POHJOIS-KARJALAN AMMATTIKORKEAKOULUErikoistumisopinnot 2005-2006Työtehtävien jakaminen perusterveydenhuollossa

Tarja Toivanen

KORVAOIREINEN ASIAKAS JA ÄKILLISEN VÄLIKORVATULEHDUKSEN JÄLKITARKASTUS KOULUTERVEYDENHOITAJAN VASTAANOTOLLA

KehittämistyöToukokuu 2006

SISÄLTÖ

1. JOHDANTO..................................................................................................................12. LÄHTÖTILANTEEN KUVAUS..................................................................................2

2.1 Koulu- ja opiskelijaterveydenhoitajan työtehtävien kuvaus....................................22.2.Oman työyhteisön kuvaus........................................................................................3

3. KEHITTÄMISTEHTÄVÄN TAVOITTEET...............................................................54. KORVAN ANATOMIAA............................................................................................5

4.1 Ulkokorva (auris exstrena) ja välikorva (auris media).............................................64.2 Sisäkorva (auris exstrena)........................................................................................7

5. ÄKILLINEN VÄLIKORVATULEHDUS (otitis media acuta)....................................85.1 Äkillinen välikorvatulehdus ja sen taustatekijöitä...................................................85.2 Äkillisen välikorvatulehduksen oireet......................................................................95.3 Äkillisen välikorvatulehduksen hoidon ja seurannan tavoitteet ja hoidon aloitus.105.4 Välikorvatulehduksen lääkehoito...........................................................................10

5.4.1 Mikrobilääkkeet käypähoitosuosituksen mukaan............................................105.4.2 Kipulääkkeet ja muut hoidossa käytetyt lääkkeet............................................11

5.5 Äkillisen välikorvatulehduksen muut hoitotoimenpiteet.......................................125.6 Erikoislääkärin hoitoon lähettämisen syyt............................................................125.7 Äkillisen välikorvatulehduksen ehkäisy................................................................135.8 Äkillisen välikorvatulehduksen komplikaatiot..................................................................14

6. POTILAAN TUTKIMINEN VASTAANOTOLLA...................................................166.1 Hoitotyö vastaanotolla..........................................................................................166.2 Korvan tutkiminen vastaanotolla...........................................................................176.3 Tärykalvolöydökset................................................................................................186.4 Korvan tutkimisessa käytettävät diagnostiset apuvälineet.....................................206.5 Korvatorven ja välikorvan tutkiminen...................................................................206.6 Kuulon tutkiminen.................................................................................................21

6.6.1 Äänirautakokeet...............................................................................................216.6.2 Puhe- ja kuiskauskuulo....................................................................................226.6.3 Äänesaudiometri..................................................................................................................22

7. ÄKILLISEN VÄLIKORVATULEHDUKSEN JÄLKITARKASTUS......................238. TOIMINTAMALLIN LAATIMINEN........................................................................249. YHTEENVETO..........................................................................................................26LÄHTEET.......................................................................................................................29

LIITTEETLiite 1. Korvaoireinen asiakas terveydenhoitajan vastaanotollaLiite 2. Äkillisen välikorvatulehduksen jälkitarkastusLiite 3. Korvantutkiminen tympanometrillä (vastaanottohoitajan ohjeet)Liite 4. Korvaoireinen asiakas terveydenhoitajan vastaanotolla (kaaviokuva 1)Liite 5. Äkillisen välikorvatulehduksen jälkitarkastus (kaaviokuva 2)

1

1. JOHDANTO

Kouluterveydenhuollon laatusuositusten mukaan koululaisen ja hänen perheensä ovat

kouluterveydenhuollon palvelujen käyttäjiä ja heidän tulee saada hyvää ja laadukasta

palvelua sujuvasti. Kansallisen terveyshankkeen tavoitteena on perusterveydenhuollon

palvelujen saatavuuden turvaaminen ja toimivuuden parantaminen sekä terveyden-

hoitajan työn laajentaminen ja vastuun lisääminen.

Kouluterveydenhoitajana työskennellessäni vastaanotollani käy oppilaita tai

opiskelijoita, jotka valittavat, että heillä on korvaoireita. Korvaan särkee, korva tuntuu

tukkoiselta tai oppilas tulee kouluterveydenhoitajalle vastaanotolle korvan jälki-

tarkastukseen äkillisen välikorvatulehduksen jälkeen, vaikka korvan jälkitarkastus

kuuluu lääkärin tehtäväkuvaan. Kun korvakipua valittava tai jälkitarkastukseen

hakeutunut oppilas tai opiskelija tulee vastaanotolleni, on hänen asiansa kuitenkin

hoidettava. Pitkään terveydenhoitajatyötä tehneenä ja satojen korvaan katsomisten

jälkeen on tullut käytännön kokemusten kautta tietotaitoa siitä, milloin ohjaan

asiakkaan lääkärille vai pyydänkö häntä palamaan yhden tai kahden päivän kuluttua

omalle vastaanotolleni näyttämään uudelleen korvaansa. Korvakipu on yleensä hyvin

voimakasta kipua ja asiakas tarvitsee ensiapua ja toimintaohjeita mahdollisimman

nopeasti, onhan kyse ihmisen tärkeimmästä aistista, kuulosta. Jos koulu- ja

opiskelijaterveydenhoitajat saisivat lisäkoulutusta korvien tutkimisessa ja korvien

jälkitarkastuksen tekemisessä ja sen jälkeen nämä toimenpiteet sisällytettäisiin

kouluterveyden-hoitajan toimenkuvaan, vastattaisiin mitä parhaimmin koulu-

terveydenhuollon laatusuosituksiin ja kansallisen terveyshankkeen tavoitteisiin. Näin

samalla laajennettaisiin terveydenhoitajan toimenkuvaa ja siirrettäisiin lääkäreiltä

terveydenhoitajalle tehtäviä.

Kehittämistyöni aiheekseni valitsin korvaoireisen asiakkaan tutkimisen ja korvan

jälkitarkastuksen tekemisen äkillisen välikorvatulehduksen jälkeen.. Teoriatiedon ja

käytännön harjoittelun sekä oman työkokemukseni pohjalta olen laatinut toimintamallin

korvaoireisen asiakkaan tutkimisesta ja korvan jälkitarkastuksen tekemisestä. Olen

rajannut työtäni niin, että käsittelen työssäni vain kouluikäisten ja nuorten

2

välikorvatulehdukseen liittyviä asioita. Käyttäessäni tekstissä lapsi-käsitettä, tarkoitan

sillä kouluikäistä lasta ja nuorta. Oppilas-käsitteellä tarkoitan peruskouluikäistä

oppilasta ja lukio- ja ammattiopistoikäistä opiskelijaa. Teoriaosuudessa en käsittele

pienten lasten korvatulehdukseen liittyviä erikoispiirteitä.

2. LÄHTÖTILANTEEN KUVAUS

2.1 Koulu- ja opiskelijaterveydenhoitajan työtehtävien kuvaus

Terveydenhoitotyön tavoitteena koulu- ja opiskelijaterveydenhuollossa on edistää

oppilaan ja opiskelijan tervettä kasvua ja kehitystä sekä luoda perusta terveelle

aikuisuudelle. Fyysisen terveyden ohella tuetaan psyykkistä ja sosiaalista hyvinvointia

sekä ohjataan oppilasta ja opiskelijaa oman terveyden hoitamiseen. Tavoitteena on

luoda myös terveellinen, turvallinen, ja ilmapiiriltään myönteinen opiskeluympäristö.

Terveyskasvatus on olennainen osa kaikkea koulu- ja opiskelijaterveydenhuollon

toimintaa.

Yksilökohtainen terveydenhuolto tarkoittaa oppilaskohtaisia terveystarkastuksia, joissa

haastattelun ja kyselykaavakkeen avulla kartoitetaan oppilaan fyysinen, psyykkinen ja

sosiaalinen terveydentila. Mittausten avulla pyritään havaitsemaan kasvun, ryhdin,

näön, kuulon ja verenpaineen poikkeavuudet ja seurantatarve. Terveydenhoitaja

toteuttaa eritysseurantaa, jossa oppilas voidaan tarvittaessa ohjata lääkärille tai

eritystyöntekijälle. Terveystarkastustiedot kirjataan terveyskertomustiedostoon ja

annetaan oppilaalle palaute terveydenhoitajalla käynnistä. Terveystarkastuksia tehdään

koulutulokkaille, 2lk:n, 5lk.n, 7lk:n oppilaille sekä lukion toisen luokan opiskelijoille

sekä ammatillisten opintojen aloittaneille ensimmäisen opiskeluvuoden aikana.

Koululääkäri tarkastaa peruskoulun 3lk:n ja 8lk:n oppilaat ja terveydenhoitaja on

avustamassa lääkärintarkastuksissa. Terveyskasvatuksen avulla pyritään kansantautien

ja tartuntatautien ennaltaehkäisyyn ja terveyden edistämiseen. Terveyskasvatuksella

tuetaan itsehoitoa sekä suositeltavien terveystottumusten ja terveystapojen

omaksumista. Lapset ja nuoret ovat terveyskasvatuksen erityisryhmä, koska

terveystottumukset ja tavat eivät ole vielä vakiintuneet. Terveyskasvatusta annetaan

3

yksilöohjauksena terveystarkastuksissa, terveystapaamisissa ja sairasvastaanotolla.

Ryhmäkohtaista ohjausta annetaan pienryhmille tai koko luokalle oppitunneilla.

Oppilashuollollista yhteistyötä toteutetaan kotien, opettajien ja oppilashuoltoon

osallistuvan henkilökunnan kanssa. Oppilashuoltoryhmän jäsenenä terveydenhoitaja on

ratkaisemassa erilaisia ongelmatilanteita, jotka ovat esimerkiksi oppimisvaikeuksien

selvittelyä, koulukiusaamista, kriisi-tilanteiden selvittelyä tai pitkäaikaissairaiden

oppilaiden opiskelun tukemista. Terveydenhoitaja pitää vastaanottoa koululla päivittäin

sovittuna aikana, jolloin oppilaat voivat tulla vastaanotolle keskustelemaan tai saamaan

hoitoa tai ohjausta erilaisissa ongelmissa tai vaivoissa. Tyypillisiä asioista , joiden takia

vastaanotolla käydään ovat mm. flunssa, korvaoireet, vatsaoireet, allergiaoireet,

ihottumat, ihotulehdukset (märkärupi, kynsivallintulehdukset), rokkotaudit, känsät,

luomet, ihomuutokset, vierasesine iholla tai silmässä, palovammat, sukupuolitaudit,

epäily raskaudesta, nenäverenvuoto sekä mielialaan tai unensaantiin liittyvät asiat.

Terveydenhoitaja huolehtii oppilaiden rokotussuojasta ja jatkaa neuvolassa aloitettua

yleistä rokotusohjelmaa. Terveydenhoitaja toimii asiantuntijana koulun ensiapu-

valmiuksien järjestämisessä ja antaa ensiapua koulutapaturmissa ja erilaisissa

sairauksissa. Koulun terveydellisten olojen valvonta kuuluu myös terveydenhoitajan

toimenkuvaan. Terveydenhoitaja osallistuu myös koulun vanhempainiltoihin

pyydettäessä. Terveydenhoitaja työhön kuuluu myös puhelinohjantaa ja yhteydenpito

puhelimitse oppilaiden vanhempiin sekä ajanvarausasiat. Myös erilaisiin kokouksiin ja

koulutuksiin osallistuminen kuuluu tehtävän kuvaan. Terveydenhoitajan työhön kuuluu

myös oman työn suunnittelu ja kirjalliset työt kuten kutsujen teko terveystarkastuksiin ja

terveystapaamisiin

2.2.Oman työyhteisön kuvaus

Toimin koulu- ja opiskelijaterveydenhoitajana Joensuun kaupungissa.

Terveydenhoitajia koulu- ja opiskelijaterveydenhuollossa on 11 ja Joensuuhun

liittyneissä vaarakunnissa kaksi. Vaarakunnissa terveydenhoitajien työalueeseensa

kuuluu muitakin tehtäviä kuin kouluterveydenhuoltoa. Kullekin terveydenhoitajalle on

nimetty omat koulut, joita hän hoitaa itsenäisesti. Minun työalueeseeni kuuluu Noljakan

koulu (1-6lk), Itä-Suomen suomalaisvenäläinen koulu(5lk-9lk ja lukio) ja Mehtimäen

koulu (1-2lk). Lisäksi yhtenä päivänä viikossa teen Peltolan ammattiopistossa

4

opiskelunsa aloittaneille nuorille terveystarkastuksia ja sairaanhoitovastaanottoa.

