isabella nova escobar interna universidad ces
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Presentación de casoIsabella Nova Escobar
Interna
Universidad CES
Paciente masculino, 52 años
Enfermedad actual: el 24/08/2020 después de comer presenta sensación de mareo, nauseas, y pérdida
del conocimiento, luego con movimientos tónico clónicos bilaterales, luego con episodio convulsivo de
mayor duración, lo trasladan al servicio de urgencias en estado postictal, con glasgow 12/15. Es remitido de
HMFS, realizan tomografía de cráneo simple evidenciando hemorragia intraparenquimarosa nucleobasal
izquierda, al examen físico con debilidad hemicuerpo derecho y cifras tensionales >200/100 inician manejo
con labetalol + manitol, SIR, presenta paro CR que fue asistido por 2 minutos.
Antecedentes personales:
Patológicos: Hipertensión arterial, litiasis renal
Quirúrgicos: Ureterolitotomía por laser, apendicectomía
CASO CLÍNICO
Examen físico:
PA 152/78 FR 14 FC 78 SaO2 96%
Piel: pápulas hamartromatosas en cara, fibromas ungueales, máculas hipopigmentadas
Neurológico: desviación mirada a la izquierda, pupilas mióticas reactivas, FO normal, hemiparesia
derecha, hiperreflexia y babinski derecho
CASO CLÍNICO
Paraclínicos:
Hemoleucograma: Hb 13.6 Hto 40.3 Leucocitos 8,380 PMNN 39.9% Linfocitos 39.9%,
plaquetas 181,000 PCR 1.16
Sodio 142 Potasio 3.4 Cloro 104
VIH negativo, VDRL NR, AgSHb NR
CASO CLÍNICO
Ingresa a UCI con terapia anticonvulsivante, se da alta por neurología con estudios ambulatorios
Se realizó ecografía renal y de vías urinarias por sospecha de ERC:
06/09/2020 Cr 1.39 ( 1.65) TFG 57.9 (mL/min/1,73 m2)
Reporte de la ecografía:
Signos de nefropatía crónica bilateral
Lesión ecogénica de apariencia sólida en el polo superior del riñón derecho, mide
52mm, requiere caracterización con estudio contrastado
Múltiples masas renales extrínsecas
bilaterales con densidad principalmente de
grasa, sin signos de sangrado o de invasión
a estructuras adyacentes, en relación con
angiomiolipomas bilaterales.
Libre de masas
intracavitarias
Hospitalizado desde el 27/08/2020 - 08/09/2020
Diagnósticos al alta:
Crisis hipertensiva tipo emergencia: órgano blanco cerebro
Sindrome convulsivo de novo
ERC G2 agudizada (CKD-EPI 65.7 ml/min)
Complejo de esclerosis tuberosa
Máculas hipomelanoticas, parche de shagreen en torax, angiofibromas faciales, fibromas ungueales
Múltiples nódulos subependimarios
Angiomiolipomas renales bilaterales
Lesiones escleróticas óseas benignas
CASO CLÍNICO
Complejo de esclerosis tuberosa
Enfermedad hereditaria neurocutánea que afecta múltiples sistémas
Formación de tumores benignos (hamartomas) en piel, riñones, corazón, ojos, pulmones, SNC
Afecta a todos lo grupos étnicos y ambos sexos por igual
Incidencia 1/10.000 nacimientos
Genética:
Autosómica dominante
80% por mutaciones de novo
Ligada a mutaciones de genes TSC1 y TSC2 (codifican hamartina y tuberina)
Penetrancia 100% - expresión variable - manifestaciones y gravedad
Etiología
Georgescou, G., de la Vaissière, S., Castelnau, P., Halimi, J., & Toutain, A. (2015). Esclerosis tuberosa de Bourneville.
Osborne JP, Fryer A, Webb D. Epidemiology of tuberous sclerosis. Ann N Y Acad Sci. 1991;615:125-7. doi: 10.1111/j.1749-6632.1991.tb37754.x. PMID: 2039137.
