klínískar leiðbeiningar

1Landspítali - Klínískar leiðbeiningar um næringu sjúklinga

Mars 2011

Klínískar leiðbeiningar um næringu sjúklinga

Mars 2011

2 Landspítali - Klínískar leiðbeiningar um næringu sjúklinga

Mars 2011

Landspítali - Klínískar leiðbeiningar um næringu sjúklinga

Efnisyfirlit

KLÍNÍSKAR LEIÐBEININGAR UM NÆRINGU SJÚKLINGA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3Áætlun um innleiðingu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4

1 . Mat á næringarástandi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51 .1 Orsakir vannæringar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51 .2 Tíðni vannæringar á sjúkrastofnunum . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51 .3 Hvernig finnum við þá einstaklinga sem eru vannærðir eða eiga á hættu að verða vannærðir meðan á sjúkrahúsdvöl stendur? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51 .4 Eftirlit með næringarmeðferð . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5

2 . Mat á orkuþörf og ráðleggingar um orkugjöf . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 92 .1 Orkuþörf gjörgæslusjúklinga . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9

3 . Mat á próteinþörf og ráðleggingar um próteingjöf . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 103 .1 Glútamín . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .10

4 . Kolvetni og fita . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11

5 .Matur á spítala . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12

6 . Sondunæring . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 136 .1 Ábendingar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .136 .2 Frábendingar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .136 .3 Hvenær skal hefja sondunæringargjöf? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .136 .4 Magn og innrennslishraði næringargjafar um sondu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .146 .5 Að setja niður næringarsondu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .146 .6 Eftirlit með sondunæringu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .146 .7 Fylgikvillar tengdir magasondu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .156 .8 Ásvelging . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .156 .9 Niðurgangur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .156 .10 Hægðatregða . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .16

7 . Næring í æð . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 177 .1 Ábendingar fyrir næringargjöf í æð . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .177 .2 Prótein – næring í æð . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .177 .3 Kolvetni – næring í æð . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .177 .4 Fita – næring í æð . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .187 .5 Framkvæmd . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .187 .6 Eftirlit með næringarmeðferð í æð . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .19

Landspítali - Klínískar leiðbeiningar um næringu sjúklinga 3Landspítali - Klínískar leiðbeiningar um næringu sjúklinga

Mars 2011

KLÍNÍSKAR LEIÐBEININGAR UM NÆRINGU SJÚKLINGA

Vinna við leiðbeiningarnar hófst haustið 2008 . Stuðst var við leiðbeiningar European Society for Clinical Nutrition and Metabolism og American Society for Enteral and Parenteral Nutrition sem og kanadískar leiðbeiningar um næringu bráðveikra sem voru uppfærðar 2009 (Canadian Clinical Practice Guidelines) . Netslóðir má finna hér fyrir neðan .

http://www .espen .org/espenguidelines .html

http://www .nutritioncare .org/library .aspx

http://www .criticalcarenutrition .com/ http://www .criticalcarenutrition .com/docs/cpg/srrev .pdf

Aðrar heimildir voru notaðar eftir atvikum og eru heimildir skráðar í lok hvers kafla fyrir sig .

Áhersla var lögð á einfaldleika og notagildi leiðbeininganna í klínískri vinnu . Lesendum er bent á að kynna sér frumheimildir sem vísað er í .

Vinnuhópurinn: Anna Friðriksdóttir lyfjafræðingur, Birna Jónsdóttir hjúkrunarfræðingur, Ingibjörg Gunnarsdóttir næringarfræðingur, Jón Örvar Kristinsson læknir, Kristinn Sigvaldason læknir, Páll Helgi Möller læknir .

Fyrirspurnir og athugasemdir: Ingibjörg Gunnarsdóttir ingigun@landspitali .is

Umsagnaraðilar: Marianne Elisabeth Klinke hjúkrunarfræðingur, Svava Engilbertsdóttir næringarráðgjafi, Kolbrún Einarsdóttir næringarráðgjafi, Alma D .Möller læknir .

http://www.espen.org/espenguidelines.html

http://www.criticalcarenutrition.com/

http://www.criticalcarenutrition.com/docs/cpg/srrev.pdf


Mars 2011


Áætlun um innleiðinguMarkmiðið með innleiðingunni er að auka vitund um leiðbeiningarnar í því skyni að þær þyki heppilegar til notkunar . Stofnaður verður hópur sérfræðinga, næringarteymi, á Landspítala sem mun leiða innleiðingarferlið .

Næringarteymi Landspítala skipa: Anna Friðriksdóttir lyfjafræðingur Birna Jónsdóttir hjúkrunarfræðingur Fríða Rún Þórðardóttir, næringarráðgjafi Ingibjörg Gunnarsdóttir næringarfræðingur Marianne Elisabeth Klinke, hjúkrunarfræðingur Jón Örvar Kristinsson læknir Kristinn Sigvaldason læknir Páll Helgi Möller læknir .

Innleiðingarferlinu má skipta í fjóra meginþætti:

Innleiðing skimunar:1. Stefnt er að því að skimun fyrir vannæringu verði rafræn og hluti af innskrift sjúklinga . Áætluð lok, maí 2011 . Ábyrgð: Ingibjörg Gunnarsdóttir og Marianne Klinke

Mat á orku- og próteinjafnvægi: 2. Unnið verður að því að bæta einingum við Sögukerfið þannig að unnt verði á auðveldan máta að meta orku- og próteininntöku sjúklinga og þar með orku- og próteinjafnvægi . Áætluð lok, desember 2011 . Ábyrgð: Ingibjörg Gunnarsdóttir

Fræðsla:3. Leiðbeiningarnar verða kynntar á vormánuðum 2011 á öllum deildum Landspítala . Verklag er tengist mati á næringarástandi sjúklinga og eftirfylgni með næringarmeðferð verður mótað í samstarfi við hverja deild fyrir sig . Næringardagur verður haldinn árlega sem vettvangur fræðslu og umræðu um næringu á sjúkrastofnunum . Eins mun næringarteymið beita sér fyrir því að klínískar leiðbeiningar um næringu sjúklinga verði hluti af námsefni lækna - , hjúkrunarfræði- , lyfjafræði- og næringarfræðinema við Heilbrigðisvísindasvið Háskóla Íslands . Áætluð lok, desember 2011 . Ábyrgð: Næringarteymi Landspítala/ Næringarstofa Landpítala/Lyfjafræðingar.

Árangursmat:4. Hlutfall sjúklinga sem skimaður eru m .t .t . hættu á vannæringu við innlögn á Landspítala verður metið árlega . Næringarteymið mun beita sér fyrir því að auka rannsóknir og úttektir innan Landspítala er tengjast næringarástandi sjúklinga . Samstarf verður haft við Rannsóknastofu í næringarfræði sem hefur stundað rannsóknir á sviðinu síðastliðin 10-15 ár. Ábyrgð: Næringarteymi.

