kuliah klarifikasi nc 3
TRANSCRIPT
-
7/24/2019 Kuliah Klarifikasi Nc 3
1/25
NURSING CARE
RESPIRATORY SYSTEM-
CHRONIC BRONCHITISBINTARI RATIH K
-
7/24/2019 Kuliah Klarifikasi Nc 3
2/25
CASE
Seorang laki-laki usia 68 tahun pensiunan pegawai PT.POS Indonesia datang ke IGD
rumah sakit karena sesak nafas dan batuk ang tidak sembuh-sembuh. Pasien mengatakan
sudah seminggu ini batukna bertambah parah berdahak kental berwarna kuning serta sulit
dikeluarkan. Dari hasil anamnesa didapatkan bahwa pasien mengalami batuk berdahak
kurang lebih selama ! bulan dalam " tahun terakhir. Terakhir periksa ke klinik satu tahun
ang lalu dan di diagnosis bron#hitis kronis. $emiliki riwaat merokok sudah %& tahun sampai
sekarang' sehari menghabiskan (') pak rokok' pasien tidak memiliki riwaat asma' memiliki
riwaat hipertensi. *kti+itas sehari-harina hana menonton tele+isi' tidur siang dan merokok
karena pasien sering merasa kelelahan ,ika melakukan akti+itas sehari-hari' merasa
,antungna berdebar-debar ketika melakukan akti+itas sehari-hari.
asil pemeriksaan tanda-tanda +ital didapatkan tekanan darah (8&(&&mmg' nadi
("&/menit' 00 !&/menit' SPO" 812' hasil *GD 3 p 4."1' Pa5&" )6 mmg' Pa&" 6%
mmg' 5&! !! mmol' suhu !475. Dari hasil pemeriksaan fisik didapatkan pasien tampak
lemah' dada berbentuk tong' adana clubbing finger' kulit sianosis' adana peningkatan
usaha bernafas'pursed lip breathing' retraksi supra#la+ikula' dan ron#hi bilateral.
-
7/24/2019 Kuliah Klarifikasi Nc 3
3/25
DATA
Laki-laki usia 68 tahun
Sesak nafas dan batuk, dahak kental berwarna kuningBatuk berdahak selama 3 bulan dalam 2 tahun
berturut-turut
Riwayat merokok selama 40 tahun
Riwayat hipertensi, riwayat asma (-), bronchitis kronisMerasa kelelahan dan berdebar-debar saat melakukan
aktivitas sehari-hari.
TD = 180/100mmHg, nadi, 120x/menit, RR 30x/menit,
AGD : pH 7.29, PaC02 56 mmHg, Pa02 64 mmHg,
HC03 33 mmol/L, suhu 37C.
Barrel chest, clubbing finger, retraksi supraklavikula,
sianosis, ronchi bilateral, pursed lip breathing
-
7/24/2019 Kuliah Klarifikasi Nc 3
4/25
PENGKAJIAN
Pengkajian data dasar pasien
Riwayat kesehatanBerapa lama mengalami kesulitan dalam
pernafasannya?
Apakah pasien terpapar asap rokok /pollutan lain?
Apakah dengan aktivitas memperparah gejalanya?
Apa yang pasien ketahui tentang kondisinya?
-
7/24/2019 Kuliah Klarifikasi Nc 3
5/25
(. agaimana posisi pasien selama wawan#ara9
". erapa nadi dan 009
!. agaimana karakter pernafasanna9 *pakah ada
usaha bernafas atau tidak9
%. *pakah pasien bisa menelesaikan sebuah kalimat
tanpa menarik nafas9
). *pakah pasien mengkontraksikan otot-otot abdomen
selama inspirasi9
6. *pakah ada penggunaan otot bantu pernafasan
pada bahu dan leher ketika bernafas9
4. *pakah pasien membutuhkan waktu lebih pan,ang
saat ekspirasi9
8. *pakah ada sianosis9
1. *pakah ada pembesaran +ena leher9
10. Apakah ada edema perifer?
11. Apakah pasien batuk?
12. Bagaiaman warna sputum, jumlah, dan
konsistensinya?
13. Apakah ada lubbing fingers?
1!. Bagaimana tipe suara nafasnya, apakah
bersih, menjauh, rakels, whee"ing,
ronhi? #ambarkan dan
dokumentasikan temuan dan lokasinya$
1%. Apa status mental sensorisnya?
