que registrar las

enfermedades médicas en el Eje 3 a causa de su importancia para mejorar la comprensión general o 11

el tratamiento de sujeto afecto. Algunas enfermedades pueden no estar relacionadas directamente

con el trastorno mental, pero pueden tener implicaciones importantes para su pronóstico o

tratamiento.

EJE 4 Problemas psicosociales y ambientales: Se trata de acontecimientos vitales negativos, o

una dificultad o deficiencia ambiental, estrés familiar o interpersonal, insuficiencia en el apoyo social o

los recursos personales u otro problema relacionado con el contexto en que se han desarrollado

alteraciones experimentadas por una persona. Los estresantes positivos (como una promocional

laboral) sólo deben constar si constituyen un problema o conducen a él. Los problemas psicosociales

pueden aparecer como consecuencia de la psicopatología, o pueden constituir problemas que deben

tomarse en consideración en el planeamiento de la intervención terapéutica general.

EJE 5 Evaluación de la actitud global: Incluye la opinión del clínico sobre las actividades del sujeto.

Esta información es útil para planear el tratamiento. El registro de la actividad general en el Eje 5

puede hacerse utilizando la escala de evaluación de la actividad global (EEAG).

Uso del DSM 4: El DSM4 es una clasificación categorial que divide los trastornos mentales en

diversos tipos basándose en series de criterios con rasgos definitorios. En el DSM 4 no se asume que

cada categoría de trastorno mental sea una entidad separada con límites que la diferencian de otros

trastornos mentales y no mentales. El clínico debe considerar que las personas con el mismo

diagnostico sean heterogéneas y que los casos límites son a veces difíciles de diagnosticar.

Códigos de diagnóstico: La utilización de códigos diagnóstico es fundamental para la recopilación

de información médica, facilita la recogida de datos y la recuperación y compilación de información

estadística. Las especificaciones permiten definir subgrupos más homogéneos de individuos afectos

por un trastorno y que compartes ciertas características. Ejemplo: Trastorno Delirante Tipos:

erotomanía, grandeza, celotipia, persecutorio, etc… “especificar si generalizada”

Especificaciones de la gravedad y el curso: El diagnóstico DSM 4 se aplica a las manifestaciones

actuales del sujeto. Una vez establecido el diagnóstico se pueden aplicar las especificaciones

indicadoras de gravedad y curso evolutivo: Leve: Pocos o ninguno de los síntomas que exceden los

requeridos para formular el dg. Implica un ligero deterioro de la actividad social o laboral. Moderado: Existen síntomas o deterioro funcional situados entre “leve” y “moderado”. Grave: Se detectan varios

síntomas que exceden los requeridos para formular el diagnóstico, o distintos síntomas que son

particularmente graves, o los síntomas dan lugar a un notable deterioro de la actividad social o

laboral. En remisión parcial: Con anterioridad se cumplían todos los criterios del trastorno, pero en

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la actualidad sólo permanecen algunos de sus síntomas o signos. En remisión total: Ya no existe

ningún síntoma o signo del trastorno, pero todavía es relevante tener en cuenta dicho trastorno. Este

tipo requiere la consideración de distintos factores, incluyendo el curso característico del trastorno, el

lapso de tiempo transcurrido desde el último período patológico, la duración total del trastorno y la

necesidad de evaluación persistente o de tratamiento profiláctico. Historia anterior: A veces puede

ser útil hacer una reconstrucción de la historia de los criterios cumplidos por el trastorno.

Leves, moderados y graves: Retrasos mentales, trastorno disocial, episodio maníaco y episodio

depresivo mayor. Remisión parcial, total: episodio maníaco, episodio depresivo mayor y

dependencia de sustancias.

Concepto de Recidiva: a.- Si se cree que los síntomas constituyen un nuevo episodio de un

trastorno recurrente, dicho trastorno puede diagnosticarse como actual, aún antes de haber cumplido

con todos los criterios. b.- Si se considera que los síntomas son clínicamente significativos pero no

está claro que constituyan una recidiva del trastorno original, puede usarse la categoría no

especificado. c.- Si se opina que los síntomas no son clínicamente significativos, no hay que añadir

ningún dg actual o provisional, pero puede anotarse “historia anterior”.

Modos de indicar la incertidumbre diagnóstica. Criterios de uso frecuente - Criterios utilizados para excluir otros diagnósticos y sugerir diagnósticos diferenciales Los criterios de exclusión

son necesarios para establecer límites entre distintos trastornos y para clarificar diagnósticos

diferenciales. “Nunca ha cumplido criterios para …”: Se utiliza este criterio de exclusión para

definir una jerarquía entre distintos trastornos a lo largo de la vida. “No cumple criterios para…”: Se

utiliza para establecer una jerarquía entre trastornos (o subtipos) definidos transversalmente. “No aparece exclusivamente en el transcurso de…”: Este criterio evita que un trastorno sea

diagnosticado cuando su presentación sintomática sólo se produce durante el curso de otro trastorno.

“No se debe a los efectos fisiológicos directos de una sustancia o a una enfermedad médica” :

Se usa para indicar que debe considerarse y descartarse una etiología médica general o inducida por

sustancias antes de diagnosticar el trastorno. “No se explica mejor por …”: Se utiliza este criterio

para indicar que los trastornos mencionados en el criterio deben tenerse en cuenta en el dg

diferencial de la psicopatología en cuestión y que, en casos limítrofes, será necesario el juicio clínico

para determinar qué trastorno da lugar al diagostico más adecuado.

En el conjunto de criterios del trastorno menos generalizado aparece uno de los 3 siguientes criterios de exclusión: “Nunca ha cumplido criterios para…” ó “No cumple criterios para…” ó “No

aparece exclusivamente en el transcurso de…” ó Cuando existen límites diagnósticos diferenciales

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particularmente difíciles, se incluye la frase “no se explica mejor por…” para indicar que se precisa del

juicio clínico para determinar qué diagnóstico es más apropiado.

Criterios para los trastornos por consumo de sustancias. Con frecuencia es difícil determinar si la

sintomatología observada está inducida por una sustancia. Los siguientes criterios proporcionan

directrices generales y permiten que el juicio clínico intervenga en la determinación de si los síntomas

presentes están mejor explicados o no por los efectos fisiológicos directos de la sustancia en

cuestión: 1.- Partiendo de los antecedentes, de la exploración física o de los hallazgos de laboratorio,

existen pruebas de: Los síntomas aparecen en el transcurso de una intoxicación o abstinencia de

sustancias durante 1 mes después, ó La medicación utilizada está relacionada etiológicamente con el

trastorno. 2.- El trastorno no se explica mejor por la presencia de un trastorno que no está inducido

por sustancias. Las pruebas de que los síntomas se explican mejor por un trastorno no inducido por

sustancias puede ser las siguientes: los síntomas preceden el inicio del consumo de sustancias, los

síntomas persisten durante un período sustancial de tiempo tras el cese de la abstinencia aguda o la

intoxicación grave, o bien resultan excesivos en relación con lo esperable dado el tipo, la duración o

el volumen de la sustancia utilizada, o hay otras pruebas que sugieren la existencia de un trastorno

independiente no inducido por sustancias.

Criterios para un trastorno mental debido a una enfermedad médica: “Los antecedentes, la

exploración física o los hallazgos de laboratorio demuestran que el trastorno es la consecuencia

fisiológica directa de una enfermedad médica”.

Tipos de información que aparecen en el texto del DSM 4: 1.- Características diagnósticas:

Clarifica los criterios diagnósticos y suele aportar ejemplos. 2.- Subtipos y/o especificaciones: Da

definiciones y análisis breves referentes a los subtipos y/o especificaciones aplicables. 3.-

Procedimiento de tipificación: Aporta directrices para registrar el nombre del trastorno y seleccionar y

registrar los códigos diagnósticos CIE 9 MC y CIE 10 adecuados. También incluye instrucciones para

aplicar cualesquiera subtipos y/o especificaciones apropiados. Síntomas y trastornos asociados: Se divide en 3 partes: 1.-Características descriptivas y trastornos mentales asociados: Incluye

ciertas características clínicas que se asocian frecuentemente al trastorno, pero que no se consideran

esenciales para formular el dg. También hay información sobre factores predisponentes y

complicaciones. 2.- Hallazgos de laboratorio: Información acerca de los 3 tipos de hallazgos de

laboratorio: a) Asociados que se consideran diagnósticos. b) Asociados que no se consideran

diagnósticos pero que han sido considerados “anormales” en comparación con los grupos control. c)

Asociados a las complicaciones de un trastorno. 3.- Hallazgos de exploración física y enfermedades médicas asociadas: Información acerca de síntomas recogidos en la historia, o

14

hallazgos observados durante la exploración física, que pueden tener significación diagnóstica pero

que no son esenciales para el diagnóstico. 4.- Síntomas dependientes de la cultura, la edad y el sexo: Da directrices sobre distintas variantes en la presentación del trastorno que pueden atribuirse a

la situación cultural, el estadio de desarrollo, o el sexo del sujeto. 5.- Prevalencia: Da los datos

disponibles sobre prevalencia actual y a lo largo de la vida, incidencia y riesgo a lo largo de la vida. 6.- Curso: Describe los patrones típicos de presentación y evolución del trastorno a lo largo del tiempo.

Contiene información sobre la edad y el modo de inicio típicos del trastorno; curso episódico versus

continuo; episodio único versus recurrente; duración que caracteriza la longitud típica de la

enfermedad y sus episodios; progresión que describe la tendencia general del trastorno a lo largo del

tiempo. 7.- Patrón familiar: Describe datos acerca de la frecuencia del trastorno entre parientes

biológicos de primer grado comparándola con la frecuencia en la población general. 8.- Diagnóstico diferencial: Analiza cómo diferenciar este trastorno de otros que cuentan con algunas características

de presentación similares.

Formato no axial : Los clínicos que no deseen utilizar el formato multiaxial pueden simplemente

enumerar los diagnósticos apropiados, debiendo registrar todos los trastornos mentales coexistentes,

las enfermedades médicas y otros factores en la medida en que sean relevantes para la asistencia y

el tratamiento del sujeto. El diagnóstico principal o el motivo de consulta deberá registrarse en primer

lugar.

CIE 10. Trastornos mentales y del comportamiento. Descripciones clínicas y pautas para el diagnóstico:

Prólogo: El proceso de perfeccionamiento de la CIE 10 ha sido de gran ayuda para la evaluación de

los instrumentos diagnósticos, de manera que el resultado final ha sido un conjunto claro y

homogéneo de normas e instrumentos de evaluación para obtener los daros necesarios para la

clasificación de trastornos. Una clasificación es una guía para ver el mundo en un momento determinado. Presentación: Cada trastorno se acompaña de la descripción de sus características

clínicas principales, así como de las características secundarias. Las pautas para el diagnóstico, en la

mayoría de los casos indican el número y los síntomas específicos que suelen requerirse para un

diagnóstico fiable. En la redacción de los síntomas de ha mantenido cierto grado de flexibilidad para

que la clasificación pueda ser usada en variadas y complejas situaciones clínicas en las que deben

tomarse decisiones diagnósticas antes de que el cuadro clínico haya podido ser totalmente aclarado

o cuando la información es incompleta. Para evitar repeticiones hay una descripción clínica y pautas

para el diagnòstico de ciertos grupos de trastornos, además de aquellas específicas de cada trastorno

15

aislado dentro del grupo. Las definiciones sobre la duración de los síntomas están pensadas más

como pautas generales que como requisitos estrictos, con lo cual el clínico debe utilizar su propio

criterio. Las descripciones y pautas no presuponen implicaciones teóricas y tampoco pretenden

abarcar la amplitud de los conocimientos actuales sobre los trastornos mentales y del

comportamiento. Son sólo un conjunto de síntomas y descripciones consensuadas por un gran

número de asesores clínicos e investigadores de diferentes países que sirve de base para la

definición de las diferentes categorías de la clasificación de los trastornos mentales.

TEXTO: Psicología anormal: Un enfoque integral. (Texto Barlow – Durand)

Los trastornos de la personalidad: De acuerdo con el DSM 4, los trastornos de personalidad son

“patrones de percepción, de relación y de pensamiento duraderos acerca del medio y de uno mismo”

que “se manifiestan en una amplia fama de importantes contextos sociales y personales” y que “son

inflexibles y des adaptativos y ocasionan ya sea un impedimento funcional significativo o una angustia

subjetiva”. Son crónicos, no vienen y se van sino que se originan en la infancia y continúan en la edad

adulta. Dominan cada aspecto de la vida de la persona. Quienes sufren trastornos de personalidad

quizás no sientan angustia subjetiva alguna, en vez de ello, los demás son los que perciben

plenamente el desorden por las acciones de la persona afectada. Se incluyen en el eje 2 del DSM4.

Tener los trastornos de personalidad en un eje por separado exige del clínico que considere en cada

evaluación si la persona tiene un trastorno de personalidad, un diagnóstico en ambos ejes (1 y 2)

indica que la persona tiene tanto un trastorno común (eje 1) y un problema más crónico (un trastorno

de personalidad)

MODELO CATEGORICO Y DIMENSIONAL: Quienes tienen trastornos de personalidad, manifiestan

características problemáticas por períodos amplios o en muchas situaciones, lo que puede generar un

fuerte dolor emocional para ellos mismos y/o los demás. Su dificultad puede verse como de grado en

lugar de considerarse como de clase: La distinción entre problemas de grado y de clase se describe

en términos de dimensiones en lugar de categorías. Categorías: ubicación en categorías generales,

permite el establecimiento de grupos homogéneos, pierden especificidad pero agregan más

información, reduce la posibilidad de abordar los trastornos en su cualidad. Enfoque dimensional: Es más específico se podría clasificar a las personas en una serie de dimensiones de personalidad y

la combinación de los cinco componentes explicaría porque las personas son tan distintas. Los cinco

factores o dimensiones son: extroversión, agradabilidad, escrupulosidad, estabilidad emocional, abierto a la experiencia. En cada dimensión se clasifica a la gente en la parte superior, inferior o

sector intermedio.

16

Grupos de trastornos de personalidad: Se considera que los trastornos de personalidad se

originan en la infancia y continúan en la edad adulta y que están tan arraigados que resulta difícil

precisar el comienzo. Las características de personalidad des adaptativas se convierten con el tiempo

en los patrones de comportamiento des adaptativos que generan angustia en la persona afectada y

llama la atención de los demás. Muchos individuos no buscan tratamiento en las fases de desarrollo

tempranas de su trastorno, sino sólo hasta después de años de angustia. El DSM4 divide los

trastornos de personalidad en grupos o conjuntos. Grupo A: raros o excéntricos y consiste en los

trastornos de personalidad antisocial, limítrofe, histriónica y narcisista. El Grupo C es el de ansiedad

o temor que comprende los trastornos de personalidad por evitación, dependientes y obsesivos

compulsivos.

Concepto de Comorbilidad en los trastornos de personalidad: El término comorbilidad describe la condición en la que una persona tiene varias enfermedades. Una preocupación

importante con los trastornos de personalidad es que cerca de la mitad de la gente que los tiene,

suele diagnosticársele más de uno.

Texto GELDER – MAYOU – GEDDES – CLASIFICACION DIAGNOSTICA – OXFORD PSIQUIATRIA

Clasificación diagnóstica: Las clasificaciones ayudan a conseguir ordenar la gran diversidad de

fenómenos que se encuentran en la práctica clínica. El propósito es identificar las características

clínicas que aparecen juntas de forma habitual y ayudar a predecir la evolución y la respuesta al

tratamiento. El método diagnóstico ha sido criticado por: No reconocer la individualidad del paciente. y

estigmatizar a los pacientes. Sin embargo si se usa de forma apropiada el diagnostico se debe

acompañar por la comprensión del paciente enfermo, reduciendo así el estigma por un mejor

entendimiento de los trastornos mentales. La clasificación básica en psiquiatría se ha organizado en 2

sistemas diagnóstico: Clasificación Internacional de Enfermedades (ICD) de la OMS y el Manual

Diagnóstico y Estadístico (DSM) de la Asociación Americana de Psiquiatría. Términos más usados: Padecimiento, enfermedad y trastorno: Enfermedad: presencia de una patología física. Se debe

diferenciar de padecimiento (estado de angustia subjetiva). Algunos pacientes tienen una enfermedad

pero no padecen, otros padecen pero no tienen ninguna enfermedad, tienen síntomas sin explicación

médica. En psiquiatría las entidades que aparecen en las clasificaciones son conocidas como

trastornos más que como enfermedades. Se utiliza este término porque solo en una pequeña parte de

los problemas psiquiátrico se logra identificar una patología física. Trastorno: implica que los

síntomas están causados por una alteración aunque esta no sea necesariamente la patología

17

orgánica implicada en el término enfermedad. Padecimiento: en psiquiátricas y en el resto de la

medicina, se usa para designar el estado de angustia del paciente.

Orgánico y funcional: Trastornos orgánicos: son los trastornos con una patología estructural

definida. Trastornos funcionales: son los trastornos sin una patología estructural definida.

Psicosis: término colectivo que se usa para las formas más graves de trastornos psiquiátricas en los

que pueden aparecer alucinaciones y delirios y se pierde la capacidad de introspección. (Ejemplo.

Esquizofrenia, trastorno maníaco-depresivo y demencias). Neurosis: término colectivo para los

trastornos psiquiátricos en los que independientemente de su gravedad o existen alucinaciones ni

delirios y no se pierde la capacidad de introspección. Las desventajas que se plantean para ambos términos es que incluyen trastornos que no tienen nada en común.

Críticas al método diagnóstico. Clasificación de los trastornos y comprensión de los pacientes. La función del médico no sólo es diagnosticar el trastorno sino también comprender a la

persona que está enferma. Los factores individuales determinan cómo lucha el paciente con el

trastorno y cómo cumple el tratamiento y ello influye en el pronóstico.

Diagnóstico y estigma: Se ha dicho que el diagnóstico estigmatiza, sin embargo esta no es razón

para evitar hacerlo sino que es una razón para informar a la gente de la naturaleza del trastorno

psiquiátrico para que las actitudes desfavorables puedan cambiar. No diagnosticar cuando existe

conlleva dejar a los pacientes sin tratamiento y sin otras ayudas que puedan necesitar.

Clasificación básica en psiquiatría Las categorías son: 1.- Trastornos mentales: alteraciones de

comportamiento o de la experiencia psicológica con un comienzo claro tras un período de

funcionamiento normal. 2.- Trastornos de adaptación y reacciones frente al estrés: son fenómenos

menos graves que los trastornos mentales que aparecen en relación con hechos estresantes o con

cambio en las circunstancias del paciente. 3.- Trastornos de personalidad: tendencia a comportarse

de forma anormal desde una fase temprana de la vida. 4.- Trastornos de inicio en la infancia. 5.- Retraso mental: deterioro de la función intelectual presente de forma continua desde la infancia.

Fiabilidad del diagnóstico: El diagnóstico es de poco valor a menos que los médicos se pongan de

acuerdo sobre el mismo paciente. Un buen acuerdo depende de: a.- La técnica de la entrevista:

Distintos médicos obtienen distinta información del mismo paciente y pueden interpretar de manera

diferente. Estas variaciones se pueden reducir usando entrevistas estandarizadas. b.- Criterios

diagnósticos: Se puede aumentar la fiabilidad mediante una definición clara de cada diagnóstico,

especificando síntomas discriminatorios. Los síntomas discriminatorios aparecen con frecuencia en

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los síndromes definidos y rara vez en otros síndromes. Son importantes en el diagnóstico, pero no

tanto a la hora de hacer un plan de tratamiento. Los síntomas característicos aparecen con

frecuencia en los síndromes definidos y pueden también aparecer en otros síndromes. Estos

síntomas no son de ayuda en el diagnóstico, pero pueden ser importantes para el paciente y a la hora

de hacer un plan de tratamiento. c.- Los criterios diagnósticos pueden ser criterios descriptivos

generales o criterios más precisos de inclusión y exclusión llamados criterios operacionales. Los

criterios operacionales permiten un diagnóstico más fiable, pero dejan muchos pacientes sin

diagnosticar porque no reúnen los criterios necesarios.

