kasuo microvarizes

Microvarizes e Telangiectasias Kasuo Miyake

16/05/2003 Pgina 1 de 16 Pitta GBB, Castro AA, Burihan E, editores. Angiologia e cirurgia vascular: guia ilustrado.

Macei: UNCISAL/ECMAL & LAVA; 2003. Disponvel em: URL: http://www.lava.med.br/livro

Microvarizes e Telangiectasias

Roberto Kasuo Miyake

Hiroshi Miyake

Flvio Henrique Duarte

Ronald Jos Ribeiro Fidelis

INTRODUOA cirurgia vascular brasileira caracterizada por alto grau de desenvolvimento no tratamento esttico das microvarizes e telangiectasias. Muitas das mais importantes tcnicas foram criadas e/ou aprimoradas em nosso pas.1,2,3 Dentre as principais causas desta diferenciao esto o clima quente, a vaidade da mulher brasileira e a criatividade e habilidade do mdico brasileiro. O tratamento esttico pode ser dividido em cirrgico e escleroterpico sendo este captulo dividido desta forma. A indicao de cada mtodo depende fundamentalmente da classificao das leses; mas deve-se tambm levar em conta os recursos e o domnio das tcnicas de cada especialista. De modo geral, podemos classificar as veias em microvarizes e telangiectasias. Microvarizes so veias dilatadas de fino calibre (2-4mm), de localizao subcutnea (Figura 1). Telangiectasias so vasos de fino calibre, de colorao avermelhada ou azulada e de localizao drmica (Figura 2).

Figura 1 - Microvarizes.




Figura 2 - Telangiectasias

As telangiectsias podem ser classificadas de acordo com o seu formato em linear (Figura 2), arborizada (Figura 3), aracniforme (Figura 4) ou papular (Figura 5),4 porm, para o tratamento, o importante distingui-las em combinadas ou simples.

Figura 3 - telangiectasia arborizada

Figura 4 - Telangiectasia aracniforme.

Figura 5 - telangiectasia papular

Telangiectasias Combinadas so aquelas que se comunicam com microvarizes (veias matrizes). Estas veias drenam para o sistema superficial e/ou profundo.5,6,7 Tais microvarizes so geralmente visveis a olho nu mas s vezes so localizadas pela palpao ou por exame ultra -sonogrfico.

Quando as telangiectasias aparecem agrupadas, com aspecto de "chuveiros" ou "aranhas", deve-se fazer a manobra de esvaziamento da rede de telangiectasias por compresso, seguida de descompresso brusca. O reenchimento instantneo indica refluxo e conseqentemente a presena de matrizes (Figura 6). Os segmentos dilatados so ressecados e as perfurantes ligadas e seccionadas. Os chuveiros, aranhas e tufos, sem refluxo, comportam-se como




telangiectasias simples (sem veia matriz). Estas desaparecem ou melhoram de forma surpreendente com o tratamento esclerosante qumico ou trmico.

Figura 6 - Telangiectasia combinada. No detalhe, o esvaziamento e a compresso indicam, neste caso, drenagem exclusiva para o sistema venoso superficial.

TCNICA CIRRGICA A tcnica mais difundida em nosso meio a da exrese das veias dilatadas com o uso de agulhas de croch. Acreditamos que a grande maioria dos cirurgies vasculares brasileiros opte pelo mtodo cirrgico para tratar microvarizes e varizes.

O procedimento pode ser realizado sob anestesia local, regional ou geral. Sob anestesia local recebe o apelido de micro como abreviao de mini-cirurgia de microvarizes. H tambm o tratamento cirrgico das telangiectasias combinadas, onde utilizamos a tcnica da agulha de croch para retirar a veia matriz incompetente e transformar a telangiectasia combinada em simples.8

Indicao. A tcnica da agulha de croch indicada para varizes e microvarizes de diversos calibres. As microvarizes mais finas (2 milmetros) podem, eventualmente, serem tratadas com escleroterapia qumica ou trmica, com bons resultados, mas havendo risco de hiperpigmentao (mais comum na escleroterapia qumica). A Tcnica. Primeiramente deve-se avaliar a extenso da rea a ser tratada. A rea limitada devido a restries da dose do anestsico local. A experincia vai auxiliar no clculo, mas, grosso modo, uma micro se

estende em uma rea de aproximadamente 20 a 30 centmetros de dimetro, ou ainda, 40 a 50 perfuraes para exrese de microvarizes. Se no for possvel remover todos os vasos em um mesmo procedimento, pode-se dividir o tratamento em duas ou trs micros. Neste caso, ou em maiores quantidades, muitas vezes vale o tratamento cirrgico sob anestesia loco-regional (peridural ou raquidiana). Oramento. Uma micro geralmente nos consome de uma a trs horas. Levando em conta que a paciente ter um retorno que em nosso caso inclui uma sesso de laser e/ou escleroterapia qumica com glicose e eventualmente em um pequena porcentagem dos casos pode haver a necessidade de retoque, acreditamos que o preo deste procedimento deve variar entre 6-10 vezes o preo da consulta.

