isuog practice guidelines: role of ultrasound in twin preg ...bsobgyn.com/guidelines/akusherstvo/2....

ПРОТОКОЛ ЗА ПОВЕДЕНИЕ

ПРИ МНОГОПЛОДНИ БРЕМЕННОСТИ

Вносители:

доц. д-р Живка Карагьозова,д.м., Катедра по Акушерство и Гинекология, Медицински

Факултет на Медицински Университет – София и д-р Петя Чавеева,д.м., Началник

Отделение „Фетална медицина“, АГ Комплекс „Щерев“.

Източници: компилация от собствен и чужд опит:

Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG), 2008,

http://www.rcog.org.uk/womens-health/clinical-guidance/management-monochorionic-twin-

pregnancy (Accessed on January 27, 2012).

FIGO: Good clinical practice advice: Management of twin pregnancy. Int. J Gynaecol Obstet.,

2019.

ISUOG Practice Guidelines: role of ultrasound in twin pregnancy. Ultrasound Obstet

Gynecol., 2016

Practice Committee of American Society for Reproductive Medicine. Multiple gestation

associated with infertility therapy: an American Society for Reproductive Medicine Practice

Committee opinion. Fertil Steril., 2012

Основна специалност:акушерство и гинекология

Ключови думи: зиготност, хориалност, амниалност, фето-фетален трансфузионен

синдром, селективна интраутеринна ретардация, анемия/полицитемия синдром,

акардиакус, наблюдение, усложнения и раждане при многоплодна бременност

Въведение

Делът на многоплодните бременности в България бележи трикратно нарастване

през последните 20 години и все повече допринася за перинаталната неонатална и

майчина заболеваемост и смъртност. Този ръст до голяма степен се дължи на отлагане

на репродуктивните планове за по-късна възраст и на нарастващото приложение на

асистираните репродуктивни технологии (АРТ). Двуплодните бременности имат

повишен риск от спонтанен аборт, хромозомни заболявания, структурни дефекти,

анемия, преждевременно раждане, интраутеринна растежна ретардация, прееклампсия.

Жени, бременни с двуплодна бременност трябва да бъдат проследени от опитен

мултидисциплинарен екип, както и насочени в референтни центрове за консултация и

родоразрешение.

Този протокол цели да маркира поведението при проследяване на двуплодни

бременности

Датиране на двуплодна бременност

Определянето на срока на бременността при двуплодна бременност се

извършва чрез ехографско измерване на парието сакралният размер

(CRL) на двата плода и бременността се причислява към съответната

Клас

I

Ниво

А

2

гестационна седмица по размера на по-големия близнак

Определянето на срока на бременността по CRL трябва да се предприеме

при размер на плода между 45 и 84 мм. След този срок датирането на

бременността се осъществява по измерване на обиколката на главата

(НС) на по-големия близнак

Клас

I

Ниво

А

Определянето на срока на бременността при двуплодна бременност,

възникнала чрез асистирана репродукция е по-точен предвид

известените данни за ден на овулацията и/или ден на ембрио трансфера

Клас

I

Ниво

А

Класификация

Класификация:

Двуплодните бременности се класифицират според зиготността и според

хориалността, като последната има по-голяма тежест от клинична гледна точка.

Приблизително 70–80% от спонтанно настъпилите двуплодни бременности са

бихориални и около 20–30% са монохориални. 1/7 от бихориалните близнаци са

монозиготни.

От монохориалните близнаци 99% са биамниални, а оставащият 1% се разделя

между моноамниалните в по-голямата част и по изключение сиамските близнаци.

Приложението на АРТ може да промени тези съотношения в полза на дизиготните

бременности.

Двуплодните монохориални бременности се манифестират с по-голяма честота

на усложненията в сравнение с бихориалните двуплодни бременности, като

смъртността при първите е 2–3 пъти по-висока.

Двуплодна бременност

дизиготна 2/3

монозиготна 1/3

Бихориална-биамниална

Сиамски близнаци

Монохориална моноамниална

Монохориална-биамниална

3

Съдовите комуникации при монохориатите могат да бъдат изразени в различна

степен, но винаги са налице и с това обуславят повишения риск в сравнение с

бихориалната плацентация.

Изчислено е, че около 1/3 от двуплодните монохориални бременности се

усложняват и поради това определянето на хориалността в първи триместър е

решаващо за по-нататъшното проследяване.

Ехографска диагноза на хориалността

Двуплодните монохориални бременности се манифестират с по-голяма честота

на усложненията в сравнение с бихориалните двуплодни бременности, като

смъртността при първите е 2–3 пъти по-висока.

Съдовите комуникации при монохориатите могат да бъдат изразени в различна

степен, но винаги са налице и с това обуславят повишения риск в сравнение с

бихориалната плацентация.

Изчислено е, че около 1/3 от двуплодните монохориални бременности се

усложняват и поради това определянето на хориалността в първи триместър е

решаващо за по-нататъшното проследяване.

Ехографски признаци за определяне на хориалността

Най-достоверно и технически лесно е определянето на хориалността

преди 15 г.с.

До тогава ехографските белези имат чувствителност и специфичност,

близки до 100%.

Клас

I

Ниво

А

Ехографска характеристика на бихориалната бременност преди 11 г.с.

2 амниотични сака, 2 жълтъчни вехурчета, 2 хориални пластинки

Клас

I

Ниво

А

Ехографска характеристика на бихориалната бременност 11-15 г.с.

λ-образен признак

Клас

I

Ниво

А

Ехографска характеристика на бихориалната бременност след 15 г.с.

Разлика в пола на двата плода

Клас

I

Ниво

А

Ехографска характеристика на монохориалната бременност преди 11

г.с.

2 амниотични сака, 2 жълтъчни мехурчета, 1 екстрацеломна кухина

Клас

I

Ниво

А

Ехографска характеристика на монохориалната бременност 11-15 г.с.

Т-образен признак

Клас

I

Ниво

А

Ехографска характеристика на монохориалната бременност след 15

г.с.

Еднакъв пол на двата плода

Клас

I

Ниво

А

4

Ехографските признаци за определяне на амниалността

Една монохориална бременност е биамниална, докато не се докаже, че

не се касае за ранен ФФТС и анхидрамнионът в единия гестационен сак

не създава погрешно впечатление на липса на амниотична преграда

(честота на ФФТС 12%, честота на моноамниални монохориални

бременности 1%)

Клас

I

Ниво

А

Скрининг за хромозомни аномалии

Комбинираният Биохимичен Скрининг в първи триместър се осъществява

между 11+0 и 13+6 г.с. (CRL 45–84 mm) и се основава на характеристики на майката, на

биохимични маркери в майчината кръв (PAPP-A и свободен β-hCG) и на маркери от

ехографското изследване на плода (нухална транслуценция, носна кост, кръвоток през

трикуспидалната клапа и кръвоток в дуктус венозус). Използването на биохимичните

маркери свободен bHCG и PAPP A подобряват чувствителността на теста, като

есенциално за въвеждането им е установената вече хориалност на двуплодната

бременност.

Биохимичният скрининг във втори триместър се изчислява се на базата на

свободна β-hCG, AFP, μE3 и inhibin A в комбинация с майчината възраст, когато

проследяването на бременността е започнало след 14 г.с. (CRL>84 mm). За

предпочитане да се реализира между 15–18 г.с. и не по-късно от 21 г.с.

Чувствителността на този метод е 50% и на практика не се провежда като рутинен

скрининг тест.

Свободна фетална ДНК в майчината кръв

Изследването на фетална ДНК при двуплодни бременности е по-трудно поради

факта, че двуплодната бременност в повечето случаи е дизиготна, т.е. само един от

плодовете е по-вероятно да има анеуплоидия. Феталната фракция от двата плода участва

във формиране на крайният резултат от теста. Ако плодъът е с анеуплоидия и има

фетална фракция под 4%, то крайният резултат може да се маскира само от феталната

фракция на здравия плод, и това да доведе до фалшиво отрицателен резултат. Други

фактори като теглото на майката и според някои научни проучвания и от метода на

концепция, водят до същия ефект, т.е. при ин витро бременности на майки с висок BMI,

шансът да няма анализиран резултат е около 5%, независимо дали бременността е

афектирана или не от тризомии.

Изчисляването на риска за тризомии чрез Комбинирания

Биохимичен Скрининг в първи триместър не се извършва чрез

удвояване на нивото на изследваните хормони само защото

бременността е двуплодна

Има разлика при оценка на двата биохимични компонента при

монохориална и бихориална двуплодна бременност.

Клас I Ниво А

При бихориална двуплодна бременност майчино обусловеният

риск за хромозомни заболявания е един и същ, както при


5

едноплодна бременност

Рискът поне един фетус да бъде с анеуплоидия е два пъти повече

в сравнение с едноплодната бременност

Комбинираният Биохимичен Скрининг в първи триместър при

бихориална биамниална двуплодна бременност има

чувствителност на теста от около 90%.