Viikonpäivät on jaettu niin , että maanantaina olen Itä-suomen ja Mehtimäen koululla,

jossa on yhteinen vastaanottotila. Tiistain ja keskiviikon olen Noljakan koululla ja

torstain olen Peltolan ammattiopistolla. Perjantait olen jakanut niin, että parillisen

viikon perjantaina olen Itäsuomen koululla ja parittoman viikon perjantaina olen

Noljakan koululla.

Tehtäväalueellani on koululaisia noin 650 ja opiskelijoille teen noin 300

terveystarkastusta vuodessa. Työaikani on 38t 15min viikossa. Teen pääsääntöisesti

päivätyötä klo 7.45-15.45. Iltatöitä tulee vain vanhempainiltoihin osallistumisesta.

Työparinani koululla toimii koululääkäri. Koululääkärin vastaanottoja kouluillani on

kerran kuukaudessa. Koululääkäri toimii oman toimenkuvansa lisäksi lääketieteellisenä

asiantuntijana. Kouluterveydenhoitajana teen yhteistyötä fysioterapeutin, ravitsemus-

terapeutin, koulukuraattorin ja -psykologin kanssa. Koululla yhteistyökumppaneitani

ovat luokanopettajat, eritysopettajat , kouluavustajat ja koulun keittiön henkilökunta.

Kouluterveydenhoitajan esimiehenä ovat vastaava terveydenhoitaja ja ylihoitaja.

Kouluterveydenhuolto kuuluu johtavan lääkärin johtamaan terveydenhuollon

tehtäväalueeseen. Sosiaali- ja terveysjohtajan johtama sosiaali- ja terveysvirasto ovat

organisaatiossa ylöspäin seuraavana ja sosiaali- ja terveyslautakunta sosiaali- ja

terveydenhuollon organisaation ylimpänä. Vaikka kouluterveydenhoitajana kuulun

terveydenhuollon organisaatioon, vastaanottotilani ovat kouluilla eri hallintokunnan

alaisuudessa. Työtiloista ja vastaanoton kalustuksesta huolehtii koulu, mutta omalla

vastaanotollani tarvitsemani työvälineet ja kaikki muu välineistö on terveydenhuollon

kustantamaa. Työskentely toisen organisaation läheisessä yhteydessä on omaleimaista

kouluterveydenhoitajan työssä. Tunnen kuuluvani moneen työyhteisöön eli kaikilla

kouluillani kuulun koulun työyhteisöön sekä oman kouluterveydenhuollon

organisaation muodostamaan työyhteisöön. Moneen työyhteisöön kuulumisessa on sekä

hyvät että huonot puolensa. Toisaalta se on rikkaus, mutta toisaalta se on rasittavaakin,

koska henkilökunta kaikilla kouluilla käsittää kymmeniä henkilöitä.

5

3. KEHITTÄMISTEHTÄVÄN TAVOITTEET

Kehittämistehtäväni tavoitteenani on parantaa kouluterveydenhuollon palvelujen laatua

ja toimivuutta. Tavoitteenani on oppia tunnistamaan oppilaan äkillinen korvatulehdus

ja ohjaamaan hänet oikea-aikaisesti lääkärin vastaanotolle sekä oppia tekemään äkillisen

korvatulehduksen jälkeen korvan jälkitarkastus kouluterveydenhoitajan vastaanotolla.

Kouluterveydenhuollon asiakkaiden eli oppilaiden ja opiskelijoiden kannalta

tavoitteenani on helpottaa ja nopeuttaa palvelujen saantia korvaoireiden tutkimisessa ja

äkillisen välikorvatulehduksen jälkeen määrätyn korvan jälkitarkastuksen tekemisessä.

Tavoitteena on myös tehdä toimintamalli koulu- ja opiskelijaterveydenhoitajille

äkillisen välikorvatulehduksen toteamisesta sekä toimintamalli korvan jälkitarkastuksen

tekemisestä kouluterveydenhoitajan vastaanotolla. Tavoitteena on yhtenäistää koulu- ja

opiskelijaterveydenhoitajien hoitoonohjauskäytäntöjä korvaoireisten asiakkaiden

kohdalla sekä liittää korvan jälkitarkastuksen tekeminen terveydenhoitajan työnkuvaan

ja näin laajentaa kouluterveydenhoitajan työnkuvaa.

4. KORVAN ANATOMIAA

6

Kuva korvan rakenteesta (Ihminen , Ihmiskehon ihmeet 1988, 208)

4.1 Ulkokorva (auris exstrena) ja välikorva (auris media)

Ulkokorvaan (auris externa) kuuluu korvalehti (auricula) ja 3.5cm pitkä korvakäytävä

(meatus acusticus exsternus). Korvanlehdet vahvistavat ääntä noin viisi desibeliä.

Korvakäytävä jakaantuu rustoiseen ulompaan korvakäytävään (meatus acusticus

externus) ja sisempään luiseen korvakäytävään (meatus acusticus internus).

Korvakäytävässä on karvoja ja korvakäytävän rauhaset erittävät vahaa. Korvavahan

tehtävä on muodostaa korvakäytävän ihon pinnalle suojaava kalvo. Korvavaha yleensä

tulee itsestään ulos korvakäytävästä, mutta joillakin ihmisillä vaha kuivuu tulpaksi, joka

tukkii korvakäytävän. Ulkokorvan ja välikorvan välissä on noin 0.1mm paksu,

kimmoisa tärykalvo (membrana tympani). Tärykalvossa on neljä kerrosta, uloimpana

iho, radiaalisten sidekudossäikeiden muodostama kerros, sirkulaaristen säikeiden kerros

ja sisäpinnassa limakalvo. Tärykalvon asento on ikäriippuvainen muodostaen

pikkulapsilla korvakäytävän takaseinän kanssa loivemman kulman kuin aikuisilla.

(Niedstedt, Hänninen, Arstila & Björqvist 1997, 492-493; Pitkäranta & Lahin 2005a,4)

Tärykalvon takana on välikorva (auris media). Välikorvaontelo eli täryontelo (cavitas

tympanica) ja kartiolisäkkeen lokerosto muodostavat yhtenäisen ilmatilan, joka on

korvatorven (tuba auditiva) kautta yhteydessä nenänieluun. Korvatorven tehtävä on

välikorvan ilmastointia ja välikorvaeritteen poisto. Nielun lihaksisto avaa korvatorven

mm. haukotellessa ja nielaistaessa. Välikorva vahvistaa ääntä 50-60dB. Pieni reikä

tärykalvossa ei vaikuta merkittävästi kuuloon. Välikorvasta on yhteys ohimoluun

kartiolisäkkeen ilmalokeroihin, joihin välikorvatulehdus saattaa myös levitä.

Välikorvaontelossa olevan kuuloketjun ensimmäinen luu, vasara (malleus), on kiinni

tärykalvossa. Vasaraan niveltyy alasin (incus) ja tähän jalustin (stapes). Tärykalvon

vastaanottamat värähdykset siirtyvät kuuloluiden välityksellä sisäkorvaan. Jalustimen

levy on kiinni väli- ja sisäkorvan välisessä eteisikkunassa eli soikeassa ikkunassa

(fenestra vestabuli). Välikorvan sisäseinämässä on toinenkin kalvon peittämä aukko,

simpukan ikkuna eli pyöreä ikkuna (fenestra cochleae). Tärykalvo on noin 15 kertaa

suurempi kuin eteisikkuna, jotenka se toimii vahvistajana, kun laajan tärykalvon liike-

energia muuttuu pienen eteisikkunan ja sen takaisen nesteen liike-energiaksi.

Kuuloketju toimii lisäksi vipujärjestelmänä ja silläkin on värähtelyä vahvistava

vaikutus. Kuuloketjuun kiinnittyy kaksi lihasta, joista toinen tukee tärykalvoa ja

7

kuuloketjua ja toinen suojaa sisäkorvaa voimakkailta ääniltä, ei kuitenkaan äkillisiltä

voimakkailta räjähdysääniltä, koska lihasten suistumiseen menee 0.015 sekuntia.

(Niedstedt ym. 1997,493-494; Pitkäranta&Lahin 2005a,2-3)

Kuva tärykalvosta (Pitkäranta & Lahin 2005a, 2)

4.2 Sisäkorva (auris exstrena)

Sisäkorvan elimet ovat luuonteloiden sisällä. Kuuloreseptorit ovat yhdessä

tasapainoelimen asento- ja liikereseptoreiden kanssa sisäkorvassa. Ulko- ja välikorvassa

on ilmaa, mutta sisäkorva on nesteen täyttämä. Sisäkorvassa on ulkonestettä eli

perilymfaa ja sisänestettä eli endolymfaa. Ohimoluun sisällä on luusokkelo, jonka osia

ovat kaarikäytävät (canalis semicircularis osseus) ja simpukka (coclea) ja niiden välissä

eteiseksi sanottu tila. Luusokkelon sisällä on pienempi kalvosokkelo, jossa reseptorit

sijaitsevat. Luisen labyrintin etuosa, simpukka, muodostaa 2 ¾ kierrosta pitkän

kärkeään kohti kapenevan käytävän. Simpukkakäytävä jakaantuu eteiskäytävään (scala

vestibuli), joka alkaa eteis- eli soikeasta ikkunasta ja kuulokäytävään (scala tympani),

joka alkaa simpukan ikkunasta eli pyöreästä ikkunasta. Simpukkatiehyt (ductus

cochlearis) muodostaa eteiskäytävän pohjaosan. Simpukkatiehyessä on neljä riviä

kuuloreseptorisoluja. Niiden muodostamaa kokonaisuutta sanotaan kierteiselimeksi eli

Cortin elimeksi. Kuuloelimessä on noin 16.000 karvasolua. Uloimpien karvasolujen

tehtävänä on säädellä Cortin elimen herkkyyttä äänille, kun taas sisäkarvasolut

vastaavat kuulemisesta. Sisäkorvan tasapainoelimet muodostuvat kolmesta

kulmakiihtyvyyttä ja pään kiertoa aistivasta kaarikäytävästä ja kahdesta asentotuntoa ja

lineaarista kiihtyvyyttä aistivasta pääte-elimestä (urticulus ja sacciculus). Kaarikäytävät

ovat kohtisuorassa toisiaan vasten ja kunkin kaarikäytävän pää laajenee ampullaksi.

Ampulloissa on poimu, jonka pinnalla sijaitsee aistinepiteeli.(Niedstedt ym. 1997, 494-

495; Dahl& Dahl 1994, 138)

8

5. ÄKILLINEN VÄLIKORVATULEHDUS (otitis media acuta)

5.1 Äkillinen välikorvatulehdus ja sen taustatekijöitä

Käypähoitosuositus määrittelee äkillisestä välikorvantulehduksen seuraavasti:

”Äkillisellä välikorvatulehduksella tarkoitetaan äkillisesti alkanutta, lyhytkestoista ja

kliinisesti todennettavissa olevaa tulehdusta välikorvassa. Sen merkkinä tärykalvon

ulkonäkö poikkeaa normaalista ja välikorvassa on nestettä. Lisäksi taudinkuvaan kuuluu

vähintään yksi yleiseen tai paikalliseen infektioon viittaava oire tai löydös, kuten nuha,

yskä, kuume, kurkkukipu, korvakipu, kuulon heikkeneminen, yölevottomuus, ärtyisyys,

ruokahaluttomuus, oksentelu tai ripuli. Myös tärykalvon ilmastointiputken tai

puhkeaman kautta tuleva äkillisesti alkanut märkävuoto katsotaan akuutiksi otiitiksi.”