Diagnóstico
Northrup, H., Krueger, D., Northrup, H., Krueger, D., Roberds, S., & Smith, K. et al. (2013). Tuberous Sclerosis Complex Diagnostic Criteria Update: Recommendations of the 2012 International Tuberous Sclerosis Complex Consensus
Conference. Pediatric Neurology, 49(4), 243-254. https://doi.org/10.1016/j.pediatrneurol.2013.08.001
Prueba genéticaIdentificación de mutación en DNA de TSC1 O TSC2
10-25% puede no identificarse una mutación en la prueba, una prueba normal no
excluye el diagnóstico
Criterios mayores
- Máculas hipopigmentadas (≥3, > 5 mm)
- Angiofibromas (≥ 3) o placa frontal
- Fibromas ungueales (≥ 3)
- Placa en piel de Shagreen (de zapa)
- Múltiples hamartomas retinianos
- Displasias corticales (tuberosidades y anomalías de la sustancia blanca cerebral
incluidas)
- Nódulos subependimarios
- Astrocitoma de células gigantes
- Rabdomioma cardíaco único o múltiple
- Linfangioleiomiomatosis
- Angiomiolipomas ≥2
Criterios menores
- Lesiones cutáneas en confetti
- Depresiones dentales >3
- Fibromas intraorales
- Máculas retinianas acrómicas
- Quistes renales múltiples
- Hamartomas extrarrenales
Dx definitivo
Dx posible
Diagnóstico en la infancia (usual)
Triada de Vogt 30-40%:
angiofibromas faciales
convulsiones
discapacidad intelectual
Presentación clínica
Manoukian, S., & Kowal, D. (2015). Comprehensive Imaging Manifestations of Tuberous Sclerosis. American Journal Of Roentgenology, 204(5), 933-943. https://doi.org/10.2214/ajr.13.12235
Cutáneas SNC Neurocognitivas
Cardíacas Renales Pulmonares
Oftálmicas Óseas Neuroendocrino
Northrup, H., Krueger, D., Northrup, H., Krueger, D., Roberds, S., & Smith, K. et al. (2013). Tuberous Sclerosis Complex Diagnostic Criteria Update: Recommendations of the 2012 International Tuberous
Sclerosis Complex Consensus Conference. Pediatric Neurology, 49(4), 243-254. https://doi.org/10.1016/j.pediatrneurol.2013.08.001
Sistema Nervioso Central 90%
Tubers corticales - puede detectarse desde sem 26
Nódulos subependimarios
Astrocitoma subependimario de células gigantes (SEGA)
Heterotopia de sustancia blanca
Radhakrishnan, R., & Verma, S. (2011). Clinically Relevant Imaging in Tuberous Sclerosis. Journal Of Clinical Imaging Science, 1, 39. https://doi.org/10.4103/2156-7514.83230
Secuencia T2 multiplanar
Zonas de displasias corticales
en ambos hemisferios
cerebrales que se ven como
zonas hiperintensas y pérdida
de diferenciacion -
consistente con tubers
Hallazgos radiológicos
Mora-Vergara, J., Nova-Escobar, H. (2017). Tuberous sclerosis complex with brain, heart and skin involvement. Eurorad.
Nódulos hipointensos en T2
consistentes con nódulos
subependimarios
Hallazgos radiológicos
Mora-Vergara, J., Nova-Escobar, H. (2017). Tuberous sclerosis complex with brain, heart and skin involvement. Eurorad.
Hallazgos radiológicos
SEGA > 15 mm tumor de bajo grado
Solo 15% fuera del agujero de Monroe
Dominante en agujero monroe que realza de
forma difusa consistente en SEGA, propio de
CET y rara vez en pacientes sin esta
enfermedad
Manifestaciones neurocognitivas
Epilepsia 79-90%
Trastornos del espectro autístico 40-90%
Trastornos de discapacidad cognitiva 44-65%
Georgescou, G., de la Vaissière, S., Castelnau, P., Halimi, J., & Toutain, A. (2015). Esclerosis tuberosa de Bourneville.
