ischemiás stroke (szemelvények)

Ischemiás Stroke(szemelvények)

Csiba László

A stroke formái– elkülönités csak CT-vel !!!

Agyi infarktus 80% Vérzés 20%ischemia 80% állományvérzés 10-15%

2

Subarachnoidalis vérzés

8 559

férfi

nő

10 380

Agyi keringészavar (stroke) okozta halál 2000-ben

10 880részlegesv. teljesvégtagamputatio!!

US Census Bureau, 2004.

Taylor TN et al. Stroke 1998; 29: 322 (P 120): Abstract.

Idősődő társadalom

• A 300 millió amerikaiból

• 2040-ben 70 millió idősebb lesz mint 65 éves

Európa Parlament 2003 június 19.

„A stroke (szélütés), a megelőzhető katasztrófa”

A közös európai cselekvés szükségessége

Minél magasabb a vérnyomás, annál nagyobb a szélütés veszélye

70 80 90 100 110

4.0

2.0

1.0

0.5

0.25

Diastoles vérnyomás

A

stro

ke v

esz

ély

e

Law et al. Health Technol Assess 2003;7:1–106

Hogyan csökkentsük 1/3-al a stroke-ot

30 000 stroke

7Neurológia Klinika, Debrecen


30 000 stroke

Ha a lusták fele mozogni kezd

27 500 stroke



30 000 stroke

Ha a dohányzók fele abbahagyná

25 500 stroke



30 000 stroke

Ha a szivritmuszavar felét kezelnénk

23 500 stroke



30 000 stroke

Ha a magasvérnyomás felét kezelnénk

20 000 stroke


Netter, 1986

14

Subarachnoidalis vérzés

10-20/100 000 lakos

•Hirtelen igen erős fejfájás•Hányinger, fénykerülés•Testi erőfeszítés alatt, •de NEM MINDIG!

•Tarkókötöttség sokszor•Néha bénulás nincs, csak havérzés az állományba tör

A CT nem mindig pozitiv!! Lp!Az aneurysma lehet multiplexVasospasmus 4-7 napon 3 H therápia Netter 1986

Változások/BLS stand.ph.care_edu

ABCDE–megközelítés

Airwayirway — Légút— LégútBreathingreathing — Légzés— LégzésCirculationirculation — Keringés— KeringésDisabilityisability — — ~(KIR)~(KIR) Funkciózavar FunkciózavarExposurexposure — — ~~ÁttekintésÁttekintés

nvironment — Környezetvents — Előzményekvaluation — Elemzés

Stroke felismerése: 1. jellemző



• Nem találja a szavakat, beszéde megváltozik


AGYI INFARKTUS

infarktus infarktus

Túlél v. elpusztul?


órák

20

MINÉL hamarabb, annál jobb!„Az idő agy”

• 700 km idegrost óránként

• 2 millió neuron/percenként

Neurológia Klinika, Debrecen

Betegutak: az első észlelő

Stroke-ra utaló tünetek illetve figyelmeztető

jelek észlelésekor a mentők haladéktalan

értesítése.

Az alapellátás

bevonása az ellátásba felesleges

időveszteséggel jár!

SürgősTelefonRögtönOMSZKórházEllátás

Akut szélütésben

• a tünetek kialakulása után minél

hamarabb!! (időablak 3-4.5 óra)

• Meg kell kezdeni a vénás vérrögoldást

• DE CSAK ELŐZETES CT UTÁN!

Neurológia Klinika, Debrecen 23

Felismerik-e a stroke-t

Kórházi utak

Stroke Unit

Jól szervezetttranszfer

Stroke ellátás sikere függ a stroke lánctól

Lánc erejét a leggyengébb láncszem ereje szabja meg!!

Labor

Akut stroke kezelés

éberLégzés-keringés rendben

CT

aluszékonylégzés-keringés instabil

Sürgősségi O. CT

Stroke osztály

vérrögoldás?09, mg /kg t-PA iv.

72 óramonit.Vérny.EKGO2 sat.reha

Alvadékoldó kezelés ellenjavallt:

• tudatzavar

• nagyon enyhe tünetek

• néhány héten belül műtéte volt

• tumoros beteg

• A BÉNULÁS IDŐPONTJA BIZONYTALAN!!!


A szállitás során

• Pulsoximetria

• EKG

• vércukor? Strip

• (ha lehetséges mérés)

• RR 5-10 percenként

• Tudatváltozás? paresis?

• Ha stabil→direkt a CT-be

Szállítás: értesítés!

Alvadékoldó kezelés szükségessége: a legközelebbi, thrombolysisre felkészült osztályra szállítandó

Vércukorszint

• Meg kell mérni!• Hipoglikémia (< 2,7 mmol/l) azonnal

korrigálandó – Máskülönben cukortartalmú oldat tilos!

