Helse er vIKTig ”Bruk av IKT i klinisk verksemd”

Kvalitetsprogram: Pågåande og planlagde prosjekt

Anne Grimstvedt KvalvikSeniorrådgiver, dr.med.Fagavdelingen, Helse Vest RHF

Leiar av fagleg styringsgruppe for LOP4Regional kampanjeleiar – Nasjonal Pasienttryggleikskampanje

Kvalitetssatsinga i Helse Vest

Mål Kulturbygging og læring

Referansar / forankring

Nasjonal helseplan

Nasjonal strategi for kvalitetsforbetring

Helse 2020

Styresak 117/05 Helse Vest

Styresak 124/08 Helse Vest

Styresak 55/09 Helse Vest

Styresak 115/09 Helse Vest

Styresak 126/10 Helse Vest

• Ei god helseteneste kan bli betre

• Understøtte dei pasientnære tenestene

• Ein integrert del av den daglege verksemda

• Langsiktig arbeid

Kunnskap som grunnlag for fagleg verksemd

Pasientfokus for å ivareta pasientane og deira behov på ein god måte

Pasienttryggleik for å førebyggje og redusere risiko for utilsikta hendingar

Måling av resultat som grunnlag for forbetring og for å vise måloppnåing

Internkontroll gir rammer rundt arbeidet gjennom fokus på styring, risiko og kontroll

Kunnskap

Pasientfokus

Pasienttryggleik

Måle resultat

Internkontroll

Temaområde

Felles regionale prosjekt Såkornmidlar

Kulturbygging og læringKvalitetskonferanse

Kvalitetspris

Tiltak

Kvalitetssatsinga i Helse Vest

• 10 mill. kr til oppfølging av prosjekt og tiltak innanfor dei fire hovudområda

• 5 mill. kr i RHF-et– Såkornmidler– Kvalitetskonferanse– Kvalitetspris– …..

• Styringsgruppe for kvalitetssatsingaFagdirektører + brukerrepresentant + konserntillitsvalgt + prosjektdirektør Helse Vest

• KvalitetsforumKvalitets- / FOU-avdelinger ved alle foretak+ brukerrepresentant+konserntillitsvalgt + representant for Helse Vest IKT

Felles regionale prosjekt

• Koordinert satsing på felt tenesta sjølv gjer framlegg om

• Eit føretak har pådrivaransvar, – minst eit føretak - helst alle - er deltakar(ar)

• Rapportering til Styringsgruppa og Kvalitetsforum• Erfaringar presenterte på den regionale

Kvalitetskonferansen

Såkornprosjekt

• lokale kvalitetsutviklingsprosjekt • skal stimulere arbeidet med kvalitetsforbetring• årleg utdeling etter søknad sidan 2007• i perioden 2007-2010:

– 104 prosjekt - 12,2 mill. kr

• 2011: 36 såkornprosjekt – kr. 4,5 mill

Felles regionale prosjekt

Kunnskap• Mini-HTA• MedNytt • Faglege retningslinjer helsefag

• Leiing av endring og

kvalitetsforbetring

Pasientfokus• Pasienterfaringar • Pasientforløp• Feilernæring og rus som

risikofaktorar for den medisinske behandlinga

Pasienttryggleik• Legemiddel og pasienttryggleik • Læring frå uønskte hendingar • Trygg kirurgi vernar liv

• Implementering av smitteverntiltak

• Hindre fall blant eldre i sjukehus

Kvalitetsmåling• Medisinske kvalitetsregister • Kvalitetsmåling

Internkontroll / Standardisering• Standardisering / kvalitetsforbetring av

medisinske mikrobiologiske laboratorium

• Faglege revisjonar

Terminologi

• Adverse event– An unintended injury or

complication – resulting in prolonged

hospital stay, disability at the time of discharge or death and

– caused by healthcare management rather than by the patient’s underlying disease process

• Uønskte / utilsikta hendingar– Ikkje villa skade eller

komplikasjon– Fører til

• Forlenga sjukehusopphald• Redusert funksjon ved

utskriving• Død

– Skuldast helsetenesta sine ytingar eller mangel på slike og ikkje den sjukdomen som ligg til grunn

The Harvard Study:

Adverse events occurred in 3.7 % of the hospitalizations (95 %CI, 3.2 to 4.2)

– 13.6% led to death– 2.6 % caused permanently disabling injuries– 70.5 % of the adverse events gave rise to disability lasting less than six

months

• N Engl J Med. 1991 Feb 7;324(6):370-6.