Manifestaciones cardíacas
Rabdomioma
usualmente multifocal, se detectan in utero, regresión espontánea, presentan con falla cardíaca,
soplos o arritmias, no transformación maligna
Coartación de aorta
Aneurisma aórtico
Georgescou, G., de la Vaissière, S., Castelnau, P., Halimi, J., & Toutain, A. (2015). Esclerosis tuberosa de Bourneville.
Manifestaciones renales 48-80%
Angiomiolipoma 70-90%
- crecimiento progresivo
- Hemorragia: riesgo aumenta de acuerdo al tamaño
- HTA secundaria y ERC
Menos común: quistes, linfangioma, carcinoma de células renales
Georgescou, G., de la Vaissière, S., Castelnau, P., Halimi, J., & Toutain, A. (2015). Esclerosis tuberosa de Bourneville.
Hallazgos radiológicos
Mujer 32 años
Ruptura de angiomiolipoma
Tomografía simple con hematoma
subcapsular renal retroperitoneal
adyacente a angiomiolipoma
Tomografía axial con mútiples
masas bilaterales heterogéneas
con densidad de grasa
Northrup, H., Krueger, D., Northrup, H., Krueger, D., Roberds, S., & Smith, K. et al. (2013). Tuberous Sclerosis Complex Diagnostic Criteria Update: Recommendations of the 2012 International Tuberous Sclerosis Complex Consensus Conference. Pediatric
Neurology, 49(4), 243-254. https://doi.org/10.1016/j.pediatrneurol.2013.08.001
Umeoka, S., Koyama, T., Miki, Y., Akai, M., Tsutsui, K., & Togashi, K. (2008). Pictorial Review of Tuberous Sclerosis in Various Organs. Radiographics, 28(7), e32. https://doi.org/10.1148/rg.e32
Hallazgos radiológicos Linfangioleiomiomatosis pulmonar
Case courtesy of Dr Andrew Dixon, <a href="https://radiopaedia.org/">Radiopaedia.org</a>. From the case <a href="https://radiopaedia.org/cases/9464">rID: 9464</a>
Manifestaciones oftálmicas
Hamartomas retinianos
- plano, liso, translúcido
- calcificado, multinodular
- Intermedio - mixto
Lesiones despigmentadas en sacabocado
Radhakrishnan, R., & Verma, S. (2011). Clinically Relevant Imaging in Tuberous Sclerosis. Journal Of Clinical Imaging Science, 1, 39. https://doi.org/10.4103/2156-7514.83230
Hallazgos radiológicos
Umeoka, S., Koyama, T., Miki, Y., Akai, M., Tsutsui, K., & Togashi, K. (2008). Pictorial Review of Tuberous Sclerosis in Various Organs. Radiographics, 28(7), e32. https://doi.org/10.1148/rg.e32
Manoukian, S., & Kowal, D. (2015). Comprehensive Imaging Manifestations of Tuberous Sclerosis. American Journal Of Roentgenology, 204(5), 933-943. https://doi.org/10.2214/ajr.13.12235
Hallazgos radiológicos
Umeoka, S., Koyama, T., Miki, Y., Akai, M., Tsutsui, K., & Togashi, K. (2008). Pictorial Review of Tuberous Sclerosis in Various Organs. Radiographics, 28(7), e32. https://doi.org/10.1148/rg.e32
Seguimiento - manejo
Krueger, D., Northrup, H., Northrup, H., Krueger, D., Roberds, S., & Smith, K. et al. (2013). Tuberous Sclerosis Complex Surveillance and Management: Recommendations of
the 2012 International Tuberous Sclerosis Complex Consensus Conference. Pediatric Neurology, 49(4), 255-265. https://doi.org/10.1016/j.pediatrneurol.2013.08.002
Estudio genético Trastorno neuropsiquiátrico
asociado a CETSNC
Renal Pulmonar Piel
Corazón Oftalmológico Otros
Seguimiento - manejo
Krueger, D., Northrup, H., Northrup, H., Krueger, D., Roberds, S., & Smith, K. et al. (2013). Tuberous Sclerosis Complex Surveillance and Management: Recommendations of
the 2012 International Tuberous Sclerosis Complex Consensus Conference. Pediatric Neurology, 49(4), 255-265. https://doi.org/10.1016/j.pediatrneurol.2013.08.002