Sistemas de clasificación - Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE): Fue desarrollado

por la OMS. Actualmente está en su 10° edición (CIE 10). Contiene una clasificación de todo tipo de

enfermedades (mentales y médicas). El capítulo F es el que refiere a trastornos mentales.

La sección de psiquiatría está disponibles en 3 formas: a) para la práctica clínica; b) para investigación; c) para la atención primaria.

TRABAJO PRACTICO 3: Eficacia. Efectividad y eficiencia en psicoterapia. Validación empírica de la

psicoterapia. El consentimiento informado.

TEXTO: ENRIQUE ECHEBURÚA - EFICACIA DE LAS TERAPIAS PSICOLOGICAS: DE LA INVESTIGACIÓN A LA PRÁCTICA CLINICA-

La psicología clínica basada en la evidencia implica la integración de la experiencia clínica con los

resultados de la investigación. No siempre un tratamiento eficaz en un ensayo clínico resulta efectivo

en la práctica clínica habitual. Por eso los ensayos clínicos deben complementarse con estudios

sobre la aplicabilidad de los mismos en la práctica clínica.

Los tratamientos deben demostrar eficacia para un trastorno mental, determinando que es mejor que

otras alternativas y que se lleva a cabo en mejores condiciones. El tratamiento da resultado y se ve

por la remisión sintomática. Reacciones del paciente al tratamiento: a.- Respuesta: reducción de

síntomas en al menos, el 50% de los presentados al inicio del tratamiento. b.- Remisión: disminución

significativa de los síntomas, con retorno a un nivel de funcionamiento normal. Ya no se cumplen los

criterios diagnósticos del cuadro clínico. c.- Recuperación: remisión mantenida durante un período

de 6 – 12 meses. d.- Recaida: aparición de sintomatología durante la remisión o durante la

recuperación. f.- Recurrencia: aparición de sintomatología después de la recuperación (sucede

frecuentemente en enfermedades crónicas).

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Sólo se puede hablar de mejoría terapéutica, referida a la eficacia de una terapia en un paciente,

cuando éste se encuentra en la fase de recuperación. Componentes de la eficacia: Especificidad:¿Qué síntomas mejoran? – Intensidad: ¿Cuánto mejoran los síntomas? – Plazo: Cuanto tarda en

comenzar la mejoría – Duración a corto plazo: ¿dura el efecto terapéutico mientras el tratamiento se

mantiene? – Costos: Rechazos, efectos secundarios y abandonos. – Interacciones: ¿Cómo

interactúa con otros tratamientos? – Balance: Cuales son las ventajas e inconvenientes en relación

con otros tratamientos disponibles.

¿Por qué hay que evaluar la eficacia de las terapias?: 1.- Porque el progreso científico de la

psicología clínica requiere la delimitación de las terapias eficaces, así como los componentes activos

de las mismas. 2.- Por la mayor complejidad de la disciplina. 3.- Porque las terapias psicológicas

están ya incorporadas en los Centros de Salud Mental Públicos, es decir acorta el sufrimiento del

paciente y ahorrar gastos y tiempo a los centros como objetivos prioritarios. 4.- La evaluación de las

terapias es útil para disminuir la variabilidad de la práctica clínica, que es responsable en buena parte

de los fracasos terapéuticos obtenidos y mejorar la calidad de las prestaciones así como hacerlas

extensibles a la mayor parte de la población necesitada.

La determinación de la eficacia de un tratamiento viene avalada por la presencia de tres criterios: 1.- estar respaldada por la existencia de dos o más estudios rigurosos de investigadores

diferentes con diseños experimentales intergrupales. 2.- Contar con manual de tratamiento

claramente descrito. 3.- Haber sido puesto a prueba en una muestra de pacientes inequívocamente

identificado.

En un diseño de investigación no debe haber un protocolo de actuación sino guías de prácticas

clínicas, las guías marcan criterios flexibles de actuación en tanto que los protocolos son más rígidos

y la modificación de un protocolo debe de justificarse adecuadamente. Las guías de prácticas clínicas

proceden del consenso profesional; no son exclusivas ni excluyentes; basadas en las pruebas

disponibles; no son normas de atención obligada; abiertas a modificaciones. En los grupos

experimentales los tratamientos deben equipararse en dimensiones tales como la duración de las

sesiones, el intervalo entre las consultas y la credibilidad de la terapia. La utilización del placebo en

un ensayo clínico sólo está justificado cuando no existe ningún tratamiento de eficacia probada.

CHAMBLES Y HOLLON Se han referido a la existencia de tres tipos de eficacias: 1.- Tratamiento

eficaz es aquel que es mejor que la ausencia de terapia, con al menos dos estudios independientes.

2.- Tratamiento probablemente eficaz: aquel que no ha sido replicado todavía. 3.- Tratamiento eficaz

y específico: aquel que es mejor que un tratamiento alternativo o placebo. Solo se puede hablar en

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sentido estricto, de mejoría terapéutica, referida a la eficacia de una terapia en un paciente, cuando

este se encuentra en la fase de recuperación.

Conceptos fundamentales - Definición

Eficacia: tiene que ver con la validez interna. Significa que el tratamiento da resultados esto se ve:

por la remisión sintomática y la prevención de recaídas. Resultados favorables en un contexto de

investigación.

Efectividad: lo que confiere validez externa o ecológica a un programa de intervención (validez

externa o ecológica es igual a eficacia de campo igual a utilidad clínica). Significa asegurar que

cuando se traslada la investigación del laboratorio al ámbito clínico tenga los mismos efectos.

Resultados favorables en la práctica clínica habitual.

Eficiencia: hace referencia al logro de los objetivos terapéuticos con el menor coste posible. Relación

costo-beneficio. Con la menor cantidad de recursos (tiempo, plata, recursos emocionales del

paciente) lograr mayores y mejores beneficios. Hay diferencia entre eficiencia y reducción de gastos,

ya que ésta última trata simplemente de abaratar los servicios ofrecidos con una preocupación

máxima en el ahorro y mínima en calidad. Buenos resultados al menor costo posible.

Un tratamiento deja de ser eficaz para convertirse en efectivo cuando se pueden generalizar los resultados obtenidos en las investigaciones a las situaciones clínicas reales.

La difusión de los tratamientos psicológicos eficaces: La difusión está ligada a tres factores

importantes: Innovación – canales de comunicación – transcurso del tiempo. Innovación: La

aportación real de la nueva propuesta. Canales de comunicación: el conocimiento de la nueva

técnica por parte de los profesionales implicados. Transcurso del tiempo: necesario para romper

con la resistencia al cambio en los profesionales.

PSICOLOGÍA CLÍNICA basada en la EVIDENCIA: Ya no se trata solamente de determinar la validez

de las psicoterapias en su conjunto o como aplicación a problemas específicos, sino de evaluar tratamientos eficaces para trastornos concretos en muestras clínicas claramente especificadas. APA la eficacia de un tratamiento viene determinada por la presencia de tres

criterios: 1.- estar respaldado por la existencia de dos o más estudios rigurosos de investigadores

distintos con diseños experimentales intergrupales, 2.- contar con un manual de tratamiento

claramente descrito. 3.- haber sido puesto a prueba en una muestra de pacientes identificados

Requisitos convenientes en los ensayos clínicos para evaluar la eficacia: 1. Asignación aleatoria

de pacientes a las condiciones experimentales y de control. Mínimo 30 sujetos por cada modalidad

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terapéutica. 2.- Evaluación detallada con arreglo a criterios del DSM 4. 3.-Entrevistadores ciegos

respecto del grupo asignado al paciente evaluado. 5.- Ensayo clínico concurrente (los tratamientos en

las distintas condiciones se aplican al mismo tiempo) y prospectivo (proyectado de ahora en

adelante). 6.- Exclusión de pacientes con trastornos múltiples. 7.- Tratamientos claramente descritos

y estandarizados (no protocolizados) Guías de práctica clínica que marcan criterios flexibles de

actuación (los protocolos son rígidos). 8.- Fijación de un número de sesiones. 9.- Seguimiento de los

pacientes a largo plazo (al menos 12 meses).

Las terapias no validadas se utilizan con más frecuencia que los tratamientos basados en la

evidencia, y por lo tanto hay un desfasaje ente lo que se sabe y lo que se hace. Lo que parece hoy

efectivo dista de estar disponible para la mayoría de la población.

TEXTO: “Práctica basada en la evidencia en Psicología” – American Psychological Association (APA)

Práctica basada en la evidencia en Psicología (PBEP): La APA define a la práctica basada en la

evidencia como la integración de la mejor investigación disponible con la calificación clínica en el

contexto de las características del paciente, su cultura y preferencias. Promueve la práctica

psicológica efectiva y mejora la salud pública mediante la aplicación de los principios con apoyo

empírico en la evaluación psicológica, la formulación del caso, la relación terapéutica y la

intervención. Una propuesta para implementar la práctica basada en la evidencia en los sistemas de

salud se ha llevado a cabo mediante el desarrollo de Guías o Criterios de excelencia de la práctica

clínica. Relación entre Practica Basada en la Evidencia en Psicología y los Tratamientos Apoyados

Empíricamente (TsAE), la APA propone que cualquier guía para la práctica clínica que se creara

debía basarse en la evaluación sistemática y cuidadosa de los datos provenientes de la investigación

y de la clasificación clínica. Así los beneficios generales de la psicoterapia han sido establecidos por

revisiones meta-analíticas durante los años 70, la APA publicó los criterios para identificar los

tratamientos validados empíricamente (posteriormente llamados tratamientos apoyados

empíricamente) para trastornos específicos. Estos criterios habían sido evaluados en ensayos

aleatorios controlados con una población específica y habiéndose implementado la utilización de un

manual de tratamiento. La práctica psicológica implica muchos tipos de intervenciones en contextos

múltiples y para una variedad de pacientes, así Intervención se refiere a todos los servicios directos

brindados por los psicólogos en atención de salud, incluyendo la evaluación, el diagnóstico, la

prevención, el tratamiento, la psicoterapia y la consulta entre especialistas.

22

Tratamientos Apoyados Empíricamente: Parten de un tratamiento y se preguntan si funcionan para

determinado trastorno o problema de un paciente en particular. Son tratamientos psicológicos

específicos que han demostrado ser eficaces en ensayos clínicos controlados. APA definición de Práctica Basada en la Evidencia Psicológica: es la integración de la mejor investigación disponible con la calificación clínica en el contexto de las características del paciente, su cultura y preferencias. El propósito es promover la práctica psicológica efectiva y mejorar la salud

pública mediante la aplicación de los principios apoyados empíricamente en la evaluación psicológica,

la formulación del caso, la relación terapéutica y las intervenciones.

Tres componentes principales de la definición: 1.- La MEJOR EVIDENCIA de la INVESTIGACIÓN DISPONIBLE : Se refiere a los resultados científicos relacionados con las

estrategias de intervención, evaluación, problemas clínicos y las poblaciones de pacientes en

contextos de campo, así como a los resultados relevantes de la investigación básica en psicología y

campos afines. Los diferentes diseños de investigación se ajustan para abordar diferentes tipos de

cuestiones: a.- La observación clínica y la ciencia psicológica básica son fuentes valiosas de

innovaciones e hipótesis. b.- La investigación cualitativa se puede utilizar para describir las

experiencias vividas y subjetivas. c.- Los estudios sistemáticos de casos para comparar los distintos

pacientes con otros que presentan características semejantes. d.- Los diseños experimentales de

caso único son útiles para establecer relaciones causales en el contexto de un individuo.

La APA para evaluar la investigación sobre intervenciones específicas identifica dos dimensiones: 1) Eficacia del tratamiento (evaluación sistemática y científica para determinar si un tratamiento

funciona), y 2) Utilidad Clínica (Aplicabilidad, factibilidad y utilidad de las intervenciones en el

contexto local o específico, y también incluye la determinación de la generalidad de una intervención

cuya eficacia ha sido establecida.

Los tipos de evidencia de investigación incluyen la opinión clínica, la observación y el consenso

general entre expertos reconocidos que representan la gama de empleo en el campo. La práctica

basada en la evidencia requiere que los psicólogos reconozcan las fortalezas y limitaciones de la

evidencia obtenida de los diferentes tipos de investigaciones. Calificación clínica: La calificación

clínica se refiere a la competencia lograda por los psicólogos mediante la educación, entrenamiento y

la experiencia que produce la práctica efectiva, esta calificación es esencial para identificar e integrar

la mejor evidencia de investigación con los datos clínicos en el contexto de las características y

preferencia de cada paciente con el fin de prestarle servicios que tengan mayor probabilidad de

alcanzar los objetivos terapéuticos. La calificación clínica abarca varias competencias: 1.- la

23

evaluación, el juicio diagnóstico, la formulación sistemática del caso y la planificación del tratamiento.

2.- la toma de decisiones clínicas, implementación del tratamiento. 3.- La calificación interpersonal o

habilidad interpersonal para establecer un vínculo terapéutico.

Qué implica la planificación del tratamiento?: Implica establecer objetivos y tareas de tratamiento

que tomen en consideración la singularidad de cada paciente, la naturaleza de sus problemas, el

pronóstico probable y los beneficios que se espera obtener. Las conceptualizaciones del caso se pueden modificar durante el tratamiento?: Si, los psicólogos calificados modifican si es necesario

sus conceptualizaciones del caso a lo largo del tratamiento, buscan tanto la evidencia que la confirme

o no. La calificación clínica implica también identificar y ayudar a los pacientes a reconocer los

procesos psicológicos que contribuyen al malestar o la disfunción.

EFICACIA DE LOS TRATAMIENTOS PSICOLOGICOS: La APA identificó los tratamientos efectivos

para trastornos particulares, basados en la evidencia actual. Clasificó los tratamientos en categorías:

1.- Tratamientos bien establecidos: Experimentales (conducidos por diferentes investigadores que

demostrasen la eficacia del tratamiento) 2.- Eficaces: estos estudios debían haber usado un

adecuado diseño experimental y debían haber comparado esa intervención con otros tratamientos. 3.-

Tratamientos probablemente eficaces. 4.-Tratamiento experimental.

TEXTO: KICHIK – INTRODUCCIÓN A LAS INTERVENCIONES PSICOLOGICAS BASADAS EN EVIDENCIA

Psicología basada en la evidencia Psicología Basada en la Evidencia, define a las terapias

psicológicas basadas en evidencia como aquellas que han mostrado ser eficaces en investigaciones

controladas con una población específica. Se focalizan en los ejes propuestos por APA: eficacia y

utilidad clínica para evaluar las guías para la práctica clínica. Los tratamientos basados en la

evidencia aparecen en Gran Bretaña en 1997 en el campo de la medicina. Actualmente se define a las Terapias Psicológicas Basadas en Evidencia como aquella que han mostrado ser eficaces en investigaciones controladas con una población específica. ¿Cuándo consideramos un

tratamiento eficaz? Esta pregunta llevo a la formulación de criterios para determinar el grado de

apoyatura empírica que un tratamiento psicológico necesita tener para ser difundido. La APA clasifica

los tratamientos en: 1.- Tratamiento bien establecidos: era ubicado en esta categoría si cumplía

con algunos de los criterios: al menos dos ensayos clínicos experimentales, conducidos por diferentes

investigadores que demostraban la eficacia del tratamiento. Un gran número de caso clínico que

demostraba la eficacia del tratamiento. 2.- Tratamientos probablemente eficaces: aquel que

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todavía no ha sido replicado. 3.- Tratamientos experimentales: aquellos tratamientos que no

alcancen a ser considerados como tratamientos probablemente eficaces.

APA Guías de excelencia para la práctica clínica: incluyen los tratamientos probados como

eficaces hasta la fecha. Tienen por objetivo aumentar la calidad del servicio que se brinda. El

contenido de estas guías es evaluado en 2 ejes: Eje 1: Eficacia o validez interna : Se pone el acento

en los estudios de resultados y no en las investigaciones de procesos. Se busca establecer

relaciones de causa-efecto entre una variable independiente (tratamiento) y una variable dependiente

(por ejemplo ansiedad). Es decir, poder demostrar con certeza que los cambios observados fueron

producidos por el tratamiento y no por factores que pueden actuar como amenazas a la validez

interna (por ej paso del tiempo, maduración de las personas, etc.) Los diseños más adecuados son

los estudios controlados aleatorizados y los diseños de caso único controlado. - Estudios controlados:

Se determina la muestra de sujetos que deben cumplir con los criterios establecidos por el

investigador, y se los asigna al azar a los distintos grupos que se quieren comparar. Se dice que el

tratamiento tiene validez interna cuando los resultados pueden ser atribuidos con poca ambigüedad

a los efectos de la variable independiente. Un tratamiento es eficaz cuando es superior a la ausencia

de tratamiento, es decir a otras variables (paso del tiempo, etc.). La eficacia de un tratamiento

siempre se afirma siempre en comparación con un grupo placebo, un tratamiento distinto o con la lista

de espera (que funciona como grupo control). EFICACIA (Validez Interna): Para determinar la

eficacia de un tratamiento, el investigador deberá emplear un diseño de investigación que le permita

descartar explicaciones alternativas respecto de los resultados obtenidos o de las diferencias

observadas entre los grupos, es decir, el interés principal de los estudios de eficacias es demostrar

con el mayor grado de certeza que los cambios observados fueron producidos por el tratamientos.

Para determinar si un tratamiento es más eficaz que otro, se deberá tomar en cuenta en el diseño de

la investigación los distintos factores que pueden actuar como amenazas a la validez interna de ésta.

Estudios controlados: En los estudios controlados una vez que se determina que los sujetos

cumplen con los criterios establecidos por el grupo de investigadores, se los asigna al azar a los

distintos grupos que se quiere comparar. Mediante esta forma de asignación se logra que cada sujeto

tenga la misma probabilidad de ser asignado a cualquiera de los grupos que quiere compararse, de

modo que éstos sean comparables respecto de posibles factores de confusión conocidos y

desconocidos por el investigador. La asignación al azar permite que los distintos grupos no difieran

sistemáticamente respecto de alguna variable. Cuando los resultados pueden ser atribuidos con poca

ambigüedad a los efectos de la variable independiente (por ejemplo tratamiento psicológico) se dice

25

que la investigación tiene validez interna. Los estudios adecuadamente controlados permiten inferir

que los resultados obtenidos se deben al tratamiento aplicado y no al azar.

Uso del grupo placebo: El uso del grupo placebo como grupo control permite controlar los factores

comunes de la psicoterapia y favorecer el estudio de los factores específicos de la misma. Esta clase

de estudios controla no solamente las amenazas a la validez interna, sino también las amenazas a la

validez de constructo. Emplear esta clase de grupo control permite saber si es posible que el

tratamiento nuevo produzca efectos más allá del sólo hecho de ser tratado o de tener expectativas y

posibilita el aislamiento de factores causales responsables del cambio obtenido. Cuando un

tratamiento demuestra ser más eficaz que un tratamiento no específico, la evidencia empírica sobre

su eficacia es más robusta. Un tratamiento eficaz consiste en aquel que es superior a la ausencia de

tratamiento, es decir, al paso del tiempo, la maduración, la evaluación repetida.

