jurnal paru lengkap

7/22/2019 jurnal paru lengkap

1/17

Penilaian Skor Keparahan sebagai Pedoman Penggunaan

Antibiotik secara empiris pada Community Acquired

Pneumonia

Aran Singanayagam, James D Chalmers

Skor penilaian keparahan pertama sekali dipakai untuk memprediksikan risiko

kematian dalam 30 hari pada pasien CAP (Community Acquired Pneumonia).

Adapun beberapa pedoman diperluas penggunaannya untuk pemilihan peresepan

antibiotik secara empiris. Pendekatan ini secara teori menguntungkan karena

menurunkan penggunaan antibiotik spektrum luas pada pasien dengan risiko rendah

yang mungkin mengurangi efek samping dari antibiotik, dan memberikan terapi

spektrum luas pada pasien resiko tinggi untuk kematian. Tetapi, bukti dari

pendekatan ini masih belum jelas. Guidelines British Thoracic Society menyarankan

pemberhentian sementara makrolid pada pasien dengan skor CURB 65 yang rendah,meskipun bukti menunjukkan bahwa pasien memiliki frekuensi tinggi untuk

terjadinya patogen atipikal daripada pneumonia dengan keparahan yang tinggi. Skor

keparahan tidak menunjukkan hasil yang baik pada beberapa grup dan mungkin

berlebihan dengan penyakit yang parah pada orang tua dan mengarah

ketidakcocokan pengobatan spektrum luas pada komplikasi dengan risiko tinggi

diantaranya infeksi Clostridium difficile. Tinjauan ini bertujuan untuk

mendiskusikan mengenai pedoman peresepan antibiotik berdasarkan skor keparahan

dan diperlukan bukti yang lebih dari efek dan implementasinya sebelum pendekatan

ini diadopsi secara menyeluruh.PengantarCommunity Acquired Pneumonia adalah penyakit infeksi terbesar penyebab

kematian pada negara berkembang dan indikasi kuat untuk peresepan antibiotik

pada layanan primer dan sekunder. Prognosis CAP bervariasi, kematian < 1%

pada pasien berobat jalan dan diluar emergensi, tetapi dapat > 50% pada pasien

yang dirawat di ICU. Keparahan infeksi tidak selalu dari apa yang tampak;

menggunakan penilaian klinis sendiri dapat benar atau salah dalam menunjukkan

keparahan penyakit yang sesungguhnya. Oleh karena itu, skor keparahan dibuat

untuk membantu klinisi dalam memutuskan diagnosis. Walaupun skor keparahan

secara asli dikembangkan untuk memprediksikan risiko kematian dalam 30 hari,

skor ini dapat dipakai untuk membantu pengobatan disamping gejala klinis pada

pasien dengan risiko kematian tinggi yang membutuhkan pelayanan intensif daninvestigasi yang luas, sedangkan untuk risiko rendah tidak.

Kuman penyebab CAP jarang diketahui pada diagnosis dan pemberian awal

resep antibiotik secara empiris dan langsung pada beberapa kemungkinan

penyebab penyakit. Beragam faktor dapat memengaruhi dokter memilih obat

antimikroba, diantaranya umur pasien dan penyakit penyerta, tempat tinggal,

lokasi geografis dan pola resisten lokal, sampel sputum mikrobiologi sebelumnya,

dan faktor intoleransi atau alergi pada antibiotik. Kebanyakan pedoman

internasional merekomendasikan pengobatan empiris spektrum luas berdasarkan

pusat pelayanan. Antibiotik spektrum sempit direkomendasikan pada pasien rawat

jalan dimana patogen resisten obat atau bakteri gram negatif cukup jarang.

Sebaliknya, antibiotik spektrum luas direkomendasikan pada pasien rawat inap,


2/17

terutama yang dirawat di ICU, termasuk pada resisten obat atau bakteri gram

negatif.

Guidelines British Thoracic Society merekomendasikan skor CURB 65

(kebingungan, urea > 7 mmol/L, tekanan darah sistolik


3/17

Penelitian di USA, menunjukkan peningkatan prevalensi resistensi kuman

CAP terhadap antibiotik. Beberapa penelitian mendefinisikan beberapa faktor

resiko MRSA,Pseudomonas aeruginosa, dan bakteri enterik gram negatif. Faktor

resiko ini adalah; rawat inap 2 hari atau lebih dalam 90 hari sebelumnya, tempat

tinggal di rumah perawatan, gagal ginjal kronik yang dilakukan dialisa, rumahperawatan luka, dan keluarga anggota denganMulti Drug Resistance.

Walaupun faktor resiko telah dibuat untuk beberapa mikroorganisme yang

dapat menyebabkan CAP, tidak ada penelitian yang mengindentifikasikan prediksi

skor keparahan untuk pola penyakit secara spesifik (tabel 1). Karena tidak ada

satupun faktor resiko yang cukup kuat untuk menentukan penyebab penyakit,

antibiotik spektrum luas secara empiris direkomendasikan dalam semua pedoman.