• NE OKOZZUNK HIPERGLIKÉMIÁT

• Először mindkét karon, a továbbiakban a magasabb érték oldalán

TIA

• átmeneti tünetek

• általában percekig

A TIA SÜRGŐSSÉG AZONNALI ÁTVIZSGÁLÁST IGÉNYEL!!!

Ha azonnali vérnyomáscsökkentés

szükséges:

• Ha lizálni akarunk, az RR legyen <185/110Hgmm

• α- és/vagy β-receptor-blokkolókkal (pl. urapidil, metoprolol), szoros monitorozás (1-2 percenkénti RR-mérés) mellett

Stroke: diagnózis

Vérből•vérkép•cukor, ionok•véralvadás•Zsirok •Immunológia

Sziv

Fukcionális•BP monitoring•EKG•Holter EKG

Morfológia•TTE•TEE

ultrahang

Carotis, vertebr-•ultrahang•CT AG•MRA•DSA

Agyi képalkotás

•CT•MRI

•Diff. WI•ultrahang

•Érfestés•SPECT, PET


(Lancet 2004; 363: 768-74)

min

Ra

tio

of

su

cc

ess

2,0

2,5

3,0

3,5

4,0

1,5

1,0

0,5

060 90 120 150 180 210 240 270 300 330 360

4 9 21 45

Number needed to treat

(2 in 60‘)

60’ 2!!

Az idő múlásával egyre csökken az eredményesen lizáltak száma

Képalkotás, lizis

• CT elég, habár a mai MRI mószerek jobbak mint a CT, de drágák

• Ne csak CT de extra-intracranialis angio is!!!

• Sze. Perfúziós CT

Hitek, tévhitek

• Korai ischemiás jel kizár?NEM• Hyperdenz a. cer. media-jel kizár?NEM• Antikoagulálás kizár?NEM kivéve INR≥1.7• Epilepszia kizár?NEM• Iv. 0.9 mg/kg max. 90 mg, 10%bolus t-PA• Új vénás időablak:4.5 óra,KIVÉVE:

– Idős 80 év– Nagykiterjedésű infarktus– Korábbi stroke és diabetes kombinációja– Súlyos neurol. Tünetek

• Ha a. cer. media occlusio látható az ia. Lizis is szóbajön de ekkor is iv.-vel ajánlott kezdeni

Az akut stroke beteg kórházi kezelésének legfontosabb

aspektusai

• Ha nem lesz thrombolysis, 100 mg aszpirin adható CT nélkül is

• nyelészavar gyakori és veszélyes (gyakran rosszabb folyadékra)

• 2-4 liter oxigén adható rutinszerűen, az oxigén-szaturáció > 95%

• Rutinszerű dehydrálás, rutinszerű LMWH vagy heparin NE!

Basilaris occlusioban Intraarterialis vagy iv. thrombolysis akár 12 óráig, ha a. basilaris occlusios beteg állapota rosszabbodik

Intraarterialis lysis ACM occlusioban 6 óráig opció de lehetőleg iv. kezdeni

Iv. thrombolysis 3 óra -új időablak 4.5 óra t-PA-val, de az utóbbi nem mindenkire érvényes

Teendők a stroke kialakulása után eltelt idő függvényében

100 mg aszpirin, ha vérrögoldás nem jön szóba2-4 lit/perc oxigénRR-t nem csökkenteni 220 Hgmm-ig!

idő

Mechanikus eszközzel (pl. MERCI) nagyér occlusioban 8 óráig

Rekurrens stroke

• 1 hónap 30%

• 1 évig 10%

• Majd 6-8%

•dohányzik:20%

•túlsúlyos 26% ! (előtte:20%)

•magasvér-nyomásos: 50%

6 hónappal egy súlyos érbetegség utánmég mindig

Nem halálos koronária-

események után 70-80%

Normális életvitelre képes betegek aránya

Stroke után 10%


Asplund 2004

A rizikófaktorok az egyén szempontjából

Hatékonyság

Asplund 2004

Másodlagos stroke preventio1. Vérlemezkegátlás

• asp+DP jobb>aspirin mono• clopidogrel • triflusal

2. Antihipertenziv • ACE gátló+diureticum• pl.perindopril+indapamide

3. Statin4. PF vagy kardiogén

emboliaforrás→ antikoagulálás INR 2-3

5. Carotis stenosis esetén CEA 2 héten beül

70-99% stenosisTIA és minor stroke után

1. Vérlemezkegátlás

• Aspirin + dipyridamol 1 stroke-ot ment meg 100 kezelt betegből 1 év alatt.

• Aspirin + Clopidogrel ne komb!

• Aspirin dózisa nem emelendő ha ujabb stroke

• Más AP-re való váltás sem igazolt

• Post menopausalis hormonkezelés ne!

2. Vérnyomás

• ↓ 10/5 Hgmm BP rizikó ↓ 30-40% stroke

• Mennyi? – 120-140 között? Túl alacsony(120 alatti) és a 140 feletti syst növeli az új stroke valószínűségét!