Leape LL, Brennan TA, Laird N, Lawthers AG, Localio AR, Barnes BA et al. The nature of adverse events in hospitalized patients. Results of the Harvard Medical Practice Study II. N Engl J Med 1991; 324(6):377-384.

• Drug complications 19 %

• Wound infections 14%

• Nearly half (48%) the

adverse events resulted from

operations

•

Risk factors• The complexity if the disease or treatment• Patient age• Coexisting conditions• Location where care is provided (emergency

room)

Drug Class• Antibiotics 16,2%• Antitumor 15,5%• Anticoalgulant 11,2%• Cardiovascular 8,5%• Antiseizure 8,1%• Diabetic 5,5%• Antihypertensive 5,0%

Ved 10% av alle innleggingar blir pasienten skada pga helsetenesta sine ytingar eller mangel på ytingar

Halvparten kan hindrast

Pasienter skades og dør i amerikanske sykehus.

Årlig:– 1 million skader– ~100 000 dødsfall

– (44 - 98 000)

Årlige dødsfall pga:– Motorkjøretøy: 45 458– Brystkreft: 42 297– AIDS: 16 516– Yrkesulykker 6 000

The Betsy Lehman story Dana Farber Cancer Institute, 1994

– Kjent reporter i the Boston Globe , spesialfelt ”Helsestoff”,, – Residiverende brystkreft– Ordinasjon:

• ” cyclofosphamide 4 g/sq m over four days”• Intensjon:

– totalt 4 gram per kvadratmeter overflate i løpet av 4 dager– Fikk:

• 4 gram per kvadratmeter overflate daglig i 4 dager

– not less than 12 individuals were involved in the administration of Ms. Lehman’s overdose; all expecting the others had made sure the dosage was correct

Hovedkonklusjoner - To Err is Human

• Pasientsikkerhets-problemet er stort

• Feil og uhell skyldes vanligvis ikke den enkelte helsearbeider

• De fleste skader som påføres pasienter skyldes systemsvikt

• Decades of research, mostly from outside healthcare, has confirmed our medical experience: Most errors are made by good but fallible people working on dysfunctional systems, which means that maikng care safer depends om buttressing the system to prevent or catch the inevitable lapses of mortals

• Kaveh Shojania

Systemet skal hindre feil i å nå fram til pasienten

’Sikkerhetsfilter’

bygges inn i systemet

RomPersonellKompetanseTidUtstyrMedikamentOrden / styring

Avvikssystem

 Reducing Harm, Improving Healthcare, Protecting Canadians

www.patientsafetyfirst.nhs.uk

Hjort PF. Uheldige hendelser I helsetjenesten – forebygging og håndtering-prevention and management. Tidsskr Nor Laegeforen. 2000;120(26):3184-9.

Hovedmål:2. Færre pasientskader

4. Bygge varige systemer/strukturer for og kompetanse innenfor pasientsikkerhet

6. Forbedre pasientsikkerhetskultur

Norsk nasjonal kampanje for pasientsikkerhet

• ” En stor andel av feil og uønskede hendelser er knyttet til legemiddelhåndtering og sykehus / sykehjemsinfeksjoner. Det er derfor fra departementets side en forutsetning at disse områdene ivaretas når det skal besluttes innsatsområder”

Innsatsområdene er vurdert i forhold til følgende kriterier:

1. Områder med stort potensial for klinisk forbedring i Norge

2.  Tiltak som er dokumentert effektive3.  Gode data og metoder for å evaluere effekt av tiltak4.  Støtte i norske fagmiljøer