Бихориалната двуплодна бременност е дизиготна и респективно

се отчита риск за всеки фетус поотделно.

Комбинираният Биохимичен Скрининг в първи триместър ще има

фалшиво положителен резултат (ФПР) от 3% за всеки плод и

6% за цялата бременност


При монозиготната двуплодна бременност рискът за хромозомни

заболявания засяга и двата плода

Рискът е както при едноплодна бременност, предвид

конкордността на двата плода за фетален кариотип


При монохориалните близнаци ултразвуковото измерване на

нухалната транслуценция (НТ) сигнализира не само за

анеуплоидии.

То е ранен белег за пресказване на фето-фетален трансфузионен

синдром (ФФТС)


Дискордантност в измерената НТ >20% се среща при коло 13%

от монохориалните бременности

Това увеличава риска за тризомии от Комбинирания Биохимичен

Скрининг в първи триместър и увеличава фалшиво

положителния резултат за цялата бременност на 9%


За изчисляване на Комбинирания Биохимичен риск за

монохориалната бременност се взема средната стойност от

измерването на нухалната транслуценция на двата плода


За три- и повече плодни бременности рискът за тризомии се

изчислява на базата на нухалната транслуценция+майчината

възраст


При установяване на синдрома на изчезващия близнак с един

развиващ се фетус и втори фетус без сърдечна дейност или дори

само наличие на празен гестационен сак, използването на

биохимичните параметри за определяне на риска е както при

едноплодна бременност, ако неразвиващият се фетус е с парието

сакрален размер (CRL) <9 г.с.


При установяване на синдрома на изчезващия близнак с един

развиващ се фетус и втори фетус без сърдечна дейност или дори

само наличие на празен гестационен сак, провеждането на

скрининг е само на базата на майчина възраст и ултразвукова

находка, ако неразвиващият се фетус е с парието сакрален


6

размер (CRL) >9 г.с.

Биохимичният скрининг във втори триместър не е приложим за

бременности с повече от 2 плода


Свободна фетална ДНК в майчината кръв: високо чувствителен

за монозиготни двуплодни бременности..


Свободна фетална ДНК в майчината кръв: не се препоръчва

при бременности със синдром на изчезващият близнак

Клас

III

Ниво В

Свободна фетална ДНК в майчината кръв: чувствителност при

бихориална двуплодна бременност :

- Т 21: чувствителност 98.2% , ФПР 0.05%

- Т 13: чувствителност 66.7% , ФПР 0.19%

- Т18: чувствителност 88.9% , ФПР 0.05%

Клас

IIа

Ниво В

Ехографски маркери във втори триместър

Ехографски маркери за хромозомни аномалии във втори

триместър не са валидирани за многоплодни бременности


За многоплодни бременности не е валидирано преизчислението на

риска от комбинирания тест в първи триместър при ехографски

маркери за хромозомни аномалии във втори триместър

Но голяма част от отделенията по майчино-фетална медицина

използват протокола за преизчисление на риска при едноплодни

бременности


Инвазивна диагностика при двуплодна бременност

Индикациите за инвазивна диагностика при двуплодна бременност се припокриват с

тези при едноплодна бременност, но риска от проведена процедура: плацентоцентеза

11-14+6 г.с или амниоцентеза след 16 г.с. е по-висок. FIGO препоръчва с предимство

извършването на плацентоцентеза като диагностичен инвазивен тест при бихориална

двуплодна бременност. Основание за това е, че при извършване на селективна

редукция, тя е с по-благоприятен изход в първи триместър: риск от спонтанен аборт 7%

срещу 14%.

Плацентоцентеза: 11-14+6 г.с.

- Риск от спонтанен аборт 2% за двуплодна бременност.

- Няма разлика в риска от спонтанен аборт при

трансабдоминален или трансвагинален подход

- Няма разлика в риска от спонтанен аборт при едно или две

пункционни места за извършване на процедурата.

Клас I Ниво B

7

Амниоцентеза след 16 +0 г.с.

- Риск от спонтанен аборт 1.5-2% за двуплодна бременност.

- Няма разлика в риска от спонтанен аборт при едно или две

пункционни места за извършване на процедурата.

Клас I Ниво B

Триплодна бременност

Двуплодна монохориална бременност

В сравнение с двуплодните бременности, триплодната

бременност се характеризира с още по-голям риск от

усложнения като: предтерминното раждане, прееклампсия (20–

45% от тези бременности), диабет, анемия, холестаза на

бременността, постпартални хеморагии, Цезарово сечение,

плацента превия, а също и нарушения на растежа на плодовете


Със спонтанно предтерминно раждане преди навършени 34 г.с.

завършват 70-100% от триплодните бременности

плодове с тегло под 2500 г се раждат в 95%



Не съществуват профилактични мерки, които да намалят дела на

предтерминните раждания при триплодните бременности,

каквито са серклажът и приложението на прогестерон за

едноплодните


Скринингът за предтерминно раждане чрез измерване дължината

на маточната шийка също не е валидно

съществуват проучвания, които използват дължина на

маточната шийка от 25 мм в 19–22 г.с. като гранична за

определяне на риска от предтерминно раждане преди 28–32

г.с.

тази стойност на дължината на маточната шийка, заедно с

пробата за фетален фибронектин, може да се използва за

установяване на симптомните бременности с повишен риск

от прематурно раждане и така да се набележи моментът на

започване на кортикостероидна профилактика на

белодробната зрялост

Клас

IIb

Ниво В

Ехографски изследвания: Няма установена честота на прегледите,

нито интервал между тях


Родоразрешаване

в 34–36 г.с.

в зависимост от хориалността и амниалността


8

Монохориалните бременности са потенциално високорискови, тъй като 1/3 от

тях се усложняват по някакъв начин (ФФТС, TAPS, TRAP, ИУРП и повишена честота

на аномалии (3–5-кратно). Серийните контролни изследвания са насочени към

диагностициране на тези проблеми в хода на бременността. [приложение 1]

Първи триместър на бременността.[приложение 1]

ранен комбиниран скрининг за хромозомни аномалии и

структурни дефекти

определяне срока на бременността на базата на CRL на по-

големия плод

при бременностите след асистирана репродукция не се

извършва корекция.


Поради повишената честота на тежки малформации при тези

бременности се препоръчва рутинна ехокардиография в 20–22

г.с.


Препоръчва се ехографско изследване в: 12, 16, 18, 20, 22, 26, 30,

32, 34 г.с.


Финализиране на бременността:

Монохориална-биамниална: в 34–36 +6 г.с.


Финализиране на бременността:

Монохориална-моноамниална: в 32–34 г.с. след стимулиране на

белодробната зрялост в 31–32 г.с.


Препоръчва се по-интензивно проследяване и прегледи веднъж

седмично или на две седмици, ако се установи

дискордантност в НТ или CRL в първи триместър

или разлика >20–25%

в теглата на плодовете

или в количеството на амниотичната течност


След комбинирания скрининг за анеуплоидии в първи триместър

ехографското проследяване се извършва чрез

1. биометрия (като минимум трябва да включва обиколка на

главата, коремна обиколка и дължина на фемур)

2. изследване с Доплер:

индекс на пулсатилност на пъпната артерия (IP aUmb)

индекс на пулсатилност (IP) и максимална скорост на

кръвотока (Vmax) на средномозъчна артерия (МСА)

индекс на пулсатилност (IP) в Дуктус венозус (DV) на всеки

от плодовете

3. и оценка на амниотичната течност

4. и пикочните мехури на всеки от плодовете

при всяко ехографско изследване на монохориална бременност


УСЛОЖНЕНИЯ ПРИ МОНОХОРИАЛНИТЕ БРЕМЕННОСТИ

9

Фето-фетален трансфузионен синдром (ФФТС)

Представлява едно от най-тежките усложнения при монохориатите.

Честотата на настъпване не е точно определена, тъй като в част от случаите се

развива в ранните срокове. Приблизително се изчислява на от 1:40 до 1:60 от

двуплодните бременности, 10–15% от монохориалните-биамниални и 6% от

моноамниалните.

Ако започне да се развива преди 20 г.с., смъртността е 100%, а след 21–26 г.с.

смъртността се изчислява на 80% с неврологични нарушения в около 50%.

Патофизиологията се основава на наличните съдови анастомози: предимно на

артерио-венозните и вено-артериалните и в по-малка степен на артерио-

артериалните и вено-венозните. Факторът, който преципитира развитието на ФФТС,

е епизод на хиповолемия на единия плод (донор) в отговор на дисбаланс на кръвотока

през плацентарните анастомози, при което реципиентът е подложен на

хиперволемично натоварване.

Диагноза:

Лечение

В първи триместър предиктивно значение има дискордантност

на NT >15–20% и наличието на обратен кръвоток в Дуктус

венозус


Все пак диагнозата се поставя по-късно при установяването на

дискордантност в нивото на амниотичната течност на двата

амниотични сака по следните критерии:

Реципиент: максимален вертикален джоб околоплодна течност

>8 cm преди навършена 20 г.с.