Dagsetning endurskoðunar: Júlí 2013


Mars 2011

1 . Mat á næringarástandi

Vannæring er ástand þar sem skortur á orku, próteinum eða öðrum næringarefnum hefur neikvæð áhrif á líkamann og starfsemi hans . Vannæring hefur áhrif á þroska, virkni og útlit líkamans og almennt heilsufar einstaklinga og getur leitt til alvarlegra veikinda . Oftast er hugtakið vannæring notað yfir skort á próteini og orku og þá kallað prótein-orku-vannæring (protein-energy-malnutrition – PEM) en ekki er óalgengt að einstaklingar sem eru vannærðir skorti einnig vítamín og steinefni sem getur haft neikvæðar afleiðingar .

1.1 Orsakir vannæringarOrsakir vannæringar eru margar . Þar má nefna minnkaða næringarinntöku, skert frásog, efnaskiptatruflun eða ástand sem leiðir til aukinnar orkuþarfar . Auk þess getur líkaminn tapað næringarefnum með uppköstum eða gegnum fistil . Áhætta fyrir vannæringu eykst meðal annars með hækkandi aldri, við langvinna sjúkdóma, þyngdartap (5-10% á innan við þremur mánuðum), misnotkun áfengis og lyfja, langvinnan hita, sýklasótt og fjölkerfabilun .

1.2 Tíðni vannæringar á sjúkrastofnunumAlgengt er að hlutfall þeirra sem annað hvort eru í áhættuhópi fyrir vannæringu eða eru vannærðir sé á bilinu 40-60% . Tíðni vannæringar á Landspítala er á bilinu 20-60%, mismunandi eftir sjúklingahópum . Svo virðist sem sjúkrahúslegan ein og sér geti verið áhættuþáttur fyrir vannæringu .

1.3 Hvernig finnum við þá einstaklinga sem eru vannærðir eða eiga á hættu að verða vannærðir meðan á sjúkrahúsdvöl stendur? Ekki er til ein mælieining sem metur næringarástand . Fullt mat á næringarástandi tekur til margra heilsufarsþátta, þar með talið líkamsmælinga („anthropometry“) og lífefnafræðilegra mælinga . Nákvæmt mat á næringarástandi er tímafrekt og dýrt .

Í klínískum leiðbeiningum ESPEN um næringu bráðveikra er mælt með skimun fyrir vannæringu (nutrition screening) . Tvö íslensk mælitæki hafa verið þróuð til notkunar við skimun, annars vegar á skurð- og lyflækningadeildum (mynd 1) og hins vegar á öldrunardeildum . Sjúklingum sem samkvæmt skimun teljast í mikilli áhættu á vannæringu (rauðir) ber að vísa til næringarráðgjafa . Eftir að mat á næringarástandi sjúklinga hefur farið fram skulu markmið næringarmeðferðar skilgreind (tafla 1) . Mikilvægt er að skilgreina hvort markmiðið sé að viðhalda núverandi næringarástandi eða bæta næringarástand sjúklings .

1.4 Eftirlit með næringarmeðferð Hæð og þyngd allra sjúklinga skulu mæld við innlögn og þyngd við endurmat eftir atvikum (tafla1) . Einnig þarf að meta orku- og próteinþörf og fylgjast með næringarinntöku sem og vökvajafnvægi . Mat á orku- og próteinþörf ásamt skráningu á næringarinntöku er á ábyrgð hjúkrunarfræðinga á deild . Meginmarkmið í næringarmeðferð sjúklinga er að viðhalda eða bæta næringarástand . Athuga ber að aukin líkamsþyngd getur verið merki um bjúgsöfnun hjá sjúklingum með alvarlega sjúkdóma eða áverka .

690939123687

5

Mynd 1 . Mat á næringarástandi

30 32 34 36 38 40 42 44 46 48 50 52 54 56 58 60 62 64 66 68 70 72 74 76 78 80 82 84 86 88 90 92 94 96 98 100 102 104 106

