kemik iligi yapilan a saptanan akciger komplikasyonlari

8/6/2019 Kemik Iligi Yapilan a Saptanan Akciger Komplikasyonlari

1/8

488

KEMiK n.tct NAKLi YAPILAN HASTALARDA SAPTANANAKCiGER KOMPLiKASYONLARI

Osman bZDOGAN, Murat SUNGUR, Berrin CEYHAN, Turgay


2/8

GiRi~

Kemikiligi Nakli Yapilan Hastalarda Saptanan Akciger Komplikasyonlan 489

Kemik iligi transplantasyonu hastanm hasta kemik iligi dokusununbutunuy le yok edilmesinin ardmdan saglam kemik iligi dokusunun inftize edil-erek yerlestirilmesi islemidir (1). Indikasyonlan Tablo l' de goruldugtl gibicesitlilik gosterir (2). Ancak ozellikle akut ve kronik losemilerde hastalara sifaaI1Slvermesi nedeniyle tiim dunyada yayginhk kazanrmstn. Kemik iligi trans-plantasyonu hastamn hazirlanmasi, donoriin bulunmasi, kemik iliginin donor-den almarak hastaya inftizyonu, takiben hastamn notropenik kaldigi donemboyunca yapilan cok dikkatli bakim, enfeksiyonlar ve diger komplikasyonlar ilemiicadele seklinde cok zahmetli basamaklan icermektedir, En cok uygulanansekli allojenik KiT; hastanm 1. derece yakm akrabasmdan ozellikle kardes-lerinden doku grubu uyanlardan kemik iligi almmasr ile yapihr, Daha az uygu-lanan ancak giderek tercih edilmekte olan otolog KiT hastamn kendi kemik iligielemanlannm hastahktan anndinlarak verilmesi islemidir, En ideali olan sin-jeneik KiT; hastanm tek yumurta ikiz kaddesinden kemik iligi almarak yapilanislemdir. KiT hastalannda gonilen komplikasyonlar tabla 2' de ozetlenmistir(2). Bu komplikasyonlardan graft versus host (GVH) hastaligi denilen tablo;donorun lenfositlerinin hastarun doku elemanlanna karst immun reaksiyonolusturmasidir. Akut sekli ishal, hiperbiluribinemi ve dokuntuler ile seyreder veoldukca fatal olabilir. Kronik sekli ise daha yava seyirli olup kollajen dokuhastahklanna benzer tablolar gosterir. Akciger komplikasyonlan oldukca fatalolmalan ve sik gorulmeleri nedeniyle onemli yer tutar.

AKCiGER KOMPLiKASYONU SAPTANAN OLGULAR:

189 YllmdaI11994 haziran ayma kadar uygulanan 26 KiT hastasmm ozellik-leri tabla 3' de gorulmektedir. Bu hastalardan 9 tanesi exitus olmustur, Ex olanhastalar tabla 4' de gorulmektedir, Bu olgulardan ti~ tanesi direkt olarak akut so-lunum yetmezligine bagh olarak exitus olmuslardir. Bu hastalann hepsinemekanik ventilasyon uygulanmis, birine de once non-invazif mekanik venti-lasyon uygulannus ancak basanli olmamasi iizerine invazif mekanik ventilasy-ona gecilmisdir. Her ii~ tabloda benzerlik gostermekle birlikte 2 olguda tabloKiT uygulamasmm ilk 2 ayinda ortaya cikrms, bir olguda ise 10 ay somagorulmustur, Hastalarda ani baslayan solunum sikmtisma ek olarak akcigerradyografisinde bilateral infiltrasyon ve hizh gelisen hipoksi tablosu eslik etti.Haslann ii~ti de bayanhastaolup, yaslan 16,22, 30'du. Kronik myelositik lose-


