kolonun divertiküler hastalığı
TRANSCRIPT
KOLONUN DİVERTİKÜLER HASTALIĞI
Divertikül; kolonun dışa doğru sakküler keseleşmeleridir
Mukoza ve submukozanın duvardan fıtıklaşır Yalancı divertikül ya da pseudodivertikül
tipindedirDivertikülosis; çok sayıda divertikül Divertikülit; divertikül duvarında inflamasyon
Epidemiyoloji
20th yüzyılda önce nadir
Prevalansı artmakta 1907 komplike divertikül nedeniyle rezeksiyon
1925 %5-10 1969 %35-50
Epidemiyoloji
Yaş ilerledikçe artış
40 yaş <%5 60 yaş %30 85 yaş %65-75
Epidemiyoloji
Cinsiyetin yaş ile ilişkisi
M>>F 40 yaş altı
M > F 40-50 yaş
F > M 50-70 yaş
F>>M Yaş > 70
Coğrafik bölgelere göre lokalizasyon
Batı ülkeleri (küzey amerika, avrupa, avusturalya) çoğunlukla sol kolon divertikülleri %95 sigmoid kolon
%35 beraberinde proksimalde divertikül
%4 sadece sağ taraf divertikülleri
Coğrafik bölgelere göre lokalizasyon
Asya ve Afrika ülkelerinde ise divertiküller nadirdir, genellikle sağ kolon
Prevalansı < % 0.2
Japonyada sağ kolon divertikülleri %70
gerçek divertiküller tamkat
Kolon divertikülleri psödodivertiküller
Patofizyoloji
Divertiküller kolonun zayıf bölgelerinden gelişirler.
Özellikle vaza rektaların kolon duvarına penetre oldukları yerlerde gelişirler.
Patofizyoloji
Laplace kuralı: P = kT / R
Basınç = K x gerilim / yarıçap
Sigmoid kolon çap küçüklüğü nedeniyle yüksek basınç alanı
Patofizyoloji
Segmentasyon
Segmentasyon artan intraluminal basınçmukozal herniasyon Divertikül
Tineaların düz elastin liflerinde artma görülür
Barsak duvarında kalınlaşma
Yaşam biçiminin divertiküler hastalıkla ilişkisi
DÜŞÜK FİBER divertiküler hastalık
Coğrafik bölgelerdeki sıklığını açıklamaktadır
Yaşam biçiminin divertiküler hastalıkla ilişkisi
Obezite özellikle 40 yaş altı erkeklerde
Fiziksel aktivite azlığı
Sigara
NSAİ kullanımı
Divertiküler hastalık sınıflaması
Semptomatik-komplike olmayan hastalık Tekrarlayıcı semptomatik hastalık Komplike hastalık
KLİNİK
Asemptomatik divertikülozis
İnsidental olarak saptanır
Asemptomatik divertikülozis
Genellikle semptom yoktur
Karın ağrısı, şişkinlik, dışkılama düzensizliği IBS? Motilite bozuklukları
Asemptomatik divertikülozis
Tedavi: Fiber İntrakolonik basıncı azaltır 20 - 30 gr fiber
Divertikülit
Divertikül duvarındaki inflamasyon, sıklıkla divertilozis eşlik eder
%10-25 hastada görülür
Divertikülitte Patofizyoloji
Divertikül içerisinde başlayan ve barsak duvarı etrafındaki dokuları etkileyen inflamasyondur
Sebep belli olmamakla beraber sıklıkla divertikül ağzını tıkayan fekalit suçlanmaktadır
Divertikülitin şiddeti enflamasyonun büyüklüğüne göre artmaktadır.
Divertikülitte Patofizyoloji
Divertikül içi basınç artması inflamasyon fokal nekroz mikro veya makro perforasyon
Mikroperforasyonlarda inflamasyon genellikle perikolik yağ dokusu veya mezenterdedir.
