kvalitetsredovisning 2019 patientsäkerhetsberättelse ... · dokumentsamordnare,...

20-02-28-17:18

Patientsäkerhetsberättelse Capio S:t Görans Sjukhus

KVALITETSREDOVISNING 2019

Patientsäkerhetsberättelse

21 Uppdaterad: 20-02-28-17:18

Innehållsförteckning

Resultat .........................................................................................22

Övergripande mål och strategier ..................................................22

Capiomodellen ..............................................................................22

Ansvar och organisation för kvalitets- och patientsäkerhet s - arbetet ..........................................................................................23

Ansvar och organisation .............................................................23Stödfunktioner .............................................................................23

Informationssäkerhet ....................................................................24

Struktur för uppföljning/utvärdering .............................................24

Rutiner för uppföljning och återrapportering av resultat ...........24Förbättringsarbete ........................................................................25

Hälso- och sjukvårdspersonalens medverkan ............................26

Avvikande händelser – rapportering, analys, åtgärd och uppföljning ................................................................26Riskidentifiering ...........................................................................26Kommunikation ...........................................................................27Patientsäkerhetskultur ................................................................27Händelseanalys ...........................................................................27Kvalitetsregister ..........................................................................28Vården i siffror (öppna jämförelser) ............................................28Nationella och regionala punktprevalenser ................................28

Patientens och närståendes synpunkter direkt till verksamheten, via Patientnämnden och IVO ........................................................28

Klagomål och synpunkter ...........................................................28Samverkan med patienter och närstående ................................28Patientenkäter ............................................................................28Ärenden till Patientnämnden ......................................................29Ärenden till Inspektionen för vård och omsorg (IVO) .................29

Samverkan inom och mellan vårdgivare ......................................29

Intern samverkan ..........................................................................29

Extern samverkan ........................................................................29Sammanfattning och analys av patientsäkerhetsarbete 2019 ....30

Exempel på utveckling av arbetssätt för förbättrad kvalitet/patientsäkerhet 2019 .....................................30Delaktiga medarbetare ..............................................................30Samarbete över organisationsgränser .......................................30Utveckla IT, lokaler och annan infrastruktur ...............................31Utbildning och kompetens ..........................................................31Läkemedel ...................................................................................31Hygien och smitta ....................................................................32STRAMA (Samverkan mot antibiotikaresistens) .........................32Kirurgiska vårdskador .................................................................32Fallskador ....................................................................................33Sårvård ........................................................................................33Smärta .........................................................................................33Nutrition .......................................................................................33

Övergripande målsättning för CStG 2020 ....................................34

Fokus 2020 ..................................................................................34Planerat kvalitetsarbete 2020 .......................................................35

Samarbete och kommunikation är viktigt för patientsäkerheten – såväl i

akutrummet som i vårdkedjan.

Sjukhuset främjar ett akademiskt klimat med ett kontinuerligt lärande hos

medarbetare. och uppmuntrar och stödjer ett aktivt deltagande

i forskning och utbildning.


22Uppdaterad: 20-02-28-17:18

ResultatResultat inom respektive område redovisas separat i vår kva-litetsredovisning, som är tillgänglig på vår externa hemsida: https://capiostgoran.se/kvalitetsredovisning

Övergripande mål och strategierCapio S:t Görans Sjukhus (CStG) driver utvecklingen av sjukvårdens arbetssätt och förbättrar förutsättningarna för våra patienter både före, under och efter sjukhusvistelsen. Vårt mål är att ge en högkvalitativ, patientsäker och effektiv sjukvård genom medarbetarnas kontinuerliga förbättrings-arbete och patienternas delaktighet. Vi förenar vård, kvalitet, patientsäkerhet, effektiva flöden, hög tillgänglighet med kostnadseffektivitet.

Vi har en nollvision för vårdskador och sätter upp konkreta mål för att nå vår målsättning. Samtliga mål bryts ner, konkretiseras och följs upp på sjukhus-, klinik-, flödes- och enhetsnivå.

I CStG ledningssystem, som återfinns på vår externa hem-sida och på sjukhusets intranät, finns de dokument som styr och stödjer vår verksamhet. Ledningssystemet syftar till att uppfylla kraven i tillämpliga lagar och författningar som t.ex. Hälso- och sjukvårdslagen (2017:30), Patientlagen (2014:821), Patientdatalagen (2008:355) och Patientsäkerhetslagen (2010:659), Allmänna råd och föreskrifter om vårdgivares systematiska patientsäkerhetsarbete (HSLF-FS 2017:40) samt Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2011:9) om ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete. Delar av sjukhusets ledningssystem har granskats och godkänts mot specifika kvalitetsstandarder. Den diagnos-tiska verksamhet som bedrivs vid kliniken för Klinisk Fysiologi är sedan 1996 ackrediterad av Swedac och granskas mot standarden IEC/ISO 17025:2018. Hela CStG är miljöcertifierat sedan 2005 och uppfyller kraven i ISO 14001:2015. Re-certi-fiering har skett under hösten 2018.

CapiomodellenCapiomodellen är basen för alla aktiviteter på CStG som sedan många år kännetecknas av bl.a. förbättringsarbete enligt leanprinciper och som vi har anpassat efter vår verksamhet och vardag. Det är via Capiomodellen som vi förverkligar vår strategi och våra ambitioner att leverera och utveckla patientsäker och högkvalitativ vård.

Patienternas diagnos, behov, personlighet och livssituation formar innehållet i vårt omhändertagande, hur vi organiserar vårdarbetet, mäter och följer upp resultat för att ständigt för-bättra kvalitet och processer. Genom att hålla en hög kvalitet minskar risken för vårdskador vilket innebär kortare vårdti-der varför vi kan då ta hand om fler patienter med samma

Vår visionCapio S:t Görans Sjukhus driver framtidens sjukvård

Vår missionVi ger bättre vård genom att lära, utmana och förnya

Våra värderingar• Du är viktig – din åsikt gör skillnad• Vi är nyfikna och modiga• Vi vill alltid bli bättre

Vår bas

Kvalitet Medkänsla Ansvar

Patienternas behov

Metoden - Praktiserandet Ständiga förbättringar Finansiellt resultat

Medicinska behov

(Diagnoser)

Behov hos olika patient-

grupper

MetodKvalitet baserat på fyra hörnstenar

PraktikMedarbetarna gör skillnaden

Modern medicin

Tillförlitlig information

Vänligt bemötande

Trevlig miljö och adekvat utrustning

1Tydlig

organisation

2Rapportering återspeglar

org.

4Operationell effektivitet

3Utveckling

Träning

QPI- CROM- PROM- PREM

KPI- Produktion- Produktivitet- Resurser

Försäljning

Brutto-resultat

Operationellt resultat

Direkta kostnader

OH-kostnader

Cas

h flo

w(L

ikvi

da m

edel

)

Bala

nsrä

knin

g



Metod PraktikKvalitet baserat på fyra hörnstenar Medarbetarna gör skillnaden

Planering

UppföljningMål &

resultat

Mäta

Anal

yser

aImplem

entera

Patientens behov Metoden - praktiserandet Ständiga förbättringar Finansiellt resultat

Medicin-ska behov(diagnoser)

Behovhos olikapatient-grupper

Tydligorganisation

Rapporteringåterspeglar

org.

