Gárdonyi Géza Művelődési Ház és Könyvtár

ŐSZI NAPKÖZI A MAROSHEGYEN!

JELENTKEZÉSI LAP

Gyermek adatai:

Teljes név: ………………………………………………………………………………

Születési hely, idő: ………………………………………………………………………

TAJ szám: ……………………………………………………………………………….

Egyéb információ (allergia, érzékenység): ……………………………………………..

………………………………………………………………………………………….

Rendszeresen szed-e gyógyszert? igen nem

Ha igen, gyógyszer neve: …………………………….Adagolása: …………………….

Szülő adatai:

Név: ……………………………………………………………………………………..

Lakcím: ……………………………………………………………………………….....

Személyi igazolvány szám: ……………………………………………………………..

Mobil telefonszám: ……………………………………………………………………..

E-mail cím: ……………………………………………………………………………..

Napközi adatai:

Napközi időpontjai, amely napra/napokra igénybe szeretné venni (megfelelő rész

aláhúzandó):

2015. október 26., október 27., október 28., október 29.

Napközi díja: 1.000 Ft / nap, amely az étkezést nem tartalmazza!

Alulírott ……………………………nyilatkozom, hogy gyermekem a napközi ideje alatt

minden nap: egyedül hazamehet, érte jövök. (A megfelelő rész aláhúzandó).

Székesfehérvár, 2015. ……………………….

……………………………………….

Szülő, gondviselő aláírása