Diverikülit belirtileri
Sol alt kadran ağrısı (%93-100) Ateş (%57-100) Lökositoz (%69-83) Diğer– Bulantı-kusma– Konstipasyon– Diyare– Sık idrar
Divertikülitte tanı
BT (üç kontraslı)– duyarlılık %65-95, özgüllük %75-100– tedavi (Hinchey evre I ve II ) Suda çözünür kontrast enema– %94 duyarlılık, %77 doğruluk USG– duyarlılık %84-98, özgüllük %80-97
Endoskopi: akut ataktan 4-6 hafta sonra
Neoplazm ayırımı Divertikülozisin yaygınlığını belirlemek
Divertikülitte tanı
Kolonun divertiküler hastalığı: Doğal seyir
Hastane yatışı gerektiren semptomatik enflamasyon: %1-2
Acil yatıs gerektiren kolorektal hastalıkların %41’i divertiküler hastalık– bunların %20’si ameliyat ediliyor
İlk atağı cerrahisiz atlatan kisilerde yeniden atak geçirme riski her yıl için %2
•Tüm hastalarının %1’i yaşamlarının bir asamasındadivertikülit nedeniyle operasyon gerektirmekte
Divertikülit Doğal seyir
Hastaneye yatırılan olguların %75’i tıbbi tedaviye yanıt verir (mortalite %1-2)
%25 olguda ameliyat gerekir (mortalite %12-36)– Apse– Serbest perforasyon– Fistül– Obstrüksiyon
Akut divertikülit
Peritonite dayalı Preoperatif faktörlere dayalı
Divertikülit evreleme sistemleri
Hinchey I : Perikolik veya mezenterik apse Hinchey II: Uzak apseler; pelvik veya
retroperitoneal apseler Hinchey III: Yaygın pürülan peritonit (barsak
lümeni ile iliskisi olmayan peritonit) Hinchey IV: Yaygın fekal peritonit (barsak lümeni
ile iliskili peritonit )
Peritonit (Hinchey) sınıflaması
Hinchey sınıflaması
70 yas üstü ASA skoru III ve IV Altta yatan hastalık (örn; iskemik kolit) Hinchey peritonit skoru III veya IV
Prognostik faktörlere dayalı evreleme( Biondo sınıflaması)
Medikal tedavi sonrası prognoz
% 30-40 asemptomatik devam eder % 30-40 semptomatik (tekrarlayan karın ağrıları,
dışkılama bozukluğu vd)% 20-30 ikinci atak geçirir
Medikal tedavi sonrası prognoz
İkinci atak Şiddetli seyreder (> % 60 abse, fistül vd)
Mortalite ilk atağa göre iki kat fazla
İkinci atak Elektif cerrahi
Pürülan peritonit; acil cerrahi Operasyon öncesi medikal destek Cerrahi (mortalite %6) Standart tercih: iki aşamalı ameliyat Hartman rezeksiyon Rezeksiyon, primer anastomoz } lup ileostomi
Evre III hastalık
Acil cerrahi Preoperatif hızlı resusitasyon Pürülan peritonite kıyasla mortalite 6 kat fazla Mortalite %35 Geleneksel tercih: Hartmann girisimi + Drenaj
Evre IV hastalık
Tekrarlayıcı ataklar Komplikasyonlar• Apse• Serbest perforasyon• Fistül• Obstrüksiyon
Ameliyat endikasyonları
Daha önce 2 veya daha fazla medikal tedavigerektiren atak geçiren hastalar Daha önce perforasyon / obstrüksiyon / fistül
gibi komplikasyonlu 1 atak geçiren hastalar Kolon kanserinin dışlanamadığı olgular 50 yasın altında hastane yatısı gerektiren 1
atak geçiren hastalar
Tekrarlayıcı ataklar için elektif/yarıelektif cerrahi endikasyonları
Aşırı periton kontaminasyonu (Hinchey III ve IV) Ciddi barsak obstrüksiyonu Bağışıklık sistemi baskılanmış/genel durumu
düşkün hastalar
Acil cerrahi endikasyonları
Tek aşamalı operasyon (primer anastomoz)– İntraoperatif kolon lavajlı– İntraoperatif kolon lavajsız İki aşamalı operasyon– Hartmann işlemi– Koruyucu stomalı primer anastomoz Lup transvers kolostomi Lup ileostomi
Evrelere göre tedavi seçenekleri
Tek aşamalı ameliyat İmmunsuprese / immunkomprimize olmayan hasta Komplike olmayan divertikulit Hinchey I veya II İki aşamalı ameliyat İmmunsuprese / immunkomprimize hasta Fekal peritonit Komplike divertikülit
Ameliyat seçimi
Medikal tedavi ile düzelen 1.ataktan sonraprofilaktik rezeksiyon yapalım mı?
