klinični inštitut za klinično nevrofiziologijo -...
TRANSCRIPT
Ljubljana
IKN
•Pract Neurol 2015;15:187-198 doi:10.1136/practneurol-2015-001095
AIP, acute intermittent
porphyria; AOA1, ataxia
with oculomotor apraxia
type 1; ARSACS,
autosomal recessive
spinocerebellar ataxia of
Charlevoix Saguenay;
CMT, Charcot–Marie–
Tooth disease; HMN,
hereditary motor
neuropathy; HNPP,
hereditary neuropathy with
liability to pressure
palsies; HSN, hereditary
sensory neuropathy;
MNGIE, mitochondrial
neurogastrointestinal
encephalopathy syndrome;
NARP, neuropathy, ataxia
and retinitis pigmentosa;
REEP1, receptor accessory
protein 1; SANDO,
sensory ataxia neuropathy
dysarthria and
ophthalmoplegia.
Ljubljana
IKN
• Prevalenca;: 17 - 40 : 100,000
(340 – 800 bolnikov Sloveniji)
• CMT: demielinizacijske oblike
oPri odraslih: 70% vseh CMT
oPri otrocih: 50% vseh CMT
Ljubljana
IKN
Diagnoza
• Ali gre sploh za okvaro perifernih živcev?
• Kaj nam povedo meritve prevajanj po perifernem živčevju?
Ljubljana
IKN
Wallerjeva degeneracija:
- Fizična prekinitev aksonov
- Takojšnja paraliza in anestezija
• Popravljanje odvisno od stopnje okvare bazalne lamine ter vezivnega tkiva živca, od dolžine distalnih odsekov poškodovanih aksonov in od starosti bolnika.
• Vzroki: mehanski, ishemija
Ljubljana
IKN
Segmentna demielinizacija
• Okvara mielina in razmeroma dobra ohranjenost aksonov
• Glavna posledica je blok v prevajanju (paraliza, anestezija)
• Razlike od aksonske okvare: boljša prognoza, manjša stopnja atrofij, večja hitrost popravljanja, značilen elektrofiziološki izvid
• Različne morfološke oblike demielinizacije (difterija, mehanska okvara, organofosfati, sindrom Guillain Barré, sekundarna demielinizacija)
• Primeri: dedne bolezni, akutna in kronična vnetna nevropatija
Ljubljana
IKN
Aksonopatija
• Vzrok je presnovna motnja v živčnih celicah
• Klinična slika distalne, simetrične polinevropatije z značilnim elektrofiziološkim izvidom
• Primeri: dedne bolezni, presnovne motnje, zastrupitve
Ljubljana
IKN
Nevronopatija
• Primarni propad teles živčnih celic (spodnjega motoričnega nevrona, primarnega senzoričnega nevrona)
• Popravljanje slabo
• Primeri: otroška paraliza, ALS, herpes zoster, dedne bolezni
Ljubljana
IKN
http://edit.spirehealthcare.com/clarepark/nerve-conduction-studies/
http://clinicalgate.com/the-electrodiagnostic-examination/
Ljubljana
IKN
Ali je polinevropatija dedna?
• Družinska anammneza
• Počasen potek
• Začetek v 1-2. desetletju (HSPB1 lahko 4. desetletje, CMT2 lahko 6.-7. desetletje)
• Anamneza (kontrakture ob rojstvu, motorična zakasnitev, čevlji, telovadba…)
• EMG: enakomerna demielinizacija (lahko segmentna pri izjemah)
Ljubljana
IKN
Klinična slika CMT
• Začetek 1. do 3. desetletje.
• Simetrična, počasi napredujoča šibkost in
atrofija distalnih mišic nog in rok.
• Šibki ali odsotni miotatični refleksi.
• Senzibilitetni izpad po tipu rokavic in
nogavic.
• Visoko obokana stopala s kladivastimi
prsti.
Ljubljana
IKN
CMT
• Pozitivna družinska anamneza (1/3 bolnikov z
demielinizacijsko CMT ima sporadično de
novo mutacijo)
• Meritve prevajanj so skoraj vedno
nenormalne
• Večinoma je upočasnitev prevajanja
enakomerna (izjeme: X-vezana CMT, HNPP,
PMP22 točkasta mutacija)
• Biopsije suralnega živca se ne dela rutinsko,
včasih pomaga pri diagnozi pridobljenih
polinevropatij
Ljubljana
IKN
Dedna CMT, ki oponaša pridobljeno polinevropatijo
• „CIDP“: segmentna polinevropatija (GJB1, MPZ, SH3TC2, SPTLC1, FIG4)
• „asimetrija“: 7% CMT1A blago asimetrični
• CSF do 1g/L (ne pa <2g/L)
• MRI živcev (zadebelitev korenin pri CMT1A)
• Akutni potek: FIG4 (akutna šibkost in atrofija ene okončine (podobna ALS na predhodni kron. demieliniz. polinevr)
Ljubljana
IKN
Polinevropatija, ki ni polinevropatija
• Distalna miopatija (EMG, intrinzične mišice rok: flex podlahti, kardiomiopatija)
LGMD2B
Ljubljana
IKN
Katera oblika CMT?
• Način dedovanja? (AD, de novo dominantna pogostejša v S. Evropi, recesivna v deželah, kjer je pogostejša konsangvinost; oče-sin?, prenos preko mater?)
• Demielinizacijska ali aksonska? (<>38 m/s, intermediarni tip 25-45 m/s)
• Pretežno motorična, senzorična ali mešana?