Preparos. Como todo procedimento ambulatorial, a paciente deve vir acompanhada e no pode dirigir carro aps o procedimento. No h necessidade de jejum ou exames pr-operatrios para procedimentos como este com anestesia local. Recomendamos que no venha com baton ou esmalte nas unhas (monitorao da oximetria)

Material. O material mnimo necessrio consiste em dois campos cirrgicos, gazes, uma pina para antissepsia, trs pinas tipo baby-mosquito, um porta agulhas pequeno, uma tesoura delicada, bisturi lmina 11 e/ou agulha(s) 30x12, fios 6-0 para sutura, fios 3, 4 ou 5-0s para ligaduras, algodo ortopdico e faixas crepe (Figura 7). Idealmente, acrescenta -se compressas descartveis e aventais descartveis ou de pano reesterelizados.




Figura 7 - Material necessrio para minicirurgia de microvarizes.

Mapeamento das Varizes. Recomendamos o mapeamento por pontos e no por desenho dos vasos. Quando o vaso muito aparente a pintura dos mesmos fcil, mas nestes casos, seria at possvel operar sem marcao. J nos casos de visibilidade varivel, mais freqentes, a marcao linear pode no ser fidedigna unindo segmentos de varizes visveis com linhas desenhadas sobre reas de incerteza. No momento da deciso de perfurar a pele para pescar a veia, perderemos um dado importante reas de certeza da localizao dos vasos.

Anestesia. Para minimizar o desconforto, a anestesia de uma minicirurgia de microvarizes pode ser feita em dois tempos.9 Logo aps a demarcao das varizes, antes da anti-sepsia, inicia-se o primeiro tempo da anestesia local. Neste tempo feito de 30% a 50% dos botes, em reas centrais, vagarosamente. O segundo tempo iniciado dez minutos aps, quando j foram posicionados o(s) campo(s) e o mdico j est paramentado, complementando-se a anestesia por via subcutnea a partir dos pontos previamente anestesiados (Figura 8). O segundo tempo praticamente indolor.

Figura 8 - Posicionamento correto da agulha no primeiro e no segundo tempo, respectivamente.

Anestsicos locais (por Beth Rondon Anestesiologista)10,11,12 Embora qualquer anestsico possa ser utilizado, so trs os mais comumente empregados durante anestesia local para minicirurgia de microvarizes em nosso meio:

a) Lidocana (Xylocana a 1 e 2% sem vasoconstritor e a 2% com vasoconstritor). o anestsico local mais freqentemente utilizado pela sua versatilidade e caractersticas - incio de ao rpido, durao intermediria e potncia adequada. Tambm possui atividades antiarrtmica, antiepilptica e analgsica.

b) Bupivacana (Marcana a 0,25 e 0,5% sem vasoconstritor e a 0,5% com vasoconstritor). Apesar de sua toxicidade sistmica, pose der empregada com segurana na anestesia infiltrativa de forma diluda, com injees cuidadosas e respeitando-se a dose mxima recomendada. Possui maior potncia e durao de ao, permitindo uma analgesia residual mais prolongada.

c) Prilocana (Citanest tubetes a 3% com vasoconstritor). Tem um perfil semelhante ao da lidocana. Provoca menor grau de vasodilatao, podendo ser utilizada sem vasoconstritor. Sua principal vantagem o baixo potencial de toxicidade sistmica (at 40% menor que da lidocana!) porm pode provocar metahemoglobinemia em doses acima de 600mg ou em pacientes susceptveis.

Boa parte das reaes txicas aos anestsicos deve-se ao seu uso indevido, como aps injeo




intravascular inadvertida ou administrao de doses excessivas. Sintomas relacionados ao sistema nervoso central (tonturas, distrbios audio-visuais e at convulses) so os mais comuns. Depresso cardiovascular ocorre com freqncia reduzida. Infelizmente, a maioria destas reaes txicas sistmicas erroneamente diagnosticadas como reaes alrgicas ou de hipersensibilidade. Estas ltimas, na verdade, tornaram-se extremamente raras aps o advento dos anestsicos do tipo amida.

Toxicidade sistmica dos anestsicos locais A maioria das reaes txicas sistmicas aos anestsicos locais (AL) ocorrem pelo seu uso indevido (injeo intravascular inadvertida ou dose excessiva) e podem manifestar-se como sintomas gerais ou comprometer os sistemas nervoso central e cardiovascular.

Um importante fator relacionado toxicidade sistmica refere-se velocidade com que uma determinada concentrao sangnea de AL atingida. Este nvel sangneo influenciado pelo tipo de agente anestsico, dose e concentrao empregadas, velocidade e local de injeo, alm de caractersticas individuais do paciente, como massa corprea, idade e estado fsico geral. Aps uma injeo intravascular de anestsico local h descries de sintomas inespecficos como tonturas, mal-estar e desorientao que podem progredir para distrbios visuais e auditivos at tremores e convulses generalizadas. Por ao direta sobre a musculatura lisa vascular e estriada cardaca, os anestsicos locais podem provocar depresso e colapso cardiovascular de difcil manejo. Felizmente, estas manifestaes so mais raras, principalmente quando utilizados anestsicos locais de potncia intermediria a baixa em pequenas doses.