(Käypähoito 2004,1)

Välikorvatulehduksessa korvatorven toiminta on heikentynyt ja välikorvaan kertyy

nestettä. Ylähengitystieinfektion yhteydessä korvatorvi ahtautuu limakalvojen

turvotuksen seurauksena. Välikorvaan kertynyt erite on hyvä kasvualusta bakteereille ja

seurauksena on tulehdus. Äkillisen välikorvatulehduksen yhteydessä jokin

bakteeripatogeeni voidaan viljellä välikorvaeritteestä noin 70 %:ssa tapauksista;

yleisimmät bakteerit ovat Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae sekä

Moraxella catarrhalis. Viruksia on löydetty viljelyllä tai antigeeniosoitus-menetelmillä

noin 20 %:ssa välikorvaeritteistä; noin kolmasosassa näistä tapauksista virus on

todettu ilman samanaikaista bakteerilöydöstä. (Käypähoito 2004, 2)

Suomessa diagnosoidaan lapsilla vuosittain noin 500 000 äkillistä välikorvatulehdusta

ja ilmaantuvuus on suurimmillaan 6kk:n - 2 vuoden iässä. Äkillinen välikorvatulehdus

on lasten yleisin bakteeri-infektio ja antibioottihoidon syy. Välikorvatulehduksen

esiintyminen seuraa virusepidemioita ja liittyy tavallisimmin rino-, RS-, influenssa- ja

adenovirusinfektioihin. Esiintymishuiput ovat syksyisin ja keväisin. Diagnoosien määrä

on kasvanut 1970-luvulta ja erityisesti toistuvista korvatulehduksista kärsiviä lapsia on

paljon entistä enemmän. Mahdollinen ylidiagnostiikka saattaa kuitenkin selittää osan

kasvusta.(Heikkinen 2005,1; Siimes&Petäjä 2004, 158; Blomgren&Pitkäranta 2004,

3379)

9

Koska äkillinen välikorvatulehdus ilmaantuu useimmiten ylähengitysteiden

virusinfektion aikana tai heti sen jälkeen, hengitystieinfektioita voidaan pitää äkillisen

välikorvatulehduksen merkittävimpänä riskitekijänä. Nuoren iän lisäksi äkilliseen

välikorvatulehdukseen liittyviä riskitekijöitä kouluikäisellä lapsilla ovat äkillisen

välikorvatulehduksen esiintyminen muilla perheenjäsenillä, vähintään yksi sisarus sekä

altistuminen tupakansavulle. Näyttö allergiasta äkillisen välikorvantulehduksen

riskitekijänä on hyvin ristiriitaista. Tapiovaaran (2004) mukaan perinnöllisellä

taipumuksella on merkitystä, eli jos vanhemmilla ja sisaruksilla on ollut toistuvia

korvatulehduksia, riski sairastua korvatulehdukseen kasvaa. Myös rodullisilla tekijöillä

Tapiovaaran (2004) mukaan on osuutta. Yhdysvalloissa välikorvatulehdusta on muita

enemmän intiaaneilla ja eskimoilla. Myös rakenteelliset poikkeavuudet kuten

suulakihalkio ja Downin oireyhtymä lisäävät hänen mukaansa välikorvatulehdus-riskiä.

(Käypähoito 2004, 2; Tapiovaara 2004, 1)

5.2 Äkillisen välikorvatulehduksen oireet

Äkilliseen välikorvatulehdukseen liittyy lähes aina joko edeltävä tai samanaikainen

ylähengitystieinfektio ja äkillisen välikorvatulehduksen ilmaantumishuippu on 3. - 4.

päivänä flunssaoireiden alkamisen jälkeen. Äkilliseen välikorvatulehdukseen yleisesti

liitetyt epäspesifiset oireet ovat valtaosaltaan samoja kuin komplisoitumattomassa

flunssassa (kuume, yskä, nuha, kurkkukipu, päänsärky, väsymys), eikä

välikorvatulehdusta voida luotettavasti diagnosoida niiden perusteella. Korvakipu on

korvatulehdukselle ominainen oire, mutta sitä todetaan vain noin hieman yli puolella

sairastuneista ja noin 15%:lla lapsista korva on kipeä hengitystieinfektion aikana ilman

välikorvatulehdusta. Äkilliseen välikorvatulehdukseen liittyvä korvakipu voi kestää

vain muutaman tunnin ja tulehdus jatkuu oireettomana. Ilman välikorvatulehdusta

korvassa tuntuva kipu voi johtua korvakäytävän tulehduksesta tai se liittyy nielu- , nenä-

tai hampaiden alueen heijastekipuun. Vaikka selkeä korvakipu ohjaakin ajatuksia

korvatulehduksen suuntaan, korvakivun käyttökelpoisuutta välikorvatulehduksen

diagnosoinnissa rajoittaa se, että kaikilla korvakipuisilla ei ole välikorvatulehdusta ja

toisaalta välikorvatulehdusta esiintyy ilman korvakipua. (Käypähoito 2004, 2;

Kontiokari, Koivunen , Renko &Uhan 2000, 4143; Heikkinen 2002, 4221-4222)

10

Aikuisilla ja isommilla lapsilla kuulon äkillinen heikkeneminen viittaa usein äkilliseen

välikorva-tulehdukseen, mutta pienillä lapsilla kuulon huononemista on ymmärrettävästi

vaikea selvittää. Erite välikorvassa aiheuttaa konduktiivisen kuulon aleneman, joka voi

enimmillään olla jopa 30 desibelin luokkaa. (Kontiokari ym. 2000, 4143)

5.3 Äkillisen välikorvatulehduksen hoidon ja seurannan tavoitteet ja hoidon

aloitus

Äkillisen välikorvatulehduksen hoidon tavoitteena on akuutin vaiheen kivun hoito ja

oireiden ja välikorvaneritteen häviäminen kohtuullisessa ajassa. Seurannan tavoitteena

on pitkittyneen välikorvaneritteen (liimakorvatauti) toteaminen ja normaalin kuulon

palautuminen sekä komplikaatioiden ehkäisy (mm. pysyvä kuulovaurio, kartiolisäkkeen

tulehdus, kasvohermohalvaus) (Käypähoito2004, 6; Heikkinen 2005, 1)

Jos lapsi herää yöllä korvakipuun, ei ole välttämätöntä lähteä heti yöaikaan lääkäriin,

vaan lapselle voidaan antaa ensiavuksi kipulääkettä ja puuduttavia korvatippoja.Vaikka

kipu olisikin jo lakannut aamuun mennessä, korvat on kuitenkin syytä tarkastuttaa, sillä

kipu häviää usein miten muutamassa tunnissa itsestään eikä sen loppuminen sulje pois

välikorvatulehdusta. Kivuttoman välikorvatulehduksen hoito on yhtä tärkeää kuin

kivuliaan tulehduksen. (Käypähoito 2004, 4; Heikkinen 2002, 4223)

5.4 Välikorvatulehduksen lääkehoito

5.4.1 Mikrobilääkkeet käypähoitosuosituksen mukaan

Äkilliseen välikorvatulehduksen yhteydessä todettava välikorvaneste häviää

suurimmalla osalla lapsista ilman antibioottihoitoakin muutamassa viikossa.

Antibioottilääkitys nopeuttaa hieman korvaoireiden häviämistä hoidon alussa.

Antibioottihoidon merkitystä kuvaa hyvin arvio, jonka mukaan antibiootilla pitää

hoitaa 7 - 17 lasta, jotta yksi lapsi hyötyisi hoidosta. Jos diagnoosi on riittävän varma,

äkillistä välikorvatulehdusta kuitenkin suositellaan hoidettavaksi antibiootilla, koska osa

lapsista todennäköisesti hyötyy siitä, eikä yksilöllisesti sovellettavia antibiootin tarvetta

ennustavia tekijöitä toistaiseksi tunneta. Mikäli päädytään siihen, että antibioottihoitoa

ei aloiteta heti otiittidiagnoosin jälkeen, lasta on seurattava tarkasti ja hänet tulisi tutkia

11

uudelleen 1 - 2 päivän kuluttua. Koska välikorvatulehduksen spontaani paraneminen on

yleistä, eri antibioottien välillä ei ole kyetty osoittamaan merkittäviä tehoeroja.

Äkillisen välikorvatulehduksen ensisijaislääkkeeksi suositellaan Suomessa

amoksisilliinia 40 mg/kg/vrk tai V-penisilliiniä 66 mg/kg/vrk (100 000

IU/kg/vrk), kumpikin kahteen vuorokautiseen annokseen jaettuna

Mikäli hoitovaste amoksisilliinia tai penisilliiniä käytettäessä on huono tai jos

välikorvaeritteen bakteeriviljelyssä kasvaa beetalaktamaasia tuottava bakteeri,

on amoksisilliini-klavulaanihappo suositeltavin valinta toissijaiseksi

antibiootiksi.

Penisilliiniallergisilla voidaan käyttää sulfa-trimetopriimia, atsitromysiiniä tai

klaritromysiiniä, ja muilla potilailla toissijaisia vaihtoehtoja ovat lisäksi

kefaklori ja kefuroksiimiaksetiili. Myös lihakseen annettava kerta-annos

keftriaksonia on yksi mahdollinen vaihtoehto etenkin silloin, kun suun kautta

otettava lääkitys ei ole kunnolla toteutettavissa, kuten oksentelun yhteydessä.

(Käypähoito 2004, 4)

Äkillisesti alkaneen, tärykalvon ilmastointiputken kautta tulevan vuodon

aiheuttajabakteerit ovat hyvin todennäköisesti samoja kuin äkillisessä

välikorvatulehduksessa yleensäkin, joten hoito voidaan aloittaa normaalisti

välikorvatulehduksen hoidossa käytetyillä antibiooteilla. Korvavuodosta on kuitenkin

aina syytä ottaa näyte bakteeriviljelyä varten, sillä ajoittain vuodon aiheuttajina voivat

olla tavallista resistentimmät taudinaiheuttajat, kuten Pseudomonas aeruginosa.

Antibioottihoidon optimaalista kestoa ei tiedetä, mutta viiden vuorokauden mittaisilla

hoidoilla on saavutettu yhtäläisiä paranemistuloksia kuin yli viikon mittaisilla.

(Käypähoito 2004, 4)

5.4.2 Kipulääkkeet ja muut hoidossa käytetyt lääkkeet

Korvakivun hoitoon voidaan käyttää parasetamolia (15 – 20 mg/kg × 4), ibuprofeenia

(10 mg/kg × 3) tai naprokseenia (5 mg/kg × 2). Kuume ja korvakipu häviävät 2-3

vuorokaudessa antibioottilääkityksen aloituksesta. Tärykalvoa puuduttavien korva-

tippoja voidaan antaa kivun lievitykseen välikorvatulehduksen alkuvaiheessa, mikäli

tärykalvo on ehjä. Puuduttavia korvatippoja saa ilman reseptiä joistakin apteekeista

12

(apteekkien oma tekemä lääke). (Käypähoito 2004, 6; Siimes& Petäjä, 2004, 159;

Kujala 2002, 3)

Antihistamiinien, nenän limakalvoa supistavien lääkkeiden tai tulehduskipulääkkeiden

ei ole osoitettu nopeuttavan äkillisen välikorvatulehduksen paranemista

Antihistamiinihoito saattaa päinvastoin pitkittää eritteen häviämistä välikorvasta. Koska

paikallisesti käytettävät dekongestantit (nenän limakalvoturvotusta vähentävät lääkkeet)

kuitenkin saattavat helpottaa nuhaisen lapsen nenähengitystä, niitä voidaan suositella

käytettäväksi muutaman päivän ajan oireenmukaisena hoitona. Jos lapsella on äkillisesti

alkanut ilmastointiputken kautta vuotava välikorvatulehdus, antibioottihoidon lisäksi

annettava lyhyt steroidikuurin (prednisoloni 2 mg/kg/vrk kolmen päivän ajan)

nopeuttaa vuodon loppumista Steroidien käytössä on kuitenkin noudatettava erityistä

varovaisuutta lapsilla, joilla saattaa olla itämisvaiheessa oleva vesirokko. (Käypähoito

2004, 4-5)

5.5 Äkillisen välikorvatulehduksen muut hoitotoimenpiteet

Tärykalvopistosta ei ole osoitettu olevan hyötyä äkillisen välikorvatulehduksen

paranemisen kannalta. Jos lapsella on yleistynyt tauti (kartiolisäkkeentulehdus tai

aivokalvontulehdus) tai jokin immuunivajavuustila tai hän kuuluu heikentyneen

yleistilansa vuoksi sairaalahoitoon, tärykalvopisto on usein hyödyllinen. Jos lapsella on

erittäin kova korvakipu välikorvaontelon lisääntyneen paineen vuoksi, tärykalvopisto

voi olla aiheellinen kivun ensiapuluonteiseksi vähentämiseksi. Kliinisen kokemuksen

mukaan myös kuulo paranee heti välikorvaeritteen poiston jälkeen. Asentohoidon eli

lapsen pääpuolen koholla pitämistä nukkuessa voidaan suositella, koska se saattaa

helpottaa nuhaisen lapsen hengitystä. (Käypähoito 2004, 5)

5.6 Erikoislääkärin hoitoon lähettämisen syyt

Erikoislääkärin hoitoon lapsi lähetetään, jos epäillään välikorvantulehduksen

aiheuttaneen komplikaatiota kuten esimerkiksi kartiolisäkkeen tulehduksen tai

kasvohermohalvauksen. Jatkotutkimuksiin lähetetään, jos märkävuoto korvasta joko

putken tai puhkeaman kautta on jatkunut yli seitsemän vuorokautta antibioottihoidosta

13

huolimatta tai jos korvamärästä on bakteeriviljelyssä löydetty pseudomonas. Samoin

myös, jos oireinen välikorvatulehdus on jatkunut toissijaisen antibiootin käytöstä

huolimatta tai välikorvassa on ollut yhtäjaksoisesti nestettä kolmen kuukauden ajan.