или >10 cm след 20 г.с.

Донор: максимален вертикален джоб околоплодна течност < 2 cm.


* Доплерови промени:

Реципиент: обратен кръвоток в DV или пулсатилност във V. Umb

Донор: липсващ/обратен кръвоток в A. Umb


Quintero: стадии в развитието на ФФТС

стадий поли/олиго

хидрамнион

празен

пикочен

мехур на

донора

Доплерови

промени

хидропс фетална

смърт

I +

II + +

III + + +

IV + + + +

V + + + + +


10

Опциите на поведение са следните:

Фетоскопска лазер-аблация на анастомозите.

Очаквателно

Амниодренаж

Септостомия

Селективен фетицид

Избор на лечение е лазер-аблацията на плацентарните

анастомози чрез фетоскопски достъп. Чрез прекъсване на

интерфеталните комуникации се възвръща хемодинамичният

баланс. Постига се най-висока честота на преживяемост на двата

плода и най-добри перинатални резултати. Преоперативната

преценка на позицията на плацентата е от основно значение за

избора на входно отверстие за фетоскопа, за локализиране на

екватора и за инсерцията на пъпните върви.


Индикация за приложение на метода са

Quintero стадий II и по-висок

установен в периода между 16 и 26 г.с.


Липсват показания за лечение в Quintero стадий I

Извършва се оценка на степента на ФФТС в седмичен интервал

Счита се, че около 50–70% от случаите прогресират до по-тежки

форми на ФФТС


Резултати от лазер-коагулацията:

преживяемост на поне единия плод в 75–90%

и честота на тежки неврологични усложнения през първата

година от живота от около 2-3%


Резултати от амниодренаж:

преживяемост на поне единия плод в 50% от случаите

и тежки неврологични усложнения на една годишна

възраст в до 40% от третираните


Селективен фетоцид може да се счита за лечение на избор в

следните случаи:

1. единият от плодовете манифестира несъвместима с

живота аномалия

2. след неуспех на лазер-аблацията на плацентарните

анастомози

3. напреднал стадий по Quintero със сърдечна недостатъчност

на реципиента и/или голяма разлика в теглата на двата

плода с насложена върху ФФТС, селективна ИУРП.


Селективен фетоцид се извършва на плода с по-лоша прогноза

(няма проучвания, които да демонстрират по-лоша прогноза в

зависимост от това дали плодът е донор или реципиент) или в

случай с еднакво тежко състояние на двата плода.


11

Селективна ИУРП (интраутеринна ретардация на плода)

Представлява развитие на ИУРП само на един от плодовете поради

асиметрично разпределение на плацентата. В някои случаи това усложнение е

придружено от ФФТС (ФФТС с насложена ИУРП) и по-рядко от TAPS, чиято

манифестация е по-характерна след лазер-аблация, извършена по повод на ФФТС.

Тази нозологична единица се изявява с особености в протичането, което налага

класифициране, различно от това на ИУРП при едноплодни бременности.

Диагноза:

Фетицид се предприема според техническата достъпност

посредством коагулация с биполярна щипка на пъпната връв, лазер

на пъпната връв или радиофреквентна аблация.

Диагнозата се поставя след установяване на изчислено тегло на

единия от плодовете под персентил 10, което обикновено е

свързано с дискордантност между теглата на двата плода ≥25%.


Характерна особеност на тази патология, която произтича от:

1. повишената смъртност на плода, който е с нормално

тегло

2. в около 25% от случаите на смърт плода с ниско тегло,

3. както и от тежките неврологични усложнения на оцелелия

плод, които се срещат в 25–45% от случаите.


При монохориалните бременности различаваме три типа ИУРП:

тип Doppler на

пъпна артерия

Прогноза Еволюция

I Нормален Добра Като цяло добра, рядко

прогресираща до тежки

форми.

Усложнения у нормалния

плод < 5%

II Липсващ или

обратен краен

диастолен

кръвоток

постоянно

Лоша, но

предвидима

Интраутеринно влошаване на

състоянието в 90%.

Прогресивно изменение на

Доплеровите индекси на

пулсатилност на пъпната

артерия и на DV.

Усложнения у нормалния

плод <5%


12

TAPS (Twin Anemia-polycytemia Sequence) синдром на анемия -

полицитемия при близнаци

III Липсващ или

обратен

диастолен

кръвоток

интермитентно

Лоша,

непредвидима

Не се наблюдава класическото

влошаване на състоянието,

характерно за ИУРП.

Неочаквана смърт на

ретардиралия плод в 15% и

усложнения при нормалния

плод в 20%

Лечение и поведение при ИУРП тип I

Очаквателно поведение с контролни ехографии на 7–

15 дни.

Родоразрешение се предприема след 32 г.с. по повод:

влошаване на Доплеровите показатели

и/или спиране на растежа на ретардиралия плод


Лечение и поведение при ИУРП тип II

Съществува повишен риск от интраутеринна смърт

Стриктно ежеседмично проследяване

Ако <28 г.с. и се установи тежко влошаване на

Доплеровите показатели, планиране на оклузия на пъпна

връв/или лазер-аблация на анастомозите

Ако >28 г.с. и се установи тежко влошаване на

Доплеровите показатели, планиране на стимулация на

белодробната зрялост с кортикостероиди и родоразрешаване


Лечение и поведение при ИУРП тип III

Много трудна за менажиране

Настъпването на интраутеринна смърт е НЕПРЕДВИДИМО

Поведението е очаквателно

след стимулация на белодробната зрялост с

кортикостероиди

родоразрешаване в 30–32 г.с.

Лазер-аблация на анастомозите

Ако < 22 г.с. се извършва оклузия на пъпна връв


Синдромът на анемия -полицитемия при близнаци

(TAPS) , както и ФФТС, се дължи на наличието на съдови

анастомози в плацентата на монохориалната бременност


TAPS се характеризира със

1. значителна дискордантност в нивата на хемоглобин на

двата близнака


13

Диагноза:

Може да се постави антенатално или постнатално

2. при която няма дискордантност в нивата на

амниотичните течности на двата плода

Спонтанно настъпва в около 5% от монохориалните бременности.

Най-тежки обаче са формите, които се развиват след лазер-

аблация по повод на ФФТС и докладваната в тези случаи честота

на TAPS достига 9%


Пренаталната диагноза се основава на измерване максималната

скорост на кръвотока в средномозъчната артерия (MCA Vmax)

на всеки от плодовете като се наблюдава:

при донора

MCA Vmax > 1.5 MoM (повишената върхова систолна скорост на

a. cerebri media предполага анемия на плода)

при реципиента

MCA Vmax < 1.0 MoM (лекото намаление на максималната

скорост предполага полицитемия)


Антенатална класификация на TAPS: Клас I Ниво А

СТАДИЙ 1 V Max >1.5 MoM донор, V Max <1.0 MoM реципиент

СТАДИЙ 2 V Max >1.7 MoM донор, V Max <0.8 MoM реципиент

СТАДИЙ 3 СТАДИЙ 1 + Изменения в Доплеровото изследване *

*Липсващ или обратен краен диастолен кръвоток в пъпна артерия,

пулсации в пъпната вена и/или обратен кръвоток или увеличен

пулсатилен индекс в Дуктус венозус

СТАДИЙ 4 Хидропс на донора

СТАДИЙ 5 Смърт на единия плод след поставена диагноза TAPS

Постнаталната диагноза се основава на диагностициране на

анемия на донора и полицитемия на реципиента с:

1. разлика в хемоглобина >8g/dl

(Hb(донор)<11 g/dl и Hb(реципиент)>20 g/dl)

2. ретикулоцитоза >1.7

3. демонстриране на плацентарни анастомози с лумен < 1

mm


Постнатална класификация на TAPS според разликата в

хемоглобина между двата плода

СТАДИЙ 1 Hb > 8 g/dl


14

Поведение

Перинаталните заболеваемост и смъртност не са добре известни за TAPS поради

хетерогенността на заболяването.

Съществуват различни терапевтични подходи, сред които: 1) очаквателно

поведение; 2) финализиране на бременността; 3) интраутеринно кръвопреливане; 4)

фетоскопска лазер-аблация на анастомозите по съдовия екватор.

TRAP (Twin Reversed Arterial Perfusion sequence) синдром на обратна

артериална перфузия при близнаци

TRAP sequence е най-тежката форма на трансфузионен синдром, описана при

монохориалната многоплодна бременност и се среща с честота от около 1% от

монозиготните бременности.





