Bojana vanKlinini oddelek za nevrologijoSPS Nevroloka klinikaKlinini center Ljubljana

Kateri nevroloki bolniki so urgentni? Zmeden bolnik Nenadna hemiplegija Nenadna motnja govora Nenaden glavobol Pokodba glave Akutne motnje gibanja Bolnik s kri Akutna monopareza, parapareza, tetrapareza Vrtoglavica Nenadna izguba vida, dvojni vid Boleinski sindrom Nevroloko pogojena motnja dihanja Nevroloko pogojena motnja poiranja Akutno poslabanje kronine nevroloke bolezni

Zmeden bolnikZnailnosti

Razdraljivost Nemir Slabe spanje Prietek preteno ponoi Nekaj ur ali dni Nihanje v potekuZmeden bolnik = deliranten bolnik (MKB-10)Klinina slika

Skaljena zavest Zmanjana pozornost Motnja spomina za svee dogodke Motnja orientacije: as, prostor Zaznavne motnje: vidne elementarne, vidne halucinacije: klasine bele mike Miselni tok: upoasnjen, inkoherenten Razpoloenjsko nihanje: tesnoba, apatija depresija, agitiranost Vegetativni znaki Ritem spanja - budnosti

Zmeden bolnik

Hiperaktivna: najpogosteja Hipoaktivna Meana

Oblike delirija

Starost Huda utrujenost Psihini pretresi Odtegnitev spanja Prehodna moganska okvara Zasvojenost z alkoholom ali zdravili PrepletanjeDejavniki za nastanek

Zmeden bolnik

Opredelitev psihinega sindroma

Anamneza Klinina slika Ocena psihinih funkcij OpazovanjeDiagnoza

Alkoholizem Zdravila Razline kombinacije Antiholinergiki Opioidi Psihotropna zdravila Digitalis Steroidi Dehidracija Sistemske bolezni Neurejena sladkorna bolezen Srnoilne bolezni Pljunica Infekti seil

Vzroki

Zmeden bolnik

Ukrepi glede na

Osnovno bolezen: smernice Sploni ukrepi Simptomatsko zdravljenje

Zdravljenje

Antipsihotiki haloperidol (Haldol) olanzapin (Ziprexa) risperidon (Risperdal) kvetipin (Seroquel)

Anksiolitiki lorazepam (Loram) oksazepam (Xanax, Helex) alprazolam (Adumbran) diazepam (Apaurin)

Klometiazol (Distraneurin) Meprobamat (opuanje) Vizamini B1Zdravila

Okvara jeNa nasprotni strani, kot je ohromelost, kadar je lezija nad vratomKortikospinalni trakt

Moganska polobla Mogansko deblo HrbtenjaaNenadna hemiplegija

Kortikospinalni trakt zane v desni polobli X tee levo v hrbtenjaiKortikospinalni trakt se kria na kraniocervikalnemprehodu MODRA RTANenadna hemiplegija

Kortikospinalni trakt X kraniocervikalniprehod

Nenadna hemiplegija

Lokalizacija okvare1. Skorja2. Korona radiata3. Kapsula interna4. Mogansko debloNenadna hemiplegija

Krianje senzorine potiNenadna hemiplegija

Krianje vidne potiNenadna motnja vida

Okvara v skorjinasprotne polobleKortikalna izguba obutkaKortikalni znaki:Afazija, apraksija, agnozija, ...Lokalizacija okvare

Okvara v kapsuli interniNi afazije ali kortikalnih znakovNi kortikalne izgube obutkaPreteno sta zg. in sp. uda enako prizadetaDva klasina tipa okvare:Samo motorina hemiparezaHemipareza + senzibilitetna motnjaLokalizacija okvare

Okvara nasprotne strani Moganskega debla Okvara mog. ivcev Nistagmus,... Cerebelarni znaki1. Okvare moganskih ivcev2. Kontralateralna hemiparezaInternuklearna hemiplegijaKonjugirane pareze pogledaLokalizacija okvare

HemiparezaAli je okvara v nasprotni polobli aliv moganskem deblu? Okvara je lahko tudi v hrbtenjai,vendar preteno kae okvara v hrbtenjai obojestranske znakeLokalizacija okvare

HemiparezaOkvara hrbtenjaeBrown Sequardov sindromIstostranska ohromelost, izguba obutka za vibracijo, poloaj sklepov, izguba obutkaza boleino in temp. nasprotne straniLokalizacija okvare

Nenadna govorna motnja

Govor je posebnost lovekaBlu, blu, blu,...Bla, bla, bla,...