A prilocana (Citanest) amplamente utilizada em anestesias locais e infiltraes. Tem baixa toxicidade (at 40% menor que a da lidocana), causa menos vasodilatao, com incio rpido de ao e durao intermediria. Uma desvantagem importante a formao de metahemoglobina. O grau de metahemoglobinemia depende diretamente da

dose total, sendo necessrios 500 a 600mg para sua manifestao clnica em adultos normais. Esta pode surgir horas aps o uso e no representar maiores riscos para pessoas hgidas. Geralmente reverte -se espontaneamente ou com a administrao endovenosa de azul de metileno.

Reaes alrgicas aos anestsicos locais A maioria dos casos de hipersensibilidade relatados representam, na verdade, reaes sistmicas txicas (discutidas acima). As reaes alrgicas, de hipersensibilidade ou anafilticas aos anestsicos locais tm diminudo historicamente e hoje so bastante raras. Os mais empregados pertencem a um grupo com estrutura molecular diferente do cido para-aminobenzico (PABA), substncia capaz de promover algum tipo de reao numa frao significativa da populao. Deve-se lembrar que os frascos multi-uso contm outros compostos capazes de deflagrar uma resposta de hipersensibilidade.

Tcnica da agulha de croch consiste na pesca sem visualizao direta do vaso com o uso de agulhas de croch muito finas. A pele perfurada com incises de aproximadamente 1mm no sentido das linhas de fora da pele (geralmente perpendicular ao eixo longitudinal da perna) ou com agulha 12G (Figura 9). A inciso ou perfurao deve ser feita em um dos lados da marcao, o que facilitar a pesca do vaso. Com treino, ao introduzir a agulha de croch 0,60 ou 0,75 mm, percebe-se a veia na ponta do instrumento. O melhor resultado esttico obtido, independentemente do tipo de inciso, com a mnima manipulao dos bordos.




Figura 9 - Perfurao da pele com agulha 12G ao lado da marca sobre a veia varicosada.

Sutura. As microincises feitas com bisturi lmina 11 ou com agulha 12 devem ser reduzidas para que no necessitem de sutura. Quando h necessidade de aproximao dos bordos, a sutura deve ser feita com ponto s simples de monofilamento 6-0. Curativo. Os curativos so feitos com pequenas tiras de fita adesiva esterilizada (Steri -StripTM 3M) que deve ser colada sobre as perfuraes ou incises sem tentativa de aproximao das bordas. Tais tiras devem ser ter no mximo um centmetro de comprimento para evitar leses cutneas. freqente o diagnstico equivocado de alergia cola da fita em casos que a mesma foi colocada sob tenso, em reas distensveis ou em locais que edemaciaram, causando isquemia e leso com formao de bolhas. Envolvemos o(s) membro(s) com compressas que so contidas por algodo ortopdico (Figura 10). Sobre o algodo aplicamos uma ou duas faixas crepe. O paciente permanece com o curativo compressivo por 6 a 12 horas e as fitas adesivas so removidas cerca de 10 dias aps.

Figura 10 - Enfaixamento das pernas.

Cuidados ps-operatrios. O repouso em trendelenburg por cerca de 12 horas na minicirurgia de microvarizes suficiente. Quando a rea tratada distal, deve-se recomendar o repouso por 24 a 48 horas. No se deve molhar as fitas adesivas nas primeiras 48 horas, protegendo-as com filme de PVC enrolado do distal para o proximal e vedado com fita crepe na extremidade proximal. O paciente fica afastado de atividades esportivas por uma semana e da exposio solar direta da rea operada por um ms ou at que desapaream as equimoses e as marcas das perfuraes e incises. As complicaes do procedimento so:

a) Pigmentao Pode ocorrer no local de perfurao da pele. Costuma regredir de 2 meses a um ano (Figura 11). O uso de cremes despigmentantes pode ajudar, mas o fundamental no manipular as bordas da ferida durante a exrese das varizes e no expor ao sol enquanto a pele ainda estiver marcada.

Figura 11 - Marcas aps 30 dias de cirurgia.

b) Quelide Paciente com cicatriz queloideana em outras reas do corpo merecem especial ateno. Deve-se redobrar a ateno para no traumatizar a derme ao extrair o vaso.

c) Tufos de telangiectasias secundrias Quando se extrai um segmento de veia varicosa necessrio que seja executado ao longo do seu prolongamento at o ponto




onde a veia esteja normal. Caso contrrio se na regio do coto ainda houver refluxo, em pouco tempo, poder ocorrer o aparecimento de telangiectasias secundrias.

d) Leso de nervos Nervos subcutneos podem ser lesados ou at mesmo extrados. As principais reas de risco so a regio junto a poro ltero-superior da fbula (leso do nervo fibular), levando ao p cado, e o tero distal pstero-lateral da perna (leso do nervo sural), levando a uma alterao de sensibilidade local ou dor com grande desconforto para o paciente (Figura 12).