Erikoissairaanhoitoon kuuluvat myös lapset, joilla on tiheästi toistuvia

välikorvatulehduksia. Tulehdukset katsotaan tiheästi toistuviksi, jos tulehduksia on ollut

kolme puolen vuoden aikana tai vuoden aikana yli neljä välikorvatulehdusta. Lapsella

ennestään oleva kuulovamma ja äkillinen välikorvantulehdus kuuluvat erikoislääkärin

hoitoon. (Käypähoito 2004, 6)

5.7 Äkillisen välikorvatulehduksen ehkäisy

Koska ylähengitysteiden virusinfektio on tärkein äkillisen välikorvatulehduksen

riskitekijä, kaikki keinot, joilla lasten sairastumista flunssaan pystyttäisiin vähentämään,

todennäköisesti vähentäisivät myös flunssan komplikaationa ilmaantuvia

välikorvatulehduksia (Käypähoito 2004, 6). Pitkäaikaisen antibioottiestohoidon tehosta

äkillisen välikorvatulehduksen ehkäisyssä on saatu ristiriitaisia tuloksia. Bakteerien

jatkuvasti lisääntyvän resistenssin vuoksi pitkäaikaisen estohoidon aloittamista tulisi

harkita hyvin kriittisesti. Ainoastaan hengitystieinfektioiden aikana annettavalla

profylaktisella antibioottihoidolla välikorvatulehduksen kehittymistä ei pystytä

merkittävästi estämään. Nenän limakalvoja supistavilla lääkeaineilla tai

dekongestanttiantihistamiini-yhdistelmillä ei ole todettu olevan tehoa

välikorvatulehdusten ehkäisyssä. Myöskään intranasaalisella steroidilla tai

antiadhesiivisella oligosakkaridilla ei ole osoitettu ehkäisevää tehoa. Säännöllisesti

käytetyn ksylitolipurukumin ja -mikstuuran on osoitettu vähentävän välikorva-

tulehduksen ilmaantumista. Ksylitoliestohoidon pitkäaikaisemmasta tehosta ei ole

kuitenkaan vielä tietoa. (Käypähoito 2004, 6)

Kitarisaleikkaus (adenotomia) on yleisesti käytetty keino toistuvien välikorva-

tulehdusten ehkäisemiseksi, vaikka käytettävissä olevien tutkimustulosten mukaan

kitarisaleikkauksella ei ole merkittävää tehoa välikorvatulehduksen ehkäisyssä.

Toukoniityn (2005,2) mukaan kitarisakudoksesta bakteerit pääsevät nousemaan

korvatorvea pitkin välikorvaan tulehduttaen korvan. Suurentunut kitarisa tukkii myös

ilmatien nenänielussa. Kitarisan poistosta on osoitettu olevan jonkin verran hyötyä

liimakorvataudin ehkäisyssä. Välikorvantulehduksen hoidossa kitarisaleikkauksella

14

tympanostomian yhteydessä voisi olla jotain lisähyöty. (Luotonen, Koivunen, Kujala,

Alho 2004, 3383-3386; Käypähoito 2004 , 6-7)

Tärykalvon ilmastointiputkien laittoa (tympanostomiaa) käytetään pääasiassa

liimakorvataudin hoidossa. Tympanostomialla on todettu olevan jonkin verran myös

välikorvatulehduksia ehkäisevää tehoa ja niitä on tehty enenevässä määrin pitkittyviä

ja toistuvia välikorvatulehduksia sairastaville lapsille. Tympanostomiaputket pysyvät

paikallaan normaalisti alle vuoden, mutta vaihtelua on runsaasti. Joskus

tympanostomoituun korvaan voi kehittyä kolesteotooma (helmiäiskasvama ) tai putken

jäljiltä voi jäädä tärykalvoon reikä (perforaatio). Harmittomat kalkkikertymät

tärykalvossa (tympanoskleroosi) infektioiden tai putkien jäljiltä ovat tavallisia. Putkien

säännöllinen tarkastus on tarpeen niin kauan, että putkien lähdettyä pois voidaan

tärykalvot todeta ehjiksi ja herkkäliikkeisiksi. (Käypähoito 2004,7; Luotonen ym. 2004,

3383-3386)

Rokotteista tavanomaisilla pneumokokkipolysakkaridirokotteilla ei ole todettu olevan

merkittävää tehoa välikorvatulehduksen ehkäisyssä. Uudet proteiiniin konjugoidut

pneumokokkirokotteet vähentävät merkittävästi rokotteiden sisältämien serotyyppien

aiheuttamia välikorvatulehduksia, mutta näiden rokotteiden teho välikorvatulehdusten

kokonaisilmaantuvuuden vähentämisessä on varsin pieni (0 – 7 %). Influenssarokotteen

on todettu vähentävän äkillisiä välikorvatulehduksia noin kolmasosalla

influenssaepidemian aikana. Passiivinen immunisaaatiolla eli erilaisten

immunoglobuliinivalmisteiden antamisella ei ole todettu olevan merkittävää tehoa

lasten äkillisen välikorvantulehduksen ehkäisyssä. (Heikkinen 2005,2; Käypähoito

2004,7)

5.8 Äkillisen välikorvatulehduksen komplikaatiot

Äkillisen välikorvatulehduksen komplikaatioita ovat kartiolisäkkeentulehdus

(mastoidiitti), aivokalvontulehdus (meningiitti), tärykalvoperforaatio, krooninen

välikorvatulehdus, helmiäiskasvama (kolesteatoma), kasvohermohalvaus ja liima-

korvatauti (otitis medis secretoria, sekretorinen otiitti) (Kokkonen 2005).

Liimakorvataudin seurauksena saattaa olla pysyvä kuulon konduktiivinen aleneminen.

Heikkisen (2005) mukaan liimakorvataudilla tarkoitetaan tilannetta, jossa välikorvassa

15

on eritettä ilman äkillisen tulehduksen oireita tai löydöksiä yhtäjaksoisesti vähintään

kahden tai kolmen kuukauden ajan. Kouluikäisistä lapsista useilla prosenteilla on

todettu oireeton liimakorvatauti. Suurimassa osassa tapauksessa liimakorva kehittyy

äkillisen välikorvatulehduksen jälkeen. Eritteen pitkittymisen myötä välikorvan

epiteelin limaa erittävät solut lisääntyvät, minkä seurauksena erite muuttuu

liimamaiseksi. Osalla lapsista liimakorvatauti kehittyy ilman selvää edeltävää äkillistä

välikorvatulehdusta. Liimakorvan diagnosointi otoskopian avulla on vaikeaa, koska

tärykalvo voi muistuttaa ulkonäöltään tervettä tärykalvoa. Tärykalvon liike kuitenkin on

poissa tai on selvästi vähentynyt sekä tärykalvon läpikuultavuus on alentunut ja

valoheijaste on levinnyt. Tärykalvon takana voidaan todeta ilmakuplia. Liimakorvatauti

on yleensä kivuton, mutta paineen tunnetta saattaa esiintyä. Liimakorvan spontaani

paraneminen on yleistä. Jos lapsella on oireeton erite välikorvassa eikä tärykalvolla ole

tulehduksen merkkiä, ei tarvita antibioottihoitoa. Jos erite ei häviä kolmessa

kuukaudessa, lapsi on syytä lähettää korvalääkärille. Liimakorvatautia hoidetaan

asettamalla ilmastointiputki tärykalvoon. Isommilla lapsilla voidaan käyttää

nenäilmapalloa. Hoitamaton liimakorva johtaa pysyvään kuulon heikkenemiseen.

(Heikkinen 2005, 3; Toukoniitty 2005, 2)

Krooninen välikorvatulehdus on kyseessä, jos vuoto korvasta on jatkunut yli

kuukauden. Lasten krooninen välikorvatulehdus liittyy ilmastointiputkiin niiden

ärsytysvaikutuksen vuoksi tai umpeutumattomaan tärykalvoperforaatioon.

Välikorvaeritettä on aina syytä viljellä bakteerin tunnistamiseksi. Krooninen

välikorvatulehdus hoidetaan bakteerivastauksen perusteella, vaikeissa tapauksissa jopa

päivittäisillä välikorvatyhjennyksillä. Pseudomonas tulehdusta hoidetaan yleensä

suonensisäisellä lääkityksellä. (Siimes & Petäjä 2004, 160)

Kartiolisäkkeentulehdus on yleisin vakavista välikorvatulehduksen komplikaatioista ja

sen arvioidaan esiintyvän harvemmin kuin yhden kerran 10000 todetussa

välikorvatulehduksessa. Märkäinen välikorvatulehdus altistaa kartiolisäkkeen

tulehdukselle. Siihen liittyy korkea kuume, voimakas arkuus korvassa, turvotus,

punoitus sekä koputusarkuus korvanlehden takana. Kolesteatoma on helmiäskasvama

välikorvassa ja usein myös kartiolisäkkeen lokeroston alueella esiintyvä hyvänlaatuinen,

usein helmiäishohtoinen rakkulamuodostuma. (Tapiovaara 2004, 1)

16

Välikorvatulehdus aiheuttaa yleensä ohimenevän kuulon aleneman. Kuulemisen

kannalta mahdollisimman tehokas hoito on erittäin tärkeää .Toistuvien tulehdusten

seurauksena tärykalvoon ja välikorvaan voi tulla arpia, kiinnikkeitä tai kuuloluiden

vaurioita, jolloin kuulo-ongelmat voivat jatkua pitkäänkin. (Luotonen &Väyrynen

2000,1)

6. POTILAAN TUTKIMINEN VASTAANOTOLLA

6.1 Hoitotyö vastaanotolla

Hoitotyön arvomaailma perustuu humanistiseen ihmiskäsitykseen, joka korostaa

ihmisen ainut-kertaisuutta, yksilön vapautta, vastuuta ja itsemääräämisoikeutta.

Hoitotyössä ihmiskäsitys määrittelee vastaukset kysymykseen ihmisen arvosta,

päämäärästä ja merkityksestä. Potilaan kunnioittaminen ja hyväksyminen yksilönä on

tärkeää. Hoitaja ei moralisoi vaan huolehtii siitä, ettei asiakas joudu kokemaan mitään

tahtomattaan. Kunnioitetaan potilaan tapoja, tottumuksia ja toiveita. Lisäksi potilaan

kunnioittamisella tarkoitetaan hoitajan ja asiakkaan välistä luottamuksellista suhdetta,

jolla ymmärretään asioiden salassa pysymistä ja sitä, että asiakas ja hänen perheensä

voivat luottaa hoitajan ammattitaitoon. (Hietanen, Pitkänen& Vilmi 1995, 22-24)

Ihmisarvosta on johdettavissa periaatteita, jotka käytännön hoitotyössä toteutuessaan

takaavat hoitotyön hyvän laadun ja näin jokaisen ihmisarvon kunnioittamisen. Näitä

periaatteita ovat integriteetti, oikeudenmukaisuus, itsemääräämisoikeus, yksilöllisyys,

kokonaisvaltaisuus ja turvallisuus. Integriteetillä tarkoitetaan sitä, että ihminen on ehjä

subjekti, jolla on oikeus kokonaiseen olemiseen. Oikeudenmukaisuuden periaatteen

mukaan potilasta on kohdeltava yhteisen, yhdessä hyväksytyn moraalisen normiston

mukaisesti. Tasa-arvon periaate on lähellä oikeudenmukaisuuden periaatetta, sen

mukaan kaikilla on yhtäläiset mahdollisuudet käyttää yhteiskunnan

terveydenhuoltopalveluja riippumatta taloudellisesta asemasta, kulttuuritaustasta ja

uskonnosta. Itsemääräämisoikeudella tarkoitetaan ihmisen oikeutta elää omaa

elämäänsä ja samalla olla aktiivinen osapuoli kaikissa häntä koskevissa ratkaisuissa.

Itsemääräämisoikeuden mukaan potilaalla on oikeus tehdä myös sellaisia päätöksiä,

jotka eivät ole hänen terveytensä kannalta parhaita mahdollisia. Kokonaishoidon

17

periaatteella tarkoitetaan toimintaa, jossa potilaan tärkeimmät tarpeet tulevat

tyydytetyiksi ja jossa potilaan ilmaisemat tarpeet otetaan huomioon kokonaishoidon

mukaisesti potilas on sidoksissa ympäristöönsä. Yksilöllisyyden ja yksityisyyden

periaatetta voidaan verrata jonkin alueen omistamiseen. Ihmisellä on tarve oman tilan

tai ympäristön ja itsensä välisen suhteen sääntelyyn. Sen osatekijöitä ovat yksityisyys,

identiteetti, autonomia, turvallisuus ja intimiteetti. Turvallisuus hoitotyössä merkitsee,

että potilaan on voitava luottaa hoitajan ammattitaitoon ja kykyyn antaa potilaalle hänen

tarvitsemansa hoito. Tämä on läheisesti yhteydessä hoitotyön vastuullisuuteen.

