kasus status

7/26/2019 kasus status

1/10

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA

Jl. Terusan Arjuna No. 6, Kebon Jeru, Jaar!a "ara!

KE#ANITERAAN KLINIK

STATUS IL$U JIWA

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

%ar& ' Tan((al Uj&an ' #resen!as& Kasus ) Ju*a! ' + Jun& -/

S$F IL$U JIWA

#ANTI SOSIAL ) #an!& Sos&al "&na Insan "an(un Da0a 1#S"I "D 2

NOMOR REKAM MEDIS : -

Nama Pasien : Ny. A

Masuk RS pada tanggal : 29 Mei 2!"

Ru#ukan$datang sendi%i$kelua%ga : di&a'a (le) Kamti& *Keamanan dan Kete%ti&an+

Ri'ayat pe%a'atan : -

I. IDENTITAS #ASIEN

Nama *inisial+ : Ny. A

,empat tanggal la)i% : 2" ta)un

enis kelamin : Pe%empuan

Suku &angsa : Sunda

Agama : Islam

Pendidikan : SMP *tidak selesai+

Peke%#aan : I&u Ruma) ,angga

Status pe%ka'inan : Suda) &e%/e%aiAlamat : alan 0em&(ng1 Pasa% Kemis1 R,2 R"

1

Nama : Ksat%ia Put%a A&adi Ka&ak(%an

Nim : !!-2!3-2!4

D%. Pem&im&ing $ Pengu#i : d%. Ratna Ma%diati1 Sp. K*K+


2/10

II. RIWA3AT #SIKIATRIK

Aut(anamnesis : Sa&tu1 25 uni 2!"1 pukul 9.!! I61 di Panti S(sial 6ina

Insan 6angun Daya ! *PS6I 6D !+

A. KELU%AN UTA$A ) mengamen di pinggi% #alan

". RIWA3AT 4AN44UAN SEKARAN4 )

6S datang ke panti se#ak ! &ulan yang lalu. 6S di&a'a (le) Kamti&

ka%ena sedang duduk di pinggi% #alan di sekita% K(ta. 6S tidak memiliki tanda

pengenal. Selama di panti 6S &elum pe%na) &e%temu kelua%ganya dan kelua%ganya

tidak mengeta)ui ke&e%adaan 6S di panti. Pasien lupa alamat lengkap dan n(m(%

kelua%ga yang dapat di)u&ungi.

Pasien makan )anya sedikit ka%ena pasien mengelu) sakit pe%ut se#ak " )a%i

yang lalu. Pasien ku%ang tidu%1 )anya tidu% malam )a%i pada tenga) malam1 dan

te%&angun su&u). Pasien mengaku tidak pe%na) /apai saat meng(&%(l dan tidak &utu)

tidu% siang. Pasien tidak pe%na) mengalami sedi) dalam 7ase )idupnya.

Pasien mengaku memiliki ke/antikan le&i) da%ipada pe%empuan lain1

mempunyai pa/a% le&i) da%i 3 (%ang dan &anyak lelaki yang menyukainya. Pasien

tidak pe%na) mempunyai )alusinasi denga% maupun li)at. Pasien mempunyai ! suami

dan punya 3 (%ang anak. Pasien #uga mengaku kaya se&elum /e%ai dengan suaminya.

Pasien mengaku nakal dalam a%ti se%ing memukul laki laki ka%ena pasien mengaku

pa/a%nya pe%na) selingku) dengan (%ang )(m(seksual.

C. RIWA3AT 4AN44UAN SE"ELU$N3A )

. 4an((uan 5s&&a!r& )

,idak ditemukan

-. R&a0a! (an((uan *e7& ),idak ditemukan adanya %i'ayat t%auma kepala atau ke#ang. ,idak ditemukan

adanya %i'ayat gangguan medik se&elumnya atau pe%a'atan di %uma) sakit

se&elumnya. Pasien sedang mengalami sakit pe%ut se#ak " )a%i yang lalu.

+. R&a0a! 5en((unaan 8a! 5s&oa!&9 )

,idak ada

:. R&a0a! (an((uan sebelu*n0a )

2

Garis


3/10

D. RIWA3AT KE%IDU#AN #RI"ADI )

!. Ri'ayat pe%kem&angan 7isik :

Pasien me%upakan anak ke dua da%i sepulu) &e%sauda%a. Pada 'aktu ke/il pasien tidak

pe%na) mengalami gangguan pe%kem&angan 7isik dan /a/at &a'aan.