Diseño de caso único: Otro de los diseños considerados para el establecimiento de la eficacia de un

tratamiento, es el diseño de caso único, en el cual el sujeto es su propio control. Estos diseños

permiten estudiar la variabilidad en un mismo sujeto, a diferencia de los estudios en donde se

comparan grupos, en base a medidas de tendencia central de cada grupo. Los diseños de casos

únicos permiten estudiar posibles fuentes de variabilidad y sugerir hipótesis de por qué algunos

mejoran más que otros. Si estos diseño son replicados varias veces con pacientes con características

muy similares y bien operacionalizadas, entonces el clínico podrá inferir que pacientes con

características similares se beneficiaran con el tratamiento testeado. La replicación requiere que sea

con un número mínimo de nueve sujetos.

Utilidad clínica de los tratamientos: Uno de los ejes propuesto por la APA para el valuar el

contenido de las guías de excelencia para la práctica clínica es: la utilidad clínica de un tratamiento. La utilidad clínica puede dividirse en tres componentes principales: factibilidad –

generalización – costo/efectividad. Factibilidad: Hace referencia al grado en que el tratamiento

puede ser administrado a pacientes que consultan en hospitales, instituciones o consultorios. Ante la

disponibilidad de dos tratamientos igualmente eficaces, que los pacientes prefieran uno en lugar del

otro resulta una característica importante a la hora de recomendar una intervención. Las razones por

las cuales un paciente se puede negar a recibir un tratamiento eficaz pueden ser su duración,

frecuencia, etc. Otra forma de obtener eficacia es cuando un tratamiento es aplicado en distintos tipos

de pacientes, en distintos contextos y por distintos psicólogos clínicos. Generalización: Cuando se

habla de generalizar los resultados de un tratamiento a distintos pacientes, se habla de determinar su

eficacia con pacientes que presenten comorbilidad, que pertenezcan a distintos grupos etarios, a

distintos grupos étnicos. Por último un tratamiento eficaz deberá ser evaluado respecto de la

26

posibilidad de ser aplicados por psicólogos clínicos que difieran respecto al grado de entrenamiento,

experiencia, supervisión recibida, género. Costo efectividad: Hace referencia no sólo a la eficacia

de un tratamiento sino también a que éste logre un buen equilibrio entre costos y resultados. Si dos

tratamientos son igualmente eficaces y generalizables será elegido aquel que cueste menos en

términos de tiempo, dinero y sufrimiento del paciente.

Un tratamiento es eficaz cuando ha mostrado ser superior a la ausencia de tratamiento en al menos dos estudios rigurosamente controlados, con diseños experimentales intergrupales, realizados por grupos de investigadores diferentes.

TEXTO: Lievendag, L. La conceptualización de casos.

En las entrevistas diagnósticas hay dos tareas esenciales: 1.- La alianza terapéutica. 2.- Recoger

datos relevantes para arribar a un diagnóstico, desarrollar la conceptualización o formulación del

caso. Para Lievendag la conceptualización del caso describe los problemas que presenta el

consultante e intenta explicar en base a determinadas teorías, cómo ha llegado a padecer esos

síntomas o problemas y por otro lado es una teoría ideográfica acerca de un paciente determinado,

que se basa en una teoría general o nometética. Ira Turkat introdujo el término formulación del caso que incluye: 1.- hipótesis acerca de la relación entre los problemas. 2.- Hipótesis acerca del

origen de los problemas. 3.- Hipotesis que predicen el futuro desarrollo. Las hipótesis que: establecen la relación entre los distintos problemas que aquejan a un paciente. b.- sugieren

mecanismos que podrían haber intervenido en la predisposición, desencadenamiento y

mantenimiento de dichos problemas.

Es crucial ser abierto, pensar interpretaciones alternativas y aceptar datos que ractifican o rectifican la

hipótesis. Los que se busca es que la conceptualización del caso tenga utilidad clínica. El tratamiento

basado en la conceptualización se complementa al tratamiento manualizado y validado. Un

tratamiento manualizado estructura los pasos a seguir. La conceptualización del caso es útil cuando

hay comorbilidad, se presentan síntomas o problemas para los cuales no contamos con tratamientos

validados. El tratamiento no responde al tratamiento en curso. Hay tres niveles: 1.- Formulación del

caso. 2.- Formulación de la situación. 3.- Formulación del problema. Componentes de una conceptualización del caso: a.- Lista de problemas b.- diagnóstico c.- datos relevantes de la historia

familiar y personal d.- aspectos cognitivos e.- antecedentes y consecuencias f.- hipótesis de trabajo

g.- fortalezas y ventajas h.- plan de tratamiento.

El terapeuta debe ir seleccionando y ordenando los datos y paralelamente genera hipótesis que a su

vez conducen a formular nuevas preguntas con el objetivo de recabar la información que considera

27

necesaria para arribar a un diagnóstico y a una conceptualización del caso, en base a los cuales

sugerirá una propuesta de tratamiento. Todo este proceso se lleva a cabo durante las primeras

entrevistas de evaluación que resultan muy importantes para poder arribar a una comprensión de lo

que le ocurre al paciente y para proponer un determinado tratamiento.

Entrevista de evaluación: consiste en recabar información relevante en pos de arribar a una

formulación diagnóstica y paralelamente a una conceptualización o formulación del caso. El terapeuta

deberá ofrecer un ámbito adecuado y una escucha atenta ya que la persona que consulta es siempre

alguien que está padeciendo. Debe ser empático para que la persona se anime a revelar sus íntimas

preocupaciones debe ser activo y directivo, también se propicia que el consultante tome un rol activo

y exprese todo aquello que piensa que se relaciona con la problemática por la que consulta, que

manifieste sus dudas y expectativas acerca de la terapia y del terapeuta. Respecto del contenido de

la información hay que comenzar por recabar los datos de filiación y el motivo de la consulta; indagar

acerca de las diferentes áreas de la vida del sujeto, con el fin de tener un panorama más amplio de

cómo es la vida de este individuo; indagar sobre aspectos y experiencias que suelen ser evitado

sobre problemáticas que por el momento vital y por el contexto socio-cultural de la persona; pedir

precisiones sobre quejas y problemas que se enuncian de forma vaga o general ej. me siento vacio.

Siempre resulta enriquecedor recoger información de distintas fuentes que varían según la edad del

sujeto y la disponibilidad del entorno; las preguntas que se formulen deben apuntar a recoger datos

que aclaren y complementen la información necesaria para ratificar, rectificar, desechar o enriquecer

las hipótesis que han de incluirse en la formulación diagnóstica y en la conceptualización del caso.

Formulación de la hipótesis: Para arribar a un diagnóstico y a una conceptualización del caso el

terapeuta debe trasladar la información de base empírica a su aplicación ideográfica en la práctica

clínica, implica la formulación de hipótesis que expliquen la presencia de los síntomas por los que el

paciente ha consultado y que postulen que ciertas intervenciones podrían conducir a generar cambios

que beneficien al paciente y a su entorno. Las hipótesis se construyen siempre de un modo subjetivo

aún cuando nos propongamos conservar una actitud más científica y objetiva. Algunos aspectos pueden afectar el proceso de razonamiento: 1.- Juicio de disponibilidad: Se considera que algo es

frecuente o probable si ese elemento aparece con facilidad en nuestra mente. 2.- Juicio de

representatividad: se considera que dos eventos están relacionados entre sí cuando se los percibe

como similares 3.- Anclaje: Las decisiones finales se basan más en las impresiones iniciales que en

la información que posteriormente se va recogiendo. 4.- Atención selectiva hacia ciertos tipos de

datos.: la teoría que manejamos y nuestra experiencia nos pueden llevar a priorizar una información

por sobre otra y no siempre la selección estará basada en una comprensión más profunda del

28

paciente. 5.- Sesgo confirmatorio de hipótesis: casi siempre se atienden o destacan aquella

información que coincide con la hipótesis creencias o predicciones, dejando de lado datos que la

contradicen. 6.- Excesiva confianza en las propias habilidades y decisiones: Cuando el terapeuta

considera que su punto de vista es objetivo y correcto en lugar de tomar sus explicaciones y

observaciones como hipótesis que deben ser puestas a prueba. Se señalan 4 principios que podrían contrarrestar los posibles sesgos y errores: Cantidad – Aplazamiento del juicio – Principio de estrategias-tácticas – Perspectiva holística. Por tanto será importante ir evaluando

sistemáticamente la evolución del paciente a lo largo del tratamiento.

El diagnóstico: Con la finalidad de recoger información relevante para formular una hipótesis

diagnóstica se debe interrogar acerca de la sintomatología y particularmente sobre la presencia de

síntomas que pueden asociarse o acompañar a aquellos que la persona revela estar padeciendo. Es

importante explorar sobre síntomas cuya presencia o ausencia permiten hacer un diagnóstico

diferencia. También debe indagarse sobre antecedentes familiares porque también puede guiarnos

en el diagnóstico diferencial respecto de la vulnerabilidad ante ciertos trastornos. También la

presencia de trastornos comorbidas hace que varíe la presentación sintomática y la respuesta al

tratamiento. Si bien formular el diagnóstico es muy importante este no da cuenta de muchos aspectos

personales que son imprescindibles para comprender y mensurar la problemática del paciente.

Conceptualización o formulación del caso: Consiste en una explicación basada en determinada

teoría acerca de los problemas que aquejan a un paciente en particular; es una teoría ideográfica

acerca de un paciente determinado. Dos supuestos subyacen a la formulación del caso: 1.- la teoría

cognitivo-conductual nos ofrece una herramienta apta para la explicación de los diversos problemas.

2.- Cada ser humano tiene características propias y peculiares respecto de cómo se manifiestan sus

síntomas y problemas, aún cuando puedan compartir un mismo diagnóstico. Ira Turkat fue quien

señaló el término formulación del caso y consideró que debían incluirse en ella 3 tipos de hipótesis:

1.- acerca de la relación entre los problemas que presenta un sujeto. 2.- acerca de los posibles

factores etiológicos (de vulnerabilidad y desencadenante) de esos problemas. 3.- acerca de la posible

evolución futura de los comportamientos del individuo de sus problemas y respuestas al tratamiento.

Se define la conceptualización del caso como un conjunto de hipótesis delineadas por una teoría de

la personalidad u orientación de psicoterapias particulares, respecto de las variables que operan

como causas, detonadores o factores que mantienen los problemas emocionales. La formulación del caso tiene tres objetivos: 1.- Comprender con detalle los problemas que plantea el paciente. 2.-

Identificar las variables que se relacionan de manera funcional con esas dificultades. 3.- Diseñar

objetivos y metas de tratamientos. Estos objetivos del tratamiento pueden corresponder a Metas

29

finales: que serían aquellos logros a conseguir al final del tratamiento. Metas instrumentales: que

serían objetivos que de lograrse incidirán sobre otros factores para el logro de las metas finales. La

formulación del caso debe servir como guía para sugerir determinado plan de tratamiento, lo que se

busca entonces con la formulación del caso es que tenga utilidad clínica. Los tratamientos que se

basan en la conceptualización del caso buscan adaptar las intervenciones a los problemas, las

necesidades y los recursos que presenta cada paciente en particular. Frente a la comorbilidad, la

formulación del caso representa un modelo valioso para guiar la planificación del tratamiento. La

formulación del caso suele reforzar la concreción de las tareas entre sesiones.

El modo en que se conducen las entrevistas de evaluación, la manera como se recoge y se organiza

la información recabada en dichas entrevistas, resulta importante para determinar el diagnóstico, la

compresión de la problemática del individuo y el tratamiento que se sugiere a cada paciente. Es

importante destacar el carácter dinámico de las hipótesis incluidas tanto el en diagnóstico como en la

conceptualización y que se deben revisar a medida que progresa la terapia y se evalúan los

resultados de las intervenciones.

TEXTO DE KEEGAN : El consentimiento informado en psicoterapias

Consentimiento informado: Acto por el cual el paciente autoriza la realización de un tratamiento

teniendo en cuenta los potenciales beneficios y riesgos en función de lo informado por el profesional

tratante. Un paciente que consulta por un trastorno mental debería ser informado del diagnóstico, de

la severidad del cuadro, de las alternativas terapéuticas disponibles y de su curso probable, con y sin

tratamiento. El consentimiento informado en psicoterapia reconoce el derecho del paciente adulto,

como un ser autónomo y libre, a decidir sobre su propia vida con excepción de las situaciones de

urgencia, en las que la demora del tratamiento pudiera poner en riesgo la integridad física del

paciente o de terceros. Cuando se trata de un trastorno, la información es particularmente importante. Los pasos del Consentimiento informado son: En primer lugar él paciente debe ser

informado del diagnóstico, es decir, debe conocer el nombre del trastorno que presenta así como los

signos y síntomas, con un modo sencillo puede ser mostrarle al paciente la definición que ofrece el

manual que el profesional haya utilizado para realizar el diagnóstico (es frecuente que los paciente se

reconozcan en esta descripción). Luego, el profesional debería explicar en lenguaje claro, la

severidad del cuadro y su curso probable con o sin tratamiento es muy importante en cuadros

crónicos o recidivantes de curso tórpido como el trastorno bipolar. Los pacientes también deben ser

informados sobre las alternativas terapéuticas disponibles. Los tratamientos para los trastornos

mentales, deben haber demostrado su eficacia en estudios empíricos controlados. En caso de no

30

existir tratamientos validados, deberá usarse tratamientos que hayan sido considerados

probablemente eficaces en virtud de haber mostrado ser superiores a la ausencia de tratamiento en

más de un estudio controlado independiente.

Beneficios del consentimiento informado: 1.- Se impone como mandamiento ético, por lo que

correspondería lograrlo más allá del beneficio terapéutico que pudiese generar. 2.- Produce un

aumento de adhesión al tratamiento, lo que aumenta la efectividad terapéutica a la vez que reduce la

tasa de abandono. 3.- Incrementa la participación del paciente e la terapia, lo hace agente del

tratamiento, lo compromete con él y hace más simétrica la relación con su terapeuta. Contar con

información por parte del paciente hace que pueda controlar mejor el desempeño del profesional que

lo trata, sin verse obligado a actos de fe. 4.- La psico-educación de los pacientes y de sus familiares y

cónyuges demuestra ser muy útil en el plano sintomatológico y en el de relación. Los problemas de

relación se aminoran cuando se entienden mejor los síntomas de la enfermedad por parte de círculo

del paciente. 5.- Permite ayudar al paciente a representarse los resultados probable de la

intervención, estimado lo más posible los costos y beneficios implicados, aumentando la motivación

sin alentar optimismo infundados.

TRABAJO PRÁCTICO 4: El surgimiento de la terapia cognitiva de Aaron T. Beck y su rápida

expansión. Hipótesis básicas de la teoría y de la terapia cognitiva. La relación entre pensamiento,

emoción y conducta. Fundamentos teóricos de la terapia cognitiva. Los conceptos de esquemas,

creencias y pensamientos automáticos.

TEXTO: TERAPIA COGNITIVO-COMPORTAMENTAL. TEORÍA Y PRÁCTICA Eduardo Keegan, El surgimiento de la Terapia Comportamental: La terapia cognitivo-comportamental se desarrolló a

partir de la terapia comportamental tradicional, que fue considerada como la primera generación de

psicoterapia validada científicamente. Era un abordaje innovador, basado en (pero diferente de) la

perspectiva más radical de teóricos comportamentales, como Skinner y Watson.

La evolución de la Terapia Cognitiva Comportamental se puede dividir en tres o cuatro etapas: 1.- El surgimiento de la terapia comportamental de manera independiente en los Estados Unidos. 2.- El comienzo de la terapia cognitiva que tuvo lugar en los Estados Unidos alrededor de los 60 y 70 lo

que se llamó la segunda ola. 3.- Su posterior desarrollo y fusión con la terapia comportamental en

terapia cognitivo comportamental que alcanza un gran auge en los años 80. 4.- El desarrollo de la

llamada “tercera ola” del terapia cognitivo comportamental durante los últimos 10-15 años con su

énfasis principal en la modificación de la función de las cogniciones en lugar de la modificación de su

31

contenido. Desarrollo de la Terapia Cognitivo-Comportamental: Las dos corrientes de terapia,

cognitiva y comportamental, se fusionaron particularmente bien mediante el desarrollo de un modelo

teórico de intervenciones terapéuticas específicas para el trastorno de pánico, considerado por

muchos como el tratamiento psicológico más efectivo desarrollado hasta el momento. Uno de los

objetivos de la terapia es reorientar al paciente ayudándolo a dejar de intentar modificar sus

pensamientos y sentimientos, y conduciéndolo hacia un cambio comportamental positivo -animándolo

a comprometerse significativamente en la vida, de acuerdo a sus propios valores y objetivos, a pesar

de la presencia de sufrimiento.

La distinción principal entre las terapias cognitivas y las comportamentales consiste en que las

terapias cognitivas incorporan una perspectiva mediacional en la comprensión de las perturbaciones

emocionales, proceso que tuvo lugar a finales de los años 60 y comienzo de los 70, basado en el

trabajo de Aaron Beck sobre la depresión. El modelo comportamental se basó en el modelo de

comportamiento estímulo-respuesta no era lo suficientemente amplio para explicar todo el

comportamiento humano y que algunos problemas clínicos como la depresión o el pensamiento

obsesivo, no se pueden tratar de manera efectiva sin utilizar algunas intervenciones cognitivas.

El Surgimiento de la Terapia Cognitiva: La terapia cognitiva se desarrolló a partir de la

investigación sobre depresión realizada por Aaron T. Beck, un psiquiatra norteamericano que

trabajaba en la Universidad de Pensilvania (Beck, 1963, 1964). Beck recibió entrenamiento en

psicoanálisis e intentó validar el concepto psicoanalítico de hostilidad vuelta contra sí mismo como

causa de la depresión. Al examinar el contenido de los pensamientos y de los sueños de los

pacientes deprimidos Beck descubrió que su tema principal no es la hostilidad sino el fracaso y la

pérdida. La cognición incluye el proceso que identifica y predice las relaciones entre una persona y

los objetos y acontecimientos, siendo de este modo necesaria para la adaptación ante las demandas

ambientales. El concepto principal en la Terapia Comportamental beckiana es el concepto de esquema, que es una estructura cognitiva de asignación de significados, formada por suposiciones

implícitas, que construye las interpretaciones acerca de uno mismo y del mundo, organiza las

experiencias y guía la conducta. . Los esquemas intervienen en la exploración, la codificación y la

evaluación de la información (Beck, 1964) y normalmente se consolidan en la infancia temprana.

Pueden incluir reglas acerca de las actividades personales, ocupacionales, familiares o culturales de

uno mismo y tienen sub esquemas cognitivos, afectivos, motivacionales y de acción

correspondientes. Los pensamientos automáticos organizan las reacciones emocionales y

comportamentales de una persona ante situaciones específicas y generalmente pasan

desapercibidos, a menos que se le enseñe a la persona a registrarlos. Las técnicas que apuntan a

modificar las cogniciones desarrolladas por Beck incluyen desde prestar atención a los pensamientos

32

automáticos, identificarlos y monitorearlos hasta su cuestionamiento y la distinción entre cogniciones

funcionales y des adaptativas. Estas son las técnicas principales y las más comúnmente utilizadas en

terapia cognitiva.

