KORONER GİRİŞİMLER – II

BALON KATETER SEÇİMİ

DOÇ.DR. AKIN İZGİ

KOŞUYOLU YÜKSEK İHTİSAS HASTANESİ

İSTANBUL

Balon Kateter Seçimi• Tarihçe – İSS çağında POBA• Koroner arter girişimlerinde kullanılan balon tipleri

• Monorail• OTW• Fixed wire• Perfusion• Cutting - Scoring• Drug eluting (DEB)

• Balon kateterlerin yapısal özellikleri• İşleme hazırlık• Farklı lezyon tiplerinde balon seçimi

Tarihçe• İnsan koroner arterinde ilk balon anjiyoplasti uygulaması

• Eylül 1977 İsviçre-Zürih, Andreas Gruentzing• Fixed wire, çift lümenli balon

• 1982 Simpson ve ark. OTW balon• 1991 Monorail balonlar

• POBA: Plain Old Balloon Angioplasty 1977-1990• Akut tıkanma• Diseksiyon• Restenoz (elastic recoil)

• İşlem başarısı %80-85, klinik başarı daha düşük

• 1990 directional atherecthomy

• 1987 yılında Avrupada (The Palmaz-Schatz stent) tanıtılıyor.• Avrupada ilk stent çalışmalarının sonuçları 1988 • 1994 yılında Amerikada (FDA) ilk stent uygulamaları• Stent Ateşi !!! 1995 yılında Amerikada 110 000 stent

İLAÇ SALINIMLI STENT ÇAĞINDA POBA

• Koroner balonlar yapılan revaskülarizasyon işlemi ne olursa olsun başlıca araçlar

• Stentleme işlemi sonuçta balon üzerine monte stentlerle yapılıyor

• Her nekadar akut tıkanma, diseksiyon ve restenoz (İSS) konusunda stentler tartışmasız üstün olsada;

• Bazı durumlarda POBA´nın halen yeri var (%10-15)

• Bu durumlar: – In-stent restenoz: cutting-balon, DEB?– Küçük damar hastalığı: DEB?– Distal lezyonlar (proksimal segmentte ileri derecede tortüyozite)– Dilate edilemeyen lezyonlar– Tortüyöz LIMA - LAD anostomoz lezyonları– İkili antiplatelet tedavinin KE olduğu nadir durumlar

• Ciddi trombositopeni• Aktif kanama• Acil non-koroner cerrahi gereksinimi

• Predilatasyon & Postdilatasyon ? POBA’dan farklı ! Günümüzde balon kateterlerin başlıca kullanım amacı

“Single-Operatör Exchange” - “Monorail” - “Rapid Exchange”Balonlar

• Koroner girişimlerde en sık kullanılan balon tipi

• Kılavuz tel, balon kateterin distal 25 cm´lik bölümünün içinden geçer

• Tek operatör tarafından kullanım

• Düşük profilli (0.6mm) – esnek balonlar

• Standart 0.014inch – 175 cm´lik kılavuz tellerle kullanım

• Dezavantajları– Düşük “back-up force”– Kılavuz tel ucuna yeniden şekil verme yada tel değişiminin zorluğu “balon kateterinde çıkarılması gereklidir”– Zayıf itilebilirlik (pushability)

Over-the-Wire (OTW) Balonlar• Kılavuz telin balon kateterin uzun ekseni boyunca geçtiği balonlar• 145-155 cm uzunlukta• Kılavuz tel değişimi gerektiğinde balon kateteri lezyonda bırakılabilir;• Lezyon geçişi için yüksek “back-up force”, yüksek itilebilirlik “pushability” sağlar

– Açılı, tortüyöz, rigid lezyon geçişi– CTO girişimleri– HOCM hastalarında septal ablasyon amaçlı– Distal damar lümeni görüntülenmek istendiğinde

• Dezavantajı: – Monorail sistemlere göre fiyatları yüksek– Uzun kılavuz tel (300cm) yada “Extension-wire” ile kullanılmaları– Çift operatör gereksinimi– Uzun fluoroskopi zamanı

• Kullanılan iki teknik– “thrue-wire”: balon ve telin birlikte ilerletilmesi– “bare-wire”: önce telin ilerletilerek lezyondan geçilmesi

Fixed-Wire Balonlar“Balloon-on-a-wire”