2.00 8 8 9 9 10 10 11 11 12 12 13 13 14 14 15 15 16 16 17 17 18 18 19 19 20 20 21 21 22 22 23 23 24 24 25 25 26 26 271.98 8 8 9 9 10 10 11 11 12 12 13 13 14 14 15 15 16 16 17 17 18 18 19 19 20 20 21 21 22 22 23 23 24 24 25 26 26 27 271.96 8 8 9 9 10 10 11 11 12 12 13 14 14 15 15 16 16 17 17 18 18 19 19 20 20 21 21 22 22 23 23 24 24 25 26 26 27 27 281.94 8 9 9 10 10 11 11 12 12 13 13 14 14 15 15 16 16 17 18 18 19 19 20 20 21 21 22 22 23 23 24 24 25 26 26 27 27 28 281.92 8 9 9 10 10 11 11 12 12 13 14 14 15 15 16 16 17 17 18 18 19 20 20 21 21 22 22 23 23 24 24 25 25 26 27 27 28 28 291.90 8 9 9 10 11 11 12 12 13 13 14 14 15 16 16 17 17 18 18 19 19 20 20 21 22 22 23 23 24 24 25 25 26 27 27 28 28 29 291.88 8 9 10 10 11 11 12 12 13 14 14 15 15 16 16 17 18 18 19 19 20 20 21 22 22 23 23 24 24 25 25 26 27 27 28 28 29 29 301.86 9 9 10 10 11 12 12 13 13 14 14 15 16 16 17 17 18 18 19 20 20 21 21 22 23 23 24 24 25 25 26 27 27 28 28 29 29 30 311.84 9 9 10 11 11 12 12 13 14 14 15 15 16 17 17 18 18 19 19 20 21 21 22 22 23 24 24 25 25 26 27 27 28 28 29 30 30 31 311.82 9 10 10 11 11 12 13 13 14 14 15 16 16 17 18 18 19 19 20 21 21 22 22 23 24 24 25 25 26 27 27 28 28 29 30 30 31 31 321.80 9 10 10 11 12 12 13 14 14 15 15 16 17 17 18 19 19 20 20 21 22 22 23 23 24 25 25 26 27 27 28 28 29 30 30 31 31 32 331.78 9 10 11 11 12 13 13 14 15 15 16 16 17 18 18 19 20 20 21 21 22 23 23 24 25 25 26 27 27 28 28 29 30 30 31 32 32 33 331.76 10 10 11 12 12 13 14 14 15 15 16 17 17 18 19 19 20 21 21 22 23 23 24 25 25 26 26 27 28 28 29 30 30 31 32 32 33 34 341.74 10 11 11 12 13 13 14 15 15 16 17 17 18 18 19 20 20 21 22 22 23 24 24 25 26 26 27 28 28 29 30 30 31 32 32 33 34 34 351.72 10 11 11 12 13 14 14 15 16 16 17 18 18 19 20 20 21 22 22 23 24 24 25 26 26 27 28 28 29 30 30 31 32 32 33 34 34 35 361.70 10 11 12 12 13 14 15 15 16 17 17 18 19 19 20 21 21 22 23 24 24 25 26 26 27 28 28 29 30 30 31 32 33 33 34 35 35 36 371.68 11 11 12 13 13 14 15 16 16 17 18 18 19 20 21 21 22 23 23 24 25 26 26 27 28 28 29 30 30 31 32 33 33 34 35 35 36 37 381.66 11 12 12 13 14 15 15 16 17 17 18 19 20 20 21 22 22 23 24 25 25 26 27 28 28 29 30 30 31 32 33 33 34 35 36 36 37 38 381.64 11 12 13 13 14 15 16 16 17 18 19 19 20 21 22 22 23 24 25 25 26 27 28 28 29 30 30 31 32 33 33 34 35 36 36 37 38 39 391.62 11 12 13 14 14 15 16 17 18 18 19 20 21 21 22 23 24 24 25 26 27 27 28 29 30 30 31 32 33 34 34 35 36 37 37 38 39 40 401.60 12 13 13 14 15 16 16 17 18 19 20 20 21 22 23 23 24 25 26 27 27 28 29 30 30 31 32 33 34 34 35 36 37 38 38 39 40 41 411.58 12 13 14 14 15 16 17 18 18 19 20 21 22 22 23 24 25 26 26 27 28 29 30 30 31 32 33 34 34 35 36 37 38 38 39 40 41 42 421.56 12 13 14 15 16 16 17 18 19 20 21 21 22 23 24 25 25 26 27 28 29 30 30 31 32 33 34 35 35 36 37 38 39 39 40 41 42 43 441.54 13 13 14 15 16 17 18 19 19 20 21 22 23 24 24 25 26 27 28 29 30 30 31 32 33 34 35 35 36 37 38 39 40 40 41 42 43 44 451.52 13 14 15 16 16 17 18 19 20 21 22 23 23 24 25 26 27 28 29 29 30 31 32 33 34 35 35 36 37 38 39 40 41 42 42 43 44 45 461.50 13 14 15 16 17 18 19 20 20 21 22 23 24 25 26 27 28 28 29 30 31 32 33 34 35 36 36 37 38 39 40 41 42 43 44 44 45 46 471.48 14 15 16 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 47 481.46 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 501.44 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 511.42 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 531.40 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54

< 18 Alvarleg undirþyngd 18 - 20 Undir kjörþyngd >20 - 25 Kjörþyngd >25 Ofþyngd

Hæ

ð m

Þyngd kg


Mars 2011


Tafla 1 . Yfirlit yfir markmið, mælikvarða og eftirlit/endurmat næringarmeðferðar á Landspítala .

1. Markmið

Áður en meðferð hefst þarf að skilgreina markmið næringarmeðferðar. Er markmiðið að viðhalda næringarástandi eða bæta næringarástand?

2. Mælikvarðar

Meta þarf eftirfarandi við innlögn og við endurmat eftir atvikum (sjá eftirlit/endurmat):

Hæð, þyngd og líkamsþyngdarstuðul (kg/m y 2)

Orku- og próteinþörf y

Orku- og próteininntöku (per os, enteral og parenteral) y

Orku- og próteinjafnvægi (inntaka vs áætluð þörf) y

Vökvajafnvægi y

3. Eftirlit/endurmat

Litlar líkur á vannæringu (grænir = 0-2 stig*): Endurmat á 1-2 vikna fresti meðan á innlögn stendur.

Ákveðnar líkur á vannæringu (gulir = 0-4 stig*): Endurmat á 2-4 daga fresti.

Miklar líkur á vannæringu (rauðir ≥ 5 stig*): Endurmat á 1-2 daga fresti.

* Samkvæmt stigun við mat á næringarástandi (mynd 1) .

Heimildir Kondrup J, Allison SP, Elia M, Vellas B, PlauthM . ESPEN Guidelines for nutrition screening 2002 . Clin Nutr 2003;22:415-421 .

Jones JM . The methodology of nutritional screening and assessment tools . J Hum Nutr Diet 2002;15:59-71 .

Thorsdottir I, Eriksen B, Eysteinsdottir S .Nutritional status at submission for dietetic services and screening for malnutrition at admission to hospital . Clin Nutr 1999;18:15-21 .

Thorsdottir I, Gunnarsdottir I,Eriksen B . Screening method evaluated by nutritional status measurements can be used to detect malnourishment in chronic obstructive pulmonary disease . J Am Diet Assoc 2001;101:648-654 .

Thorsdottir I, Jonsson PV, Asgeirsdottir AE, Hjaltadottir I, Bjornsson S, Ramel A . Fast and simple screening for nutrition status in hospitalized, elderly people . J Hum Hutr Dietet 2005;18:53-60 .


Mars 2011

2 . Mat á orkuþörf og ráðleggingar um orkugjöf

Ef hefja á næringarmeðferð þarf að meta orkuþörf og gera næringaráætlun . Orkuþörf er lögð til grundvallar næringarmeðferð . Daglegri orkuþörf má skipta upp í þrjá þætti: Grunnorkuþörf, varmamyndandi áhrif fæðunnar og orkuþörf vegna daglegrar hreyfingar . Mikið veikir sjúklingar hreyfa sig mjög lítið og er dagleg orkuþörf af þeim sökum nálægt því að svara til grunnorkuþarfar .

Mæla skal þyngd sjúklinga reglulega til þess að meta hvort orkugjöf/orkuinntaka sé í samræmi við áættlaða yorkuþörf . Hafa þarf í huga þyngdaraukningu vegna bjúgsöfnunar .

Hæfileg orkuþörf sjúklinga, annarra en gjörgæslusjúklinga, er talin vera 25-30 kkal/kg/sólarhring og skal þá miðað yvið kjörþyngd .

Hæfileg orkugjöf gjörgæslusjúklinga er 20-25 kkal/kg/sólarhring miðað við kjörþyngd . Ekki er æskilegt að fara yyfir þessi mörk meðan á alvarlegum veikindum stendur en auka má skammtinn í 25-30 kkal/kg/sólarhring þegar líkamleg hreyfing eykst .