Site of Care versus pendekatan skor keparahanBermacam-macam pedoman lokal, nasional, dan internasional mengeluarkan

managemen CAP, dan rekomendasi pengobatan antibiotik secara empiris yang

hakekatnya berbeda. Banyak pedoman merekomendasikan terapi empiris

berdasarkan Site of Care, dengan rekomendasi khusus pada pasien rawat jalan,

rawat inap, dan pasien ICU. Beberapa pedoman berasal dari Inggris, Australia,

Japan, pemberian peresepan antibiotik berdasarkan penilaian keparahan.

Meskipun strategi peresepan berdasarkan skor keparahan tidak formal,

pendekatan berdasarkan Site of Care dibuat dengan alasan keparahan penyakit

mungkin lebih rendah pada pasien rawat jalan atau rawat inap tanpa komplikasi

dibandingkan pasien di ICU. Apakah pendekatan skor keparahan atau Site of Care

adalah lebih akurat belum ada yang meneliti. Bagaimanapun, mikroba berbagai

penyebab secara signifikan dengan Site of Care. Notabenenya, pendekatan Site of

Care mungkin kurang dipakai di UK, Di mana beberapa pasien dengan CAP di


4/17

kelola di ICU dibandingkan di USA. Yang mana tujuh kali lebih rawat ICU

perkapita. Keputusan Site of Care mungkin menyebabkan perbandingan pemilihan

antibiotik yang berbeda berdasarkan skor keparahan (gambar 1). Sebagai contoh,

studi prospektif terbaru di UK pada 1079 pasien, 41% diklasifikasikan sebagai

risiko rendah dengan CURB 65, 26,5% sebagai risiko sedang, dan 32,5% sebagairisiko tinggi, dengan 9,5% dirawat di ICU. Jika mengikuti skor keparahan British

Thoracic Society, 32,5% pasien akan diberikan antibiotik spektrum luas dan 59%

akan diberikan makrolid. Bagaimapun, jika pasien diatur dengan pendekatan Site

of Care, hanya 9,5% yang mendapatkan terapi spektrum luas dan 100% akan

mendapatkan makrolid (tabel 2).

Guidelines British Thoracic SocietyGuidelines British Thoracic Society merekomendasikan penilaian keparahan awal

dengan CURB 65 dan skor ini untuk pemilihan antibiotik empiris (gambar 2).

Society merekomendasikan pasien dengan CAP dengan keparahan yang rendah

(CURB 65=0-1) diberikan amoxicillin oral, kecuali jika terapi oral kontraindikasi.Untuk penyakit dengan keparahan-sedang (CURB 65=2) harus diobati dengan

terapi kombinasi amoxicillin oral dengan makrolid, kecuali jika terapi oral

kontraindikasi atau pasien yang tidak berespon terhadap amoxicillin sebelumnya-

terapi tunggal makrolid direkomendasikan pada beberapa kasus. Guidelines

merekomendasikan pasien dengan keparahan berat (CURB 65=3-5) diberikan

antibiotik intravena yang terdiri dari betalalaktamase spektrum luas seperti co-

amoxiclav (amoxicillin dan asam clavulanat) dengan makrolid seperti

klaritromisin. Regimen alternatif disarankan untuk semua keparahan grup jika

pasien mempunyai sejarah alergi antibiotik sebelumnya. Guidelines juga

merekomendasikan penilaian klinis harus selalu digunakan dengan skoring CURB65.

Guidelines European Respiratory Society

Guidelines European Respiratory Society merekomendasikan pengobatan

berdasarkan Site of Care. Pasien yang masuk ke RS tetapi yang tidak

membutuhkan terapi ICU direkomendasikan untuk pengobatan sebagai berikut:

aminopenicillin dengan atau tanpa makrolid; cephalosporin non-antipseudomonal;

atau fluoroquinolone (levofloxacin atau moxifloxacin). Pasien yang dirawat di


5/17

ICU diberikan perawatan level sedang dengan tidak ada faktor risiko P.

aeruginosadirekomendasikan mendapat cephalosporin generasi ketiga, ditambah

juga makrolid atau fluoroquinolone. Jika P. aeruginosa sudah dipastikan, pasien

harus diberikan kombinasi sebagai berikut, cephalosporin antipseudomonal atau

carbapenem;atau juga ciprofloxacin atau makrolid ditambah aminoglikosida.

American Thoracic Society and Infectious Diseases Society of America

Pedoman American Thoracic Society and the Infectious Disease Society of

America juga merekamendasikan peresepan berdasarkan Site of Care, dengan

pasien dibagi menjadi rawat jalan, rawat inap non-ICU dan pasien ICU.

Guidelines merekomendasikan rawat jalan diberikan makrolid atau doksisiklin,

kecuali jika penyakit penyerta utama muncul, dimana fluoroquinole atau

betalaktam, ditambah makrolid dianjurkan. Pasien rawat inap yang tidak masuk

ICU direkomendasikan betalaktam ditambah makrolid atau fluoroquinolone.

Pasien ICU direkomendasikan betalaktam ditambah juga azitromisin atau

fluroquinolone, dengan pedoman spesifik diberikan pada Pseudomonas spp atauinfeksi MRSA.