• İlk geliştirilen balon tipi• Kılavuz tel balon kateterin ucunda ve sabit• En düşük profilli (0.5mm) balonlar• Dezavantajı

– lezyon tekrar geçilmeden balon yada kılavuz tel değiştirilemez• Günümüzde nadirde olsa;

– Aşırı tortüyöz yada açılı lezyonları geçmek için– Stent içinden yan dala geçiş için– Bifurkasyon lezyonlarında kullanılabiliyor

Perfüzyon Balonları

– Balon öncesi ve sonrasında perfüzyon delikleri var

– Damar distaline 30-60cc/dk kan akımı sağlayabiliyorlar

– Stent öncesi dönemde • Koroner diseksiyonların cerrahi

girişime transferi sırasında

– Günümüzde nadiren • koroner perforasyonların cerrahiye

transferi sırasında• Ciddi angina / hemodinamik

disfonksiyonu olan hastalarda

Cutting Balonlar

– Balon uzun ekseni üzerine monte edilmiş 3 yada 4 adet paslanmaz çelik bıçak (mikrotom) içeren balonlar

– NC materyal– Damar duvarında kontrollü mikrocerrahi

insizyon – Konvansiyonel balonlar ile dilate

edilemeyen • Rigid, kalsifik veya osteal lezyonların

tedavisinde• In-stent restenoz

– Dezavantajları • fleksibiliteleri düşük• Geçiş profilleri yüksek• Tortüyöz damarlarda kullanılmaları

sakıncalı. – 6-10-15mm uzunlukta

Cutting Balonlar

Balon Kateterlerin Özellikleri• Balon kompliyansı

– Şişirme basıncındaki (atm) artışa karşılık balon çapındaki değişim miktarı (bir balonun gerilme indeksi) – mm/ATM

• Kompliyansa göre 3 tip balon

– Kompliyan 0.095mm/ATM– Semi-kompliyan– Non-kompliyan 0.010mm/ATM

• Kompliyansı balonun üretildiği materyal belirler

– Polyolefin kategorisi: • PE (polyethylen): kompliyan materyal• POC (Polyolefin copolymer)

– Nylon kategorisi: • Polyamide: semi-kompliyan materyal

– Polyester kategorisi: • PET (polyethylene terephthalate): non-kompliyan

• Gerek randomize gerek randomize olmayan çalışmalarda kompliyansları farklı balonların;

– Uzun, ostial, eksantrik yada kalsifik lezyonlarda birbirlerine üstünlükleri gösterilememiş

• Kompliyan balonların fleksibiliteleri yüksek

• Non-kompliyan balonların dilatasyon gücü yüksek– Rigid lezyonda kompliyan balon kullanılması

“dog-bonning effect”

Balon Kateterlerin Özellikleri• Nominal basınç

– Paket üzerinde verilen balon çapına ulaşmak için gereken basınç– Genelde 3-10 ATM arasında

• Patlama basıncı yada “Rated Burst Pressure”– Test edilen balonlardan %99.9 nun patlamadığı basınç– FDA tarafından zorunlu tutuluyor

• Geçiş profili (crossability)– balon kateterin şişirilmeden önce en yüksek çapı – balon bölümü geçiş profili 0.0195 inch=0,6mm olan

balonlar mevcut

• Lezyon giriş profili– Balon kateterin kılavuz tele girdiği noktadaki en yüksek

çap– 0.017 inch olan CTO balonları mevcut

• İtilebilirlik (pushability – shaft stiffness)

• Dilatasyon gücü (NC balonlarda yüksek)

• Trackability: Kılavuz telle uyum

• Yüzey kaplama (silicone, polyethylene oxide)

İşleme Hazırlık• İdeal balon/arter oranı 0.9 - 1.1 aralığında olmalı

– Aksi takdirde diseksiyon, ani tıkanma ve iskemik komplikasyon oranı yüksek– 1.1>1 oversized balon

• OTW balonlarda kılavuz telin geçtiği lümen heparinle yıkanmalı• Balonun işleme hazırlanması

– (+) hazırlık: patlama basıncı düşük balonlarda– (─) hazırlık: patlama basıncı yüksek balonlarda, geçiş profilini düşürmek için

• İndeflatöre 1:2 oranında radyografik kontrast ve salin çekilmeli• Acil durumlar hariç elektif işlemlerde hangi balon olursa olsun yavaş şişirilmeli