Athuga ber að orkuþörf getur verið mjög mismunandi milli sjúklingahópa og eins hefur kyn og aldur mikil áhrif á yorkuþörf . Meðalorkuþörf karlmanna er meiri en kvenna og orkuþörf fer minnkandi með aldrinum .

Orkuþörf sjúklinga með bruna eða fjöláverka getur verið aukin og meiri en annarra hópa . y

2.1 Orkuþörf gjörgæslusjúklingaBráð veikindi og slys valda ýmsum breytingum á efnaskiptum líkamans:

Súrefnisþörf eykst y

Blóðsykur hækkar og ónæmisviðbrögð líkamans magnast upp y

Losun s .k . streituhormóna eins og kortisóls og adrenalíns eykst y

Mikið niðurbrot próteina hefst y

Amínósýran glútamín losnar úr vöðvum og berst til lifrar, til nýmyndunar á glúkósa og sem næringarefni fyrir yónæmiskerfið

Allt bendir til þess að orkuþörf aukist við bráð veikindi og slys og því var áður talið nauðsynlegt að gefa mikið af orku- og næringarefnum . Rannsóknir á síðustu árum hafa þó sýnt að mjög mikil orkugjöf undir þessum kringumstæðum er ekki til gagns og getur jafnvel stuðlað að fjölgun dauðsfalla . Of mikil gjöf orkuefna leiðir til fitusöfnunar í lifur, truflaðrar lifrarstarfsemi, hækkunar á blóðsykri og þríglýseríðum í sermi .

Hæfileg orkugjöf hjá gjörgæslusjúklingum er í dag talin vera 20-25 kkal/kg/dag en hafa ber í huga mismunandi orkuþörf ólíkra sjúklingahópa og áhrif aldurs og kyns .

Ef völ er á getur verið gagnlegt að nota óbeinar efnaskiptamælingar (indirect calorimetry) hjá alvarlega veikum eða slösuðum sjúklingum til að tryggja að orkugjöf sé í samræmi við áætlaða orkuþörf .


Mars 2011


3 . Mat á próteinþörf og ráðleggingar um próteingjöfRáðlögð lágmarksinntaka af próteini á dag er 0,8 g/kg/sólarhring fyrir heilbrigðan fullorðinn einstakling, óháð kyni yog aldri .

Í samræmi við breytingu á efnaskiptum við veikindi má áætla að próteinþörf sé á bilinu 1,2-1,5 g/kg/sólarhring og í yundantekningartilfellum 2-2,5 g/kg/sólarhring .

Gefa þarf nægilega orku sem ekki á uppruna sinn í próteinum til að tryggja hámarksnýtingu amínósýra . y

Í sumum tilfellum getur það átt við að minnka próteingjöf tímabundið, svo sem við alvarlega lifrar- eða nýrnabilun . y

3.1 GlútamínÍ veikindum þar sem mikið niðurbrot á sér stað (t .d . eftir skurðaðgerðir, við áverka, brisbólgu, bruna og sýklasótt) losnar glútamín úr vöðvavef og lungum og verður tiltækt fyrir önnur líffæri (t .d . smáþarma, nýru) og frumur ónæmiskerfisins . Þannig er glútamín mikilvægasta amínósýran fyrir flutning á köfnunarefni milli líffæra og líffærakerfa . Gjöf á glútamíni minnkar hættu á sýkingum og styttir þar með legutíma hjá bráðveikum sjúklingum .

Mælt er með gjöf glútamíns hjá öllum gjörgæslusjúklingum sem fá næringu í æð (0,3-0,6 g/kg/sólarhring af alanýl- yglútamín dípeptíði sem samsvarar 0,2- 0,4 g/kg/sólarhring af glútamíni) . Ef gefið er glútamínpeptíð verður að taka tillit til þess þegar magn annarra amínósýra er ákveðið og á hluti þess ekki að fara yfir 30% af heildaramínósýrugjöf .

Hjá sjúklingum sem fá sondunæringu er mælt með gjöf glútamíns í æð hjá þeim sem hlotið hafa fjöláverka, yalvarlega bruna eða gengist undir erfiðar skurðaðgerðir . Vegna skorts á rannsóknum er ekki mælt með gjöf glútamíns samhliða sondunæringu hjá öðrum sjúklingahópum .

Heimildir Canadian Clinical Practice Guidelines May 28th, 2009 . http://www .criticalcarenutrition .com/docs/cpg/srrev .pdf

ESPEN Guidelines for adult parenteral nutrition . Clinical Nutrition 2009; 28:359-479

Koletzko, B . et al . 2008 . National Guidelins . Guidelines on Parenteral Nutrition from the German Society for Nutritional Medicine (DGEM) - Part 1 . Clinical Nutrition XX, 1-32 .

FASS 2009 . LIF . Netútgáfa (www.fass.se) .

http://www.fass.se


Mars 2011

4 . Kolvetni og fita

Kolvetni eru fyrst og fremst orkugjafi en orkuinnihald þeirra er um 4 kkal/g . Glúkósi er megin orkuefni heila- og hjartafrumna og þess vegna er afar mikilvægt að viðhalda eðlilegu blóðsykursgildi . Inntaka kolvetna er mikilvæg til að draga úr myndun ketóna og til að varðveita prótein líkamans með því að minnka þörf fyrir nýmyndun glúkósa úr amínósýrum .

Fita er orkugjafi og gefur um 9 kkal/g . Hún er uppspretta lífsnauðsynlegra fitusýra og flytur fituleysanlegu vítamínin A, D, E og K . Lífsnauðsynlegu fitusýrurnar hafa áhrif á ónæmis- og bólgusvörun og eru mikilvægar fyrir viðhald og virkni frumuhimna .

Um gjöf einstakra fitusýra í næringarmeðferð bráðveikra hefur eftirfarandi verið ályktað:

Margar rannsóknir benda til þess að gjöf omega-3 fitusýra fækki fylgikvillum hjá bráðveikum sjúklingum og styrki yónæmiskerfi líkamans .

Mælt er með gjöf ómega-3 fitusýra samhliða gjöf sondunæringar í sjúklingum með brátt andnauðarheilkenni (acute yrespiratory distress syndrome, ARDS) .

HeimildirCanadian Clinical Practice Guidelines May 28th, 2009 . http://www.criticalcarenutrition.com/docs/cpg/srrev.pdf

Stapleton RD, Martin JM, Mayer K . Fish oil in Critical Illness: Mechanism and clinical applications . Crit Care Clin 2010;26:501-514 .

Wei C, Hua J, Bin C, Klassen K . Impact of lipid emsulsion containing fish oil on outcomes of surgical patients: Systematic review of randomized controlled trials from Europe and Asia . Nutrition 2010;26:474-481 .