Utvecklingoch träning

Opera- tionell

effiktivitet

Modernmedicin

Vänligtbemötande

Trevlig miljö och adekvatutrustning

Tillförlitliginformation QPI:

- CROM- PROM- PREM

KPI:- Produktion- Produktivitet- Resurser

Brutto-resultat

Operationelltresultat

Försäljning

Direktakostnader

OH- kostnader

Cas

h flo

w (L

ikvi

da

med

el)

Bal

ansr

äkni

ng

Capiomodellen - vår verksamhetsmodell


23 Uppdaterad: 20-02-28-17:18

resurser. Detta leder till en stabil ekonomi vilket medför att vi kan utveckla vår verksamhet genom kontinuerliga investe-ringar i vården, medicinteknisk utrustning och utbildning av våra medarbetare för att ännu bättre kunna tillgodose våra patienters behov till en lägre kostnad för samhället.

Ansvar och organisation för kvalitets- och patientsäkerhetsarbetet

Ansvar och organisationSjukhusets ledning i form av ledningsgruppen, som består av VD, verksamhetschefer och stabschefer, har i egenskap av vårdgivare det övergripande ansvaret för kvalitet och patient-säkerhet.

Sjukhusets ledning fastställer de övergripande målen för kvalitet och patientsäkerhet, samt följer upp och utvärderar dessa. VD ger tydliga uppdragsbeskrivningar och funk-tionsbeskrivningar till verksamhetscheferna. Första linjens chef, flödesägare/flödesledare får motsvarande uppdrag av verksamhetschef. I uppdragen ingår direkt ansvar för kvalitet och patientsäkerhet samt förbättringsarbete enligt leanprinci-per. Uppdraget omfattar även att ta fram, fastställa, vidareut-veckla, avveckla och dokumentera rutiner och metoder.

Ledningsgruppen följer månadsvis övergripande måluppfyl-lelse i kvalitet och patientsäkerhet. Verksamhetscheferna har veckovisa möten under ledning av sjukhusets chefläkare. Gruppen fungerar som ett arbetsutskott till sjukhusets

ledningsgrupp. I detta forum redovisas bl.a. anmälningsären-den, sjukhusövergripande mätningar, specialistgruppernas arbete, målvärden och resultat samt initiering och uppföljning av förbättringsarbeten.

Det är medarbetarna, som arbetar närmast patienterna, som har ansvaret för och driver det kontinuerliga förbättringsar-betet. Det är patienternas och medarbetarnas förslag och idéer som testas, utvärderas och genomförs med stöd av chefer och sjukhusledning. Chefen är ansvarig för att skapa ett system där förbättringsarbetet införs i vardagen och där vi kontinuerligt tar hand om de idéer som framkommer. Chefens ansvar är också att skapa forum för tvärfunktionella diskussioner och beslut där identifierade problem löses och utvecklingsförslag bearbetas. Som stöd för förbättringsar-betet i verksamheten finns t.ex. Chefläkargruppen, Utveck-lingsgruppen, specialistgrupper, IT, HR, Ekonomiavdelningen samt Informationsenheten.

Stödfunktioner

Chefläkargruppen (CLG) och Utvecklingsgruppen (UG) har en samordningsfunktion för uppföljning av sjukhusets kvali-tets- och patientsäkerhetsarbete och ger stöd till sjukhuset med rådgivning, omvärldsbevakning, utveckling, uppföljning i förbättringsarbetet. CLG/UG deltar i arbete kring samord-ning av kvalitets- och patientsäkerhetsfrågor tillsammans med hälso- och sjukvårdsförvaltningen (HSF) inom Region Stockholm. I CLG/UG ingår chefläkare, patientsäkerhets-samordnare/vårdutvecklare (inklusive patientvägledning),

Ekonomichef Verksamhetschef Chefläkare Arbetsutskott: Verksamhets-chefsgruppen

Controller-gruppen

Klinikledning Kvalitetscontroller-gruppen:

• Samtliga klinikers kvalitetscontrollers• Chefläkarstaben

Specialist-grupperna

Klinik-representant

Controller Kvalitets-controller

VD

Ledningsgrupp

Förbättringsarbeten. Vår organisationsstruktur för kvalitets- och patientsäkerhetsarbete.


24Uppdaterad: 20-02-28-17:18

dokumentsamordnare, verksamhetsanalytiker, verksamhets-utvecklare inom kvalitet, projektledare och sjukhusapotekare. I CLG ingår även sjukhusets katastrof- och beredskapssam-ordnare. Sjukhusets hygiensköterska, som är anställd vid vårdhygien inom Region Stockholm är också knuten till CLG. Som stödfunktioner i kvalitets- och patientsäkerhetsarbetet ingår även HR- och IT-avdelningen.

Varje klinik har en kvalitetscontroller som är direkt under-ställd verksamhetschefen. Kvalitetscontroller har en tydlig koppling till sjukhusets chefläkare och utgör en stödfunktion för klinikernas ledningsgrupper, förbättringsgrupper och flödesägare/ledare. Varje klinik har även en utvecklingsan-svarig (UVA) i vårdnära system som är direkt underställd verksamhetschef. På kliniknivå samverkar kvalitetscontroller, utvecklingsansvarig samt ekonomicontroller för att utveckla gemensamma frågor.

Sjukhusövergripande finns nio specialistgrupper som verkar kliniköverskridande på uppdrag av verksamhetschefs-gruppen. Specialistgrupperna har ett uppdrag inom sitt specialistområde och utgör en stödfunktion till sjukhusets förbättringsgrupper, linjechefer och flödesägare/ledare. Spe-cialistgrupperna omfattar trauma, mobil intensivvårdsgrupp, hjärt-lungräddning (HLR), hygien- och smittskydd, läkemedel, sårvård, nutrition, smärta, och etikforum.

Chefläkargruppen och infektionssektionen leder och sam-ordnar även det lokala arbetet för vårdrelaterade infektioner och antibiotikaresistens via ett lokalt STRAMA-nätverk.

InformationssäkerhetUnder året genomfördes en rad aktiviteter, främst inom IT-säkerhetsområdet, för att uppnå högre informationssäkerhet. CStG genomför – som en del i vårt ledningssystem – själv-utvärdering för att identifiera områden i behov av åtgärder. Under 2019 har sjukhuset fokuserat på Grundläggande IT-säkerhetsåtgärder enligt MSB:s 10-punktslista. Vi har också genomfört koncernenens omfattande sårbarhetsanalys, som startade med penetrationstester, vilket genererat åtgärder som leder till bättre informationssäkerhet.

Vidare har CStG infört digital plattform för att göra bättre och mer omfattande logganalyser. Strukturerade loggkon-troller har genomförts kontinuerligt. Under året har ett antal ärenden om misstänkt oberättigad åtkomst handlagts och kunnat avskrivas.

Struktur för uppföljning/utvärderingVåra rutiner för måluppfyllelse av kvalitet och patientsäkerhet har två syften; att ge underlag i vårt förbättringsarbete men även för att kunna leda och styra vår verksamhet samt rap-portera till HSF, Region Stockholm och Capios koncernled-ning. Vi är noga med att vi mäter rätt indikatorer på ett effek-tivt och kvalitativt sätt och med rätt intervall, att vi visualiserar de uppmätta värdena samt att vi kan identifiera avvikelser som ger underlag för ständiga förbättringar. Utveckling pågår för är att i högre utsträckning få enklare, snabbare, realtids-data som kan visualiseras för alla medarbetare.

Kontinuerligt följs samtliga indikatorer och mål i verksam-hetsplanen där ändringar i lagar, riktlinjer från nationella myndigheter och organisationer, Region Stockholm-avtal samt internt uppsatta mål integreras.