DEFINICIÓN DE LA TERAPIA COGNITIVO-COMPORTAMENTAL. Clark dirá que en el corazón

mismo del modelo de la terapia cognitiva está la idea de que la mente humana no es un recipiente

pasivo de influencias ambientales, biológicas y de sensaciones, sino que son las personas quienes se

involucran activamente en la interpretación de su realidad”. La teoría y la terapia cognitivas

consideran a las cogniciones como la clave de los trastornos psicológicos. La cognición se define

como una función que involucra inferencias acerca de las propias experiencias y acerca de la

aparición y el control de acontecimientos futuros. La naturaleza de la relación paciente-terapeuta y la

estructura típica del proceso terapéutico son también atributos comunes compartidos entre las

diferentes terapias cognitivo-comportamentales. Beck definió la Terapias Cognitivo Comportamental

como: “un abordaje activo, directivo, de tiempo limitado y estructurado, utilizado para tratar distintos

trastornos psiquiátricos”.

CONCEPTUALIZACIÓN DE UN CASO CLINICO: define la conceptualización del caso como “una

serie de hipótesis que establece una relación entre los diferentes problemas que afligen a un paciente

determinado, postulando los mecanismos psicológicos que pueden haber participado en la

predisposición desencadenamiento y mantenimiento de estos problemas”. Una conceptualización se

realiza a partir de una teoría psicopatológica determinada. Debe proveer una respuesta a la siguiente

pregunta: ¿Cuáles fueron las creencias activadas y cuáles fueron los factores desencadenantes de

las mismas, y qué pensamientos disfuncionales, estados de ánimo y conductas disfuncionales han

generado? La hipótesis de trabajo es lo esencial de la conceptualización del caso. Esta hipótesis

debe identificar las estructuras cognitivas (creencias nucleares, creencias intermedias y

pensamientos automáticos), los acontecimientos y las situaciones que desencadenan estas creencias

y una teoría clínica de sus posibles orígenes. En suma, debe generar las hipótesis que vinculen los

problemas enumerados con las creencias, los factores precipitantes y los orígenes. Los pensamientos

automáticos son generalmente identificados a través de pedirle al paciente que se focalice en los

pensamientos que aparecen cuando experimenta las emociones desagradables que motivaron la

consulta. Las creencias intermedias son reglas y actitudes derivadas de las creencias nucleares y

representan los modos de afrontar a estas últimas. Las creencias nucleares y las creencias

intermedias pueden ser detectados por distintos medios, tales como el considerar la primera parte de

una suposición (si…, entonces …), u observar los temas comunes en los pensamientos automáticos

del paciente, o bien utilizar un cuestionario de creencias como la Escala de Actitudes Disfuncionales.

33

Relación Terapéutica – Empirismo colaborativo: En la terapia cognitiva de Beck, la relación estaba

caracterizada por el empirismo colaborativo. El paciente y el terapeuta aceptan que los pensamientos

son sólo sucesos mentales, simples representaciones de la realidad. Los pacientes aceptan tratar a

sus pensamientos y a sus creencias como hipótesis, no como verdades evidentes (distanciamiento).

Estas hipótesis deben ser evaluadas contrastándolas con los datos proporcionados por el ambiente

(cuestionamiento del contenido cognitivo).

TEXTO: BECK J. Y SACCO Teoría y Terapia Cognitiva

La teoría cognitiva de la depresión y las estrategias terapéuticas creadas a partir de ellas datan de 30

años de teorías e investigaciones. Beck en sus primero trabajos evaluó la visión psicoanalítica de la

depresión según la cual ésta es el resultado de la hostilidad del paciente vuelta contra sí mismo. Esta

hipótesis no fue corroborada, Beck describió las asociaciones libres y comunicaciones verbales de los

pacientes depresivos. El contenido cognitivo idiosincrático y las distorsiones cognitivas observados lo

llevaron a postular la teoría basada en la práctica clínica, de que las personas deprimidas tienen una

visión negativa de sí misma, del mundo y del futuro y las distorsiones cognitivas están impregnadas

por un tema de pérdida. Más adelante postuló que estas tendencias cognitivas juegan un papel

central en el desarrollo y mantenimiento de la depresión. A partir de ahí desarrolló la investigación

empírica de la teoría cognitiva en el desarrollo de un programa terapéutico para pacientes deprimidos.

Para su implementación en la práctica clínica se ha confeccionado un manual de tratamiento para

que, con adecuado tratamiento y supervisión la teoría cognitiva pueda ser replicada por muchos otros

terapeutas.

TEORÍA COGNITIVA DE LA DEPRESIÓN Postula que el componente esencial del trastorno

depresivo consiste en una disposición cognitiva negativa, esto es una tendencia a: verse a sí mismo

negativamente; ver al mundo en forma negativa, ver al futuro en forma negativa. Se llamó a estas

tendencias: triada cognitiva. Sus pensamientos son pensamientos automáticos negativos,

automáticos, repetitivos, involuntarios e incontrolables. La persona deprimida siente que esos

pensamientos son correctos, se hallan dominados por estos pensamientos negativos. El pensamiento

está sistemáticamente sesgado en una dirección negativa, mantienen el sesgo negativo aún frente a

evidencias que podrían contradecirlos. Sus pensamientos son automáticos, repetitivos, involuntarios,

incontrolables de allí que se los denomine pensamiento automáticos negativos. La persona deprimida

siente que esos pensamientos son correctos y la conciencia de las personas severamente deprimida

se halla dominada por estos pensamientos automáticos. En todo los trastornos depresivos,

independientemente del subtipo, se pone de manifiesto la triada cognitiva y los principales síntomas

34

de la depresión (afectivos, conductuales, motivacionales y somáticos) son visto como la consecuencia

directa de esta configuración negativa del pensamiento. Un rasgo central de la teoría es la

consideración de que el pensamiento negativo está sistemáticamente sesgados en una dirección

negativa. Los esquemas idiosincráticos negativos son vistos como estructuras hipotéticas que

mantienen el sesgo negativo aún frente a evidencias que podrían contradecirlos. Los esquemas serían estructuras cognitivas a través de las cuales se procesan los hechos, varían de persona a

persona respecto del contenido, valencia y permeabilidad, densidad y grado de flexibilidad. Funcionan

como patrones organizativos (templates), los esquemas activamente escenifican, codifican,

categorizan y evalúan los estímulos. En la depresión estos esquemas o categorías de respuestas en

particular los referidos al concepto de sí mismo y a las expectativas personales, suelen ser globales,

rígidos y teñidos de un matiz negativo. Algunos de esos errores lógicos son: Inferencia arbitraria,

Abstracción selectiva, generalización excesiva, Maximización o minimización, personalización,

pensamiento todo o nada. Los esquemas cognitivos disfuncionales toman la forma de creencias

nucleares o supuestos implícitos. La teoría cognitiva de la depresión propone un modelo diátesis-

stress para las depresiones reactivas, se ha postulado la hipótesis de que una predisposición

psicológica a la tendencia a deprimirse se adquiere a partir de las experiencias. Los esquemas

disfuncionales permanecen latentes hasta que se activan frente a alguna situación estresante para

ese individuo, o sea, el factor desencadenante. En trabajos recientes se habla de vulnerabilidad específica, esta noción postula que hay dos tipos de sistemas de creencias, según el contenido

de los esquemas, dando como resultado una reacción depresiva. Sociotrópica se refiere a la

tendencia a valorar la cercanía, aceptación, dependencia, el compartir; las personas cuyo esquema

cognitivo se desarrolla a partir de temas sociotrópicos son más propensas a deprimirse cuando se

ven enfrentado a dificultades como desprecio o rechazo social. Autonomía se refiere a la tendencia a

valorar la independencia, movilidad, cambios y logros, los individuos cuyos esquemas cognitivos se

han desarrollado sobre todo en temas de autonomía serán más propensos a caer en estados

depresivos cuando deban enfrentar situaciones de fracaso o paralización. La teoría cognitiva de la

depresión se centra en mecanismos intra-psíquicos para describir el desarrollo y mantenimiento de la

depresión, se reconoce el rol de los factores interpersonales en ese proceso.

TEXTO: RUTSZTEIN G. Teoría y Terapia cognitivo conductual de los trastornos alimentarios.Cuando se habla de Trastornos alimentarios se hace referencia a la presencia de alteraciones graves

de la conducta relacionadas con la ingesta de alimentos, acompañados de un gran temor a engordar

y una excesiva preocupación por la imagen corporal, la comida y el peso. Se trata de enfermedades

multi determinada en la que factores psicológicos, biológicos y socio-culturales se entrecruzan. La 35

incidencia y prevalencia de los trastornos alimentarios varían según la población y los instrumentos

de evaluación estudiados. Los trastornos alimentarios suelen presentarse en la pubertad, la

adolescencia o en el inicio de la edad adulta y estudios indican que suelen afectar principalmente a la

población femenina. El DSM 4 señala la existencia de dos trastornos específicos: anorexia nerviosa y la bulimia nerviosa.La teoría y terapia Cognitivo conductual de Aaron Beck abordan la temática de los trastornos

alimentarios y es el que cuenta con la más sólida fundamentación empírica. La teoría cognitiva

sostiene que el pensamiento, emoción y conducta son tres sistemas interdependientes y el cambio en

uno de ellos influirá en el cambio de los otros dos. La terapia cognitiva conductual es un tratamiento

que se centra sobre la cognición para producir cambios en la emoción y en la conducta. Incorpora

dentro de sus tratamientos intervenciones conductuales provenientes de la terapia conductual.

Fairburn desarrolló un protocolo de tratamiento validado empíricamente para la bulimia nerviosa que

alcanza una eficacia del 50%. En este tipo de patologías el tratamiento no se aplica por si sólo sino

que debe incluir supervisión nutricional y otras intervenciones terapéuticas.

TERAPIA COGNITIVO CONDUCTUAL PARA LA BULIMIA NERVIOSA: Fue descripta por primera

vez por Fairburn, diferentes estudios controlados han demostrado su eficacia, teniendo un efecto

beneficioso en todos los aspectos de la psicopatología de la bulimia nerviosa. La bulimia nerviosa ha

sido descripta como entidad clínica independiente en el año 1979. La anorexia nerviosa y la bulimia

nerviosa son entidades excluyentes, la bulimia nerviosa es caracterizada como una entidad clínica

separada de la anorexia nerviosa desde la publicación del DSM III. Si bien la terapia cognitiva fue

originalmente desarrollada por Beck para tratar la depresión, Fairburn la adaptó para el tratamiento de

la bulimia nerviosa, los aspectos sobre los que se centra el tratamiento cognitivo conductual para la

bulimia nerviosa son diferentes que para la depresión y también los procedimientos, y resultó

igualmente eficaz para producir cambios cognitivos. El tratamiento desarrollado por Fairburn se basa

en la perspectiva cognitiva de los procesos involucrados en el mantenimiento de la bulimia nerviosa

como las distorsiones cognitivas respecto de la imagen corporal y el peso, ambas son características

propias tanto de la anorexia nerviosa como de la bulimia nerviosa, se requiere la presencia de estas

características para determinar el diagnóstico, van a constituir el núcleo psicopatológico de los trastornos alimentarios. Los pacientes con anorexia o bulimia nerviosa tienen a valorarse ellos mismos en función de la imagen corporal y el peso, es por ello que el trastorno persiste largamente debido a la presencia de estas distorsiones cognitivas como características específicas.La terapia cognitivo conductual para la bulimia nerviosa descripta por Fairburn se basa en un modelo

que enfatiza el rol de los aspectos cognitivos y también conductuales en el mantenimiento del

36

trastorno. Se trata de un tratamiento ambulatorio, de tiempo limitado, estructurado orientado hacia el

problema y centrado principalmente en el presente y en el futuro. Principal objetivo del tratamiento

cognitivo conductual se centra en lograr un patrón alimentario regular y reducir los atracones y las

purgas. Otro de los objetivos es encarar las excesivas preocupaciones sobre la imagen corporal y el

peso que llevan a los desarreglos alimentarios.

Respecto de la eficacia ha sido demostrada en numerosos estudios, se observó que en pacientes

tratados con psicoterapia cognitivo conductual había una menor preocupación por la imagen corporal

y el peso y una marcada mejoría en el funcionamiento psicosocial.

Comparado el tratamiento cognitivo conductual con la terapia interpersonal, como tratamiento

focalizado y diseñado por Klerman, es una adaptación sugerida para el tratamiento de la bulimia

nerviosa se centra en la identificación y modificación de los problemas interpersonales actuales y no

en el trastorno alimentario en sí mismo. La terapia cognitivo conductual se la considera como el

tratamiento psicoterapéutico de elección para el tratamiento de la bulimia nerviosa debido a su más

rápido efecto para producir cambios clínicos en los pacientes. La experiencia clínica sugiere que la

terapia interpersonal opera mejorando el funcionamiento interpersonal y por lo tanto la valoración de

sí mismo. La mayoría de los pacientes pueden ser tratados de forma ambulatoria y es la modalidad

más aconsejada. El tratamiento consta de tres etapas y en cada una de ellas se detalla claramente

los objetivos y los procedimientos correspondientes. Este tratamiento ha sido diseñado para superar

la bulimia nerviosa en forma progresiva. Se trata de un tratamiento aditivo y cada procedimiento se

agrega al anterior con un orden establecido.

El primer objetivo del tratamiento es restablecer el patrón alimentario regular y reducir la

insatisfacción con la imagen corporal utilizando una combinación de técnicas cognitivas y

conductuales. Luego más adelante ocuparse de las actitudes hacia la imagen y el peso y poder

intervenir sobre distorsiones cognitivas tales como el pensamiento dicotómico, el perfeccionismo y la

baja autoestima. Para obtener un buen resultado es también necesaria la existencia de una buena

relación entre terapeuta y paciente. En la primera etapa se presenta la perspectiva cognitiva del

mantenimiento de la bulimia nerviosa y se usan técnicas conductuales y psico-eduacionales con el fin

de romper el ciclo: dieta-atracón-purga y remplazarlo progresivamente por un patrón alimentario

regular. Los factores de mantenimiento de la bulimia nerviosa son: baja autoestima, preocupación

excesiva por la figura y el peso, dieta estricta, atracón, vómito auto-inducido. En una segunda etapa el

modelo enfatiza aún más los intentos para establecer hábitos alimentarios regulares, el tratamiento se

va centrando en la restructuración cognitiva al ocuparse de los pensamientos y las creencias que

estos pacientes presentan con respecto a la comida, la dieta y el peso que actúan como elementos

perturbadores. El paciente debe poder entender estos pensamientos como hipótesis que deben ser

37

testeadas a la luz de la evidencia disponible. El terapeuta debe centrarse en la identificación de

aquellos pensamientos que están determinados por creencias disfuncionales.

A diferencia de pacientes con bulimia nerviosa, el paciente con anorexia nerviosa no presenta

conciencia de enfermedad, presenta un intenso temor a engordar a pesar de esta con un muy bajo

peso, acompañado de una distorsión de la imagen corporal.

En la actualidad se distinguen dos tipos específicos de trastornos de la conducta alimentaria: anorexia

nerviosa y bulimia nerviosa junto a una categoría diagnóstica residual llamada trastornos alimentarios

no específicos.

PRACTICO 5 La alteración del pensamiento en la información: su papel en la psicopatología. Teoría

cognitiva de la depresión y de los trastornos de ansiedad. La conceptualización del caso en la

práctica clínica.

Teoría cognitiva de la depresión: Beck en la teoría cognitiva de la depresión postula que el

componente esencial del trastorno depresivo consiste en una disposición cognitiva negativa, esto es

una tendencia a verse a sí mismo, al mundo y al futuro de una manera negativa y disfuncional. Esta

visión disfuncional de si, del mundo y del futuro generalmente refleja un tema de pérdida subyacente,

y se denomina tríada cognitiva. El depresivo se percibe a sí mismo como un ser poco valioso,

incapaz, indeseable, espera el fracaso, el rechazo y la insatisfacción y percibe la mayoría de sus

experiencias como una confirmación de sus expectativas negativas. Sus pensamientos son

automáticos, repetitivos, involuntarios e incontrolables, de allí que se los denomine pensamientos

automáticos negativos. En todos los trastornos depresivos, independientemente del subtipo, se pone

de manifiesto la tríada cognitiva y los principales síntomas de la depresión (afectivos, conductuales,

motivacionales y somáticos) son vistos como la consecuencia directa de esta configuración negativa

del pensamiento.

Un rasgo central de la teoría es la consideración de que el pensamiento negativo está

sistemáticamente sesgado en una dirección negativa, los esquemas idiosincrátivos negativos son

vistos como estructuras hipotéticas que mantienen el sesgo negativo aún frente a evidencias que

podrían contradecirlos. Se define a los esquemas como estructuras cognitivas a través de las cuales

se procesan los hechos, van a variar de persona en persona respecto del contenido, valencia,

permeabilidad, densidad y grado de flexibilidad. Al funcionar como patrones organizativos los

esquemas activan, escenifican, codifican, categorizan y evalúan los estímulos. En la depresión estos

esquemas o categorías de respuestas suelen ser globales, rígidos, teñidos de un matiz negativo, una

vez activados esos esquemas depresivos influyen en la interpretación de los estímulos externos

38

dando como resultados las distorsiones cognitivas que se observan en los pensamientos de los

individuos deprimidos.

Beck dirá que los esquemas cognitivos disfuncionales toman la forma de creencias nucleares o

supuestos implícitos. En recientes trabajos se ha incluido la noción de vulnerabilidad específica, y se

postulan dos sistemas de creencias: Sociotrópica se refiere a la tendencia a valorar la cercanía, la

aceptación, la dependencia y el compartir, las personas cuyos esquemas cognitivos se desarrollan

fuertemente a partir de temas sociotropicos son más propensas a deprimirse cuando se ven

enfrentados a situaciones de tipo sociotropicos como desprecio o rechazo social. El otro sistema es

Autonomía: se refiere a la tendencia a valorar la independencia, la movilidad, el cambio, los logros,

los individuos cuyos esquemas cognitivos se ha desarrollado sobre temas de autonomía serán más

propensos a caer en estados depresivos cuando deban enfrentar situaciones de fracaso o

paralización. La noción de vulnerabilidad específica explica porque la relación entre situaciones

estresantes y depresión no es tan estrecha como algunos esperaban, una persona con predisposición

a la depresión podría no padecerla en el caso de que las situaciones a las que es más sensible no se

produjeran en su entorno en cuyo casos los esquemas negativos permanecerían latentes e inactivos

y por tanto aparecerían menos pensamientos negativos.

En todas las terapias cognitivas que derivan del modelo de Beck, el tratamiento se basa en la

formulación cognitiva de un trastorno específico y su aplicación a la conceptualización o comprensión

de cada paciente. El terapeuta, mediante diversos recursos, intenta producir un cambio cognitivo-un cambio en el pensamiento y el sistema de creencias del paciente- para conseguir, a partir de allí,

una transformación duradera de sus emociones y comportamientos. La terapia cognitiva se

fundamenta en una formulación dinámica del paciente y sus problemas planteada en términos

cognitivos. El terapeuta intenta conceptualizar las dificultades del paciente. Desde el comienzo,

identifica su pensamiento presente y sus comportamientos problemáticos, los cuales surgen del

pensamiento disfuncional. El paciente aprende a identificar aquellos pensamientos asociados con

los sentimientos que le perturban y a evaluar y formular respuestas más adaptadas.

