VALVANNE SYMPOSIUM 26.8.2013

Ylilääkäri Ulla Helin

TOIMINTAKYKY

On terveyden tärkein osoitin vanhuudessa

Sen saavuttaminen ja ylläpito vaatii kaikilta vanhustyössä olevilta työntekijöiltä monisairastavuuden lisäksi ymmärrystä ikääntyvän ihmisen fyysisistä, psyykkisistä, sosiaalisista, henkisistä ja hengellisistä tarpeista

MIKSI TARVITAAN GERIATRISTA ARVIOINTIA ?

1. Sairauksien kasaantuminen vanhuudessa Jos vanhuksella on jo olemassa ongelmana

inkontinenssi, masennus, yksinäisyys, dementia tai kaatuilu, niin toisenkin oireen esiintymisen todennäköisyys lisääntyy vähintään 30 %

70 %:lla iäkkäistä diabetespotilaista on todettu olevan vähintään 2 muuta oheissairautta (Mooradian, Chehade 2012)

MIKSI TARVITAAN GERIATRISTA ARVIOINTIA ? 2.Vanhuksen sairastamisen erityispiirteet

a) Luotettavien esitietojen puuttuminen

-Kommunikaatio (kuulo, näkö, kognitio)

-Tietyistä sairauksista ei haluta kertoa (mielletään kuuluvan

vanhuuteen, häpeä, tutkimusten ja hoitojen pelko, kieltäminen)

-Toisia vaivoja valitetaan herkemmin (nivelkivut, huimaus)

-Omaisen/läheisen merkitys

-Tietojen keruu kotihoidolta, terveyskeskuksesta,

erikoissairaanhoidosta jne

MIHIN TARVITAAN GERIATRISTA ARVIOINTIA ? b)Oirekuvan poikkeavuus Elimistön säätelyjärjestelmien heikentyminen,

korjausmekanismien hidastuminen, reservikapasiteetin vähentyminen, munuaistoiminnan aleneminen eli ”vanhuus on heikentymistä, hidastumista, jäykistymistä, hyytymistä, rasvoittumista”

Janon ja nälän tunteen vaimentuminen

Lievä leukopenia tavallista ja leukosytoosivaste hidasta

Kivuttomuus ei poissulje katastrofia (viskeraalinen kiputunto heikkenee, adrenerginen järjestelmä/ neuropatia)

Esimerkkejä: Oireeton hypoglykemia, hypertyreoosi, suoliperforaa- tio ilman laudankovia vatsanpeitteitä, kivuton sydäninfarkti

MIHIN TARVITAAN GERIATRISTA ARVIOINTIA ? Kuumeettomuus ei poissulje vakavaa tulehdusta -30 % vaikeata infektiota sairastavista vanhuksista kuume puuttuu tai

on vähäinen

-kuumeisista päivystyspot. 90 % on bakteerin aiheuttama tulehdus

-keuhkokuume ilman kuumetta ja yskää

Oireettoman bakteriurian yleisyys (50 % kaikista yli 80-vuotiaista, bakteriurian yhteydessä 90 % on myös pyuriaa eli valkosoluja virtsassa)

Heikoimman lenkin pettäminen (oireet tulevat muusta elinjärjestelmästä kun siitä, johon akuutti tauti on iskenyt)

Monilääkitys (oireet yhteisvaikutuksista, haitoista tai lääke muuntaa oiretta; särkylääkkeet/maha, beettasalpaaja/oireeton hypoglykemia)

MIKSI TARVITAAN GERIATRISTA ARVIOINTIA? 3.Tärkeitä toimintakykyä ja hyvinvointia heikentäviä

sairauksia jää toteamatta (diabetes, masennus, nivelrikko) 4.Havaintojen tulkinta on vaikeaa a)Poikkeava löydös ei välttämättä ole akuutin ongelman syy Oireeton bakteriuria, eteisvärinä, raajaheikkous, rajapintaisesti koholla oleva TSH

b)Poikkeava löydös ei selity normaaliin vanhenemiseen kuuluvana

Anemia, sekavuus, muistamattomuus

C) Monta samanaikaista löydöstä Mihin kaikkeen olisi tartuttava?