2. Ri'ayat pe%kem&angan kep%i&adian :

Pasien mempunyai &anyak teman1 dan kep%i&adian tidak te%tutup.

4. Ri'ayat pendidikan :Pasien adala) anak yang &iasa sa#a dalam pela#a%an1 )anya &isa melan#utkan

sek(la)nya sampai SMP ka%ena gu%unya memulangkan pasien. Pasien tidak pe%na)

ikut Sek(la) 8ua% 6iasa.

3. Ri'ayat peke%#aan :

Pasien se)a%i )a%i se&agai i&u %uma) tangga saat masi) menika) dengan

suaminya1 setela) itu pasien &eke%#a se&agai PSK sampai seka%ang.

". Ke)idupan &e%agama :Pasien &e%agama muslim1 tidak te%lalu taat pada agama. Pasien tidak pe%na)

mengikuti s)(lat ta%a'i) dan #a%ang s)(lat " 'aktu.

. Ke)idupan s(sial dan pe%ka'inan :

Ke)idupan pasien untuk &e%inte%aksi dengan teman &aik1 ka%ena pasien adala)

s(s(k yang %ama). Pasien pe%na) menika) ! kali 3 ta)un yang lalu dan mempunyai 3

(%ang anak. Suami pasien pe%na) selingku) dengan )(m(seksual dan pasien se%ing

memukul suaminya. Pe%nika)an )anya ! ta)un. Pasien seka%ang memiliki 3 (%ang

pa/a%. Anak pe%tama pasien diasu) (le) (%ang lain1 anak kedua meninggal1 anak ketiga

di#ual (le) pasien untuk mem&aya% &iaya %uma) sakit1 anak ke empat diasu) (le) i&u

pasien.

E. RIWA3AT KELUAR4A

Pasien adala) anak ke dua da%i sepulu) &e%sauda%a. Pasien tidak mempunyai %uma) di

aka%ta. Kelua%ga pasien tidak memiliki %i'ayat gangguan #i'a.

3

201

1

sekaran

g


4/10

: 8aki-laki : Pe%empuan : Pasien

: meninggal dunia

F. SITUASI KE%IDU#AN SOSIAL SEKARAN4 )

Saat ini pasien mempunyai %uma) di dae%a) 0em&(ng. Ke&e%si)an dan kelayakan

%uma) tidak diketa)ui. Ri'ayat lingkungan tidak diketa)ui.

III. STATUS $ENTAL

A. DESKRI#SI U$U$

!. Penampilan

Pasien se(%ang pe%empuan &e%usia 2" ta)un1 &e%penampilan 7isik le&i) tua

di&anding usianya. P(stu% tu&u) agak pendek1 kulit sa'( matang1 %am&ut

&e%'a%na )itam1 %am&ut &e%antakan. Kuku k(t(%. Pasien &e%penampilan ku%ang

%api)1 mengenakan &a#u &e%'a%na (%ange dan /elana #eans &i%u. K(ntak e%&al dan

isual &aik.

2. Kesada%an

a. Kesada%an sens(%ium $ neu%(l(gik : ;(mp(s mentis

&. Kesada%an Psikiat%ik : ,idak tampak te%ganggu

4. Pe%ilaku dan aktiitas psik(m(t(%

Se&elum 'a'an/a%a : Pasien di dalam &a%ak 41 sedang &e%di%i tenang.

Selama 'a'an/a%a : Pasien duduk tenang1 menyam&ut &aik salam

yang di&e%ikan (le) peme%iksa1 k(ntak pasien

&aik. Pasien tidak gampang men(le) #ika

dipanggil

Sesuda) 'a'an/a%a : Pasien tenang

3. Sikap te%)adap peme%iksa : K((pe%ati71 penu) pe%)atian1 mengg(da.

". Pem&i/a%aan :

A. ;a%a &e%&i/a%a : 6i/a%a /epat tetapi agak lam&at1 (lume &i/a%a ke%as1

&i/a%a sp(ntan1 dan a%tikulasi tidak #elas.