Приема се, че спонтанната форма на TAPS и ятрогенната такава,

предизвикана след лазер-аблация по повод ФФТС, са показания за

(повторно) приложение на лазер-аблация на съдовия екватор на

плацентата, което се оказва технически много по-трудно поради

липсата на хидрамнион в амниотичния сак на реципиента и

невъзможността да се установят анастомозите, които причиняват

заболяването

Клас

IIb

Ниво В

Предлага се и експектативно поведение в началните стадии (1 и

2) със серийно ехографско проследяване всеки 1–2 седмици до

достигане на фетална жизнеспособност и финализиране на

бременността

Клас

IIb

Ниво В

Характеризира се с

фетална маса от растящ, тежко увреден и малформативен

плод без сърдечна структура, наречен акардиак близнак,

който може да показва движения, но няма собствена

сърдечна функция

и нормално развит ко-близнак, наречен помпащ,

осигуряващ перфузията на кръв към този т.нар. паразит


Ангиогенезата и съдовата комуникация между двата близнака

стоят в основата на развитие на усложненията при помпащия

близнак:

интраутеринна смърт


15

Дискордантни малформации (засягащи само единия плод)

Определя се като наличие на малформация, засягаща само единия близнак, при

което патофизиологията на процеса е неизвестна.

Поставя се в около 5% от монохориалните бременности с относителен риск (RR)

3 спрямо едноплодните бременности и засягащи само единия плод в 80% от случаите.

Лечението може да бъде щадящо (запазване на двата плода) или интрафетална

лазер коагулация в първи триместър или оклузия на пъпната връв на засегнатия плод

във втори триместър или прекъсване на цялата бременност.

Моноамниална двуплодна бременност

Честотата ѝ е 1:10 000 бременности, засягайки 1–5% от монозиготите.

или сърдечна недостатъчност

Усложнения при TRAP sequence без лечение

спонтанно преждевременно раждане – 75%

перинаталната смъртност – над 50%


Усложнения при TRAP sequence след приложено лечение

оцеляване на нормалния плод в 80%

с риск за неврологично увреждане от 2-3%

и риск от прематуритет поради ППОМ: 5–15%


Диагнозата се постава чрез ехографско цветно картиране и

използването на пулс доплер велосиметрия:

идентифициране на кръвотока

характеристиката на обратен артериален кръвоток при

акардиачния близнак


Лечение

интрафетална лазер коагулация на съдовете на акардиачния

близнак – в първи триместър на бременността

радиофреквентна аблация, биполярна коагулация,

ендоскопска лазер аблация на пъпната връв – след 16 г.с.

(при моноамниалните бременности изборът на пъпна връв

трябва да бъде много прецизен поради риска от

преплитане)


Най-често

пъпните върви на двата плода са близко прикрепени една

до друга (на отстояние 1–6 сm)


16

Бихориална двуплодна бременност

като инсерцията е най-често централна

Усложнения, характерни за моноамниотите:

ФФТС – 2–6%

преплитане на пъпните върви

интермитентната компресия между двете пъпни

вървиможе да предизвика

неврологични увреждания в двата плода

а така също и фетална смърт

перинатална смъртност: изчислява се на 15–20%

малформации – до 28%

(многократно надвишаваща тази при биамниалните)


Смърт на единия плод

Възприета е честотата за това усложнение при монохориални-

биамниални бременности да е повече от 30%.

Клас

IIb

Ниво С

Ехографско проследяване: 12, 16, 18, 20, 22, 26, 30, 32 г.с. Клас I Ниво А

Белези за интермитентна компресия:

в пъпната вена може да се установи кръвоток с повишена

скорост както и наличие на инцизури на пъпните артерии


Много важно е диференциално диагностично да се отхвърлят

възможностите за: 1) ранен стадий на ФФТС; 2) псевдоамниална

монохориална-моноамниална бременнос, при което

интерфеталната мембрана е прекъсната в резултат на инвазивно

изследване или в редки случаи – спонтанно, с което се увеличават

перинаталните заболяваемост и смъртност и за двата плода



след кортикостероидна стимулация на белодробната

зрялост в 31–32 г.с.

финализиране в 32–34 г.с.



монохориалната-моноамниална бременност е

АБСОЛЮТНА ИДИКАЦИЯ за родоразрешаване чрез

елективно Цезарово сечение

няма достатъчно доказателства относно точния момент за

финализиране на бременността


Първи триместър на бременността.[приложение 2]

ранен комбиниран скрининг за хромозомни аномалии и

структурни дефекти

определяне срока на бременността на базата на CRL на по-


17

големия плод

при бременностите след асистирана репродукция не се

извършва корекция.

Усложнения

недоизносване – водещо място

ИУРП

по-висока честота отколкото при едноплодните

бременности – в около 10%

обикновено засяга само единия плод


Ехографски прегледи: 12, 20, 28, 32 и 36 г.с. Клас I Ниво А

Ехографската оценка е както при едноплодните бременности и

включва

биометрии на двата плода (НС, АС, FL) и оценка на

изчисленото тегло на плода (ИТП)

и Доплерово изследване (A Umb. IP, MCA IP+V Max +/- DV

IP)

както и оценка на околоплодната течност


Проследяване на бихориална бременност с ИУРП

контролно

изследване

срок на

родоразрешение

метод на

родоразрешение

ИТП

<10 персентил

+

а.umbilicalis PI

нормално

всеки

2седмици

39 г.с. вагинално

ИТП


+

а.umbilicalis PI

нормално

веднъж

седмично


ИТП


+

CPR


веднъж

седмично


ИТП


+

а.umbilicalis

обратен краен

диастолен

кръвен ток

веднъж на

2–3 дни

34 г.с. Цезарово

сечение


18

Предтерминно раждане при двуплодни бременности

Предтерминното раждане допринася в по-голяма степен за заболяваемост и

смъртността при двуплодните бременности в сравнение с едноплодните.

ИТП


+

МСА PI


веднъж на

2–3 дни


сечение

ИТП


+

други

критерии за

тежест*

на 12–72

часа


сечение

* Олигоамнион, NST с намалена вариабилност, обратен кръвоток в

пъпна артерия, пулсации в пъпната вена, IP Ductus venosus >95

персентил

При ИУРП с дискордантност в изчислените тегла на плодовете

(ИТП) над 20–25% преди навършени 30 г.с., поведението трябва

да се индивидуализира


Родоразрешаване при коткордантност на плодовете в 37–39 г.с. Клас I Ниво А

Средният гестационен срок при раждане за двуплодните

бременности е 36 седмици


Честотата на предтерминно раждане при двуплодните бременности

преди навършени 37 г.с. – 60%

преди 32 г.с. – 12%


тегло при раждане под 2500 грама – 56%

тегло под 1500 грама – около 10%


Тестовете за предвиждане на предтерминното раждане са с

много ниска предиктивна стойност

феталният фибронектин не е показан за асимптомни

бременни, макар че би бил полезен в случаите със

заплашващо предтерминно раждане

Клас II Ниво b

Измерването на маточната шийка между 20 и 24 г.с.

може да прогнозира предтерминно раждане у асимптомни

бременни

при бременни със симптоматика измерване на дължината

на маточната шийка може да може да послужи като

критерий за индуциране на белодробната зрялост с

кортикостероиди


Дължина от 25 mm на маточната шийка при рутинен преглед в Клас II Ниво B

19

Родоразрешение на двуплодни бременности

Триплодна бременност

20 г.с. може да бъде индикация за заместващо лечение с

прогестерон

микронизирон прогестерон

вагинална употреба

400 мг/24 ч.

Понастоящем няма превантивни средства с доказана сигурна

ефикасност за превенция на предтерминно раждане при

многоплодни бременности, каквито се прилагат при

едноплодните бременности: профилактичен серклаж, поддържащи

токолитици или цервикален песар

Клас I Ниво A

Кортикостероидната профилактика на белодробната зрялост при

заплашващо предтерминно раждане се прилага със същите

индикации при едноплодни бременности

Клас I Ниво В

Лечението с токолитици и употребата на магнезиев сулфат като

НЕВРОПРОТЕКТОР са със същите показания и назначение, както

при ендоплодна бременност


Главично-главично предлежание

Вагинално раждане, ако няма противопоказания


Главично-седалищно/трансверзално предлежание

ИТП<1500 г или < 32 г.с.

Цезарово сечение, за да се намали риска за втория

плод

ИТП >1500 г или > 32 г.с.

Вагинално с комбинирано верзио-екстракция на

втори плод при трансверзално положение

Цезарово сечение, ако вторият плод е с по-голямо ИТП

и голяма дискордантност между двата плода


Седалищно/Главично

Седалищно /Трансверзално предлежание Цезарово сечение


В сравнение с двуплодните бременности, триплодната

бременност се характеризира с по-голям риск от усложнения

като: предтерминното раждане, прееклампсия (20–45% от тези

бременности), диабет, анемия, холестаза на бременността,

постпартални хеморагии, Цезарово сечение, плацента превия, а

също и нарушения на растежа на плодовете


Със спонтанно предтерминно раждане преди навършени 34 г.с.

завършват 70-100% от триплодните бременности



20

Многоплодна бременност: селективен фетоцид/фетална редукция

Многоплодните бременности се характеризират с това, че перинаталните и

неонатални резултати са толкова по-лоши, колкото по-голям е броят на плодовете.

Неонаталната и постнатална смъртност на 100 новородени според броя плодове

на една бременност е следната:

Бременности

Ранна детска

смъртност (до

навършена 1 год.)