Innsatsområde

− Legemiddelskadar• Samstemming av medisinlister

• Rett legemiddelbruk i sjukeheimar - legemiddelgjennomgang

− Sykehusinfeksjonar• Trygg kirurgi med fokus på postoperative sårinfeksjonar

• CVK-relaterte blodbaneinfeksjonar

• Urinveisinfeksjonar

− Slagbehandling• At slagpasientar blir behandla i slageining

• At dei får dei kritisk viktige elementa i behandlinga slik dei er definerte i den nasjonale retningslinja

− Psykisk helse og rus

− Andre: Fall i sjukehus, trykksår

- www.pasientsikkerhetskampanjen.no Side 19

Tidslinje for pasientsikkerhetskampanjen

Kvalitetssatsinga i Helse Vest

Felles regionale

prosjekt

Kulturbygging og læringKunnskap

Pasientfokus

Pasienttryggleik

Måle resultat

Internkontroll

KunnskapMini-HTAMedNytt Faglege retningslinjer helsefag

Leiing av endring og kvalitetsforbetring

PasientfokusPasienterfaringar PasientforløpFeilernæring og rus som risikofaktorar

PasienttryggleikLegemiddel og pasienttryggleik (LOP)Læring frå uønskte hendingar Trygg kirurgi vernar liv Implementering av smitteverntiltak Hindre fall blant eldre i sjukehus

ResultatmålingMedisinske kvalitetsregister Kvalitetsindikatorar - Kvalitetsportalen

Standardisering / kvalitetsforbetring av medisinske mikrobiologiske laboratorium

Faglege revisjonar

Såkornprosjekt:•Slag•Rus / psykisk helsevern

RegionalKampanjeleiar

Anne Grimstvedt

Kvalvik

HelseFørde

HF KampanjeleiarKari Holvik Furevik

Helse Bergen

HF KampanjeleiarStig Harthug

Helse Fonna

HF KampanjeleiarTomas Jonson

Helse Stavanger

HF KampanjeleiarSølve Braut

Haraldsplass

HF KampanjeleiarTrond Fagerli

HF Kampanjeleiar

Legemiddelfeltet Infeksjonar Slag PsykiatriAndre pasient-

tryggleikstiltak

Global Trigger Toolmålingar

Tiltak: 1. Fastlegen oppdaterer medisinlistene til sine pasienter 2. Pasienter oppfordres til å be fastlegen om oppdatert medisinliste som tas med til all

kontakt med helsevesen. 3. Registrering av mottatt liste i sykehus gjøres i mottaket på sykehuset. 4. Utskrivende lege gir listen til pasient i utskrivingssamtale og sender til fastlege +

sykehjem / annen omsorgsgiver5. Registrering av oppdatert og medsendt liste gjøres ved utskriving. 6. Begge registreringer samles opp og legges inn i EXtranett av en fast medarbeider

I kampanjeperioden: bruk av manuell legemiddelliste og oppdaterings-prosedyre.

Langsiktig mål: teknologisk løsning for en nasjonal prosedyre og standard for medisinliste

Samstemming av medisinlister

Nøyaktig sykehistorie med informasjon om legemiddelbruk ved innleggelse

LOPLegemiddel og pasienttryggleik:

Kliniske og teknologiske løysingar

Objectives

Foto: Monica Bjermeland/NFT

• Forbetra legemiddelanamnese

• Farmasøytisk rådgiving

• Elektronisk forordning av legemiddel

• Elektronisk avgjerdsstøtte

• Elektronisk kurve• Eindose• Strekkode ved administrering til

pasient• Elektroniske legemiddelkabinett

Førebygging av postoperative infeksjoner

Mål

Metode

Kvalitetsprosjekt innan SmittevernEit samarbeidsprosjekt blant smittevernpersonell i Helse Vest.Helse Førde, Helse Bergen, Helse Fonna, Helse Stavanger

Del prosjekt 1 Handhygiene

Samandrag

Relasjon til andre prosjekt

WHO tilrår at det vert gjennomført 200observasjonar (høve) for kvar gruppe som kan samanliknast til dømes: (avdeling/klinikk/yrkesgruppe). Observasjonstida er 20 minutt.