1&. Apakah ada gangguan memori jangka
panjang atau jangka pendek?
1'. Apakah ada penurunan kesadaran?
1(. Apakah pasien gelisah?
Inpeksi dan pemeriksaan
-
7/24/2019 Kuliah Klarifikasi Nc 3
6/25
BAGAIMANA ANALISIS GAS DARAH
NYA?
pH : 7,29
PCO2 : 56 mmHg
PaO2 : 64 mmHg
HCO3 : 33 mmol/LSPO2 : 89%
-
7/24/2019 Kuliah Klarifikasi Nc 3
7/25
GANGGUAN ASAM BASA
Respiratory acidosis : PaCO2tinggiHCO3
normalatauagak tinggi
Respiratory alkalosis : PaCO2rendah, HCO3
normalataurendah
Metabolic acidosis : HCO3rendah, PaCO2
normalataurendah
Metabolic alkalosis : HCO3tinggiPaCO2
normalatautinggi
-
7/24/2019 Kuliah Klarifikasi Nc 3
8/25
PERUBAHAN BRONKUS PADA
BRONKITIS KRONIS
-
7/24/2019 Kuliah Klarifikasi Nc 3
9/25
BARREL CHEST
-
7/24/2019 Kuliah Klarifikasi Nc 3
10/25
PENGGUNAAN OTOT BANTU NAFAS
-
7/24/2019 Kuliah Klarifikasi Nc 3
11/25
CLUBBING FINGER
Terjadi karena hipoksemia kronis
-
7/24/2019 Kuliah Klarifikasi Nc 3
12/25
PURSED LIP BREATHING
Pursed lip breathing = meningkatkan
penggunaan otot interkostal, menurunkan RR,
meningkatkan volume tidal, dan meningkatkan
saturasi oksigen
-
7/24/2019 Kuliah Klarifikasi Nc 3
13/25
ANALISIS DATA
Tanda dan gejala Etiologi Masalah
keperawatanDS 3 batukna
bertambah parah
berdahak kental serta
sulit dikeluarkan'
berwarna kuning'
mengeluh sesak nafasDO 3 00:!&/menit' nadi("&/menit ron#hibilateral
Asap rokok/polutan
Mengiritasi jalan nafas
Inflamasi
Hipersekresi mukus
Fungsi silia menurun
Mukus lebih banyak
Bronchial menyempit. Dinding
bronchial menbalMukus menyumbat airway
Ketidakefektifan
bersihan jalan
nafas
-
7/24/2019 Kuliah Klarifikasi Nc 3
14/25
Tanda dan gejala Etiologi Masalah
keperawatanDS : mengeluh sesak
DO: nadi 120x/menit,
RR 30x/menit, SPO2
89%, hasil AGD : pH
7.29, PaC02 56 mmHg,
Pa02 64 mmHg, HC03
33 mmol/L, sianosis,
clubbing finger
Mukus lebih banyak , terjadi
dalam waktu lama
Alveoli rusak & fibrosis
Pertukaran O2 &CO2
terganggu
Gangguan pertukaran gas
Gangguan
pertukaran gas
-
7/24/2019 Kuliah Klarifikasi Nc 3
15/25
Tanda dan gejala Etiologi Masalah
keperawatan
DS : merasa
kelelahan saat
melakukan aktivitas
sehari-hari. Kegiatan
sehari-hari hanya
merokok, tidur siang,
nonton tv, merasa
berdebar-debar saat
melakukan aktivitassehari-hari
DO : nadi
120x/menit, TD
180/100mmHg, RR
30x/menit, sianosis
Batuk kronis dan
penumpukan sputum
Hipoksia jaringan
Ketidakseimbangan suplai
dan kebutuhan
Intoleransi aktivitas
Intoleransi
aktivitas
-
7/24/2019 Kuliah Klarifikasi Nc 3
16/25
PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas
berhubungan dengan peningkatan produksi
mucus.
2. Gangguan pertukaran gas berhubungan
dengan perubahan membrane kapiler alveoli.
3. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan
kelelahan, hipoksemia.