Ljubljana
IKN
Genetic diagnoses in Charcot–Marie–Tooth disease (CMT) and related disorders in patients
attending a specialist CMT clinic in the UK (inherited neuropathy clinic, National Hospital for
Neurology and Neurosurgery, Queen Square).17 It can be seen that for the majority of
patients with CMT2, hereditary sensory neuropathy (HSN) and hereditary motor neuropathy
(HMN) the underlying genetic defect is unknown.
Alexander M Rossor et al. Pract Neurol 2015;15:187-198 ©2015 by BMJ Publishing Group Ltd
Ljubljana
IKN
CMT1A
• Distalna šibkost (noge >roke)
• Odsotni / šibki refleksi
• Minimalno /brez senzoričnih SIMPTOMOV;
• Negativni senzorični znaki
• Demielinizacija
• Ortoze
Ljubljana
IKN
Dedna nagnjenost h kompresijskim parezam
• Delecija 17p
• Ponavljajoče pareze ob minimalnem pritisku
• EMG: fokalna nevropatija na bolj generalizirani prizadetosti
• Izogibanje kompresijam
Ljubljana
IKN
CMT1B
• MPZ
• Huda kongenitalna demielinizacijska neuropatija – kasna blaga prizadetost
• EMG: <10 m/s – normalne NCV
Ljubljana
IKN
CMT2A
• Mitofusin 2 (MFN2)
• Najpogostejša CMT2
• Klasična oblika z začetkom v 1. desetletju
• Hitrejši potek: v 2. desetletju nekateri potrebujejo voziček
• Lahko: optična nevropatija, živahni refleksi
• Pogosto de novo, veliko polimorfizmov
Ljubljana
IKN
CMTX1
• Connexin 32, GJB1
• X – vezano, dominantno
• Moški bolj prizadeti kot ženske
• Lahko: pozitivni senzorični znaki (bolečina, „split hand“ (atrofija in šibkost: abd. poll. brev >1 dors interos)
• EMG: moški: (segmentna) demielinizacija, ženske: aksonsko območje
• MRI lezije bele možganovine, večinoma asimptomatske, ne pa nujno!
Ljubljana
IKN
CMT4C
• SH3TC2
• Najpogostejša recesivna oblika
• Začetek v 1. desetletju
• Pogosta skolioza (ki lahko zahteva op)
Ljubljana
IKN CMT4D
(HMSN-Lom) NDGR1
CMT4
•začetek: zgodnje otroštvo.
•Zelo prizadete zgornje in spodnje okončine (tudi proksimalna šibkost)
•Demielinizacija ali/in aksonska okvara
•Pareza glasilk, skolioza in motnje dihanja
Ljubljana
IKN
Dedna senzorična in avtonomna nevropatija (HSN)
• HSN se deli glede na vrsto prizadetosti senzoričnih aksonov (somatosenzorični, somatosenzorični in avtonomno živčevje, pretežno avtonomno živčevje).
Ljubljana
IKN
Suggested algorithm for genetic testing in Charcot–Marie–Tooth disease (CMT) and related
disorders in the age of disease-specific gene panels. *Motor nerve conduction velocity.
Alexander M Rossor et al. Pract Neurol 2015;15:187-198
©2015 by BMJ Publishing Group Ltd
Ljubljana
IKN
Zdravljenje?
• Fizioterapija
• Ortoze
• Korekcija prstov, stopal, hrbtenice
http://heliosbracing.com/
http://www.footsurgeon.com.au/cavus-foot-victorian-
orthopaedic-foot-ankle-clinic.html
Ljubljana
IKN
Hereditary transthyretin amyloidosis • autosomal dominant disease caused by the aggregation
of variant and wild-type transthyretin
• Diflunisal - “non-steroidal anti-inflammatory drugs”. Dose: 250mg twice daily
• Tafamidis was developed
as a specific drug for ATTR
amyloidosis. It is bound by
TTR in the blood. This binding
stabilizes the TTR and makes
it less amyloidogenic.
Tafamadis has recently been
approved in Europe. It delays
neurological impairment.
Dose: 20 mg once daily Ueda, Transl Neurodegener. 2014 Sep 13;3:19.
Ljubljana
IKN
Brown-Vialetto-Van Laere syndrome
• progressive pontobulbar palsy, sensorineural hearing loss and respiratory insufficiency
• Treatable childhood neuronopathy caused by mutations in riboflavin transporter RFVT2
• Th: oral high-dose riboflavin
Foley, Brain 2014: 137; 44–56
Phenotypic characteristics of Brown-Vialetto-Van
Laere syndrome caused by mutations in SLC52A2
Ljubljana
IKN
Ascorbic acid for the treatment of Charcot-Marie-Tooth
disease.
• High-quality evidence indicates that ascorbic acid does not improve the course of CMT1A in adults in terms of the outcome parameters used. According to low-quality evidence, ascorbic acid does not improve the course of CMT1A in children.
• Cochrane Database Syst Rev. 2015 Dec 11;12:CD011952.
• Ascorbic acid for the treatment of Charcot-Marie-Tooth disease.
• Gess B1, Baets J, De Jonghe P, Reilly MM, Pareyson D, Young P.
Ljubljana
IKN
Zaključek
• CMT so najpogostejše dedne živčnomišične bolezni.
• CMT delimo na aksonske in demielinizacijske oblike.
• Podvojitev 17p je najpogostejša CMT1 oblika.
• Eksomsko sekvencioniranje pomaga pri postavitvi genetske diagnoze redkih oblik CMT.
• Pomembna je simptomatska terapija in genetsko svetovanje.