• Mivel? – diuretikum egyedül vagy +ACE gátló

Kiemelendő 2.

• Statin ha ≥LDL 2.6 mmol/l vagy atherosclerosis jelei

• cél: LDL < 1.8 mmol/l

• Niacin vagy gemfibrosil ha alacsony HDL-C

Pitvarfibrilláló post-stroke beteg

• Aspirint kapjon ha Antikoguláció nem jön szóba

• Clopidogrelt + aspirint ne kombináljuk rutinszerűen!






5. 70-99% carotis stenosis esetén TIA és minor stroke után CEA 2 héten belül

Endarterectomia vs. Stent

• Az eddigi összehasonlító vizsgálatok a carotis endarterectomiát részesitik előnybe a stenttel szemben a kedvezőbb perioperatív szövődmények és a hosszútávú kimenetel szempontjából is

• stent, ha– Sebészileg nehéz– Restenosis– Irradiació utáni stenosis– Súlyos cardiorespiratoricus állapot

Ki gondozza a post-stroke beteget?

– 50 évnél fiatalabb, egészséges érrendszer feltehetőleg véralvadási zavar (pl. dohány+fogamzásgátló) v. kardiogén stroke beteg (billentyűhibás), aki tünetmentesre javul.:belgyógyász-kardiológus, évente neurológus

– Arteriosclerotikus stroke több társult betegséggel, több

érbeteg kp. súlyos tünetekkel gyógyult, de járóképes, hullámzó neurol . állapotú (pl.spasztikus/aphasiás):neurológus, évente belgyógyász-kardiol.

– A stroke után ágybanfekvő otthoni beteg:házirovos, évente neurológus

A torna elhanyagolásának következményei

Állományvérzés

• A stroke 10-15%• HT előzmény gyakori 30-40% akut halálozás• teljes jólét során• általában drasztikus tünetek (de nem mindig!),

súlyos bénulás, mélyülő tudatzavar, magas kezdeti RR

• Ischemia vagy vérzés? Csak CT vagy MRI-vel!!!• Gyakoriság:

putamen>thalamus>lebeny>cerebellum

Extracranialis vertebrobasilaris keringészavar (isch. stroke) 20%-a

• AP, statin, rizikómód. minden tünetes vertebralis stenosis-ban

• Stent vagy endareterctomia mérlegelhető ha tünetes lesz minden gyógyszer ellenére

RR agyvérzésben

• Hiányos evidenciák

• 140 Hgmm talán OK

Glucose agyvérzésben

• Monitorizálni!

• Normoglycemia

Görcs agyvérzésben• Ha görcs→antiepileptikum

• Folyamatos EEG monitorizálás valószinűleg indikált ha aluszékonyabb mint az ICH indokolná

• Ha EEG görcsjel antiepileptikum

Intracran nyomás monitorizálás agyvérzésben

• ICP monitorizálás, ha– Ha Glasgow Coma Scale<8 és– transtentorialis herniatio– vagy hydroceph.

• Centr. Perf. Nyomás legyen 50-70 Hgmm

• Kamra drainage (hydrocephalus) szóbajön ha tudatzavara mélyül

Műtét agyvérzésben

• Bizonytalan hatásossága/vizsgálandó

• Szóbajön 30-40 ml-nél nagyobb lobaris vérzésben, ha rosszabbodik

• Szóbajön kisagyi vérzésben ha rosszabbodik

• Vizsgálják, hasznos-e– minim. inváziv vérrög eltáv. (stereotact- vagy

endoscoppl, lysissel vagy anélkül)

Új vérzés rizikója nő, ha

• lobáris

• idős

• egyidejű antikoaguláció

• apolipoprotein E allel

• mikrovérzések MRI-n

Egyéb (agyvérzés)

• Szigorú RR kontroll az akut szak után

• Főleg olyan ICH-ben, amely HT-alapú

• RR 140/90 (diabetes, krónikus vesebeteg: <130/80)

• Multidiszciplinaris rehabilitáció

Thrombus lokalizáció és annak valószínűsége hogy a érrögoldás sikeres lesz.

Alexandrov , J Int. Medicine 267; 209–219 2010.

• Mechanical Embolus Removal in Cerebral Ischemia

MERCI

Stroke osztály

Idegsebészet

lysis

Op.Isch/ICH

CT!!!CT+AG!!Neu. Statuslabs

80%

A stroke betegek potenciális betegútja

Nem specifikus teendők akut stroke-ban

• RR és EKG monitorizálás• Vérnyomást ne csökkentsük 220/110 Hgmm-ig• Pulsoximetria, oxigén maszk, ha hypoxiás• Normoglycemia• Rugalmas fásli ill. LMWH vagy heparin, mobil.• Nyelésellenőrzés sz.e. gyomorszonda• Lázcsökkentés• Görcs esetén antiepilept.• antibiotikum

ischemiás stroke (szemelvények)

Documents