Estudio genéticoHistoria familiar de 3 generaciones para evaluar riesgo de
la enfermedad
Consejería genética cuando lleguen a edad reproductiva
Seguimiento - manejo
Krueger, D., Northrup, H., Northrup, H., Krueger, D., Roberds, S., & Smith, K. et al. (2013). Tuberous Sclerosis Complex Surveillance and Management: Recommendations of
the 2012 International Tuberous Sclerosis Complex Consensus Conference. Pediatric Neurology, 49(4), 255-265. https://doi.org/10.1016/j.pediatrneurol.2013.08.002
SNC
Si sospecha de CET: todos deben realizarse RMN cerebral
con y sin contraste
Alternativa: tomografía o ecografía transfontanelar en niños
EEG: niños con y sin convulsiones focales o espamos
infantiles para evaluación epilepsia
Espasmos infantiles: vigabatrina 1 linea
SEGA - intervención qx o inhibidores mTOR
Seguimiento con RMN 1-3 años
Seguimiento - manejo
Krueger, D., Northrup, H., Northrup, H., Krueger, D., Roberds, S., & Smith, K. et al. (2013). Tuberous Sclerosis Complex Surveillance and Management: Recommendations of
the 2012 International Tuberous Sclerosis Complex Consensus Conference. Pediatric Neurology, 49(4), 255-265. https://doi.org/10.1016/j.pediatrneurol.2013.08.002
Renal
Idealmente RMN abdominal para evaluar presencia de
angiomiolipomasAneurismas de aorta, hamartomas extrarreanles de hígado
pancreas
Terapia inhibidor mTOR para AML asintomático > 3 cm
Alternativa: embolización selectiva, terapia ablativa, resección
parcial
Si sangrado: embolización
Evaluación de presencia de HTASeguimiento anual de función renal e HTA
1 línea: IECAS
Seguimiento - manejo
Krueger, D., Northrup, H., Northrup, H., Krueger, D., Roberds, S., & Smith, K. et al. (2013). Tuberous Sclerosis Complex Surveillance and Management: Recommendations of
the 2012 International Tuberous Sclerosis Complex Consensus Conference. Pediatric Neurology, 49(4), 255-265. https://doi.org/10.1016/j.pediatrneurol.2013.08.002
Estudio genético Trastorno neuropsiquiátrico
asociado a CETSNC
Renal Pulmonar Piel
Corazón Oftalmológico Otros
Seguimiento - manejo
Krueger, D., Northrup, H., Northrup, H., Krueger, D., Roberds, S., & Smith, K. et al. (2013). Tuberous Sclerosis Complex Surveillance and Management: Recommendations of
the 2012 International Tuberous Sclerosis Complex Consensus Conference. Pediatric Neurology, 49(4), 255-265. https://doi.org/10.1016/j.pediatrneurol.2013.08.002
Trastorno neuropsiquiátrico
asociado a CET
Evaluar areas que requieren intervención con equipo
multidisciplinario
No hay evidencia de manejo con inhibidores mTOR
Seguimiento - manejo
Krueger, D., Northrup, H., Northrup, H., Krueger, D., Roberds, S., & Smith, K. et al. (2013). Tuberous Sclerosis Complex Surveillance and Management: Recommendations of
the 2012 International Tuberous Sclerosis Complex Consensus Conference. Pediatric Neurology, 49(4), 255-265. https://doi.org/10.1016/j.pediatrneurol.2013.08.002
Pulmonar
Función pulmonar de base y TACARsobretodo en mujeres mayores de 18 años
Consejería acerca de tabaquismo y uso de estrogenos
Evaluar si síntomas: disnea
No síntomas y no quistes en TACAR: repetir 5-10 años
Quistes en TACAR: cada 2-3 años
Enfermedad moderada-severa: cada 3-6 meses
Inhibidores mTOR
Transplante pulmonar
Seguimiento - manejo
Krueger, D., Northrup, H., Northrup, H., Krueger, D., Roberds, S., & Smith, K. et al. (2013). Tuberous Sclerosis Complex Surveillance and Management: Recommendations of