Patientsynpunkter, nationella och lokala patientenkäter, nationella kvalitetsregister, Vården i siffror/Öppna jämförelser, nationella och regionala punktprevalensmätningar, avvikelser, risk- och händelseanalyser, strukturerad journalgranskning samt patientsäkerhetskulturmätning och medarbetarenkä-ter samt ”leanlappar” från förbättringsmöten fungerar som underlag när vi ska identifiera områden för förbättring och därmed definiera nyckeltal/indikatorer.

Rutiner för uppföljning och återrapportering av resultat

Vi använder resultatet från våra kontinuerliga mätningar till att utvärdera vårt arbetssätt och våra rutiner. Indikatorerna finns samlade i vårt elektroniska styrkort som är tillgängligt och transparent för alla verksamheter. Data uppdateras kontinu-erligt, per dygn, vecka, månad, kvartalsvis eller årsvis.

Dagligen visualiseras urval av data via vårt intranät, t ex vistelsetider på akutmottagningen, och höftfrakturer opere-rade inom 24 timmar. Även riskbedömningar för undernäring, fallrisk och trycksår realtids visualiseras via intranätet.

Månadsvis görs en strukturerad, detaljerad uppföljning av alla resultatmått via sjukhusets styrkort för kvalitet och patientsäkerhet. Det görs även en uppföljning av förbättrings-aktiviteter om målen inte nås. VD, chefläkare, verksamhets-utvecklare inom kvalitet och patientsäkerhetssamordnare tillsammans med verksamhetschef och kvalitetskontroller på respektive klinik deltar. Månadsvis rapporteras kvalitetsdata i sjukhusets ledningsgrupp.

Resultaten kopplas till olika vårdflöden och huvudsyftet med redovisningen är att utgöra underlag för förbättringsarbete. Varje större definierat diagnos-, åtgärds eller symtomflöde skall ha en flödesägare som ansvarar för utfallsmåtten och kopplat till förbättringsarbete. På sektions-, enhets-, eller avdelningsnivå följs resultaten övergripande av sektions-, vårdenhets- eller enhetschefer.

Kvalitetsindikatorerna (QPI) indelas i kliniskt rapporterade utfallsmått (CROM), patientrapporterade utfallsmått (PROM) och patientrapporterade upplevelsemått (PREM) samt pro-cessmått. Utifrån dessa resultat är det flödesägarens ansvar att tillsammans med flödesledaren leda förbättringsarbete och ta fram och implementera handlingsplaner.

Handlingsplanerna innehåller förändringar av aktiviteter i de standardiserade processerna, CPI (Clinical and process input). Uppföljning av processindikatorer säkerställer att standarden följs. Framgångsrika handlingsplaner resulterar sedan i förbättrade kvalitetsresultat.


25 Uppdaterad: 20-02-28-17:18

FörbättringsarbeteArbetet på CStG kännetecknas sedan många år av vårt för-bättringsarbete som är motorn i Capiomodellen. Arbetet lutar sig på många av lean-principer där vi utgår från patientens behov för att kontinuerligt öka kvaliteten och de aktiviteter som tillför patienten värde. Vi arbetar utifrån ett flödesper-spektiv där vi skapar ett lärande system för att kontinuerligt identifiera, åtgärda och återkoppla det som behöver förbätt-ras. Genom standards och checklistor säkrar vi att patienter får en jämlik vård av hög kvalitet som vi mäter och följer upp mot uppsatta mål.

Principen ”rätt från början, rätt från mig” är central i arbetet med att skapa ett system där vi dagligen synliggör och löser de problem som uppstår. Vi registrerar och visualiserar förbättringsförslag och avvikelser från standard på respek-tive enhets förbättringstavla. Dessa följs upp veckovis på enhetens förbättringsmöten som leds av chefen. Här initieras förbättringsarbeten enligt PDSA-modellen för att säkerställa systematisk uppföljning och förbättring av våra arbetssätt.

Det systematiska förbättringsarbetet är en förutsättning för att skapa en hög patientsäkerhet och vi arbetar kontinuerligt med att förbättra våra flöden och standardisera vårdpro-cesserna utifrån evidens inom samtliga delar av patientens vård, från behov av kontakt med CStG till uppfyllt behov. Patientens resa genom vården från behov till uppfyllt behov visualiseras i form av vårdflödeskartläggningar där alla centrala aktiviteter i vårdflödet synliggörs. Via flödeskartorna möjliggörs en gemensam syn kring nuläget som utgör en

bas för förbättringsarbetet och framtagandet av mätpunkter som visualiseras i bland annat ett visualiseringsverktyg. Vi utvecklar även fortlöpande vårt journalsystem Cosmic för att stödja vårt arbetssätt exempelvis genom tydliga beslutstöd och standardiserade och strukturerade journalmallar som förenklar och förtydligar dokumentationen samt underlättar uppföljning av kvalitetsdata.

Vi är övertygade om att ett standardiserat arbetssätt frigör resurser så att vi kan lägga mer tid på patienter som har störst behov. En tydlig standard gör det lättare att identifiera avvikelser från förväntat förlopp. På så sätt kan vi ge mera tid till lättare hitta dem som har ett större vårdbehov.

CStG arbetar aktivt för att identifiera risker och avvikelser i vården vilket ger oss ett underlag för att förbättra patient-säkerheten. Vårt arbetssätt innebär att vi identifierar risker, skador och vårdskador via bl.a. strukturerad journalgransk-ning, vårdavvikelser, risk- och händelseanalyser samt registrering av komplikationer i kvalitetsregister. Vi vidtar åtgärder, dokumenterar och följer upp resultatet och justerar åtgärderna vid behov. Genom att vårdteamen dagligen lyfter avvikande händelser och risker blir patientsäkerhet en del av det dagliga arbetet. Patientens synpunkter och delaktighet ger ytterligare en dimension till patientsäkerhetsarbetet och vi ser deras medverkan som en självklarhet.

Frekvens för uppföljningsmöten


26Uppdaterad: 20-02-28-17:18

Hälso- och sjukvårdspersonalens medverkan

Avvikande händelser – rapportering, analys, åtgärd och uppföljning

I maj 2014 implementerade Capio S:t Görans Sjukhus ett nytt egenutvecklat avvikelsesystem. Här kan alla typer av avvikelser rapporteras via ett och samma formulär, d.v.s. vård-, arbetsmiljö-, miljö- och säkerhetsavvikelser. Från 2018 registreras och handläggs även klagomål från patienter och närstående i samma system. Alla medarbetare har tillgång till sina avvikelser och kan följa handläggningen vilket innebär att de alltid får återkoppling. Handläggningen av avvikelser är anpassad till flödes- och förbättringsarbete, vilket bland annat innebär att varje parameter tillför ett värde och kan följas upp på enhets- och flödesnivå. Sedan 2014 har CStG digitaliserade förbättringstavlor som möjliggör att de leanlap-par (förbättringsförslag) som bedöms vara en avvikelse kan konverteras och skickas elektroniskt till avvikelsessystemet.

Nyinkomna avvikelser skall dagligen granskas och prioriteras av ansvarig linjechef. Uppföljning av handläggningstider görs regelbundet och kommuniceras ut till ansvariga chefer.

Ansvaret för handläggning av avvikelser ligger hos linje-cheferna. Verksamhetschefen har inom sin klinik det över-gripande ansvaret. Första linjens chef är ansvarig för analys, åtgärd, beslut om förbättringsåtgärd samt uppföljning inom sin verksamhet. Vid allvarliga händelser eller risker involveras

chefläkaren snarast och rapporterar till VD/koncernledning inom 24 timmar.

