ipcs eficacia y utilidad clínica (trastornos y terapias eficaces basadas en evidencia)

7/21/2019 Ipcs Eficacia y Utilidad Clnica (Trastornos y Terapias Eficaces Basadas en Evidencia)

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Facultat de PsicologiaDepartament de Personalitat, Avaluaci i Tractament Psicolgics

EFICACIA Y UTILIDAD CLNICADE LA INTERVENCIN EN

PSICOLOGA CLNICA Y DE LA SALUD

Arturo Bados LpezEugeni Garca Grau

Departamento de Personalidad, Evaluacin y Tratamiento PsicolgicosFacultad de Psicologa, Universidad de Barcelona

21 de octubre de 2008

INTRODUCCIN ........................................................................................................................... 1

EFICACIA DE LA TERAPIA PSICOLGICA ............................................................................. 4

Es la terapia psicolgica ms eficaz que el no tratamiento?....................................................... 4Es la terapia psicolgica ms eficaz que el placebo? ................................................................. 6

Cules son las tcnicas especficas que funcionan? ................................................................... 6

Puede la terapia psicolgica tener efectos perjudiciales?........................................................... 7

EFICACIA DIFERENCIAL DE LAS DISTINTAS ORIENTACIONES TERAPUTICAS........ 8

Metaanlisis.................................................................................................................................. 8

Estudios controlados sobre eficacia ........................................................................................... 10

Crticas al intento de identificar tratamientos con apoyo emprico............................................ 14

Crticas a los criterios para identificar tratamientos con apoyo emprico .................................. 16

UTILIDAD CLNICA DE LA TERAPIA PSICOLGICA ......................................................... 19

Viabilidad ................................................................................................................................... 19

Generalizabilidad ....................................................................................................................... 23

Eficiencia.................................................................................................................................... 28

ALGUNAS REFLEXIONES Y DESEOS PARA EL FUTURO .................................................. 30

TABLAS ........................................................................................................................................ 32

REFERENCIAS............................................................................................................................. 45

INTRODUCCIN


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3)

Los clientes son asignados a los grupos al azar (los pacientes que admiten la posibilidadde ser aleatorizados a una condicin no eficaz pueden ser diferentes de los que buscantratamiento por su cuenta, aunque no hay datos al respecto) y no pueden decidir la inter-vencin que seguirn ni el terapeuta con el que trabajarn (lo cual es posible, aunque nosiempre, en la prctica real).

4)

Los terapeutasestn muy motivados y suelen tener poca experiencia profesional; en ge-neral, son becarios, estudiantes de doctorado o investigadores. Adems, son bien entre-nados en el tratamiento a aplicar y reciben supervisin al respecto.

5)

Los terapeutas tienen pocos casos que atender, que adems son del mismo tipo, y prepa-ran a fondo la intervencin.

6) Los resultados son evaluados con diversos mtodos y/o instrumentos estandarizados,mientras que en la prctica clnica se emplean pocas pruebas o ninguna. Las variables de-

pendientes estn bien definidas y estn centradas, por lo general, en la reduccin de sn-tomas especficos; suelen pasar por alto otros aspectos tales como la mejora del funcio-namiento general o calidad de vida.

7)

La evaluacin de resultados suele hacerse de forma programada en diversos momentos:

pretratamiento, postratamiento y seguimiento/s. Los seguimientos son raros en la prcticaclnica.8)

El tratamientoest bien definido, es altamente estructurado y tiene una duracin prefija-da, que suele ser breve.

9) Las intervenciones se aplican de forma estndar sin adaptarlas a las caractersticas de lospacientes o sin corregirlas en funcin de la evolucin del caso.

10) La intervencin suele centrarse en un solo problema.11)

Los pacientes reciben tratamiento en centros especializados, lo cual puede aumentar susexpectativas de mejora y su motivacin.

Las investigaciones que estudian el tratamiento tal como es aplicado en la prctica real

enfatizan la validez externa y suelen fallar en validez interna: muestras poco homogneas osesgadas, falta de grupos control o asignacin no aleatoria a los grupos, diagnsticos a veces pocorigurosos y empleo frecuente de medidas retrospectivas. Sin embargo, nada impide estudiar am-

plias muestras de pacientes, emplear diversos momentos de evaluacin (pre, durante, post, segui-mientos) y utilizar una diversidad de medidas (entrevista, cuestionarios, juicios del terapeuta, in-formes de otras personas). Adems, existen mtodos estadsticos, como la regresin, las ecuacio-nes estructurales o el modelado causal, que permiten analizar, a nivel probabilstico, en qu medi-da los efectos observados son debidos presumiblemente al tratamiento o a otras variables. Estosrecursos permiten compensar, al menos parcialmente, la falta de grupos control.

Ms an, de cara a potenciar la validez interna, es posible en investigaciones realizadas en laprctica clnica habitual asignar aleatoriamente a los pacientes a las diferentes condiciones o asig-narlos mediante algn otro mecanismo (p.ej., asignar a tratamiento o lista de espera por semanasalternas) que evite la eleccin de tratamientopor parte del paciente. Esto ltimo implica un ses-go que ha conducido a que la terapia psicolgica parezca menos eficaz de lo que es. En efecto, los

pacientes ms afectados eligen terapia y los menos afectados quedan en lista de espera, lo quelleva a que los primeros presenten mayor sintomatologa que los segundos en el pretest. Por tanto,incluso si los pacientes tratados mejoran del pre al postratamiento, su media postratamiento esslo un poco mejor que la de los pacientes de lista de espera. Esto ha llevado a que las investiga-ciones realizadas en la prctica clnica habitual en las que los pacientes han seleccionado recibirtratamiento hayan subestimado los efectos de las terapias psicolgicas (Shadish et al., 2000)

En definitiva, es importante realizar estudios tanto en condiciones artificiales controladascomo en la prctica clnica habitual. El primer tipo de investigaciones permite tanto valorar siun nuevo tratamiento funciona como averiguar cul es el mecanismo responsable de que una in-tervencin sea eficaz. El segundo tipo de investigaciones permite saber si un tratamiento tal


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como se aplica en la prctica clnica habitual funciona, valorar si un tratamiento que resulta eficazen condiciones controladas consigue tambin buenos resultados en la prctica real y analizar losresultados de las terapias de larga duracin que se utilizan con frecuencia en la clnica. Por tanto,slo trabajando desde ambas perspectivas, podr superarse la poca o nula comunicacin existen-te entre la investigacin controlada y la prctica clnica, lo cual ha llevado a Bellack y Hersen

(1985, pgs. 3-4) a hablar de dos terapias del comportamiento:

"Una es la terapia del comportamiento descrita en los libros de texto y en lassecciones de mtodo de innumerables artculos de revistas. En esta terapia delcomportamiento, los clientes/sujetos buscan ayuda para problemas simples y estrechamentedefinidos, la naturaleza de los cuales es aparentemente tan obvia que debe estar tatuada en susfrentes. No hay decisiones que tomar respecto al tratamiento y los terapeutas son capaces dellevar a cabo todos los tratamientos tal como estaba especificado. Los clientes/sujetos acudenobedientemente a todas las sesiones y son cooperativos a lo largo de las mismas. Nunca hacen

preguntas acerca de asuntos tan prosaicos como la imposibilidad de pagar los honorarios o elhecho de que el tratamiento no parece estar atacando sus problemas reales. Ni nunca revelan

hechos a mitad del tratamiento que cambian el diagnstico y la direccin de la terapia."

"La segunda terapia del comportamiento es aquella que se prctica en clnicas,hospitales y consultas privadas. Raramente parece ser tan simple y tan sencilla como el

primer tipo. Los clientes/pacientes se presentan con mltiples problemas que son muydifciles de separar y categorizar. Adems, tienen frecuentemente el molesto hbito dedesbaratar los planes de tratamiento revelando nueva informacin a medida que se vanencontrando ms cmodos con el terapeuta o teniendo crisis que requieren una intervencininmediata. No siempre acuden a las sesiones semanales, siguen las instrucciones o cooperan.Por su parte, los terapeutas en esta terapia del comportamiento sienten la necesidad de sersensibles a estas variaciones mostradas por sus clientes/pacientes... En consecuencia, el

tratamiento para cada cliente es individualizado y difcil de describir de la manera objetivapreferida por el primer tipo de terapia del comportamiento..."

EFICACIA DE LA TERAPIA PSICOLGICA

En este apartado se considerarn diversos aspectos: la eficacia de la terapia psicolgica encomparacin con el no tratamiento y el placebo, los ingredientes activos de la intervencin psico-lgica y si esta puede llegar a tener efectos perjudiciales en algunos casos.

ES LA TERAPIA PSICOLGICA MS EFICAZ QUE EL NOTRATAMIENTO?

El primer paso para determinar la eficacia de la terapia psicolgica es demostrar que los tra-tamientos son superiores a la recuperacin espontnea (no tratamiento). La recuperacin espon-tnea, sin terapia psicolgica formal, ha sido cifrada en un 30-40%de los casos, aunque los datosvaran segn los trastornos. Por ejemplo, las remisiones son frecuentes en la depresin y rarasen trastornos psicticos, dependencia de sustancias, trastorno obsesivo-compulsivo, hipocondra yagorafobia. Adems, la remisin espontnea se da sobre todo en los tres primeros aos deltrastorno.

Segn diversas revisiones (Botella y Feixas, 1994; Chambless y Ollendick, 2001; Feixas yMir, 1993; Elliott, Stiles y Shapiro, 1993; Giles, Neims y Prial, 1993; Lambert y Bergin, 1994;Matt y Navarro, 1997; Prez, 1996), la terapia psicolgica es ms eficaz que el no tratamiento.


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En revisiones que han promediado los resultados de diversos metaanlisis, la media de los tama-os del efecto (media del grupo tratado menos media del grupo no tratado dividido por la desvia-cin tpica de este ltimo grupo; vase la tabla 3) ha oscilado entre 0,67 y 0,851; es decir, la per-sona tratada promedio se halla mejor que el 75-80% de las personas no tratadas (vase la tabla 4

para las equivalencias aproximadas entre centiles y distintos tamaos del efecto en distribuciones

normales). De todos modos, es probable que esto sea una sobrestimacin, debida a la metodologade anlisis empleada, y que los tamaos medios del efecto se siten entre 0,40 y 0,60(vase Sha-dish et al., 2000); es decir, la persona tratada promedio se halla mejor que el 66-73% de las perso-nas no tratadas. Aunque todo esto es positivo, se hacen necesarios ciertos comentarios para evitarcaer en la complacencia:

- Los criterios para valorar la eficacia de la terapia psicolgica se basan fundamental-mente en comparaciones estadsticas de grupo (medidas de tendencia central). De to-dos modos, cada vez es ms frecuente que en las investigaciones se tengan en cuenta cri-terios de significacin clnica (porcentajes de clientes clnicamentemejorados o recu-perados).