– Cutting balonlar şişirilirken her atm basınç artışına karşılık 3-5sn beklenmeli– Nominal basınç asla aşılmamalı

• Ayrıca cutting-balonlar yavaş indirilmeli !• Balonun şişirilme süresi önemli değil (20” yeterli)• POBA yada predilatasyonda damar lümenin komplet normalizasyonu istenen sonuç• Ancak elastik recoil´e bağlı %30 rezidüel lezyon kabul edilebilir• Kesin damar çapından emin olunamıyorsa

– Düşük çapta (örn. 2.0mm) – düşük basınçta kompliyan balon kullanılmalı, balon çapı basamaklı arttırılmalı

• Direkt stentleme işleminden mümkün olduğunca kaçınılmalı (lezyon stente hazırlanmalı). Özellikle eccentric lezyonlarda ! Apozisyon?

Farklı Lezyon Tiplerinde Balon Seçimi

Uzun Lezyonlarda Balon Seçimi

• ≥ 20mm lezyonlarda – Proksimal ve distal çift markırlı– Monorail, esnek– Uzun balonlar seçilmeli

• Balon boyunca basınç dağılımı homojen• Damar düzleştirici etki ve• Diseksiyon riski kısa balonlara göre daha az• Proksimal ve distal damar çapı arasındaki fark ≥0.5mm ise

distalde diseksiyon riski artar• Düşük basınçta şişirilmeli

– 40 mm uzunlukta balonlar mevcut

Osteal Lezyonlarda Balon Seçimi

• Fibrokalsifik• Dirençli lezyonlar• Elastik recoil ve restenoz sık • Etkin predilatasyon şart• Seçilecek balon NC • Yavaş şişirilmeli ve yüksek atm çıkılmalı• Balon kayıyor ise ikinci tel geçilmeli “buddy wire” tekniği• Cutting balon• Rotablator

Sıkı / Rigid Lezyonlarda Balon Seçimi

• Markırı ortada, düşük profilli, NC balonlar seçilmeli• Balon geçilirken kan akımı duruyorsa

– Balon lezyonun proksimaline çekilip opak verildiği anda balon ilerletilmeli

• Guiding katetere derin intübasyon yaptırılmalı• Hastaya derin nefes aldırılmalı• Kılavuz tel ve balona paradox hareket yaptırılmalı• Daha sert kılavuz tele geçilmeli ve ikinci tel destek için yan dala

geçilmeli• Daha düşük profilli kısa balon alınmalı• Balon geçildi ancak yeterli dilatasyon sağlanamadı cutting balon • Laser yada rotablator

Eccentric Lezyonlarda Balon Seçimi

• Monorail, kompliyan, kısa balonla başlanmalı• Yüksek basınçlardan kaçınılmalı• Balon tam olarak şişirilse bile lezyon açılmamış olabilir• NC kısa balona geçilmeli• Predilatasyon sonrası mutlaka kontrol anjiyogram çekilmeli• Cutting balon riskli !• Aterektomi

Bifurkasyon Lezyonlarında Balon Seçimi

• Provisional SB stenting: – Son kissing balon işlemi sırasında SB yüksek basınca çıkılmamalı

(8 atm yeterli - ! Diğer tekniklerde yüksek basınca çıkılması gerekebiliyor !)

– İlk SB balonu şişirilmeli– Balonlar simültane indirilmeli– SB balonun tam açıldığından emin olunmalı– Optimal sonuç ? yan dala stent konulmalı

• Balon çapının seçimi:– Genel kural: Her iki balonun yeterli dilatasyon sağladığı çap, her iki balonun

nominal çapından az olmalı– Başparmak formülü:

• Simültane şişirilen iki balonun çapı = büyük balonun çapı + 1/3 küçük balonun çapı• Örn: 3 mm ana dal – 2.5 mm yan dal balonu

3 + 2.5/3 = 3.8mm proksimal ana dalda ulaşılacak çap

İlaç Salınımlı Balonlar (DEB)

• Koroner:– De-novo lezyonlar– Küçük damar– In-stent restenoz

• Paclitaxel salınımlı balonlar– Aachen Resonance – Elutax– B Braun – SeQuent Please– Eurocor – DIOR– Acrostak – GENIE– Invatec – In.Pact– Atrium – ClearWay– Mercator - Cricket

• Henüz geniş hasta gruplarında koroner ilaç salınımlı stentlerle karşılaştırmalı çalışmalar yok