Utifrån avvikelser initierar linjechefen förbättringsåtgärder. Det är de lokala förbättringsgrupperna som ges i uppdrag av linjechefen att ta fram förslag till förbättring med stöd av kvalitetscontroller och berörd specialistgrupp. Framtaget förslag beslutas av linjechef, vid sjukhusövergripande förslag involveras Chefläkare innan genomförande.

Avvikelser och resultat från förbättringsarbetet kommunice-ras på enhets- och flödesnivå genom information på exem-pelvis förbättringsmöten, arbetsplatsträffar och sjukhusö-vergripande via vårt intranät. Genomgång av händelse- och riskanalyser sker även via dessa kanaler.

Under 2019 bildades ett multiprofessionellt nätverk, patient-säkerhetsforum, med syfte att ytterligare stärka arbetet med händelseanalyser sjukhusövergripande. I nätverket finns varje klinik representerad och deltagarna är alla utbildade händel-seanalysledare.

RiskidentifieringInför förändrade arbetssätt, genomlysning av nuvarande arbetssätt, införande av nya metoder, vid större ny- och ombyggnader samt vid frekventa avvikelser inom samma område genomförs riskanalyser för att identifiera patient-säkerhetsrisker. Uppdragsgivare är verksamhetschef eller linjechef och analysen genomförs på ett systematiskt sätt enligt Handbok för Patientsäkerhetsarbetet; Risk- och hän-

Kvalitet i patientfl öde

107

Uppdaterad: 20-02-28-17:19

Flödesägare: Sara JohanssonCholecystektomi

CStG:s perspektiv - Vårdaktiviteter från att patient anländer till Capio St Görans Sjukhus tills patienten avslutas

Remissbedömning kirurgkliniken

Undersökning och bedömningAkutkliniken

X

X

X

X

START

Inneliggande vård Kirurgkliniken

/

UndersökningMedicinkliniken

UndersökningRöntgenkliniken

Provtagning Unilabs

Läkarbesök Beslut om operation

Kirurgklniken

/

UndersökningMedicinkliniken

UndersökningRöntgenkliniken

Provtagning Unilabs

Beslut om akutoperationKirurgkliniken

Pre-op förberedelse på Kirurgkliniken

Anestesi-bedömning,operation, postop-

vård Anestesikliniken

Inskrivning och pre-op förberedelse på

Kirurgkliniken

Inneliggande postoperativvård

Kirurgkliniken

BESÖKAKUTMOTTAGNINGEN

REMISSINTERN/EXTERN

KOMPLETTERANDEUTREDNING

SLUT

AKUT OP

EJ KIRURGISK BEHANDLING

Cholangiografivia tele-/videolänk

Röntgenkliniken

ELEKTIV OP

EJ KIRURGISKBEHANDLING

OP SLUTENVÅRD

DAGOPERATIONKOMPLETTERANDE

UTREDNING

X

ELEKTIV OP

AKUTA BESVÄR

Uppföljning GallRIKS30 dagar

Kirurgkliniken

X




Röntgenkliniken




Röntgenkliniken

X

Flödeskartläggningar möjliggör en gemensam syn kring nuläget som utgör en bas för förbättringsarbetet och framtagandet av mätpunkter.


27 Uppdaterad: 20-02-28-17:18

delseanalyser. Fullständig riskanalys enligt handboken är en omfattande process, vilken bäst lämpar sig för övergripande riskbedömningar.

Som komplement görs också dagliga riskbedömningar. Ett arbetssätt som innebär att teamen på en avdelning inför och efter varje arbetspass identifierar aktuella och potentiella patientrisker. Riskbedömningar görs också standardiserat exempelvis genom sjukhusövergripande NEWS-rutin, WHO:s checklista samt CStG:s bedömningskort som bygger på prio-riterade vårdskadeområden.

KommunikationBristande kommunikation är en av de vanligaste bakomlig-gande orsakerna till tillbud och händelser i vården. En god och säker vård förutsätter en effektiv kommunikation och att informationen överförs korrekt i alla led vid alla tillfäl-len. Strukturerad kommunikation enligt SBAR (Situation, Bakgrund, Aktuellt tillstånd, Rekommendation) och ”closes lopp communication” används sjukhusövergripande för att säkerställa att information överförs på ett sakligt och korrekt sätt. Fortlöpande utbildning ges till nyanställda.

En kliniköverskridande och multiprofessionell förbättrings-grupp som ansvarar för WHO:s checklista gör årligen en översyn för att utveckla och anpassa checklistan till nuva-rande aktuella arbetssätt för att säkerställa en hög patient-säkerhet. Fortlöpande genomförs kvantitativa och kvalitativa uppföljningar för att säkerställa följsamhet till gällande rutin.

För patienterna är information första steget mot delaktighet och ökad trygghet kring sin vård och behandling. Som kom-plement till den muntliga informationen finns skriftlig patient-information som ges till patienterna vid besöket eller som patienterna själva kan hämta på vår externa hemsida. Dessa fungerar som beslutsstöd för patienter och närstående.

Strukturerad journalgranskning

Sjukhusövergripande genomförs 20 stycken slumpmässiga granskningarna per månad. Granskningarna ger oss en övergripande identifiering av problemområden för djupare granskning. Identifierade problemområden, som ofta är kända sedan tidigare, kopplas till de handlingsplaner vi tagit fram inom respektive vårdskadeområde. På kliniknivå genomförs riktade granskningar för specifika diagnosgrup-per, flöden eller områden. Under 2019 granskades totalt nästan 1000 journaler.

PatientsäkerhetskulturUnder hösten 2018 genomfördes en medarbetarenkät som även inkluderade frågor avseende patientsäkerhetskulturen.

En god patientsäkerhetskultur är en förutsättning för att skapa förändring mot en säkrare vård och ökad patientcen-trering/patientinvolvering. Att mäta patientsäkerhetskultur ger värdefull information om medarbetarnas upplevelser

Lathund för akut omhändertagande

Airway Fri luftväg? Pratar patienten? Hesa eller gurglande andningsljud? Föremål i munnen? Svullen tunga/läppar?

Ex på åtgärder att vidta: Syrgas, käklyft, svalgtub, rensugning

Breathing Andningsfrekvens? Saturation? Andningsljud på lungor sidlika?

Ex på åtgärder att vidta: Höjd huvudända, syrgas

Circulation Puls, hjärtfrekvens, blodtryck, kapillär återfyllnad? Kallsvettig?

Ex på åtgärder att vidta: Höjd fotända? Perifer venkateter, bolus av iv vätska, EKG

Disability Vakenhetsgrad? Pupillers storlek+ljusreaktion? Kapillärt glukos? Kramper? Stroke?

Ex på åtgärder att vidta: Glukos iv, kramp- lösande, intoxbehandling

Exposure Temp? Helkroppsundersökning? Hudens utseende?

Ex på åtgärder att vidta: Smärtlindring, sepsisbehandling

av organisationens styrkor och svagheter. Verksamheterna använder resultaten från enkäten som underlag till förbätt-ringsarbete bl.a. för dialog om attityder och värderingar inom sina verksamheter. Exempel i utbildning om bemötande för alla medarbetare.

HändelseanalysHändelseanalyser genomförs med hjälp av NITHA enligt Handbok för Patientsäkerhetsarbetet; Risk- och händel-seanalyser. Händelseanalyser initieras utifrån avvikelser, anmälningsärenden och patientsynpunkter. Uppdragsgivare för händelseanalyser är verksamhetschef eller linjechef. I enstaka fall kan chefläkare vara uppdragsgivare, om fler enheter är inblandade. I alla händelseanalyser erbjuds patient/närstående att bli intervjuad om sin upplevelse av händelsen. Samtliga händelser där anmälan skett enligt lex Maria har utretts med händelseanalys.