Неонатална

смъртност (от

раждането до 28

дни)

Постнатална

смъртност (от ден

29 до 1-годишна

възраст)

Едноплодни 11.2 7.8 3.4

Двуплодни 66.4 55.8 10.5

Триплодни 190.4 168.8 21.6

Най-добрата стратегия е ограничаването на броят на трансферираните ембриони

след асистирана репродукция или прекратяване на циклите/инсеминациите, когато

овариалният отговор на стимулацията поставя повишен риск от многоплодие.


Не съществуват профилактични мерки, които да намалят дела на

предтерминните раждания при триплодните бременности,

каквито са серклажът и приложението на прогестерон за

едноплодните


Скринингът за предтерминно раждане чрез измерване дължината

на маточната шийка също не е валидно

съществуват проучвания, които използват дължина на

маточната шийка от 25 мм в 19–22 г.с. като гранична за

определяне на риска от предтерминно раждане преди 28–32

г.с.

тази стойност на дължината на маточната шийка, заедно с

пробата за фетален фибронектин, може да се използва за

установяване на симптомните бременности с повишен риск

от прематурно раждане и така да се набележи моментът на

започване на кортикостероидна профилактика на

белодробната зрялост

Клас

IIb

Ниво В

Ехографски изследвания: Няма установена честота на прегледите,

нито интервал между тях



в 34–36 г.с.

в зависимост от хориалността и амниалността


21

Феталната редукция има за цел да намали проблемите, които поставя

многоплодието, а селективният фетоцид цели да избегне оцеляването на плода с

тежка малформация.

Резултатите от феталната редукция са следните:

Феталната редукция подобрява цялостната прогноза за

бременността като я превръща в двуплодна или едноплодна

според FIGO процедурата е показана при над три плода


Фетална редукция е най-добре да се извърши между 11 и 16 г.с.

технически по-просто е

може да се извърши инвазивно изследване, което да насочи

кой от плодовете да бъде редуциран

и болшинството от спонтанните аборти настъпват преди 10

г.с.


Феталната редукция при бихориална двуплодна бременност

При провеждане в 11-14+6 г.с. :

риск от спонтанен аборт в 12 г.с. - 5%

риск от преждевременно раждане <33г.с. - 6%

След 14+6 г.с.

риск от спонтанен аборт в 20 г.с. -15%

риск от преждевременно раждане <33г.с. - 20%


Конвенционалният метод на редукция е интракардиално

инжектиране на калиев хлорид


Само при бихориалната триплодна бременност, метод на

редукция на един от еднояйчните близнаци е чрез интрафетална

лазер аблация/оклузия на пъпна връв до бихориални близнаци


Фетална редукция при двуплодна бременност се предприема при

дискордантност между двата плода по отношение на кариотип,

структурен дефект или аномалия водеща до неврологично

изоставане


Благоприятно е да се извърши ранен селективен фетоцид при

известни случаи, когато ехографската диагноза се поставя в първи

триместър на бременността (като аненцефалията с развитие на

хидрамнион и риск от предтерминно раждане)


Няма достатъчно проучвания, които да определят най-

подходящия момент за извършването му след диагностициране

на малформацията на единия плод след 20 г.с.

Клас

IIb

Ниво В

Фетоцид при монохориална бременност :

първи триместър: интрафетална лазевр аблация – риск от загуба

на коблизнака се оценява до близио 50%.

втори триместър: оклузия на пъпна връв – риск от спонтанен

аборт 20%, риск от неврологично засягане до 10%.

Клас

IIb

Ниво В

22

Начален № плодове

Честота на загубите, ако се

редуцира до двуплодна

бременност (%)

Честота на загубите,

ако се редуцира до

едноплодна (%)

5 или повече 12.1 Неизвестна

4 5.8 4

3 4.5 6.1

2 – 2.1

Най честата триплодна бременност, подлежаща на редукция е трихориална/

триамниална, последвана от бихориална/триамниална., като

Опции на поведение с рискове и ползи:

Трихориална

триамниална Аборт < 24 г.с.

Предтерминно

раждане < 32 г.с.

Редукция – 3 до 2 7% 13%


3 плода – не се

редуцира 3% 35%

Бихориална

триамниалана Аборт < 24 г.с.

Предтерминно

раждане < 32 г.с.



3 плода – не се

редуцира 9%

38%

Интрафетална

Лазер аблация 3% 7%

Усложнения , дължащи се на многоплодността

Предтерминно раждане

Това е най-характерното за многоплодните бременности усложнение, което

допринася в значителна степен за увеличението на перинаталната заболяваемост и

смъртност.

Честотата на предтерминното раждане при многоплодните бременности е

повишена в сравнение с едноплодните. Относителният риск за предтерминно раждане

при двуплодните бременности е 5.4, а за триплодните - 9.4.

С нарастване на броя на плодовете намалява гестационният срок на настъпване

на раждането. Средната гестационна възраст на раждане за двуплодните, триплодните,

четириплодните и петплодните бременности е 37.0, 32, 30.7 и 28.5 седмици

респективно, както може да се види на следната таблица:

Гестационна

възраст

Дву-

плодни

Три-

плодни

Четири-

плодни

Пет- или

повече

плодни

Едно

плодни

23

% Раждания <32 г.с. 11.6 38.5 56.5 89.1 1.6

% Раждания <37 г.с. 58.9 93.1 92.2 95.7 10.6

Средна гест. възр.

при раждане (SD)

35.3

(3.6)

32

(3.9)

30.7

(3.9)

28.5

(4.3)

38.7

(2.4)

% тегло<1500 g 10.1 36.1 59.9 82.2 1.1

% тегло<2500 g 57 94.6 98.6 93.3 6.4

Средно тегло (SD) 2330

(628)

1666

(567)

1371

(489)

1253

(806)

3296

(561)

Нарушения в растежа на плодовете

Феталният растеж при многоплодните бременности не се различава много от

наблюдавания при едноплодните бременности. Без съмнение публикуваните серии

показват известно забавяне на растежа след 30 г.с. при неусложнените двуплодни

бременности в сравнение с едноплодните.

Растежните криви на многоплодните бременности са слабо използвани в

прогнозата на перинаталното поведение, поради което се препоръчва да се използват

растежни криви за едноплодни бременности.

1. Интраутеринна ретардация на плода и малък за гестационната възраст плод

В сравнение с едноплодните бременности, при многоплодните по-често се

наблюдава изоставане на растежа.

Поради повишения риск от предтерминно раждане средното тегло при

раждането на тези новородени е по-ниско отколкото наблюдаваното при едноплодните

бременности. Изоставането на феталния растеж е лош прогностичен белег, има по-

голямо значение, отколкото при единичните бременности и проследяването трябва да

бъде по-интензивно.

2. Дискордантен растеж

Дискордантността на растежа между плодовете при многоплодна бременност

е свързана с повишен риск от интраутеринна и перинатална заболяваемост и

смъртност.

Понастоящем няма консенсус относно размера на дискордантността между

теглата на плодовете, който да се цитира като достоверен от клинична гледна точка

критерий, макар че в болшинството от публикуваните серии се използва 20-25%

разлика между теглата на двата плода.

Перинаталната смъртност на по-малкия плод на всеки 1000 живородени е

изчислена по следния начин според дискордантността между теглата на двата плода (в

%):

1–5%: 3.8/1000

15–19%: 5.6/1000

20–25%: 8.5/1000

25–30%: 18.4/1000

≥30%: 43.4/1000

Честотата на малките за гестационния срок и на плодовете с интраутеринна

ретардация е повишена при двуплодните бременности с по-голяма дискордантност на

растежа (60 спрямо 5%).

24

Американският колеж по акушерство и гинекология определя като

изоставане феталния растеж при многоплодните бременности независимо от

хориалността, изчисление на феталното тегло под 10 персентил според растежните

криви за едноплодни бременности или дискордантност от 20%.

Перинатална/неонатална смъртност

Перинаталната и неонатална смъртност при многоплодните бременности са

повишени поради по-високия риск от предтерминно раждане и преобладаващите

нарушения на растежа, по-голямата честота на вродени аномалии и усложнения на

раждането (перинаталната смъртност на втория плод при раждане per vias naturalеs

след 36 г.с. е също повишена поради риска от пролапс на пъпна връв, абрупцио и

дистокия).

Нарушения в неврологичното развитие

При популационни сравнителни проучвания на резултатите от едноплодни и

многоплодни бременности се установяват по-лоши резултати в психомоторното

развитие за близнаците, без да може да се уточни дали преобладаващата причина е

предтерминното раждане, нарушенията в растежа или самата многоплодност.

Специфични за монохориалните бременности усложнения:

1 – ФФТС (Фето-фетален трансфузионен синдром)

2 – TAPS (Twin anemia-policitemia sequence)

3 – Селективна ИУРП (Селективна интраутеринна ретардация)

4 – ТRAP sequence (Twin Reversed Arterial Perfusion sequence) и други малформа-

ции, засягащи само единия от плодовете.