Govor je posebnost loveka

Egipani poroajo o motnji govora po pokodbi glave e pred 3000 leti

Broca (1861) je odkril okvaro v levem elnem renju moganov (Broca area) pri bolniku z motnjo govora po smrtiGovor

90-95% oseb z okvaro leve poloble5-10% oseb z okvaro desne poloble Parafazija: Zamenjava besede z glasom, nepravilno besedo, ali nenamerna beseda Neologizem: Parafazija s povsem novimi besedami Nefluenten govor: Nepovezan govor Agrafija: Nesposobnost pisanja Aleksija: Nesposobnost itanjaMotnja govora

Trije glavni tipi afazijRosenzweig: Table 19.1, p. 615Broka afazija nepovezan govor, ni sposoben izgovorjaveWernicke-jeva afazija povezan govor, vendar nesmiselen (ne razume)Globalna afazija popolna izguba Druge konduktivna, subkortikalna, transkortikalna motorina/senzorina

Govorna podroja v moganih

Hemipareza, hemiplegija

DRUGI VZROKIToddova paralizaDemielinizacijaKongenitalna motnjaLevkodistrofijaPsihiatrina bolezen

Okvara ivevja, ki nastane zaradi motnje v krvnem obtoku.

Krvni obtok je lahko moten zaradi: 1.Zapore il (arterij, ven) 2. Razpoka il Moganska kap

ATEROSKLEROZAateromske oblogeholesterolniembolizmi ateromske oblogetrombocitni + fibrinskiembolizemateromske oblogetrombEMBOLIZEMLOKALNA ZAPORAtromb

EmbolijaSrna (atrijska fibrilacija)Arterijska (trombembolija)

Amaurosis fugax

Klinina slika

Klinina slika

ACM infarktACA infarktACP infarkt

Znotrajmoganska krvavitev

SAK

SAKAVMAnevrizma

Tumorji

Hidrocefalus

Vnetja encefalitis, meningitis, absces

Hemipareza, hemiplegija

DRUGI VZROKIToddova paraliza A, H, KS, EEGDemielinizacija A, KS, MRI, LPKongenitalna motnja A, H, KSLevkodistrofija A, KS, Slik. teh.Psihiatrina bolezen A, H, KS, psihiater,..

Na terenu: obravnava glede na prizadetost bolnikaHiter pregled na terenu transportNadziranje ivljenjskih znakovSimptomatsko zdravljenjeNevrolog: anamneza, heteroanamneza, klinini pregled, ustrezne preiskave, simptomatsko in vzrono zdravljenjeFibrinolizaUrgentna angioplastika z vstavitvijo ilne oporniceEmbolizacija ali operacija anevrizme

Obravnava in zdravljenje

Gorelick PB. Stroke. 2002; 33(3): 862-75.Goldstein LB et al. Circulation. 2001; 103(1): 163-82.Primarna preventiva MKModifikacija dejavnikov tveganja za prepreevanje prve MK: znievanje krvnega tlaka, statini, AG th, AK th, sprememba ivljenjskega sloga

DANEAli je imel ob nastanku sedanjih simpt. epileptini napad?DANEAli je prestal vejo operacijo v preteklih 3 tednih?DANEAli je imel ZMK kadarkoli v preteklosti?DANEAli je utrpel MK, tejo pokodbo glave v preteklih 3 mesecih? DANEAli je v zadnjih 3 tednih krvavel iz prebavil ali seil?DANEAli se bolniku zatika pri govoru, ne more premikati samo prstov? ene roke ali samo noge, ali ga samo zanaa?DANEAli se nastali simptomi e hitro popravljajo?NEDAAli je stareji od 18 in mlaji od 80 let?NEDAAli je bil bolnik v dobrem telesnem in duevnem stanju?NEDAAli so se simptomi zanesljivo zaeli pred manj kot 2 h?NEDAAli simptomi kaejo na mogansko kap?Tromboliza zdravljenje svee ishemine MK