Bakomliggande orsaker till händelsen analyseras, förbätt-ringsförslag tas fram, tidplan för implementering beslutas av chef/uppdragsgivare, som även följer upp resultatet av åtgärderna.

Återkoppling sker av linjechef på enhetsnivå och i vissa fall på sjukhusnivå för att dra lärdom av det inträffade. Direkt

Ett SBAR-kort som används för kommunikation på sjukhuset


28Uppdaterad: 20-02-28-17:18

berörda medarbetare samt patient/närstående informeras om analysresultatet.

På alla klinker finns utbildade analysledare för risk- och händelseanalys. Utbildningar genomförs regelbundet.

Kvalitetsregister Via sjukhusets styrkort följer vi upp resultat kopplat till speci-fik patientgrupp/patientflöde. Flertalet data är hämtade från de nationella kvalitetsregistren. Varje patientflöde har tydliga mål, resultat visualiseras för medarbetarna via sjukhusets övergripande styrkort för kvalitet och patientsäkerhet. Upp-följning av mål, förbättringsarbete och eventuella handlings-planer sker kvartalsvis av sjukhusledningen. Respektive flödesägare har specifika uppdragsbeskrivningar, kopplat till vårt flödesarbete.

Vården i siffror (öppna jämförelser)Genom Vården i siffror identifierar vi de enheter i Sverige som har bäst resultat i kvalitetsregistren och lär av deras arbets-sätt och metodik. Capio S:t Görans sjukhus medverkar i 53 nationella kvalitets register.

Nationella och regionala punktprevalenserDe nationella och regionala punktprevalensmätningar som regelbundet genomförs över året ger oss en grund för att följa upp och identifiera riskområden. De sjukhusövergri-pande resultaten bryts ner och återkopplas på klinik- enhets- och flödesnivå. Mätningar sker inom områdena MRSA, VRI, Hygien- och klädregler, Trycksår, Smärta, Nutrition och Fallrisk.

För att fortlöpande kunna mäta och följa upp parametrar inom prioriterade vårdskadeområden arbetar vi för att hämta data direkt från vårt journalsystem via vårt uppföljningsverk-tyg QlikView. Resultaten visualiseras på vårt intranät. Varje natt uppdateras data och aktuella resultat kan dagligen användas vid enheternas riskförebyggande arbete. Resultat som presenteras är för närvarande Risk för undernäring, Förekomst av smärta, Fallrisk, Risk för tryckskada, Urinreten-tion samt MRSA. Från 2019 presenteras även realtidsdata på missade riskbedömningar inom slutenvården (sjukhus/enhets/teamnivå) med syfte att underlätta riskidentifiering.

Patientens och närståendes synpunkter direkt till verksamheten, via Patientnämnden och IVO

Klagomål och synpunkterVåra patienters och närståendes synpunkter och förbätt-ringsförslag är viktiga för att vi skall kunna förbättra och utveckla vår verksamhet. Patient och närstående uppmanas i första hand att återkoppla sina synpunkter direkt till berörd verksamhet eller enhet. Patienter och närstående kan även vända sig med sina synpunkter till Capio S:t Görans Patient-vägledare, via telefon eller 1177 Vårdguidens e-tjänster.

Patientvägledare fungerar som en länk mellan berörda parter och kan ge råd och vägledning till rätt person, verksamhet eller instans. Synpunkterna återkopplas till verksamheterna för att tas tillvara i förbättrings- och utvecklingsarbetet.

I och med att Lag (2017:378) om ändring i patientsäkerhets-lagen (2010:659) trädde i kraft 2018-01-01 förändrades den interna hanteringen av synpunkter och klagomål. Klagomål som inkommer till Patientvägledare eller direkt till verksam-heten registreras i avvikelsesystemet. Klagomålet hanteras i avvikelsesystemet och avslutas när utredning är färdig och återkoppling är gjord till patient och närstående.

Samverkan med patienter och närståendeCStG har ett tydligt mål att involvera och göra patienterna delaktiga i sin egen vård. Ett antal sjukhusövergripande pro-jekt har genomförts och pågår för att patienterna skall känna sig välinformerade och delaktiga genom hela vårdtiden.

CStG lägger också stor vikt vid att ta med och engagera patienter när förbättringsarbeten genomförs, dvs. att alltid efterfråga patient och/eller närståendes synpunkter. I några flöden ingår patienter i enheternas förbättringsgrupper, till exempel i Patient Närstående Råd (PNR) på Bröstcentrum. Hjärtkliniken har haft patientmedverkan i utveckling av arbetssätt kring palliation och förebyggande av fallskador. Patient och närstående erbjuds också att medverka vid risk- och händelseanalyser för att öka kunskapen om hur vi kan förebygga och minimera vårdskador.

Patient och närstående kan via de sjukhusövergripande synpunktskorten, som finns tillgängliga på alla avdelningar och mottagningar, ge återkoppling och lämna synpunkter på förbättringar. Åtgärder utifrån synpunkterna visualiseras på whiteboardtavlor som sitter uppsatta på mottagningar och avdelningar.

Via den nationella patientenkäten och egna flödesbaserade enkäter får vi ett värdefullt underlag till vårt förbättringsarbete på sjukhus- klinik- och enhetsnivå. Resultatet av enkäterna återkopplas till medarbetarna vilket ökar medvetenheten om betydelsen av patienternas delaktighet och patientens röst stärks.

Patientenkäter Patientenkäter gällande specialiserad öppen- och sluten sjukhusvård genomfördes under våren 2019 i egen regi. Enkäterna innehöll tre frågor som Capiokoncernen beslutat att alla enkäter ska innehålla utöver de frågor som varje enhet själva valt att fokusera på:

Skulle du rekommendera den här enheten?Blev du bemött med medkänsla och omsorg?Fick du tillräcklig information om din vård/behandling?

Enkäten genomfördes under vårdtiden och svaret angavs i Ja eller Nej. För vardera fråga angav den absoluta majoriteten att de var nöjda.


29 Uppdaterad: 20-02-28-17:18

Ärenden till PatientnämndenDet totala antalet anmälningar till Patientnämnden är lägre än föregående år, i absoluta och relaterat till produktion. Patient-nämndens sammanställning är beräknad på antal klagomål, där varje ärende kan ha flera klagomål. 40 % av de anmälda ärendena faller inom området Vård & behandling. Den andra stora gruppen, 23 %, faller inom kategorin Kommunikation.

Ärenden till Inspektionen för vård och omsorg (IVO)Antalet utredningar som IVO genomförde efter patienter och närståendes anmälan till tillsynen ökade under 2019 i abso-luta och per 1000 vårdkontakter. Det finns flera orsaker till ökningen bland annat ökade akutvolymer, bättre information om patienter rättigheter och om anmälningsmöjligheter.

Samverkan inom och mellan vårdgivareIntern samverkanPatientens väg genom sjukhuset skall fungera smidigt, säkert och ge bästa möjliga medicinska och upplevda kvalitet. Detta förutsätter ett väl fungerande samarbete mellan de enheter som är involverade i det specifika patientflödet. De digita-liserade förbättringstavlorna har förenklat kommunikation och samverkan kring förbättringsarbetet mellan enheterna då ”lean-lappar” kommuniceras digitalt. Förbättringsarbetet inbegriper alla involverade i hela patientens väg genom sjuk-huset på teamnivå, enhetsnivå och patientflödesnivå med tvärprofessionellt deltagande över klinikgränser.

