CUIDADO DE ENFERMERÍA AL PACIENTE CON ALTERACIONES EN LA INTEGRIDAD DE LA PIEL

Juan Restrepo

PhD. RN. Esp. Economia

Profesor UdeA- UPB

Introducción

Algo de historia…

•Siempre han estado ligadas a la historia del hombre

•1962 Winter: cura en ambiente húmedo

•Desconocimiento general del cuidado

•Proceso “poco científico” “situaciones normales e irremediables” Aletargamiento del conocimiento

•Participación de los profesionales de salud

¿Son las UPP - UEI un problema de Salud Pública?

Alta morbimortalidad

Implicaciones paciente, familia y cuidadores y sistema de salud

Alta prevalencia UPP: Mundial: 8-28% España: GNEAUPP(2005): 9-11%

UEI: Prevalencia Global: 0,15% Prevalencia aumentan con la edad >65 años

Costes tangibles e intangibles: UPP estadio IV EEUU: US$ 129.248/año España: (2-3% del gasto sanitario Anual)

UEI: pocos datos concretos EUROPA (CONUEI): 3% presupuesto total sistemas salud

•Las Heridas crónicas disminuyen la calidad de

vida de los pacientes afectados

•Las UPP son prevenibles hasta en un 95%1

Herida aguda y crónica?

Herida Aguda vs Herida Crónica: temporalidad y orden

a. Temporalidad: tiempo que tarda en cicatrizar

b. Orden: secuencia lógica

Herida Aguda: •Cicatrización ordenada•Tiempo adecuado•Intención de cicatrización (7-14 días).•Hasta 3 semanas

Herida Crónica:•Nula o escasa tendencia a la curación•Segunda intención•Mas de 3 semanas

Proceso de cicatrización

I. Hemostasia (agregación de plaquetas ) liberación de citoquinas

II. Inflamatoriaa. Inflamación temprana

(neutrófilos)b. Inflamación tardía

(monocitos, macrófagos, linfocitos)

III. Proliferativa a. Formación tj.

Granulación(fibroblastos, cel.

endoteliales).Formación matriz

extracelularSíntesis

fibroblastosReepitelización

(migración queratinocitos)

IV. RemodelaciónDegradación de la

matriz extracelular

Tejido conectivo

TraumatismoAgresión

Estancamiento

Proceso de cicatrización en heridas crónicas

Aumento de metaloproteasas Aumento de exudado Oxigeno 40 mmHg colágeno No hidroxilación Perfusión Infección Sepsis

BIOFILMS o BIOPELICULAS

• 2008• Comunidades microbianas• Inflamación crónica• Aumento de la resistencia

AB

¿Que es una UPP?

Son lesiones que se producen en la piel y tejidos subyacentes, provocadas por:

1. Presión de una superficie dura sobre los tejidos

2. Fricción o deslizamiento (cizalla)

3. Por las dos juntas (presión y cizalla)

Esto lleva a un colapso circulatorio que produce isquemia tisular

¿Cómo se clasifican las UPP?

Categoría/estadio I: eritema no blanqueante

Piel intacta con eritema no blanqueante de un área localizada

Decoloración de la piel, calor, edemas, endurecimiento

Ojo!!!!!!!!!!!! (pieles oscuras)

Dolorosa, firme, suave

Mas caliente o mas fría

Indica RIESGO!!!!!!!!!!!!!!!!!

Categoría/estadio II: Perdida parcial del espesor de la piel o

ampolla

Perdida del espesor parcial de la dermis Úlcera abierta poco profunda Lecho de la herida rosado-rojizo SIN esfacelos Ampolla intacta o abierta/rota lleno de suero

sanguinolento Úlcera superficial brillante o seca sin esfacelos

NO: desgarros, quemaduras, dermatitis

Categoría/estadio III: Perdida total del grosor de la piel (grasa visible)

Perdida del grosor del tejido Grasa subcutánea visible NO se encuentran expuestos, los huesos, tendones o

músculos, no palpables PUEDE haber esfacelos Puede haber cavitaciones o tunelizaciones La profundidad varia según localización Puente de la nariz, oreja, occipital y maléolo poco

profundas En zonas muy adiposas=profundidad

Categoría/estadio IV: Perdida total del espesor de los tejidos (musculo/hueso visible)

Perdida total del espesor del tejido con hueso, tendón o musculo expuestos.

Aparecen esfacelos o escaras Cavitaciones y tunelizaciones La profundidad varia según la localización Se puede extender al musculo y estructuras de

soporte (fascia, tendón o capsula de la articulación) Provocan la aparición de osteomielitis u osteítis El hueso/musculo es palpable y visible

Factores de riesgo Los principales factores de riesgo son:

1. Inmovilidad: sedestación, encamamiento prolongado

2. Deterioro de la piel: sequedad o por exceso de humedad, fricción, heces

3. Enfermedades circulatorias y respiratorias: mala perfusión tisular

4. Enfermedades neurológicas: deterioro cognitivo y lesiones medulares (alteración de la sensibilidad)

Prevención Escalas de valoración de riesgo de UPP (EVRUPP)

Las dos escalas mas utilizadas y validadas BRADEN y EMINA

Cambios posturales: establecer programas de rotación en función de las necesidades del paciente

Higiene: jabones con pH neutro, no colonias ni alcoholes

NO MASAJES Control de humedad: orina, heces sudor Utilización cremas de barrera

Prevención Apósitos: hidrocoloides extrafinos y

espumas Control de patologías de base: cardiacas,

respiratorias y endocrinas (diabetes) Abordaje nutricional: dieta acorde con las

necesidades del paciente calórico – proteicas e hídricas

Suplementos nutricionales

Tratamiento

Alivio inmediato e indefinido de la presión

Diagnostico preciso y registro de las características de la UPP en cuanto a estadio, dimensiones profundidad, exudado, signos de infección tejido necrótico y piel perilesional.