Tromboliza zdravljenje svee ishemine MK

Primarni glavobol : Sekundarni glavobol 9 : 1 Za diagnozo je pomemben opis boleine

Zaetek glavobolaNarava in intenzivnost boleineas, stalnost, ponavljanjeLokalizacija, irjenje, sproilni dejavnikiKaj boleino poslaba, izbolja, spremljajoi znakiDruge bolezniDruinska anamneza, socialna anamneza, prejnji glavoboliKlinini pregledGlavobol - izhodia za diagnozo

Diferencialna diagnoza

Diferencialna diagnoza

I. del: primarni glavoboliMigrenaGlavobol tenzijskega tipaGlavobol v rafalih in druge trigeminalne avtonomne boleine Drugi primarni glavoboli

II. del: sekundarni glavoboli5. Glavobol povezan s pokodbo glave in/ali vratu6. Glavobol povezan z boleznimi oilja na glavi ali vratuGlavobol povezan z ne ilnimi intrakranialnimi boleznimiGlavobol zaradi delovanja keminih snovi in njihove ukinitveGlavobol povezan z okubami Glavobol povezan z motnjami homeostazeGlavobol ali obrazna boleina povezana z motnjo/okvaro/boleznijo lobanje, vratu, oi, ues, nosu, sinusov, zob, ustne votline ali drugih struktur obraza ali lobanje12. Glavobol povezan s psihiatrinimi motnjami Nova razvrstitev glavobolov (Cephalalgia 2004)

III. del: nevralgije mog. ivcev, centralna in primarna obrazna boleina in drugi glavoboli

13. Nevralgije moganskih ivcev in centralni vzroki obrazne boleine

14. Drugi glavoboli (neopredeljeni, nikjer razvreni)

Nova razvrstitev glavobolov (Cephalalgia 2004)

Kranialne nevralgije in obrazna boleina centralnega tipa Nevralgija je boleina ivnega izvora stalna ali prekinjajoa zbadajoa ali pekoa

Etioloko jo pojasnimo z anamnezo, klininimi znaki, slikovnimi preiskavami, vzroka ni mogoe pojansiti.

Olesen J. Classification and Diagnosis of Headache Disorders. New York. Oxford University Press, 2005: p 306.

Kranialne nevralgije in obrazna boleina centralnega tipa Nevralgija trigeminusa: Klasina (asimptomatska) Simptomatska

Nevralgija intermediusa: zunanji sluhovod in zunanje uho: pogosto herpes zoster Ramsey-Hunt sisndrom Zgornja nevralgija laringikusa: lateralna stena rela, submandibularno podroje, pod uesom: vnetje, TEA, tonzilektomija Nazociliarna nevralgija: pritsk na zunanjo nosnico sredina ela: udarec, spontano Supraorbitalna nevralgija: notranja stran orbite 1. veja 3G

Nevralgija glosofaringikusa: (100x redkeja kot 3G)

Klasina: asimptomatska Simptomatska: tumor, granulom ali pritisk krvne ile Zatlijna (okcipitalna) nevralgija: zbadajoa, pekoa boleina - veliki in/ali mali n. okcipitalis + motnja obutka

Sindrom vrat-jezik: otroci, mladostniki po hitrem obratu vratu: prehodna subluksacija atlantookcipitalnega sklepa

Glavobol zaradi zunanje kompresije: (tesna kapa, trak, ..

Glavobol zaradi hladnega draljaja:

Zaradi zunanjega draenja z mrazom Zaradi inhalaije ali uivanja hladnih snovi: sladoledni glavobol - mehko nebo, relo, lahko v elo (trigeminus) in uho (glosofaring.)