- Las conclusiones sobre la eficacia de la terapia psicolgica se basan generalmente enlos pacientes que completan el tratamiento. No se tiene en cuenta a los que no lo acep-tan o abandonan. Estos ltimos representan alrededor del 15% de los pacientes en las in-vestigaciones, pero este porcentaje suele oscilar entre el 35% y el 60% en la prctica cl-nica habitual.

- En la mayora de estudios no se controla adecuadamente si los pacientes reciben otrostipos de intervencin (frmacos, otras terapias psicolgicas, grupos de autoayuda, ma-nuales de autoaplicacin, etc.) durante el tratamiento o el seguimiento. Lo habitual es quemuchos pacientes estn recibiendo intervenciones paralelas, especialmente farmacotera-

pia.

- Se excluye de los estudios a los pacientes que presentan trastornos comrbidos gra-ves.

- No hay acuerdo sobre las variables que deben utilizarse para evaluar la eficacia dela terapia psicolgica ni sobre los criterios de xito. Las diferentes terapias

psicolgicas estn diseadas para mover al paciente a conseguir objetivos muy distintos(mejorar habilidades sociales, potenciar el crecimiento personal, hacer consciente unconflicto infantil), pero cul o cules son los adecuados y bajo qu circunstancias?Sobell, Sobell y Gavin (1995) aportan un ejemplo de este problema al analizar los

diferentes criterios de xito utilizados para evaluar los resultados del tratamiento delalcoholismo a los 12 meses de seguimiento. Tal como puede verse en la tabla 5, elporcentaje de casos exitosos vari del 8,7% al 82,6% en funcin del criterio utilizado. Yeso que estos criterios hacen slo referencia a un nico sntoma: el consumo de alcohol!

- Los efectos conseguidos con la terapia psicolgica son moderados. La curacin esrara; lo comn en la mayora de los trastornos es que permanezcan sntomas residuales.

- Los efectos de la terapia tienden a ser duraderos, pero los seguimientos de la mayorade estudios no superan el ao y son pocos los que incluyen seguimientos superiores a los

1El tamao del efecto es una medida de la magnitud del cambio conseguido, pero no nos dice nada sobre si estecambio ha sido o no estadsticamente significativo. Un tamao grande del efecto puede no ser significativo esta-dsticamente si, por ejemplo, las muestras han sido pequeas. A la inversa, un cambio puede ser estadsticamentesignificativo, pero de magnitud pequea.


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3 aos. Adems, la mayora de estudios estn basados en intervenciones conductualesy cognitivo-conductuales [usaremos el trmino terapias (cognitivo)-conductuales parareferirnos a ambas conjuntamente], lo que dificulta la generalizacin de los resultados alamplio espectro de la terapia psicolgica. Por otra parte, el mantenimiento de losresultados puede ser debido en parte a que un porcentaje significativo de pacientes

(30-50%) recibe tratamiento adicionaldurante el seguimiento. Finalmente, las recadasson frecuentes en problemas como adicciones, depresin, obesidad, trastornospsicticos y personalidad antisocial.

- La terapia psicolgica puede parecer ms eficaz de lo que realmente es debido alsesgo de publicacin.En efecto, existe una tendencia a publicar slo los estudios con re-sultados positivos, lo cual puede dar lugar a observar mayores tamaos de efecto que losreales. Sohn (1996) hace una revisin del tema e indica que, por el momento, no hay su-ficientes datos para determinar si el sesgo de publicacin influye o no en las revisiones ymetaanlisis que evalan la eficacia de la terapia psicolgica.

ES LA TERAPIA PSICOLGICA MS EFICAZ QUE EL PLACEBO?

Aunque diversos autores parecen aceptar, con mayor o menor conviccin, que la terapiapsicolgica es ms eficaz que el placebo o los tratamientos mnimos (Botella y Feixas, 1994;Feixas y Mir, 1993; Lambert y Bergin, 1994; Prez, 1996), el tema resulta bastantecontrovertido. El constructo placebo tiene en el mbito psicolgico una considerable variedadde significadostericos y, adems, cada autor lo operativiza empricamente de forma distinta. Eneste sentido, pensamos que una condicin placebo slo puede establecerse desde una modalidadteraputica particular; por ejemplo, la terapia centrada en el cliente podra considerarse desde otraorientacin como un grupo placebo. Estos problemas conceptuales complican y relativizan la

interpretacin de los resultados, especialmente cuando la principal herramienta metodolgica es elmetaanlisis que engloba estudios con grupos placebo de caractersticas muy diversas.

Los metaanlisis revisados por Lambert y Bergin (1994) indican que los pacientes en losgrupos placebo obtienenmejores resultados que los pacientes en los grupos control(tamaomedio del efecto: 0,42) y que la terapia psicolgica consigue, a su vez, mejores resultados queel placebo (tamao medio del efecto: 0,48). Sin embargo, los metaanlisis revisados incluyenuna amplia variedad de trastornos y una sobrerrepresentacin de problemas de ansiedad y deterapias (cognitivo)-conductuales. Las terapias no conductuales (p.ej., gestltica, centrada en elcliente, psicodinmica) raramente utilizan diseos de investigacin que incorporen grupos placeboy, por tanto, no se sabe si son o no superiores a este.

Las conclusiones de esta revisin, que comparten otros autores como Giles, Neims y Prial(1993) o Hollon (1996), sugieren que los datos disponibles, por el momento, son escasos, ademsde poco slidos y, por tanto, no permiten afirmar que la terapia psicolgica en general seams eficaz que el placebo. Por otra parte, hay muy pocos estudios que hayan comparado la tera-

pia psicolgica con el placebo farmacolgico yla mayora de estas investigaciones utilizan tera-pias (cognitivo)-conductuales. Los resultados indican, aunque no siempre de modo consistente,que la terapia (cognitivo)-conductual es superior al placebo farmacolgico en trastornos de ansie-dad y afectivos.

CULES SON LAS TCNICAS ESPECFICAS QUE FUNCIONAN?En cuanto a los ingredientes activos de la terapia psicolgica queda an mucho por saber.


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Por ejemplo, en la terapia conductual parece que la exposicin a las situaciones temidas es unelemento fundamental para el xito del tratamiento de los trastornos de ansiedad. Sin embargo,hay datos contradictorios sobre si el efecto de la exposicin se potencia cuando se combina contcnicas cognitivas (vase, p.ej., Mndez, Snchez y Moreno, 2001). Tampoco est claro que loselementos cognitivos de la terapia cognitiva de Beck para la depresin aumenten la eficacia de los

componentes conductuales (Gortner et al., 1998).

Por otra parte, dentro de la orientacin psicodinmica, Henry, Strupp, Schacht y Gaston(1994) sealan que las interpretaciones de la transferencia no producen una mayor respuesta afec-tiva ni necesariamente incrementan la profundidad de la experiencia cuando se comparan con lasinterpretaciones no transferenciales. Adems, el hecho de que la terapia tenga un resultado positi-vo no depende de las interpretaciones transferenciales y contratransferenciales que se hacen, y elempleo frecuente o inapropiado de las mismas est asociado a resultados menos favorables oabandonos del tratamiento (Ogrodniczuk et al., 1999; Schaeffer, 1998).

Asimismo, la orientacin experiencialcuenta con pocos estudios recientes que apoyen que

la empata es inherentemente curativa y que proporcionen aval emprico para tcnicas como elenfoque, el despliegue evocador o el dilogo de las dos sillas.

PUEDE LA TERAPIA PSICOLGICA TENER EFECTOSPERJUDICIALES?

Segn la revisin de Lambert y Bergin (1994), hasta el 10% de los casos tratados puedenempeorar tras la intervencin en comparacin con el 5% de los casos no tratados . Hay tam-

bin estudios en los que los pacientes tratados con una determinada intervencin han empeoradoen comparacin con los tratados mediante una intervencin diferente.

El diagnstico (p.ej., psicosis, trastornos lmite) y el grado de deterioro del paciente pa-recen variables ligadas al empeoramiento, especialmente cuando se combinan con tcnicasconfrontativas dirigidas a socavar las estrategias de afrontamiento o las defensas del cliente (Bo-tella y Feixas, 1994). Lambert y Bergin (1994) apuntan que el abordaje psicodinmico de pacien-tes con problemas graves por medio de tcnicas agresivas puede tener ms riesgos que la terapiano directiva o la terapia (cognitivo)-conductual. Ogles, Sawyer y Lambert (1993, citado en Berginy Lambert, 1994) indican que, aproximadamente, el 10% de los sujetos que recibieron terapiacognitivo-conductual para la depresin empeoraron significativamente; fue esto debido al trata-miento o sin este hubieran empeorado igualmente o todava ms?

Eysenck y Grossarth-Maticek (1991) estudiaron a personas con uno de tres tipos de perso-nalidad: a) Propensin al cncer (supresin de emociones, fracaso en manejar el estrs interper-sonal, sentimientos de indefensin y depresin). b) Propensin al trastorno cardiovascular(sentimientos de ira, hostilidad y agresin junto con fracaso en manejar el estrs interpersonal). c)Tipo 3 (conducta alternando entre aquellas caractersticas de los dos tipos anteriores). Dentro decada tipo los sujetos fueron asignados aleatoriamente a terapia de conducta o grupo controldespus de haber sido igualados por pares en edad, sexo, grado de estrs, consumo de tabaco,

presin sangunea, azcar en sangre y colesterol. La terapia de conducta fue ms eficazsegnlos cambios autoinformados en un cuestionario de personalidad. Adems, en un seguimiento a los13 aos, previno o pospuso la aparicin del cncer y del trastorno cardiovascular y redujo lasmuertes debidas a estas enfermedades e incluso a otras causas.

En otro de los trabajos de Eysenck y Grossarth-Maticek (1991), la terapia de conducta, encomparacin al grupo control, prolong de 3 a 5 aos la vida de pacientes con cncer terminal. En


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otro estudio compararon cuatro condiciones para cada uno de los tres tipos de personalidad: psi-coanlisisterminado tras 2 aos o menos, psicoanlisis aplicado durante ms de 2 aos y un gru-

po control para cada una de las dos condiciones anteriores, apareados en edad, sexo, consumo detabaco y tipo de personalidad. En el seguimiento a los 9 aos la mortalidad fue del 5% en los gru-

pos control, del 16% para los que dejaron el psicoanlisis y del 26% en los que continuaron con el

psicoanlisis. Segn los autores, este efecto perjudicialpudo ser debido al enorme estrs psicol-gico que supone el psicoanlisis al hacer conscientes los conflictos inconscientes. Sin embargo,conviene tener en cuenta dos cosas: a) los autores que hicieron estos estudios fueron de orienta-cin conductual; b) la asignacin a las cuatro condiciones no fue aleatoria y es posible que los

pacientes que recibieron psicoanlisis sufrieran de problemas que los hicieran ms susceptibles alcncer y al trastorno cardiovascular.