Abordaje local

Estadio I: aplicación tópica de cremas hidrocoloides extrafinos: apósitos de espuma

Estadio II: en función de la extensión profundidad y exudado y presencia de restos epiteliales se usara hidrocoloides, apósitos de espuma o alginatos, hidrocoloides.

Estadio III y IV: prioritario el desbridamiento cortante, enzimático y/o autolitico del tejido necrótico.

Que productos utilizar? Desbridar: colágenas e hidrogeles Controlar el exudado: hidrofibra e hidrocoloides,

alginatos y/o apósitos de espuma Reducir carga bacteriana: apósitos con plata Promover la granulación: hidrocoloides,

hidrofibra de hidrocoloides Proteger tejidos frágiles: hidrocoloides extrafinos

y apósitos de espuma

Úlceras arteriales

úlceras arteriales

Provocadas como consecuencia de un déficit de aporte sanguíneo en la extremidad afectada.

Secundario a una artropatía generalmente crónica

Se les conoce como “isquémicas”

úlceras arteriales

Dolor intenso Fondo seco Coloración gris, negruzca o amarillenta Ausencia de tejido de granulación Bordes definidos Profundidad Piel circundante son pelo y atrofiada

Factores de riesgo: UA HTA Diabetes Mellitus Dislipidemia Alteraciones hemodinámicas Factores genéticos Ateroesclerosis

DX: Exploración física: palpación de pulsos: poplíteo, tibial

posterior, pedio Eco doppler: flujo arterial y venoso

úlceras arteriales

Índice tobillo-brazo:

Explica la presencia de enfermedad arterial oclusiva periférica

1. <0.5: enfermedad vascular grave

2. >0.5 y <0.8: enfermedad vascular moderada

3. <0.9 sospecha de enfermedad vascular

4. >0.9 y <1.3 rango aceptable

Úlceras venosas

Úlceras venosas

Lesiones con perdida de sustancia que asientan sobre una piel dañada por una dermatitis secundaria a hipertensión venosa.

Constituye la complicación principal de la insuficiencia venosa crónica (IVC).

“Úlceras por éstasis”

Úlceras venosas

Factores de riesgo:

1. Edad: tercera década de la vida

2. Sexo: predominio del sexo femenino

3. La actividad: el factor postural y la movilidad

4. La obesidad: con lleva el LINFEDEMA como elemento asociado

5. Herencia

Tipos de ulceras venosas: según la causa de la IV

1. Úlceras varicosas: insuficiencia valvular de las venas Ubicación: zona maleolar interna Son redondas, unilaterales, ortoestatismo

2. Úlceras postflebiticas: tromboflebitis y de edema crónico de la extremidad inferior

Fondo rojizo Extensas y múltiples Bordes irregulares

Tipos de ulceras venosas: según la causa de la IV

3. Úlceras estásicas: fallo de la bomba muscular venosa de la pantorrilla.

Esta bomba facilita la circulación de retorno

Todas las patologías que lleven retención hídrica, llevan a inflamación de las extremidades inferiores

Se localizan en lo que se llama: área de Gaitier (zona de polaina)

Múltiples, extensas, mucho exudado Poco dolorosas

Úlceras de etiología neuropatíca

Úlceras de píe diabético

“Alteración clínica de etiopatogenia neuropatíca, hiperglucemia mantenida, con o sin alteración isquémica y que previo desencadenante traumático produce una alteración del pie (SEACV, 1997)

VENOSA ARTERIAL

Valoración pie diabético Marcha Higiene Coloración: zonas rojas, palidez o cianosis (isquemia) Deformidades Piel: hidratación e integridad, espacios interdigitales

micosis Callosidades (aumento de la presión en zona de aparición) Uñas: corte, coloración Zapatos Medias y calcetines

Úlceras arteriales Úlceras venosas

Localización Zona distal, plantar, espacios interdigitales, cerca a la rodilla

Supramaleolar interna, tercio inferior de la pierna

Tamaño Pequeñas, reducidas De pequeñas a grandes, a veces rodean toda la pierna

Forma Redondeada Redondas u ovaladas, irregulares

Profundidad Por lo general superficial Superficial

Bordes Lisos, regulares e hiperemicos Regulares, bien definidos, violáceos, duros y pálidos

Piel perilesional Pálida, sin vello, brillante y delgada Pigmentada, induraciones, frágil

Dolor Presente , intenso, primer singo clínico Moderado dolor, indoloras, alivio en decúbito

Fondo: Pálido, esfacelado, necrótico Fibrinoide

Exudado Seco/no exudativo Abundante/sangrante

Etiología Isquemia Insuficiencia venosa

Infección Si Si

Edema No Generalizado

ITB Disminuido Normal

Alteraciones Oseas NO

Posición en decúbito Empeora los síntomas

Pulsos distales Ausentes o disminuidos

..NO LLEGUEMOS A ESTO….

…No son solamente úlceras

son pacientes…