3/8

400 O sm an Ozdogan, M urat Sungur, B errin C eyhan. T urgay C ;:e1ikel

mi (KML), akut myelobslastik losemi (AML) ve aplastik anemi nedeni ile KiTolmuslardi. Bu hastalann akcigerlerinden oltim sonrasi ahnan punch biyop-silerde 2 hastada diffuz aleolar hemoraji, bir hastada yaygm polimorfo niikleerhucre inflitrasyonu ve alveolar staz saptannusdir. Ancak 1 olguda septik sokabagli alveolar staz bulgulan, diger olgularda non-spesifik bulgular gorulmustur,

Hastalann hepsine KiT oncesi rutin akciger radyografisi ve solunumfonksiyon testi yapilnusur. Klinik olarak hastahklan remisyonda olan bu hasta-larda akciger radyorafilerinde kronik akciger hastahgi ile uyumlu belirtileriolan iki (amfizem ve kronik fibrotik degisiklikler) hasta mevcuttu, Bu hastalannspirometrilerinde hafif obstruktif degisiklik vardi, Aynca tiC; hastada darutin so-lunum fonksiyon testlerinde kucuk hava yolu obstniksiyonu saptandi. Bunundismda diger hastalann akciger radyografilerinde ve solunum fonksiyon test-lerinde ozellik yoktu. Yasayan hastalann solunum fonksiyon testleri ilk 3 ayicinde tekrar incelendiginde bir hastada restriktif paternde artma goruldu.Ancak patolojik smirlara ulasmadi. Bir diger hastada ise ileri derecede restrik-siyon gelismesi uzerine transbronsial yolla alman biopside bronsiolitis obliter-ans ve fibrozis saptandi. Bir baska hastada semptomlan ile birlikte brons hip-pereaktivitesi gelisti, Kronik obstriktif akciger hastaligi (KOAH) olanhastalar-dan birinde KiT sonrasi spirometrisinde obstruksiyonda artma gorulurken,diger hastanm bulgulannda ilerleme gorulmedi,

Yasayan hastalanrmzda en cok saptanan komplikasyon sinopulmorier en-feksiyonlardir. Bu hastalann 7 'sinde tekrarlayan sinuzit ataklan ve akciger en-feksiyonlan gorulmusdur. Yurt dismda KiT yapilan ve sonrasmda bolumumiizebasvuran iki olguda da tekrarlayan sinopulmoner enfeksiyonlar mevcuttu.Bunlarda sikhkla iiretilen etken patojen streptokokus pnomonia olmustur. Buhastalarda enfeksiyonlar uygulanan penisilin veya sefuroksim aksetil tedavi-sine iyi yamt vermisdir, Yasayan hastalarda gorulen akciger komplikasyonlantablo 5' de gorulmektedir, iki hastada kandida pnomonisi balgamda yogun kan-didakolonileri iiretilerek saptanmrstir, Her iki hastada flukanazol tedavisine cokiyi yamt vermisdir. Bir hastada ttiberkiiloz reaktivasyonu saptanmis ve tedaviedilmisdir, Bir hastada akcigerde gorulen nodiil siddetle asperjillomu dusundur-mii ancak tomografi ile alman biyopsilerde gosterilememisdir. Buna ragmenhastaya antifungal tedavi baslanmis ve yamt almnusdir. Yukanda belirtildigigibi bir hastada biyopsi ile bronsiolitis obliterans saptanmis, bir hastada isebrons hipperreaktivitesi ortaya cikrmsdir. Ancak bronsiolitis obliterans sap"tanan hast a iki yil yasamasma ragmen trombotik trombositopenik purpura ne-deni ile intra kranyal kanamadan exitus olmusdur,