Guidelines Internasional lainnyaPengobatan antibiotik dipandu oleh skor keparahan juga direkomendasikan oleh

guidelines internasional yg lain. Guidelines di Jepang merekomendasikan

penilaian keparahan berdasarkan pemeriksaan fisik dan foto thorax dan

merekomendasikan pemilihan antibiotik empiris berdasarkan keparahan.

Guidelines di Australia merekomendasikan pemilihan antibiotik berdasarkan

penilaian keparahan sekurangnya 2 skor validasi, skor CORB (muncul

kebingungan, saturasi oksigen 90%, RR 30/menit, dan tekanan darah sistolik


6/17

Pemberian antibiotik berdasarkan pedoman skor keparahan dari British Thoracic

Society berasumsi bahwa keparahan CAP dapat diterapi secara aman dengan

amoxicillin oral tunggal, dengan kebutuhan obat-obatan spektrum luas (termasuk

bakteri atipikal) meningkat karena peningkatan keparahan. British Thoracic

Society merekomendasikan untuk organisme gram negative (tidak termasuk P

aeruginosa) dan kuman pathogen atipikal pada pasien dengan CAP yang parah,


7/17

dengan tidak ada cakupan organisme pada pasien dengan penyakit keparahan

yang rendah.

Beberapa penelitian telah menginvestigasi identitas penyebab mikrooganismesehubungan dengan perbedaan tingkat keparahannya antara skor CURB 65 dan

PSI. Cilloniz dan rekannya menilai kuman penyebab CAP di RS Spanyol, dengan

pasien dinilai dengan PSI dan skor CURB 65. Hasil investigasinya dilaporkan

bahwa S pneumoniae sering pada semua tingkat kasus yang parah. Tidak

berpengaruh pada sistem yang digunakan. Hasilnya mencerminkan pada banyak

pedoman., yang mana merekomendasikan penisilin sebagai terapi lini pertama

pada semua pasien CAP, tidak terpengaruh pada tingkat keparahan.

Bagaimanapun, kuman pathogen atipikal (Legionella pneumonia, M pneumonia,

C pneumonia, dan C burnetii) lebih sering teriidentifikasi pada kasus tingkat

keparahan rendah pada pneumonia menurut PSI atau skor CURB 65. Data

tersebut membantah penggunaan amoxicillin tunggal pada kasus CAP dengantingkat keparahan yang rendah karena 25% dari semua kasus keparahan rendah

dinilai dengan CURB 65 atau PSI yang disebabkan oleh bakteri atipikal, yang

tidak ada akan adekuat diterapi dengan amoxicillin tunggal.

Gilloniz dan rekannya mengidentifikasi bakteri entrik gram negative dan P

aeruginosa sebagai kuman yang lebih sering pada kelompok resiko tinggi

daripada kelompok resiko rendah, menguatkan pendapat bahwa organisme gram

negative diperlukan pada pasien ini. Banyak pedoman merekomendasikan

setidaknya 2 antibiotik untuk mengobati pasien dengan penyakit parah

(didefinisikan menurut skor keparahan atau Site of Care). Infeksi campuran

menjadi lebih sering sebagai peningkatan keparahan. Tetapi bahkan pada mereka

dengan pneumococcal pneumonia, penggunaan makrolid mungkin memberikan


8/17

tambahan keuntungan bertahan hidup, yang diduga karena non-antibiotik dan efek

anti-inflamasi.

Stralin dan rekannya menilai bakteri penyebab pada 235 pasien yang masuk

ke RS dengan CAP. Mereka menilai pasien berdasarkan CRB 65(versi CURB 65

yang sederhana, yang terdiri dari parameter yang sama kecuali urea >7-0 mmol/L,dan dipromosikan untuk digunakan dalam praktik umum). Mereka melaporkan

bahwa S pneumoniaadalah tersering pada semua tingkat keparahan, dan bakteri

atipikal lebih sering terjadi pada pasein dengan nilai keparahan yang rendah

daripada pasien dengan nilai keparahan yang tinggi. Rason dan rekanya

mengevaluasi 533 pasien di rumah sakit dengan CAP. S pneumoniasering terjadi

pada PSI, meskipun lebih sering pada kelas keparahan yang lebih tinggi. Kuman

pathogen atipikal lebih sering pada tingkat keparahan sedang.

Dalam ringkasan, hanya beberapa peneliti yang telah menilai frekuensi dari

patogen di semua kelas keparahan dan semuanya terbatas dengan hasil yang

rendah dari tes positif mikroba. Semua studi menemukan S pneumoniaumumnya

terjadi di kelas keparahan penyakit dan kuman patogen atipikal lebih umumterjadi pada kelas keparahan rendah daripada kelas keparahan tinggi. Torres dan

Rello meningkatkan perhatiannya tentang cakupan yang rendah dari

mikroorganisme atipikal pada pasien dengan penyakit keparahan rendah yang

memakai pedoman British Thoracic Society. Pendapat yang sebaliknya

berpendapat, bagaimanapun tidak adekuatnya cakupan bakteri atipikal dengan

skor CURB 65 rendah mungkin tidak berbahaya dan perubahan dalam pengobatan

mungkin diperlukan. Resiko kecil dari kegagalan terapi pada pasien ini diterima

jika penggunaan antibiotik punya potensi rendah untuk menyebabkan resistensi

atau efek samping yang merugikan seperti C diffucileberhubungan dengan diare.