Смърт на един от плодовете

Честотата на загуба на единия плод при двуплодни бременности е 2.5-5%,

като многократно по-голям дял имат монохориалните в сравнение с бихориалните

двуплодни бременности (20% спрямо 2.5%). При ФФТС рискът от загуба на цялата

бременност е по-голям, когато реципиентът загине пръв.

Синдром на изчезващия близнак: възниква след смърт на единия плод в първи

триместър. Прогнозата за живия плод е обикновено добра, макар напоследък да се

утвърждава хипотезата за повишена честота на неврологичните нарушения и

церебрална парализа на оцелелия близнак след ранна загуба на единия плод.

Смърт на единия близнак във втори и трети триместър. Смъртта на единия

плод след 20 г.с. се среща при около 2.5-5% от двуплодните и триплодните

бременности, респективно.

Колкото по-късно настъпи смъртта на единия плод, толкова по-често

оцелява другият плод, като след 37 г.с. те оцеляват в до около 98% от случаите.

Ако единият плод загине между 20 и 26 г.с., в зависимост от хориалността се

наблюдават следните резултати:

Двуплодна бременност

(%) Монохориална Бихориална

25

Смърт на единия плод 15 3

Предтерминно раждане 68 54

Мозъчни аномалии,

видими с ехография 34 16

Психомоторно изоставане 26 2

Заболеваемостта на оцелелия близнак, която произхожда от

интраутеринната смърт на другия, е по-висока при монохориалните бременности

във втори и началото на трети триместър поради механизми на хипотензия, анемия

и исхемия на оставащия плод, при което се освобождават тромбопластини и настъпва

емболизация през съдовите анастомози в плацентата.

Церебрална парализа

Рискът от церебрална парализа е повишен при многоплодните бременности

поради по-ниското тегло при раждане, прематуритета, съдовите анастомози при

монохориалните бременности, повишената честота на вродените аномалии при

антенаталната загуба на единия близнак и патология на пъпната връв (преплитане на

пъпните върви).

Майчини усложнения

Бихориална двуплодна бременност :

определя се гестационният срок, в който е загинал единият

плод

ултразвуков преглед на останалия оцелял близнак (доплер

велосиметрия, оценка количество околоплодна течност,

измерване на фетално тегло, оценка на дължина на маточна

шийка, трансвагинално)

проследява се на 4 седмичен интервал

риск от неврологично усложнение – 5%

родоразрешение както при едноплодна бременност


Монохориална двуплодна бременност

според гестационната седмица, в която възниква смъртта на

единият плод, се определя родоразрешение или

интраутеринно кръвопреливане.

ако бременността продължи, то ЯМР след 4 седмици се

препоръчва за оценка на фаталният мозък

риск от неврологично усложнение 20%

прекъсване на бременността при данни за мозъчна

исхемия от ЯМР

при нормална находка от ЯМР, родоразрешение в 36 г.с.


26

Най-тежкото усложнение при двуплодната бременност засягащо майката

и плодовете е развитието на прееклампсията. Риска от ПЕ при Бихориална

двуплодна бременност е 8.1% , а при монохориална двуплодна бременност е 6.0%,

или двуплоднта бременост има риск от развитие на ПЕ 9 пъти повече, отколкото

едноплодната.

Установен е също и удължен болничен престой (х6), а също и по-висок риск от

тромбоемболия след раждане.

Приложение 1: Определяне на визитите и извършваните в тях медицински грижи при

бременна жена с неусложнена монохориална, биамниална двуплодна бременност.

< 10 г.с. Първи преглед в женска консултация за установяване на развиваща се

бременност. Лабораторни изследвания (ПКК, кръвна захар, урина).

11-13 г.с. Първи триместър: 1. датиране на бременността 2. Определяне на хориалност 3.

Провеждане на комбиниран скрининг за хромозомни анеуплоидии.

16 г.с. Женска консултация. АГ специалист. Насочване на бременната към специалист

майчино-фетална медицина.

УЗИ: скрининг за фето-фетален трансфузеонен синдром (ФФТС)

18 г.с. УЗИ: фетална анатомия, фетална биометрия, скрининг за ФФТС

20 г.с. Женска консултация. Лабораторни изследвания (ПКК, кръвна захар, урина).

УЗИ: Фетална морфология (19-23г.с), доплер велосиметрия, скрининг за

фето-фетален трансфузионен синдром, дължина на маточната шийка

измерена чрез трансвагинална ехография. Оценка плацента.

22 г.с. УЗИ: Фетална анатомия, фетална биометрия, доплер велосиметрия,

скрининг за фето-фетален трансфузионен синдром.

24 г.с. Женска консултация. Ако е необходимо, да се обсъди профилактика за

желязодефицитна анемия.

УЗИ: Фетална анатомия, фетална биометрия, доплер велосиметрия,

скрининг за белези на фето-фетален трансфузионен синдром.

26 г.с. УЗИ: Фетална анатомия, фетална биометрия, доплер велосиметрия, скриниг

за фето-фетален трансфузионен синдром или анемия/полицитемия

28 г.с. Женска консултация. Лабораторни изследвания. Приложение на anti-D

гамаглобулин, ако пациента е Rh (-) отр.

УЗИ: Фетална биометрия, доплер велосиметрия, скрининг за фето-фетален

трансфузионен сиднром или анемия/полицитемия. Оценка на дължина на

маточна шийка чрез трансвагинална ехография.

30 г.с. Женска консултация. Планиране на раждането. АГ специалист.

27


трансфузионен сиднром.

32 г.с. Женска консултация. Планиране на раждането.


трансфузионен сиднром или анемия/полицитемия. Оценка на

разположението на плацентата спрямо цервикалният канал. Оценка на

дължина на маточна шийка чрез трансвагинална ехография.

34 г.с. Женска консултация. Лабораторни изследвания. Определяне начина на

родоразрешение. Предложи елективно родоразрешение до 36+6г.с след

извършване на кортикостероидна профилактика.

УЗИ: Фетална биометрия, доплер велосиметрия, провери за белези на фето-

фетален трансфузионен сиднром или анемия/полицитемия.

Приложение 2: Определяне на визитите и извършваните в тях медицински грижи при

бременна жена с неусложнена бихориална, биамниална двуплодна бременност.

< 10 г.с. Първи преглед в женска консултация за установяване на ранна развиваща се

бременност.

11-13 г.с. Първи триместър: датиране на бременността, определяне на хориалност.

Провеждане на комбиниран скрининг за хромозомни анеуплоидии.

16 г.с. Женска консултация. АГ специалист. Насочване на пациента към специалист

майчино-фетална медицина.

20 г.с. Женска консултация. Лабораторни изследвания – ПКК.

УЗИ: Фетална морфология (19-23г.с); измерване дължината на маточната

шийка чрез трансвагинална ехография. Оценка на плацента.

24 г.с. Женска консултация. Ако е необходимо, да се обсъди профилактика за

желязодефицитна анемия.

УЗИ: фетална биометрия, оценка количество околоплодна течност.

28 г.с. Женска консултация. Лабораторни изследвания. Приложение на anti-D

гамаглобулин, ако пациента е Rh (-) отр.

УЗИ: Фетална биометрия + доплер велосиметрия. Оценка на дължина на

маточна шийка чрез трансвагинална ехография.

30 г.с. Женска консултация. Планиране на раждането.

32 г.с. УЗИ: Оценка състоянието на двата плода. Фетална биометрия + фето-

плцентарна доплер велосиметрия; околоплодна течност, положение на

28

плацентата

34 г.с. Женска консултация. Лабораторни изследвания.

36 г.с. Женска консултация. Определяне начина на родоразрешение. Предложи

елективно родоразрешение след 37г.с.

УЗИ: Фетална биометрия + доплер велосиметрия.

Библиография:

1. Маркова, Ир. Автореферат „Акушерски проблеми, свързани с бременността и

родоразрешението при двуплодна бременност“, 2017; 14–18.

2. Чавеева, П. Автореферат „Фетална хирургия при усложнена монохориална

бременност с TRAP sequence. Оптимално време на лечение“, 2018;11-19.

3. Николов А. Време, начин и място на родоразрешение при двуплодна

бременнсот.2011; 2; 23-31.

4. Николов А., И. Петрова, С. Нашар, П. Марков. Честота и тенденции на

ражданията при многоплодна бременност. Акуш. и гинек. 2011; 6: 10-14.

5. Чавеева, П., И. Димитров, М. Янкова и сътр. Ултразвукова диагноза и поведение

при двуплоднa бременност. Акушерство и гинекология, 2016; 55: 19–25.

6. Чавеева, П., В. Стратиева, А. Щерев. Въвеждане на ендоскопска лазер терапия

при лечение на усложнена монохориална двуплодна бременност в България.

Акушерство и гинекология, 2015; 54: 37–42.

7. Чавеева, П., В. Стратиева, И. Димитров, И. Ибрям и сътр. Монохориална

моноамниална двуплодна бременност. Серия от клинични случаи и литературен

обзор. Акушерство и гинекология, 2017; 56: 9–15).