Terapia cognitiva de la depresión: Estrategias básicas del tratamiento: La terapia cognitiva de la

depresión consiste en un abordaje: Directivo – Estructurado - Psico educacional - Basado en la teoría

cognitiva de la depresión de Beck. Diseño: Tratamiento breve. Tiempo limitado: 15 y 25 sesiones de

50 minutos con una frecuencia de una sesión semanal

Tres supuestos teóricos respecto de las intervenciones terapéuticas: 1.- El afecto y la conducta de la

persona deprimida se ven determinadas por su modo de percibir el mundo. 2.- Las cogniciones

(pensamientos, creencias, fantasías, imágenes, etc.) pueden ser auto monitoreadas y comunicadas

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por el paciente. 3.-La modificación de las cogniciones conducirá a cambios en el afecto y en el

comportamiento. El terapeuta cognitivo utiliza una variedad de técnicas cognitivas comportamentales

para lograr cambios en el estilo disfuncional del pensamiento. Se recomienda que todos los

pacientes reciban una exhaustiva evaluación diagnóstica y una formulación del caso. Es de suma

importancia evaluar si el paciente es apto para una terapia cognitiva. La mayoría de los pacientes

depresivos son aptos para una terapia cognitiva, excepción si padecen trastornos bipolares o

psicóticos. La terapia cognitiva está diseñada para ser un tratamiento breve y de tiempo limitado, las

pautas estandarizadas para la práctica sugieren entre 15 y 25 sesiones de 50 minutos.

Supuestos técnicos: 1.- Empirismo colaborativo: alianza terapeuta-paciente, según la cual ambos

trabajan en equipo. 2.- Diálogo Socrático: guiando a partir de preguntas, con el objetivo de generar

una visión crítica de los pensamientos disfuncionales y la toma de distancia respecto de ellos. Es un

dialogo para cuestionar los pensamientos del paciente, para que flexibilice sus creencias, sus

pensamientos. 3.- Descubrimiento guiado: se implementan técnicas comportamentales para

identificar los pensamientos disfuncionales y ponerlos a prueba, para luego reemplazarlos por otros

más adaptativos.

Formulación o conceptualización del caso: Tiene como objetivo promover un enfoque flexible y

coherente en el manejo de las dificultades propias de cada paciente. Se realiza durante la evaluación

o las primeras entrevistas. Sirve como marco organizativo que guía el proceso terapéutico. Se recaba

información acerca de los Pensamientos Automáticos, creencias y síntomas del paciente para

formular un plan terapéutico adecuado a sus necesidades. Sirve como marco organizativo que guía el

proceso terapéutico.

Pasos del tratamiento: 1.- Identificación y monitoreo de los pensamientos automáticos

disfuncionales. Se han diseñado distintas intervenciones con el fin de enseñar a identificar y

monitorear los pensamientos disfuncionales. El terapeuta solo alienta al paciente a que identifique y

monitoree sus pensamientos automáticos negativos. Beck considera que la aplicación del empirismo

colaborativo es esencial para que la terapia de pacientes deprimidos sea efectiva. Se asignan tareas

para la casa con la finalidad de promover el reconocimiento de los pensamientos automáticos entre

las sesiones.

2- Reconocimiento de la conexión entre pensamientos, emociones y conductas El terapeuta enseña

al paciente a reconocer la conexión entre pensamientos, emociones y conductas a partir de aprender

a identificar sus pensamientos automáticos. El terapeuta debe preguntar ¿Cómo se sintió o qué hizo

usted cuando tuvo esos pensamientos?. La mayoría de los pacientes logra captar esa relación entre

sus pensamientos, emociones y conductas. En este punto, puede decirse al paciente que la mayoría

de la gente que tuviera esos mismos pensamientos se sentiría y actuaría de modo similar.

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3.- Evaluar la razonabilidad de los pensamientos automáticos: Terapeuta y paciente testean la

hipótesis de que los pensamientos automáticos son: ilógicos - Inconsistentes con los hechos

Autodestructivos: puesto que reportan muy poca o ninguna ventaja al paciente. Se enseña al paciente a hacerse cuatro preguntas: 1.- Primera: ¿Cuál es la evidencia que apoya mi

pensamiento? 2.- Segunda: ¿Existen formas alternativas de interpretar este evento? 3.- Tercera: ¿Mi

explicación de las causas de este evento es completamente exacta?. 4.- Cuarta: ¿Qué pasaría si mi

peor temor fuese verdad? ¿Por qué ese resultado sería tan terrible?. Este tercer paso constituye la

esencia de la terapia cognitiva de Beck, se busca el logro de este objetivo psicoeducacional.

4.- Sustituir las inferencias automáticas disfuncionales por interpretaciones más razonables : Aprender

a sustituir las conclusiones automáticas disfuncionales por interpretaciones más razonables es el

resultado directo del trabajo del paso 3, al comienzo se recomienda al paciente que escriba sus

pensamientos automáticos y los razonamientos que los contrarresten, el análisis por escrito de las

situaciones que producen cierto estado emocional puede ser esencial en las primeras etapas del

proceso de aprendizaje, luego él paciente podrá aprender a contrarrestar sus pensamientos

automáticos sin necesidad de escribirlos. Es importante que él paciente crea en los razonamientos

que contrarresten y el terapeuta debe estar atento a ello.

5.- Identificar y modificar los supuestos disfuncionales implícitos : Los depresivos se basan en

premisas o “supuestos implícitos” que les originan un sesgo en su interpretación de los sucesos de la

vida. Los pensamientos automáticos de un individuo se centran, normalmente, en derredor a uno o

dos temas que reflejan las premisas disfuncionales. Ej. Una creencia común consiste en que uno

debe ser amado o la vida pierde sentido. Esta creencia puede provocar una hiper dependencia con

hipervigilancia. La identificación de estas creencias subyacentes suele ser el resultado de examinar

los pensamientos automáticos. La escala de actitudes disfuncionales de Weissman y Beck fue

diseñada para medir estos supuestos implícitos.

Teoría de los trastornos de ansiedad: En la mayoría de los casos la ansiedad se desarrolla en el

contexto de presiones, demandas y estreses fluctuantes de la vida cotidiana, los trastornos de

ansiedad son el principal problema de salud mental. el miedo también puede ser mal adaptativo

cuando se produce en una situación neutral o no amenazante que sea malinterpretada como

representativa de un peligro o amenaza potencial.

En consecuencia, dos son las cuestiones fundamentales para trastornos de ansiedad: cómo distinguir

la ansiedad del miedo y cómo determinar cuál es la reacción normal frente a la anormal. Se debe

distinguir claramente el “miedo” de la “ansiedad”. Barlow (2002), en su sobre los trastornos de

ansiedad, afirmaba que “el miedo es una alarma primitiva en respuesta

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a un peligro presente, caracterizado por una intensa activación y por las tendencias a la acción” La

ansiedad, por el contrario, se definía como “una emoción orientada hacia el futuro, caracterizada por

las percepciones de incontrolabilidad e impredictibilidad con respecto a sucesos potencialmente

aversivos y con un cambio rápido en la atención hacia el foco de acontecimientos potencialmente

peligrosos o hacia la propia respuesta afectiva ante tales sucesos.

Trastornos de ansiedad generalizada se caracteriza por la presencia de ansiedad y preocupaciones

de carácter excesivo y persistente durante al menos 6 meses. Pero también puede haber trastornos

de ansiedad debido a una enfermedad médica y se caracteriza por síntomas permanentes de

ansiedad que se consideran secundarios a los efectos fisiológicos directos de una enfermedad

subyacente. Trastorno de ansiedad inducido por sustancias se caracteriza por síntomas prominentes

de ansiedad que se consideran secundarios a los efectos fisiológicos directos de una droga, fármaco

o tóxico. Trastornos de ansiedad no especificado se refiere a aquellos trastornos que se caracteriza

por ansiedad o evitación fóbica prominentes que no reúnen los criterios diagnósticos de los trastornos

de ansiedad específicos.

PRACTICO 6: Características de la terapia cognitiva. El empirismo colaborativo y el descubrimiento

guiado. Terapia cognitiva de la depresión y de los trastornos de ansiedad. Pasos del tratamiento

cognitivo estándar. Validación empírica de la terapia cognitiva.

Características de la terapia cognitiva: 1.- Se destaca de otras terapias por su brevedad. 2.- Está

centrado en el presente (aquí y ahora) en el problema y en su solución. 3.- Su carácter preventivo de

futuros trastornos. 4.- Va directamente a la resolución del problema, a la forma de lograr los

resultados deseados.

Los principios que subyacen a la terapia cognitiva: a.- Se fundamenta en una formulación dinámica

del paciente y sus problemas planteados en términos cognitivos. b.- Requiere de una sólida alianza

terapéutica. C.- Enfatiza la colaboración y la participación activa. D.- Se orienta hacia objetivos y

centrada en problemas determinados. E.- inicialmente destaca el presente. f.- es educativa. G.- es

limitada en el tiempo. G.- las sesiones son estructuradas. H. ayuda a los pacientes a identificar y

evaluar sus pensamientos y comportamientos disfuncionales y a actuar en consecuencia. i.- se sirve

de una variedad de técnicas para cambiar el pensamiento, el estado de ánimo y una conducta.

Empirismo colaborativo y el descubrimiento guiado: Es así  que encontramos el método

terapéutico de terapia cognitiva empleado por Beck denominado "Empirismo Colaborativo". Durante

el proceso terapéutico el clínico se vale de diversas estrategias que tienen por objeto la flexibilización

y modificación de los esquemas disfuncionales y los pensamientos automáticos que se desprenden

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de éstos. Dicho proceso está guiado por tres principios técnicos básicos: el empirismo colaborativo, el

descubrimiento guiado y el diálogo socrático.

Texto: Clark D.A. y Beck A. T. Intervenciones cognitivas para la ansiedad

Las estrategias cognitiva tienen como finalidad dar cuenta de cuáles son los pensamientos,

apreciaciones y creencias importantes a tener en cuenta al momento de la conceptualización del

caso. Según Clark y Beck hay objetivos principales: 1.- Cambiar el enfoque de la amenaza. 2.- Enfoque en las apreciaciones y creencias. 3.- Modificar parcial de la amenaza. 4.- Normalización de la ansiedad.Las intervenciones cognitivas pueden ser: 1.- Psicoeducar al paciente. Psicoeducar al paciente:

componente didáctico, mejora el cumplimiento del tratamiento y contribuye a corregir creencias

errores sobre el miedo y la ansiedad. 2.- Automonitoreo e identificación de pensamientos de

ansiedad: es una de las primeras habilidades que se enseña, identificar y registrar pensamientos

automáticos, imágenes y apreciaciones que se caracterizan con episodios ansiosos, y síntomas

físicos. 3.- Restructuración cognitiva. Re estructurar las creencias ansiosas sobre la amenaza. Es

el núcleo del tratamiento. 6 estrategias: 1.- Búsqueda de evidencia empírica. 2.- Análisis de la

relación costo beneficio. 3.- Decastastrofizacion. 4.- Identificación de errores cognitivos. 5.-

Estrategias alternativas. 6.- Comprobación empírica de hipótesis.

Es requisito para la reestructuración cognitiva: Dos formas: 1.- Pedirle que enumere las situaciones

que le provocan ansiedad, estimando el nivel de ansiedad que cada una le genera, detallando

cualquier síntoma físico y/o respuesta comportamental asociada. 2.- Es importante que el primer

acercamiento se haga en sesión, con ejercicio de baja intensidad haciendo que aparezcan

pensamientos ansiosos a través ejercicios de respiración. Que verbalice lo que le pasa. 3.- Una vez

que ha demostrado habilidades para identificar sus pensamientos automáticos durante la sesión se le

asigna tarea para el hogar de auto monitoreo. PLANILLA DE AUTOMONITORIEO DE

PENSAMIENTOS AUTOMATICOS.

Trastornos de ansiedad: Dentro del trastorno de ansiedad se puede ubicar a: trastornos de angustia

sin agorafobia, trastorno de angustia con agorafobia, fobia específica, fobia social, trastorno obsesivo

compulsivo, trastorno de ansiedad generalizada, trastorno de ansiedad por enfermedad médica.

Keegan – Trastornos de ansiedad: La perspectiva cognitiva: Teoría Cognitiva de la ansiedad.Concepto de ansiedad: Se entiende como la interpretación de la situación o estímulo como signo de

la amenaza personal con irrelevancia de que la amenaza esté objetivamente presente o no. Es una

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respuesta normal esencial para la supervivencia, pero se torna patológica cuando se da ante hechos

donde no existe una real amenaza para la integridad de la persona.

Factores que activan o incrementan los niveles de ansiedad: 1.- Probabilidad percibida de amenaza.

2.- Significación asignada al peligro en cuestión (costo percibido o grado de espanto).

La ansiedad aumenta la probabilidad de que suceda un hecho amenazante. También aumenta el

nivel de impacto y consecuencia. El ansioso minimiza la idea de la capacidad de afrontamiento que

tiene, lo cual influye negativamente en los factores de rescate.

Factores de Mantenimiento de niveles de ansiedad: son aquellos factores que hacen que la ansiedad

se perpetúe. 1.- atención selectiva (hipervigilancia) quienes se creen en peligro tienen una mayor

sensibilidad a percibir estímulos peligrosos. 2.- Cambio fisiológico: Activación fisiológica el considerar

que uno se encuentra en peligro lleva a una descarga de adrenalina, la cual genera una serie de

sensaciones. 3.- Cambios en el comportamiento: (evitación) aparición de conductas evitativas del

peligro percibido. Por ello la estrategia terapéutica ha sido la exposición gradual y sistemática del estímulo, a los efectos de lograr una desensibilización progresiva.

PRACTICO 8 –Fundamentos teóricos de la terapia interpersonal. La dimensión interpersonal en la

enfermedad mental. Características de la terapia interpersonal. Validación empírica de la terapia

interpersonal (TIP).

Texto: “Psicoterapia Interpersonal en visión de conjunto” (Schramm)

La Terapia interpersonal no puede ser incluida en ninguna de las escuelas existentes. Se sustrae a

los intentos de clasificación y encasillamiento. Tampoco se ve a sí misma como una nueva terapia en

el sentido de las escuelas ya existentes. Todo su planteamiento se caracteriza por el pragmatismo.

Su objetivo era crear un procedimiento de psicoterapia cuya eficiencia se pudiese probar

científicamente en comparación con procedimientos psicofármacos. Es un procedimiento que tiene su eficacia muy evaluada para el tratamiento de la depresión.

La Terapia Inter Personal es concebida según el modelo médico de enfermedad. La interacción entre los síntomas depresivos y la problemática interpersonal es de importancia. Los

acontecimientos estresantes en el contexto interpersonal ejercen una marcada influencia en la

aparición de síntomas depresivos. La depresión no sólo afecta a los pacientes, sino también a sus

personas de referencia, pudiendo desencadenar o empeorar problemas interpersonales.

La Terapia Inter Personal considera decisiva la relación social e interpersonal con vistas a tratar o prevenir un episodio depresivo. La interacción entre los síntomas depresivos y la

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problemática interpersonal es de especial importancia, la depresión no sólo afecta a los pacientes,

sino también a sus personas de referencia, pudiendo desencadenar o empeorar problemas

interpersonales. La Terapia Inter Personal no puede adscribirse a una de las dos tendencias

psicoterapéuticas principales, la terapia psicodinámica por un lado y la terapia cognitivo conductual

por el otro. La Terapia Inter Personal como psicoterapia breve se desarrolló con fines de

investigación. Las estrategias y procedimientos fueron operacionalizados en un manual.

1. Fundamentos empíricosa. La importancia de los vínculos emocionales en el desarrollo del individuo.

b. La importancia de una relación interpersonal confiable como protección eficaz contra la

depresión.

c. La interrelación entre acontecimientos estresantes y la aparición y el curso de una depresión.

d. La influencia de estresantes sociales o interpersonales crónicos en la aparición de una

depresión, sobre todo de los problemas de pareja.

e. La interrelación entre la aparición de una depresión y el deterioro de la competencia social.

La Terapia Inter Personal pone en el centro del tratamiento el mejorar las pautas actuales de

interacción y de comunicación del paciente con sus personas de referencia.

2. Práctica: Originariamente la Terapia Inter Personal se concibió como un procedimiento breve (12-

20 sesiones), de duración limitada, para el tratamiento ambulatorio de pacientes depresivos

unipolares. El centro de gravedad del tratamiento se sitúa en el “aquí y ahora”, es decir, en el

tratamiento de problemas actuales.

3. Indicaciones y Contraindicaciones: La Terapia Inter Personal está indicada en pacientes

depresivos unipolares, no psicóticos, ambulatorios. Sin medicación está indicada para pacientes

depresivos leve a moderado, sin melancolía.

4. Eficacia de la Terapia InterPersonal en diferentes síndromes. En base a los resultados

empíricos, se comprueba que la Terapia Inter Personal como tratamiento agudo, de mantenimiento y

prevención, incluso de trastornos depresivos graves sin síntomas psicóticos, constituye una

alternativa útil o un complemento sensato a la farmacoterapia. La Terapia Inter Personal se puede

contar dentro de los tratamientos más eficaces de la depresión.

Los fundadores de la Terapia Inter Personal, si bien consideran que las causas de la depresión es multidimensional, sostienen que siempre tiene lugar en un contexto psicosocial e interpersonal. El concepto psicosocial se refiere al rol del paciente como Madre, trabajador, o

marido. La expresión interpersonal se refiere en cambio, al modelo de interacción interpersonal y al

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tipo de comunicación y de conducta, que puede ser el rehuir de conflictos, la dirección, el control. Lo

importante es la interacción entre los síntomas depresivos y las dificultades interpersonales, ya que

estos se condicionan recíprocamente. La Terapia Inter Personal constituye un ejemplo convincente

de que la aparición y la persistencia de un trastorno psíquico se pueden entender de forma

multidimensional.

Según el concepto de la Terapia InterPersonal en el inicio de la depresión participan tres procesos: 1. La aparición de síntomas, 2. La constelación interpersonal y social, 3. factores de

personalidad. La Terapia Inter Personal sólo intenta intervenir en el nivel de los síntomas y de las

disfunciones interpersonales y no en el plano de la personalidad que trasciende la situación.

Practico IX: Focalización y definición de áreas problemas. Los pasos objetivos y estrategias en el

tratamiento interpersonal para la depresión. Otras aplicaciones de la Terapia Interpersonal.

La terapia interpersonal es una terapia validada empíricamente, no se puede clasificar en ninguna

corriente porque toma distintas teorizaciones, Klerman y Weisman toman de Meyer el estrés

psicosocial, de Sullivan la depresión y de Bowlby el funcionamiento interpersonal desde la teoría del

apego. Las situaciones psicosociales, las relaciones interpersonales puede generar depresión, las

depresiones general problemas a su vez en las relaciones interpersonales, por ello sostiene que hay

una relación estrecha entre la depresión y las relaciones interpersonales. Comparte con la terapia

cognitiva la corta duración, se trabaja sobre presente y futuro.

ESTRUCTURA DE LA TERAPIA INTERPERSONAL – Focalización y definición de áreas de problemas. La Terapia Interpersonal puede ser dividida en tres fases:

a. Fase inicial, que por lo general dura entre una y tres sesiones, permite realizar una anamnesis y

un diagnóstico, e introduce al paciente dentro de su rol en la terapia.

b. Fase media: ocupa la mayor parte del trabajo terapéutico, el terapeuta y el paciente ponen su

atención en una de las cuatro áreas de problemas interpersonales: duelo, disputa de rol, transición de

rol o déficit interpersonales.

c. Fase Final: el terapeuta ayuda al paciente a rever y consolidar los logros, preparándolo para la

finalización de la terapia.