Kami melakukan penyatuan meta analisis dari diskusi penelitiansebelumnya untuk menilai akurasi dari skor CURB 65 dan CRB 65, serta PSI

dalam memprediksikan mikroorganisme penyebab pneumonia yang penting

dengan memasukkan kuman pathogen atipikal, S aureus, bakteri enterik gram

negative, danP aeuruginosa( gambar 3).

Meskipun pedoman British Thoracic Society mendukung aturan terapi

antibiotik berdasarkan skor keparahan. Ada beberapa analisa dari pendekatan ini.

Penggunaan PSI dapat meningkatkan jumlah pasien yang diobati pada komunitas,

tetapi tidak ada data percobaan bagaimana PSI memengaruhi peresepan antibiotik.

Terdapat satu analisa efek dari CURB 65 pada praktek klinis, suatu studi menilai

keamanan dan keberhasilan dari strategi peresepan antibiotik CURB-65 danmembandingkan pemberian antibiotik sebelum dan sesudah pelaksanaan. Suatu

penelitian melaporkan bahwa penurunan penggunaan antibiotik spektrum luas

pada grup sesudah implementasi peresepan CURB-65, dengan tidak ada

perubahan yang signifikan pada hasil akhir klinis setelah intervensi. Hasil ini

menggambarkan bahwa pemberian antibiotik secara CURB-65 dapat

diaplikasikan pada pelayanan sekunder dan aman secara keselamatan pasien.

Sebagai tambahan, penggunaan makrolida tetap tinggi di kelompok-kelompok

berisiko rendah bahkan setelah pemakaian pedoman terapi CURB-65 (40,8 %),

sama halnya peresepan obat spektrum luas seperti co - amoxiclav ( 27,9 % ) dan

bahkan sefalosporin ( 2,1 % ). Studi lebih lanjut diperlukan untuk menilai

keamanan dan efisiensi berdasarkan skor keparahan.


9/17

Meskipun pedoman spesifik dalam pedoman British Thoracic Society, audit

nasional baru-baru ini dari manajemen pneumonia di UK melaporkan rendahnya

kepatuhan pada pengobatan antibiotik berdasarkan keparahan, khususnya padakelas keparahan rendah, dengan 51 % pasien dengan CURB 65 = 0-1 menerima

terapi spektrum luas yaitu kombinasi macrolide dan - laktam. Apakah

peresepan ini dikarenakan terlalu sering menggunakan antibiotik spektrum luas

yang tidak tepat, intoleransi terapi oral, atau terdapat keparahan lain yang

mendorong penggunaan antibiotik spektrum luas pada pasien dengan penyakit

keparahan yang rendah dengan CURB 65 yang tidak tercatat dalam audit. Yang

terpenting, beberapa hal yang diakui keparahan seperti perubahan radiographical

multilobar dan hipoksemia tidak termasuk dalam skor CURB 65, dan studi

sebelumnya menunjukkan bahwa 39,3 % dari pasien yang diklasifikasikan sebagai

keparahan rendah dengan CURB 65 memiliki tambahan penanda keparahan.

Kehadiran hal ini dapat menyebabkan masuknya pasien ke rumah sakit yang dapatdisebut " falsely low" CURB 65 score dan mungkin juga menyebabkan

penggunaan antibiotik intravena spektrum luas. Ditambah lagi, CURB 65

meremehkan penyakit parah pada beberapa kelompok, seperti pasien muda dan

lanjut usia, dan perbedaan ini mungkin menyangkal pendekatan One-size-fits-all

untuk pengobatan antibiotik berdasarkan keparahan.

Ditambah lagi, pedoman The British Thoracic Society merekomendasikan

pengobatan dengan perbedaan durasi berdasarkan skor CURB 65. Guidelines

menganjurkan antibiotik selama 7 hari untuk pasien ringan (CURB 65=0-1) atau

CAP sedang (CURB 65=2) dan 7-10 hari untuk pasien berat (CURB 65=3-5).Beberapa data mendukung durasi pemberian antibiotik berdasarkan skor

keparahan. Pada kasus CAP ringan-sedang, uji coba kontrol secara acak

menganjurkan pemberian antibiotik jangka pendek sama dengan pengobatan

jangka panjang dengan perbaikan klinis pada hari ke 10 dan 28. Studi

observasional menganjurkan untuk CAP yang berat, antibiotik jangka pendek (7

hari) lebih efektif daripada jangka panjang (>7 hari) jika pasien berespon adekuat

pada minggu pertama pengobatan. Pada studi cohort yang lain, durasi pengobatan

tidak secara signifikan berhubungan dengan keparahan CAP walaupun dinilai juga

dengan menggunakan CURB 65 atau PSI. Oleh karena itu, beberapa data yang

ada menganjurkan pasien dengan skor keparahan yang tinggi diperlukan

pengobatan yang panjang. Respons pengobatan (berkurangnya CRP


10/17


11/17

- Membuat keputusan yang objektif- Dapat membedakan pasien yang bakteri gram negatif dengan yang bukan

Kerugian

- Skor mungkin menyesatkan dalam pengobatan- Tidak membedakan pasien Staphylococcus Aureus atau tipikal dengamyang lain