As telangiectasias classificadas como simples e que no respondem ao tratamento esclerosante devem ser consideradas combinadas, mesmo que a via de drenagem no seja claramente identificada. Marca-se a pele pela palpao ou identifica-se uma veia nas proximidades a fim de segui-la em direo telangiecta sia. A possibilidade de remoo de vasos de dimetro cada vez menores restringiu a injeo de lquidos esclerosantes s telangiectasias, diminuindo a incidncia de complicaes como flebites e hiperpigmentaes. Concluindo, para varizes, microvarizes e telangiectasias combinadas, nossa conduta cirrgica.

Figura 12 - Setas vermelhas indicam locais de risco para leso de nervos.

TRATAMENTO ESCLEROTERPICO O termo escleroterapia quase sinnimo de escleroterapia qumica, por injees. Apesar disto, devemos lembrar que as formas mais comuns de escleroterapia so: qumica, trmica, eltrica e combinada. Ao indicar escleroterapia, o paciente deve ser orientado quanto s caractersticas de cada mtodo, nmero aproximado de sesses e respectivo oramento e, finalmente, uma previso modesta do resultado. Vale lembrar tambm que antes de iniciar o tratamento recomendvel o teste da compresso e descompresso brusca descrito anteriormente. Em caso de suspeita de ser telangiectasia combinada, deve-se tentar localizar a veia matriz e remov-la cirurgicamente, ou o




insucesso da escleroterapia vai indicar o tratamento cirrgico. ESCLEROTERAPIA QUMICA

Os agentes esclerosantes so injetados na luz do vaso e tm como objetivo lesar o endotlio. A leso endotelial expe fibras colgenas subendoteliais causando agregao plaquetria e liberao de fatores plaquetrios. Ocorre trombose do vaso, com a proliferao de fibrcitos e subsequente organizao fibrtica.13,14,15 Definio de agente esclerosante. O esclerosante ideal seria aquele que provocasse, somente nos vasos doentes, o mximo de reao endotelial sem formao de trombo, alm de ser indolor injeo e livre de reaes adversas (alrgicas ou sistmicas).

Tcnica. Preferimos tratar o paciente em decbito horizontal. mais confortvel para ele e para o mdico. Embora os vasos fiquem menos trgidos, o refluxo diminui e resulta, com vantagem, em menos equimose. Preferimos a seringa de 3 ml, de plstico e descartvel. Usa-se tambm a seringa de 1 ml, principalmente na crioescleroterapia, discutida mais a frente. As agulhas mais usadas so 27Gx1/2 e 30Gx1/2.

O esclerosante deve ser injetado lentamente com o mnimo de presso. O volume mdio varia de 0,1 a 0,3ml por puno. Assim, a substncia melhor distribuda e evita-se a hiperpresso que ocorre quando se quer atingir toda a rede de uma s vez. A aplicao de uma quantidade maior num nico ponto pode levar ao refluxo para o sistema arterolo-capilar e necrose isqumica.16 A injeo deve ser interrompida sempre que a pele ao redor da puno ficar plida ou quando a paciente se queixar de muita dor. Ao trmino de cada puno, para evitar refluxo, uma bolinha de algodo presa a uma tira de fita adesiva deve ser colocada sobre o ponto de puno. Deve-se massagear a panturrilha quando for injetado um volume maior. Os adesivos podem ser removidos duas horas aps a sesso e o paciente ser liberado para sua atividade habitual. O intervalo entre sesses varia de uma a trs semanas. Caso no houver melhora, reconsiderar a indicao ou a necessidade de associar outro mtodo.

Tipos de solues esclerosantes. Alguns esclerosantes clssicos foram descobertos por acaso e a lista deles infindvel. Vale lembrar tambm que grande parte das solues e medicamentos usados na Medicina tem ao esclerosante, sendo freqente a flebite em veias utilizadas como acesso venoso. De modo geral, a escolha do esclerosante dever considerar sua eficcia, intensidade de dor injeo, risco de necrose, alergia ou hiperpigmentao e facilidade de aquisio do produto; mas, ao nosso ver, as solues hipertnicas de glicose a 50% e 75% so suficientemente potentes para tratar telangiectasias simples, e devemos pesar muito bem o risco de lcera ps escleroterapia. desastroso substituir pequenas telangiectasias por seqelas cutneas. As solues esclerosantes podem ser divididas em trs grandes categorias: detergentes, osmticos e compostas. a) solues detergentes Atuam nos lipdios

da parede celular, destruindo o cimento intercelular, sendo que a exposio de menos de um segundo do endotlio ao MS ou STS causa macerao e descamao em placas. Muito potentes e fluidos, fceis de injetar em alto fluxo, tm risco aumentado de complicaes.17 No Brasil dispomos de oleato de etanolamina e polidocanol etanol. O oleato de etanolamina deve ser diludo em gua destilada ou glicose a 50% na proporo de 1:4. muito potente e bastante fluido devendo ser aplicado lentamente. Se injetado sob presso poder provocar necrose, crises de dor precordial, tosse, escotomas e hiperpigmentao. J o polidocanol empregado a 0,5% ou diludo com gua destilada na proporo de 1:2 a 1:4. Tambm muito potente e fluido, apresenta os mesmos riscos de injeo intraluminal em alta presso. Pode provocar hiperpigmentao ou necrose e outros sintomas j referidos (Figura 13).




