PETUNJUK PENGISIANREGISTER KOHORT PEMBINAAN KELUARGA RAWANI. UMUMDiisi oleh Penanggung Jawab Daerah Binaan II. KHUSUS

Kolom 1 : Diisi dengan nomor urut

Kolom 2 : Diisi dengan nomor indeks Family Folder nya Kolom 3 : Diisi dengan tanggal kontak pertama klien/pasien dengan petugas kesehatan

Kolom 4 : Diisi dengan nama Kepala Keluarga

Kolom 5 : Diisi dengan umur Kepala Keluarga (dalam tahun) Kolom 6 : Diisi dengan keterangan alamat tempat tinggal keluarga berada Kolom 7 : Diisi dengan nomor urut anggota keluarga yang bermasalah yang mejadi entry poin pembinaan terhadap keluarga tersebut. Anggota keluarga yang

bermasalah bias lebih dari satu Kolom 8 : Diisi dengan nama anggota keluarga entry poin Kolom 9 : Diisi dengan umur anggota entry poin (dalam tahun/bulan) Kolom 10 : Diisi dengan jenis kelamin anggota keluarga entry poin apakah Laki-laki (L)

atau Perempuan (P) Kolom 11 : Diisi dengan tanda ceklist () bila anggota keluarga entry point termasuk sasaran Maternal Risti

Kolom 12: Diisi dengan tanda ceklist ()bila anggota keluarga entry point termasuk

sasaran Anak Risti (Bayi, Balita, Anak Usia Sekolah, Remaja) Kolom 13 : Diisi dengan tanda ceklist ()bila anggota keluarga entry point termasuk sasaran individu dengan masalah gizi Kolom 14 : Diisi dengan tanda ceklist ()bila anggota keluarga entry point termasuk sasaran Penyakit Menular dan Tidak Menular Kolom 15 : Diisi dengan tanda ceklist () bila anggota keluarga entry point termasuk sasaran Usia Lanjut Risti Kolom 16 : Diisi dengan tanda ceklist () bila bila anggota keluarga entry point termasuk sasaran Tindak Lanjut Perawatan (selain kode A s.d E) Kolom 17 : Diisi dengan masalah kesehatan anggota keluarga entry point

Kolom 18 : Diisi dengan status tingkat kemandirian keluarga saat kontak pertama (bila

awal pertemuan)/ awal pembinaan bulan ini (bila lanjutan) anggota keluarga

entry point, diisi dengan angka Romawi Kolom 19 s/d 24 : Diisi dengan tanggal dan bulan kunjungan pembinaan. Frekuensi

kunjungan disesuaikan jadwal pembinaan bulan ini

Kolom 25 s/d 30 : Diisi dengan status tingkat kemandirian keluarga, dinilai di akhir setiap

kunjungan, ditulis dengan angka Romawi Kolom 31 s/d 36 : Diisi dengan Level kepatuhan terhadap intervensi keperawatan sesuai penilaian perawat di setiap akhir kunjungan; 1 = Kurang, 2 = Cukup, 3 = Baik