Intern samverkan för att lösa sjukhus- och klinikövergripande problemställningar sker även vid gemensamma möten som t.ex. ledardagar, produktionsmöten, kliniköverskridande chefsmöten, vårdenhetschefsmöten och kliniköverskridande förbättringsmöten.

Extern samverkanCStG ser patientens vårdtid på sjukhuset som en del i en hel vårdkedja där samordnad kommunikation är grundläggande för att ge patienten ett tryggt och säkert omhändertagande.

Vi säkerställer genom behandlingsmeddelande, aktuell läkemedelslista inklusive läkemedelsberättelse att patient får information om sin sjukdom, råd om förhållningssätt, läkemedelsbehandling samt hur uppföljning kommer att ske. Vi använder oss av standardiserade utskrivningsrutiner med checklistor för att säkerställa att rutiner följs.

I enlighet med Socialstyrelsens föreskrifter SOSFS 2005:27 3§, har vi i samarbete med geriatriska kliniker, ASIH, pri-märvård och kommuner utvecklat samverkansrutiner för att säkerställa vilken aktör i vårdkedjan som är ansvarig för patienten då han/hon lämnar akutsjukhuset.

Samverkansmöten med våra vårdgrannar sker via regel-bundna kvartalsvisa möten med representanter från kommu-nen, primärvården, geriatriken, psykiatri- och beroendeverk-samheten. Syftet är att utveckla gemensamma rutiner, följa upp avvikelser och ta fram lösningar som främjar patientsä-kerheten över verksamhetsgränserna.

Därutöver sker utvecklingsarbete i form av gemensamma projekt med målet att skapa en gemensam samsyn och riktlinjer kring patienter med geriatriskt vårdbehov.

CStG ingår även i SVEA-projektet, ett samverkansprojekt mellan olika vårdgivare och kommunen med syfte att stärka samverkan för utsatta diagnosgrupper med tonvikt på äldre multisjuka. Under hösten har arbete påbörjats för att säker-ställa trygg hemgång i och med förändringar kring vårdpla-neringar som sker genom ny lag från 2018 som heter Lag (2017:612) om samverkan vid utskrivning från sluten hälso- och sjukvård.

Skriv dina synpunkter om oss!

Dina erfarenheter är viktiga. Tillsammans skapar vi en säkrare vård.

Alla patienter och närstående har möjlighet att lämna in ”synpunktskort”. Digitala förbättringstavlor används på sjukhusets olika enheter för att

fånga upp och fördela förbättringsförslag från medarbetare.


30Uppdaterad: 20-02-28-17:18

CStG deltar även aktivt i alla Region Stockholms sam-verkans- och nätverksgrupper t ex kvalitetsnätverk, RSG Patientsäkerhet, chefläkarnätverket, omvårdnadsrådet, läke-medelskommittén, nätverk för journalgranskning, nätverk för händelseanalys, vårdhandbokens regionala nätverk, nätverk för patientvägledare, prioriteringsråd och valberedning inom kunsapsstyrning m.fl.

Sammanfattning och analys av patientsäkerhetsarbete 2019För detaljerade resultat och analyser samt genomförda kvalitets- och patientsäkerhetsarbeten på sjukhus- klinik- och enhetsnivå hänvisar vi till vår särskilda kvalitets- och resultatredovisning. Här redovisas även specialistgruppernas arbeten. Informationen finns på vår externa hemsida: https://capiostgoran.se/kvalitetsredovisning

Exempel på utveckling av arbetssätt för förbättrad kvalitet/patientsäkerhet 2019Se klinikernas kvalitetsredovisningar

Involvera patienter• Under året har arbetet med integrering av personcentrat

arbetssätt och arbete enligt Lean-principerna i dagliga arbete på hjärtkliniken fortsatt, där IT-verktyget NOVA (ward och tablets) möjliggör nya sätt att involvera patien-ten.

• Patientsegmentering efter SKRs modell Flippen har introducerats under 2019 i delar av verksamheten. Model-len innebär att utgå från patientens behov, beteenden och livssituation utöver symtom och diagnos.

• Inom Bröstcentrum finns en välfungerande PNR-grupp (patient och närstående rådgivare) under ledning av kon-taktsjuksköterskor och vårdadministratör som hjälper oss att utveckla verksamheten. Man har bland annat satsat på att förbättra våra patientinformationer och uppdaterat den

externa hemsidan för att bli mer användarvänlig. Grupper planeras att startas inom områdena tarmcancer och akut bukoperation.

• Lokala mätningar på enheterna görs regelbundet för att samla in patienter synpunkter på den vård som ges, resul-tat används i förbättringsarbeten.

• Patienterna som genomgått stor bukkirurgi har ett stort omvårdnads och mobiliseringsbehov vilket skapar ett behov av strukturerad mobilisering i syfte att ge patien-ten ökad motivering, självbestämmande och delaktighet samt minskar risken för komplikationer. Varje dag kommer patienten överens med personalen om dagliga mobilise-ringsmål. Dessa visualiseras på aktivitetstavla hos patien-ten som själv kan ta ansvar för att de uppfylls.

• Mammografimottagningen deltog på Järvaveckan som en del i det kontinuerliga arbetet för att öka hälsokontrollsdel-tagandet.

• Kallelserna på röntgenkliniken har kompletterats med QR-koder med patientinformation om hur respektive under-sökning går till samt allmän information om de vanligaste frågorna patienterna har för respektive metod.

Delaktiga medarbetare

Under en tid var mammografimottagningen underbemannad. För att få fler sökande togs en ny tjänst fram. En delad tjänst där anställningen innebär att röntgensjuksköterskan arbetar hälften av sin tid på mammografimottagningen och den andra hälften på röntgenavdelningen. Den delade tjänsten lockade många sökande och alla tjänster är tillsatta.

Samarbete över organisationsgränser

• Medicinkliniken har drivit ett samverkansprojekt med onkologen för att öppna 12 nya vårdplatser för att höja kvalitéten på vården av de onkologiska patienterna.

• För att öka tryggheten för patienter vid flytt till vårdavdel-ning, men också för personalen vid överlämning från IVA,

På allt fler enheter använder vi surfplattor för snabba patientenkäter, men

delar också ut QR-koder så enkäterna kan göras när det passar via mobilen.

Mammografimottagningen deltog på Järvaveckan som en del i det konti-

nuerliga arbetet för att öka hälsokontrollsdeltagandet.


31 Uppdaterad: 20-02-28-17:18

sker en dialog om ökat samarbete med personalen på IVA samt andra för patienten viktiga personer. Det går ut på att patienten överlämnas och rapporteras med bedside på mottagande enhet.

• Den vanligaste sökorsaken på medicinakuten är bröstsmärta. I ett klinikövergripande projekt tillsammans med Akut- och Hjärtkliniken har Akutmedicinkliniken påbörjat arbetet med att ta fram en standardiserad hand-läggningsmall/vårdprogram för att underlätta och kvalitets-säkra handläggning av dessa patienter.

• Under 2019 infördes formellt sepsislarm på Akuten, något som nu håller på att bli standard. Patienter med hög risk för sepsis, enligt triage, tas om hand direkt med standardi-serad handläggning och tidig inkoppling av konsulter.

• Fortsatt utvecklat konceptet med flödessalar för plane-rad kirurgi med syfte att standardisera arbetssätten, öka patientsäkerhet och optimera tid och resurser pre, per- och postoperativt. Genom att använda sig av flödessalar lyckas verksamheten operera fler patienter med fortsatt bibehål-len hög medicinsk kvalitet samt hög patientsäkerhet.