Finalmente, conviene sealar que la psicoterapia, aplicada por personas sin escrpulos o contrastornos importantes, puede llegar a pervertirse y a transformarse en un medio de control ymanipulacin. En estos casos, el mal llamado terapeuta busca satisfacer sus propias necesidadesde superioridad y/o enriquecimiento econmico sin importarle el bienestar del cliente, el cual

puede sufrir, en consecuencia, un deterioro importante a nivel personal, social y/o econmico(vase Perlado, 2002).

EFICACIA DIFERENCIAL DE LAS DISTINTAS ORIENTACIONESTERAPUTICAS

El tratamiento psicolgico en general es eficaz, al menos en comparacin al no tratamiento.Ahora bien, dada la diversidad de terapias psicolgicas, da igual emplear una u otra?, son todasigualmente eficaces? En este apartado se revisarn primero los estudios metaanalticos existentescentrados en comparaciones ms o menos globales de las distintas orientaciones teraputicas.

Luego, se considerar la lnea de los estudios controlados sobre la eficacia de diversas interven-ciones especficas para diferentes problemas y los criterios para identificar las terapias que cuen-tan con apoyo emprico.

METAANLISIS

Existe una gran controversia sobre si las distintas terapias psicolgicas son o noigualmente eficaces y los estudios metaanalticos no parecen haber sido capaces de resolverla.Algunos metaanlisis sugieren que las distintas terapias psicolgicas ms importantes (psicodin-mica, conductual, cognitivo-conductual, humanista) son equivalentes, esto es, igualmente

eficaces. Sin embargo, otros metaanlisis indican que la terapia (cognitivo)-conductual es mseficaz en trastornos como fobias, obsesiones-compulsiones, disfunciones sexuales, trastorno de

pnico, depresin, problemas de conducta en la infancia y enuresis (vase Labrador, Echebura yBecoa, 2000). Asimismo, Weisz et al. (1995) realizaron un metaanlisis de estudios llevados acabo con nios y adolescentes y concluyeron que los tratamientos conductuales (contratoconductual, entrenamiento de padres, modelado, etc.) fueron ms eficaces que los tratamientos noconductuales (terapia dirigida al insight, terapia centrada en el cliente).

Greenberg, Elliott y Lietaer (1994) hicieron un metaanlisis de los estudios publicados desde1978 a 1992 que evaluaron la eficacia de las terapias experienciales. Estos autores, analizaronlos 26 estudios que compararon las terapias experienciales con otras modalidades de tratamiento

[especialmente (cognitivo)-conductuales y, en menor medida, psicodinmicas] y encontraron queexista una amplia variabilidad entre los datos, pero que la diferencia media entre las distintasintervenciones era prcticamente cero, lo cual es congruente, por tanto, con la hiptesis de la


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equivalencia.

Por otra parte, los estudios metaanalticos realizados por investigadores de lnea dinmicaencuentran resultados discordantes. Svartberg y Stiles (1991) hallan que las psicoterapias

psicodinmicas breves (PPB) son superiores al no tratamiento, pero algo inferiores a las terapias

(cognitivo)-conductuales en el postratamiento y muy inferiores a ellas al ao de seguimiento. Porel contrario, los resultados de Crits-Christoph (1992) y Leichsenring, Rabung y Leibing (2004)indican que no hay diferencias entre las PPB y las terapias alternativas, y apoyan la hiptesis de laequivalencia. En la misma lnea, Anderson y Lambert (1995) no encuentran diferencias entre losdistintos tipos de intervencin en el postratamiento, pero observan una ligera diferencia a favor delas PPB en el seguimiento.

Por su parte, Matt y Navarro (1997) revisan 63 metaanlisis dirigidos a evaluar la eficaciade la terapia psicolgica y afirman que un tercio de los 47 estudios que aportan informacin sobrela relacin entre tipo de intervencin y tamao del efecto encuentran efectos diferenciales enfuncin del tipo de intervencin. En general, las diferencias favorecen a los tratamientos de

carcter (cognitivo)-conductual. Sin embargo, en la lnea de Elliott, Stiles y Shapiro (1993) quese comenta ms adelante, matizan que este plus de eficacia puede deberse a las caractersticasde los comportamientos que se pretenden modificar y a la forma de "medir" los resultados ,de modo que la superioridad de una intervencin particular desaparece cuando se controlan estosfactores.

Se han ofrecido diversas explicaciones de por qu no se han detectado diferencias con-sistentes en cuanto a la eficacia de los distintos tipos de terapias psicolgicas:a) Que los fac-tores comunes compartidos por los distintos enfoques sean los responsables esenciales de loscambios teraputicos. b) Que no se haya empleado una metodologalo suficientemente rigurosaen la investigacin de tales diferencias. c) Que los terapeutas de distintas orientaciones no pre-

senten diferencias importantes a la hora de trabajar; aunque es cierto que una cosa es lo quese dice que se hace y otra distinta lo que realmente se hace, parece que sigue habiendo diferenciasnotables en la prctica tanto entre orientaciones como dentro de la misma orientacin (submode-los). No obstante, estas diferencias pueden ser menos importantes que las variables en comn.

Los metaanlisis han recibido diversas crticasdirigidas en su mayor parte a la forma en quese han llevado a cabo y a defectos de las investigaciones de base que el metaanlisis no puedecorregir.

- Los resultados dependen de los trabajos seleccionados y de los criterios empleadospara llevar a cabo esta seleccin. Parece poco aconsejable confiar en metaanlisis que no

se basan en estudios de buena calidad.

- Los resultados dependen de las variables dependientes utilizadas. Cules son lasvariables importantes y cules deben ser seleccionadas o recibir un mayor peso? Tienesentido a la hora de hacer las comparaciones mezclar variables dispares (p.ej., un cues-tionario de evitacin agorafbica y un cuestionario de susceptibilidad a la ansiedad; o unaescala de trastorno obsesivo-compulsivo y un inventario de depresin; o un cuestionariode fobia social y una escala de crecimiento personal)?

- Falta de especificidad en los anlisis realizados. Es complejo, y probablemente utpi-co, intentar determinar la eficacia de la psicoterapia en general (o de cualquiera de sus

modelos) sin diferenciar, al menos, entre tipos de tratamientos, clientes y trastornos.- Falta de control sobre cmo se aplican las terapias.La mayora de estudios describen

muy poco los programas de intervencin, limitndose a comentar caractersticas muy ge-


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nerales de los mismos. Esto favorece que exista una gran variabilidad en la forma concre-ta de aplicar los tratamientos. Asimismo, existen variaciones importantes en la forma deentender los grupos placebo y no se especifican claramente sus componentes.

- Las caractersticas de las muestras no han sido bien definidas.

- No se suelen incluir determinadas poblaciones: nios, adolescentes, enfermos mentalescrnicos, personas con retraso en el desarrollo.

- El nmero de estudios controlados de los enfoques psicodinmicos, fenomenolgicosy sistmicos es muy reducido.

- Las conclusiones se basan en medidas de tendencia central y no en porcentajes declientes clnicamente mejorados o recuperados.2

- No se tienen en cuenta los estudios experimentales de caso nico.

- Falta de potencia estadsticaen las comparaciones realizadas.

Matt y Navarro (1997) indican que los metaanlisis han fracasado, o al menos han apor-tado muy poco, en sus dos objetivos bsicos: 1) reducir los sesgos de los estudios individuales ala hora de estimar los efectos de los diferentes tipos de terapia psicolgica, y 2) establecer la ca-

pacidad de generalizacin de los efectos de la terapia psicolgica e identificar las caractersticasde tratamientos, pacientes, entornos y resultados que aumentan, reducen, no inciden o empeoranla eficacia de la intervencin. Es decir, las limitaciones de los estudios originales y los proble-mas metodolgicos de los propios metaanlisis impiden hacer inferencias generalizablessuficientemente fiables sobre la magnitud de los efectos de la terapia psicolgica, las condi-

ciones que moderan el tamao de estos efectos y las variables que median los efectos tera-puticos. Estos datos nos obligan a interpretar los resultados con cautela y a leer con detenimientola "letra pequea" de los estudios.

En sntesis, por el momento, los datos de los metaanlisis no permiten decidir si las tera-pias derivadas de las distintas orientaciones son o no igualmente eficaces. Sin embargo, elenfoque de comparar los distintos tipos de terapia psicolgica de forma global parece poco apro-

piado. Se requiere una mayor especificidad: qu intervencin, aplicada por quin es ms efi-caz para este paciente con este o estos problemas y bajo qu circunstancias?Por ejemplo, enun grupo de pacientes con el mismo trastorno y que reciben el mismo tratamiento podemos encon-trar personas que se recuperan totalmente, mejoran, no cambian, empeoran, abandonan o recaen.

Cules son las diferencias entre estos tipos de clientes?

ESTUDIOS CONTROLADOS SOBRE EFICACIA

Otra lnea de trabajo es analizar los resultados de los estudios controlados sobre la eficacia dediversas intervenciones especficas para diferentes problemas. Un buen estudio controlado so-bre eficacia requiere, como mnimo, un tratamiento claramente especificado comparado con ungrupo control (no tratamiento o, preferiblemente, placebo u otro tratamiento alternativo), asigna-cin aleatoria de los pacientes a los grupos, presentacin clara de los criterios de inclusin y ex-clusin de los pacientes, empleo de medidas fiables y vlidas, medidas prospectivas a lo largo de

2 Pgina: 10Para una posible manera de hacer esto, vase Elliot, Stiles y Shapiro (1993, pgs. 469-472).


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varios momentos, criterios diagnsticos actualizados y que los resultados sean evaluados por jue-ces independientes que no conozcan a qu grupo pertenece cada sujeto.