6. 0angguan &e%&i/a%a : -

". ALA$ #ERASAAN 1E$OSI2

4


5/10

!. Suasana pe%asaan *m((d+ : kangen dengan anak pe%empuannya

2. A7ek eksp%esi a7ekti7

a. A%us : ;epat

&. Sta&ilisasi : Sta&il

/. Kedalaman : Dalamd. Skala di7e%ensisasi : A7ek luas

e. Kese%asian : Se%asi

7. Pengendalian impuls : Kuat1 tidak i%ita&le

g. Eksp%esi : a#a%

). D%amatisasi : ,idak ada

i. Empati : Dapat &e%empati

C. 4AN44UAN #ERSE#SI

a.


6/10

!. A%us piki%

P%(dukti7itas : &i/a%a sp(ntan1 pasien &e%piki% lam&at te%)adap

&e&e%apa pe%tanyaan yang dia#ukan

K(ntinuitas : #a'a&an te%a%a)1 as(siasi l(ngga%1 7lig)t (7 ideas


7/10

9. Sistem ka%di(askule% : %egule% gal(p *-+1 mu%mu% *-+

!. Sistem %espi%at(%ius : Sua%a na7as esikule%1 ')eBBing *-+1 %(nk)i *-+

!!. Sistem gast%(-intestinal : - *tidak dilakukan+

!2. Sistem mus/ul(-s/eletal : De7(%mitas *-+1 ak%al )angat1 edema *-+

!4. Sistem u%(genital : - *tidak dilakukan+

". STATUS NEUROLO4IK

!. Sa%a7 k%anial *I-CII+ : - *tidak dilakukan+

2. 0e#ala %angsang meningeal : - *tidak dilakukan+

4. Mata : tidak ada &en#(lan

3. Pupil : is(k(%1 %e7le /a)aya langsung atau tidak langsung

*$+

". O7t)alm(s/(py : - *tidak dilakukan+

. M(t(%ik : ekst%emitas dalam keadaan &aik

5. Sensi&ilitas : - *tidak dilakukan+=. Sistim sa%a7 egetati7 : - *tidak dilakukan+

9. ?ungsi lu)u% : - *tidak dilakukan+

!. 0angguan k)usus : - *tidak dilakukan+

V. #E$ERIKSAAN #ENUNJAN4

,idak dilakukan

VI. IKT%ISAR #ENE$UAN "ER$AKNA

Pe%empuan &e%usia 2" ta)un dengan p(stu% tegak dan agak pendek1 %am&ut

&e%antakan1 duduk di pinggi% #alan dae%a) K(ta dan di&a'a ke panti (le) Kam,i&.

Pasien suda) tinggal selama ! &ulan. Pasien tidak ada )alusinasi audit(%ik1

)alusinasi isual. Pasien memiliki 'a)am ke&esa%an1 &entuk piki% autisti/1 7lig)t (7

ideas1 as(siasi l(ngga%1 i%elean. A7ek )ipe%t)ym.

VII. FOR$ULASI DIA4NOSTIK

Susunan 7(%mulasis diagn(stik ini &e%dasa%kan dengan penemuan

&e%makna dengan u%utan untuk ealuasi multiaksial1

As&s I )

?42.4 Epis(de Mania dengan 0e#ala Psik(tik

6e%dasa%kan ik)tisa% penemuan &e%makna1 pasien pada kasus ini dapat dikatakan

mengalami :

7


8/10

!. 0angguan #i'a1 atas dasa% adanya gangguan pada piki%an1 pe%asaan1 dan

pe%ilaku yang menim&ulkan pende%itaan *dist%ess+ dan menye&a&kan

gangguan dalam ke)idupan se)a%i )a%inya *)endaya+

2. 0angguan #i'a ini te%masuk gangguan mental n(n (%gani/ $ 0MNO1

ka%ena tidak te%dapat gangguan kesada%an neu%(l(gi/1 tidak ditemukan

penyakit (%gani/ yang &e%kaitan dengan gangguan #i'anya1 gangguan

(%ientasi maupun penggunaan NAPA.

4. Menu%ut PPD0-III1 0MNO ini te%masuk g(l(ngan psik(sis ka%ena adanya

'a)am ke&esa%an.