8. Чавеева, П., П. Андреева, А. Щерев. Пренатална диагноза и лечение на

трансфузионен синдром при монохориални биамниални близнаци. Акушерство

и гинекология, 2014; 53(6): 29:35.

9. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG). Management of

monochorionic twin pregnancy. London (UK): Royal College of Obstetricians and

Gynaecologists (RCOG); 2008 Dec. 13 http://www.rcog.org.uk/womens-

health/clinical-guidance/management-monochorionic-twin-pregnancy (Accessed on

January 27, 2012).

10. FIGO: Good clinical prac ce advice: Management of twin pregnancy. Int. J Gynaecol

Obstet. 2019 Mar;144(3):330-337.

11. Khalil A, Rodgers M, Baschat A, Bhide A, Gratacos E, Hecher K, et al. ISUOG

Practice Guidelines: role of ultrasound in twin pregnancy. Ultrasound Obstet

Gynecol. 2016 Feb; 47(2):247–63.

12. Gil MM, Accur V, Santacruz B, Plana MN, Nicolaides KH. Analysis of cell-free DNA

in maternal blood in screening for aneuploidies: Updated meta-analysis. Ultrasound

Obstet Gynecol. 2017;50:302–314.

13. Spencer K, Nicolaides KH. Screening for trisomy 21 in twins using first trimester

ultrasound and maternal serum biochemistry in a one-stop clinic: a review of three

years experience. BJOG. 2003 Mar;110(3):276–80.

14. Madsen HN, Ball S, Wright D, Tørring N, Pe- tersen OB, Nicolaides KH, et al. A

reassess- ment of biochemical marker distributions in trisomy 21-affected and

unaffected twin pregnancies in the first trimester. Ultrasound Ob- stet Gynecol. 2011

29

Jan;37(1):38–47.

15. Russell RB, Petrini JR, Damus K, et al.: The changing epidemiology of multiple births

in the United States. Obstet Gynecol 2003; 101:129.

16. Martin JA, Hamilton BE, Ventura SJ, et al. Births: final data for 2011. Natl Vital Stat

Rep 2013; 62:1.

17. Chauhan SP, Scardo JA, Hayes E, et al. Twins: prevalence, problems, and preterm

births. Am J Obstet Gynecol 2010; 203:305.

18. Dodd JM, Crowther CA. Specialised antenatal clinics for women with a multiple

pregnancy for improving maternal and infant outcomes. Cochrane Database Syst Rev

2012; 8:CD005300.

19. Cameron AH, Edwards JH, Derom R, et al. The value of twin surveys in the study of

malformations. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1983; 14:347.

20. Schieve LA, Devine O, Boyle CA, et al. Estimation of the contribution of non-assisted

reproductive technology ovulation stimulation fertility treatments to US singleton and

multiple births. Am J Epidemiol 2009; 170:1396.

21. Practice Committee of American Society for Reproductive Medicine. Multiple

gestation associated with infertility therapy: an American Society for Reproductive

Medicine Practice Committee opinion. Fertil Steril 2012; 97:825.

22. Ory SJ. The national epidemic of multiple pregnancy and the contribution of assisted

reproductive technology. Fertil Steril 2013; 100:929.

23. Nygren KG, Sullivan E, Zegers-Hochschild F, et al. International Committee for

Monitoring Assisted Reproductive Technology (ICMART) world report: assisted

reproductive technology 2003. Fertil Steril 2011; 95:2209.

24. Lisonkova S, Joseph KS, Bell R, Glinianaia SV. Effect of advanced maternal age on

perinatal outcomes in twins: the impact of chorionicity. Ann Epidemiol 2013; 23:428.

25. Fox NS, Rebarber A, Dunham SM, Saltzman DH. Outcomes of multiple gestations

with advanced maternal age. J Matern Fetal Neonatal Med 2009; 22:593.

26. Suzuki S. Obstetric outcomes in nulliparous women aged 35 and over with dichorionic

twin pregnancy. Arch Gynecol Obstet 2007; 276:573.

27. Chasen ST, Chervenak FA. What is the relationship between the universal use of

ultrasound, the rate of detection of twins, and outcome differences? Clin Obstet

Gynecol 1998; 41:66.

28. Dickey RP, Taylor SN, Lu PY, et al. Spontaneous reduction of multiple pregnancy:

incidence and effect on outcome. Am J Obstet Gynecol 2002; 186:77.

29. Spencer K, Staboulidou I, Nicolaides KH. First trimester aneuploidy screening in the

presence of a vanishing twin: implications for maternal serum markers. Prenat Diagn

2010; 30:235.

30. Chasen ST, Perni SC, Predanic M, et al. Does a "vanishing twin" affect first-trimester

biochemistry in Down syndrome risk assessment? Am J Obstet Gynecol 2006;

195:236.

31. Taylor MJ. The management of multiple pregnancy. Early Hum Dev 2006; 82:365.

32. Matias A, La Sala GB, Blickstein I. Early loss rates of entire pregnancies after assisted

reproduction are lower in twin than in singleton pregnancies. Fertil Steril 2007;

88:1452.

30

33. Souter VL, Kapur RP, Nyholt DR, et al. A report of dizygous monochorionic twins. N

Engl J Med 2003; 349:154.

34. Yoon G, Beischel LS, Johnson JP, Jones MC. Dizygotic twin pregnancy conceived

with assisted reproductive technology associated with chromosomal anomaly,

imprinting disorder, and monochorionic placentation. J Pediatr 2005; 146:565.

35. Miura K, Niikawa N. Do monochorionic dizygotic twins increase after pregnancy by

assisted reproductive technology? J Hum Genet 2005; 50:1.

36. Dubé J, Dodds L, Armson BA. Does chorionicity or zygosity predict adverse perinatal

outcomes in twins? Am J Obstet Gynecol 2002; 186:579.

37. Adegbite AL, Castille S, Ward S, Bajoria R. Neuromorbidity in preterm twins in

relation to chorionicity and discordant birth weight. Am J Obstet Gynecol 2004;

190:156.

38. Leduc L, Takser L, Rinfret D. Persistance of adverse obstetric and neonatal outcomes

in monochorionic twins after exclusion of disorders unique to monochorionic

placentation. Am J Obstet Gynecol 2005; 193:1670.

39. Hack KE, Derks JB, Elias SG, et al. Increased perinatal mortality and morbidity in

monochorionic versus dichorionic twin pregnancies: clinical implications of a large

Dutch cohort study. BJOG 2008; 115:58.

40. Ortibus E, Lopriore E, Deprest J, et al. The pregnancy and long-term

neurodevelopmental outcome of monochorionic diamniotic twin gestations: a

multicenter prospective cohort study from the first trimester onward. Am J Obstet

Gynecol 2009; 200:494.e1.

41. Acosta-Rojas R, Becker J, Munoz-Abellana B, et al. Twin chorionicity and the risk of

adverse perinatal outcome. Int J Gynaecol Obstet 2007; 96:98.

42. Glinianaia SV, Obeysekera MA, Sturgiss S, Bell R. Stillbirth and neonatal mortality in

monochorionic and dichorionic twins: a population-based study. Hum Reprod 2011;

26:2549.

43. McPherson JA, Odibo AO, Shanks AL, et al. Impact of chorionicity on risk and timing

of intrauterine fetal demise in twin pregnancies. Am J Obstet Gynecol 2012;

207:190.e1.

44. Danon D, Sekar R, Hack KE, Fisk NM. Increased stillbirth in uncomplicated

monochorionic twin pregnancies: a systematic review and meta-analysis. Obstet

Gynecol 2013; 121:1318.

45. Evans MI, Goldberg JD, Horenstein J, et al. Selective termination for structural,

chromosomal, and mendelian anomalies: international experience. Am J Obstet

Gynecol 1999; 181:893.

46. Allen VM, Windrim R, Barrett J, Ohlsson A. Management of monoamniotic twin

pregnancies: a case series and systematic review of the literature. BJOG 2001;

108:931.

47. Shetty A, Smith AP. The sonographic diagnosis of chorionicity. Prenat Diagn 2005;

25:735.

48. Lee YM, Cleary-Goldman J, Thaker HM, Simpson LL. Antenatal sonographic

prediction of twin chorionicity. Am J Obstet Gynecol 2006; 195:863.

49. Wan JJ, Schrimmer D, Taché V, et al. Current practices in determining amnionicity

and chorionicity in multiple gestations. Prenat Diagn 2011; 31:125.

50. Wood SL, St Onge R, Connors G, Elliot PD. Evaluation of the twin peak or lambda

sign in determining chorionicity in multiple pregnancy. Obstet Gynecol 1996; 88:6.

31

51. Dias T, Arcangeli T, Bhide A, et al. First-trimester ultrasound determination of

chorionicity in twin pregnancy. Ultrasound Obstet Gynecol 2011; 38:530.