MIHIN TARVITAAN GERIATRISTA ARVIOINTIA ?

6.Useat tasapainomekanismit voivat olla järkkyneet yhtä aikaa

Useat pienet korjaukset voivat hoitaa kokonaisuutta dramaattisesti

Esimerkki:

Muistipotilaan kokonaistilannetta autetaan hoitamalla mahdolliset näkö- ja kuulo-ongelmat, masennus ja sydämen vajaatoiminta

VANHUKSEN HYVINVOINNIN HORJUVA TASAPAINO

+

Vanheneminen Sairaudet Lääkkeiden sivuvaikutukset Harjoituksen puute

Terveys Toiminnallinen itsenäisyys Ihmissuhteet Elinympäristö

(Brocklehurst 1987, muokattu)

COMPREHENSIVE GERIATRIC ASSESSMENT CGA; KOKONAISVALTAINEN GERIATRINEN ARVIOINTI

Moniulotteinen, moniammatillinen diagnostinen selvittely, jossa lääketieteellisen diagnostiikan ohella tutkitaan vanhan hauraan ihmisen fyysinen, psyykkinen ja sosiaalinen toimintakyky

Otetaan huomioon myös ympäristön merkitys vanhan ihmisen selviytymisen tukena

Potilaan kanssa yhteisymmärryksessä laaditaan hoito- ja kuntoutussuunnitelma ja jatkoseuranta

(Baztan 2009, Ellis 2011, Pitkälä 2008, Stuck 2011, Ward 2012)

ARVIOINNIN HISTORIAA

CGA:n äitinä pidetään lääkäri Marjorie Warren;ia, joka työskenteli Lontoossa 1930-luvulla iäkkäitä vuodepotilaita hoitavalla osastolla

-Systemaattisella potilaiden arvioinnilla hän pystyi havaitsemaan kuntoutuksesta hyötyvät vanhukset

-Monet vanhukset saatiin pois vuoteistaan käveleviksi ja osa pystyttiin kotiuttamaan

KOKONAISVALTAISUUS, SYSTEMAATTISUUS

ARVIOINNIN TAVOITTEET Iäkkään ihmisen oman äänen ja tarinan kuuleminen

Moniuloitteisen kuvan saaminen

*ihmisen selviytymisestä hänen omassa

ympäristössään

*hänen sairauksistaan

*hänen riskeistään ja käytettävissä olevista

voimavaroistaan

Löytää hoidon ja kuntoutuksen tavoitteet

Optimoida iäkkään ihmisen autonomia, toimijuus ja elämänlaatu

GERIATRINEN MONIAMMATILLINEN TIIMI

SISÄLTÄÄ GERIATRIN LISÄKSI

ainakin 3 terveyden- ja sosiaalihuollon eri alojen ammattilaista, tyypillisesti

sairaanhoitaja, fysioterapeutti, toimintaterapeutti, psykologi ja sosiaalityöntekijä.

(Baztan 2009, Lindberg 1998)

MIKSI TARVITAAN MITTAREITA ARVIOINNIN APUVÄLINEEKSI ? Arvioinnin (=samalla diagnostiikan) apuvälineenä

käytetään vanhusten arviointiin validoituja mittareita (Pohjoismainen suositus; Lindberg, Tilvis 1998)

Saadaan nopeasti monipuolinen käsitys vanhuksen toimintakykyyn vaikuttavista tekijöistä ja voidaan myös arvioida ennustetta

Ongelmien seulonta voidaan suorittaa systemaattisesti, edullisesti, luotettavasti ja todistettavasti

Saatujen tulosten perusteella arvioidaan jatkotutkimusten ja –hoidon tarvetta

Muutosten osoittaminen (hoidon vaikuttavuus)

Eri potilasaineistojen vertailu (esim. benchmarking)

CGA; VAIKUTTAVUUSNÄYTTÖ Ainakin 50 satunnaistettua kontrolloitua tutkimusta,

joissa on ollut mukana yli 10 000 tutkittavaa

Myös Suomessa tehty

-Tiina Huusko / muistisairaat lonkkamurtumapotilaat

-Kirsi Kinnunen / kotona tehtävät arvioinnit

Geriatrinen arviointi on vaikuttavinta silloin, kun vanhuksen terveydessä ja toimintakyvyssä tapahtuu äkillinen muutos

Harvasta lääkkeettömästä hoitomuodosta on

niin vahvaa tutkimusnäyttöä kuin kokonaisvaltaisesta

geriatrisesta arvioinnista!