- Beberapa skor berdasarkan umur atau penyakit penyerta-mungkinmenyebabkan penggunaan antibiotik yg berlebihan pada pasien lanjut usia

dan kekurangan pada pasien muda

- Data masih belum cukup memadaiPengobatan berdasarkan Site of Care

Keuntungan

- Sederhana, mudah untuk diaplikasikan- Sependapat dengan penilaian klinis- Memastikan spektrum luas termasuk semua pasien rawat inap dan ICU

Kerugian

- Mungkin meningkatkan penggunaan antibiotic spektrum luas pada pasienrawat inap

- Rendah membedakan pasien dengan S aureus dari yang lain dan rendahmembedakan pasien dengan kuman tipikal dari yang lain

Keterbatasan pedoman pengobatan dengan skor keparahanWalaupun pedoman peresepan antibiotik dengan skor keparahan berpotensi

menguntungkan, terdapat beberapa keterbatasan untuk klinisi menggunakannya.

Pertama, dokter muda mempunyai pengetahuan yang rendah tentang pedoman

nasional, dengan hanya 4% yang dapat menyebutkan secara benar bagian dari

skor CURB 65 dan PSI. Dasar pengetahuan ini menjadi hambatan besar untuk

pendekatan dengan menggunakan skor keparahan karena mereka tergantung

kebiasaan clinisi. Kedua, seperti yg disebutkan diatas, skor keparahan CURB 65

mungkin lebih dari perkiraan atau dibawah perkiraan keparahan penyakit pada

grup tertentu pada pasien dan penilaian klinis lah yg selalu dipakai karena secara

khusus, dokter junior berpengalaman mungkin memiliki sedikit pengalaman

dalam mengenali pasien sangat tidak sehat yang kesalahan klasifikasi sebagaimemiliki penyakit ringan dengan skor keparahan. Ketiga, pilihan antibiotik awal

adalah keputusan yang kompleks dan beberapa faktor lain selain keparahan

infeksi pneumonia pada komunitas mungkin penting. Guidelines European

Respiratory Society mendatakan sepuluh kriteria yang harus dipertimbangkan

ketika memutuskan antibiotik empiris, yang mana keparahan penyakit salah

satunya. Lainnya, faktor komorbiditas, faktor risiko imunosupresi, tempat tinggal,

aspirasi, pola daerah resistensi, dan toleransi dan efek toksik obat pada pasien

individu, tidak akurat dibedakan dengan skor keparahan dan karena itu,

bimbingan antibiotik hanya berdasarkan keparahan mungkin terlalu sederhana.

Akhirnya, seperti yang dibahas, meskipun direkomendasikan dalam pedoman

British Thoracic Society, penggunaan skor keparahan seperti CURB 65 untuk


12/17

pedoman peresepan antibiotik memiliki dasar bukti yang kecil dan studi

selanjutnya diperlukan.

Pengobatan antibiotik berdasarkan keparahan pada CAP menyediakan strategi

yang sederhana untuk memandu dokter terhadap pemilihan empiris ketika pasiendirawat di rumah sakit. Namun, keterbatasan skor keparahan dan faktor-faktor

penting lainnya yang mungkin mempengaruhi keputusan menyarankan strategi

tersebut harus digunakan dengan hati-hati dan selalu dihubungkan dengan

penilaian klinis. Strategi berdasarkan skor keparahan memungkinkan untuk

identifikasi awal pasien dengan penyakit yang lebih parah dan dapat

memungkinkan dimulainya awal antibiotik yang tepat. Namun, satu ukuran cocok

untuk semua pendekatan untuk resep antibiotik yang menantang untuk merancang

dan menerapkan. Rekomendasi antibiotik empiris bervariasi antara pedoman dari

berbagai negara, dan bahkan di dalam satu negara. Lebih banyak bukti dan

pendekatan yang lebih multidisiplin dan kolaboratif untuk pengembangan

pedoman resep yang dibutuhkan untuk mengatasi masalah ini dan menentukanstrategi empiris terbaik bagi CAP.

Penelitian lebih lanjut diperlukan untuk mengevaluasi secara langsung

pendekatan skor keparahan dan site - of-care dalam pengaturan klinis, seiring

dengan perkembangan skor baru yang dirancang secara spesifik untuk

memprediksi penyebab penyakit. Pelaksanaan strategi canggih seperti poin

perawatan berbasis tes molekuler mungkin juga membantu perbaikan masa depan

dalam resep antibiotik untuk pasien CAP.

eferences1

Lim WS, Baudouin SV, George RC, et al. BTS guidelines for the managementof community acquired pneumonia in adults: update 2009. Thorax2009; 64(suppl 3):155.

2 Akram AR, Chalmers JD, Hill AT. Predicting mortality with severityassessment tools in out-patients with community-acquired pneumonia. QJM2011; 104:87179.

3 Woodhead M, Welch CA, Harrison DA, Bellingan G, Ayres JG. Community-acquired pneumonia on the intensive care unit: secondary analysis of 17,869cases in the ICNARC Case Mix Programme Database. Crit Care2006; 10(suppl 2):S1.