En el libro editado por Giles (1993) encontramos 14 captulos en cada uno de los cuales serevisa una disfuncin especfica: comportamiento antisocial en la infancia, retraso mental, autis-

mo, enuresis, trastorno de pnico, agorafobia, trastorno de estrs postraumtico, fobia social, tras-torno obsesivo-compulsivo, bulimia, esquizofrenia, personalidad lmite, alcoholismo y depresin.Los resultados de la revisin indican que todos los autores afirman, con varios grados de certeza,que los tratamientos de tipo (cognitivo)-conductual son eficaces y, cuando hay datos para estable-cer comparaciones, parecen ms eficaces que las terapias psicodinmica o fenomenolgicas.Adems, la mayora de captulos enfatizan la escasez de estudios controlados publicados porlas orientaciones no conductuales. En general, existen muy pocos estudios controlados de laterapia psicodinmica, la terapia sistmica, la terapia humanista y la terapia eclctica.

Posteriormente, diversas revisiones realizadas por otros autores parecen confirmar laeficacia de los tratamientos (cognitivo)-conductualesy la extienden a otras poblaciones como

nios (Cristophersen y Mortweet, 2001; Kazdin, 2003; Spirito, 1999) y personas mayores (Gatz etal., 1998) y a otros trastornos como fobias especficas, trastorno de ansiedad generalizada, trastor-no de somatizacin, trastorno por dolor, hipocondra, trastorno dismrfico corporal, dependenciade sustancias, juego patolgico, disfunciones sexuales, conflicto marital, insomnio, ira, agresinsexual, problemas de salud (p.ej., dolor, dolor por intervenciones mdicas, sndrome de intestinoirritable, sndrome de fatiga crnica), trastorno por dficit de atencin con hiperactividad y tras-torno negativista desafiante (Butler et al., 2006; Chambless et al., 1998; Kendall y Chambless,1998; Nathan y Gorman, 1998, 2002; Roth y Fonagy, 1996; Wilson y Gil, 1996).

Sin embargo, como sugieren Elliott, Stiles y Shapiro (1993), la falta de estudios controladosprocedentes de otras orientaciones no permite afirmar, por el momento, que las intervenciones

(cognitivo)-conductuales sean superiores a las psicodinmicas o a las fenomenolgicas. Parahacer una evaluacin comparativa, deberemos esperar que estas orientaciones generen el suficien-te nmero de investigaciones, para lo cual han tenido, desde luego, tiempo ms que suficiente. Lahistoria de la psicologa y de la medicina est llena de terapias supuestamente eficaces que poste-riormente se han mostrado intiles (p.ej., extirpacin de las amgdalas para prevenir las faringitis).Una terapia ms o menos reciente sin pruebas no tiene por qu ser desacreditada, pero qupasa con una terapia que se aplica desde hace aos y cuya eficacia no ha sido investigada demodo controlado?

Por otra parte, Elliott, Stiles y Shapiro (1993) analizan los datos aportados en el libro de Giles(1993), y especialmente por Giles, Neims y Prial (1993), y los someten a diversas crticas que

podemos clasificar en dos tipos de efectos:

1. El efecto fidelidad del investigador: el diseo y realizacin del tratamiento y lamedida de su eficacia requieren cientos de decisiones que pueden estar influidas por lasconcepciones tericas y personales del investigador. En este sentido destacan:

a) Las orientaciones (cognitivo)-conductuales tienden a focalizarse en comporta-mientos especficos fcilmente observables y utilizan medidas centradas en lossntomaspara evaluar los resultados. Es decir, organizan la intervencin en torno alas medidas de cambio y esto tiende a generar efectos muy grandes. Por el contrario,los tratamientos psicodinmicos tienden a focalizar el tratamiento en estructurasintrapsquicas, que no pueden evaluarse directamente, y a utilizar medidas depersonalidad para valorar el cambio; medidas que tienden a producir efectospequeos.


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b) Los investigadores que comparan la eficacia de diferentes tipos de terapiapsicolgica tienden a introducir sesgos importantes a la hora de disear y aplicar lostratamientos, sesgos que favorecen a las intervenciones que defienden. Est claroque los investigadores con preferencia por una determinada orientacin obtienenmejores resultados con esta que con otras. Esto puede ser debido a que aplican mejor

el tratamiento preferido que los otros y/o a que hay un sesgo a la hora de disear,llevar a cabo y analizar los estudios. Una manera de evitar este problema es larealizacin de trabajos en colaboracin en los que intervengan investigadores dediversas orientaciones.

c) La mayora de los investigadores (en contraste con la mayora de clnicos) estnvinculados al modelo (cognitivo)-conductual.

d) El control estadstico del efecto investigador o de factores de medida asociadoscon l elimina la superioridad de los mtodos (cognitivo)-conductuales.

e) En los pocos estudios en los que los investigadores no tienen vinculacin a ningnmodelo o en los que cada tratamiento est administrado por sus propios defensores,los resultados tienden a mostrar que las diferentes intervenciones tienen una eficaciaequivalente. Claro que, como indican Elliott, Stiles y Shapiro (1993), quiz estosdatos sean debidos, en el caso de no estar vinculados a ningn modelo, a la "lealtad"que los investigadores profesan a la hiptesis de la equivalencia de las distintasterapias psicolgicas.

2. El efecto revisor: los autores de revisiones, al igual que los investigadores, deben hacermuchas elecciones con relacin a qu estudios utilizar, cmo evaluarlos, cmo resumirlosy cmo interpretarlos. En este sentido, Elliott, Stiles y Shapiro (1993) detectan

numerosos "efectos revisor" como, por ejemplo, seleccionar estudios que favorecen lahiptesis del revisor, ignorar efectos contrarios a sus preferencias tericas odesacreditar investigaciones de otras orientaciones.

En definitiva, Elliott, Stiles y Shapiro (1993) afirman que los efectos fidelidad delinvestigador y revisor son la explicacin ms plausible para las amplias diferenciasencontradas en la bibliografa entre los tratamientos (cognitivo)-conductuales y noconductuales.

Recientemente, diversos grupos han propuesto criterios para identificar los tratamientosque cuentan con apoyo emprico (vase Chambless y Ollendick, 2001). Unos de los ms cono-

cidos son los elaborados en 1993 por la Comisin (Task Force) puesta en marcha por la Divisin12 (Psicologa Clnica) de laAmerican Psychological Association. Estos criterios fueron actuali-zados en 1998 (Chambless et al., 1998) y se presentan en la tabla 6. En otro artculo, Chambless yHollon (1998) han refinado los criterios anteriores y han distinguido entre:

a) Tratamientos eficaces y especficos: los que al menos dos grupos independientes deinvestigacin han encontrado superiores estadsticamente al placebo o a un tratamientoalternativo mediante buenos diseos experimentales. Si los datos se basan en diseos ex-

perimentales de caso nico, el tamao de la muestra debe ser de 3 o ms. En caso de quehaya varios estudios y los resultados de los mismos sean contradictorios, para decidir queun tratamiento es eficaz y especfico, deben predominar los estudios de buena calidad

metodolgica favorables al mismo.b) Tratamientos eficaces: los que al menos dos grupos independientes de investigacin quehan empleado buenos diseos experimentales han encontrado superiores estadsticamenteal no tratamiento o claramente equivalentes a un tratamiento ya establecido como eficaz


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(siempre que en este ltimo caso la potencia estadstica haya sido suficiente para detectardiferencias moderadas; esto implica 25-30 sujetos por condicin). Si los datos se basanen diseos experimentales de caso nico, el tamao de la muestra debe ser de 3 o ms. Encaso de que haya varios estudios y los resultados de los mismos sean contradictorios, pa-ra decidir que un tratamiento es eficaz, deben predominar los estudios de buena calidad

metodolgica favorables al mismo.c) Tratamientos posiblemente eficaces: aquellos apoyados por un buen estudio experi-mental en ausencia de datos conflictivos. No han sido replicados todava, al menos porotro grupo de investigacin. Si los datos se basan en diseos experimentales de caso ni-co, el tamao de la muestra debe ser de 3 o ms.

En cualquiera de los tres casos anteriores se requiere que se cumplan adems las siguientescondiciones: a) Comparacin con una condicin control (no tratamiento, placebo, tratamientoalternativo) y que los participantes hayan sido asignados aleatoriamente a los grupos o se hayaempleado un diseo experimental de caso nico. b) Empleo de manuales de tratamiento (es decir,debe haber una clara descripcin del tratamiento). c) Poblacin tratada para problemas especi-

ficadosy para la que se han definido de forma fiable los criterios de inclusin. d) Medidas fia-bles y vlidasde evaluacin de resultados que por lo menos cubran las dimensiones significativasde los problemas que se desea cambiar; sin embargo, lo ideal es considerar tambin medidas defuncionamiento general y calidad de vida. e) Anlisis adecuadode los datos.

En aquellos casos en que al menos dos grupos independientes de investigacin han encontra-do que un tratamiento X es equivalente a otra intervencin eficaz y especfica (Y), Chambless yHollon (1998) consideran que el tratamiento X es slo eficaz y no eficaz y especfico, ya quesiempre existe la duda de cun bien ha sido llevada a cabo la intervencin (Y) en los estudios con-siderados. Sin embargo, si puede mostrarse que ambas intervenciones han sido bien aplicadas por

parte de al menos dos grupos independientes y que el tratamiento X ha sido equivalente al Y con

un tamao muestral suficiente, pensamos que dicho tratamiento X podra considerarse eficaz yespecfico.

Hay que tener cuidado y no confundir un tratamiento eficaz con un tratamiento clnica-mente til. Una intervencin puede ser eficaz segn los criterios anteriores, pero esto no quieredecir que necesariamente vaya a funcionar igual de bien en la prctica clnica habitual teniendo encuenta las caractersticas de los pacientes atendidos y de los terapeutas que all trabajan, la fre-cuencia y duracin de las sesiones en contextos clnicos y los factores contextuales relativos alentorno en el que se aplica el tratamiento. Sin embargo, saber que existen tratamientos con apoyoemprico para pacientes con caractersticas similares a las de aquel con quien se va trabajar supo-ne una fuente de informacin importante a la hora de elegir el programa de intervencin a seguir.

Las tablas 7 y 8presentan, de acuerdo con los criterios que se acaban de presentar, los tra-tamientos eficaces y especficos y los tratamientos eficaces o posiblemente eficaces para dis-tintos tipos de trastornos en adultos y nios/adolescentes respectivamente (vanse Chambless yOllendick, 2001; Gavino, 2004). Tambin pueden consultarse DeRubeis y Crits-Christoph (1998)y la pgina web de la Divisin 12 (http://www.apa.org/divisions/div12/journals.html) la cualofrece adems una lista de manuales para tratamientos con apoyo emprico. En castellano, hanaparecido tres volmenes en los que se revisan los tratamientos eficaces para una gran variedad detrastornos en adultos (Prez et al., 2003a), nios/adolescentes (Prez et al., 2003b) y campo de lasalud (Prez et al., 2003c). Un resumen puede verse en Rosa, Olivares y Mndez (2004).