La Primera sesión: Se marca el tono y la estructura del tratamiento. El terapeuta tiene que ir

evaluando, educando y preparando al paciente para su rol en la terapia. Diagnóstico de la depresión: El tratamiento interpersonal sigue un modelo médico diagnosticando de acuerdo a un

criterio formal útil: inventario de depresión de Beck u otras pruebas validadas. Elaboración del

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inventario profesional: El terapeuta explora las relaciones interpersonales del pasado o del presente

en la vida del paciente, construyendo un “inventario interpersonal”: La profundidad e intimidad que el

paciente ha sido capaz de adquirir en sus relaciones, la presencia de confidentes, los esquemas

disfuncionales que surgen dentro de las relaciones, las expectativas recíprocas que generan las

relaciones y el grado en que ellas han sido satisfechas. Establecimiento del área problema interpersonal: Sobre la base de la historia de la enfermedad presente y el inventario interpersonal, el

terapeuta decide cuál de las cuatro áreas (duelo, disputa de rol, transición de rol o déficit

interpersonales) se ajusta a la situación del paciente. Rol del enfermo: El rol de enfermo excusa a

los pacientes de cumplir los roles sociales y obligaciones usuales, pero los sustituye requiriendo el

trabajo del paciente para recuperar su salud. Elaboración de la formulación interpersonal: Combinar la información recogida y los instrumentos diagnósticos y del inventario interpersonal para

realizar una muy breve explicación narrativa que vincule el estado depresivo del paciente con el área

problema interpersonal. El paciente debe aceptar esta formulación antes de continuar con el trabajo

hacia la fase media del tratamiento. Otros aspectos: Establecimiento de una alianza terapéutica con

el terapeuta como figura positiva y de apoyo, comenzando con la psicoeducación sobre la depresión y

transmitiendo esperanza. Se le explica cómo “ser un paciente para la Terapia interpersonal”. El

enfoque siempre es “aquí y ahora” relación entre el estado de ánimo y los eventos interpersonales. El

terapeuta explica al paciente que realizar alguna actividad lo va a hacer sentir mejor que la inactividad

y que le va a dar sentido de haber logrado algo y al mismo tiempo va a tener menos tiempo para

preocuparse.

Objetivos de la primera sesión: 1- Lidiar con la depresión: 2.- Relación de la depresión con el

contexto interpersonal.. 3.- Identificar el área de problemas más importantes: 4.- Explique los

conceptos del tratamiento interpersonal y el contrato.

En la Sesión intermedia: Identificar el área de problema más importante: Comienza con un

acuerdo en la formulación interpersonal como contrato de tratamiento. Terapeuta y paciente se

centrarán en uno o más de las cuatro áreas problema de Tratamiento interpersonal. Mantener el

enfoque en el aquí y ahora e insistir en la relación entre el estado de ánimo y los eventos

interpersonales. Si el paciente se siente mejor o peor, indagar sobre qué ocurrió para que se haya

dado ese cambio, situación interpersonal-respuesta emocional. AREAS DE PROBLEMAS: Duelo: La

reacción a la muerte de otro significativo. También, si el paciente no presenta reacción ante la

pérdida, el terapeuta puede tomarlo como duelo no elaborado en relación a la depresión actual. Para

la Terapia interpersonal, el duelo es definido como la muerte de otro significativo, otras pérdidas como

la pérdida del trabajo, de los ideales, y divorcios son categorizadas como transición de rol. Si el

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paciente no ha sido capaz de sentir la pérdida, el terapeuta puede suponer que un duelo no

elaborado o reprimido puede ser relacionado con la actual depresión. A pesar de que los reemplazos

no pueden sustituir completamente una pérdida, el paciente en duelo puede tratar de empezar a

encontrar intereses, desarrollar otras relaciones y reestablecer una vida satisfactoria en reemplazo de

la pérdida. Disputa de rol: Las personas depresivas suelen tener disputas interpersonales. Las

disfunciones en las relaciones sociales en cualquier ámbito pueden haber contribuido al desarrollo del

síndrome depresivo. Los terapeutas ayudan a estos pacientes a entender su rol de disputa, así como

la relación que existe entre la tensión que genera este tipo de relación y los síntomas depresivos del

paciente. Los temas centrales son establecer que es lo que el paciente quiere y cómo puede llegar a

la mejor elección. A veces clarificar los patrones de comunicación o el simple compromiso son

suficientes para reestablecer una relación generalmente positiva. A partir de esto se movilizan hacia

un rol interpersonal más constructivo, dando fin al daño en sus disputas de rol, y reforzando su

autoestima. Transición de rol: Esta categoría engloba cualquier cambio de rol interpersonal. Este

cambio puede ser el inicio o la finalización de cualquier situación de vida (casamiento, divorcio,

matriculación o graduación, ser empleado o despedido, etc.) Cada situación representa un cambio

desconcertante en la identidad del paciente. Una vez deprimido, el paciente enfatiza los aspectos

negativos del cambio. El paso inicial es reconocer que el paciente está en una transición de rol, y

relacionarla con los síntomas emocionales Los objetivos de terapeuta son de ayudar al paciente a

entender la transición de rol y sus ramificaciones (tanto positivas como negativas) así como facilitarle

una mejor adaptación a la nueva relación interpersonal. Deficits interpersonales: Los pacientes

entran en esta categoría lo hacen por omisión, ya que no encajan en las otras áreas problemas, todas

las cuales proveen conexiones intuitivamente razonables entre la depresión y las situaciones

interpersonales. Estos pacientes tienen problemas caracterológicos significativos y una carencia de

intimidad para llevar adelante sus relaciones interpersonales.

Sesiones finales: En las sesiones finales de la Terapia interpersonal, los síntomas depresivos

deberían haber sido resueltos. Ahora, paciente y terapeuta revisan cuáles fueron los cambios,

enfatizando el rol activo del paciente en haberlos logrado. Si los duelos, las disputas de rol o los

déficits interpersonales pueden persistir más allá de la terapia misma. El mensaje es: la terapia

interpersonal ha permitido por lo menos un entendimiento. El terapeuta debe dar por finalizada la

terapia con un tono de logro y tarea cumplida.

Sesiones de refuerzo: Valor preventivo de mantener sesiones de Terapia interpersonal aún en forma

mensual, a los fines de evitar la recurrencia en pacientes que hubiera tenido tres o más episodios de

depresión mayor. Esto es importante por el carácter recurrente de este trastorno. Es un período de

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terapia menos intensivo, en el cual los pacientes pueden continuar trabajando sus problemas

interpersonales remanentes. Pacientes y terapeuta se ponen de acuerdo con la duración y la

frecuencia de las sesiones de mantenimiento antes de la terminación del período agudo de Terapia

interpersonal.

Estudios por la eficacia: Desarrollo y adaptación de la Terapia Interpersonal para varios grupos

diagnósticos y poblaciones de pacientes. Eficacia en Depresión Mayor aguda: El tratamiento dado

con psicofarmacología y psicoterapia fueron más efectivos que el de control, y la combinación de la

psicoterapia y psicofarmacología fue superior a cada uno de ellos por separado. Eficacia subpoblaciones deprimidas: Pacientes geriátricos deprimidos: estos pacientes tienen alto riesgo

suicida; también en pacientes deprimidos que se enteraron recientemente de su HIV; adolescentes

deprimidos: también con alto riesgo suicida; pacientes distímicos: igual eficacia que la medicación. La

terapia interpersonal incluye la distimia como una transición de rol. Eficacia en el tratamiento de mantenimiento de la depresión mayor: La psicoterapia combinada con la farmacoterapia produjo

mejor resultado. Eficacia en los diagnósticos más efectivos: Abusos de sustancias: menos

efectivas en los análisis que estratifican a los pacientes con severidad o por el inicio del abuso de

sustancias. Bulimia: efectiva en los tratamientos grupales. Eficacia en otros formatos: Tratamiento

conjunto: tratamiento de pacientes deprimidos con disputas maritales, estos pacientes mostraron

mejor adaptación marital, mayor demostración de afecto marital. Orientación interpersonal para

pacientes en cuidados médicos primarios: como han mostrado tener altos niveles de ansiedad,

depresión y quejas somáticas se recomienda una intervención psicosocial breve basada en

tratamientos interpersonales.

1.- En que consiste la "formulación interpersonal" y que abarca según Klerman: consiste en una

serie de hipótesis acerca de la relación entre las dificultades interpersonales en ese paciente en

particular y la depresión que produce. Sería la conceptualización del caso. Se combina la información

recogida y los instrumentos diagnósticos y del inventario interpersonal para realizar una muy breve

explicación narrativa que vincule el estado depresivo del paciente con el área problema interpersonal.

El paciente debe aceptar esta formulación antes de continuar con el trabajo hacia la fase media del

tratamiento. 2.- ¿En qué consiste el inventario interpersonal? ¿Cuál es su utilidad?: El terapeuta

explora las relaciones interpersonales del pasado o del presente en la vida del paciente,

construyendo un “inventario interpersonal”: La profundidad e intimidad que el paciente ha sido capaz

de adquirir en sus relaciones, la presencia de confidentes, los esquemas disfuncionales que surgen

dentro de las relaciones, las expectativas recíprocas que generan las relaciones y el grado en que

ellas han sido satisfechas. Sobre la base de la historia de la enfermedad presente y el inventario

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interpersonal, el terapeuta decide cuál de las cuatro áreas se ajusta a la situación del paciente. 3.- Qué es el duelo para la Terapia Interpersonal: La reacción a la muerte de otro significativo.

También, si el paciente no presenta reacción ante la pérdida, el terapeuta puede tomarlo como duelo

no elaborado en relación a la depresión actual. Sólo una minoría de las situaciones de duelo se

complica por un estado depresivo. Sin embargo la pérdida de una persona importante constituye un

stress interpersonal severo que puede precipitar una depresión. Para la TIP el duelo es definido como

la muerte de otro significativo. El terapeuta de Terapia Interpersonal para facilitar el proceso de duelo

alienta a la catarsis, explorando al mismo tiempo el significado de la pérdida para el paciente, los

aspectos positivos y negativos de la relación y el vacío que la muerte ha dejado en la vida del

paciente. Una vez que los pacientes han reconocido la aflicción como una conexión adecuada con su

estado depresivo, frecuentemente pueden elaborar el duelo con una gentil ayuda del terapeuta.

Sin embargo el tratamiento del duelo no es sólo un estimulante para la catarsis, mientras el proceso

de duelo continúa, el terapeuta puede ayudar al paciente a encontrar apoyos y relaciones alternativas

para cubrir las necesidades de la relación pérdida. A pesar de que los reemplazos no pueden sustituir

completamente una pérdida, el paciente en duelo puede tratar de empezar a encontrar intereses,

desarrollar otras relaciones y reestablecer una vida satisfactoria en reemplazo de la pérdida.

Objetivos: Facilitar el proceso. Ayudar al paciente a restablecer intereses y relaciones para sustituir

la que se ha perdido. Relacionar la exacerbación de los síntomas referidos con la muerte del otro

significativo. Que reconstruya la relación del paciente con la persona fallecida. Describa la secuencia

y consecuencia de los eventos que sucedieron antes, durante y después de la muerte. Que explore

los sentimientos asociados. Que considere caminos posibles para que el paciente pueda volver a

relacionarse con otros. 4.- Qué es la disputa de rol para la Terapia interpersonal: Las personas

depresivas suelen tener disputas interpersonales. El aislamiento social de la depresión puede hacer

que el paciente se aísle de confidentes importantes, la disminución de la libido puede exacerbar

tensiones dentro del matrimonio. Las disfunciones en las relaciones sociales en cualquier ámbito

pueden haber contribuido al desarrollo del síndrome depresivo. Los terapeutas ayudan a estos

pacientes a entender su rol de disputa, así como la relación que existe entre la tensión que genera

este tipo de relación y los síntomas depresivos del paciente. Indique las tres fases diferentes por los que puede pasar una disputa de rol: 1.- Renegociación: incrementar la inarmonía para abrir

negociación. Impasse: incrementar inarmonía para abrir negociación. Disolución: ayude al duelo.

Identificar los objetivos y metas del area disputa de rol: Identificar la disputa. Elegir un plan de

acción. Modificó expectativas y comunicaciones fallidas para lograr una resolución satisfactoria.

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5.- -¿A qué refiere dar el rol del enfermo en la Terapia Interpersonal? Se da en la fase inicial de la

terapia interpersonal. Es una manera de comprometer al paciente al tratamiento. Se le explica el

estado por el que está pasando para que no se critique ni sancione por demás. Se lo releva de roles

para los que no está preparado. El rol de enfermo excusa a los pacientes de cumplir los roles sociales

y obligaciones usuales, pero los sustituye requiriendo el trabajo del paciente para recuperar su salud.

Práctico 10- Psicoterapia y farmacoterapia, como monoterapia y en tratamientos combinados.

Efectos posibles en la combinación de tratamientos. Diseños de investigación de tratamientos

combinados. Creencias de los profesionales y de los pacientes acerca de la medicación. Criterios a

tener en cuenta para la indicación de tratamiento.

Texto: Combinación de tratamientos y complementariedad terapéutica en el abordaje de los trastornos depresivos – Garay, Korman, Etchevers.

El tratamiento combinado – TC – en salud mental hace referencia a la aplicación conjunta de dos

modalidades terapéuticas diferentes. Se refiere al empleo conjunto de algún tipo de psicoterapia y un

tratamiento psicofarmacológico. Hay un importante incremento de estudios sobre el tratamiento

combinado en especial en los trastornos del estado de ánimo. En los trastornos depresivos los

diferentes formatos de combinación establecidos así como la importancia de los estudios llevados a

cabo con mayor rigor metodológico y con seguimientos a largo plazo permiten afirmar que la

combinación simultánea de medicación y psicoterapia es especialmente importante en los pacientes

con depresión crónica.

Combinación de tratamientos y complementariedad terapéutica en los trastornos de ansiedad: Las modalidades de combinación de tratamientos son: combinación simultánea, secuencial y

alternada. En la combinación simultánea los tratamientos se aplican conjuntamente desde el inicio del

abordaje y con idénticos objetivos: alcanzar la remisión del trastorno. La combinación secuencial:

designa la implementación planificada de dos tratamientos en diferentes fases del tratamiento en

función de los resultados: cuando el paciente mostró respuesta al tratamiento 1; se implementa el

tratamiento 2 para lograr la remisión completa del trastorno. La combinación alternada: muy similar a

la anterior, planifica el Tratamiento Combinado del siguiente modo: cuando se alcanzó la remisión con

el tratamiento 1, se implementa el tratamiento 2 con el objetivo de prevenir recurrencias.

“Medicación y psicoterapia” (Klerman)

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Usar medicación para aliviar la angustia y la depresión se ha transformado rápidamente en parte de

la cultura moderna.

1. Modelo médico (mejor denominado modelo de enfermedad). Premisas implícitas en la

investigación psicofarmacológicas: No hay una enfermedad mental única, sino trastornos mentales y

estados sintomáticos múltiples que requieren evaluación diagnóstica múltiple para su diferenciación.

El principal modo de evaluación para pacientes asignados en grupos de investigación es el abordaje

categorial (esto es hacer diagnósticos con el DSM). Los tratamientos, incluyendo la medicación y la

psicoterapia, son diseñados para síntomas, estados, síndromes o trastornos específicos. La

medicación y la psicoterapia son consideradas como modalidades de tratamiento en el contexto de

una enfermedad. Se exige eficacia y seguridad para cualquier tratamiento individual, tanto respecto

de la medicación como de la psicoterapia. Función de la ideología las relaciones interprofesionales e intra profesionales: Los profesionales de la salud mental involucrados en la

psicoterapia y en la farmacología son comúnmente rivales en el mercado por los pacientes, al igual

que en el mercado científico e intelectual. Las tensiones intra profesionales se manifiestan en la

práctica clínica, donde muchos pacientes consultan con expectativas a un tipo particular de

tratamiento. Las decisiones terapéuticas tomadas con los pacientes en forma individual, son

fuertemente influidas por las lealtades profesionales y las posiciones ideológicas de los terapeutas.

Sin embargo, en el campo en investigación científica existen cada vez más evidencia, que permite

valorar en forma más equilibrada el valor tanto de la medicación, como de la psicoterapia los distintos

trastornos, ya sea utilizando una modalidad o ambas.

2. Problemas Generales - El campo de la psicofarmacología. La psicofarmacología ha crecido y

evolucionado desde su comienzo en los años ´50. El espectro de trastornos mentales para los cuales

los fármacos han demostrado ser efectivos ha crecido, incluye: la esquizofrenia, los trastornos

afectivos, cuadros de ansiedad, fobias, trastornos obsesivos compulsivos y trastornos de la

personalidad.

Terminología: Agente: puede ser químico o no químico. Compuesto: es una droga con una

estructura química conocida. Sustancia: es un compuesto orgánico como el té, café o el opio, o

sintético como el LSD o la cocaína. Droga: hace referencia a alguna sustancia natural o sintética, que altera las funciones corporales, incluyendo los procesos mentales y la conducta. Medicación o Fármaco: Drogas con un uso terapéutico específico. Drogas recreativas o

sociales: Drogas que no tienen un uso terapéutico.

52

Psicofarmacología: Disciplina científica que estudia las drogas psicoactivas y sus efectos en la

conducta, en los procesos psicológicos y cerebrales. Neurofarmacología: rama de la farmacología

que estudia la acción de las drogas sobre el sistema nervioso particularmente sobre el cerebro.

3. Clases de medicación es usadas en el tratamiento de los trastornos mentales. Para clasificar

los medicamentos en el tratamiento de trastornos mentales no existe un criterio único. A veces son

clasificadas por su estructura, por su modo de acción neuroquímica o por el modo de acción

psicológico. En el texto las clasifican según su función de uso clínico. Los principales grupos de

psicofármacos son antipsicóticos (tranquilizantes mayores o neurolépticos), antidepresivos, antirrecurrenciales o antimaníacos, ansiolíticos (tranquilizantes menores), sedativos-hipnóticos, los menos principales son estimulantes psicomotores, antipánico y antiobsesivos.

4. Metodología y diseños de investigación. En el ideal de la medicina científica, los conocimientos

sobre la etiología y la patogénesis proveen la explicación de la enfermedad y una guía racional para

el tratamiento. Diseños de investigación. Pruebas clínicas controladas. La más poderosa

evidencia sobre la eficacia y la seguridad de cualquier intervención en salud provienen de las pruebas

controladas a través de métodos aleatorios de asignación. Este método ha sido ampliamente usado

para evaluar drogas, pero también es utilizado por la psicoterapia. Estrategias: Comparativas –

Constructivas.

Estrategias Comparativas: Diseño de Dos grupos: Una psicoterapia es comparada con una

medicación. Este diseño es científicamente inadecuado, porque sin un grupo control no se puede

concluir que los resultados con los dos tratamientos sean mejores que los que se podrían haber

obtenido si a los sujetos se les hubiera dado simplemente tiempo. Pueden existir razones éticas para

evitar que un grupo control permanezca sin tratamiento, sin embargo, científicamente es necesario

que haya un grupo control. Diseño de tres grupos: La psicoterapia es comparada con un fármaco y

con un grupo control. Este es el diseño mínimo adecuado para evaluar estudios comparativos.

Diseño de cuatro grupos: Se seleccionan dos psicoterapias de tiempo limitado: terapia cognitivo

conductual, Terapias interpersonales para comprobar su eficacia en la depresión, comparándola con

un tratamiento psicofarmacológico estándar y con un grupo control que recibió orientación psicológica

y placebo. Los datos de estudio permiten evaluar la eficacia de dos tratamientos psicológicos, uno

contra el otro, comparándolos con un estándar farmacológico y relacionarlos con una condición

mínima de tratamiento.