Evidence based medicine

Vaikuttaviksi todettujen geriatristen toimintamallien jatkumo

Toimintakyky

Aika

Ympärivuorokautisen hoivan tarve

Sosiomedisiininen kriisivaihe (geriatrisia oireyhtymiä)

Vaativat päivittäiset toiminnot (AADL) ↓

Väline- toiminnot (IADL) ↓

Päivittäiset perus- toiminnot (BADL) ↓

Terveysriskien aviointi, palaute ja interventio -ohjelmat (Health Risk Appraisal, HRA) Ennaltaehkäisevät kotikäynnit

Palliatiiviset hoito-ohjelmat

Riskipotilaiden seulonta päivystysosastolla Hoito geriatrisessa akuuttiyksikössa Geriatrinen/ortogeriatrinen sairaalakuntoutus

Monitieteiset avohoitomallit Avohoidon CGA- ja GEM-ohjelmat Proaktiiviset kuntoutusohjelmat

Hyvä terveys, aktiivinen elämä

Kroonisia sairauksia

(Mukailtu Fried & Hall 2008 kuvan pohjalta, toiminnot Stuck & Iliffe 2011 mukaisesti)

CGA ja GEM = geriatrinen kokonaisvaltainen arviointi

J Jyrkämä

Suorituskyvyn

vaihtelut

Vanhenemis-

muutokset,

reservi-

kapasiteetti

Sairaudet (dg:t)

ja niiden

vaikeusaste

Omat kyvyt,

voima-

varat

Sopeutuminen

sairastamiseen,

toiminnan

rajoitteisiin

Kaatuilu (ortostatismi?)

Pidätyskyvyttömyys

Depressio (GDS)

Akuutti sekavuustila (CAM)

Dementia (CDR)

Ummetus

Aliravitsemus (MNA)

Univaikeudet

CGA:N ULOTTUVUUKSIA Íkääntymiseen liittyvät ilmiöt,

sopeutuminen, voimavarat Oireet

Kipu, väsymys,

hengenahdistus,

ruokahaluttomuus,

unettomuus

Sairaudet

Ennalta-

ehkäisyn

mahdollilsuudet

Akuutit

komplisoivat

sairaustilat

Komplikaatiot

ja niiden

ehkäisy

Kliininen status

Toistetusti,

myös neurologia

Geriatriset oireyhtymät

Lääkitys

Vajaa-

lääkitys

Liikalääkitys

Monilääkitys,

yhteisvaikutukset,

sivuvaikutukset

Omat toiveet

ja tavoitteet

Fyysinen

(ADL, IADL)

Kognitiivinen

(MMSE, CERAD)

Psyykkinen

(masennus,

ahdistuneisuus)

Toimintakyky

Sosiaalinen

(osallistuminen,

läheisverkosto,

koettu yksinäisyys)

Aistivajaukset

Näkö

Kuulo

Kommunikaatio-

vajaus

Toiminnan

rajoitteet

Liikuntakyky,

lihasvoima,

tasapaino,

kävely,

apuvälineet

Asuinolosuhteet

Turvallisuus

Madollisuus liikkua

ulkona

Asunnonmuutostarve

Apuvälinetarve

Elämänlaatu

RAND-36,

WHOQOL,

15D

Psyko-

sosiaaliset

tekijät

Motivaatio

Elämänhallinnan ja

aktiivisen toimijuuden tunne

Elämänkulku ja -kokemukset

Sosiaalinen tukiverkosto

Omaisten toiveet ja

jaksaminen

MONIAMMATILLINEN TIIMI DILASSA

Jatkuvasti läsnä lähihoitajat, sairaanhoitajat

Arkipäivisin fysioterapeutit, kuntohoitaja

Geriatri

Tarpeen mukaan yksilöllisesti ja muutoin viikoittaisissa ohjelmissa mukana diakoni, pastori