Figura 13 - Exemplo de lceras ps-escleroterpicas por agentes esclerosantes potentes e pouco viscosos.

b) Solues osmticas Causam desidratao das clulas endoteliais por osmose levando a destruio do endotlio.18 Nesta categoria se incluem solues de cloreto de sdio, de salicilatos de sdio e glicosadas (hipertnicas). A glicose hipertnica (50% ou 75%), introduzida por Kausch19 em 1917, ainda o esclerosante mais empregado em nosso meio por ser eficiente, de baixo custo e praticamente isento de complicaes graves como alergias, reaes sistmicas e necroses. A glicose o agente esclerosante mais viscoso, chegando a ser extremamente lenta a sua injeo com agulha 30G , o que impede a alta presso intraluminal. Quando injetada em telangiectasias simples dificilmente leva a hiperpigmentao. Ao contrrio das outras substncias esclerosantes citadas, pode ser usado em telangiectasias da face, sempre evitando-se a regio peri-orbitria e o grande volume. Em pacientes com tendncia hiperpigmentao deve-se usar glicose a 50%. A glicose hipertnica o nico esclerosante que utilizamos pois, alm das vantagens citadas, suficientemente potente para tratar telangiectasias simples.

c) Solues compostas. Agem por leso qumica direta no endotlio provocando fissuras no mesmo, acredita-se tambm que possa lesar o cimento intercelular ou dependendo da soluo, de forma

combinada.19 Neste grupo podemos incluir preparados iodo-iodetados sdicos ou potssicos, associadas ou no a lcool benzlico, e solues de glicerina cromada. Em nosso meio pode-se adquirir a glicerina cromada, porm h na literatura descries de formao de ndulos intradrmicos em mais de 5% dos pacientes submetidos ao tratamento. Descreve-se que tais ndulos podem aparecer at 5 meses aps as aplicaes, podem durar anos e tendem a responder bem ao tratamento intralesional com corticosteride.20

Mtodos para Diminuir a Dor das Punes. Alguns pacientes toleram sesses prolongadas com facilidade enquanto outros as picadas.O limiar doloroso extremamente varivel e individual. Em nossa experincia, tomamos os seguintes cuidados (Figura 14): a) Trocar freqentemente a agulha (a cada

cinco punes em mdia). b) Apoiar ambas as mos evitando mobilizao

da agulha. c) Interromper a injeo assim que

identificado extravasamento e no insistir em repuncionar a veia.

Figura 14 - Posicionamento correto para escleroterapia qumica.

Na literatura so citadas outras tcnicas de diminuio da dor. necessrio lembrar, no entanto, que toda droga acrescentada ao arsenal teraputico aumenta a incidncia de complicaes, de fenmenos alrgicos a neuro




e cardiotoxicidade pelos anestsicos locais.10,11,12 As tcnicas citadas so: a) Anestesia de superfcie. At hoje no

existe anestsico em forma de creme ou gel que, ao nosso ver, tenha ao efetiva. Aps duas horas a pele perde parcialmente a sensibilidade. O efeito extremamente varivel e nos membros inferiores tende a ser menor devido ao tipo de pele. Outras desvantagens so: vasoconstrio dos vasos mais finos, custo e dificuldade para colar o adesivo aps a escleroterapia.21

b) Esfriamento local. A hipotermia reduz a sensibilidade da pele s punes. Utilizam-se pequenas bolsas de gelo ou gel resfriado sobre a regio a ser tratada imediatamente antes da aplicao.22 Tambm tem a desvantagem de provocar vasoconstrico dificultando a injeo.

c) Associao de anestsico local e esclerosante - Frmula de Medeiros e Pinto-Ribeiro23 - soro glicosado a 50%, oleato de etanolamina e lidocana. eficaz, diminui a dor e deve ser injetado lentamente.

d) Injeo intravenosa de anestsico local (lidocana a 0,5 ou 0,25% sem adrenalina) intra-venosa nas telangiectasias, sob presso, em quantidades mnimas de 0,1 a 0,2 ml. Provoca anestesia instantnea da rede local permitindo iniciar de imediato o tratamento.24,25

As complicaes da escleroterapia qumica so:

a) Necroses cutneas nos locais das injees Admitia-se que o mecanismo das necroses cutneas nos locais das injees era por extravasamento do lquido esclerosante . Foi demonstrado experimentalmente que as substncias esclerosantes injetadas fora dos vasos, na derme ou no subcutneo, em pequenas quantidades, provocam ulceraes mnimas. No entanto, esclerosantes de potncia mdia injetados com presso excessiva podem promover o refluxo desta substncia para o sistema arterolo-capilar levando a necroses extensas.16

b) Hiperpigmentao. A degradao da hemoglobina, do sangue extravazado ou do trombo recm-formado, leva deposio de hemossiderina. Por isso a importncia da drenagem e/ou aspirao destes trombos ps-escleroterapia.