4 Tang CM, Macfarlane JT. Early management of younger adults dying ofcommunity acquired pneumonia.Respir Med 1993; 87: 28994.5 Neill AM, Martin IR, Weir R, et al. Community acquired pneumonia: aetiologyand usefulness of severity criteria on admission. Thorax1996; 51:101016.

6 Woodhead M, Blasi F, Ewig S, et al. Guidelines for the management of adultlower respiratory tract infectionsfull version. Clin Microbiol Infect 2011; 17(suppl 6):E159.

7 Mandell LA, Wunderink RG, Anzueto A, et al. Infectious Diseases Society ofAmerica/American Thoracic Society consensus guidelines on the managementof community-acquired pneumonia in adults. Clin Infect Dis2007; 44 (suppl 2):S2772.


13/17

8 Menendez R, Torres A, Aspa J, et al. Community Acquired Pneumonia. Newguidelines of the spanish society of chest diseases and thoracic surgery(SEPAR).Arch Bronconeumol2010; 46: 54358.

9 Mandell LA, Marrie TJ, Grossman RF, Chow AW, Hyland RH; CanadianInfectious Disease Society; Canadian Thoracic Society. Summary of Canadianguidelines for the initial management of community-acquired pneumonia: anevidence-based update by the Canadian Infectious Disease Society and theCanadian Thoracic Society.Can Respir J2000; 11:23748.

10Corra Rde A, Lundgren FL, Pereira-Silva JL, et al. Brazilian guidelines forcommunity-acquired pneumonia in immunocompetent adults2009.J Bras

Pneumol 2009; 35:574601.11Lim WS, Baudouin SV, George RC, et al. BTS guidelines for the management

of community acquired pneumonia in adults: update 2009. Thorax2009; 64(suppl3):iii155.

12Antibiotic Expert Group. Therapeutic guidelines: antibiotic. Version 14.Melbourne: Therapeutic Guidelines, 2010.

13Yanagihara K, Kohno S, Matsusima T. Japanese guidelines for the managementof community-acquired pneumonia.Int J Antimicrob Agents2001; 18 (suppl):S4548.

14Roson B, Carratala J, Fernandez-Sabe N, Tubau F, Manresa F, Gudiol F.Causes and factors associated with early failure in hospitalized patients withcommunity-acquired pneumonia.Arch Intern Med2004; 164:50208.

15Chalmers JD, Al-Khairalla M, Short PM, Fardon TC, Winter JH. Proposedchanges to management of lower respiratory tract infections in response to the

Clostridium diffi cileepidemic.J Antimicrob Chemother 2010; 65:60818.16

Wilcox MH. Respiratory antibiotic use and Clostridium diffi cile infection: isit the drugs or is it the doctors? Thorax2000; 55:63334.

17Bewick T, Cooper VJ, Lim WS. Does early review by a respiratory physicianlead to a shorter length of stay for patients with nonsevere community-acquired

pneumonia? Thorax2009; 64: 70912.18Chalmers JD, Singanayagam A, Akram AR, Choudhury G,

Mandal P, Hill AT. Safety and effi cacy of CURB65-guided antibiotic therapyin community-acquired pneumonia.J Antimicrob Chemother2011; 66:41623.

19Gutierrez F, Masia M, Mirete C, et al. The infl uence of age and gender on thepopulation-based incidence of community-acquired pneumonia caused by different microbial pathogens.J Infect 2006; 53: 16674.

20Feldman C, Ross S, Mahomed AG, Omar J, Smith C. The aetiology of severecommunity-acquired pneumonia and its impact on initial, empiric,

antimicrobial chemotherapy.Respir Med1995; 89:18792.21Rello J, Bodi M, Mariscal D, et al. Microbiological testing and outcome of

patients with severe community-acquired pneumonia. Chest2003; 123:17480.

22Hoge CW, Reichler MR, Dominguez EA, et al. An epidemic of pneumococcaldisease in an overcrowded, inadequately ventilated jail.N Engl J Med1994;331:64348.

23Nuorti JP, Butler JC, Farley MM, et al. Cigarette smoking and invasivepneumococcal disease. Active Bacterial Core Surveillance Team.N Engl J Med2000; 342: 68189.


14/17

24Kofteridis D, Samonis G, Mantadakis E, et al. Lower respiratory tractinfections caused byHaemophilus infl uenzae: clinical features and predictorsof outcome.Med Sci Monit 2009; 15:CR13539.

25Woodhead MA, Macfarlane JT. Comparative clinical and laboratory features oflegionella with pneumococcal and mycoplasma pneumonias.Br J Dis Chest1987; 81:13339.

26Marrie TJ, Costain N, La Scola B, et al. The role of atypical pathogens incommunity-acquired pneumonia.

Semin Respir Crit Care Med2012; 33:24456.27Muscedere J, Ofner M, Kumar A, et al. The occurrence and impact of bacterial

organisms complicating critical care illness associated with infl uenza A (H1N1)infection. Chest2013; published online Feb 7. DOI:10.1378/chest.12-1861.

28Rubinstein E, Kollef MH, Nathwani D. Pneumonia caused by methicillin-resistant Staphylococcus aureus. Clin Infect Dis2008; 46 (suppl 5): S37885.