Omassa talossa myös sosiaalialan ja ravitsemuksen osaamista

CGA DILASSA/TIETOJEN KERUU Sairaanhoitaja, lähihoitaja: ”Elämän kulku”; asukkaalta omaiselta Sairaustietojen pyyntö hoitaneilta asukkaan luvalla Lääkelistan päivitys Verenpaine, pulssi, paino, ortostaattinen koe, EKG, laboratoriokokeet,

ravitsemus/MNA, kognitio/MMSE +kellotaulu, mieliala/GDS 15, (BDI) Seuranta/kirjaus; oireet, kaatumiset, kokonaistilanne Hoitotahto Toisin sanoen: Asukkaaseen tutustuminen mahdollisimman hyvin

Fysioterapeutti, kuntohoitaja Fyysinen toimintakyky; SPPB+puristusvoima, TOIMIVA/sotainvalidit Apuvälinetarvearvio Samalla jo omaehtoisen fysioterapian ohjaus ja ohjaus kuntoryhmiin

CGA DILASSA Geriatri Tutustuminen kerättyyn tietoon Asukkaan haastattelu, oman tarinan kuuleminen, nykyoireet, omat toivomukset, oma

sitoutuminen Kattava tutkiminen; fysiikka/toimintakyky, aistit, sydän/verenkiertostatus, kognitio, mieliala Olevien sairauksien vaikeusasteen arviointi (muistisairaus, munuaistoiminta) Kokonaisvaltainen lääkearvio Hoitopäätökset asukasta kuunnellen (toimintakykyä ylläpitävä ja uusia tilanteita ehkäisevä)

TULOTARKASTUS/VUOSIKONTROLLI

Asukas, asukkaan nimeämät läheiset, geriatri, omahoitaja ja/tai vastuuhoitaja, (fysioterapeutti)

Keskustellaan läpi ”koko tarina”, laaditaan hoito/kuntoutus- suunnitelma ja seuranta Keskustellaan asukkaan kirjaama hoitotahto Geriatri kirjaa asukastietojärjestelmään (ja tekee vuodeksi reseptit) kaikilla toimijoilla on sama tieto ja tavoite asukkaan ja omaisen luottamus parempaa asukkaan ja henkilöstön sitoutuminen parempaa työ on mielekkäämpää ja monilta osin helpottuu päätavoitteena asukkaan mahdollisimman hyvä elämä

CGA DILASSA; NYKYTILANNE Tehty 135 (joista asukkaista muuttanut/poistunut 21)

Jäljellä 19

TULOKSIA: ASUKKAAN OSALTA ; 3 diabeteksen dg, 1 hoitamaton/oireileva

psyykesairaus, 1 graavi anemia/ravitsemuspuutos (maligniteetti taustalla), usea asukas ohjattu silmälääkärille ja korjattu aistivajetta,

1 tehty/ tarkennettu muistisairauden dg, 2 vajaahoidettua vakavaa masennusta, 2 kilpirauhasongelmaa; hypo- ja hypertyreoosi, 1-2 eteisvärinälöydöstä

- 2 asukasta kertonut kokevansa, että heitä ei kuulla ja/tai arvosteta (toinen jo vaikeasti muistisairas; molemmat asiat keskusteltu/käsitelty)

CGA DILASSA; NYKYTILANNE HENKILÖSTÖN OSALTA ”Tulipalojen sammuttaminen” vähentynyt, yksittäiset

reseptiuusinnat selkeästi harventuneet (paremmat käytännöt myös apteekin kanssa sovittu), asukkaiden lähettäminen sairaalaan vähentynyt, hoitohenkilöstön konsultaatiot vähentyneet

Arvioinneissa löytyi vajaaravitsemusta; koulutus ja toimenpiteet ravitsemukseen tehty, diabetesosaamiseen puututtu ja nyt syksyllä koulutukset tulossa (hypoglykemiat jo poistuneet), kuivuman ehkäisyyn ja vanhuksen riittävään nesteen saantiin ohjanta annettu, koko henkilöstölle kertaalleen koulutettu ”Elämän loppuvaiheen hoito” ja Hoitotahto (asukkaat pyritään jo nyt hoitamaan yksiköissämme kuolemaan asti)

ASUMISPALVELUA TÄMÄKIN

KIITOS!