c) Microembolizao. A tcnica da injeo de espuma, ou seja agentes esclerosantes detergentes misturados com ar - tcnica de Orbach26 descrita em 1944 - permite fcil percepo do correto posicionamento da agulha dentro do vaso e rpido desaparecimento das telangiectasias. Em nossa experincia, provoca hiperpigmentao e pode causar escotomas seguidos de enxaqueca. Um dos mecanismos mais provveis seria a patncia do forame oval, presente em at 30% da populao adulta, com a arterializao dos micrombolos de ar.

d) Reaes alrgicas aos agentes esclerosantes. Embora seja rarssimo, sempre que se injeta um agente esclerosante (exceto a glicose) corre-se o risco de alguma reao. H na literatura publicao de casos fatais.27

ESCLEROTERAPIA ELTRICA (ELETROCOAGULAO)

Tipos de eletrocoagulao. Em nossa clnica no utilizamos a escleroterapia eltrica desde 1995, quando iniciamos o uso de luz intensa pulsada (PhotoDerm VL). Pode ser usada como mtodo complementar. Se aplicada com agulha fina e potncia baixa isenta de complicaes, porm de pouco efeito. O aumento da energia pode deixar cicatrizes puntiformes hiper ou hipopigmentadas. Cuidado especial deve ser tomado em reas cartilaginosas para no provocar leso da mesma e conseqente depresso. H dois tipos de aparelhos disponveis no Brasil: a) Alta freqncia (Hyfrecator Plus -

500.000 Hz). Tipo de bisturi eltrico de freqncia elevada provoca coagulao no vaso e uma queimadura em torno da agulha. H formao de crostas que geralmente levam duas a trs semanas




para carem. doloroso sendo geralmente utilizado creme anestsico e indicado principalmente para tratar as telangiectasias de finssimo calibre no rosto, em associao com a escleroterapia convencional.

b) Radiofreqncia (Wavetronic - 4.000.000 Hz). Tem as mesmas indicaes e costuma ser chamado de radiofreqncia pois a sua freqncia semelhante as ondas de rdio, porm tambm um tipo de bisturi eltrico. O aparelho dispe tambm de mecanismo denominado ultrapulse que proporciona disparos pulsados.

ESCLEROTERAPIA TRMICA (FOTOTERMLISE)

A escleroterapia trmica por luz apareceu na medicina em 1975.28 Passou por vrias fases, com diferentes tipos de laser sendo a maioria entre 500 e 600 nm. Sempre impulsionada por marketing e estudos pouco confiveis e ainda com preos na casa dos milhares de dlares, caiu no descrdito entre os angiologistas brasileiros. Amadureceu-se por volta de 1995 com a chegada do PhotoDerm VL e em nossa opinio, estabeleceu-se com a descoberta do uso do laser de 1064nm e pulso longo (Vasculight). Outros fabricantes esto produzindo equipamentos com caractersticas semelhantes com sucesso (ex: Varia).

A escleroterapia trmica baseia-se na teoria da fototermlise seletiva29,30,31 leso do vaso por luz com preservao da pele. O sangue tem menor coeficiente de absoro do que a pele em determinados comprimentos de onda. Desta forma, uma quantidade certa luz pode apenas aquecer a pele at uma temperatura tolervel enquanto que o vaso aquece demasiadamente, sofrendo leso trmica. Para a indicao da escleroterapia trmica, necessrio saber o estado de bronzeamento da pele do paciente assim como o tipo de pele de acordo com a classificao de Fitzpatrick.32 (quadro 3)

Tipo I Sempre queima, nunca bronzeia. Tipo II Freqentemente queima, bronzeia

menos que a mdia (com dificuldade).

Tipo III s vezes leve queimadura, bronzeia na mdia.

Tipo IV Raramente queima, bronzeia mais do que a mdia (com facilidade).

Tipo V Muito raramente queima e bronzeia com facilidade e profusamente.

Tipo VI Nunca queima e bronzeia profusamente (pele no exposta negra).

Quadro 3. Traduo exata das palavras escritas por Fitzpatrick para classificar os tipos de pele.

Lasers mais antigos s devem ser utilizados em pele tipo I e II. O PhotoDerm VL pode ser utilizado at peles tipo III e IV se as mesmas no estiverem bronzeadas e os lasers de pulso longo e 1064 nm podem ser utilizados em peles de I a V no sendo to importante o estado de bronzeamento pois estes tipos de laser praticamente na so absorvidos pela melanina.

Atualmente j at possvel a escleroterapia trmica de microvarizes por laser. Esta tcnica permite a fototermlise seletiva do vaso, podendo ocorrer a formao de cogulos que devem ser aspirados. Nossa experincia tem mostrado ocasionalmente hiperpigmentao temporria (trombos).33 J a injeo intravenosa de substncias esclerosantes (escleroterapia qumica), em vasos de maior calibre, costuma provocar trombos. Deve-se estar atento pois os trombos mesmo aspirados ou drenados podem evoluir para hiperpigmentao.34,35,36 Desta forma, como j afirmado, preferimos a tcnica cirrgica para o tratamento de microvarizes.