29Marrie TJ, Garay JR, Weir E. Legionellosis: Why should I test and report?CMAJ2010; 182: 53842.

30Socan M, Kosmelj K, Marinic-Fiser N, Vidmar L. A prediction model forcommunity-acquired Chlamydia pneumoniaepneumonia in hospitalized

patients.Infection2004; 32:20409.31American Thoracic Society; Centers for Disease Control and

Prevention; Infectious Diseases Society of America. American

Thoracic Society/Centers for Disease Control and Prevention/ InfectiousDiseases Society of America: controlling tuberculosis in the United States.

Am J Respir Crit Care Med 2005; 172: 1169227.32Arancibia F, Bauer TT, Ewig S, et al. Community-acquired pneumonia due to

Gram-negative bacteria andPseudomonas aeruginosa: incidence, risk, andprognosis.Arch Intern Med2002; 162:184958.

33Bodi M, Rodriguez A, Sole-Violan J, et al. Antibiotic prescription forcommunity-acquired pneumonia in the intensive care unit: impact of adherenceto Infectious Diseases Society of America guidelines on survival. Clin Infect

Dis 2005; 41: 170916.34Shorr AF, Zilberberg MD, Reichley R, et al. Validation of a clinical score for

assessing the risk of resistant pathogens in patients with pneumonia presentingto the emergency department.Clin Infect Dis 2012; 54:19398.

35Aliberti S, Di Pasquale M, Zanaboni AM, et al. Stratifying risk factors formultidrug-resistant pathogens in hospitalized patients coming from the

community with pneumonia. Clin Infect Dis2012; 54: 47078.36Kollef MH, Shorr A, Tabak YP, Gupta V, Liu LZ, Johannes RS. Epidemiology

and outcomes of health-care-associated pneumonia: results from a large US

database of culture-positive pneumonia. Chest2005; 128:385462.37Micek ST, Kollef KE, Reichley RM, Roubinian N, Kollef MH. Health care-

associated pneumonia and community-acquired pneumonia: a single-centerexperience.Antimicrob Agents Chemother2007; 51: 356873.

38Chalmers JD, Taylor JK, Singanayagam A, et al. Epidemiology, antibiotictherapy, and clinical outcomes in health care-associated pneumonia: a UKcohort study. Clin Infect Dis2011; 53: 10713.


15/17

39Venditti M, Falcone M, Corrao S, Licata G, Serra P, for the Study Group of theItalian Society of Internal M. Outcomes of patients hospitalized withcommunity-acquired, health care-associated, and hospital-acquired pneumonia.

Ann Intern Med2009; 150: 1926.40Woodhead M, Blasi F, Ewig S, et al. Guidelines for the management of adultlower respiratory tract infectionssummary.

Clin Microbiol Infect2011; 17 (suppl 6): 124.41Mandell LA, Marrie TJ, Grossman RF, Chow AW, Hyland RH. Summary of

Canadian guidelines for the initial management of community-acquiredpneumonia: an evidence-based update by the Canadian Infectious DiseaseSociety and the Canadian Thoracic Society. Can J Infect Dis2000; 11: 23748.

42Cilloniz C, Ewig S, Polverino E, et al. Microbial aetiology of community-acquired pneumonia and its relation to severity. Thorax2011; 66:34046.

43Chalmers JD, Mandal P, Singanayagam A, et al. Severity assessment tools toguide ICU admission in community-acquired pneumonia: systematic review

and meta-analysis.Intensive Care Med 2011; 37:140920.44Valencia M, Badia JR, Cavalcanti M, et al. Pneumonia severity index class V

patients with community-acquired pneumonia:

characteristics, outcomes, and value of severity scores. Chest 2007;132:51522.

45Lujan M, Gallego M, Rello J. Optimal therapy for severe pneumococcalcommunity-acquired pneumonia.Intensive Care Med2006; 32:97180.

46Stralin K, Olcen P, Tornqvist E, Holmberg H. Defi nite, probable, and possiblebacterial aetiologies of community-acquired pneumonia at diff erent CRB-65scores. Scand J Infect Dis 2010; 42:42634.

47Akram AR, Chalmers JD, Taylor JK, Rutherford J, Singanayagam A, Hill AT.An evaluation of clinical stability criteria to predict hospital course incommunity-acquired pneumonia. Clin Microbiol Infect2013 ; published onlineFeb 26. DOI:10.1111/1469-0691.12173.

48Roson B, Carratala J, Dorca J, Casanova A, Manresa F, Gudiol F. Etiology,reasons for hospitalization, risk classes, and outcomes of community-acquired

pneumonia in patients hospitalized on the basis of conventional admissioncriteria. Clin Infect Dis2001; 33:15865.

49Woodhead MA, Macfarlane JT, McCracken JS, Rose DH, Finch RG.Prospective study of the aetiology and outcome of pneumonia in thecommunity.Lancet1987; 1:67174.