HAYIR
( immunosuprese/immunokomprimize hastalar ve <50 yaş hariç)
Tüm kalınlaşmış kolon segmenti rezeke edilir Tüm divertikul içeren kolon segmentlerinin rezeksiyonu
gerekmez Hipertrofik değilse geride divertikul içeren proksimal
kolon bırakılabilir Sigmoid kolon tamamı rezeke edilmelidir Distal uç rektum olmalıdır (kolorektal anastomoz)(düşük
nüks riski) Splenik fleksura mobilize edilmelidir (güvenli
anastomoz!) Üreter stentleri yardımcı olabilir
Cerrahi ilkeler: Elektif ameliyat
• Perforasyon en sık neden• Perfore segmentin primer rezeksiyonu ve diversiyon minimum yaklasım• Tek asama x iki asama: tartısmalı– “Table” lavaj’ın önerildiği olgular• Gros fekal kontominasyon yoksa• Diffüz peritonit yoksa• Barsaklarla iliskili büyük bir apse yoksaBu olgularda rezeksiyon + anastomoz± saptırıcı stoma, Hartmann yerine tercih edilebilir– Hartmann’ın önerildiği olgular• İmmunkomprimize hastalar• Hemodinomisi stabil olmayan hastalar
Cerrahi ilkeler: Acil ameliyat
<40 yaş: %2-5 (insidans) Risk faktörü– Erkek– Morbid obezite Gençlerde komplikasyon riski daha yüksek, prognoz daha
kötü Geleneksel yaklaşım: İlk ataktan sonra profilaktik cerrahi– Güncel öneri: Semptomatik olgulara cerrahi
Genç hasta
• Ciddi infeksiyon• DM• Böbrek yetmezliği• Malignite• Siroz• Kemoterapi• Steroid tedavisiSerbest perforasyon oranı daha yüksek• Bu hastalarda birinci ataktan sonra cerrahi yapılmalı
Bağışıklık sistemi sorunlu hasta
%1-10 oranında görülür Geride bırakılan kolonda sonradan divertikül
gelişme oranı yaklaşık %15 En sık neden yetersiz cerrahi Kolorektal anastomaz (distal uç rektum) nüks
riskini azaltır
Rezeksiyondan sonra nüks divertikülit
Evre I ve II hastalarda güvenli ve etkin biçimdeuygulanabilir
Evre III ve IV hastalar genel olarak uygundeğildir
Evre III olgularda tanıda kullanılabilir Fistül olgularında güvenle uygulanabilmektedir
Laparoskopik cerrahi
Asya’da yaygın Sağ kolonda tek veya çoğul olabilir %26-88 abdominal kitle ile basvurur Rekürren ve komplike ataklarda cerrahi Yaygın inflamasyon ve çoğul divertikül varsa
sağ hemikolektomi ve primer anastomoz Seçilmis olgularda divertikülektomi
Sağ kolon divertiküliti
Komplike DivertikülitFistül
Kolovesikal fistül % 65Kolovajinal % 25Koloenterik, kolouterine % 10
Komplike DivertikülitFistül semptomları Etkilenen organdan gaz ve gaita gelmesi
Kolovesikal fistül: pnömaturi, dizüri, fekaluri
% 50 hastada idrara bağlı diyare
Komplike DivertikülitFistül TANI
CT: kalın mesane ve kolon duvarı ilişkili ve mesanede hava bulunması
Kontrastlı kolon grafisi % 20-26 Flexible sigmoidoskopi yetersiz (% 0-3) Sistoskopi daha iyi vizualize eder
tedavi cerrahi
Divertiküler kanama
Divertikülozisli hastaların % 15
% 30-50 orta-şiddetli kanama olur
Hastaların % 75 girişim yapmadan kendiliğinden durur
Divertiküler kanama
İkinci kanama atağı %14-38Üçüncü kanama atağı %21-50Ortalama 4 Ü’den daha az transfüzyon
Vasa rektaların rüptür ve kanaması
Resüssitasyon – sıvı replasmanı
Lokalizasyon tespiti
Gereğinde kan replasmanı
Divertiküler kanama Tedavi
Divertiküler kanamaLokalizasyon Sağ taraf divertikülleri boyunlarının daha
geniş olması nedeniyle vasa raktalar daha büyük travmalara maruz kaldığından daha çok kanar ayrıca duvarı daha incedir (% 50-90)
Divertiküler kanama Lokalizasyon
KOLONOSKOPİTanıTedavi (Koter, klip vd)
Divertiküler kanama Lokalizasyon Eritrosit işaretli sintigrafi
Kanama debisi 0.1 mL/dk% 97 duyarlı% 83 spesifik
Divertiküler kanama Lokalizasyon
Angiografi Doğru lokalizasyon
% 30-47 duyarlı%100 spesifik
Kanama debisi 0.5-1 mL/dk
tedavi: embolizasyon, vasopressin% 20 intestinal infarkt riski
Divertiküler kanama Cerrahi Segmental rezeksiyon
Doğru lokalizasyon ???? Tekrarlayan kanama oranı % 0-14
Subtotal kolektomi Tekrarlayan kanama oranı % 0Yüksek morbidite (%37) Yüksek mortalite (%11-33)