Al leer las tablas 7 y 8, hay que considerar que en el caso de que el tratamiento de eleccinpara un trastorno sea la combinacin de terapia psicolgica con otras modalidades de intervencin(p.ej., medicacin para trastornos psicticos o dficit de atencin, o intervenciones mdicas parael dolor), los programas psicolgicos se consideran eficaces porque incrementan los efectos de
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esas otras intervenciones. Las tablas 9 y 10presentan, por otra parte, los tratamientos promete-dores (basados en pruebas menos rigurosas que los anteriores) para trastornos que an no cuentancon tratamientos eficaces o posiblemente eficaces en adultos y nios/adolescentes respectivamen-te (vase Chambless y Ollendick, 2001).

El examen de las tablas 7 y 8 indica que la inmensa mayora de los tratamientos eficaces yespecficos, eficaces o posiblemente eficaces son de tipo (cognitivo)-conductual. Esto no quieredecir que las terapias psicodinmicas, no directivas o sistmicas no sean eficaces, sino que, comoya se dijo antes, se han realizado, por el momento, muy pocas investigaciones controladas. Losescasos datos disponibles indican la eficacia o posible eficacia de la terapia interpersonal (unaintervencin eclctica de tipo psicodinmico y cognitivo-conductual) para la depresin, bulimia ysobreingesta compulsiva, y de la terapia psicodinmica brevepara la depresin y la dependen-cia de opiceos.

Los estudios que comparan la eficacia de lasterapias psicolgicas y farmacolgicas indicanquelas intervenciones (cognitivo)-conductuales tienen efectos ms perdurables en depresin, ago-

rafobia, pnico, fobia social, trastorno obsesivo-compulsivo, trastorno de ansiedad generalizada ybulimia (Hollon, 1996). Por otra parte, estas modalidades de intervencin tambin se han utilizadode forma complementaria o combinada. En ciertos casos (p.ej., trastorno bipolar), la terapia psico-lgica va dirigida a favorecer el cumplimiento del tratamiento farmacolgico. En otros trastornos(p.ej., esquizofrenia, dficit de atencin, quiz adicciones), los tratamientos ms eficaces son losque combinan terapias psicolgicas y farmacolgicas. Sin embargo, la eficacia de combinar estosdos tipos de tratamiento en otros trastornos (ansiosos, afectivos, parafilias, alimentarios) ha sidomuy poco investigada y no pueden extraerse conclusiones firmes por el momento (Labrador,Echebura y Becoa, 2000).

Lamentablemente, los diferentes datos generados por la investigacin, que hemos comentado

en estas pginas, han tenido poca trascendencia prctica. Es decir: a) no han facilitado que lostratamientos identificados como eficaces se enseen o se difundan ms y b) no han promovidouna mayor investigacin de los que han sido poco o nada estudiados experimentalmente hasta elmomento. En este sentido, muchos han minimizado la importancia de los ensayos clnicoscontrolados. Sin embargo, este planteamiento parece poco adecuado, ya que muchas de las tera-

pias no investigadas podran resultar eficaces. Adems, parece lgico pensar que, con el tiempo,la sanidad pblica y las compaas de seguros dejen de sufragar tratamientos cuya eficacia radi-que slo en impresiones clnicas y no en datos contrastados; especialmente cuando existen trata-mientos farmacolgicos eficaces.

Pensamos que es incuestionable la necesidad de identificar los tratamientos que tienen sufi-

ciente apoyo emprico para ser considerados eficaces y de publicar guas como las de la pginaweb de la Divisin 12 del APA. Sin embargo, la bibliografa recoge algunas crticas al intento deidentificar tratamientos con apoyo emprico (vanse, entre otros, Chambless y Ollendick, 2001;Westen, Novotny y Thompson-Brenner, 2004).

CRTICAS AL INTENTO DE IDENTIFICAR TRATAMIENTOS CONAPOYO EMPRICO

Se expondrn las crticas ms importantes as como posibles respuestas a las mismas.

- Todas las terapias psicolgicas son igualmente eficaces, por lo que no es necesarioidentificar tratamientos con apoyo emprico. Esta idea se basa en revisiones metaanalti-cas cuyas importantes limitaciones ya han sido sealadas ms arriba. Estudios recientes


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indican que, al menos para algunos trastornos, hay tratamientos ms eficaces que otros.As, la exposicin es ms eficaz que la relajacin para la agorafobia y el trastorno obsesi-vo-compulsivo; el modelado participante es superior al modelado filmado y a la desensi-

bilizacin sistemtica en el tratamiento de las fobias especficas en nios; la terapia cog-nitivo-conductual es ms eficaz que la terapia de apoyo no directiva para el trastorno de

ansiedad generalizada y la depresin infantil.

- No tiene sentido decir que un tratamiento es eficaz para cierto problema, porquesiempre se necesita ms investigacinpara saber, por ejemplo, qu tratamiento debe serseleccionado o cmo debe ser modificado en funcin de las caractersticas del cliente. Escierto que se requiere seguir investigando, pero pasar por alto lo que se sabe hasta elmomento implica privar a los pacientes de tratamientos que pueden serles tiles y colocaa los psiclogos en una posicin de desventaja respecto a los psiquiatras.

- La propuesta de identificar tratamientos eficaces refleja la intencin de un grupo de tera-peutas (cognitivo)-conductuales de conseguir ventaja sobre los seguidores de otras

orientaciones. Esta crtica olvida que en la elaboracin de los criterios, cuyo borradorinicial se debi a un investigador psicodinmico, participaron de forma equilibrada repre-sentantes de distintas orientaciones tericas. La idea es apoyar el empirismo en psicologaclnica. Que las investigaciones empricas hayan sido realizadas principalmente hasta elmomento por la orientacin (cognitivo)-conductual, no quiere decir que las restantesorientaciones no puedan hacer lo mismo, como, de hecho, est empezando a suceder conalgunas.

- El listado de tratamientos eficaces restringir la prctica clnica a un nmero limitado detratamientos e impedirla innovacin clnica. Sin embargo, nada impide, como sucedeen farmacoterapia, disear y someter a prueba nuevos tratamientos.

- La sanidad pblica y las compaas de seguros pueden utilizar el listado de tratamientoseficaces para dejar de sufragar tratamientos que no figuren en el mismo . Esto es una

posibilidad a la larga y debe llevar a una mayor investigacin de los tratamientos que hansido poco o nada estudiados experimentalmente hasta el momento.

- Tener un listado de tratamientos eficaces implica que los tratamientos no incluidos sonineficaces. Esto puede ser percibido as desde luego, aunque no es cierto. Un tratamiento

puede no figurar en la lista tambin por otras razones: no haber sido investigado, disponera su favor slo de datos no experimentales (tratamiento prometedor) o no haber sido loca-lizado. En este sentido, la lista debera hablar no slo de tratamientos probablemente efi-

caces, eficaces y eficaces y especficos, sino tambin de otras categoras: no evaluado,perjudicial, ineficaz, dudoso y prometedor. Asimismo, deberan distinguirse grados deeficaciae identificarse el mejor tratamiento disponible cuando esto sea posible. Relacio-nado con esto, tambin habra que considerar que la eficacia de un tratamiento puedevariar segn el aspecto considerado; as, la exposicin en vivo y la terapia cogniti-vo-conductual pueden ser igual de eficaces para reducir la evitacin agorafbica, peroquiz la ltima lo sea ms para disminuir los ataques de pnico y la preocupacin por losmismos.

- El listado de tratamientos eficaces facilitar las demandas por mala prctica profesio-nalcontra aquellos terapeutas que utilicen terapias no incluidas en el mismo. Pero, como

se acaba de decir, un tratamiento no incluido en la lista no quiere decir que sea ineficaz y,por tanto, su empleo no tiene por qu ser indicativo de una mala prctica.

Aparte de las crticas expuestas, puede haber otras razones no explicitadaspara resistirse al


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intento de identificar tratamientos eficaces: a) Dar prioridad absoluta a la experiencia clnica sobrela investigacin emprica, incluso en caso de contradiccin (la psicoterapia es un arte, no unaciencia). b) Considerar que sera muy difcil aprender un gran nmero de intervenciones diferen-tes, basadas muchas veces en supuestos distintos. Si al final, hubiera una gran cantidad de inter-venciones eficaces diferentes para problemas diversos, una posible solucin sera especializarse.

c) Salvaguardar la autoestima profesional, ya que sera muy duro admitir que lo que se hace no estil o eficaz.

Es conveniente identificar las terapias psicolgicas que cuentan con apoyo emprico, perotambin es necesario reflexionar sobre los criteriosque se utilizan para ello. De hecho, actual-mente estn siendo revisados por un comit de la Divisin 12 para intentar tener en cuenta lascrticasrecibidas, las cuales se exponen a continuacin.

CRTICAS A LOS CRITERIOS PARA IDENTIFICAR TRATAMIENTOSCON APOYO EMPRICO

Se expondrn las crticas ms importantes as como posibles respuestas a las mismas.

- La investigacin en psicoterapia no requiere de investigacin cuantitativa, sino deobservacin clnica e investigacin cualitativa. Esta crtica representa una filosofa radi-calmente opuesta a la que subyace en los criterios que aqu se discuten.

- La filosofa de base est centrada en los sntomas y la patologa ms que en las per-sonas que los sufren. Se critica, por una parte, la utilizacin del DSM para categorizartrastornos, sistema con el que muchos no estn de acuerdo y en el que no pueden incluir-se muchos problemas por los que la gente consulta; y, por otra, que los criterios se cen-

tren en los sntomas en vez de ajustarse a las personas y buscar que estas alcancen sus ob-jetivos de vida. En principio, podran utilizarse los criterios ya mencionados para identi-ficar tratamientos eficaces dirigidos no a corregir trastornos del DSM (o no slo a esto),sino a conseguir que el cliente solucione los problemas que le interesen o logre sus obje-tivos en la vida.

- Relacionado con lo anterior, se ha dicho que las variables dependientes consideradas enlos estudios analizados han sido las centradas en el problema o sntomaspresentados.Sera importante incluir tambin medidas de salud fsica, funcionamiento social y laboral,ajuste general y calidad de vida. Los pocos estudios que han evaluado variables relacio-nadas con el funcionamiento general de los pacientes han encontrado mejoras en dichas

variables en la terapia cognitivo-conductual aplicada a trastornos ansiosos y depresivos, yen la terapia interpersonal aplicada a la depresin. Es necesario consensuar qu medidasde resultados son importantes y qu debe hacerse si surgen contradicciones entre las mis-mas.