Em nossa clnica indicamos laser de pulso longo (Vasculight) para tratar telangiectasias simples de modo geral. Excepcionalmente aplicamos em telangiectasias combinadas quando estas se apresentam em forma de pequenas aranhas spiders de colorao vermelho -vivo e de reenchimento muito rpido. Em tais leses dificilmente se localiza a matriz ou a mesma de dimenses muito reduzidas. Outra situao o casos de telangiectasias combinadas de reenchimento lento ou ainda pequenos segmentos de microvarizes de baixa presso. importante lembrar que os pacientes, quase a totalidade do sexo feminino, tm expectativa de soluo quase




mgica, ainda mais quando se trata de laser. Desta forma deve-se ser modesto na previso do tratamento.

Hoje em dia podemos dividir os equipamentos de fototermlise em trs categorias: Laser de pulso curto, luz intensa pulsada e laser de pulso longo.

a) Laser de pulso curto . Pode-se definir como laser de pulso curto quando a luz emitida em menos de 1-2 milisegundos. Este o tipo de equipamento projetado para coagular vasos com maior variedade de modelos. A diferena bsica entre eles a forma de se produzir o raio laser, traduzida em diferentes comprimentos de onda. O espectro de 500 a 600 nm o mais utilizado pois nesta faixa existe maior diferena entre os coeficientes de absoro da hemoglobina e da melanina. Os aparelhos emissores de laser de pulso curto desenvolvidos na dcada de 90, j conseguem tratar telangiectasias, porm, devido ao tempo de emisso da luz, so mais indicados para vasos na face, onde a pele tolera mais os raios laser.37 So mais indicados para paciente com pele tipo I e II.

b) Luz intensa pulsada (PhotoDermVL). Este equipamento capaz de emitir luz policromtica to ou at mais potente que determinados tipos de laser luz intensa pulsada (LIP).38 Tem espectro muito varivel e controlado por meio de computador e filtros moduladores do espectro. Estas caractersticas do luz intensa pulsada muita versatilidade porm leva a longa curva de aprendizado. Utilizamos a luz intensa pulsada desde 1995 e nossa experincia nos mostrou que sua melhor indicao a fototermlise de vasos finos como os das manchas vinho-do-porto e vasos de at 1 mm (Figura 15).39 Atualmente este equipamento dispes de resfriador de pele que propicia muito conforto para o paciente. reas muito sensveis e pouco pigmentadas como a face interna dos ps so a melhor indicao do Photoderm. Deve-se contra -indicar em pacientes com pele de tipo V e VI e

pacientes com pele II III e IV bronzeados.40 Neste equipamento recomendvel o teste com energia baixa pelo menos um dia antes do incio das sesses, pois peles de cor semelhante se comportam de forma diferente. O aumento da energia deve ser lento e progressivo.41,42

Figura 15 - Exemplo de fotocoagulao com PhotoDermVL. Antes e 30 dias aps uma sesso. No detalhe foto da coagulao logo aps o disparo.

c) Laser de pulso longo . Os equipamentos emissores de laser de pulso longo (LPL) representam a tendncia na fototermlise seletiva de vasos. Em 1998 foi lanado um aparelho denominado Vasculight que tem a capacidade de emitir laser de 1064 nm em 16 milsimos de segundo. Neste comprimento de onda, a absoro do sangue baixa porm a absoro da pele praticamente nula. Desta forma, como emite-se cinco a quinze vezes a fluncia que se utilizava at ento, possvel coagular o vaso sem lesar a pele. A seletividade muito mais evidente de forma que pode-se indicar o laser de pulso longo mesmo para pacientes com pele tipo III e IV levemente bronzeadas ou at pacientes com pele tipo VI.

Diferentemente da escleroterapia qumica, a fototermlise seletiva no pode causar lceras isqumicas. A grande complicao a hipo ou hiperpigmentao da pele resultante de queimaduras cutneas. Os laseres de pulso cursto geralmente levam ao aparecimento de prpura logo aps a aplicao que geralmente persiste por at trs semanas. A prpura por si s pode causar hiperpigmentao, mas a pior complicao que os laseres de pulso curto mais antigos provocavam era a hipo ou hiperpigmentao transitria ou definitiva (Figura 16). Atualmente, equipamentos mais modernos, alguns at com resfriadores de




pele,43 diminuram a incidncia de queimaduras. A luz intensa pulsada no provoca prpura, porm, pode levar a queimaduras. A causa mais comum de tal complicao o erro na indicao e a falta de teste antes do incio do tratamento. Geralmente o paciente se exps ao sol e neste caso a epiderme bronzeada descama deixando mancha hipocrmica temporria ao passo que o vaso pode no receber energia suficiente para coagular, pois a luz foi preferencialmente captada pela pele. Em erros mais grosseiros, atinge-se camadas mais profundas e a alterao da cor da pele pode durar um ano ou at ser definitiva. O laser de pulso longo vem sendo utilizado desde agosto de 1998 nos EUA e maio de 1999 no Brasil. Como dito, a especificidade pelo sangue incomparavelmente maior, e desta forma rarssimo a leso de pele. A queimadura pode ocorrer por trs motivos: a) quando existe um agrupamento de vasos e o calor gerado dissipa-se para os tecidos adjacentes causando queimadura da epiderme, b) quando o cristal emissor de luz est danificado provavelmente provoca focalizao da luz, c) quando h erro na calibrao do aparelho. Nesses casos, at agora, as leses permaneceram por no mximo trs meses (Figura 17).