Vastuullisuus sisältää kysymykset vastuusta ja toimivallasta. Hoitajalla täytyy olla

riittävät taidot ja tiedot ja toimintaa ohjaavat arvot. Hoitajalla täytyy olla muodollinen

valta tai laillinen oikeus toteuttaa annettua vastuuta. (Hietanen ym. 1995, 24-29)

Terveyttä ja hyvää elämää pidetään hoitotyön arvoina. Hoitotyön lähtökohtana on

kokonais-valtainen ihmiskäsitys ja terveyskäsitteen tulee perustua siihen. Terveys on

tasapainotila, joka mahdollistaa toimintakykyisyyden siinä tilanteessa, jossa ihminen

elää. Terveys on taudin puuttumista, mutta myös potilaan kokemaa terveyttä ja

toimintakykyä. Jokaisella ihmisellä on oma käsityksensä hyvästä elämästä. Ihminen elää

hyvää elämää silloin, kun hänen vahvat arvonsa ovat kunnossa ja hänen perustarpeensa

on tyydytetty ja kun ihminen haluaa tavoitella tiettyjä arvoja, vaikkei hän niitä

täydellisesti saavuttaisikaan. (Hietanen ym. 1995, 31)

6.2 Korvan tutkiminen vastaanotolla

Korvat tutkitaan pneumaattisella otoskoopilla, Sieglen pneumaattisella suppilolla tai

otomikroskoopilla. Molemmat korvat tutkitaan, vaikka lapsi valittaisikin vain toista

korvaa. Tutkiminen aloitetaan terveemmästä korvasta. Korvakäytävä suoristuu

vetämällä korvanlehteä aikuisilla taakse ylös ja lapsilla taakse alas. Hoitopäätöksen

perustana on huolellinen inspektio. Otoskoopin ja korvakäytävän ilmatiiviys on

edellytys tärykalvon liikkuvuuden luotettavaksi arvioimiseksi. Korvasuppilon

kunnollisen ilmatiiviyden aikaansaaminen yleisimmin käytössä olevilla kertakäyttöisillä

suppiloilla ei ole aina helppoa. Markkinoille on tullut otoskoopin korvasuppilon päälle

liitettäviä monikäyttöisiä kumitutteja, joiden avulla korvakäytävä voi tutkittaessa olla

helpompi saada tiiviiksi kuin kovan muovisuppilon avulla. Myös otoskoopin valon on

oltava kirkas. Tärykalvosta tutkitaan väri, läpikuultavuus, asento, paksuus ja

18

valoheijaste. Tärykalvon liikkuvuus ei myöskään ole joko-tai-ilmiö, minkä vuoksi

liikkuvuuden oikea arviointi vaatii kokemusta. Tympanometri on erittäin suositeltava

apuväline tärykalvon liikkuvuuden arvioimiseksi. Korvaan on aina katsottava, pelkkä

tympanometritutkimus ei riitä. (Heikkinen 2005, 2-3; Kontiokari ym. 2000, 4143-4144,

Blomberg & Pitkäranta 2004, 3380; Pitkäranta & Lahin 2005b, 1; Kokkonen 2005)

Mikäli korvakäytävässä oleva vaikku vaikeuttaa tärykalvon arviointia, se on pyrittävä

poistamaan hellävaraisesti vanunkuljettimella, sondilla tai imulla. Korvakäytävän

reunoilla olevat pehmeät vahapaukut saadaan poistettua pienellä pumpulipäisellä

vanutikulla, joka viedään vahapaakun ohi ja vedetään takaisin tullessa korvakäytävää

vastaan painaen. Löysä vaikku saadaan poistettua imulla. Kuiva vaha tai korvakäytävän

täysin tukkiva vaikku poistetaan pienellä kyretillä tai sondilla. Tiukan korvakäytävän

tukkivan vaikun poistossa käytetään pehmentäviä korvatippoja, jotka laitetaan puoli

tuntia ennen toimenpidettä. (Heikkinen 2005, 2-3)

6.3 Tärykalvolöydökset

Äkillisen välikorvatulehduksen diagnoosi perustuu pneumaattisessa otoskopiassa

todettavaan tärykalvon poikkeavaan ulkonäköön ja heikentyneeseen liikkuvuuteen.

Äkilliseen välikorvatulehduksen viittaavia poikkeavia löydöksiä voi olla yksi tai

useampia.

Jos tärykalvon liikkuvuus on normaali, pelkkä tärykalvon lievä punoitus

ei yksinään riitä äkillisen välikorvantulehduksen diagnosointiin, sillä

punoitusta esiintyy yleisesti lapsen itkiessä tai vaikun poiston

seurauksena

Toisaalta punoituksen puuttuminen ei myöskään sulje pois äkillistä

välikorvatulehdusta: yli puolella välikorvatulehdusta potevista lapsista

tärykalvon väri on samea tai kellertävä.

Useimmilla äkillistä välikorvatulehdusta sairastavilla lapsilla tärykalvo

on tasainen tai pullottava

Tärykalvojen välillä havaittava puoliero tukee välikorvatulehdus-

diagnoosia

19

Valoheijaste näkyy tärykalvon etualaneljänneksen alueella. Terveessä

tärykalvossa se on usein miten nähtävissä, ödeemisessa tärykalvossa se

häviää. (Käypähoito 2004, 1)

Mikäli tärykalvossa on ilmastointiputki tai puhkeama, äkillisen välikorvatulehduksen

diagnoosi perustuu aukon kautta korvakäytävään vuotavan eritteen toteamiseen.

Nuhaisen lapsen tärykalvon takana näkyvä yksittäinen nestekupla tai -kuplat eivät ole

riittävä peruste välikorvatulehdus-diagnoosille. Tärykalvon liikkuvuuden arviointi on

keskeistä välikorvatulehduksen diagnostiikassa, samalla kun se on vaikein osa-alue

toteutettavaksi. Lähes kaikilla välikorvatulehdusta sairastavilla lapsilla tärykalvon

liikkuvuus on selvästi alentunut. 50%:ssa välikorvatulehduksia todetaan tärykalvo-

tulehdukseen (myringiittiin) viittaavia muutoksia. Myringiitti ilman välikorvatulehdusta

on kuitenkin hyvin harvinainen. (Käypähoito 2004, 3; Puhakka, Hagman, Huovinen,

Mäkelä, Ruuskanen& Sairanen 1998, 2; Heikkinen 2002, 4223-4224; Siimes & Petäjä

2004, 158)

Tärykalvon inspektiolöydökset terveellä ja äkillistä välikorvatulehdusta sairastavalla

lapsella esitettynä taulukossa.

Taulukko 1. (Käypähoito 2004, 1)

Tärykalvon

ominaisuus

Normaali löydös Välikorvatulehdukseen viittaava löydös

Väri Helmenharmaa Punainen, kellertävä tai vaalea

Läpikuultavuus Läpikuultava Samea

Muoto Kovera Tasainen tai pullottava

Heijaste Kapea ja tarkkarajainen Levinnyt tai poissa

Liikkuvuus Herkkä Heikentynyt tai poissa (välikorvassa eritettä)

Tärykalvon patologisia löydöksiä ovat mm. reikä tärykalvossa (perforaaatio), jolloin on

huomioitava perforaation koko, muoto ja sijainti. Kalkkikertymä tärykalvolla

(tympanoskleroosi), valekalvo tärykalvolla(sekundaarimempraani, pseudomembraani )

ja sisäänvetäytymä (alipaine, atelektaasi). (Pitkäranta& Lahin 2005b, 2)

20

6.4 Korvan tutkimisessa käytettävät diagnostiset apuvälineet

Diagnoosin varmentamiseen voidaan käyttää tympanometriaa tai akustista

reflektometriaa. Kannettava tympanometri on helppokäyttöinen ja nopea apuväline

tärykalvon liikkuvuuden objektiiviseen arvioimiseen. Äkillisen välikorvatulehduksen

diagnoosia ei voida kuitenkaan tehdä pelkän tympanometrialöydöksen perusteella, sillä

tympanogrammi saattaa olla poikkeava myös ilman äkillistä välikorvatulehdusta. Sen

sijaan jos tympanogrammi on normaali, välikorvatulehdus on varsin epätodennäköinen.

Tympanometri on erittäin suositeltava apuvälinen tärykalvon liikkuvuuden

arvioimiseksi. Se parantaa välikorvatulehduksen diagnosointia antaen objektiivista

palautetta, jota voi verrata omaan subjektiiviseen tulkintaansa otoskopialöydöksestä.

Uutena apuvälineenä on hiljattain kehitetty akustinen reflektometri, joka on

tarkkuudeltaan tympanometrin veroinen, muttei vaadi korvakäytävän ilmatiiviyttä kuten

tympanometria. Toistaiseksi kokemukset akustisen reflektometrian käytöstä lasten

otiittidiagnostiikassa ovat kuitenkin varsin vähäiset. (Heikkinen 2002, 4223)

6.5 Korvatorven ja välikorvan tutkiminen

Korvatorven toimintaa, avoimuutta ja välikorvan ilmastoitumista voidaan selvittää

statuksen teon yhteydessä. Valsalvan testissä nenä kiinni puristettuna puhalletaan ilmaa

välikorviin. Jos tärykalvo pullistuu ulospäin, korvatorvi on avoin. Toynbeen testissä

puristetaan nenä kiinni, pidetään suu kiinni ja nielaistaan. Jos tärykalvossa nähdään

liike, korvatorvi toimii. ( Pitkäranta& Lahin 2005b, 2)

Tympanometria on äänen johtumiseen perustuva tutkimusmenetelmä. Laitteella

pystytään erottamaan terve ilmapitoinen välikorvaontelo sairaasta nestepitoisesta

välikorvaontelosta .Mittaus kestää muutaman sekunnin ja on kivuton. Tympanometrian

tekeminen edellyttää ilmatiiviyttä, ehjää tärykalvoa ja ilmatiivistä korvakäytävä-

suukappaletta. Tympanometrin käyttöalueet ovat infektio-oireisten lasten korva-

tulehduksen seulonta ja korvatulehdusdiagnoosin varmistaminen. Sitä voidaan käyttää

myös sekretorisen otiitin ja myringiitin (tärykalvotulehduksen) diagnosointiin sekä

korvan jälkitarkastuksen tekemiseen ja putkitetun korvan aukiolon toteamiseen.

(Kunnamo 2001,1; ks. liite 3.)

21

Akustisen otoskoopin (reflektometri) käyttöalueet ovat samat kuin tympanometrillä.

Laitteella tutkitaan korvakäytävään lähetetyn äänen heijastumista takaisin. Jos tärykalvo

liikkuu, ääntä heijastuu takaisin vähän ja saadaan matala heijastusluku. Jos tärykalvo on

jäykkä, ääntä heijastuu takaisin paljon. Täydellistä ilmatiiviyttä ei tarvita. Laitteen

käyttö vaatii hieman enemmän kokemusta kuin tympanometrin käyttö, koska

puutteellinen tutkimustekniikka voi antaa väärän negatiivisen löydöksen. Laite on

halvempi ja helpommin liikuteltavissa kuin tympanometri. (Kunnamo 2001, 2)

6.6 Kuulon tutkiminen

6.6.1 Äänirautakokeet

Äänirautakokeet, Rinnen ja Weberin kokeet, ovat kliinisen työn kannalta hyödyllisiä.

Niiden avulla voidaan selvittää kuulovian syyn lokalisaatiota: konduktiivinen

(välikorva) tai sensorineuraalinen (sisäkorva), mutta ei varsinaisesti kuulon tasoa.

Yleisimmin käytetään C1-äänirautaa (256 Hz). Konduktiivisessa kuuloviassa äänen

johtuminen ilmasta tärykalvon ja kuuloluuketjun kautta sisäkorvaan on häiriintynyt.

Tällöin ääni kuuluu paremmin luujohtoa pitkin. Tavallisimpia syitä ovat erite

välikorvassa, tärykalvoperforaatio tai otoskleroosi. (Pitkäranta & Lahin 2005c, 2-3)

Äänirautakokeita tehdessä äänirauta lyödään soimaan pehmeästi esimerkiksi omaan

polvilumpioon, ei metalliin. Rinnen testissä soivan ääniraudan tyvi painetaan aluksi

tiivisti korvan taakse kartiolisäkkeen luuhun ja odotetaan kunnes se lakkaa soimasta.