3. Menu%ut PPD0-III1 0MNO psik(sis ini te%masuk Mania dengan ge#ala

psik(tik ka%ena memenu)i k%ite%ia diagn(sti/ :

i. Epis(de )a%us &e%langsung seku%ang ku%angnya ! mingguii. 6e%tam&a)nya ene%gy1 meningkatnya akti7itas

iii. 6anyak &i/a%a

i. Ke&utu)an tidu% &e%ku%ang

. ,e%dapat 'a)am ke&esa%an

i. a)am pasien sesuai dengan keadaan a7ek yang meningkat

". Menu%ut PPD0-III1 0MNO ini te%masuk Reta%dasi Mental Ringan ka%ena

memenu)i k%ite%ia diagn(sti/ :

i. ,idak &isa menyelesaikan tugas isu(spatial sede%)ana

ii. ,ingkat ke/e%dasan *inteligensia+ yang &e%ku%ang

iii. Penggunaan &a)asa /ende%ung lam&at

i. Kesulitan dalam peke%#aan sek(la) yang &e%si7at akademik

. 6anyak masala) k)usus dalam mem&a/a dan menulis

Di77e%ential diagn(sis

?4.! Mania tanpa 0e#ala Psik(tik

A7ek yang meningkat

Ene%gy yang &e%le&i)an

Ke&anyakan &i/a%a

Ke&utu)an tidu% yang ku%ang

Ide ide pe%i)al ke&esa%an *tetapi &isa dipata)kan+

?2". 0angguan SkiB(a7ekti7 tipe Manik

A7ek yang meningkat se/a%a men(n#(l

Mempunyai ge#ala 'a)am

6elum diketa)ui 'aktu te%#adinya 'a)am apaka) &e%samaan dengan a7ek

atau tidak.

,idak dipili) se&a& #ika gangguan maka pasien suda) mengalami ini

&e%ulang kali

As&s II :Suspe/t ?5 Reta%dasi Mental Ringan

8


9/10

Menu%ut PPD0-III1 0MNO ini te%masuk Reta%dasi Mental Ringan ka%ena

memenu)i k%ite%ia diagn(sti/ :

i. ,idak &isa menyelesaikan tugas isu(spatial sede%)ana

ii. ,ingkat ke/e%dasan *inteligensia+ yang &e%ku%angiii. Penggunaan &a)asa /ende%ung lam&at

i. Kesulitan dalam peke%#aan sek(la) yang &e%si7at akademik

. 6anyak masala) k)usus dalam mem&a/a dan menulis

As&s III : Pasien mengalami sakit pe%ut

As&s IV : St%ess(% utama pasien adala) pasien memiki%kan anak pe%empuannya

As&s V : Skala 0A? 5-! : &e&e%apa ge#ala %ingan dan menetap1 disa&ilitas

%ingan dalam 7ungsi1 se/a%a umum masi) &aik.

VIII. EVALUASI $ULTIAKSIAL

Aksis I : ?42.4 Epis(de Mania dengan 0e#ala Psik(tik

DD$ ?4.! Mania tanpa 0e#ala Psik(tik

DD$ ?2". 0angguan SkiB(a7ekti7 tipe Manik

Aksis II : Suspe/t ?5 Reta%dasi Mental Ringan

Aksis III : Pasien mengalami sakit pe%ut

Aksis I> : St%ess(% utama pasien adala) pasien memiki%kan anak pe%empuannya

Aksis > : 0A? s/ale 5-!

I


10/10

ke&esa%an

S(sial$kelua%ga : Masala) pe%nika)an1 masala) anak dan Ek(n(mi

S 2 dd ta& !

---------------------------------------- pa%a7

R$ %anitidine ta& !" mg N(. CI>

S 2 dd ta& !

----------------------------------------- pa%a7

P%( : Ny. A *usia 2" ta)un+

#s&o!era5&

;(gnitie 6e)ai(u% ,)e%apy

Mem&e%ikan edukasi kepada kelua%ga tentang gangguan yang di alami

pasien

Mem&antu pasien untuk meng)ilangkan 'a)amnya

Mem&e%i dukungan dan pe%)atian kepada pasien dalam meng)adapi

masala)1 se%ta m(tiasi pasien aga% meminum (&at se/a%a te%atu%

10

kasus status

Documents