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Jörg D. Leuppi

•  Diagnostische Mittel •  Muss jeder Pleuraerguss punktiert werden? •  Probepunktion / Entlastungspunktion •  Transsudat – Exsudat •  DD Exsudat (Zytologie, Protein, Glucose, Amylase, ADA, pH)

•  Weiterabklärung (Exsudat)

•  Anamnese: Dyspnoe, pleuritischer Schmerz

•  Status: fehlendes AG, perkutorische Dämpfung, Stimmfremitus ↓

•  Thoraxübersicht: Randwinkelverschattung ab 200-300ml

•  Sonographie: ab geringen Flüssigkeitsmengen (ca. 50ml)

•  Computertomographie

Typischer Linienverlauf

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homogener Erguss Binnenechos bei Chylothorax

Septierungen bei Empyem

Lungenatelektase durch Kompression bei Erguss

Weisse Lunge ≠ Erguss ! ⇒ Sonographie vor jeder Punktion

Bilobäre Pneumonie links (m 80J): Lunge infiltriert, diskreter Randwinkelerguss ≈ 50 ml

•  Jeder neu aufgetretene Erguss sollte untersucht werden

•  Ausnahme: bilaterale Ergüsse bei - bekannter Herzinsuffizienz - nephrotischem Syndrom

ausser: - ungenügendes Ansprechen auf Diuretika - Fieber - Schmerzen

•  Lokalanästhesie (Rippenoberrand)

•  Aspiration:

• erste 2-3 ml -> pH-Bestimmung

• weitere 50 ml Flüssigkeit:

- 10 ml Chemie (Proteine, Albumin, LDH, Glucose) - 10 ml Bakteriologie (Gram-Präparat, Kultur) - 30 ml Zytologie (resp. soviel als möglich)

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blutig [Hkt P > 50% Hkt S ] ⇒ Hämatothorax

eitrig [ oder pH < 7,2 ] ⇒ Empyem

fauler Geruch [ Anaerobier ] ⇒ Empyem

Makroskopische Beurteilung Farbe Trübung pH Geruch

milchig [Aufklaren mit Äther] ⇒ Chylothorax

⇒  Bülau-Drainage

•  Pleurale Membranen intakt (normale Kapillarpermeabilität)

•  Filtrationsmenge > Drainagekapazität d. Lymphgefässe - Herzinsuffizienz - Hypoproteinämie - nephrotisches Syndrom - Leberzirrhose / Aszites

(transdiaphragmale Fl’keitsverschiebung)

•  Erhöhte Kapillar-Permeabilität •  Strukturelle Veränderung d. Pleuraoberflächen

(↓lymphatische Clearance)

- parapneumonische Ergüsse - maligne Ergüsse - Lungenembolie

- Tbc-Pleuritis - Kollagenosen - aber auch: diuretisch behandeltes

Transsudat

•  Exsudat vs. Transsudat (Light-Kriterien)

- Proteingehalt Pleura/Serum > 0.5 - LDH-Gehalt Pleura/Serum > 0.6 - LDH-Gehalt Pleura > 2/3 obere Serum-Norm

Exsudat: mind. 1 Kriterium erfüllt Transsudat: kein Kriterium erfüllt

Light RW et al.: Ann Intern Med 1972

•  Transsudat:

Albumin-Gradient > 12 g/l (auch unter Diuretika)

Roth BJ et al.: Chest 1990 Romero-Candreira S et al.. Am J Med 2001

Transsudat Exsudat

Herzinsuffizienz

Lungenembolie

Maligner Erguss

Empyem

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•  klar, strohfarben, nicht-viskös, geruchlos

•  Leukozytenzahl meist < 1’000/mm3, selten > 10’000/mm3

→ keine diagnostische Bedeutung, ob Granulo-, Lymphozyten oder andere mononukleäre Zellen dominant

•  Glucose = Serum •  pH > Serum

•  blutig / serosanguinös: diagnostisch wenig bedeutend

•  15% haben > 10’000 Erythrocyten /mm3

•  Hämatokrit üblicherweise deutlich tiefer als erwartet (Hkt > 50% Nativblut = Hämatothorax)

DD:

Malignom

Trauma

Lungenembolie

•  Leukozytenzahl: meist > 10’000/mm3 ⇒ Zahl weniger wichtig als vorherrschender Zelltyp

1) polymorphonukleäre Leukozyten: neutrophile / eosinophile / basophile

2) Lymphozyten

3) andere mononukleäre Zellen

aktive Inflammation

DD:

Pneumonie

Lungeninfarkt

> 10% Eosinophile

DD:

Luft (Seropneumothorax)

Blut (Trauma)

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falls weder intrapleurale Luft noch Blut ⇒ ungewöhnliche Diagnosen erwägen:

•  Asbest-assoziierter Pleuraerguss (BAPE) •  Medikamenten-Nebenwirkung •  Parasitose •  Churg-Strauss Syndrom

•  unerkannte Lungenembolie •  virale Infekte

selten

Basophilie >10% ⇒ leukämischer Pleurabefall

Lymphozyten > 50%

DD:

Malignom

Tuberkulose

Kollagenose

fehlend resp. < 5% ⇒ verdächtig auf Tuberkulose

…aber nicht beweisend

viele Plasmazellen ⇒ Mesotheliom selten Multiples Myelom

kleine Zellzahl ⇒ keine diagnostische Bedeutung

•  Separationskriterium gegenüber Transsudat

•  Protein-Level per se differentialdiagnostisch nicht verwertbar

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DD Glucose-Spiegel < 60 mg/dl (<3.3mmol/l):

•  parapneumonischer Erguss •  Malignom (hoher pleuraler Tumor-Load) •  Tuberkulose (nicht obligat) •  Rheumatoide Arthritis (80% < 30mg/dl)

•  DD Amylase-Erhöhung:

•  Pankreatitis •  Oesophagus-Ruptur (salivary type) •  Malignom (Adeno-Ca, salivary type)

•  DD pH-Wert < 7.20:

•  komplizierter parapneumonischer Erguss •  Oesophagus-Ruptur •  rheumatoide Pleuritis •  tuberkulöse Pleuritis •  maligner Erguss •  Hämatothorax •  Lupus pleuritis •  Urinothorax •  systemische Azidose

>40 U/l: •  Sensitivität 90-100% •  Spezifität 85-95%

für eine Tbc-Pleuritis

„akut“ = Aerobier gr + Streptokokken (↑ Str. pneumoniae) Staphylokokken (↑ Staph. aureus) gr - E. coli Klebsiellen Hämophilus influenzae Pseudomonas aeroginosa

„subakut/ chronisch“ = Anaerobier Aspiration! Bacteroides spp. Peptostreptokokkus

selten Actinomyces spp., Nocardia spp.

Pilze (Aspergillus)

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Exsudate

•  Diagnostik: Ultraschall •  Immer Probepunktion bei unklarem Erguss •  Unterscheidung Transsudat – Exsudat •  Transsudat: Produktion >> Abtransport (DD

kardial-nephrot. Syndrom-Leberzirrhose) •  Exsudat: gesteigerte Kapillarpermeabilität

(viele Ursachen, u.a. parapneumonisch, Tumoren, Entzündung, Tbc, Lungenembolie)

•  Bakterieller Infekt: pH< 7.2, tiefe Glucose •  Chylothorax: milchig-trüb, Chylomikronen •  Pankreatitis: Amylase im Erguss ↑ •  Blutiges Exsudat: DD Malignom, Trauma,

Lungenembolie