Äänirauta siirretään tämän jälkeen korvakäytävän eteen. Terveessä korvassa tai

korvassa, jossa ei ole yli 25 desibelin aiheuttavaa konduktiivistä kuulovikaa, äänirauta

kuuluu paremmin (pidempään) korvakäytävän suulta. Selkeissä konduktiivisissa vioissa

ja terveessä välikorvassa riittää usein, kun kysyy kummassa lokalisaatiossa tutkittava

kuulee ääniraudan paremmin, mutta vähänkin epäselvissä tapauksissa on aina syytä

odottaa kunnes potilas ei kuule enää ääniraudan soimista.

22

Rinne testin tulos merkitään seuraavasti:

Rinne + kun normaali, - kun konduktiivinen vika. Esimerkiksi Rinne + / - ,

joka tarkoittaa, että oikeassa korvassa ei ole konduktiivista kuulovikaa ja

vasemmalla on konduktiivinen kuulon alenema. (Pitkäranta & Lahin

2005c, 2-3)

Weberin testissä soivan ääniraudan tyvi asetetaan keskelle kalloa (esim. päälaelle)

painaen se tiivisti luuhun. Jos korvien kuulossa on puolieroa (yli 15 dB) alkaa ääni

yleensä kuulua selvästi toisessa korvassa, sisäkorvaviassa paremmassa korvassa ja

konduktiivisessa viassa huonommin kuulevassa korvassa (kun sisäkorvakuulo on

jokseenkin samantasoinen molemmissa korvissa)

Weber-testin tulos merkitään seuraavasti:

Weber (dx ) < -- > (sin), Weber ei lateralisoi, Weber < --- , Weber

lateralisoi oikealle, Weber --- >, Weber lateralisoi vasemmalle. (Pitkäranta

& Lahin 2005c, 3)

6.6.2 Puhe- ja kuiskauskuulo

Puhekuuloa tutkittaessa korvat tutkitaan vuorotellen. Tutkittava ei saa nähdä tutkijan

suun liikkeitä. Aloitetaan kuuden metrin etäisyydeltä ja siirrytään tarvittaessa vaiheittain

lähemmäksi. Tutkittava painaa etusormellaan tragusta tai työntää sormensa

korvakäytävään. Kuiskauskuuloa tutkittaessa käytetään reservuaari-ilmaa (puhalletaan

keuhkot ensin tyhjäksi) ja kuiskataan paritavuisia sanoja (nuora, malka, sisko, kieli). Jos

kuiskauskuulo on puutteellinen, on syytä tehdä tutkimus vielä puheäänellä. Merkinnät

kuulotutkimuksesta merkitään metreissä. Terveellä: v yli 6m.

V=puhe ja v=kuiskaus, 0 =kuuro. (Pitkäranta & Lahin 2005c, 1)

6.6.3 Äänesaudiometri

Äänesaudiogrammatutkimuksella saadaan suhteellisen luotettava käsitys potilaan

kuulosta. Äänesaudiogrammatutkimuksessa tutkitaan sekä ilmajohtuminen että

luujohtuminen; näin saadaan eroteltua välikorva- ja sisäkorvakuuloviat. Puheen

23

ymmärtämisen kannalta keskeinen taajuusalue on 500 Hz- 2 kHz. Audiogrammassa

mitataan taajuudet (125) 250Hz --- 6 (8kHz). Kuulokyky ilmoitetaan desibeleinä.

(Pitkäranta & Lahin 2005c, 3)

7. ÄKILLISEN VÄLIKORVATULEHDUKSEN JÄLKITARKASTUS

Useimmat lasten infektiot eivät vaadi tarkastusta toipumisen jälkeen. Riittää että

lapsella ei ole oireita ja hän voi hyvin. Korvatulehdus on tästä poikkeus, sillä

paranemista ei voi todeta muutoin kuin korvaan katsomalla. Jälkitarkastuksessa

varmennetaan, että korvassa ei ole enää märkää tai muutakaan eritettä. Koska korvien

paraneminen tulehduksesta vie useita viikkoja, jälkitarkastus tehdään yleensä noin

kuukauden kuluttua ensimmäisestä käynnistä. Jälkitarkastuksessa välikorvassa voi olla

vielä eritettä, mikä edellyttää toista tarkastusta muutaman viikon kuluttua. (Jalanko,

2005,1)

Välikorvatulehduksen jälkitarkastuksen pääasiallisena tavoitteena on löytää ne lapset,

joilla välikorvaerite ja siitä johtuva kuulon alenema pitkittyvät yli kolmen kuukauden

ajan. Äkillisen välikorvatulehduksen jälkeen neste säilyy välikorvassa keskimäärin

kolmisen viikkoa. Vaihteluväli on laaja, muutamasta päivästä useisiin kuukausiin

saakka. Sopivin jälkitarkastusaika on noin kuukauden kuluttua hoidon aloituksesta,

mikäli lapsella ei ole oireita. Vaikka osalla lapsista on silloin normaalistikin nestettä

välikorvassa, jälkitarkastusta ei tulisi siirtää liian pitkälle, jotta uuden

välikorvatulehdusepisodin ilmaantuessa tiedettäisiin sitä edeltänyt välikorvan tilanne.

(Käypähoito 2004, 5-6, Heikkinen 2005, 2)

Jälkitarkastuksessa tulehdus katsotaan parantuneeksi eikä jatkoseurantaa tarvita, jos

tärykalvo-löydös on normaali eli välikorvassa ei ole nestettä. Lisäksi lapsi on oireeton ja

hän kuulee normaalisti. Jos jälkitarkastuksessa todetaan, että välikorvassa on edelleen

nestettä ja lapsi on oireeton, suoritetaan uusi jälkitarkastus noin kuukauden kuluttua

uudelleen. Jos tuolloin nestettä on yhä jäljellä ja lapsi on pysynyt oireettomana,

arvioidaan tilanne vielä kolmannen kerran kuukauden kuluttua. Ellei neste ole hävinnyt

viimeistään kolmen kuukauden kuluttua, lähetetään lapsi korvalääkärille jatkohoitoon.

Jos jälkitarkastuksessa lapsella on korvatulehdukseen viittaavia oireita lukuun ottamatta

heikentynyttä kuuloa, aloitetaan toinen antibioottihoito muulla kuin primaarilääkkeellä.

24

Uusi jälkitarkastus suoritetaan noin kuukauden kuluttua ja tarvittaessa jälkitarkastus

suoritetaan vielä myöhemminkin edellisen kohdan mukaisesti. (Käypähoito 2004, 5-6)

Jälkitarkastuksessa suositellaan kliinisen tutkimuksen tueksi tympanometriaa tai

akustista reflektometria. Jos hoitaja tekee jälkitarkastuksen ja tympanometrikäyrä on

normaali ja lapsi on oireeton, ei muita tutkimuksia tarvita. Jos tympanometrikäyrä on

poikkeava, tutkimus epäonnistuu tai lapsella on oireita, ohjataan lapsi lääkärin

vastaanotolle. Mikäli lapsen oireet eivät lainkaan helpota antibioottihoidosta huolimatta,

uusi korvatarkastus on syytä tehdä jo hoidon aikana. Lapsen pitkittyvät oireet voivat

myös johtua pelkästään hengitysteiden virusinfektion jatkumisesta, vaikka välikorvan

bakteeri-infektio olisikin paranemassa. Koska hoidon perimmäinen tarkoitus on

tilapäisten ja varsinkin pysyvien kuulovaurioiden estäminen, myös kuuloa olisi

aiheellista tutkia. (Käypähoito 2004, 5-6; Puhakka ym.1998, 789)

8. TOIMINTAMALLIN LAATIMINEN

Korvaoireinen oppilas tai opiskelija on yksi tavallisimmista sairasvastaanoton

asiakkaista. Korvaoireisia asiakkaita terveydenhoitaja hoitaa omassa työssään saamansa

kokemuksen ja opiskeluaikaisten tietojensa avulla. Lisäkoulutusta korva-, nenä- ja

kurkkutaudeista en ainakaan itse ole koskaan saanut. Oppia korvaoireisten asiakkaiden

hoidosta olen saanut lukemalla lääkärille ohjaamieni asiakkaiden käyntitiedot lääkärin

tutkittua asiakkaan tai asiakkaalta saamani palautteen perusteella

Kehittämistehtäväni aihe- korvaoireinen asiakas ja äkillisen välikorvantulehduksen

jälkitarkastus kouluterveydenhoitajan vastaanotolla on otettu suoraan omasta työstäni.

Kehittämistyöni tavoitteena on ollut toimintaohjeen tekeminen siitä, miten

korvaoireiselta asiakkaalta tutkitaan korvat. Toimintamalli antaa ohjeet lääkärin hoitoon

ohjaamisesta ja asiakkaan seurannasta terveydenhoitajan vastaanotolla.(kts Liite 1 ja

Liite 4) Toisena tavoitteena on ollut toimintaohjeen tekeminen äkillisen välikorva-

tulehduksen jälkeen määrätyn korvan jälkitarkastuksen tekemisestä koulu-

terveydenhoitajan vastaanotolla.(kts. Liite 2 ja Liite 4) Toimintaohjeet tulisivat

olemaan terveydenhoitajien työvälineenä.

.

25

Tehtäväni olen rajannut niin, että asiakkaat ovat kouluikäisiä lapsia tai nuoria.

Pienten lasten korvatulehdukseen liittyviä asioita en ole käsitellyt enkä myöskään

äkilliseen välikorvatulehdukseen käytettävää lääkitystä kovin laajasti. Toimintaohjeissa

keskityn korvatulehdusoireisen asiakkaan tutkimiseen ja hoitoon ohjaukseen sekä

korvan jälkitarkastuksen tekemiseen. Toimintamallia tehdessäni olen tutustunut laajasti

uusimpaan teoriatietoon, joka käsittelee välikorvan tulehdusta ja sen hoitoa.

Lähdemateriaalia on ollut erittäin paljon ja välikorvatulehduksen hoitokäytännöt ovat

lähteissä hyvin saman suuntaiset. Käypähoitosuositusta ja vastaanottohoitajan ohjeita

olen käyttänyt tärkeimpinä lähteinäni. Toimintaohjeen laadintaan olen saanut

lääketieteellistä asiantuntemusta koululääkäriltä, joka on tarkastanut tekemäni ohjeen

ja antanut täsmentävää tietoa ohjeistukseen.

Suunnitelmani toimintamallin sisällöstä:

- ohjeet, mitä välineitä tarvitaan korvaoireisen asiakkaan tutkimiseen

- ohjeet siitä, mitä asioita korvaa tarkastettaessa on huomioitava

- ohjeet hoitoon ohjaamisesta

- kirjausohjeet terveyskertomukseen

.

Toimintaohjeen olen tehnyt loppuvuodesta 2005 ja alkuvuodesta 2006 ja ne ovat sen

jälkeen koko ajan täsmentyneet. Kehittämistehtävään liittyvän harjoitteluni olen

suorittanut omassa työssäni terveydenhoitajan vastaanotolla, jossa minulla on ollut

itsenäisesti mahdollisuus opetella korvien tarkastamista sekä terveiltä että

korvaoireisilta oppilailta ja opiskelijoilta. Koululääkärin ohjausta olen saanut oppilaiden

terveystarkastuksien yhteydessä. Joensuun terveyskeskuksen ylilääkäriltä ja ylihoitajalta

olen saanut luvan harjoittelun toteuttamiseen päivystävän lääkärin vastaanotolla.

Harjoittelun ohjaajina on ollut useita lääkäreitä työvuorojensa mukaan. Päivystyksessä

tarkoituksenani on ollut tutustua myös muiden infektiotautien diagnosointiin ja hoitoon.

Harjoitteluni päivystyksessä tein marraskuussa 2005 ja helmikuun 2006 välisenä aikana.

Harjoittelu on vaihdellut neljästä tunnista kahdeksaan tuntiin päivässä. Korvaoireisia

asiakkaita päivystysvastaanotolla paljon. Asiakkaat ovat olleet vauvaiästä vanhuksiin.

Lapsilla korvakivun syy on usein ollut välikorvatulehdus, aikuisilla ja iäkkäämmillä

asiakkailla löydöksenä on ollut usein korvakäytävätulehdus. Kouluterveydenhoitajan

vastaanotolla korvaoireiden syyksi harvemmin löytyy oireileva korvakäytävä. Omalla

vastaanotollani ja koululääkärin kanssa harjoittelun olen aloittanut heti

erikoistumisopintojen alettua syksyllä 2005 ja jatkan sitä edelleen. Kirjaamisohjeiden

26

tekoa varten olen seurannut lääkärin terveystietoihin tekemiä merkintöjä omien

asiakkaideni kohdalla. Kun olen ohjannut koululaisen korvaoireiden perusteella lääkärin

vastaanotolle, olen myöhemmin katsonut lääkärin tekemät merkinnät lääkärin

tutkimuksista ja löydöksistä. Näin olen saanut itselleni palautetta, ovatko omat

löydökseni vastanneet lääkärin tekemiä löydöksiä. Harjoittelun ajalta olen pitänyt

oppimispäiväkirjaa viikoittain. Siihen olen tehnyt muistiinpanoja oppimisestani.