• Multiprofessionell sjukhusövergripande grupp om palliativ vård har skapats för att arbeta med det palliativa flödet, uppdatera rutiner och arbetssätt, öka registreringen i Pal-liativa registret och öka kunskapen hos medarbetare.

Utveckla IT, lokaler och annan infrastruktur

• Under året har uppbyggande, utbildning och driftsättning skett i nytt PDMS på IVA (Patient Data Management Sys-tem). Detta innebär nya digitala arbetssätt, ökad patientsä-kerhet och ökad möjlighet till uppföljning av data.

• Under 2019 har hjärtsviktsavdelning, akutvårdsavdel-ning kommit igång med det digitala hjälpmedlet NOVA. Hjälpmedlet stödjer mer personcentrerat arbetssätt med snabbare och enklare kommunikationsvägar med bland annat möjlighet att använda digitala vårdplaner, däribland för hjärtsviktspatienter.

• Bröstcentrum har som första enhet på sjukhuset infört digi-

tala hälsodeklarationer via 1177 under 2019. Informationen hamnar direkt i patientens journal.

• Digitala kallelser till mottagningsbesök via KIVRA har införts.

Utbildning och kompetensUnder året har Capio S:t Göran fått i uppdrag att öppna för-lossning 2022. Fortsatt planering under 2020 kring arbetssätt och utbildning.

Under 2019 har projektet Rehabkoordinatorer på Stockholms akutsjukhus fortgått. 2 av klinikens fysioterapeuter delar på 75% tjänst och vägleder patienter och läkare genom sjukskrivningsprocessen. Under året har uppdraget även inneburit ett tillägg där behovet av en central rehabkoordina-torfunktion på sjukhuset utredas.

Utbildning/fortbildning inom katastrofmedicinsk beredskap sker med kontinuitet och omfattar bl.a. introduktionsutbild-ning för nyanställda medarbetare. Nyanställda ST-läkare får en mer fördjupad introduktion. I ST-läkare utbildningen används bl.a. simuleringsövningar med Emergo Train Sys-tem® (ETS) ett pedagogiskt simuleringsverktyg. Sjukhuset har utbildade instruktörer i simuleringssystemen ETS® och MACSIM®. Ledningssjuksköterskor på akutkliniken och ledningsläkare/primärjourer samt ledningsteam på röntgen, anestesikliniken och akutvårdsavdelningar övas och utbildas i sin funktion med stöd av ETS.

Läkemedel

• Sjukhusövergripande har läkemedelsgruppen arbetat med att sprida rutiner och vikten av korrekt informationsöverfö-ring avseende läkemedel mellan CStG och andra vårdgi-vare.

• Läkemedelsgruppens viktigaste uppgift är att ta ställning till förändringar i läkemedelsterapin och diskutera even-tuella avvikelser från rekommenderad behandling/rutiner.

Genom att använda sig av flödessalar lyckas verksamheten operera fler

patienter med fortsatt bibehållen hög medicin- och patientsäkerhet.

Nya digitala arbetsätt, ökad patientsäkerhet och ökad möjlighet till upp-

följning av data på IVA när nytt PDSM (ICCA) infördes. Här rivs den sista

pappersjournalen.


32Uppdaterad: 20-02-28-17:18

Under året har det bl.a. blivit byte av rekommenderade insuliner och byte av preparat vid invasiva svampinfektio-ner. Gruppen följer fortlöpande läkemedelsförskrivning och läkemedelskostnad både i öppen och i sluten vård. En annan uppgift är att förvalta och utveckla läkemedelsmal-larna i Cosmic.

• Nya smärtpumpar är introducerade och utbildning genom-förd i Smärtmottagningens regi.

• Arbete har fortsatt med för en säkrare och mer kostnadsef-fektiv läkemedelshantering som bl.a. minskar kassationen av läkemedel. Vi utbildar läkare, chefer, läkemedelsansva-riga sjuksköterskor och hållbarhetsinformatörer i läkeme-dels miljöeffekter.

Hygien och smitta Hygien och Smittskyddsgruppen har som uppgift att sam-ordna sjukhusets arbete avseende vårdrelaterade infektioner, smitta, epidemiologi och hygien samt att vara ett forum för spridning av information. Hygien och smittskyddsgruppen är en länk mellan landstingets Centrala hygienkommitté, Smitt-skydd Stockholm, Folkhälsomyndigheten och sjukhusets samtliga kliniker/enheter.

Hygien och smittskyddsgruppen har tagit fram ett sjukhus-gemensamt uppdrag för sjukhusets hygienombud för att tydliggöra hygienombudens roll i den egna verksamheten. En vårdhygienutbildning sattes ihop för alla hygienombud och hölls i Oktober där 35 st hygienombud närvarade.

Hygiensjuksköterskan har genomfört 59 planerade utbild-ningar på sjukhuset under 2019. Dessa har bl.a. innehållit uppdateringar gällande basala hygienrutiner, vårdrelaterade infektioner samt ARB/MRB och handlingsprogrammen. Utbildningarna har även innefattat hantering av smittförande avfall, tvätthantering, sopor samt stick och skärskador och hur dessa kan förhindras.

STRAMA (Samverkan mot antibiotikaresistens)Sjukhusets lokala STRAMA-grupp arbetar enligt direktiv från Region Stockholm, avdelningen för Smittskydd, Vårdhygien och STRAMA Stockholm. Gruppens mål är att verka för en rationell antibiotikaförbrukning och förskrivning på sjukhuset. Gruppen följer antibiotikaanvändning för behandling och profylax inom öppen och sluten vård samt förekomsten av multiresistenta bakterier samt återför resultat till verksamhe-ten. Gruppen ansvarar för att rapportera brister i verksamhe-ten till verksamhetschefsgruppen.

Återkoppling och utbildning från centrala Stramagruppen på läkarmöten har samordnats. Sjukhuset följer trenderna för övriga sjukhus när det gäller förskrivning och ordination av antibiotika. CStG visar fortsatt goda resultat avseende förekomsten av VRI. Under 2018 har Infektionsverktyget åter startats vilket kommer ge ett tydligt statistiskt underlag till förbättringsarbete och validering emot PPM VRI med målsättning att ersätta PPM över tid.

Kirurgiska vårdskador

• Komplikationsregistrering enligt Clavien-Dindo används i ett flertal kirurgiska flöden som exempelvis urologi, bröstki-rurgi samt för övre - och nedre magtarmkirurgi. Genom fortlöpande komplikationsregistrering kan riktade förbätt-ringsarbeten initieras.

• Rutinen kring att identifiera riskpatienter avseende rök-ning och övervikt fortskrider. CStG informerar muntligen samtliga identifierade rökare om riskerna med rökning i samband med operation. Utbildning av mottagnings-sjuksköterskor har genomförts för att stärka kompetensen inom området.

• Patienter som genomgår stora tarmoperationer behandlas enligt ERAS/VERAS-konceptet för att minska andelen komplikationer.

Patienter som genomgår stora tarmoperationer behandlas enligt ERAS/

VERAS-konceptet för att minska andelen komplikationer.

Bröstcentrum har som första enhet på sjukhuset infört digitala hälsode-

klarationer via 1177.


33 Uppdaterad: 20-02-28-17:18

Fallskador

• Det sker många fall på sjukhuset och ca 17 % av de patienter som faller skadar sig mer eller mindre allvarligt. Sjukhuset fortsätter att arbeta med fallrisk och fallskador som ett prioriterat område. Alla fall med och utan skada dokumenteras i journalsystemet med möjlighet till uppfölj-ning av skadeområdet.