- No basta con identificar tratamientos eficaces para problemas determinados; esnecesario tener en cuenta adems otras variables tales como: cul es el tratamiento msrecomendable segn las caractersticas del cliente (incluida la frecuente presentacin detrastornos comrbidos), cules son las caractersticas que debe tener el terapeuta o culesson los determinantes del problema. Desde luego, esto es cierto, pero se trata de un traba-

jo ingente que habr de realizarse poco a poco.

- No se ha definido qu se entiende por buenos diseos experimentales. A pesar de losdetalles dados por Chambless y Hollon (1998), no se han establecido las reglas especfi-


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cas necesarias para que un estudio sea considerado bueno metodolgicamente. Asimis-mo, tampoco hay criterios especificados para decidir, por ejemplo, cundo dos versionesde un tratamientopara un determinado problema deben ser consideradas una interven-cin similar o intervenciones distintas. En este sentido, algunos autores defienden que se-ra ms productivo centrarse en los procesos o mecanismos que subyacen a los distintos

tratamientos (o al cambio) (p.ej., cambio de expectativas, exposicin a situaciones temi-das) que investigar mltiples intervenciones aparentemente diferentes que, de hecho,pueden tener muchas cosas en comn.

- El criterio de que dos estudios controlados sean suficientes para identificar un trata-miento como eficaz parece muy laxo, en especial si no se han empleado muestras nume-rosas. Debera tenderse a aumentar la cantidad de estudios necesarios o, al menos, a indi-car el nmero de investigaciones controladas que apoyan a cada tratamiento y el nmerode pacientes en que se basan.

- No se controla el efecto de fidelidad del investigadora pesar de que se exige que los

resultados positivos deben provenir de al menos dos grupos independientes de investiga-cin. Est claro que los investigadores con preferencia por un tratamiento particular ob-tienen mejores resultados que los investigadores que no tienen dicha preferencia. Por lotanto, los resultados deberan provenir de al menos dos grupos independientes de investi-gacin y, adems, de investigadores que no tuvieran predileccin por un determinado tipode tratamiento.

- Los manuales de tratamiento no deberan ser un criteriopara establecer la eficacia deuna intervencin, ya que slo pueden ser desarrollados para terapias (cognitivo)-conductuales. Esta crtica parte de la idea de que un manual es necesariamente una des-cripcin detallada del tratamiento sesin por sesin, cuando, en realidad, puede ser sim-

plemente una clara descripcin, apoyada por ejemplos, de los principios, fases y proce-dimientos a seguir. De hecho, existen manuales dirigidos a problemas especficos no slopara terapias (cognitivo)-conductuales, sino tambin para las terapias psicodinmica, in-terpersonal, rogeriana y experiencial. Los manuales son necesarios para saber en quconsiste realmente la intervencin, ya que dentro de cada orientacin hay diversidad detratamientos y de formas de aplicarlos.

- El empleo de tratamientos manualizados impide actuar con flexibilidad en la prcti-ca clnica. Ahora bien, un manual no tiene por qu marcar rgidamente los pasos a seguir,sino proporcionar guas concretas de actuacin que permitan hacer las adaptaciones nece-sarias para cada cliente y contexto particular. Naturalmente, es necesario reconocer que la

flexibilidad suele estar limitada en el marco de una investigacin para poder extraer asconclusiones causales firmes. Por el momento no se ha realizado ningn estudio paraevaluar si los terapeutas entrenados con manuales de tratamiento se desenvuelven mejoro peor en la prctica clnica que los terapeutas que no han sido entrenados con ellos.

Un supuesto implcito en la crtica anterior es que un tratamiento relativamenteestandarizado es menos eficazque un tratamiento elaborado especficamente para una

persona en particular. Los pocos estudios realizados en el mbito de los trastornos de an-siedad no han indicado que un tratamiento totalmente individualizado (en funcin de lassupuestas variables mantenedoras del trastorno y/o de las caractersticas del cliente) haya si-do superior a un tratamiento estandarizado (el cual suele incluir ciertas adaptaciones in-dividuales). En otro estudio con nios con trastornos de ansiedad, no se encontraron rela-ciones significativas entre la mayor o menor flexibilidad autoinformada de los terapeutasal aplicar un manual de tratamiento y los resultados de la terapia. Elaborar tratamientosindividualizados es una tarea compleja; requiere tomar muchas decisiones que se basan


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nicamente en el juicio clnico del psiclogo. Por tanto, es posible que al interpretar losdatos y seleccionar las estrategias teraputicas, se cometan algunos errores que incidannegativamente en los resultados del tratamiento.

Como afirman Llabrs y Tortella-Feliu (2002), una manera de conjugar estandari-

zacin e individualizacin es elaborar manuales de tratamiento que incluyan diversosmdulos o componentes. El terapeuta puede decidir entonces qu mdulos aplicar, de qumodo y en qu secuencia, todo ello en funcin de las caractersticas del cliente y de suentorno y de los determinantes de sus problemas. Idealmente, el manual recogera tam-

bin las reglas bsicas de decisin para estos aspectos cuando hubiera datos empricos alrespecto.

- Los tratamientos manualizados impiden el desarrollo de las habilidades teraputicasbsicas(empata, cordialidad) y la formacin de una buena alianza teraputica. Sin em-

bargo, ambas cosas no son incompatibles; incluso los manuales de tratamiento pueden in-cluir pautas para potenciar las habilidades del clnico. Adems, especialmente para los te-

rapeutas que se estn formando, disponer de guas y metas teraputicas puede reducir laansiedad y facilitar, por tanto, la relacin teraputica.

- Hacer agrupaciones de clientes (ya sea en funcin del diagnstico, problema presenta-do, puntuacin de corte en un cuestionario, factores de personalidad o causas de sus pro-

blemas) es imposible, ya que cada caso es nico. Aunque es cierto que cada cliente tie-ne sus propias caractersticas, es necesario buscar criterios para agruparlos en categoras(p.ej., abuso de sustancias, grado de motivacin para el cambio). En caso contrario, seraimposible realizar estudios controlados y hacer generalizaciones a partir de la observa-cin y la experimentacin. En consecuencia, el clnico carecera de pautas para saber c-mo enfocar el tratamiento de sus clientes y debera basar sus decisiones nicamente en el

sentido comn y el juicio clnico. Sin embargo, los clnicos fundamentan tambin sus de-cisiones en su experiencia con otros pacientes, lo cual supone la consideracin, al menosimplcita, de las caractersticas comunes que comparten.

- Al identificar los tratamientos eficaces se tienen en cuenta nicamente las diferenciasestadsticamente significativas entre grupos, pero no se considera la significacin clnicade los resultados(porcentaje de pacientes mejorados y recuperados, porcentaje que man-tienen las mejoras conseguidas, porcentaje que buscan tratamiento adicional en el segui-miento). Este es un aspecto fundamental, ya que lo verdaderamente importante es que untratamiento sea ms eficaz que otra condicin en trminos de significacin clnica, no es-tadstica. As pues, este aspecto debera tenerse en cuenta pero, por el momento, es difcil

hacerlo, ya que muchas investigaciones no han incluido datos sobre la significacin clni-ca de los resultados; y las que lo han hecho, emplean una diversidad de criterios.

- Para considerar un tratamiento como eficaz se tienen en cuenta nicamente los resultadosobtenidos en el postratamiento. Sin embargo, sera necesario verificar que las mejorasse mantienen amedio y largo plazo, la duracin del cual debe ser mayor en problemasque tienen un curso ms variable. Es cierto que los datos en el seguimiento son difcilesde interpretar por las siguientes razones: a) un porcentaje significativo de pacientes buscatratamiento adicional durante el mismo; b) muchos pacientes no son localizados para laevaluacin en el seguimiento y a veces, estos son los que haban obtenido peores resulta-dos; c) en ocasiones, el porcentaje de pacientes no localizados vara segn las condicio-nes experimentales (mortalidad diferencial). A pesar de esto, conviene hacer seguimien-tos intentando controlar las variables anteriores, ya que los resultados pueden variar del

postratamiento al seguimiento. Por ejemplo, algunos tratamientos pueden tardar ms enmostrar sus efectos y otros pueden decaer con el tiempo; las recadas son frecuentes en


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muchos trastornos.

- Debera incluirse tambin una gua de tratamientos prometedores, al menos para aque-llos problemas para los que, por el momento, no se han identificado tratamientos eficaceso posiblemente eficaces.

Finalmente, conviene resaltar que la aplicacin de las terapias psicolgicas con apoyo empri-co no consiste simplemente en dominar las tcnicas y procedimientos de tratamiento. Requiereasimismo que el terapeuta posea las habilidades teraputicas adecuadas (p.ej., escucha activa,empata, autenticidad, cordialidad, confianza, etc.).

UTILIDAD CLNICA DE LA TERAPIA PSICOLGICA

Que un tratamiento sea eficaz no significa necesariamente que sea tambinclnicamentetil, esto es, viable, generalizable a los contextos clnicos reales y con una buena relacin cos-

te/beneficio (vase la tabla 1). Por tanto, se considerarn a continuacin la viabilidad, generaliza-bilidad y eficiencia de la terapia psicolgica.

VIABILIDAD

La viabilidad incluyeaspectos como la aceptabilidad del tratamiento por parte del paciente(coste, dolor, duracin, efectos secundarios, etc.), la probabilidad de cumplimiento del tratamientoy la facilidad de propagacin del mismo entre los profesionales.

Menos del 25% de las personas con trastornos psicolgicos reciben terapia psicolgica.

Un 23-49% de los pacientes americanos a los que se ofrece tratamiento psicolgico,lo rechazano no se presentan a la primera sesin de terapia propiamente dicha (Garfield, 1994). Msan, el 7-18% de los pacientes (Bados, Balaguer y Saldaa, 2007; Castaeda y Mira, 1998; Freire,1989; Issakidis y Andrews, 2004) no acude a la primera cita fijada. Algunos pacientes pueden noacudir a la primera visita acordada debido al surgimiento de impedimentos de ltima hora (p.ej.,responsabilidades ineludibles o consideradas ms importantes, enfermedad). Otros pueden valorarante la proximidad de la visita si les interesa continuar o no y decidir negativamente por una va-riedad de motivos: considerar que ya no se necesita ayuda, pensar que no va a compensar el es-fuerzo requerido o no estar dispuesto a invertirlo, miedo a lo que puede suponer el tratamiento o adescubrir que uno puede tener un problema mental grave, renuencia a reconocer que uno necesitala ayuda de otros para resolver sus problemas personales, el estigma que puede suponer el hecho

de recibir terapia psicolgica, la lejana del centro y las dificultades para pagar la terapia (Carpen-ter et al., 1981; Garfield, 1994). Muchas de estas razones podran explicar asimismo el rechazo deiniciar el tratamiento tras la evaluacin. Aparte de estas razones, Carpenter et al. (1981) observa-ron que los pacientes que no asistieron a la primera consulta acordada fueron ms jvenes (18-24aos), haban expresado telefnicamente de forma ms vaga sus motivos para buscar ayuda, fuemenos probable que hubieran recibido tratamiento psiquitrico previo y haban tenido que esperarms tiempo hasta la cita inicial. Finalmente, un porcentaje notable de estos pacientes terminaron

buscando ayuda en otros centros o en otras secciones del centro al que no acudieron.