the 2012 International Tuberous Sclerosis Complex Consensus Conference. Pediatric Neurology, 49(4), 255-265. https://doi.org/10.1016/j.pediatrneurol.2013.08.002
Piel
Examen dermatológico anual
Intervención en lesiones hemorragicas, sintomáticas o
desfigurantes
No hay evidencia para guía de manejo
Resección qx, laser e inhibidores mTOR tópicos
Seguimiento - manejo
Krueger, D., Northrup, H., Northrup, H., Krueger, D., Roberds, S., & Smith, K. et al. (2013). Tuberous Sclerosis Complex Surveillance and Management: Recommendations of
the 2012 International Tuberous Sclerosis Complex Consensus Conference. Pediatric Neurology, 49(4), 255-265. https://doi.org/10.1016/j.pediatrneurol.2013.08.002
Corazón
Menores de 3 años: ecocardiograma + ECG en busca de
rabdomiomas y arritmiasSeguimiento cada 1-3 años hasta regresión
Adultos: ECG, ecocardiograma si síntomas
Seguimiento - manejo
Krueger, D., Northrup, H., Northrup, H., Krueger, D., Roberds, S., & Smith, K. et al. (2013). Tuberous Sclerosis Complex Surveillance and Management: Recommendations of
the 2012 International Tuberous Sclerosis Complex Consensus Conference. Pediatric Neurology, 49(4), 255-265. https://doi.org/10.1016/j.pediatrneurol.2013.08.002
Oftalmológico
Evaluación de base con fondo de ojo en busca de
hamartomas y lesiones hipopigmentadas
No requieren seguimiento si examen de base normal
Si anormalidades de base - seguimiento anual
Pacientes en manejo con vigabatrina: seguimiento cada 3
meses
1862 - Recklinghausen primera descripción de TSC recién nacido con múltiples
tumores cardíacos “miomas” y múltiples tumores en cerebro “esclerosis”
1880-1881 - Desire-Magloire Bourneville (neurólogo francés) descripción
detallada de primeros casos con patología cerebral
1905 - Perusini - asociación de lesiones cardíacas, renales, dermatológicas y
cerebrales en TSC
TSC: Historia
Gómez, M. (1995). History of the tuberous sclerosis complex. Brain And Development, 17, 55-57. https://doi.org/10.1016/0387-7604(94)00130-8
1908 - Vogt describió tríada “clásica”: adenomas sebáceos, discapacidad
intelectual y epilepsia
1924 y 1935 - Marcus y Dalsgaard-Nielsen describieron calcificaciones
intracraneales
1992 - mutación genética en cromosomas 9 y/o 16, responsables de genes TSC1
y TSC2
TSC: Historia
Gómez, M. (1995). History of the tuberous sclerosis complex. Brain And Development, 17, 55-57. https://doi.org/10.1016/0387-7604(94)00130-8
Sospecha inicial por criterios clínicos
Estudios de iniciales para confirmar el diagnóstico
Estudios de extensión de la enfermedad y compromiso de sistemas en diagnóstico definitivo
Tratamiento guiado individual según manifestaciones
Aproximación
Krueger, D., Northrup, H., Northrup, H., Krueger, D., Roberds, S., & Smith, K. et al. (2013). Tuberous Sclerosis Complex Surveillance and Management: Recommendations of
the 2012 International Tuberous Sclerosis Complex Consensus Conference. Pediatric Neurology, 49(4), 255-265. https://doi.org/10.1016/j.pediatrneurol.2013.08.002
El complejo de esclerosis tuberosa es una facomatosis hereditaria compleja, que afecta
múltiples sistemas
Su presentación es variable en cuanto a manifestaciones, gravedad y etapa de la vida
Se requiere de un seguimiento imaginológico estricto según cada sistema para evaluar
cambios, crecimiento y necesidad de manejo
Requiere un acompañamiento y manejo interdisciplinario con seguimiento a lo largo de la vida
en busca de mejoría de la calidad de vida
CONCLUSION
GRACIAS