-
7/24/2019 Kuliah Klarifikasi Nc 3
17/25
PERENCANAAN
DX. 1ketidakefketifan bersihan jalan nafas b.d
peningkatan produksi mukus
Tujuan: setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 1x 24 jam klien akan :Mendemonstrasikan batuk efektif, suara nafas bersih
Kulit tidak sianosis
Menjaga kepatenan jalan nafas
Mengidentifikasi dan menghindari faktor yg
menyebabkan bersihan jalan nafas tidak efektif
-
7/24/2019 Kuliah Klarifikasi Nc 3
18/25
NOC: Aspiration prevention , Respiratory
status :airway patency (indicator: batuk efektif,
akumulasi secret, RR, irama nafas, kedalamaninspirasi, penggunaan otot bantu nafas)
NIC : airway management, cough
enhancement, respiratory monitoring
-
7/24/2019 Kuliah Klarifikasi Nc 3
19/25
INTERVENSI
1. kaji tingkat kesadaran dan status mental, TTV, usaha
bernafas, warna kulit, suara nafas secara rutin
2. Dapatkan sample sputum karakteristik, bau warna,
kekentalan
3.
Bantu pasien untuk mendapatkan posisi yangnyaman/posisi duduk
4.Ajakan teknikhuff cough : teknik untuk mencegah glottis
menutup saat batuk sehingga dapat mengeluarkan sekret
pada jlan nafas
5. Berikan oksigen dan terapi respirasi sesuai order6. Evaluasi hasil AGD, dan laporkan kepada dokter hasilnya
7. Berikan bronkodilator dan antibiotik sesuai order, dan
evaluasi kefektifannya
8. Kaji tanda adanya CHF, dan laporkan pada dokter hasilnya
-
7/24/2019 Kuliah Klarifikasi Nc 3
20/25
Dx. 2Gangguan pertukaran gas berhubungan
dengan perubahan membrane kapiler alveoli
Tujuan: setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 1x 24 jam klien akanMenunjukkan oksigenasi yang adekuat ditandai
dengan nilai gas darah dalam rentang normal pasien
Mempertahankan kondisi paru-paru yang bersih dan
tidak ada tanda distres pernafasan
Mengatakan pemahaman terhadap pemberianoksigen dan terapi lain
-
7/24/2019 Kuliah Klarifikasi Nc 3
21/25
NOC: Respiratory status : gas exchange (indicator
:PaO2, PaCO2, pH arteri, SPO2, hasil X-ray,
sesak saat istirahat, sesak karena aktivitas
ringan, sianosis, kelelahan), Vital sign (TD, suhu,
nadi, RR)NIC :Acid-base managemet, Respiratory
monitoring, Oxygen therapy
-
7/24/2019 Kuliah Klarifikasi Nc 3
22/25
INTERVENSI
Kaji tingkat kesadaran dan status mental
Pertahankan kepatenan jalan nafas
Evaluasi frekuensi nafas, usaha bernafas, warna kulit,
oksigenasi dengan oksimetri nadi
Dengarkan suara nafas dan laporkan ketidaknormalanpada dokter
Kaji TTV klien (peningkatan nadihipoksia, tekikardi dan
peningkatan suhuinfeksi)
Lihat kembali hasi AGD, dan laporkan adanya
ketidaknormalanBerikan obat dan terapi oksigen (2-3 L/menit) sesuai order
Bantu klien untuk memposisikan diri dengan
nyaman(posisi duduk), anjurkan klien untuk bernafas
menggunakan pursed lip breathing
-
7/24/2019 Kuliah Klarifikasi Nc 3
23/25
Dx. 3.Intoleransi aktivitas berhubungan dengan
hipoksemia.
Tujuan :setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 3x 24 jam klien akanBerpartisipasi dalam aktivitas dengan rentang tanda
vital yang normal.
Mempertahankan warna kulit normal saat aktivitas
Menunjukkan toleransi terhadap aktivitas
-
7/24/2019 Kuliah Klarifikasi Nc 3
24/25
NOC :Activity tolerance (indikator : saturasi
oksigen saat aktivitas, nadi, RR, TD, kemudahan
bernafas, warna kulit)
NIC :Energy management, Activity therapy
Intervensi :
Bantu klien melakukan ADL, dan kebersihn diri
Rencanakan perawatan dan terapi agar tidakmengganggu waktu istirahat klien.
Kaji status oksigenasi saat ada peningkatan
aktivitas
-
7/24/2019 Kuliah Klarifikasi Nc 3
25/25
PROMOSI KESEHATAN
Latihan nafas
Program latihan fisik bertahap
Berhenti merokok