Pontes-Arruda A, Demichele S, Seth A, Singer P. The use of an inflammation modulating diet in patients withacute lung injury or acute respiratory distress syndrome: A meta-analysis of outcome data. J Parenter Enteral Nutr 2008;32:596-605.

http://www.criticalcarenutrition.com/docs/cpg/srrev.pdf


Mars 2011


5 .Matur á spítala

Við matargerð þarf að huga að samspili næringar, bragðs, útlits, gæða og kostnaðar . Taka þarf mið af mismunandi þörfum þar sem matreitt er fyrir fjölbreyttan hóp sjúklinga með ýmsar sérþarfir . Við gerð matseðla þarf að taka mið af ráðleggingum um mataræði og næringarefni sem og ráðleggingum um fæði fyrir sjúka .

Hvað ef almennt fæði dugar ekki?

Nái sjúklingur ekki að fullnægja orku- og próteinþörf sinni með almennu fæði þarf að íhuga gjöf á orkubættu fæði og ef til vill næringardrykki .


Mars 2011

6 . SondunæringGeti sjúklingur ekki nærst um munn skal velja sondunæringu fremur en næringu í æð sé þess nokkur kostur . y

Markmiðið með að gefa fremur næringu um sondu en í æð er m .a . að varðveita starfsemi meltingarvegar . Með gjöf næringar í meltingarveg verður síður rýrnun á þekjuvef hans eins og hætta er á við langvarandi föstu . Sýnt hefur verið fram á lægri tíðni fylgikvilla ef næring er gefin í meltingarveg borið saman við næringu í æð en ekki hefur verið sýnt fram á marktækan mun á dánartíðni né tíma á öndunarvél . Tíðni blóðsykurshækkunar er hærri hjá þeim sem fá næringu í æð en þeim sem fá sondunæringu . Næringarlausnir til gjafar í meltingarveg eru ódýrari en þær sem eru gefnar í æð .

Hafa skal samband við næringarráðgjafa eins fjótt og kostur er til að fá ráðgjöf um sondunæringu . Næringarráðgjafi gerir skýra áætlun um næringarmeðferð .

6.1 ÁbendingarÞeim sjúklingum sem þjást af eða eru í aukinni hættu á vannæringu þarf að gefa næringu, og þá í meltingarveg sé þess nokkur kostur . Íhuga þarf næringargjöf hjá þeim sem eru að tapa næringarefnum vegna niðurgangs, uppkasta eða gegnum fistla . Einnig hjá þeim sem hafa aukna þörf fyrir næringu t .d . í kjölfar skurðaðgerða, vegna sýkinga, efnaskiptasjúkdóma, legusára eða áverka .

Sondunæring er möguleg þótt ristilstarfssemi sé ófullnægjandi eftir aðgerð, þar sem starfssemi smáþarma er oftast eðlileg . Ekki er talið nauðsynlegt að bíða eftir garnahljóðum til að hefja næringargjöf .

6.2 FrábendingarAlvarleg garnabólga af völdum geisla y

Mikið flæði frá garnafistli y

Viðvarandi garnalömun y

Þrengingar/fyrirstaða í görnum y

6.3 Hvenær skal hefja sondunæringargjöf?Hefja á gjöf næringar snemma eða innan 24-48 klukkustunda eftir að sjúklingur leggst inn, þó ekki fyrr en ástand er yorðið stöðugt Niðurstöður rannsókna benda til þess að sé næringarmeðferð hafin innan 24 klst sé hægt að bæta horfur sjúklinga .

Allir sjúklingar sem augljóst þykir að ekki borði innan 3ja daga ættu að fá sondunæringu . y

Ef ekki tekst að ná næringarmarkmiðum á 3-5 dögum þarf að íhuga gjöf næringar í æð . Varast ber að gefa meira en yþað sem fullnægir næringarþörf einstaklings .

Ef líklegt er að þörf fyrir sondunæringu vari skemur en 4-6 vikur er best að leggja slöngu um nef niður í maga eða yskeifugörn .

Íhuga skal PEG (Percutaneous endoscopic gastrostomy) sondu hjá þeim sem taldir eru þurfa sondunæringu í lengri ytíma .


Mars 2011


6.4 Magn og innrennslishraði næringargjafar um sonduÁætluð orkuþörf er 20-25 kkal/kg/sólarhring við upphaf alvarlegra og bráðra veikinda . Þegar sjúklingur er á batavegi yog ástand hans stöðugt, má auka skammtinn í 25-30 kkal/kg/sólarhring .

Byrjað er með 20 ml/klst af staðlaðri næringarlausn (1 kkal/ml) hjá mikið veikum sjúklingum . y

Innrennslishraði er síðan aukinn um 20 ml/klst á 12-24 klst fresti þangað til markmiðum er náð . y

6.5 Að setja niður næringarsonduReyndir hjúkrunarfræðingar eða læknar setja niður næringarsondu . Alltaf skal kanna staðsetningu sondu með því að dæla lofti í hana með sprautu og hlusta með hlustpípu yfir maga . Leiki vafi á legu sondunnar er mælt með yfirlitsmynd af kviðarholi . Nota skal mjúkar grannar sondur úr sílikoni eða pólýúretani . Sverari sondur valda ertingu í nösum og vélinda og auka líkur á bakflæði og ásvelgingu .

Mælt er með að gefa sondunæringu í maga fremur en smágirni þar sem það er einfaldara og leyfir notkun sterkari lausna, meiri hraða næringargjafar og stærri skammta . Í sumum tilfellum getur þó verið betra að gefa sondunæringu í smágirni ef truflun er á magatæmingu . Þetta gildir sérstaklega fyrir þá sem fá mikið af slævandi lyfjum, þá sem eru lamaðir og þar sem hætta er á uppköstum og ásvelgingu og/eða þar sem magatæmingu seinkar af öðrum orsökum . Ekki hefur verið sýnt fram á marktækan mun á árangri né horfum sjúklinga, hvort gefin er sondunæring um smágirni eða maga .

Ef sonda er sett niður í skeifugörn þarf að staðfesta legu hennar með röntgenmynd 8-12 tímum eftir ísetningu . Ekki yer fullnægjandi að athuga stöðu hennar með hlustpípu eða með því að draga til baka garnainnihald með sprautu .

Þeir sem fá sondunæringu ættu að hafa höfðalagið hækkað í 45 gráður . y

Ef það er ekki hægt af einhverjum ástæðum er ráðlagt að hækka höfðalag eins og mögulegt er . Sjúklingur ætti yeinnig að sitja uppi í a .m .k . 30 mínútur eftir næringargjöf .

6.6 Eftirlit með sondunæringuEf sjúklingur þarf að vera lengi með sondu í nös skal skipta um hana á 4-6 vikna fresti og færa hana þá yfir í hina nösina .

