Echokardiografija

intensyviojoje terapijoje

Doc.Giedrė Bakšytė

LSMU Kardiologijos klinika

Echokardiografijos nauda

kritinėse situacijose

Daugeliu atvejų vien klinikiniu tyrimu nepatikima remtis – 97% keitėsi klinikiniai sprendimai paciento naudai

Skubumas

« Laikas nulemia išgyvenamumą »

Žinios apie pacientą ir supratimas, ką reikia tirti

Galima taikyti tikslinius protokolus

Specifiniai poreikiai intensyvioje terapijoje

Prieškrūvio įtaka, kardiopulmoninė sąveika…

Galimybė kartoti tyrimą

Hemodinamikos stebėsena

Roscoe A. Continuing Education in Anaesthesia, Critical Care

& Pain j Volume 8 Number 2 2008

Range and prevalence of cardiac abnormalities in

patients hospitalized in a medical ICU - clinical

investigations in critical care CHEST, Oct, 2002

TTE atlikta 467 pacientams - 169 nustatyta širdies patologija (36%): Ryški KSH – 53

Vidutinio- didelio laipsnio vožtuvų nesandarumas – 46

Plautinė hipertenzija – 38

Miokardo išemija/infarktas – 34

Ryški KS disfunkcija, IF<35% - 25

KPr diametras >5 cm – 17

Vidutinis-didelis kiekis skysčio perikarde – 15

Vožtuvų vegetacijos – 12

DPr dilatacija – 11

KS trombas - 8

Vidutinė-didelė vožtuvo stenozė – 8

DS dilatacija su perkrova – 6

Ao šaknies diametras > 4 cm – 3

Intrakardinis šuntas – 3

KSIT gradientas >40 mmHg - 2

Aortos disekacija - 1

Tikslinės echokardiografijos

atlikimo sąlygos

Geras pasiruošimas (350 tyrimų kompetencijos įgijimui,

150/50 per metus jos palaikymui),

Patyrusio specialisto kontrolė

Kasdieninis atlikimas

Tyrimas turi apsiriboti atsakymu į tam tikrą klausimą

Kokybės kontrolė

Kasdieninis bendradarbiavimas su kardiologu

Geras aparatas

Higienos reikalavimų laikymasis A.N. Neskovic. European Heart Journal –

Cardiovascular Imaging (2013) 14, 1–11

doi:10.1093/ehjci/jes193

EchoKG skubios pagalbos skyriuje

1. Diagnostikos tikslu šokas

krūtinės trauma

MI

PATE

tamponada

aortos disekacija

2. Paremta simptomais ir klinikiniais požymiais Krūtinės skausmas (diferencijuojama tarp MI ir aortos disekacijos)

Dusulys (MI, PATE , perikarditas, vožtuvų ydos ar kardiomiopatijos)

Karščiavimas

Neurologinis deficitas

Hipotenzija

Cianozė

3. Gaivinimo metu

EchoKG intensyviosios terapijos

skyriuje

4. Procedūrų atlikimui, monitoravimui (širdies

minutinio tūrio, plaučių arterijos spaudimo,

kairiojo prieširdžio spaudimo, prieškrūvio) ir

atsako į gydymą vertinimui

A.N. Neskovic. European Heart Journal –

Cardiovascular Imaging (2013) 14, 1–11

doi:10.1093/ehjci/jes193

Gaivinimo metu

EchoKG indikacijos

Ūmus krūtinės skausmas

Ūmus dusulys

Nestabili hemodinamika/šokas

Naujai atsiradęs ūžesys

Krūtinės trauma

Širdies sustojimas/gaivinimas

A.N. Neskovic. European Heart Journal –

Cardiovascular Imaging (2013) 14, 1–11

doi:10.1093/ehjci/jes193

TTE ar TEE?

TTE – neinvazinė, bet gali būti bloga vaizdo kokybė ypač: DPV metu ypač esant aukštam PEEP

Po krūtinės ląstos operacijų

Po krūtinės traumos

TEE labiau rekomenduotina intubuotiems pacientams, kai bloga TTE vaizdo kokybė ar tyrimas neinformatyvus, trombų prieširdžiuose nustatymo tikslu.

Nors TEE yra pusiau invazinis tyrimas, bet santykinai saugus: Stemplės perforacija galima 1:5000,

Mirtis – 1:10 000.

Roscoe A. Continuing Education in Anaesthesia, Critical Care

& Pain j Volume 8 Number 2 2008

TTE ir TEE

Vaizdo

kokybė

Saugumas Vožtuvai Skilveliai Aorta

TEE ++ + ++ ++ ++

TTE + ++ + + +

Perioperacinės echoKG

indikacijos

Kai planuojamos operacijos pobūdis, paciento

žinoma ar įtariama kardiovaskulinė patologija

gali sukelti sunkius hemodinamikos, kvėpavimo

ar neurologinės funkcijos sutrikimus;

Kai nepaaiškinamas gyvybei pavojingas

kraujotakos nestabilumas išlieka nepaisant

skirto gydymo. Tikslas – ankstyvas hipotenzijos

priežasties nustatymas ir terapinių priemonių

veiksmingumo vertinimas.