50Marrie TJ, Peeling RW, Fine MJ, Singer DE, Coley CM, Kapoor WN.Ambulatory patients with community-acquired pneumonia: the frequency of

atypical agents and clinical course.Am J Med 1996; 101:50815.51Capelastegui A, Espana PP, Bilbao A, et al. Etiology of community-acquired

pneumonia in a population-based study: link between etiology and patientscharacteristics, process-of-care, clinical evolution and outcomes.BMC Infect

Dis 2012; 12: 134.52Torres A, Rello J. Update in community-acquired and nosocomial pneumonia

2009.Am J Respir Crit Care Med2010; 181:78287.53Chalmers JD, Singanayagam A, Akram AR, et al. Severity assessment tools for

predicting mortality in hospitalised patients with community-acquiredpneumonia. Systematic review and meta-analysis. Thorax2010; 65:87883.


16/17

54Singanayagam A, Chalmers JD, Hill AT. Severity assessment in community-acquired pneumonia: a review. QJM2009; 102: 37988.

55Chalmers JD, Akram AR, Hill AT. Increasing outpatient treatment of mildcommunity-acquired pneumonia: systematic review and meta-analysis.Eur

Respir J2011; 37:85864.56Lim WS, Woodhead M, British Thoracic S. British Thoracic Society adultcommunity acquired pneumonia audit 2009/10. Thorax2011; 66:54849.

57Majumdar SR, Eurich DT, Gamble JM, Senthilselvan A, Marrie TJ. Oxygensaturations less than 92% are associated with major adverse events inoutpatients with pneumonia: a population-based cohort study. Clin Infect Dis2011; 52:32531.

58Sanz F, Restrepo MI, Fernandez E, et al. Hypoxemia adds to the CURB-65pneumonia severity score in hospitalized patients with mild pneumonia.RespirCare 2011; 56:61218.

59Choudhury G, Chalmers JD, Mandal P, et al. Physician judgement is a crucialadjunct to pneumonia severity scores in low-risk patients.Eur Respir J2011;38: 64348.

60Chalmers JD, Singanayagam A, Hill AT. Predicting the need for mechanicalventilation and/or inotropic support for young adults admitted to the hospitalwith community-acquired pneumonia.

Clin Infect Dis 2008; 47:157174.61Chen JH, Chang SS, Liu JJ, et al. Comparison of clinical characteristics and

performance of pneumonia severity score and CURB-65 among younger adults,elderly and very old subjects. Thorax2010; 65: 97177.

62el Moussaoui R, de Borgie CA, van den Broek P, et al. Eff ectiveness ofdiscontinuing antibiotic treatment after three days versus eight days in mild tomoderate-severe community acquired pneumonia: randomised, double blindstudy.BMJ2006; 332:1355.

6 3 Choudhury G, Mandal P, Singanayagam A, Akram AR, Chalmers JD, Hill AT.Seven-day antibiotic courses have similar effi cacy to prolonged courses insevere community-acquired pneumoniaa propensity-adjusted analysis. Clin

Microbiol Infect 2011; 17:185258.64Aliberti S, Blasi F, Zanaboni AM, et al. Duration of antibiotic therapy in

hospitalised patients with community-acquired pneumonia.Eur Respir J 2010;36:12834.

65Cilloniz C, Ewig S, Polverino E, et al. Community-acquired pneumonia inoutpatients: aetiology and outcomes.Eur Respir J2012; 40:93138.

66Falguera M, Sacristan O, Nogues A, et al. Nonsevere community-acquiredpneumonia: correlation between cause and severity or comorbidity.Arch InternMed2001; 161:186672.

67Miyashita N, Fukano H, Mouri K, et al. Community-acquired pneumonia inJapan: a prospective ambulatory and hospitalized patient study.J Med

Microbiol2005; 54:395400.68Almirall J, Boixeda R, Bolibar I, et al. Diff erences in the etiology of

community-acquired pneumonia according to site of care: a population-basedstudy.Respir Med 2007; 101:216875.


17/17

69Lim WS, Macfarlane JT, Boswell TC, et al. Study of community acquiredpneumonia aetiology (SCAPA) in adults admitted to hospital: implications formanagement guidelines. Thorax2001; 56:296301.

70Singanayagam A, Singanayagam A, Chalmers JD. Obesity is associated withimproved survival in community-acquired pneumonia.Eur Respir J2012;

published online Dec 6. DOI:10.1183/09031936.00115312.71Cilloniz C, Ewig S, Ferrer M, et al. Community-acquired polymicrobial

pneumonia in the intensive care unit: aetiology and prognosis.Crit Care2011;15: R209.

72von Baum H, Ewig S, Marre R, et al. Community-acquired Legionellapneumonia: new insights from the German competence network for

community acquired pneumonia. Clin Infect Dis2008; 46:135664.73Arnold FW, Ramirez JA, McDonald LC, Xia EL. Hospitalization for

community-acquired pneumonia: the pneumonia severity index vs clinicaljudgment. Chest2003; 124: 12124.

74Barlow G, Nathwani D, Myers E, et al. Identifying barriers to the rapidadministration of appropriate antibiotics in communityacquired pneumonia.J

Antimicrob Chemother2008; 61:44251.75Lee RW, Lindstrom ST. A teaching hospitals experience applying the

Pneumonia Severity Index and antibiotic guidelines in the management ofcommunity-acquired pneumonia.Respirology2007; 12:75458.

jurnal paru lengkap

Documents