Eftirlit skal haft með vökvajafnvægi sjúklings, þ .e . inntöku og útskilnaði .

Fylgjast þarf vel með blóðsykri í byrjun og jafnvel á 4-6 tíma fresti ef hækkun kemur fram . y

Fylgjast þarf með natríum og kalíum daglega í byrjun . y

Vikulega þarf að fylgjast með fosfór, magnesíum og kalsíum . Ef breytingar verða á gildum getur þurft að mæla ydaglega þar til jafnvægi næst .

Meta lifrarstarfssemi (ALAT, ALP, Bílirúbín) og blóðhag vikulega þar til ástand er stöðugt . y

Vigta sjúkling tvisvar til þrisvar í viku í byrjun og vikulega þegar frá líður . y

Þegar sjúklingur getur kyngt sjálfur, hefur endurheimt starfssemi meltingarvegar og getur borðað nóg til að fullnægja líkamsþörf, er rétt að hætta næringargjöf um sondu . Hafa ber í huga að kalla til talmeinafræðing auk næringarráðgjafa ef um kyngingarörðugleika er að ræða .


Mars 2011

6.7 Fylgikvillar tengdir magasonduFylgikvillar þess að hafa næringarsondu í nefi eru sjaldgæfir fyrir utan óþægindi í nefi og koki . Taka þarf sérstakt tillit til sjúkdóma í koki og vélinda og ekki ætti að setja niður sondu fyrr en a .m .k . 3 dögum eftir blæðingu frá vélinda . U .þ .b . 25% af sondum eru fjarlægðar af sjúklingum eða „detta út” með öðrum hætti fljótlega eftir að þeim hefur verið komið fyrir, gjarnan við hósta eða uppköst . Sonda getur fyrir slysni farið niður í barka, einkum hjá sjúklingum með skerta meðvitund eða óeðlilega kyngingu . Sondan getur einnig valdið særindum í hálsi og/eða munni, þorsta, kyngingarörðugleikum og hæsi .

6.8 ÁsvelgingBakflæði er algengt vandamál hjá sjúklingum sem fá sondunæringu . Þetta á sérstaklega við þegar sjúklingur liggur útaf . Sjúklingar með skerta meðvitund og/eða kyngingarörðugleika eru í sérstakri áhættu . Ásvelging og lungnabólga í kjölfarið getur hæglega átt sér stað þó ekkert beri á hósta né uppköstum .

Til að minnka hættu á ásvelgingu ætti að hækka höfðalag í 45% og vera í þeirri stöðu minnst 30 mínútur ef gefnir yeru fæðuskammtar .

Fylgjast þarf með einkennum um seinkaða magatæmingu svo sem þenslu á kvið, ógleði, uppþembu eða almennri yvanlíðan .

Ef meira en 200 ml eru eftir í maga eftir 4 klukkutíma (residual) ætti að íhuga gjöf lyfja til að flýta magatæmingu . y

Ef meira en 500 ml eru eftir í maga eftir 4 klukkutíma gjöf ætti að endurmeta fyrirmæli um næringargjöf og jafnvel ystöðva gjöf tímabundið .

Við seinkaða magatæmingu er hægt að nota metóklópramíð (Primperan) 10 mg x 3 . Einnig hefur sýklalyfið yerýthrómýcin verið notað í þessum tilgangi .

Minni líkur eru á ásvelgingu ef næring er gefin í skeifugörn eða gegnum PEG (Percutaneous Endoscopic yGastrostomy) sondu .

6.9 NiðurgangurNiðurgangur getur truflað salta- og vökvajafnvægi sjúklings, aukið hættu á legusárum og aukið á vanlíðan sjúklings . Gerlagróður ristils getur auðveldlega raskast af völdum sjúkdóma og/eða lyfja . Starfsemi og næringarupptaka slímhúðarfrumna er mjög háð framleiðslu mjólkursýrugerla í ristlinum . Eftirfarandi þætti ætti að íhuga þegar niðurgangur er vandamál:

Rétt er að íhuga gjöf mjólkursýrugerla, . t .d . LGG (probiotics), með sondumat til að stuðla að eðlilegum gerlagróðri í yristli . Niðurgangur fylgir oft gjöf sýklalyfja og niðurstöður rannsókna benda til þess að gjöf mjólkursýrugerla dragi úr því . Vísbendingar eru einnig fyrir hendi um að gjöf mjókursýrugerla dragi úr tíðni lungnabólgu samfara meðferð í öndunarvél og dragi úr vexti ýmissa sjúkdómsvaldandi gerla í meltingarvegi .

Ofvöxtur sýkla svo sem y Clostridium difficile eða veirusýking geta valdið niðurgangi . Ef grunur er um sýkingu er rétt að senda hægðasýni til rannsóknar .

Of hröð eða of mikil næringargjöf getur valdið niðurgangi og ber að endurskoða fyrirmæli ef sjúklingur fær yniðurgang .

Íhuga þarf tegund næringar (með eða án trefja) . y

Ekki hefur verið sýnt fram á að hitastig næringarvökva hafi áhrif á niðurgang hjá sjúklingum . y

Yfirfara þarf lyfjagjöf sjúklings . Endurskoða þarf gjöf allra hægðalyfja . Niðurgangur getur verið aukaverkun ýmissa ylyfja (NSAID, sýklalyf, magnesíum o . fl .) .


Mars 2011


Laktósaóþol er algengt víða um heim . Slíkt óþol getur líka verið afleiðing bólgu eða sýkingar í meltingarvegi en getur yeinnig átt sér stað þegar yfirborð smáþarma er lítið .

Skert fitufrásog getur valdið niðurgangi hjá þeim sem fá sondunæringu . Þetta á sérstaklega við þá sem hafa skerta ybrisstarfssemi, lokun eða þrengingu á gallvegum eða þar sem stór hluti smáþarma hefur verið fjarlægður .

Ef sondunæringarlausn mengast af bakteríum fjölgar þeim hratt . Bakteríuvöxtur í næringu getur valdið sýkingum, ysvo sem blóðsýkingu (sepsis), lungnabólgu, þvagfærasýkingu og sýkingu í meltingarfærum . Til að forðast smit skal skipta á næringarpokum og settum á 24 tíma fresti .

6.10 HægðatregðaAlgengt er að ristiltæming sé treg hjá alvarlega veikum og slösuðum sjúklingum, einkum í byrjun veikinda . Mörg lyf svo sem ópíóíð og andkólínvirk lyf geta valdið hægðatregðu . Í alvarlegum veikindum truflast oft blóðrás í meltingarfærum og það truflar starfsemi meltingarvegar . Það þarf því að fylgjast með því að hægðalosun fari í gang þegar gefnar eru næringarlausnir í meltingarveg .