Alrededor del 65-80% de los pacientes americanos acuden a menos de 10 sesiones de tra-tamiento; en un estudio espaol este porcentaje fue del 47% en la prctica privada (Balaguer

Bados y Saldaa, 2005). Algunas de las razones que pueden explicar estos datos son la compleji-dad, larga duracin y coste econmico de los tratamientos ofrecidos, y, en general, la falta de co-incidencia entre lo que el paciente espera y lo que se le ofrece.


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Los clientes esperan recibir tratamientos breves. Segn Pekarik (1993), los estudios que

evalan antes de la terapia las expectativas de los pacientes encuentran que alrededor del 70%creen que la duracin del tratamiento ser de 10 visitas o menos y, aproximadamente, el 50%esperan que la duracin sea de 5 visitas o menos. Asimismo, diversos estudios indican que los

clientes desean terapias que les ayuden a solucionar problemas concretos. Sin embargo, engeneral, los terapeutas tienen una clara preferencia por llevar a cabo intervenciones mslargas (la prescripcin ms comn oscila entre 20 y 50 visitas) y orientadas a conseguir cambiosen la personalidad.

Estas discrepancias entre la oferta y la demanda pueden propiciar que, en la prctica clnicahabitual, los clientes estn poco tiempo en terapia. En estados Unidos, alrededor del 33% de lospacientes acuden slo a una sesin de tratamiento(Lambert, 2001), el 43-63%, a menos decinco y el 65-80%, a menos de 10 (Garfield, 1994; Pekarik, 1993). En Espaa, los tres

porcentajes anteriores han sido 16%, 29% y 47% respectivamente en la prctica privada (BalaguerBados y Saldaa, 2005). Slo alrededor del 20% de los pacientes americanos en la asistencia

pblica y del 35% en la prctica privada acuden a 10 o ms sesiones de terapia; este ltimoporcentaje fue del 53% en el estudio de Balaguer Bados y Saldaa (2005).

En cuanto al nmero de sesionesa las que se asiste en la prctica clnica habitual, Lambert(2001) da los siguientes datos a partir de 6.072 pacientes americanos: moda = 1, mediana = 3 ymedia = 4,3 (DT = 3,5). Basndose en estudios ms amplios, aunque ms antiguos, Pekarik(1993) proporciona datos similares en la asistencia pblica norteamericana: moda = 1, mediana =3,5 y media = 5; en la prctica privada, los datos han sido algo mayores: moda = 1, mediana = 4,5y media = 12. A partir de 217 pacientes espaolesde la prctica privada, los datos anteriores hansido moda = 1, mediana = 11 y media = 15,3 (Balaguer Bados y Saldaa, 2005).

El hecho de que un gran porcentaje de clientes permanezcan en tratamiento pocas sesiones yde que la media, mediana y moda de estas sean bajas no es el resultado de estar aplicando terapias

breves, sino que en la inmensa mayora de los casos es visto como un problema de dejarprematuramente el tratamiento (Garfield, 1994).

Se calcula que alrededor de la mitad de los pacientes americanos (M = 50%, DT = 21,9)abandonan prematuramente(segn el juicio del terapeuta) la terapia en la asistencia pblica(Pekarik, 1993; Wierzbicki y Pekarik, 1993); este porcentaje es slo algo menor (M = 43,7%, DT= 25,0) en la prctica privada (Wierzbicki y Pekarik, 1993), aunque las diferencias no sonsignificativas. En cuanto a la asistencia pblica y privada espaola, el porcentaje de abandonos haoscilado entre el 35% y el 63% (Bados, Balaguer y Saldaa, 2007; Fernndez et al., 2004; Freire,1989; Mor et al., 2002); estas cifras son similares a las obtenidas en centros de salud mental de

otros pases (Barkham et al., 2006; Percudani et al., 2002). Sin embargo, conviene tener en cuentaque un 30-44% de los que abandonan informan haberlo hecho debido a una mejora de sus

problemas (Castaeda y Mira, 1998; Mor et al., 2002; Pekarik, 1993), lo cual es corroborado porlas medidas de resultados cuando estas estn disponibles (Castaeda y Mira, 1998; Pekarik, 1992,1993). En general, los que abandonan pronto obtienen malos resultados, mientras que los queabandonan ms tarde consiguen mejores resultados (Pekarik, 1993).

Aparte de la mejora, otros dos motivos generales de abandono informados por lospacientes con una frecuencia similar o incluso superior son: a) la falta de inters y/o lainsatisfaccin con el tratamiento o el terapeuta, y b) los impedimentos ambientales (cuestioneseconmicas, horarios, enfermedad, problemas de desplazamiento, cambio de lugar de residencia,

otras responsabilidades) (Balaguer, Bados y Saldaa, 2005; Castaeda y Mira, 1998; Gavino yGodoy, 1993; Pekarik, 1983, 1992). Naturalmente, el motivo de los impedimentos ambientales

podra ser una excusa para ocultar la insatisfaccin con el tratamiento, aunque en los estudios de


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Balaguer Bados y Saldaa, (2005) y Pekarik (1983, 1992) los pacientes que adujeron este motivohaban mejorado; una posibilidad es que la reduccin de la gravedad del problema facilite que los

pacientes den prioridad a otras cuestiones.

Cunto permanecen en tratamiento los pacientes que abandonan? En el estudio de

Castaeda y Mira (1998), el 23% de los pacientes que abandonaron asistieron slo a una sesin detratamiento, el 23% a 2-3 sesiones, el 32,5% a 4-8 sesiones y nicamente el 20,5% a ms de 8sesiones. En la prctica privada del trabajo de Bados, Balaguer y Saldaa (2007), estos

porcentajes fueron 28,1%, 16,9%, 30,4% y 24,6% respectivamente.

Las siguientes variables aumentan la probabilidad de abandono: tipo de problema (lospacientes con trastornos de ansiedad, afectivos, de personalidad o de abuso de sustanciasabandonan ms que los pacientes psicticos); menor nivel socioeconmico (los terapeutas

prefieren generalmente y se sientes ms cmodos con clientes de clases sociales ms altas), bajonivel educativo; desempleo; ser adulto (en comparacin a los nios); ser ms joven (entre losadultos); diferencia de etnia entre paciente y terapeuta; discrepancias entre cliente y terapeutarespecto a la necesidad, duracin, metas o contenido del tratamiento (discrepancias que sonmayores en pacientes con bajo nivel socioeconmico); poca motivacin para el tratamiento o pocaconfianza en su eficacia; poca satisfaccin con la competencia del terapeuta; fallo en identificarlos problemas del cliente; mala relacin teraputica; tratamientos complejos, largos, caros o conefectos secundarios indeseados; reduccin de los sntomas, falta de resultados o empeoramiento;interferencia por parte de otros; otras razones externas (problemas de desplazamiento, traslado aun nuevo domicilio, horarios, enfermedad, nuevas responsabilidades, etc.) (Garfield, 1994;Pekarik, 1993; Wierzbicki y Pekarik, 1993).

Entre las posibles consecuencias del abandono del tratamiento pueden mencionarse lassiguientes: a) Los pacientes no reciben los beneficios del tratamiento y pueden tener unasensacin de insatisfaccin o fracaso que puede incluso empeorar sus problemas. b) Si el

tratamiento es grupal, el abandono puede alterar la cohesin del grupo y facilitar que otrosabandonen. c) Los familiarespueden seguir sufriendo las consecuencias de que el paciente nohaya mejorado. d) Los terapeutas, especialmente los menos experimentados, pueden sentirsedesmoralizados. Adems, pueden pensar que han perdido tiempo y esfuerzo y algunos puedensentir daada su autoestima. e) Desde un punto de vista administrativo, los recursos humanos yeconmicos no se emplean eficientemente. f) Para un investigador, los abandonos suponen una

prdida de datos y disminuyen la capacidad de someter a prueba las hiptesis (Ogrodniczuk et al.,2005). De todos modos, conviene tener en cuenta que, como se dijo antes, no siempre elabandono implica un fracaso del tratamiento. Un porcentaje notable de pacientes mejoran,aunque quiz no lo suficiente desde el punto de vista del terapeuta, y otros deben dejarlo porcircunstancias en su vida (p.ej., enfermedad, traslado).

Por el momento, se han diseado y evaluado muy pocos tratamientos breves. Existe la ten-dencia a aplicar tratamientos que constan de diversas tcnicas o componentes y cuya complejidad

puede facilitar que los clientes incumplan los mismos o los abandonen. Conviene sealar, no obs-tante, que algunos estudios sobre trastornos de ansiedad y disfunciones sexualesindican que laterapia (cognitivo)-conductual puede aplicarse en 5-10 sesiones y tener una eficacia igual osimilar que intervenciones el doble de largas, siempre que se emplee material de autoayuda. Siesto se confirma, la terapia (cognitivo)-conductual podra aplicarse a un nmero mucho mayor de

pacientes en contextos clnicos reales. De todos modos, tambin hay algunos datos de que inter-venciones ms largas (16-20 horas) obtienen mejores resultados a medio plazo que las ms cortas(8-10 horas) (vanse Durham et al., 1999; Feske y Chambless, 1995).