Estrategias Constructivas: Se emplean varios diseños y son usadas para estudiar tratamientos

combinados y para ver posibles interacciones. Para establecer el valor de los tratamientos

combinados se hace necesaria alguna forma de estrategia constructiva. a.- Diseño factorial de

53

cuatro grupos: Para evaluar un tratamiento combinado, como la combinación de dos medicaciones,

o de una medicación más psicoterapia, el diseño mínimo adecuado es el “diseño factorial de cuatro

grupos”. Ambos tratamientos son evaluados por sí solos, el uno contra el otro contra un grupo control

y contra su combinación. b.- Diseño de seis grupos para la evaluación del efecto placebo en tratamientos combinados: Hasta hace poco la naturaleza del grupo control no era especificada. En

las mayorías de las investigaciones psicofarmacológicas el grupo control en general recibía placebo.

En investigación en psicoterapia no hay acuerdo de que constituye un grupo control. Este es el mejor

diseño para evaluar tratamientos combinados, empleando un grupo control que no recibe medicación.

Con este grupo placebo el diseño de seis grupos evalúa si el efecto placeo produce un incremento

por encima o por debajo de las condiciones no específicas, en escalas de rango y de enfermedad en

sí misma. Muchas publicaciones consideran que el efecto placebo es positivo en todas las situaciones

y circunstancias. c.- La terapia estándar como control, con psicoterapia o medicación como tratamiento adicional. Aunque los diseño factoriales son el ideal científico, existen algunas razones

para impedir su puesta en práctica. Ante la presencia de una abrumadora evidencia de eficacia de un

tratamiento, sería antiético no brindarla a los pacientes que son asignados al grupo que no recibe

tratamiento. En estos diseños, que permiten variantes en la construcción de estrategias, el

tratamiento estándar se da a todos los pacientes y algunos reciben, además, el tratamiento

experimental. La asignación a un grupo u otro debe ser determinada de forma aleatoria. El diseño

más complejo es el diseño de tres grupos, donde se puede evaluar por ejemplo dos formas

experimentales de psicoterapias.

La selección de los sujetos y la función del diagnóstico por el DSM: Las investigaciones psicofarmacológicas seleccionan a los pacientes basándose en un nivel diagnóstico. Los niveles

diagnósticos son tres: síntoma, síndrome y trastorno. La principal característica de las

investigaciones en psicoterapia es la creciente aceptación del concepto de trastorno mental como

objetivo terapéutico, con especial atención al diagnóstico de los pacientes seccionados. Esta

tendencia se hace evidente en el desarrollo de psicoterapias para trastornos específicos

Posibles resultados de las investigaciones en tratamientos psicoterapéuticos comparativos y combinados: La mayor parte de la discusión se basa en los resultados de los diseños de cuatro

grupos. La mayor ventaja del diseño factorial es que permite una comparación simultánea de la

farmacoterapia contra la psicoterapia y contra un grupo control, así como una estrategia constructiva

permite evaluar las posibles ventajas de combinar medicación y psicoterapia. Los resultados en

depresión son iguales para los grupos tratados con psicoterapia y farmacoterapia; ello refleja un

intento de igualar la eficacia de las dos formas de tratamiento. Estos resultados cuestionan la visión

54

tradicional del campo de la depresión, en el que se creía que la medicación tenía más eficacia que

cualquier psicoterapia.

Resultados de diseños constructivos para la evaluación de tratamientos combinados: fármacos y psicoterapia: Sin efectos terapéuticos en los tratamientos combinados: los efectos

de los tratamientos combinados no ofrece mayores beneficios que los obtenidos por los tratamientos

solos, cada uno de los cuales muestra mejores resultados que el grupo control. Efectos positivos de los tratamientos combinados (sinérgicos y aditivos, interacción facilitadora): En el diseño de

tratamientos combinados, las investigaciones esperan efectos aditivos, en donde la suma es más

que las partes, entonces los tratamientos combinados habrán de producir mayores efectos positivos

que los tratamientos aplicados en forma individual. Los efectos ideales deberían ser sinérgicos, con

un efecto mayor en el caso del tratamiento combinado por sobre la suma de efectos de los

tratamientos individuales. Este efecto también se puede llamar “cocktail” o “efecto Martíni”, la

suposición es que la combinación de gin más vermouth produce una bebida que provoca efectos

psico famarcológicos más fuertes que los que provocarían iguales cantidades de gin y vermouth

tomados en forma separada. Vemos efectos más complejos cuando un tratamiento solamente resulta

efectivo en combinación con otro, en este caso hablaríamos de interacción facilitadota. La

psicoterapia puede no ser efectiva sola, pero si en combinación con medicación.

Efectos negativos de los tratamientos combinados: no se han reportado.

Preguntas de parcial: 1.-Explicar "interacción facilitadora". Vemos efectos más complejos

cuando un tratamiento solamente resulta efectivo en combinación con otro. La psicoterapia puede no

ser efectiva sola, pero si en combinación con medicación. Por ej. Una psicoterapia efectiva

únicamente en presencia de una medicación (pacientes bipolares).

2.- Señale las diferencias entre Efecto Aditivo y Efecto Sinérgico al utilizar tratamientos combinados. En el diseño de tratamientos combinados, las investigaciones esperan efectos

aditivos, en donde la suma es más que las partes, entonces los tratamientos combinados habrán de

producir mayores efectos positivos que los tratamientos aplicados en forma individual. Los efectos

ideales deberían ser sinérgicos, con un efecto mayor en el caso del tratamiento combinado por

sobre la suma de efectos de los tratamientos individuales. Este efecto también se puede llamar

“cocktail” o “efecto Martín”, la suposición es que la combinación de gin más vermouth produce una

bebida que provoca efectos psico famarcológicos más fuertes que los que provocarían iguales

cantidades de gin y vermouth tomados en forma separada.

55

3.- ¿Qué significa que un tratamiento combinado sea sin efectos? Significa que los efectos de los

tratamientos combinados no ofrecen mayores beneficios que los obtenidos por los tratamientos solos,

cada uno de los cuales muestra mejores resultados que el grupo control. 4.- ¿Qué función cumple el grupo placebo en psicoterapias?. En la mayoría de las investigaciones, el grupo control

generalmente recibe placebo. Estos grupos placebo permiten controlar varios factores. Factores no

específicos: La tendencia a mejorar de cada trastorno. La atención que los sujetos reciben como

partes de un proyecto de investigación. Los posibles beneficios de la evaluación rápida. La

expectativa socio-psicológica de recibir un fármaco por prescripción médica. El acto mismo de tomar

una pastilla. 5.- Cómo afecta la medicación a la psicoterapia.: La medicación facilita la

accesibilidad a la terapia: La acción farmacológica mejora la disfunción del Sistema Nervioso Central

que subyace a la formación sintomática. De esta manera, el paciente está mejor predispuesto para la

comunicación, permitiendo así obtener más beneficios de la psicoterapia. La medicación influye en

las funciones psicológicas requeridas para la participación en la psicoterapia: Le medicación

contribuye a un mejor funcionamiento psicológico que favorece la acción psicoterapéutica. Efectos

positivos de la psicoterapia sobre las expectativas y actitudes de los pacientes: Además de alivio

sintomático que en poco tiempo producen los psicofármacos, se agrega el efecto placebo positivo que

a menudo contribuye a aumentar el optimismo y la confianza del paciente. La psicoterapia facilita la

adherencia y el cumplimiento de la medicación: En psicofarmacoterapia se utilizan técnicas como la

psico educación, la relajación, y el esclarecimiento para mejorar la actitud y lograr colaboración por

parte del paciente y la familia. Orientación como los aspectos generales de la relación paciente –

terapeuta. La psicoterapia se refiere a los esfuerzos por disminuir los síntomas y mejorar el

funcionamiento psicológico general a través de técnicas verbales y conductuales. La medicación al

favorecer la reducción sintomática puede motivar la interrupción del tratamiento: Puede que la

reducción sintomática de los fármacos, en combinación con la ansiedad y el malestar, podrían bajar la

motivación para la psicoterapia. Los pacientes estarían satisfechos con la reducción sintomática. 6.- ¿Qué tipo de estudio se usa para investigar interacción terapia-farmacos?. Las estrategias

combinadas emplean varios diseños y son usadas para estudiar tratamientos combinados y para ver

posibles interacciones. Para establecer el valor de los tratamientos combinados, es necesario alguna

forma de estrategia. 7.- Si tuviera que comprobar la eficacia de un tratamiento combinado que técnica utilizaría? La mejor técnica para evaluar tratamientos combinados no es el grupo placebo

sino el diseño de 6 grupos con un grupo control que no recibe medicación. Así se evalúa si el efecto

placebo produce un incremento por encima o por debajo de las condiciones no especificadas, en

escalas de rango y de le enfermedad en sí misma.

56

Práctico 11 Emergencia y urgencia en psicología clínica. Concepto de crisis. Reacciones frente a las crisis. Posibles secuelas. Intervenciones en crisis y catástrofes. Intentos de validación de la intervención en crisis.

TEXTO: “Intervenciones psicológicas en situaciones de emergencia”(Kosovsky- Lencioni- Pereyra)

Concepto de Emergencia: incidentes o eventos cotidianos frente a los cuales los recursos médicos

y de asistencia serían suficientes para dar una rápida respuesta a dicha situación. Concepto de Urgencia: Se define desde el punto de vista de los asistidos y tendrá más que ver con la necesidad

de recibir una pronta atención o intervención. Concepto de Desastre: son aquellos eventos

traumáticos que requieren para su resolución de una mayor infraestructura ya sea por a falta de

servicios locales o por la excesiva magnitud del suceso. Se habla de desastre cuando el número de

heridos, damnificados, o las pérdidas materiales suponen una alarma en la población. Este tipo de

sucesos implica la pérdida o la amenaza de la vida o de le propiedad, perturban el sentido de la

comunidad y a menudo provocan consecuencias adversas para los sobrevivientes.

Concepto de Catástrofe: Serían desastres masivos, en donde las consecuencias destructivas están

más extendidas, afectan a un mayor número de personas y a bienes materiales y por lo tanto

suponen un gran esfuerzo y coordinación por parte de las instituciones públicas y/o privadas que se

dedican al auxilio y protección de los sujetos afectados de todo el territorio nacional es el

acontecimiento de mayor magnitud y repercusión en todos los niveles.

Más allá de que sea una catástrofe, desastre o un accidente en la vía pública, más allá de la

magnitud, comparten ciertas características:

o Precisan de una intervención sin demoras

o Producen reacciones psicológicas similares en función de la magnitud del evento y de

las repercusiones en el individuo.

o Sueles ser imprevisibles, inesperadas, sorpresivas y por lo tanto causan indefensión y

desestabilización.

o Pueden constituir una situación de peligro inmediato para la vida o la integridad física.

Crisis: es un estado temporal de trastorno y desorganización que se caracteriza por la incapacidad

de la persona para abordar situaciones particulares utilizando los métodos acostumbrados para la

solución de problemas. Estas situaciones provocan estrés y dan lugar al desequilibrio. Puede ser un

evento muy intenso y abrumador o la suma de varios estresares menos intensos.

57

Traumatismo tipo I son súbitos, intensos y amenazantes.

Traumatismo tipo II son previsibles, de baja intensidad y suceden en forma repetida (estrés

acumulativo)

Crisis circunstanciales inesperadas, accidentales

Crisis de desarrollo son más predecibles y sobrevienen a medida que la persona va cumpliendo

etapas en su vida.

Ante un evento traumático pueden producirse tres tipos de reacciones:

1. Adaptadas: capacidad de mantener la calma, la adopción de medidas de protección y auxiliar a

los compañeros. Suelen ser personas informadas o preparadas, con experiencia de mando y elevado

sentido de la responsabilidad cívica y moral.

2. Inadaptadas: Pueden presentar reacciones emocionales intensas (pánico) a comportamientos de

agitación, inhibición o estupor o marcadamente de oposición y negativismo.

3. Altamente influenciables: se muestran inseguros e indecisos y actúan bajo la presión de las

circunstancias ambientales. Pueden dirigirse hacia un sentido positivo (conductas de cooperación y

socorro) o hacia un sentido negativo (inhibición, pánico, fuga).

Si bien la mayoría de los sujetos presenta conductas adaptativas en algunos casos pueden aparecer

alteraciones psicológicas severas, tales como:

- Hiperactividad: a veces frenética, desordena. Puede poner en peligro la propia vida, se dirige hacia

el peligro.

- Apatía: desplazamientos sin sentido, sin iniciativa.

- Distanciamiento: llegan hasta el estupor psicógeno, ausencia de la movilidad voluntaria.

- Violencia: se puede desencadenar por los sentimientos de frustración ante la magnitud de la

catástrofe.

Las conductas que pueden observarse como respuestas a un acontecimiento catastrófico deben

comprenderse como un proceso dinámico que evoluciona en el tiempo conforme se va modificando

las condiciones ambientales.

Desde un punto de vista clínico y evolutivo conviene distinguir tres etapas o momentos evolutivos

distintos:

a) Reacciones inmediatas a la catástrofe. Se producen a los pocos minutos del

acontecimiento, son de breve duración en su mayor parte remiten sin secuelas. Se caracterizan por

58

una respuesta ansiedad. Será patológica cuando pierde valor adaptativo o alcance una intensidad o

duración desproporcionada, que superen los recursos del sujeto.

b) Secuelas post traumáticas agudas. Se trata de alteraciones de conducta que se observan

una vez que ha cesado el acontecimiento catastrófico. Estas alteraciones duran un mínimo de dos

días y un máximo de cuatros semanas y aparecen en el primer mes que sigue al acontecimiento

traumático. Se corresponde con el trastorno por stress postraumático agudo.

c) Secuelas post traumáticas crónicas y/o retardadas. Corresponde con el trastorno estrés

postraumático caracterizado por evocaciones o representaciones intrusivas del trauma, un desapego

emocional claro, embotamiento afectivo y conductas evitativas, con alteraciones vegetativas y del

estado de ánimo. Si los síntomas perduran menos de tres meses, estamos en presencia de un

trastorno por stress postraumático agudo, si los síntomas persisten por tres meses o más estamos en

presencia de un trastorno por stress postraumático crónico. Este trastorno puede evolucionar las una

transformación persistente de personalidad caracterizada por una serie de alteraciones conductuales

que permanecer indefinidamente y que conduce un deterioro progresivo de las relaciones

interpersonales y de la actividad socio laboral. Las personas que padecen de trastorno por stress

postraumático requieren de tratamientos específicos. La eficacia de tratamientos psicoterapéuticos

para este trastorno recomiendan la utilización de alguna forma de exposición (no recomendado para

pacientes con elevado sentimientos de culpa), las técnicas de inoculación del estrés y la terapia de

procesamiento cognitivo (con eficacia probada en mujeres víctimas de violación). Las técnicas de

reestructuración cognitiva probaron ser eficaces para reducir los síntomas post traumáticos en dos

estudios controlados. En la utilización de técnicas combinadas no muestra mayor eficacia que por

separado.

CRISIS: Las crisis pueden ser: Crisis circunstanciales: Tienen poca relación con la edad del

individuo ya que pueden sobrevenir en cualquier momento de la vida y tienen las siguientes

características: 1.- Son repentinas, aparecen de golpe. 2.- Son inesperadas no pueden ser

anticipadas. 3.- Son urgentes, amenazan el bienestar físico o psicológico. 4.- Son masivas, afectan a

muchas personas al mismo tiempo. 5.- Pueden desembocar en un mejoramiento o empeoramiento de

la situación de la persona. Crisis de desarrollo: ¿Cuándo una transición deviene en crisis? Cuando

un individuo no acepta o no está preparado para ciertos sucesos determinantes o si el individuo se

percibe a sí mismo como fuera de fase según las expectativas que posee la sociedad para esa etapa.

Intervención en Crisis: se define como un procedimiento dirigido a ayudar a una persona o familia a

sobrellevar un suceso traumático, debilitando y aminorando sus efectos (estigmas emocionales, daño

físico) e incrementando nuevas habilidades, perspectivas y opciones vitales.

59

Desde el punto de vista de la prevención la intervención en crisis puede entenderse como una

estrategia de prevención que puede ser: primaria – secundaría – terciaria. La prevención primaria:

son intervenciones antes de que ocurra la crisis. Prevención secundaria: la intervención se realiza

inmediatamente después de la crisis y sus estrategias son la ayuda psicológica y la terapia en crisis.

Esta intervención es preventiva respecto de las secuelas psicológicas que podrían aparecer

posteriormente. Prevención terciaria: psicoterapia a largo plazo, medicación, rehabilitación utilizada

para tratar los síntomas que quedaron como secuelas de la crisis.

Según Green la meta mínima de la intervención en crisis seria la resolución de la crisis inmediata y

re establecimiento del nivel de funcionamiento inmediatamente anterior a la situación de crisis. Una

meta máxima sería mejorar el nivel de funcionamiento anterior, capitalizando la experiencia para el

desarrollo y aprendizaje de nuevas capacidades para afrontar y resolver problemas, así como para

generar proyectos.

La intervención en crisis es un proceso que abarca dos fases: Intervención de primer orden o primera ayuda psicológica, por lo general dura minutos a horas y lo pueden proporcionar asistentes

comunitarios como padres, maestros, asistentes sociales, enfermeros. Sus objetivos son el re

establecimiento inmediato, dar apoyo, reducir la mortalidad, vincular a recursos de ayuda.

Intervención de segundo orden es el principio primordial de la terapia en crisis, pudiendo durar

semanas o meses, siendo proporcionada por psicólogos, psiquiatras, asistentes sociales, enfermeros

psiquiátricos, etc. El objetivo es la resolución de la crisis: enfrentar el suceso crítico, integrar el suceso

a la estructura de vida, establecer decisión para enfrentar el futuro, etc.

Este tipo de intervención busca tomar al individuo desorganizado, para ayudarlo a reorganizarse

hacia la salud y el crecimiento, teniendo en cuenta sus conductas, sus vínculos interpersonales, su

cognición y sus afectos, en función de evitar una reorganización patológica.

Dos modelos de intervención: Modelo de Green y Técnica del Debriefing colectivo

Modelo de Green: Este modelo propone dos enfoques que pueden ser complementarios, el enfoque

genérico y el enfoque individual. El enfoque genérico se diseña en base a las necesidades de un

grupo que sufre un evento específico. Los objetivos son:

a. clarificar las situaciones de crisis

b. estimular comportamientos adaptativos

c. desarrollar medidas de apoyo

d. hacer una orientación anticipatorio ¿Qué sucederá después?

60

El enfoque individual se realiza cuando las personas no responden al enfoque genérico. Entonces

se efectúa una evaluación personal que delimita sus necesidades específicas y se busca su

resolución. Los pasos de esta intervención individual son:

1. Evaluación del sujeto y su problema: que comprende definir el problema, definir la percepción

subjetiva del problema, investigar los apoyos con los que cuenta, investigar mecanismos de

afrontamiento de problemas, definir si hay riesgo para sí o para otros.

2. Plan de intervención. Hay que tomar en cuenta para elaborar el plan: el tiempo transcurrido

desde el comienzo de la crisis. El grado en que la crisis ha afectado la vida del sujeto y su

entorno. Los mecanismos de afrontamiento anteriores a la crisis y los apoyos con los que

cuenta.

3. Intervención: Ayudar a la comprensión de la crisis. Facilitar el conocimiento y la expresión de

sus sentimientos. Estimular la exploración de formas alternativas de enfrentar la situación.

Estimular la búsqueda de apoyo social y afectivo.

4. Planeación anticipada: Examen de las situaciones que se han puesto en práctica. Hacer

planes para el futuro. Capitalizar la experiencia analizando cómo lo ayudará a enfrentar

futuras crisis.