Ef hægðalosun fer ekki í gang innan 48-72 klst er rétt að kanna hvort magatæming sé ekki sem skyldi þannig að næringarlausn sé að safnast fyrir í maga . Ef magatæming virðist vera í lagi þarf að íhuga gjöf hægðalosandi lyfja .

HeimildirHeyland DK, DhaliwalR, Drover JW, Gramlich L, Dodek P . Canadian clinical practice guidelines for nutrition suppor in mechnically ventilated, critically ill adult patients . Journal of Parenteral and Enteral Nutrition 2003; 27:355-373 .

Scolapio JS .A Review of the trends in the use of enteral and parenteral nutrition support . J Clin Gastroenterol 2004;38:403-407 .

Kreymann KG, Berger MM, DeutzNEP, Hiesmayr M, Jolliet P, Kazandjiev G, Nitenberg G, Berghe G, Wernerman J, Ebner C, Hartl W, Heymann C, Spies C . ESPEN Guidelines on enteral nutrition: intensive care . Clin Nutr 2006;25:210-233 .

Stroud M, Duncan, Nightingale J . Guidelines for enteral feeding in adult hospital patients . Gut 2003; 52, (Suppl VII) vii1-vii12 .

Smeltzer SC, Bare BG . (Eds . Brunner and Suddarth’ s textbook of medical-surgical nursing . (9th . edition) . Lippincott Williams & Wildins 2000 .

Doig GS, Heighes PT, Simpson F, Sweetman EA, Davies AR . Early enteral nutrition provided within 24 h of injury or intensive care admission, significantly reduces mortality in critically ill patients: A meta-analysis of randomized controlled trials . Intensive Care Med . 2009 35(12):2018-27 .

Siempos II, Ntaidou TK, Falagas ME . Impact of the administration of probiotics on the incidence of ventilator associated pneumonia:A meta-analysis of randomized controlled trials . Crit Care Med 2010;38:954-962 .

Morrow LE . Probiotics in the intensive care unit . Curr Opin Crit Care 2009;15:144-148 .

Nassar AP, Queiroz da Silva F, de Cleva R . Constipation in intensive care unit: Incidence and risk factors . Journal of Critical Care 2009:24:630 .e9-630 .e12 .


Mars 2011

7 . Næring í æð

Næring í æð getur verið mikilvægur hluti meðferðar og í sumum tilfellum lífsnauðsynleg þeim sem ekki geta nærst á annan hátt . Algengasta ástæðan fyrir gjöf á næringu í æð eru óstarfhæfir þarmar að einhverju eða öllu leyti . Ávallt skal gefa næringu í meltingarveg sé þess kostur og bæta orku- og próteinjafnvægi annað hvort með næringardrykkjum eða í næringu gegnum sondu fullnægi sjúklingur ekki orku- próteinþörf með fæði um munn .

7.1 Ábendingar fyrir næringargjöf í æðSjúklingar sem eru vannærðir eða í hættu á að verða vannærðir og fá ekki nægilega næringu um meltingarveg eða yhafa óstarfhæfan meltingarveg (sjá mat á næringarástandi, mynd 1)

Þeir sem hafa lítið eða ekkert nærst í >5 daga eða eru líklegir til að nærast lítið sem ekkert næstu 5 daga eða lengur y

Þeir sem hafa lélegt frásog frá þörmum og/eða þurfa á mikilli næringu að halda af öðrum ástæðum y

Ef ekki tekst að ná næringarmarkmiðum með sondugjöf hjá alvarlega veikum sjúklingum á 3-5 dögum þarf að íhuga yviðbótargjöf næringar í æð

Mikilvægt er að meta alla sjúklinga áður en þeir fá næringu í æð til að skilgreina næringarþörf þeirra og hvernig best er að uppfylla hana . Jafnframt þarf að íhuga hvort starfsemi hjarta, lungna, nýrna, lifrar og briss sé með eðlilegum hætti og hvort aðrir þættir gætu haft áhrif á salta- og vökvajafnvægi eða næringarþörf . Meta skal þörf sjúklings fyrir orku, köfnunarefni, vökva, elektrólýta, snefilefni og vítamín .

Ef þörf er á ráðgjöf um næringu í æð er ráðlagt að hafa samband við lyfjafræðing og næringarráðgjafa . Markmið næringarmeðferðar verður að vera skýrt (tafla 1) .

7.2 Prótein – næring í æðInnrennslishraði amínósýrulausna sem gefnar eru í æð ætti ekki að fara yfir 0,1 g/kg/klst .

Frábending fyrir notkun á venjulegum amínósýrulausnum sem gefnar eru í æð eru meðfæddir efnaskiptagallar t .d . phenylketonuria, maple syrup disease, cystinuria og alvarleg frávik á nýtingu amínósýra t .d . við lifrar- eða nýrnabilun .

7.3 Kolvetni – næring í æðEinstaklingur með eðlileg efnaskipti notar um 4-5 g/kg/sólarhring . Ef nýmyndun glúkósa er skert t .d . í lifrarbilun er hægt að forðast lágan blóðsykur með því að gefa glúkósa í æð . Til að viðhalda eðlilegum styrk í blóði ætti gjöf glúkósa a .m .k . að svara til eðlilegrar framleiðslu glúkósa í líkamanum sem er 2-3 g/kg/sólarhring (1,4-2,1 mg/kg/mín við lifrarbilun) .

Glúkósi ætti að vera 50-60% af heildar hitaeiningafjölda öðrum en þeim sem koma úr próteinum y

Mælt er með að gefa 2-4 g af glúkósa/kg/sólarhring í æð y

Innrennslishraði glúkósa ætti aldrei að fara yfir 0,25 g/kg/klst y

Stefna ber að því að halda blóðsykri undir 8,0 mmól/l . Ef blóðsykur fer yfir10 mmól/l ætti að íhuga meðferð með yinsúlíni


Mars 2011


7.4 Fita – næring í æðEkki er mælt með að gefa meiri fitu en sem nemur hámarkshraða efnaskipta sem er áætlaður 1,2-1,7 mg/kg/mín . Ef farið er yfir þessi mörk getur það leitt til fituálagsheilkennis (“Fat overload syndrome” *) .