4/8

Kemik iligi Nakli Yapilan'Hastalarda Saptanan Akciger Kompl ikasyonlan 491

TARTI~MA

Kemik iligi transplantasyonu yapilan hastalarda gorulen en fatal komp-Iikasyon ilk 2 ay icinde ortaya cikan akut interstiyel pnornonidir (3), Ani ortayacikan tabloda akciger radyografisinde infiltrasyon hizla ilerler, bilateral,gorunum kazamr ve hipoksinin tabloya eslik etmesi He akut solunum yetmezligigelisir. Bu tablo %80-90 fatal seyirli bir tablodur. En sikhkla etken sitomegalov irus 'dur. (CMV) Sitomegalovirus enfeksiyonu tam konmasi oldukca zor olanbir patojen olmasi nedeni ile immun yetmezligi olan hastalarda onemli birsorundur, interstisyel pnornoniye CMV dismda diger firsatci gram (+) ve gram(-) bakteriler, virusler orne gin Respiratuar Sinsityal Virus (4) ve PnornosistisKarini gibi diger firsatcr patojenler de neden olabilirler, Aynca serilerde %50oran JJ1d~1 ctken patojenin saptanamamasi nedeniy le idyopatik interstisyel pno-mon i belirtilmektedir.

Kronik graft versusu host hastahgi CMV enfeksiyonu icin bir risk faktoruolarak degerlendirilmektedir (5), Aynca donorde KiT oncesi CMV antikorununpozitif olmasi ve ilerlernis ya da bagimsiz risk faktorlerini olusturmaktadir (6),Notropenisi olmayan hastada CMV antikor diizeyinin artmasi onemli bir bulgu()lmakla beraber kesin tam konmasi icin ileri tetkiklerin yapilmasi gerekmekte-dir. Virusun izolasyonu ve hucre kulturlerinde tipik inkluzyon cisimcikleriniolusturmasi kesin tam koydurur, Ancak erken tamda yeni kullarnma girenpolimeraz zincir reaksiyonu (PZR) ile virus DNA's1l1m saptanmasi, CMV'ninantijenlerinin ilmunohistokimyasal boyalarla belirlenmesi, insitu-hibridizasy-on yontemleri oldukca basanli yontemlerdir (7,8), Ozellikle PZR yontemi tumdunyada yayginhk kazanrnaktadir, Viriistin izolasyonunda ve diger yontem-lerde bronkoalveolar lavaj SIVISI (BAL) oldukca onemli bir numunedir,SitomegalovirUs enfeksiyonunda BAL' da C4jC8 oranm tersine dondugu calis-malarda gosterilmistir (9), Bizim serimizde kesin olarak ispatlanmis ClvfV'pno-monisi yoktur, Bu diger serilerdeki yuksek oranlara gore celiski gostermektedir(10), Bizim toplumumuzda CMV etkeninin daha az sikhkla gonilebildigisoylenebilir, ancak CMV'nin kesin tarusmda laboratuar olarak yeterli 01-madiginuz da dogrudur, CMV'nin tedavisinde acyclovir ve yeni cikan gancy-clovir kullarnlmaktadir. KiT hastalanmn CMV'den korunmasmda CMVnegatif donorlere CMV (+) kan elamanlannm verilmesi, CMV antikorlannmintravenoz immunoglobulin seklinde bu hastalara verilmesi ve proflaktik olarakacycliovir veya gancyclovir verilmesi uygulanabilir,

KiT haslannda cokfatal bir diger kornplikasyon diffuz alveolar hemorajidir(DAH), Ozellikle otolog KiT olan hastularda ilk bir ay icinde ortaya cikan ASY,-


5/8

492 Osman Ozdogan, Murat Sungur, Berrin Ceyhan, Turgay Celikel

akcigerde infiltrasyon ve akciger kanama bulgulan ile seyreder, %50-100 fatalsonuclarur (11,12). Etyolojisi kesin olarak bilinmernekle beraber, radyoterap-inin alveolar endotelde yaptigi zarar, kemik iligi elemanlannm lizisi ile ortayacikan maddelerin yaptigi etki ve dondurulmus, saklanrms otolog kemik iligihazirlanmasinda kullarnlan dimetil sulfoxide maddesinin toksik etkisi ile olus-tugu dusunulmektedir (12). Tedavide yuksek doz (1 gram prednizolan) verildigive basanh oldugu bildirilmistir. (12). Bizim olgulanrruzda iki hastada post-mortem alman biyopsilerde alveolar hernoraji gosterilmisdir, Fakat her ikitablonun da tek basma DAH tablosunu icerdigini scyleyebilmek guctur,