52. American College of Obstetricians and Gynecologists. Prenatal diagnosis of fetal

chromosomal abnormalities. ACOG practice bulletin #27. American College of

Obstetricians and Gynecologists, Washington, DC 2001.

53. Boyle B, Morris JK, McConkey R, et al. Prevalence and risk of Down syndrome in

monozygotic and dizygotic multiple pregnancies in Europe: implications for prenatal

screening. BJOG 2014; 121:809.

54. Wald NJ, Rish S. Prenatal screening for Down syndrome and neural tube defects in

twin pregnancies. Prenat Diagn 2005; 25:740.

55. Chasen ST, Perni SC, Kalish RB, Chervenak FA. First-trimester risk assessment for

trisomies 21 and 18 in twin pregnancy. Am J Obstet Gynecol 2007; 197:374.e1.

56. Sebire NJ, Souka A, Skentou H, et al. Early prediction of severe twin-to-twin

transfusion syndrome. Hum Reprod 2000; 15:2008.

57. Bermúdez C, Becerra CH, Bornick PW, et al. Placental types and twin-twin

transfusion syndrome. Am J Obstet Gynecol 2002; 187:489.

58. Edlow AG, Reiss R, Benson CB, et al. Monochorionic diamniotic twin gestations

discordant for markedly enlarged nuchal translucency. Prenat Diagn 2011; 31:299.

59. Sperling L, Kiil C, Larsen LU, et al. Detection of chromosomal abnormalities,

congenital abnormalities and transfusion syndrome in twins. Ultrasound Obstet

Gynecol 2007; 29:517.

60. Bahtiyar MO, Dulay AT, Weeks BP, et al. Prevalence of congenital heart defects in

monochorionic/diamniotic twin gestations: a systematic literature review. J Ultrasound

Med 2007; 26:1491.

61. Glinianaia SV, Rankin J, Wright C. Congenital anomalies in twins: a register-based

study. Hum Reprod 2008; 23:1306.

62. Weber MA, Sebire NJ. Genetics and developmental pathology of twinning. Semin

Fetal Neonatal Med 2010; 15:313.

63. Cursos CLINIC de Barcelona protocolo de gestación gemelar 2012.

64. Spitz L. Conjoined twins. Prenat Diagn 2005; 25:814.

65. Rustico MA, Baietti MG, Coviello D, et al. Managing twins discordant for fetal

anomaly. Prenat Diagn 2005; 25:766.

66. Lust A, De Catte L, Lewi L, et al. Monochorionic and dichorionic twin pregnancies

discordant for fetal anencephaly: a systematic review of prenatal management options.

Prenat Diagn 2008; 28:275.

67. Diehl W, Hecher K. Selective cord coagulation in acardiac twins. Semin Fetal

Neonatal Med 2007; 12:458.

68. Allaf MB, Campbell WA, Vintzileos AM, et al. Does early second-trimester

sonography predict adverse perinatal outcomes in monochorionic diamniotic twin

pregnancies? J Ultrasound Med 2014; 33:1573.

69. Fox NS, Saltzman DH, Schwartz R, et al. Second-trimester estimated fetal weight and

discordance in twin pregnancies: association with fetal growth restriction. J

Ultrasound Med 2011; 30:1095.

70. Dias T, Ladd S, Mahsud-Dornan S, et al. Systematic labeling of twin pregnancies on

ultrasound. Ultrasound Obstet Gynecol 2011; 38:130.

32

71. Baud D, Windrim R, Van Mieghem T, et al. Twin-twin transfusion syndrome: a

frequently missed diagnosis with important consequences. Ultrasound Obstet Gynecol

2014; 44:205.

72. Garite TJ, Clark RH, Elliott JP, Thorp JA. Twins and triplets: the effect of plurality

and growth on neonatal outcome compared with singleton infants. Am J Obstet

Gynecol 2004; 191:700.

73. Hartley RS, Hitti J, Emanuel I. Size-discordant twin pairs have higher perinatal

mortality rates than nondiscordant pairs. Am J Obstet Gynecol 2002; 187:1173.

74. Blickstein I, Keith LG. Neonatal mortality rates among growth-discordant twins,

classified according to the birth weight of the smaller twin. Am J Obstet Gynecol

2004; 190:170.

75. Amaru RC, Bush MC, Berkowitz RL, et al. Is discordant growth in twins an

independent risk factor for adverse neonatal outcome? Obstet Gynecol 2004; 103:71.

76. Branum AM, Schoendorf KC. The effect of birth weight discordance on twin neonatal

mortality. Obstet Gynecol 2003; 101:570.

77. Yinon Y, Mazkereth R, Rosentzweig N, et al. Growth restriction as a determinant of

outcome in preterm discordant twins. Obstet Gynecol 2005; 105:80.

78. Demissie K, Ananth CV, Martin J, et al. Fetal and neonatal mortality among twin

gestations in the United States: the role of intrapair birth weight discordance. Obstet

Gynecol 2002; 100:474.

79. Kingdom JC, Nevo O, Murphy KE. Discordant growth in twins. Prenat Diagn 2005;

25:759.

80. Inklaar MJ, van Klink JM, Stolk TT, et al. Cerebral injury in monochorionic twins

with selective intrauterine growth restriction: a systematic review. Prenat Diagn 2014;

34:205.

81. Roman AS, Rebarber A, Pereira L, et al. The efficacy of sonographically indicated

cerclage in multiple gestations. J Ultrasound Med 2005; 24:763.

82. Rebarber A, Roman AS, Istwan N, et al. Prophylactic cerclage in the management of

triplet pregnancies. Am J Obstet Gynecol 2005; 193:1193.

83. Crowther CA, Han S. Hospitalisation and bed rest for multiple pregnancy. Cochrane

Database Syst Rev 2010; :CD000110.

84. Goldman GA, Dicker D, Peleg D, Goldman JA. Is elective cerclage justified in the

management of triplet and quadruplet pregnancy? Aust N Z J Obstet Gynaecol 1989;

29:9.

85. Bernasko J, Lee R, Pagano M, Kohn N. Is routine prophylactic cervical cerclage

associated with significant prolongation of triplet gestation? J Matern Fetal Neonatal

Med 2006; 19:575.

86. Young CM, Stanisic T, Wynn LB, et al. Use of cerclage in triplet pregnancies with an

asymptomatic short cervix. J Ultrasound Med 2014; 33:343.

87. Moragianni VA, Cohen JD, Smith SJ, et al. The role of ultrasound-indicated cerclage

in triplets. Ultrasound Obstet Gynecol 2009; 34:43.

88. Day MC, Barton JR, O'Brien JM, et al. The effect of fetal number on the development

of hypertensive conditions of pregnancy. Obstet Gynecol 2005; 106:927.

89. Chasen ST, Al-Kouatly HB, Ballabh P, et al. Outcomes of dichorionic triplet

pregnancies. Am J Obstet Gynecol 2002; 186:765.

33

90. Eddleman KA, Stone JL, Lynch L, Berkowitz RL. Chorionic villus sampling before

multifetal pregnancy reduction. Am J Obstet Gynecol 2000; 183:1078.

91. Ferrara L, Gandhi M, Litton C, et al. Chorionic villus sampling and the risk of adverse

outcome in patients undergoing multifetal pregnancy reduction. Am J Obstet Gynecol

2008; 199:408.e1.

92. Evans MI, Goldberg JD, Dommergues M, et al. Efficacy of second-trimester selective

termination for fetal abnormalities: international collaborative experience among the

world's largest centers. Am J Obstet Gynecol 1994; 171:90.

93. Stone J, Eddleman K, Lynch L, Berkowitz RL. A single center experience with 1000

consecutive cases of multifetal pregnancy reduction. Am J Obstet Gynecol 2002;

187:1163.

94. Rochon M, Stone J. Invasive procedures in multiple gestations. Curr Opin Obstet

Gynecol 2003; 15:167.

95. Papageorghiou AT, Avgidou K, Bakoulas V, et al. Risks of miscarriage and early

preterm birth in trichorionic triplet pregnancies with embryo reduction versus

expectant management: new data and systematic review. Hum Reprod 2006; 21:1912.

96. Brambati B, Tului L, Camurri L, Guercilena S. First-trimester fetal reduction to a

singleton infant or twins: outcome in relation to the final number and karyotyping

before reduction by transabdominal chorionic villus sampling. Am J Obstet Gynecol

2004; 191:2035.

97. De Catte L, Camus M, Foulon W. Monochorionic high-order multiple pregnancies and

multifetal pregnancy reduction. Obstet Gynecol 2002; 100:561.

98. Lewi L, Van Schoubroeck D, Gratacós E, et al. Monochorionic diamniotic twins:

complications and management options. Curr Opin Obstet Gynecol 2003; 15:177.

99. Alphathanasiadis AP, Zafrakas M, Tarlatzis BC, et al. Multifetal pregnancy reduction

in pregnancies with a monochorionic component. Fertil Steril 2005; 83:474.

isuog practice guidelines: role of ultrasound in twin preg ...bsobgyn.com/guidelines/akusherstvo/2....

Documents