Mælt er með að fita sem gefin er í æð sé 40-50% af heildar hitaeiningafjölda öðrum en þeim sem koma úr ypróteinum

Taka þarf tillit til þess hvernig sjúklingur þolir kolvetni og fitu . Ráðlagður skammtur af fitu í æð er 0,7-1,3 g af yþríglýseríðum/kg á sólarhring en gefa má allt að 1,5 g/kg á sólarhring ef orkuþörf er mikil

Innrennslishraði fitu ætti aldrei að fara yfir 0,15 g/kg/klst y

Ekki ætti að gefa sjúklingum með verulega hækkaða þríglýseríða í blóði (>4-5 mmól/l) fitufleyti í æð . y

Fitulausnir sjá líkamanum fyrir lífsnauðsynlegum fitusýrum ef sjúklingur nærist ekki á annan hátt .

7.5 FramkvæmdFyrir sjúklinga sem eru ekki alvarlega veikir eða í hættu á að fá endurnæringarheilkenni (refeeding syndrome**) er ráðlagt að heildarnæring (fæða, vökvi um munn, næringardrykkir, sondumatur og vökvi/næring í æð) innihaldi

25-30 kkal/kg/sólarhring (úr kolvetnum, próteinum og fitu) . y

0,8-1,5 g prótein/kg/sólarhring (0,13-0,24 g köfnunarefni) . y

Nægilega mikið af elektrólýtum, snefilefnum og vítamínum til að fullnægja þörfum sjúklings . y

Til að minnka hættu á endurnæringarheilkenni gæti í sumum tilfellum verið nauðsynlegt að hefja gjöf í æð hægt, sérstaklega ef langvarandi svelti eða streita hefur haft áhrif á efnaskiptin . Mikilvægt er að uppfylla einungis hluta af orku- og próteinþörf í upphafi en ávallt skal gefa fullan skammt af vökva, elektrólýtum, vítamínum og snefilefnum .

Mælt er með að næringargjöf í æð sé skipt upp í þrjú þrep, 25%, 50% og 100% af orkuþörf sjúklingsins . Hálfur yskammtur er hæfilegur fyrstu 24-48 klst fyrir flesta sjúklinga en fjórðungur fyrir sjúklinga sem eru í hættu á að fá endurnæringarheilkenni .

Þegar ástand sjúklings er orðið stöðugt skal ákveða magn á orku og próteinum miðað við langtímaþörf . y

Ef þörf er á aukinni næringu ber að auka hana í þrepum t .d . 200-400 kkal/sólarhring á 2-5 daga fresti . y

Fyrir hvert þrep þarf að meta sjúkling m .t .t . sjúkdómsástands, lifrarstarfsemi, bjúgs og breytinga á þyngd . y

Þegar gjöf á næringu í æð er hætt er mikilvægt að minnka gjöf smám saman eftir því sem næring um meltingarveg eykst . Ef nauðsynlegt er að hætta gjöf skyndilega ætti að fylgjast vel með blóðsykri . Ef sjúklingur er á insúlínmeðferð þarf að setja upp glúkósudreypi í æð ef hætta þarf gjöf næringarlausnar .

*Fituálagsheilkenni (fat overload syndrome): Minnkuð geta til brotthvarfs fitu við gjöf í æð getur orsakað fituálagsheilkenni vegna ofskömmtunar . Sama getur átt sér stað við ráðlagðan innrennslishraða ef skyndileg breyting verður á sjúkdómsástandi sjúklings, svo sem við skerta nýrnastarfsemi eða sýkingu . Fituálagsheilkenni einkennist af blóðfituhækkun, sótthita, fituíferð (fat infiltration), lifrarstækkun, miltisstækkun, blóðleysi, hvítfrumnafæð, blóðflagnafæð, storkukvillum og dái . Þessar breytingar ganga venjulega allar til baka þegar innrennsli er hætt .

**Endurnæringarheilkenni (refeeding syndrome): Breytingar á elektrólýta- og vökvabúskap líkamans þegar hafin er gjöf á næringu eftir langvarandi svelti . Þessar breytingar geta leitt til skyndilegrar lækkunar á kalíumi, magnesíumi og fosfati í blóði auk yfirhleðslu á natríumi og vatni . Afleiðingarnar geta verið hjartsláttaróregla, hjartastopp og skyndidauði Einkenni frá taugakerfi s .s . krampar eða dá geta einnig komið fram . Við hættu á endurnæringarheilkenni er mikilvægt að gefa nægilegt þíamín vegna þess að það er nauðsynlegt fyrir kolvetnaefnaskiptin .


Mars 2011

7.6 Eftirlit með næringarmeðferð í æðFylgjast þarf með líkamshita og breytingum á þyngd . Aukinn líkamshiti getur verið merki um of mikla næringu eða vísbending um sýkingu í æðalegg . Aukin líkamsþyngd getur verið merki um bjúgsöfnun . Markmið næringarmeðferðar er ekki endilega að auka líkamsþyngd . Hafa ber í huga að mikil óviðráðanleg vöðvarýrnun á sér stað hjá fólki sem er alvarlega veikt og er rúmliggjandi .

Lágmarks blóðmælingar miðað við skammtíma næringarmeðferð í æð :

Óstöðugt ástand Stöðugt ástand

Natríum, kalíum Í upphafi, síðan daglega 1-3 sinnum í viku

Magnesíum, fosfat, kalsíum Í upphafi, síðan eftir þörfum Vikulega

Glúkósi Í upphafi, síðan a .m .k . daglega 1-3 sinnum í viku

Kreatinin Í upphafi, síðan eftir þörfum Vikulega

Lifrarensím (ALAT,ALP,bilirubin) Í upphafi, síðan eftir þörfum Vikulega

Aðrar blóðmælingar eftir því sem við á . Ef lifrarensím eru hækkuð þá ASAT, PT, APTT, albúmín og ammoníum (NH3) . Þegar næring er gefin í æð lengur en 3-4 vikur þarf að huga að mælingum á vítamínum og snefilefnum .

Heimildir

Koletzko B . et al . 2008 . National Guidelins . Guidelines on Parenteral Nutrition from the German Society for Nutritional Medicine (DGEM) - Part 1 . Clinical Nutrition 2008:1-32 .

Basics in Clinical Nutrition third edition 2004 (Lubos Sobotka ed .) . ESPEN, Prague .

Austin, P . and Stroud M . 2007 . Prescribing Adult Intravenous Nutrition . Pharmaceutical Press, London .

Nutrition support in adults Oral nutrition support, enteral tube feeding and parenteral nutrition 2006 . National Collaborating Centre for Acute Care . Bretland .

Singer, P . et .al . 2009 . The European Society for Clinical Nutrition and Metabolism . Espen Guidelines on Parenteral Nutrition: Intensive care .

Lyfjaupplýsingar 2009 . Lyfjastofnun . Netútgáfa (www .lyfjastofnun .is/Lyfjaupplysingar) .

http://www.lyfjastofnun.is/Lyfjaupplysingar


Mars 2011

klínískar leiðbeiningar

Documents