Kemik ilgi tranplantasyonu olan hastalarda gorulen bir diger komp-likasyonda progresif pulmoner fibrozisdir (PPF). Transplantasyonun3. ayindansoma ortaya cikan bu tablo solunum fonksiyon testinde ileri derecede restriksiy-onun baslamasi ile kendini belli eder (13) ve oldukca fatal seyirli olabilir.Beraberinde kronik GVH'nin bulunmasi tabloyu agirlastrrabilir. Progresif pul-moner fibrozis ozellikle radyoterapinin alveolar hiicreler iizerindeki zararh etk-isinin bir sonucu olarak olusmaktadir. Tedavide steroidlerin ve siklosporininfaydah oldugu bildirilmisdir (13). Bir hastamizda KiT sonrasi donemde ileriderecede restriksiyon saptandi, Akciger biopsisinde bronsiolitis obliterans vefibrozis goruldti. Bu hasta KiT sonrasi ikinci yilmda TTP'ye bagh kraniyalkanamadan exitus oldu. KiT hastalannda 1. yilda yapilan solunum fonksiyontestlerinde FV C' de azalma gorulmektedir (14). Bir hastamizda FVC' de azalmameydana geldi ancak patolojik degerlere inmedi. Her iki hastanm da KiT oncesisolunum testlerinde kuctik hava yolu hastahgi ileilgili bulgular bulunmaktadir.Bu hastalarda KiT oncesi depredispozisyon bulundugu soylenebilir,

Bronsiolitis obliterans kronik GVH' g l ve CMV enfeksiyonlan sonucubronsiollerde olusan inflamasyonun bir sonucudur (15). Hastalarda KiT sonrasi

. solunum testinde obstriiktifbulgu gorulur, Brons hipperreaktivitesi de bir has-tamizda saptannusur, Bu komplikasyon kemoterapotik ilaclara ve KiT sonrasisikhkla gorulen sinopulmoner enfeksiyonlara bagh olusmaktadir. .

Serimizde, yasayan hastalarda en sikhkla tekrarlayan sinopulmoner enfek-siyonlar gorulmustur. Bunlarda en sik izole edilen etken pnomokoklar olmustur,KiT sonrasi hemotolojik tablosu tamamiyle normale gelen hastalarda, ilk bir yilboyunca notrofillerde opsonizasyon bozuklugu olusmaktadir, Hucresel im-miinitenin defektif olmasi tekrarlayan sinopulmoner enfekiyonlara, tiiberkulozreaktivasyonuna ve diger enfeksiyonlara yol acmaktadrr, Ancak bu enfeksiyon-lar daha az orand a fatal seyirli olmakta ve antibiyotik tedavisine cok iyi yamtvermektedir.

Sonuc olarak KiT hastalarmda ilk bir yII icinde akciger komplikasyonlan


6/8

Kemik iligi Nakli Yapilan Hastalarda Saptanan Akciger Komplikasyonlan 493

sik gorulebilmektedir. Ozellikle ilk ay1arda ortaya cikan tablolar cok fatal 01-malan nedeniyle cok hizli olarak tamsal islemlerin yapilmasmr (bronkoskopi,BAL, tomografi) ve tedavinin baslamasmi gerektirrnektedir. Aynca bir digerkomplikasyonda ileri donemde meydana ge1en Pf'F'dir, Bu acidan hasta1anniz1enimlerinde dikkatli olunmasi ve kontrollerinde yilda bir kez mut1aka solu-num fonksiyon test1erinin tekrarlanmasi gerekmektedir,

Tablo 1: KiT Indikasyonlan l-Malign Hastahk1arAkut Mye1ob1astik LosemiAkut Lenfob1astik Losemie Kronik Myelositik LosemiKronik Lenfositik LosemiMyelodisplastik SendromLenfomaMultiple MyelomaDiger Solid Tumorlere II-Malign olrnayan HastahklarAplastik AnemiTalesemiOrak Hiicreli AnemiDiger Genetik HastaliklarTablo 2. KiT Komplikasyonlan iNFEKSiYONLARe Gr( -) bakteri, fungal, viral, protozoal firsatci patojenler GRAFT VERSUS HOST HASTALIGI-Akut KronikoREDDETME AKUT KARACiGER YETMEZLiGiKANAMAAKCiGER KOMPLiKASYONLARIRADYOTERAPi VE KEMORAPiYE BAGLI SORUNLAR