CONSIDERAES FINAIS Quanto maior for o arsenal e o domnio do cirurgio vascular sobre as diversas formas de escleroterapia, melhor tende a ser o resultado. Acreditamos que a associao de mtodos recomendvel em praticamente todos os casos.

Crioescleroterapia. o resultado da combinao de escleroterapia qumica com trmica. O lquido esclerosante resfriado em gelo seco e a seringa protegida por invlucro isolante trmico ou a seringa adaptada dentro de um cilindro resfriador. A temperatura baixa minimiza a dor alm de provocar leso trmica pela baixa temperatura no endotlio. Entre as desvantagens temos: o cilindro resfriador no est disponvel em nosso mercado, o resfriamento com gelo seco trabalhoso e em ambos os casos, os aparatos

que envolvem a seringa atrapalham a puno dos vasos.44

Figura 16 - Manchas hipocrmicas definitivas provocadas por laser de CO2.

Figura 17 - Microcrostas temporrias causadas por ponteira de cristal desgastada.

Cirurgia + escleroterapia. Como j explicado, esta conduta obrigatria nos casos de telangiectasias combinadas microvarizes. Deve-se extirpar as veias matrizes que podem estar conectadas ao sistema venoso profundo e/ou superficial.

Laser ou Photoderm + esclerosante. As sesses de laser so muito mais rpidas e mais caras do que as de esclerose qumica. Com os equipamentos modernos, a pele permanece intacta e no se utiliza qualquer tipo de curativo ou bandagem. Desta forma, o




especialista pode aproveitar o tempo restante da consulta e complementar o tratamento com lquido esclerosante, potencializando a escleroterapia.45,46 Ainda, o laser atua somente nos vasos que estamos vendo e a escleroterapia, como geralmente podemos observar durante a injeo, atinge tambm vasos colaterais que no representam incmodo esttico porm acreditamos que o tratamento dos mesmos prolongue o tempo de aparecimento de novas telangiectasias. Esclerose (qumica ou trmica) + drenagem. Algumas telangiectasias muito dilatadas ou microvarizes difceis de serem extirpadas cirurgicamente quando submetidas a escleroterapia evoluem quase sempre com a formao de trombos. Nestes casos, durante a

cirurgia, minutos aps a injeo do esclerosante, efetua-se a drenagem imediata por meio de mltiplas mini-perfuraes ao longo do trajeto do vaso com agulha 12 ou lmina de bisturi 11. Ao final, faz-se o curativo compressivo de proteo.47,48 A drenagem tambm pode ser tardia. Quando o paciente retorna com trombos ps-escleroterapia, a drenagem deste trombo quase obrigatria. Dependendo do limiar de dor do paciente, pode-se drenar com micro-incises com lmina 11, punes com agulha 12 ou como preferimos, aspirao seringa de 3 ml e agulha 26 ou 27. Neste caso, necessrio colocar 1-2 ml de glicose na seringa que impede que haja passagem de ar entre o mbolo e as paredes internas da seringa.

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Verso prvia publicada: Nenhuma

Conflito de interesse: Nenhum declarado.




Fontes de fomento: Nenhuma declarada.

Data da ltima modificao: 15 de junho de 2001.

Como citar este captulo: Miyake RK, Miyake H, Duarte FH, Fidelis RJR. Microvarizes e telangectasias. in: Pitta GBB, Castro AA, Burihan E, editores. Angiologia e cirurgia vascular:

guia ilustrado. Macei: UNCISAL/ECMAL & LAVA; 2003. Disponvel:URL: http://www.lava.med.br/livro

Sobre os autores:

Roberto Kasuo Miyake

Doutor em Cirurgia Vascular pela Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo,

So Paulo, Brasil.

Hiroshi Miyake

Professor Associado, Doutor, da Disciplina de Cirurgia Vascular da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo,

So Paulo, Brasil. Flvio Henrique Duarte

Preceptor de Cirurgia Vascular - Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo,

So Paulo, Brasil.

Ronald Jos Ribeiro Fidelis Preceptor de Cirurgia Vascular - Faculdade de Medicina da

Universidade de So Paulo, So Paulo, Brasil.

Endereo para correspondncia: Roberto Kasuo Miyake

Praa Amadeu Amaral 27, 6o andar 01327-010 So Paulo, SP.

Fone/fax: +11 289 1561 Correio Eletrnico: [email protected]

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