9. YHTEENVETO

Yleisesti ajatellaan, että äkillinen välikorvatulehdus on osa ylähengitystieinfektiota ja

hoito kohdistetaan infektioon ja oireisiin. Kuitenkin välikorvatulehduksessa on kyse

ihmisen tärkeimmän aistimen toimintahäiriöstä. Erite välikorvassa aiheuttaa kuulon

alenemisen, joka voi olla jopa 30 desibeliä. Kouluikäinen lapsi ja nuori on kiusaantunut

myös tästä oireesta korvakivun ohella. On viitteitä siitä, että kouluikäisellä

välikorvatulehduksen aiheuttama kuulon alenema voisi vaikuttaa jopa lapsen

koulumenestykseen tietyissä aineissa. (Luotonen ym. 2004, 3383)

Korvan jälkitarkastuksen tekeminen on siis hyvin perusteltua. Korvan

jälkitarkastuksessa käynti lääkärin vastaanotolla vaatii kuitenkin perheeltä ja

koululaiselta järjestelyjä. Lääkärillä käynnin ja matkan ajan työssäkäyvä vanhempi

joutuu olemaan poissa työstä ja koululainen poissa koulusta. Korvatulehdukset

jälkitarkastuksineen sitovat paljon myös terveydenhuollon resursseja.

Korvaoireisia oppilaita on kouluterveydenhoitajan vastaanotolla päivittäin. Tarve

korvaoireisten asiakkaiden asiantuntevampaan tutkimiseen ja hoitoon ohjaamiseen

saivat minut valitsemaan kehittämistyön aiheeksi välikorvatulehduksen

jälkitarkastuksen tekemisen ja korvaoireisien asiakkaan tutkimisen. Työn aihe oli siis

helppo valita ja oli lähes itsestään selvyys. Työn rajaaminen koskemaan vain

kouluikäisiä lapsia ja nuoria johtui omasta asiakaskunnastani. Teoriatietoa oli hyvin

saatavilla ja lähinnä ongelmallisinta oli runsaasta materiaalista uusimman ja

luotettavimman tiedon valitseminen. Käypähoitosuositusta pidin tärkeimpänä lähteenäni

sekä teoriaosuutta että toimintaohjeita tehdessäni. Kehittämistyötä yksin tehdessäni

27

pystyin tekemään sitä omassa aikataulussani, mutta toisaalta yksin tekemisessä haittana

oli se, että työ jumittui aina välillä ja taas uudelleen jatkaminen oli vaikeaa. Oman työn

suhteen tapahtui myös selvää sokeutumista. Välitaukojen pitäminen työn tekemisessä

avasi yleensä uusia näkökulmia ja oman työn virheitä sai korjattua.

Kehittämistyöni aihe oli lähellä omaa jokapäiväistä työtäni, jotenka hankkimastani

uudesta tiedosta on ollut valtavasti hyötyä itselleni. Asiakkaiden korvien tutkimiseen ja

tarvittaessa hoitoon ohjaamiseen on saanut hyvin paljon lisävarmuutta. Korvien

tutkiminen oireilevalta asiakkaalta ja jälkitarkastuksen tekeminen on erittäin vaativaa ja

haasteellista työtä. Hyvän näkyvyyden saaminen ja oikeiden tulkintojen tekeminen

vaatii perehtyneisyyttä asiaan. Kehittämistyöhön kuuluvan ohjatun harjoittelun

suunnittelu vei minulta eniten energiaa. Koululääkärin vastaanotoilla harjoittelu oli

mahdollista, mutta koululääkärin tarkastuksia oli kovin vähän ja yleensä tarkastettavilla

koululaisilla oli terveet korvat. Kun minulle sitten järjestyi mahdollisuus harjoitteluun

päivystävän lääkärin vastaanotolla lääkärin ohjauksessa, yritin oppia harjoitteluni

aikana mahdollisimman paljon. Omassa vastaanottotyössäni olen harjoitellut korvien

tarkastamista päivittäin sekä terveiltä että korvaoireisilta koululaisilta.

Tavoitteenani on ollut, että kehittämistyöstäni on itselleni, työtovereilleni ja

asiakkailleni hyötyä. Toivon, että saan luvan tehdä korvien jälkitarkastuksia omassa

työssäni ja että se liitetään tehtävänkuvaani. Jälkitarkastuksen siirrossa koulutetuille

terveydenhoitajille on kyse vain arkielämän priorisoinnista. Koulutuksen ja tehtävä-

kuvan laajenemisen myötä asiakkaat saavat laadukkaampaa palvelua kouluterveyden-

huollossa ja korvien jälkitarkastukset hoituvat koulupäivien aikana. Koska korvien

jälkitarkastuksen tekeminen ei välttämättä vaadi vanhempien läsnäoloa vastaanotolla,

kouluterveydenhoitajan vastaanotolla tehtävien korvien jälkitarkastusten ansiosta

säästyy sekä oppilaiden kouluaikaa ja heidän vanhempiensa työaikaa. Lisäkoulutus

korvan tutkimiseen lisää asiakkaiden oikea-aikaista lähettämistä lääkärin vastaanotolle.

Korvien tutkimiseen perehtyneet asiantuntijalääkärit suosittelevat tympanometria

avuksi korvien jälkitarkastusten tekemiseen. Joensuun kaupungissa tympanometrin

saaminen terveysasemille näyttää olevan kyseenalaista, jotenka kouluterveyden-

hoitajana sellaisesta ei kai voi edes haaveillakaan. Tympanometrin hankintaan ja näin

korvatulehdusten parempaan diagnostiikkaan pääsemiseen terveyskeskusten kannattaisi

kuitenkin sijoittaa. Tekemistäni kirjallisesta toimintaohjeista korvan tutkimisesta ja

28

korvan jälkitarkastuksen tekemisestä toivon olevan hyötyä muillekin terveydenhoitajille

ja sairaanhoitajille.

Kouluterveydenhoitajan vastaanotolla oppilaat käyvät paljon myös muiden infektio-

oireiden takia. Toimintamallien laatiminen esimerkiksi silmäoireisen asiakkaan

tutkimiseen ja hoitoon ohjaukseen ja uuden hoitomallin kehittämiseen olisi hyvä

kehittämistyön aihe jatkossa kouluterveydenhuollon työn kehittämiseksi.

29

LÄHTEET

Blomgren, K. & Pitkäranta, A. 2004. Äkillisen poskiontelo- ja välikorvatulehduksen

diagnostiikka avoterveydenhuollossa. Lääkärilehti, 59 (37)

Dahl & Dahl.1994: Ihmisen anatomian ja fysiologian perusteet. Keuruu: Otava

Heikkinen, T. 2002. Tärykalvolöydökset oikeaan diagnoosiin pääsemiseen?,

Lääkärilehti, 57(42).

Heikkinen T. 2005. Lapsen välikorvatulehdus: määritelmä, epidemiologia ja

diagnostiikka.

http://www.terveysportti.fi.tietopalvelu.ncp.fi:8080/ltk/ltk.koti Tiedot

tarkastettu 17.10.2005

Hietanen, K., Pitkänen, M-L.& Vilmi, S.1995. Hoitotyö päivystyspoliklinikalla.

Tampere: Tammerpaino Oy

Ihminen, Ihmiskehon ihmeet.1988. Toimituskunta. Helsinki: Reader´s Digest Ab

Jalanko, H. 2005. Korvatulehdus.

http://www.terveyskirjasto.fi/terveyskirjasto/tk.koti?p_artikkeli=skl00014

Tiedot tarkastettu 12.1.2006

Kokkonen, J. Audiologi. Pohjois-Karjalan Keskussairaala. Luento 22.3.2006

Kontiokari, T., Koivunen, P., Renko, M.& Uhari, M. 2000. Tarkkuutta

välikorvatulehduksen diagnostiikkaan. Lääkärilehti,55(41).

Kujala, T. 2003. Kipeäkorva. Spekula, 3.

http://www.spekula.oulu.fi/arkisto/2003/3/teema_02.htm Tiedot

tarkastettu 3.10.2005

Kunnamo, I. 2001. Korvan tutkiminen tympanometrilla ja akustisella otoskoopilla.

Lääkärin käsikirja.

http://www.terveysportti.fi.tietopalvelu.ncp.fi:8080/ltk/ltk.koti. Tiedot

tarkastettu 17.10.2005

Käypähoito. Äkillinen välikorvatulehdus. 2005. Terveysportti. Suomen

lastenlääkäriyhdistys ry:n, Suomen otolaryngologiayhdistys ry:n ja

Suomen yleislääketieteen yhdistys ry:n asettama työryhmä

http://www.terveysportti.fi.tietopalvelu.ncp.fi:8080/ltk/ltk.koti Tiedot

tarkastettu 9.10.2005

Luotonen, J., Koivunen, P., Kujala, T. & Alho, O. 2004.Tulehtunut korva kuulee myös

huonosti – Toimenpiteet toistuvien otiittien hoidossa. Lääkärilehti,59 (37).

30

Luotonen, M. & Väyrynen, M. 2000. Kuulo ja kuulovammat.

www.klvl.org/Kuulovammat/kuulovammat.html. Tiedot tarkastettu

22.2.2006

Niedstedt, W., Hänninen,O., Arstila, A.& Björkvist, S-E.1997. Ihmisen fysiologia ja

anatomia. Porvoo: WSOY

Pitkäranta, A. & Lahin, T. 2005a. Korvan anatomiaa. Korva-, nenä- ja kurkkutautien

propedeuttinen kurssi.

www.kll.helsinki.fi/osastot/personal/siko/korkl/Pro/koran1.htm. Tiedot

tarkastettu 27.11.2005

Pitkäranta, A. & Lahin, T. 2005b. Korvan tutkiminen. Korva-, nenä- ja kurkkutautien

propedeuttinen kurssi.

www.kll.helsinki.fi/osastot/personal/siko/korkl/Pro/kortu1.html.Tiedot

tarkastettu 27.11.2005

Pitkäranta, A. & Lahin, T. 2005c. Kuulon tutkiminen. Korva-, nenä- ja kurkkutautien

propedeuttinen kurssi.

http://www.kll.helsinki.fi/osastot/personal/siko/korkl/Pro/kuultu.html

Tiedot tarkastettu 27.11.2005

Puhakka, H., Hagman, E., Huovinen, P., Mäkelä, M., Ruuskanen, O. & Sairanen,

S.1998. Lapsen äkillinen välikorvatulehdus.Duodecim,114(8)

Siimes, M. & Petäjä, J. 2004. Lastentaudit. Helsinki: Duodecim

Toukoniitty, K. 2005. Korvatulehduksen hyvä hoito varjelee lapsen kuuloa.

http://www.pulssi.fi/6.php?

nid=1116848184&avnid=107&show=1#sivunalku Tiedot tarkistettu

12.1.2006

Tapiovaara, H. 2004. Lapsen äkillinen välikorvatulehdus.

http://personal.fimnet.fi/laakari/hannu.tapiovaara/korvatulehdus.htm.

Tiedot tarkastettu 22.11.2005

Vastaanottohoitajan ohjeet. Lapsen korvakipu. 2005.Terveysportti. Sairaanhoitajan

tietokanta.

http://www.terveysportti.fi.tietopalvelu.ncp.fi:8080/terveysportti/

ekirjat.koti?p_db=shk Tiedot tarkastettu 7.11.2005

31

LIITTEET 1(2)

Liite 1.