Técnica del Debriefing Colectivo El Debriefing del Estrés en Incidentes Críticos (DEIC) refiere a

una forma de intervención en crisis. Es una forma estructurada de intervención grupal en crisis e

implica una discusión de los eventos críticos o traumáticos. La intención del Debriefing del Estrés en

Incidentes Críticos es la de facilitar el proceso psicológico de cierre luego del evento traumático o

crítico. Tratando de reducir en primer lugar las manifestaciones y las consecuencias del estrés post

traumático y acumulativo, para tratar de revenir la emergencia del trastorno de estrés post traumático,

esto se logra haciendo que los participantes expresen progresivamente sus emociones ligadas al

acontecimiento, reconstituyendo primero el relato de los hechos, obteniendo luego el enunciado de

los pensamientos y sentimientos de cada uno, para acercarse progresivamente a la vivencia

emocional.

La Debriefing del Estrés en Incidentes Críticos trata de transmitir a los participantes que.

o Cuando se produce una herida psíquica la expresión de las emociones no es peligrosa, sino

que alivia.

o El grupo es un entorno contenedor y protector.

Cuando el incidente afecta colectivamente, el debriefing de grupo es una de las intervenciones que se

proponen de manera prioritaria.

61

El Manejo del Estrés en Incidentes Críticos refiere a un sistema multi componente integrado de

intervenciones en crisis, en contraposición a las formulaciones de intervenciones en crisis singulares

del pasado. Este sistema de técnicas de intervención en crisis abarca el aspecto de la crisis desde la

fase pre - crisis hasta la fase aguda de la crisis y la fase post crisis.

Los componentes centrales del programa son: 1.- Preparación pre-incidente que puede ser pensado

como una suerte de inmunización psicológica. 2.- En desastres o intervenciones en crisis de grandes

escalas. 3.- Defusing es una discusión para pequeños grupos y la finalidad es armar el relato del

hecho con el propósito de priorización y mitigación de síntomas agudos. 4.- Debriefing del Estrés en

Incidentes Críticos refiere a una discusión de grupo estructuradas en 7 fases y el objetivo es mitigar

los síntomas agudos, evaluar la necesidad de un seguimiento y proveer un cierre psicológico. 5.-

Intervención en crisis: uno a uno o couseling o soporte psicológico a lo largo del amplio espectro de la

intervención en crisis. 6.- Intervención pastoral: representa la integración de las intervenciones

tradicionales pastorales. 7.- Intervención familiar o consultas organizacionales. 8.- Seguimientos y

derivaciones a mecanismos de evaluación y tratamiento de ser necesario.

Validación empírica de las intervenciones: Ni Debriefing del Estrés en Incidentes Críticos, ni el

individual servirían para prevenir el desarrollo del Trastorno por estrés post traumático, sin embargo

puede ser beneficioso para el manejo del estrés.

Práctico 12 - La interconsulta profesional con el psicólogo clínico. La interconsulta en el ámbito de la

internación y en los centros de atención primaria. La psicología clínica en el hospital público. La

psicoterapia en el contexto de la cobertura de salud contratada a terceros.

Texto: “Psiquiatría de enlace e interconsulta en la arena de los sistemas gerenciados de salud” (Gonzales- Randel)

Interconsulta psiquiátrica y la psiquiatría de enlace.

El interconsultor es requerido para tratar conductas anormales manifiestas y para identificar y tratar

trastornos psiquiátricos, incluyendo el determinar si los síntomas físicos podrían ser consecuencia del

trastorno psiquiátrico en cuestión. El inter consultor ha sido definido como un profesional que estudia,

evalúa y trata la enfermedad mental en aquellos que sufren enfermedades físicas los factores

psicológicos que afectan las condiciones físicas y as interacciones psicosomáticas.

62

El trabajo de enlace fue descrito como una atención sin contacto directo con el paciente, es un

trabajo colaborativo con médicos y cirujanos ilustrándolos sobre cuestiones y problemas psiquiátricos.

El trabajo de enlace se abocó a la tarea de acercar dos disciplinas separadas con el objetivo de

incrementar el conocimiento de cuestiones del área de la salud mental.

Desde el nacimiento del sistema de gestión de salud mental, la salud mental ha sido incluida en la

atención prepaga de diversos modos. El tipo de cobertura más habitual era a través de servicios

prepagos limitados y claramente definidos, centrados en la intervención en crisis, la derivación a sub

especialistas y la Inter Consulta especializada. En virtud de estos cambios es importante que los

profesionales de la interconsulta psiquiátrica de enlace tengan conocimiento cabal de los planes de

sistema de gestión de la salud mental y qué problemas plantean a fin de que puedan gestionar la

atención de personas con necesidades en salud mental y resistir la tentación de gestionar sólo el

riesgo financiero .

Texto: “Trastornos físicos y psicología de la salud” (Barlow- Durand)

Las pruebas actuales no sustentan la división de causas de trastornos mentales y trastornos físicos.

En las causas el mantenimiento de cada trastorno tiene participación factores biológicos psicológicos

y sociales. Factores psicológicos y sociales que influyen en la biología. Los factores psicológicos

y sociales desempeñan una función importante en el desarrollo o mantenimiento una la gran cantidad

de trastornos físicos. Como resultado del creciente interés por los factores psicológicos que

contribuyen a las enfermedades han surgido dos campos de estudio. La medicina conductual

comprende la aplicación de técnicas de las ciencias de la conducta para prevenir, diagnosticar y tratar

problemas médicos. La psicología de la salud es un sub-campo que se concentra en los factores

psicológicos asociados con la promoción de la salud y el bienestar.

El síndrome de fatiga crónica es un trastorno relativamente nuevo que se atribuye, al menos en parte,

a la tensión pero quizá también posee un componente viral o de disfunción del sistema inmunológico.

Tratamiento psicosocial de los trastornos físicos. Se ha desarrollado una gran diversidad de

tratamientos psicosociales con el objeto de tratar o prevenir los trastornos físicos. Entre estos, se

hallan la biorretroalimentación y la respuesta de relajación.

Programa completo de reducción de la tensión y del dolor. Los programas de reducción de

tensión y dolor comprende no sólo la relajación y técnicas relacionadas, sino también nuevos

métodos para motivar un afrontamiento eficaz, incluido el manejo de la tensión, valoraciones realistas

63

y mejoramiento de actitudes por medio de la terapia cognoscitiva. Los programas completos son por

lo general más eficaces que los componentes individuales suministrados por separado.

Modificación de conductas y estilos de vida para promover la salud. Otras intervenciones tienen

por objeto la modificación de comportamientos como las prácticas sexuales no seguras, el

tabaquismo y los hábitos alimentarios poco saludables.

PREGUNTAS DE PARCIAL: En qué consiste y cuáles son los objetivos del consentimiento informado? El consentimiento informado, consiste en la autorización autónoma del usuario para que

se realice cualquier intervención o para participar en un proyecto de investigación. El consentimiento

informado es un proceso de intercambio de información con los pacientes que resulta esencial para

que realicen una elección racional entre varias opciones de acuerdo a su propio interés.

por qué informar el diagnóstico es éticamente correcto?: Implica reconocer al paciente como un

sujeto de derechos. El profesional debe evaluar qué tratamiento es adecuado, pero eso no lo

autoriza a decidir por el paciente y privarlo de su derecho a rechazar lo supuestamente útil. El hecho

de que los pacientes soliciten un tratamiento y lo continúen, sin saber la lógica subyacente ni los

tratamientos alternativos, no implica que estén de acuerdo. Informar aún paciente de las opciones

para que él tome la decisión requiere un esfuerzo por parte del terapeuta. El consentimiento

informado en la Terapias cognitivas conductuales y en la Terapia Interpersonal implica que el

paciente conozca el diagnóstico, de qué se trata el tratamiento, cuál es su duración estimada y cuáles

son las probabilidades de éxito.

-Qué se hace en interconsulta? Diferenciar con psiquiatría de enlace: El inter consultor es

requerido para tratar conductas anormales manifiestas y para identificar y tratar trastornos

psiquiátricos, incluyendo el determinar si los síntomas físicos podrían ser consecuencia del trastorno

psiquiátrico en cuestión. El inter consultor ha sido definido como un profesional que estudia, evalúa y

trata la enfermedad mental en aquellos que sufren enfermedades físicas: los factores psicológicos

que afectan las condiciones físicas y las interacciones psicosomáticas. El trabajo de enlace fue

descrito como una atención sin contacto directo con el paciente, es un trabajo colaborativo con

médicos y cirujanos ilustrándolos sobre cuestiones y problemas psiquiátricos. El trabajo de enlace se

abocó a la tarea de acercar dos disciplinas separadas con el objetivo de incrementar el conocimiento

de cuestiones del área de la salud mental.

Psiquiatría de enlace es cuando alguien de otro servicio consulta al servicio de psiquiatría sobre cómo

ellos mismos pueden resolver la situación de un paciente, qué pueden hacer ellos (los del servicio

64

que pide la consulta) para lidiar con esa situación. Es como que los del servicio de psiquiatría les dice

qué tienen que hacer. En cambio Interconsulta Psiquiátrica es cuando a partir de una situación un

servicio del hospital le pide al servicio de psiquiatría que evalúe a un paciente, pueden incluso

empezar un tratamiento. En este caso el departamento de psiquiatría tiene contacto directo con el

paciente, se lo evalúa y se trabaja con él. 

MEDICACION "En ansiedad siempre se suele utilizar monoterapia Terapia Cognitivo Conductual. La

Farmacoterapia puede funcionar cuando hay comorbilidad, cuando hay riesgo suicida y cuando hay

resistencia al tratamiento. En Trastornos del Anímo el tratamiento combinado se utiliza cuando el

trastorno es grave, cuando hay comorbilidad, cuando hay riesgo suicida. También está el criterio de

cronicidad para combinar tratamientos. Por último, cuando hay síntomas más somáticos o psicóticos

uno pensaría en algo de índole mas biológico por lo que recomendaría farmacoterapia también."

BUSCAR CON INTEREPISÓDICO: 2- Cuando hubo recuperación inter episódica parcial o cuando

fue total pero con menos de tres años entre el episodio anterior y el actual: se indica el tratamiento

combinado. -En conclusión, clásicamente se ha privilegiado el tratamiento biológico para este sub tipo

de la depresión. Sin embargo, se ha aplicado psicoterapia en este grupo de paciente y se ha

observado buena respuesta. El tratamiento combinado cuenta con estudios que apoyan su aplicación

en estos casos. Cuál es la diferencia entre medicina conductual y psicología de la salud?: Los

factores psicológicos y sociales desempeñan una función importante en el desarrollo o mantenimiento

una la gran cantidad de trastornos físicos. Como resultado del creciente interés por los factores

psicológicos que contribuyen a las enfermedades han surgido dos campos de estudio. La medicina

conductual comprende la aplicación de técnicas de las ciencias de la conducta para prevenir,

diagnosticar y tratar problemas médicos. La psicología de la salud es un sub campo que se concentra

en los factores psicológicos asociados con la promoción de la salud y el bienestar. Explicar "interacción facilitadora". Vemos efectos más complejos cuando un tratamiento solamente resulta

efectivo en combinación con otro. La psicoterapia puede no ser efectiva sola, pero si en combinación

con medicación. Por ejemplo Una psicoterapia efectiva únicamente en presencia de una medicación

(pacientes bipolares).

TEORICOS:

Texto: “Guía de ética profesional en psicología clínica” (Del Río Sánchez)

Normas o reglas éticas y/o deontológicas que deben regir en la práctica adecuada de la psicología clínica.

65

1. Competencia profesional. Un requisito básico para una actuación profesional ética es la

competencia profesional, una conducta profesional en sintonía con la consideración del cliente como

sujeto de derechos. Un psicólogo competente necesita poseer una adecuada y actualizada formación

en cuanto los aspectos científicos y técnicos, tanto como legales y éticos:

- La práctica profesional debe situarse dentro un marco teórico refrendado por la comunidad

científica.

- El psicólogo debe reconocer sus propios límites, y trabajara sobre aquellos ámbitos para los

que ha recibido la formación y el entrenamiento adecuados.

- El psicólogo debe reconocer los límites de las técnicas y procedimientos que adopta en su

trabajo, utilizándolos adecuadamente y no yendo más allá de las propiedades que estén bien

establecidas, ni utilizará técnicas cuya eficacia no se haya demostrado en la investigación

empírica.

- Dos aspectos de índole más personal, son los problemas de salud mental de los psicólogos y,

los problemas de salud mental que se producen cuando el profesional trasgrede los límites,

sobre todo los que implican el establecimiento de relaciones duales o múltiples con los

clientes o pacientes.

2. Respecto a la intimidad y la confidencialidad. Derecho de los clientes a que se respete su

intimidad y se guarde la debida confidencialidad de lo tratado en la relación profesional. El término

privacidad puede tomarse como sinónimo de intimidad, como derecho de los ciudadanos a la

intimidad, a limitar el acceso de otros a ciertos aspectos. La confidencialidad hace referencia tanto el

derecho del paciente a que no sean reveladas las informaciones confiadas a otras personas, como el

deber de sigilo que compromete a quien o quienes reciben la confidencia.

3. Respeto a la autodeterminación, información y libertad de consentimiento: El consentimiento informado. Derecho de autodeterminación y libertad de consentimiento para

cualquier intervención psicológica. El consentimiento informado, consiste en la autorización autónoma

del usuario para que se realice cualquier intervención o para participar en un proyecto de

investigación. Para que pueda producirse el consentimiento informado previsto en las normas legales

y en los códigos éticos, es necesario que concurran los siguientes requisitos:

- Elementos iniciales (condiciones previas): 1. Competencia (para entender y decidir), 2.

Voluntariedad (al decidir)

- Elementos informativos. 3. Exposición (de la información material), 4. Reconocimiento (de un

plan), 5. Comprensión (de 3 y 4)

- Elementos de consentimiento. 6. Decisión (a favor de un plan), 7.Autorización (del plan

elegido).

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-

Aspectos éticos de las intervenciones psicoterapéuticas.

Problemas éticos. Competencia profesional. Además de tener una adecuada formación sobre los

aspectos científicos y técnicos de los procedimientos terapéuticos que adopte en su trabajo, deberá

poseer ciertas habilidades y destrezas para aplicarlos correctamente, para poder favorecer una

adecuada relación con el cliente y para poder manejarse en todas las fases del proceso de

intervención de forma adecuada. Debe reconocer los límites de su competencia y los límites de sus

técnicas, y debe ser capaz de enjuiciar su trabajo y derivar a los clientes a otros profesionales si no

obtiene resultados satisfactorios, no utilizar medios o procedimientos que no se hallen

suficientemente contrastados, dentro de los límites del conocimiento científico vigente, y no mezclar el

ejercicio de la psicología, y en la práctica ni en su presentación pública, con otros procedimientos y

prácticas ajenos el fundamento científico de la misma. Los clientes necesitan información sobre la

capacitación el terapeuta para poder hacer una elección informada sobre sí iniciaron un tratamiento

con dicho profesional, alza que pueden tener dudas sobre su formación y especialización.

- Confidencialidad. No puede revelarse a terceros ninguna información obtenida en el curso de la

terapia sin autorización del cliente. Existen algunas circunstancias en las que romper la

confidencialidad no es contrario a la ética, la primera hace referencia la necesidad científica de los

terapeutas de comunicarse con sus colegas para mejorar el conocimiento y las técnicas, quizá en

beneficio de futuros pacientes, y la segunda, cuando el mantenimiento de la confidencialidad podría

comprometer al bienestar de una persona, o incluso su vida.

- La historia clínica. Ética y legalmente, los pacientes tienen derecho a conocer su historia clínica

- Terapia con clientes múltiples. En las terapias de pareja, de familia o de grupo, el psicólogo

tiene más de un cliente. No siempre es posible que los intereses de uno de los clientes en tratamiento

coincidan completamente con lo de los otros.

- Terapia on-line. Es obligado advertir al paciente de los riesgos del tratamiento on-line y de la

dificultad para establecer una verdadera relación profesional. Establecer el formato de la relación y

su conclusión.

- Terapia con clientes multiculturales. Se debe hacer una adaptación cultural de las técnicas,

respetar la preferencia lingüística del cliente multicultural y asegurar que las traducciones de

documentos sea exacta en el idioma en el que la terapia, le evaluación o cualquier otro procedimiento

valla a realizarse.

- Tratamientos involuntarios. Ingreso involuntario, el paciente dice expresamente que no quiere el

ingreso y no está en condiciones de decidir. La consideración de la incapacidad para decidir, depende

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del profesional, no obstante se deberán fijar nuevos criterios operativos para justificar ante la

autoridad judicial las razones por las que se ha tomado tal decisión y sustanciar claramente las

situaciones que han obligado a proceder al internamiento forzoso

- Situaciones de riesgo de prácticas poco éticas del terapeuta. Problemas con la terminación la

interrupción de la terapia, conflicto entre los valores del cliente y el terapeuta, relaciones duales y

conflictos de interés, utilización de técnicas no contrastada científicamente, asuntos financieros,

derivación de pacientes desde instituciones públicas a la actividad privada propia, intromisión en

tratamientos prescritos por otros profesionales, desacreditación de otros profesionales, publicidad, y

participación de los terapeutas en los medios de comunicación.

Texto: “Consentimiento informado en Psicoterapia” (Beahrs y Gutheil)

Beneficios del consentimiento informado: Promoción de una respuesta positiva tratamiento a

través del incremento de la autonomía, responsabilidad y autocuidado del paciente. Esto disminuiría

los efectos regresivos y aliviaría la responsabilidad el terapeuta. Contribuye a que la práctica

psicoterapéutica se extienda más allá de sesgos particulares proporcionando control y equilibrio a los

juicios terapéuticos.

Peligros del consentimiento informado: Impredictibilidad de los efectos interactivos. Ninguna de

las partes saben que dirección en que podría evolucionar la terapia, que comprensión mutua podría

surgir inesperadamente, qué cosas tendrá que superar la terapia, o cuál será el resultado final.

El consentimiento informado es un proceso de intercambio de información con los pacientes que resulta esencial para que realicen una elección racional entre varias opciones de acuerdo a su propio interés. La puesta en práctica el consentimiento informado en psicoterapia debe

equilibrar las tensiones al servicio de un tratamiento óptimo. Se recomienda que los psicoterapeutas

den información prospectiva a los pacientes que sirva estos para su decisión particular. El nivel de

detalle necesario en los debates acerca de consentimiento informado varía en relación directa con el

coste y los riesgos del tratamiento propuesto, la presencia de alternativas viables y su apoyatura

relativa entre la aceptación profesional y los datos científicos, la presencia de importantes

controversias.

PREGUNTAS DE FINAL:Para que sirven los diseños constructivos? Para estudiar efectos de tratamiento combinado.

Cuál es el diseño constructivo mínimo? Diseño factorial de cuatro grupos

Cuáles son los factores mantenedores de la ansiedad? Conducta evitativa, atención selectiva,

activación fisiológica.

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De que modo la conducta evitativa actúa como factor mantenedor? No permite desconfirmar

distorsiones cognitivas

Que es la efectividad? Validez externa o ecológica, factibilidad, generalización, costo-beneficio….

Un tratamiento efectivo es necesariamente eficaz? Sí, primero se demuestra la eficacia y luego la

efectividad.

Nombrar una diferencia entre diagnóstico y conceptualización del caso: el diagnóstico se centra

en lo genera del paciente, nivel nomotético y la conceptualización del caso en las particularidades del

mismo nivel ideográfico.

Que significa dar rol de enfermo en las Terapias interpersonales: responsabilizarlo en el proceso

terapéutico y que tome conciencia de que debido a su enfermedad ciertas cosas no podrá hacer.

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