Los programas de autoayudaconstituyen un paso ms all en la simplificacin de los tra-tamientos. Estos programas se basan en manuales (y, a veces, en otro material de apoyo como


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cintas de vdeo y magnetofnicas o programas de ordenador) y en algunos contactos telefnicos,postales o va internet con el terapeuta. Se han obtenido resultados relativamente satisfactorioscon programas de este tipo dirigidos a trastornos fbicos, de pnico y obsesivo-compulsivo, pesa-dillas recurrentes y depresin (Echebura y de Corral, 2001; Marks et al., 2003). Los programasde autoayuda con mnimo o nulo contacto directo con el terapeuta y poco contacto no presen-

cial(hasta 3 horas en total de contacto telefnico, postal o por internet) estn especialmente indi-cados cuando el trastorno no es muy grave y los clientes no pueden acceder a un tratamiento for-mal con un terapeuta por razones geogrficas o econmicas. Sin embargo, existen discrepanciassobre si los resultados son similares o inferiores a cuando el terapeuta ayuda al cliente durante eltratamiento y/o supervisa directamente (o, quiz, por telfono) la marcha del tratamiento. Adems,con los programas de autoayuda puede aumentar el nmero de personas que no aceptan o abando-nan el tratamiento. Finalmente, no parecen funcionar los programas de autoayuda puros (bi-

blioterapia) sin ninguna gua presencial o no presencial (telfono, correo) por parte del terapeuta(Febbraro et al., 1999; Fletcher et al., 2005).

Sera necesario identificar qu tipo de pacientes puede obtener buenos resultados con

terapias breves y muy breves y qu pacientes necesitan tratamientos ms largos . Segn Pe-karik (1993) hay muchos datos que indican que los tratamientos breves (p.ej., unas 10 sesiones)son, en general, tan eficaces como los de mayor duracin. Por su parte, Matt y Navarro (1997)indican que 14 de los 28 metaanlisis que analizan la relacin entre duracin del tratamiento yresultados encuentran una relacin positiva (a mayor duracin mejores resultados), 6, una relacinnegativa y 8, una relacin no significativa. Shadish et al. (2000) tambin hallaron una relacin

positiva en su metaanlisis entre tamao del efecto y duracin de la terapia.

Conviene tener en cuenta que es improbable que una mayor duracin de la terapia lleveindefinidamente a mejores resultados; en algn momento se estabilizarn los resultados, lo cual

puede ocurrir alrededor del ao (Kopta et al., 1994, citado en Shadish et al., 2000). En este senti-

do, Lambert, Hansen y Finch (2001) estimaron a partir de 6.072 pacientes americanos que se ne-cesitan 7 sesiones para que el 50% de pacientes consiga un cambio estadsticamente fiable en elOutcome Questionnaire-45 y 14 sesiones para que lo consigan el 75%; asimismo, se necesitan 21sesiones para conseguir que el 50% de los pacientes pasen de la distribucin de la poblacin dis-funcional a la funcional, y ms de 45 sesiones para que el 75% alcance el mismo criterio. Por otra

parte, una variable importante a tener en cuenta es el tipo de trastorno: problemas como la esqui-zofrenia, la anorexia, los trastornos de personalidad y las adicciones requieren intervenciones mslargas que los trastornos de ansiedad, la depresin mayor y las disfunciones sexuales. En el estu-dio citado de Lambert, Hansen y Finch (2001), hubo una sobrerrepresentacin de casos menosgraves.

La duracin de un tratamiento y sus efectos secundarios (p.ej., ansiedad, malestar) influyennotablemente en su aceptacin y cumplimiento. As, a igualdad de eficacia, la farmacoterapiacon antidepresivos tricclicos es rechazada (debido a sus efectos secundarios y a que son percibi-dos como adictivos) por ms pacientes que la terapia cognitivo-conductual. Por otra parte, muchos

pacientes fbicos prefieren la desensibilizacin imaginal a la exposicin en vivo porque producemenos malestar, aunque es de efectos ms lentos y menos eficaz. Naturalmente, el paciente tienederecho a elegir, pero el terapeuta debe asegurarse de que conoce las ventajas y desventajas decada opcin.

En el estudio de Deacon y Abramowitz (2005) con pacientes con trastornos de ansiedad queacudan a una clnica especializada, la terapia cognitivo-conductual fue percibidacomo alta-mente aceptable y creble, y eficaz a corto y largo plazo. La medicacin fue tambin percibidafavorablemente, pero la terapia cognitivo-conductual fue calificada como ms aceptable, mscreble y ms eficaz a largo plazo por los pacientes que no tomaban medicacin; los pacientes quetomaban medicacin vieron a ambas terapias igualmente favorables. La mayora de los pacientes


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(74%) prefirieron a la terapia cognitivo-conductual como el primer tratamiento de eleccin. Engeneral, los pacientes prefieren la psicoterapia (de diversos tipos) antes que la medicacin,aunque muchas veces no pueden sufragrsela o recibirla a dosis adecuadas en la asistencia pbli-ca.

Con relacin a cmo perciben los pacientes los distintos componentes de la terapia con-ductual, Cox, Fergus y Swinson (1994) pidieron a personas con agorafobia que haban recibidotratamiento que valoraran de 1 a 7 en qu medida consideraron tiles y les haban gustado diver-sos componentes del programa: educacin sobre el trastorno, exposicin en vivo a las situacionestemidas, autoexposicin, exposicin interoceptiva (a las sensaciones temidas), ejercicios de respi-racin/relajacin, libro de trabajo y autorregistros. Todos los componentes fueron valorados porencima de la media en ambos aspectos. La educacin sobre el trastorno fue el componente valora-do como ms til y agradable. El componente considerado menos til fue tener que hacer autorre-gistros y los que menos agradaron, los autorregistros, la exposicin interoceptiva y la autoexposi-cin en vivo. En general, los pacientes vieron las tcnicas de exposicin como una medicinaamarga: ms tiles que agradables. Por otra parte, Park et al. (2001) tambin hallaron que la expo-

sicin en vivo a las situaciones temidas asistida por el terapeuta ms autoexposicin en vivo fuepreferida a la autoexposicin en vivo sola, aunque ambas fueron igual de eficaces.

Finalmente, est el tema de la propagacin de los tratamientos eficaces. Por muy eficacesque sean, difcilmente sern aplicados si no se ensean a los terapeutas que se estn formando y alos clnicos que ya ejercen. Desafortunadamente, esta es una cuestin en la que an queda mucho

por hacer. Por otra parte, es ms probable que sean adoptados en la prctica clnica los tratamien-tos que son ms sencillos y ms fciles de aprender. En este sentido, por ejemplo, el estudio deGortner et al. (1998) indica que el componente de activacin conductual (pactar actividades agra-dables con el cliente) de la terapia cognitiva de la depresin es tan eficaz a corto y medio plazocomo el programa completo, el cual incluye tambin reestructuracin cognitiva. Este tipo de estu-

dios permiten identificar los tratamientos ms simples y, en principio, con ms probabilidad de seradoptados. Claro que las preferencias y los hbitos de trabajo de los clnicos suelen retardar ladifusin de incluso los tratamientos ms simples y eficaces.

GENERALIZABILIDAD

La generalizabilidad hace referencia a si los resultados de las investigaciones realizadas encondiciones artificiales son extrapolables a los contextos clnicos reales, los cuales se diferenciandel laboratorio en las caractersticas de los pacientes y terapeutas, en la frecuencia y duracin delas sesiones y en los factores relativos al entorno en el que se aplica el tratamiento.

Seligman (1995) presenta los datos de un estudio a gran escala realizado en EE.UU. por elConsumer Reports(1995) sobre la eficacia de la terapia psicolgica en la prctica clnica habitualy la satisfaccin con la misma. La revista envi en 1994 a 184.000 lectores un cuestionario queinclua preguntas sobre reparacin de automviles y sobre salud mental; esta ltima seccin debacontestarse si en los ltimos 3 aos se haba buscado ayuda (no necesariamente profesional) para

problemas psicolgicos. Todo el cuestionario fue respondido por 22.000 personas (el 12%). Delos 6.900 que respondieron la seccin de salud mental, 2.800 consultaron slo a amigos, familia-res o sacerdotes y los otros 4.100 buscaron ms de una fuente de ayuda: profesionales de la saludmental (2.900), mdicos de familia (1.100) y grupos de autoayuda (1.300). As pues, slo un 42%de los que haban buscado ayuda para sus problemas psicolgicos haban consultado a pro-

fesionales de la salud mental: psiclogos (37%), psiquiatras (22%), trabajadores sociales (14%),consejeros matrimoniales (9%) y otros (18%; p.ej., enfermeras psiquitricas).

Las variables dependientes fueron tres subescalas retrospectivas de 5 6 puntos en las que se


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preguntaba a los lectores por la mejora en el problema especfico que les llev a terapia, la satis-faccin con el tratamiento y la mejora global. Cada subescala fue transformada a una escala0-100, lo que result en una escala de eficacia de 0 a 300. Los resultados principales fueron lossiguientes:

a) La mayora de los pacientes tratados por profesionales de la salud mental estuvieron con-tentoscon la intervencin recibida.b) El 54% pensaron que la terapia psicolgica les haba ayudadomucho y el 36%, algo. [El

nivel de satisfaccin con el trabajo y los resultados del psiclogo tambin es alto entre losusuarios espaoles (Berenguer y Quintanilla, 1994).]

c) Funcionaron mejor los tratamientos largos (ms de 6 meses) que los breves (6 meses omenos) y cuanto mayor fue la duracin del tratamiento, mayor fue la mejora. Los clientesque obtuvieron mejores resultados fueron los que estuvieron ms de 2 aos en tratamien-to. Sin embargo, estos pacientes diferan del resto de la muestra en que: a) tendieron a

presentar inicialmente problemas ms graves y b) estuvieron de acuerdo en seguir una in-tervencin de larga duracin. Adems, es posible que entre las personas que recibieron

un tratamiento de ms de 2 aos, hubiera una mayor tasa de respuesta al cuestionario porparte de las que haban mejorado ms que por parte de las que haban mejorado menos.De ser as, esto representara un sesgo a favor de los tratamientos ms largos.

d) Los profesionales de la salud mental fueron igual de eficaces que los mdicos de fami-lia con tratamientos de hasta 6 meses, pero ms eficaces cuando el tratamiento fue mslargo.

e) La terapia psicolgica y la combinacin de esta con la farmacolgica fueron igual deeficaces(no se consideraron los trastornos psicticos ni los bipolares).

f) Informaron mejores resultados los pacientes que se preocuparon por elegir bien a suterapeuta y que adoptaron una actitud activa durante la terapia (ser abierto, trabajarentre sesiones).

g) Informaron peores resultados los pacientes cuya eleccin de terapeuta o duracin dela terapia estuvo limitadapor su seguro.h) Ninguna modalidad de terapia psicolgica se mostr superior a otra en ninguno de

los problemas considerados.

El Consumer Reports (1995) tambin contiene otros datosque merecen ser comentados. Laspersonas que recibieron menos de 1 mes de tratamiento tuvieron una mejora media de 201 (sobre300), lo cual no est nada mal. Y los que recibieron ms de 2 aos de terapi

ipcs eficacia y utilidad clínica (trastornos y terapias eficaces basadas en evidencia)

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