kwalifikasi supervisi
DESCRIPTION
kualifikasi KCPTRANSCRIPT
PAKTA INTEGRITAS
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : CHRISTIAN PAMIAN, ST.
No. Identitas : 7371102512870000
Jabatan : Direktur
: CV. KARYA PRATAMA CONSULTANT
1 tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme (KKN);
2
3
4
Samarinda, 01 April 2016
CHRISTIAN PAMIAN, ST.
Direktur
Bertindak untuk dan atas nama
dalam rangka pengadaan Perencanaan Seminisasi Jalan Usaha Tani RT. 04 Desa Bukit Raya Kec. Samboja (Bankeu Provinsi) pada Dinas Bina Marga dan Sumber Daya Air Kabupaten Kutai Kartanegara dengan ini menyatakan bahwa:
akan melaporkan kepada Inspectorat Wilayah Kab. Kutai Kartanegara dan/atau LKPP apabila mengetahui ada indikasi KKN di dalam proses pengadaan ini;
akan mengikuti proses pengadaan secara bersih, transparan, dan profesional untuk memberikan hasil kerja terbaik sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan;
apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini, bersedia menerima sanksi administratif, menerima sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam, digugat secara perdata dan/atau dilaporkan secara pidana.
FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : CHRISTIAN PAMIAN, ST.
Jabatan : Direktur
: CV. KARYA PRATAMA CONSULTANT
Alamat :
No.Telepon/Fax : 085367141414, Fax : -
Email :
menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:
1
2
3 saya tidak sedang menjalani sanksi pidana;
4
5
6
7 data-data saya/badan usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut:
Bertindak untuk
dan atas nama
Jl. P. SURYANATA KOMP GRAHA INDAH BLOK A-2 RT.030 AIR PUTIH SAMARINDA ULU
saya secara hukum untuk dan atas nama perusahaan/koperasi/kemitraan/KSO berdasarkan AKTE PENDIRIAN NO. 06 TANGGAL 05 JUNI 2013 Notaris EVA PURNAWATI, SH.,M.Kn. dan AKTE PERUBAHAN Terakhir No. 282 Tanggal 25 JANUARI 2016 Notaris EVA PURNAWATI, SH.,M.Kn.;
2. saya bukan sebagai pegawai K/L/D/I [bagi pegawai K/L/D/I yang sedang cuti diluar tanggungan K/L/D/I ditulis sebagai berikut : “Saya merupakan pegawai K/L/D/I yang sedang cuti diluar tanggungan K/L/D/I”];
saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para pihak yang terkait, langsung maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini;
badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam, tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak pailit, dan kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan;
salah satu dan/atau semua pengurus badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam;
A. Data Administrasi
1 Nama (PT/CV/Firma/ : CV. KARYA PRATAMA CONSULTANT
Koperasi)
2 Status : b Pusat Cabang
3 Alamat Kantor Pusat :
No.Telepon 085367141414, Fax : -
Email : [email protected]
4 Alamat Kantor Cabang :
No.Telepon :
No.Fax :
Email :
B. Landasan Hukum Pendirian Badan Usaha
1 Akte Pendirian Perusahaan/Anggaran Dasar Koperasi
a Nomor : 6
b Tanggal : 05 JUNI 2013
c Nama Notaris : EVA PURNAWATI, SH.,M.Kn.
d :
2 Perubahan Terakhir Akte Pendirian Perusahaan/Anggaran Dasar
a Nomor : 282
b Tanggal : 25 JANUARI 2016
c Nama Notaris : EVA PURNAWATI, SH.,M.Kn.
d :
Jl. P. SURYANATA KOMP GRAHA INDAH BLOK A-2 RT.030 AIR PUTIH SAMARINDA ULU
Nomor Pengesahaan Kementrian Humum dan Ham (untuk yang berbentuk PT)
Nomor Pengesahaan Kementrian Humum dan Ham (untuk yang berbentuk PT)
C. Pengurus Badan Usaha
No Nama No.KTPJabatan dalam
Perusahaan1 CHRISTIAN PAMIAN, ST. 7371102512870000 Direktur
2 DACKY SENTOSO 6472061412780001 Komanditer
D. Ijin Usaha
1 No.Surat Ijin Usaha : 1.6472.1.00017.132272 Tanggal : 03 MEI 2016
Jasa Perencanaan Konstruksi
2 Masa berlaku ijin usaha : s/d tanggal03 MEI 2019
3 Instansi Pemberi Izin : LPJK Prov. Kaltim
4 Kualifikasi Usaha : Perencanaan Rekayasa
5 Klasifikasi Usaha : Kecil
E. Ijin Lainya (apabila dipersyaratkan)
1 No.Surat Ijin Lainya TDP : Tanggal : 03 MARET 2014
2 Masa berlaku ijin usaha :: s/d tanggal 02 JULI 2018
3 Instansi pemberi ijin usaha : Kepala Badan Perijinan Terpadau Satu Pintu
F. Data Keuangan
1 Susunan Kepemilikan Saham (Uuntuk PT)/Susunan Persero (untuk CV/Firma)
No Nama No.KTP Alamat Persentase
1 CHIRISTIAN PAMIAN, ST. 7371102512870000 90 %
2 DACKY SENTOSO 6472061412780001 10 %
17.01.3.71.05765/BPPTSP-C/V/2012
Jl. Jakarta I/II Perum. Korpri TK I Blok 03 RT. 015, Kel. Sungai Kunjang
Jln.Wijaya Kusuma V.c Gang Rasa 55a.