Korvaoireinen asiakas terveydenhoitajan vastaanotolla(ohjeessa käytetty apuna käypähoitosuositusta ja vastaanottohoitajan ohjeita)

Välineistö:

Pneumaattinen otoskooppi Kertakäyttöinen korvasuppilo (koko 2.5mm tai 4mm) Korvavahan puhdistusvälineet: pumpulipäinen vanupuikko, korvasondi, pinsetit Korvahuuhteluvälineet: korvaruisku, kaarimalja, NaCl Pehmentävät korvatipat (Removax, Otivaxol) Otsalamppu (korvavahan poisto)

Anamneesi:

Paikallis- ja yleisoireet:korvavuotokorvakipukuulon huononeminen/korvan tukkoisuuskuumeflunssasilmäoireet

Yleistila Aikaisemmat korvatulehdukset / lääkitykset (viimeisin) Tympanostomiaputket Lääkeallergiat Ikä, paino

Korvan tutkiminen (ei tympanometria käytössä):

Molemmat korvat tutkitaan otoskoopilla, vaikka vain toinen korva oireilisi Aloitetaan terveemmästä korvasta Poistetaan korvavaha Tarkastetaan ulkokorva ja korvakäytävä (punoitus, korvavuoto, ihon kunto)

Tärykalvon ominaisuus Normaali löydös Poikkeava löydösVäri Helmenharmaa Punainen , kellertävä, vaaleaLäpikuultavuus Läpikuultava SameaMuoto Kovera Tasainen , pullottavaHeijaste Kapea, tarkkarajainen Levinnyt/ PoissaLiikkuvuus Herkkä Heikentynyt /Poissa

Patologisia löydöksiä: 2(2)

Perforaatio

32

Tympanoskleroosi (kalkkikeräymä) Sekundaari membraani (valekalvo) Sisäänvetäytymä Korvavuoto Bulloosi myringiitti (rakkuloita tärykalvolla)

Hoitoon ohjaamisen kriteerit:

Äkilliseen välikorvantulehdukseen viittaavia oireita yksi tai useampia Tärykalvon puoliero tukee otiittidiagnoosia

Lääkärin vastaanotolle, jos

Tärykalvo liikkumaton/jäykkä Valoheijaste hävinnyt /poissa Vuotoa korvasta Sisäänvetäytynyt ja liikkumaton tärykalvo Perforaatio

Terveydenhoitajan vastaanotolle, jos

Ylähengitystieoireita ja punoitus tärykalvossa, mutta liikkuvuus normaali

Potilaan ohjaus:

Kipu- ja kuumelääkitys: ibuprofeiinia kerta-annos alle 12vuotiaalle max 10mg/kg 20-40kg: 200mg enentään 3-4x/vrk 40-50kg : 400mg enentään 3-4x/vrk parasetamolia lapsille 15mg/kg enintään 3x/vrk 17-25kg: ½tbl 25-32kg : ½tbl

yli 32 kg: 1tblPuuduttavat korvatipat, jos korvasta ei vuotoa Ohjaus lääkärin tai terveydenhoitajan vastaanotolle hoitoonohjaus kriteerien mukaanKirjallinen palaute käynnistä asiakkaalle ja tarvittaessa yhteydenotto vanhempiin

Tietojen kirjaaminen potilasasiakirjoihin:

Kirjaus TH/ YLE kaavakkeelle fraaseja apuna käyttäenOireet:Oikea tärykalvo: väri: läpikuultavuus: liikkuvuus: valoheijaste:Vasen tärykalvo: väri: läpikuultavuus: liikkuvuus: valoheijaste:

Jatko-ohjaus:Ikä/paino:Lääkeallergiat:

33

Liite2. 1(2)

Äkillisen välikorvatulehduksen jälkitarkastus (tympanometria ei käytössä)1kk välikorvantulehduksen hoidon aloituksesta

Välineistö:

Pneumaattinen otoskooppi Korvasuppilo (koko 2.5mm tai 4mm) Korvavahan puhdistusvälineet :pumpulipäinen metallipuikko, korvasondi,

pinsetit Otsalamppu Äänirauta

Anamneesi:

Katsotaan asiakkaan käyntitiedot Yle- kaavakkeelta (tutkimukset, diagnoosi, lääkitys, hoito-ohjeet)

Jos käyntitietoja ei ole Efficalla (käynti yksityisvastaanotolla tai eri paikkakunnalla)

>>asiakkaan haastattelu (tutkimukset, diagnoosi, lääkitys, hoito-ohjeet)

Paikallis- ja yleisoireet:

Korvavuoto Korvakipu Kuulo(normaali/alentunut) /korvan tukkoisuus Kuume Flunssaoireet

Korvan tutkiminen:

Molemmat korvat tutkitaan otoskoopilla Aloitetaan terveemmästä korvasta Poistetaan korvavaha Tarkastetaan ulkokorva ja korvakäytävä (punoitus, korvavuoto, ihon kunto)

Tärykalvon ominaisuus Normaali löydös Poikkeava löydösVäri Helmenharmaa Punainen , kellertävä, vaaleaLäpikuultavuus Läpikuultava SameaMuoto Kovera Tasainen , pullottavaHeijaste Kapea, tarkkarajainen Levinnyt/ PoissaLiikkuvuus Herkkä Heikentynyt /Poissa

Kuulo : - puhe- ja kuiskauskuulo- äänirautakokeet (Rinne, Weber)Jos kuulossa poikkeavaa ja tärykalvon tila epäselvä, otetaan audiometri kuulo

Jos 2(2)

34

tärykalvolöydös on normaali lapsella ei ole oireita lapsen kuulo normaali

Tulehdus katsotaan parantuneeksi

Jos välikorvassa nestettä (tärykalvon liikkuvuus alentunut , heijaste levinnyt /poissa) lapsi on oireeton

Korvan uusi jälkitarkastus terveydenhoitajan vastaanotolla 1 kuukauden kuluttua

Jos uudessa jälkitarkastuksessa 2kk:n kuluttua välikorvatulehduksen toteamisesta välikorvassa edelleen nestettä lapsi on oireeton

Ohjaus lääkärin vastaanotolle

Huom! Käypähoitosuositus:Jos välikorvassa nestettä edelleen 3kk:n kuluttua, tehdään lähete erikois-lääkärille Lääkärin hoitoon ohjaamisen kriteerit:

Jos lapsella välikorvantulehdukseen viittaavia oireita jälkitarkastuksessa Nestettä välikorvassa vielä 2 kk:n kuluttua korvatulehduksesta

Potilaan ohjaus:

Jos korva todetaan parantuneeksi >> ei jatkotutkimuksiaLöydösten mukaan ohjaus lääkärin tai terveydenhoitajan vastaanotolleYhteydenotto vanhempiin tarvittaessa, jos vanhemmat eivät mukana vastaanotolla

Tietojen kirjaaminen potilasasiakirjoihin :

Kirjaus YLE/ TH –kaavakkeelle fraaseja apuna käyttäen

Oireet:

Oikea tärykalvo: väri: läpikuultavuus: liikkuvuus: valoheijaste:Vasen tärykalvo: väri: läpikuultavuus: liikkuvuus: valoheijaste:

Jatko-ohjaus:Kuulo:

35

Liite 3. 1(2)Korvan tutkiminen tympanometrilläVastaanottohoitajan ohjeet 21.4.2005

Mihin käytetään? Periaate Laitteen käyttö Mittaus ei onnistu Tulkinta Milloin lääkäriin? Koulutusvaatimukset Tympanometri GSI 37 -laitteen ohje, Kuulolaitekeskus, Apuväline, Espoo Tutustu ensin myös laitteen tehdasohjeeseen.

Mihin käytetään? Välikorvatulehdusten seulonta infektio-oireisilla lapsilla Välikorvatulehduksen jälkitarkastus Korvaputkien aukiolon toteaminen

Periaate Korvakäytävä suljetaan ilmatiiviisti tutilla. Korvakäytävään tulee ensin yli- ja sitten alipaine. Tärykalvon ääniaaltovastuksen käänteisarvo mitataan äänilähteen ja mikrofonin avulla. Tuloksena on painetta kuvaava käyrä, jonka huipun sijainti vaaka-akselilla osoittaa, millainen

paine täryontelossa on. Huipun korkeus mittaa tärykalvon liikkuvuutta. Jos tärykalvon takana on nestettä eikä tärykalvo liiku, saadaan tulokseksi suora viiva. Laite mittaa myös korvakäytävän suhteellisen tilavuuden.

Laitteen käyttö Paina painikkeesta "R" (oikea) tai "L" (vasen) sen mukaan kummasta korvasta aiot ottaa käyrän. Laite asettuu valmiustilaan ja näytössä on sitä kuvaava symboli. Jos molemmat muistit ovat täynnä, näyttö alkaa vilkkua. Tyhjennä silloin muistit painamalla

'1M2' -painiketta ja sitten 'M -' -painiketta pitempään (vähintään 1 sekunnin ajan). Tartu korvalehteen ja vedä sitä kevyesti taakse ja ylös. Siirrä hiukset pois edestä. Aseta sopivankokoinen tutti kevyesti, mutta ilmatiiviisti korvakäytävän suulle. Varmista, että näytössä on 'Valmis' -symboli. Heti, kun on saatu riittävä tiiviys korvakäytävän aukon ja tutin välillä, laite suorittaa mittauksen,

ja tympanogrammikäyrä ilmestyy näyttöön. Kun näyttö alkaa vilkkua, mittaus on valmis. Poista mittapää korvasta. Mittaustulos tallentuu automaattisesti muistiin ja se voidaan myöhemmin tulostaa. Tee mittaus toisesta korvasta. Aseta tympanometri tulostimeen ja paina 'PC4- Print' tulosteen saamiseksi. Kun valo sammuu, voidaan tympanometri ottaa pois seuraavaa mittausta varten. Kirjoita nimi, syntymäaika ja päivämäärä tulosteeseen. Kirjaus ja tuloste sairauskertomukseen

Mittaus ei onnistu Laite ilmoittaa virheistä symboleilla. Poista mittapää korvasta aina kun tulee virheilmoitus. Tarkista, ettei mittapää ole tukossa, puhdista tarvittaessa. Vaihda tarvittaessa tutti sopivampaan. Oikeankokoinen istuu tiiviisti korvakäytävän suulla,

mutta ei painu korvakäytävään sisälle. Tarkista, että korvakäytävä on puhdas ja kuiva. Tutin on oltava myös kuiva. Rauhoita lasta tarvittaessa. Liikkuminen ja itku aiheuttavat häiriöitä.

Tulkinta Ks. kuva 1.

36

Kuva 1. Tympanogrammin tulkintaHuipukas käyrä

Huipukas käyrä laatikon sisällä on merkki normaalisti liikkuvasta tärykalvosta ja normaalista välikorvan paineesta.

Suora viiva Merkitsee todennäköisesti nesteilevää välikorvaa. Täryontelossa on nestettä ja tärykalvo ei liiku. Yhdessä oireiden (korvakipu, kuume, itkuisuus) kanssa suora viiva on merkki

välikorvatulehduksesta, joka vaatii mikrobilääkityksen. Oireettomalla lapsella (esim. jälkitarkastuksen yhteydessä) suora viiva on merkki pitkittyneestä

nesteilystä (liimakorvasta), joka vaatii aluksi seurantaa ja pitkään (> 3 kk) jatkuessaan tärykalvon putkituksen.

Huippu negatiivisen paineen alueella Alipaineinen täryontelo, korvatorven toimintahäiriö (esim. nuhan aikana) Jos alipaine on huomattava (>-300 mm H2O ), korva on syytä tarkistaa 2–3 viikon kuluttua.

Huippu positiivisen paineen alueella Voi olla merkki alkavasta välikorvatulehduksesta.

Putkitettu tärykalvo Jos putki on auki, käyrä on litteä, ja täryontelon tilavuudeksi saadaan normaalia suurempi luku

(yleensä > 2.5), laite laskee tällöin korvakäytävän tilavuuteen myös tärykalvon takana sijaitsevan välikorvan.

Jos putki on auki ja lisäksi välikorvasta nieluun johtava korvatorvi on jatkuvasti avoinna, laite antaa tutin virheettömästä asettamisesta huolimatta toistuvasti "ilmavuoto" -virheilmoituksen.

Jos putki on tukossa, saadaan tulokseksi normaali korvakäytävän tilavuus sekä joko normaali huipukas käyrä, mikä tarkoittaa että välikorvassa ei ole nestettä, tai litteä käyrä, mikä tarkoittaa että täryontelossa on nestettä.

Milloin lääkäriin? Jos löydöksenä on normaali käyrä, ei korvaan tarvitse välttämättä katsoa. Jos tuloksena on litteä käyrä tai on tulkintavaikeuksia, on käyrä aina näytettävä lääkärille. Näytetään aina lääkärille vanhempien niin halutessa.

Koulutusvaatimukset Laitteen käyttö ja tulosten tulkinta

Yksilö- tai pienryhmäopetus, johon liittyy käytännön harjoittelu. Kirjallinen tentti

10 potilastapausta, joista 9/10 tulee ratkaista oikein. Valvottu suoritus

Vähintään 3 valvottua tutkimusta oikeilla potilailla, tehdään eri ajankohtana kuin alkuopetus.

Auditointi Kouluttaja tarkistaa 10 oikeille potilaille tehtyä arkistoitua tutkimusta ja niiden

perusteella tehdyt jatkotoimet. http://www.terveysportti.fi/terveysportti/ekirjat.naytaartikkeli?p_artikkeli=voh00005

37