Stalna boleina, ki jo povzroa prtisk, draenje ali torzija moganskih ali zgornjih vratnih ivcev

Nevralgija optikusa: boleina in motnja vida retrobulbarni nevritis

Oesna diabetina nevropatija: n. okulmotorius, n. abducens, n. Trohlearis

Glavobol ali obrazna boleina zaradi herpesa zostra Akutna herpetina boleina: reaktivacija virusa varicelle zoster v ganglijih n. trigeminusa, genikulatusa in zadnjih cervikalnih korenin Postherpetina boleina: stareji - alodinije prizadetega podroja

Tolosa-Hunt sindrom: granulom zgornje orbitalne odprtine: ponavljajoa bolea oftalmoplegija

Oftalmoplegina migrena: ponavljajoa utripajoa boleina + ohromelost miic 3., 4. in 6. moganskega ivca

Obrazna boleina centralnega tipa Centralni vzroki obrazne boleine Centralna boleina po moganski kapi Pri anesteziji dolorosi Pri multipli sklerozi Stalna idiopatska obrazna boleina Sindrom pekoih ust

Druge kranialne nevralgije ali centralno pogojene obrazne boleine

Sluderjeva sfenopalatina nevralgija Vail Vidianova nevralgija Eagle-ov sindrom

Primarna pokodba Moganski pretres (komocija)Udarnina (kontuzija)Difuzna aksonska pokodba

Sekundarna pokodba moganovZnotrajlobanjski hematomi:SubduralniEpiduralniKontuzijskiMoganska oteklina (edem)Hipoksemija, ishemija moganovPokodba glave

Pokodbe glaveSubduralni hematomKontuzijski hematomEpiduralni hematom

Glasgovska lestvica za oceno zavesti (GSK) = 860% pridruene pokodbe drugih organov25% potrebuje kirurko oskrbo5% pridruena pokodba zgornje vratne hrbtenice

DiagnozaAnamneza, heteroanamnezaKlinini nevroloki pregledDiagnostika (CT, MRT, Rtg glave)38% kombinacija intrakranialnega in subduralnega hematoma27% epiduralni in subduralni hematomMoganska oteklina samostojno, kombinacija s krvavitvijoPokodba glave

Parkinsonizem, hiperkineza, diskinezijeOsiromaeno gibanjePretirano gibanjeSpremljajoa demncaHalucinacijeVegetativne motnjePsihogena komponentna

Akutne motnje gibanja

Hud hemibalizem: maligna, generalizirana distonija lahko pride do zlomov kosti, nevroleptini maligni sindromBizarna akutna motnja gibanja distonija zaradi Torecan-a, psihogeni tremorPoslabana e prisotna motnja gibanja zaradi infekta, psihoza kot zaplet zdravljenja z zdraviliBolniki z drugo boleznijo, ki ogora ivljenje in v sklopu katere se je razvil ekstrapiramidni sindrom (npr. vearini mioklonus zaradi ledvine in jetrne odpovedi)

Urgentna stanja zaradi motenj gibanja

Tromboliza zdravljenje svee ishemine MK Tremor: ritmini oscilatorni gibi delov telesa, ki se lahko pojavijo v mirovanju (parkinsonizem), v doloenem poloaju ali aktivnosti (esencialni ali familiarni), tik pred ciljem (intencijski) Horeja: neredni, hitri, trzajoi gibi delov telesa Atetoza: poasna oblika horeje, zvijanje distalnih delov udov Balizem: izraziti in siloviti gibi proksimalnih delov udov Distonija: poasna, vzdrevana in ponavljanja krenj delov telesa: Blefarospazem mm. oi Torticolis vratne mm. Grafospazem mm. roke Mioklonus: kratki in hitri zgibki (kot bi te oplazila elektrika) Tik: kratek, nereden in stereotipen gib, ki spominja na normalno kretnjo, a se preve ponavlja

Monopareze, parapareze, tetraparezePareza je miina nemo, ki nastane zaradi:

Okvare zgornjega motorinega nevrona (ZMN) Okvare spodnjega motorinega nevrona (SMN) Bolezni ivnomiinega prenosa Bolezni miic Kombinirane okvare ZMN in SMN Funkcionalne oslabelosti miic