2 Pajak
a Nomor Pokok Wajib Pajak : 03.306.013.8-722.000
b Bukti Laporan Pajak Tahun Akhi : Nomor : S-05000404/PPWBIDR/WPJ.14/KP.0203/2016
Tanggal : 09 FEBUARI 2016
G. Data Personil (Tenaga Ahli)
Nama
1 2 3 4 5 6 7 8
1 12 1994
Tgl/bln/t/hn lahir
Tingkat Pendidikan
Keahlian Spesialis
Pengalaman Kerja
(Tahun)
Kemampuan
ManajerialTahun
Sertifikasi/Ijazah
ZUNAIFA Y. SLAMET, ST.
4 APRIL196
7
S1 Teknik Sipil
AHLI TEKNIK JALAN-MADYA
TENAGA AHLI
AHLI TEKNIK GEDUNG-MADYA,
AHLI MANAJEMEN PROYEK-MADYA
H, Data Fasilitas/Peralatan/Perlengkapan Yang Mendukung
No. Jenis peralatan Jumlah Merk/ Type Kondisi Lokasi Skrg
1 Jupiter MX 135cc 1 Yamaha 2012 Baik Samarinda2 Xenia 1300 cc 1 Daihatsu 2010 Baik Samarinda2 Printer L120 1 A4 Epson 2015 Baik Samarinda3 Meteran Roll 2 100 m Prosnip Fiber 2014 Baik Samarinda4 Laptop 2 Toshiba 2012 Baik Samarinda5 Personal Komputer 2 Asus 2011 Baik Samarinda6 Printer Pixma ix 6560 1 A3 Canon 2015 Baik Samarinda7 Camera Digital 2 Canon 2015 Baik Samarinda8 Scanner Lide120 1 Canon 2016 Baik Samarinda9 GPS 1 Garmen 2013 Baik Samarinda
Kapasitas
Tahun Pembuatan
I. Data Pengalaman Perusahaan dalam kurun waktu 4 tahun terakhir
No. Nama Paket Pekerjaan Lokasi
Kontrak
Nama Alamat No/Tanggal Nilai Kontrak
1 2 3 5 6 7 8 9 10 11
1
2
3
4
Bidang/Sub Bidang Pekerjaan
Pemberi Tugas/Pejabat Pembuat Komitmen
Tanggal Selesai Pekerjaan Berdasarkan
BA Serah Terima
Nihil
J. Data pekerjaan yang sedang dilaksanakan
Nama Paket Pekerjaan Lokasi
Kontrak
Nama Alamat No/Tanggal Nilai Kontrak
1 2 3 5 6 7 8 9 10 11
1
2
3
4
No.
Bidang/Sub Bidang Pekerjaan
Pemberi Tugas/Pejabat Pembuat Komitmen
Tanggal Selesai Pekerjaan Berdasarkan
BA Serah Terima
Nihil
Samarinda, 01 April 2016CV. KARYA PRATAMA CONSULTANT
CHRISTIAN PAMIAN, ST.Direktur
Demikian Formulir Isian Kualifikasi ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Jika dikemudian hari ditemui bahwa data/dokumen yang saya sampaikan tidak benar dan ada pemalsuan, maka saya bersedia dikenakan sanksi berupa sanksi administrasi,sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam, gugatan secara perdata, dan/ atau pelaporan secara pidana kepada pihak berwenang sesuai dengan ketentuan perundang-undangan
PT.TEKNIKAL GLOBAL KONSULTANJl.A.Azis Samad Blok F No36 Rt.39 Kel.Pelita Kota Samarinda
Jl.Jend.A.Yani0541-739531
IUJK 1,393465,6472,1,000243 17 Oktober 20111,393465,6472,3,000243Kepala Dinas Bina Marga Dan Pengairan
TDP 17,01,3,74,02060/BPPTSP-C/VIII/2011 15 Agustus 2011Kepala Badan Perijinan Terpadau Satu Pintu
0507 Pebruari 2005Muhammad Ali,S.H.
15810 Januari 2014Abdul Rafi'i.,M.Kn
Johansyah,ST Jl.A.Azis Samad Blok F No36 Rt.39 Kel.Pelita Kota SamarindaFahrizal Fazri Jl,Otto Iskandardinata Rt,024 Kel,Sidodamai Kec.Samarinda IlirFitriansyah Fajri Jl.A.Azis Samad Blok F No36 Rt.39 Kel.Pelita Kota Samarinda
17.5005.050575.002964720427079200076472041103950000
Pengadaan Pengawasan Jalan dan Jembatan I
Jl.A.Azis Samad Blok F No36 Rt.39 Kel.Pelita Kota Samarinda
Npwp 02.315.690.4-722.000Blpt 722-01-00001726
18 Febuari 2014
Pph pasal 21/26 S-01003124/PPH2109/WPJ,14/KP,0203/201409 Januari 2014
S-01003127/PPH2114/WPJ,14/KP,0203/201409 Januari 2014
S-01019278/PPH2114/WPJ,14/KP,0203/201418 Febuari 2014
SPT Masa S-01003128/PPN1111/WPJ,14/KP,0203/201409 Januari 2014
S-01003129/PPH1111/WPJ,14/KP,0203/201409 Januari 2014
S-01019298/PPH1111/WPJ,14/KP,0203/201418 Febuari 2014
PPh Pasal 25 S-01003126/PPH25/WPJ,14/KP,0203/201409 Januari 2014.S-01003125/PPH25/WPJ,14/KP,0203/201409 Januari 2014
S-01019279/PPH25/WPJ,14/KP,0203/201418 Febuari 2014
Samarinda, 12 Juni 2014
17 Oktober 2014
15 Agustus 2016
Direktur UtamaDirekturKomisaris