Reeves ST. J Am Soc Echocardiogr 2013;26:443-56

Perioperacinės echoKG metu labai

svarbu įvertinti:

Bendrą ir segmentinę KS funkciją

DS funkciją

Ar nėra hipovolemijos

Vožtuvų pakitimus

Ar nėra PATE

Neurochirurginių operacijų metu – oro emboliją

Skystį perikarde ir krūtinės traumos požymius

Paprastas suaugusiųjų įgimtas širdies ydas

Reeves ST. J Am Soc Echocardiogr 2013;26:443-56

1 atvejis

51 m. vyras

skausmas krūtinėje 3d., AKS kritimas iki

59/30 mmHg

EKG

EKG

Klausimai

Ar tai ūminis MI?

Gal PATE?

Gal aortos disekacija?

Ar skirti hepariną?

Ką daryti?

EchoKG

EchoKG

2 atvejis

57 m. vyras, stiprus staigus skausmas

krūtinėje

EKG be išemijos požymių

EchoKG

3 atvejis

70 m. moteris

Skausmas krūtinėje, dusulys

Prieš 1 sav. Imobilizuota koja dėl girnelės

lūžimo

EchoKG

4 atvejis

85 m. vyras

Einant iš WC įvyko sinkopė

Skundžiasi dideliu bendru silpnumu

Objektyviai: išpiltas šalto prakaito,

pablyškęs, ŠSD 100 k./min., AKS 78/56

mmHg

Klausimai

Ar tai ūminis MI?

Gal PATE?

Gal aortos disekacija?

Ar skirti hepariną?

Ką daryti?

EchoKG

Hipotenzija

Kaip koreguoti:

skysčiai ar

vazopresoriai ar

inotropai ar

jų deriniai ar

kiti medikamentai …

Sistolinė KS disfunkcija

Hipovolemija

Apatinės tuščiosios venos diametras ir

centrinis veninis spaudimas

ATV diametras Kolaptavimas CVS (mmHg)

Mažas <1,5 cm Kolaptuoja 0-5

Normalus 1,5-2,5 cm >50% 5-10

Normalus 1,5-2,5 cm <50% 10-15

Dilatuota >2,5 cm <50% 15-20

Dilatuota ir dilatuotos

kepenų venos

Nekolaptuoja >20

Stebėsena

Širdies minutinis tūris

Prieškrūvio įtaka

Plaučių arterijos spaudimas

Tarpskilvelinė tarpusavio priklausomybė

Širdies minutinio tūrio

apskaičiavimas

ŠMT=[(D/2)2xxVTI]xŠSD

D – 2,33 cm

VTI – 9,2 cm

ŠMT=[(2,33/2)2x3,14x9,2]x100=3,9 l/min.

VTI

2,33 cm

Širdies minutinio tūrio matavimas

2

4

6

8

2 4 6 8

Termodiliucijos metodas

l/min

Aortos dopleris

l/min

Dabaghi, Am J Cardiol 1995

ITS pacientai

Prieškrūvio įtakos prognozavimas

Kraujotakos aortoje kitimas

pasyvaus kojų pakėlimo metu

tiek spontaniškai kvėpuojantiems,

tiek DPV metu*

Kraujotakos aortoje kitimas DPV metu*

Apatinės tuščiosios venos diametro

kitimas DPV metu

*Vertinimas negalimas esant:

•AoV stenozei

•PV

•DS nepakankamumui

Prieškrūvio įtakos prognozavimas

DVpeak = 28%

DVpeak (%) = 100 x (Vpeakmax – Vpeakmin) / [ (Vpeakmax + Vpeakmin)/ 2]

DVpeak = 10%

Feissel, Chest 2001

Prieškrūvio įtakos prognozavimas (2)

R MŠT padidėjo > 15%

NR MŠT padidėjo < 15%

Feissel, Chest 2001

Prieškrūvio įtakos prognozavimas (3)

Feissel, Int Care Med 2004

DDIVC (%) = (IVCmax – IVCmin) : [(IVCmax + IVCmin) : 2]

Prieškrūvio įtakos prognozavimas (4)

Feissel, Int Care Med 2004

Prieškrūvio įtakos prognozavimas (5)

VTI1 VTI2

DVTI (%) = 100 x (VTI2 – VTI1) / [ (VTI1+ VTI2)/ 2]

Caille, Int Care Med 2007

Prieškrūvio įtakos prognozavimas (6)

12

Caille, Int Care Med 2007

DVTI (%)

R MŠT padidėjimas > 15%

NR MŠT padidėjimas < 15%

KPr spaudimo nustatymas

KPr spaudimo nustatymas (2)

E

e’

???

???

Movahed M Eur J Echocardiogr 2008;9:296-297