KUESIONER HUBUNGAN ANTARA SUAMI PEROKOK

KUESIONER HUBUNGAN ANTARA SUAMI PEROKOK DENGAN BAYI BERAT LAHIR RENDAH

DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS KARANGREJO

TAHUN 2007

No. Responden :

Nama Responden :

Pekerjaan

:

Alamat

:

Jumlah Anggota Keluarga :

Petunjuk Pengisian :

Berilah tanda silang (x) pada jawaban yang anda pilih !.

1. Apakah anda perokok ?

a. Ya

b. Tidak

2. Sudah berapa lama anda merokok ?

a. Lebih dari 1 tahun

b. Kurang dari 1 tahun

3. Berapa banyak anda merokok per hari ?

a. Lebih dari 10 batang per hari

b. Kurang dari 10 batang per hari

4. Dimanakah anda biasa merokok ?

a. Di rumah ketika sedang bersama keluarga

b. Ketika di luar rumah

5. Apakah selama istri anda hamil anda merokok di dekat istri anda ?

a. Ya

b. Tidak

6. Berapa berat badan bayi anda saat lahir ?

a. Kurang dari 2.500 gam

b. Lebih dari 2.500 gram

7. Selain Anda, adakah anggota keluarga anda yang lain yang tinggal dirumah Anda yang merokok ?

a. Ada orang

b. Tidak ada

8. Jika ada, dimanakah ia biasa merokok ?

a. Di rumah ketika sedang bersama keluarga

b. Ketika diluar rumah

9. Berapa besar biaya yang dikeluarkan untuk membeli rokok perhari ?

10. Berapa besar biaya yang dikeluarkan untuk membeli rokok perbulan ?