Klinina slikaOkvaraKlinini znakiZMNSMN Bolezni ivno- mii. prenosaBolezni miicFunkcionalna nemoZvian mm. tonus, zmanjana mm. mo v ekstenzorjih zg. in fleksorjih sp. udov, ivahni mm. refleksi, patoloki refleksi (Wartenbergov znak in znak Babinskega) Znian mm. tonus, zmanjana mm. mo v izoliranih mm. skupinah (radikulopatija, nevropatija), oslabljeni in ugasli mm. refleksi, atrofije, fascikulacije Utrudljivost mm. bolj prizadete proksimalne mm., normalni mm. tonus, primerno izzivni miotatini refleksi, ptoza vek(e), nazalen govor, disfagija, motnje dihanja, Atrofija miic, znian mm. tonus, oslabljeni ali ugasli miotatini refleksiNormalen mm. tonus, primerna mm. mo, primerno izzivni miotatini refleksi

Diferencialna diagnozaOkvaraDiagnozaZMNSMN Bolezni ivno- mii. prenosaBolezni miicFunkcionalna nemoIshemina moganska kap, krvavitev, absces, multipla skleroza, tumor hrbtenjae ali moganovPleksopatija, radikulopatija, nevropatija, bolezen ivno-miinega prenosa, miopatija, nevralgina amiotrofija, tumor pletea, metastaze, borelija, iztrganje korenine, diskus hernia, pokodba hrbteniceMiastenia gravis, Lambert-Eatono-ov sindromMiozitis, dermatomiozitis, familiarna hipo ali hipekalemina periodina paraliza, pokodbe, tumorjiOkvare sklepov, kosti - osteoporoza, pokodbe miic, metastaze, tumorji, vnetja

Diferencialna diagnozaOkvaraDiagnozaZMNSMN Bolezni miicFunkcionalna nemoCT, MRTPolinevritis diabetes,..., poliradikulonevritis Guillain-Barre: ascendentne pareze in motnje senzibilitete, motnje dihanja, kompresijske nevropatije, utesnitvene nevropatije, Sindrom konus medularis (L1): sfinktrske motnje, sedlast izpad senzibilitete za temp. in boleino,Sindrom kaude ekvine: huda boleina, asimetrine pareze sp. udov, ugasli ali oslabljeni mm. RefleksiEMG, krvne preiskave, MRT, ...EMG, krvne preiskave, biopsija,..Rtg, preiskave za osteoporozo, UZ sklepov, MRT, krvne preiskave,...

VrtoglavicaVrtoglavica (vertigo) je definirana kot iluzija gibanja predmetov ali okolja okoli bolnika ali bolnika okoli predmetov.

Vrtenje (rotacija) Nagibanje Zibanje Vrtoglavici podobna stanja

Omotica Nestabilnost pri vstajanju Negotovost pri hoji Obasno zanaanje pri hoji Strah pred padcem

Najpogosteji vzroki vtoglavicam Virusni labirintitis Vestibularni neuronitis Benigni paroksizmalni pozicijski vertigo Menierov sindrom Postravmatski vertigo Akustini nevrinom Psihogena vrtoglavica Vrtoglavica kot znak okvare mog. debla, malih mog. Vrtoglavica v okviru multiple skleroze Vrtoglavica pri enostavnih ali kompleksih epilepsijah

Ateroskleroza lahko privede do ishemine moganske kapi s 3 razlinimi mehanizmi:

1 ateromska obloga lahko sprosti holesterolske embolizme

2 ateromska obloga lahko tudi privede do nastanka tromba, ki lahko povzroi sproanje trombocitnega fibrinskega embolizma

Sproanje embolizmov (holesterolskega ali trombocitnega fibrinskega) privede do zapore distalnih arterij.

3 Tromb v bliini ateromske obloge je lahko dovolj pomemben, da povzroi lokalno zaporo krvnega pretoka.2Anamneza naj bo sistematina s podatki o..

V zaetnem vrednotenju izkuen zdravnik preveri predvsem t.I. headache alarms (opozorila, ki kaejo na monost sek. glavobolaNoveje rziskave kaejo da je CT in MR izjemno redko abnormen pri bolnikih z glavobolom, e so odsotna ta opozorilaPregled: potreben, ponavadi potrdi vtis iz anamneze, da gre za prim. glavobol, vasih pa odkrijemo znake, sumljive za organski vzrok

Nova klasifikacija obsega tri glavne dele, 14 skupin in 220 glavobolnih diagnoz.

Za vsak glavobol pa so izdelani diagnostini kriteriji