Standardisert observasjon i etterleving av handhygiene (Compliance), er i ferd med å bli ein kvalitetsindikator ved ei rekkje institusjonar verda over. For å kunne samanlikne resultat innan og mellom institusjonar, krevst det at observasjonsmetoden er standardisert og validert. WHO har utarbeidd måleinstrument for observasjon av etterleving, basert på modellen “My five moments for Handhygiene. (5 høve til å utføre handhygiene).

Smittevernpersonell i Helse Vest er opplært i metoden og vil gjennomføre målingar i eigen institusjon komande år. Prosjektet har fleire fasar der den viktigaste er å vurdere om verktøyet kan brukast til å kartlegge effekt av ulike intervensjonar, for å auke helsepersonell si etterleving av handhygiene.

1. Vi ynskjer at verktøyet skal kunne brukast til å kartlegge effekt av ulike intervensjonar, for å auke helsepersonells etterleving av handhygiene.

2. Vi ynskjer å oppnå 60-80% compliance

3. Vi ynskjer å auke helsepersonell sin kunnskap om handhygieneadferd.

4. Vi vil vere ein bidragsytar i høve til å redusere førekomst av sjukehusinfeksjonar der handhygiene spelar ei vesentleg rolle.

1.I tryggare hender- Nasjonal tryggleikskampanje (2011-2012)

2. WHO sin globale handhygienekampanj, SAVE LIVES: Clean Your Hands`

Prosjektansvarleg: Leif Steinar Alfsvåg e-post: leif.steinar.alfsvag@helse-fonna.no

Alcohol-based handrub at point of care

Access to safe, continuous water supply, soap and towels

2. Training and Education

3. Observation and feedback

4. Reminders in the hospital

5. Hospital safety climate

+

+

+

+

1. System change

5 k

jern

eko

mpo

nen

tane

i W

HO

sin

Ha

ndh

ygie

nest

rate

gi

Relasjon til andre prosjekt

Utrekning av etterleving: Antall utført handhygiene høve (HH) x 100= % ComplianceAntall observerte høve for HH

The median rate of catheter-related bloodstream infection per 1000 catheter-days decreasedfrom 2.7 infections at baseline to 0 at 3 months after implementation of the study intervention (P 0.002),≤ and the mean rate per 1000 catheter-days decreased from7.7 at baseline to 1.4 at 16 to 18 months of follow-up (P<0.002).

Reduksjon av blodbaneinfeksjoner i forbindelse med sentrale katetre

Tiltak: • God håndhygiene (WHO- prosjekt) • Maksimale smitteverntiltak (håndhygiene, hodeplagg, maske, steril frakk, hansker)• Klorhexidin-vask av hud• Optimal kateterplassering (v subclavia)• Daglig vurdering av behov for sentralt venekateter

Resultatmål: • Infeksjon per 1000 kateterdøgn

Prosessmål: Dager siden siste infeksjon

Innsatsområde

− Slagbehandling• At slagpasientar blir behandla i slageining

• At dei får dei kritisk viktige elementa i behandlinga slik dei er definerte i den nasjonale retningslinja

− Helse Vest: • Såkornprosjekt ved alle føretak

- www.pasientsikkerhetskampanjen.no Side 19

Innsatsområdet

Psykisk helse og rusomsorg

Dei første tiltaksområda som gruppa har anbefalt er: – Førebygging av sjølvmord – Tvang – Tidlig oppdaging og behandling av psykose– Førebygging av overdose innen rusfeltet

Nybrottsarbeid – Eit britisk prosjekt handla om førebygging av sjølvmord, ellers har

ingen andre kampanjer innført tiltak innen psykisk helse / rus

Helse Vest: – Såkornprosjekt ved fleire føretak

Global Trigger Tool

• Strukturert journalundersøkelse • Et mål for pasientskade

– Antall pasientskader per 1000 liggedøgn– Antall pasientskader per 100 sykehusopphold– Andelen utskrivelser med minst en pasientskade

• 20 journaler per måned per HF

Global Trigger Tool

• Sykehusene følger sine egne resultater over tid ved hjelp av Statistisk ProsessKontroll

• Gir overordnet, nasjonalt måletall for omfang av pasientskader før innsatsområdene implementeres i kampanjen.

Kvalitetsmåling