• Fortlöpande sker journalgranskningar efter fallolyckor för att identifiera förbättringsförslag som kan testas. För att arbete med fallprevention på ett ytterligare strukturerat sätt planeras att starta en specialistgrupp inom området med representanter från alla kliniker och preffesioner.

Sårvård

• Sårvårdsgruppens arbete syftar till att minimera antalet trycksår och sårinfektioner genom att förbättra sjukhusets rutiner för sårvård samt öka medarbetarnas kunskaper gällande sårtyper, behandlingsformer och prevention. Sårvårdsgruppen ska även samordna och skapa möjlighet för enhetlig dokumentation i journalsystemet avseende sår och sårvård. Sårvårdsgruppen ska främja god sårvård genom att sprida information, utvärdera nya material och samordna bruket av sårvårdsprodukter i olika verksamhe-ter.

• Föreläst om sårkunskap på introduktionsdagarna för sjuk-sköterskor på KKC där även undersköterskor deltagit.

• Implementering av glidlakan med syfte att förhindra trycksår. Samarbete med Service och logistik.

Smärta

• Smärtombudsgruppens syfte är att inom sjukhusets alla verksamheter öka kunskapen och kompetensen inom området smärta och smärtbehandling. Detta sker bland annat genom regelbundna smärtombudsträffar som inne-håller avvikelserapportering om sådana finns, utbildning, och ett utbyte av erfarenhet gällande smärtbehandling

mellan de olika enheterna. En gång per år hålls också en studiedag för alla smärtombud. Smärtombuden skall på de opererande enheterna tillsammans med vårdenhetschefen ansvara för att alla sjuksköterskor innehar kompetenskort i smärta.

• Fortsatt fokus på Abbey Pain Scale som skattningsinstru-ment för dementa patienter och patienter som har svårt att beskriva sin smärta.

• Föreläsningar i smärta och smärtbehandling har hållits på smärtombudsmötena, på KKC samt på vårdavdelningarna enligt önskemål.

Nutrition

• Nutritionsgruppen har under 2019 fortsatt att arbeta med de övergripande nutritionsmålen: Att identifiera, rapportera och analysera andelen undernärda patienter på sjukhuset.

• Nutritionsgruppen har under 2019 fortsatt att hålla utbild-ningen kompetenskort nutrition för sjuksköterskor och undersköterskor som arbetar inom slutenvården, extra fokus har under hösten lagts på vikten av korrekt nutri-tionsscreening av patienterna samt dokumentation av insatta åtgärder.

• Dietistgruppen har under våren reviderat sondmatsmal-larna i Cosmic för långsam- och standardupptrappning för att bättre anpassa dem efter Vårdhandbokens rådande riktlinjer. De nya mallarna innebär att sondmatsupptrapp-ningarna sker något snabbare än tidigare.

• Sjukhusets kostcontroller har sammanställt data över sjuk-husets matsvinn där det framkommit att CStG har minst matsvinn av landets sjukhus och att sjukhuset minskat matsvinnet med hjälp av den nya kosten på sjukhuset där patienterna får en mindre och mer energirik måltid. Det har även framkommit av en patientundersökning på sjukhuset angående sjukhusmaten att 97 % av patienterna är nöjda med maten på sjukhuset.

Test med glidlakan har skett för att förhindra trycksår . Fokus på nutrition på sjukhusets miljövecka. Här bjöds patienter och

medarbetare på sjukhusets nya, smakrika och energirika soppor.


34Uppdaterad: 20-02-28-17:18

Övergripande målsättning för CStG 2020Implementera Nationell/regional handlingsplan för ökad patientsäkerhet.

Fokus 2020• Kommunikation och vitalparametrar – SBAR och NEWS2• Kompetens – handledning i vårdvardagen, minska per-

sonalomsättningen i sjuksköterskegruppen.• Patientinvolvering

Vi förbereder oss för att ta emot fortsatt ökande akuta patientvolymer under 2020. Här tar vi emot pris för ”Sveriges bästa sjukhus 2019” i Dagens

Medicins rankning (kategorin mindre sjukhus) på Akutmottagningen i januari 2020.


35 Uppdaterad: 20-02-28-17:18

Planerat kvalitetsarbete 2020Mål Aktiviteter

Högsta kvalitet Tydliggöra standardiserad och god kommunikation i patientflödet

• Utveckla användandet av sjukhusövergripande instrument för kommunikation.

Höja kompetensen iförbättringsarbete

• Basutbildning förbättringsarbete.

Minska vårdskador och ökaföljsamhet till rutiner

• Utveckla omvårdnadsbedömningar samt följ upp och se över insatta åtgärder

• Skapa struktur för uppföljning och spridning av förbättringsför-slag i händelseanalyser.

Standardisera arbetssätt avseende läkemedel

• Utveckla förslag till standard av hela läkemedelsflödet ex nya LKM-rum, distribution, apotekare, dokumentation och hante-ring av vårdavvikelser.

Förstahandsvalet blandmedarbetare

Skapa förutsättningar för en hållbar bemanning

• Aktiviteter inom ramen för Hållbar bemanning, för närvarande Hållbara arbetsmodeller, Onboardingprojektet, Tydliggöra ledar-roller samt införande av nytt lön, schema och bemannings-system.

Vara en del av Region Stockholms universitetssjukvård

• Godkända USV-enheter ska fördjupa samverkan med berörda KI-institutioner inför uppdraget. Övriga skall arbeta vidare för framtida godkännande.

Bästa tillgänglighet till vård som möter patientens behov

Förbättra hantering av akutflödetpå sjukhuset

• Översyn av arbetssätt inklusive styrning av arbetet på akutmot-tagningen.

• Arbeta med arbetssätt i slutenvård för optimal vårdtid och minska överbeläggningar och utlokaliserade.

• Spetsa samverkan i vårdkedjorna: ASIH, geriatrik, primärvård, spec.-enheter, kommun psyk.

Förbättra hantering av elektiva flödet på sjukhuset

• Behovsstyrd öppenvård med översyn av öppettider, arbetssätt mm.

• Bättre kontroll på måluppfyllelse återbesök (utveckla CVR) samt identifiera åtgärder.

• Driva projektet digifysisk öppenvård vidare.

Utveckla optimala flöden utifrån evidens

• Utveckla interna standardiserade vårdrutiner och implementera/följa upp SVF för optimala vårdflöden.

Tydliggöra hållbar plan för nyttjande av framtida vårdplatser, lokaler och förlossning

• Ta fram strategi, handlingsplan och riskanalys utifrån ekonomi, avtal och bemanning.

Högsta patientnöjdhet Patientbesöken ska överträffapatientens förväntan

• Personifiering av patienten• Tydliggöra förväntningar inför vårdkontakt

Möjliggöra att patienterna är en aktiv part i sin egen vård

• Ökad användning av egenvård och egenvårdsstöd/självmonito-rering som en del av utveckling av digifysiska tjänster.

• Utöka användandet av 1177/ formulärstjänsterna så att pa-tienterna kan göra en del av dokumentationen (tex inskrivning akut/elektiv).

Kostnadseffektiv vård med rätt användning avresurserna

Standardisera, digitalisera och automatisera arbetsuppgifter för att frigöra tid till vård och förbättrings-arbete

• Tydliggör standards som möjliggör digitalisering och automati-sering.

• Skapa ändamålsenlig dokumentation. • SBAR införs i samband med projekten.

kvalitetsredovisning 2019 patientsäkerhetsberättelse ... · dokumentsamordnare,...

Documents