7/8

Tablo 3. KiT Yapilan Hastalann Ozellikleri

494 .Osman Ozdogan, Murat Sungur, Berrin Ceyhan, Turgay Celikel

CINS ERKEK KADIN15 11

YA~ 15-30 30-40 40-5019 6

TANI AML ALL KML APLASTIK ANEMi LENFOMA12 7 3 2 2

KITTIPI ALLOJENiK OTOLOG20 6

SONUe;: YA~IYOR ExiTUS17 9

EXNEDENi SAYI MEKANiK VENTiLASYON

* AML: Akut Myeloblastik losemi ALL: Akut lenfoblastik losemi KML:Kronik myelositik losemiTablo 4. Exitus Olan Hastalar

KANDiDA PNOMONisiBRON~ioTLiTis OBLiTERANSTBCREAKTiVASYONUBRON~ REAKTiviTESiASPERJiLLOM

211

iNTERSTiYEL PNOMONiSEPTiK~OK

3 33

FULMiNANTHEPATiT 1AKUTGVH 1Tablo 5. Yasayan HastalarTANI HASTA SAYISITEKRARLAYAN SiNOPULMONERENFEKSiYON 9


8/8

Kernik iligi Nakli Yapilan Hastalarda Saptanan Akciger Kornplikasyonlan 495

KAYNAKLAR:

1- Thomas ED, Strob R, Clift RA. Bone-marrow transplantation. N Engl J Med 1975,292;832-X43;895-902. '

2- James O.A. Bone marrow transplantation. N. Engl J MedI994;330;827-838.3- Wingard JR, Mellits ED, Sostrin MB. Interstisyel pneumonitis after allogenic bone marrow

transpalantation: nine year experience at asingle instution. Medicine 1988;67: 175-186.4- Fouillard L, Mouthon L, Laporte 1. Severe respiratory syncytal virus pneumonia after outo-

loguos bone marrow transplantation: a report of three cases and review. Bone MarrowTransplantation 1992;9:97-100

5- Miller W, Flaynn P, McCullough J. Cytomegalovirus infection after bone marrow transplanta-tion: an association with acu t graft versus dis sease. Blood 1986; 67: 1162-11676- Webster A, Blizzard B, Pillay D. Value of routine surveliance cultures for detection of CMV

pneumonia following bone marrow transpantation. Bone Marrow Transplantation 1993; 12(5): 477 -481

7 - Einsele H, Steidle M, Vallbracht A. Early occurrence of human cytomegalovirus infection afterbone marrow transplantation as demonstratedby the polymerase chin reaction. Blood 1991;77(5): 1104-1110.

8- Rasing LA, De Weger RA, Verdone LF. The value of immunohistochemistry and in situ hy-bridization in detecing cytomegalovirus in bone marrow transplant recipients. APJ\1IS. 1990;98 (6): 479-488.

9- Yasuhi M, Nishi K, Fujimara M. Analysis ofbronchoaveo!ar lavage fluid in patients before andafter bone transplantation. Nippon Kyobu Shikkan GakkaiZasshi 1992; 30 (1): 51-56. (ozet).

10- Nomura F, Shimokata K, Sakai S. Cytomegalovirus pneumonitis occcuring after allogenicbone marrow transplantation: a study of 106 recipients Jpn J Med1990; 29: 595-602 (ozet),

I 1- James OA: Allogenic bone marrow transplantation: Problems and prospects. Mayo Clin ProcI'll) 2: n7: 195-197 (editorial).

12- ("1'0 S. Vukelja SJ, Winerd. Diffuse alveolar hemorrhage following autologous bone marrow111111'1

kemik iligi yapilan a saptanan akciger komplikasyonlari

Documents