TRIBUNE

8 | La Lettre du Rhumatologue • No 399 - février 2014

G. Chevrel*, H. Novel**,

R. Chapurlat**** Urgences médicales,

hôpital Édouard-Herriot, Hospices civils de Lyon,

et cabinet de rhumatologie, Vienne.

** Cabinet de rhumatologie, Le Péage-de-Roussillon.

*** Rhumatologie et pathologie osseuse,

hôpital Édouard-Herriot, Hospices civils de Lyon.

La douleur du genou arthrosique, le clinicien et l’IRM Knee pain related to osteoarthritis, the physician and the magnetic resonance imaging

Les gonalgies non traumatiques et non infl ammatoires, appelées communément dégénératives, mécaniques, ou gonarthrose, sont un motif très fréquent de consultation, représentant une part non négligeable des dépenses en soins

de santé estimées à 1,6 milliard d’euros en 2002 pour l’ensemble de la prise en charge de l’arthrose (1, 2). Ces douleurs plus ou moins anciennes et d’intensité variable peuvent s’accompagner d’une boiterie et d’une limitation des amplitudes articulaires. Leur traitement nécessite de comprendre leur origine, et, même si la physiopathologie de ces douleurs est de mieux en mieux connue, il y a de vraies diffi cultés de prise en charge pour le clinicien (3). Il est en eff et toujours étonnant de découvrir une atteinte radiologique évoluée d’un ou de plusieurs compartiments d’un genou sans plainte importante. Inversement, les patients peuvent rapporter des douleurs et une gêne fonctionnelle invalidante alors que leurs lésions radiologiques sont minimes ou inexistantes. Ce polymorphisme diagnostique explique probablement les diffi cultés thérapeutiques que nous rencontrons quotidiennement.

DiagnosticLa prise en charge des douleurs des genoux commence toujours par un examen

clinique. Cet examen permet de retrouver une chaleur locale, un point douloureux, un épanchement, une laxité ou une raideur (4). S’il peut orienter la prise en charge de manière satisfaisante, il n’est pas suffi sant. La radiographie, en particulier en schuss, qui révèle un pincement non vu sur un cliché de face en extension, garde tout son intérêt et peut montrer une possible chondrocalcinose associée. Le pincement articulaire est le refl et d’une évolution qui s’étale souvent sur plusieurs mois ou années. Il existe donc une discordance entre une douleur du genou récente ou d’aggravation récente et un pincement déjà visible à la radiographie. La présence d’un pincement articulaire, même complet, n’explique pas à elle seule une douleur de gonarthrose. L’échographie est un examen indiscutablement utile mais n’apporte pas beaucoup plus d’informations que la radiographie, mis à part la visualisation d’un épanchement ou d’une luxation d’un ménisque ou encore la présence d’une infl ammation synoviale, qui n’est pas toujours facile à détecter (5).

L’IRM est l’examen non invasif de choix pour explorer le ménisque, les ligaments, l’infl ammation synoviale, le cartilage et l’os sous-chondral (6). L’épanchement articulaire est également bien visible comme en échographie. Les travaux récents qui se sont intéressés à l’atteinte sous-chondrale, la “bone marrow lesion” de la littérature, sont particulièrement intéressants (7, 8). Cette atteinte sous-chondrale était soupçonnée d’être largement responsable des douleurs des genoux (9). Quasiment invisible à la radiographie, elle ne peut être visualisée correctement qu’à l’IRM. Il est admis que l’atteinte osseuse sous-chondrale est bien associée à la douleur du genou, comme l’infl ammation synoviale et l’épanchement. Cependant, certains travaux ont montré la présence de cette atteinte en l’absence de douleur (10). La régression de cette atteinte sous-chondrale s’associe aussi à la diminution des douleurs. D’un point de vue clinique, comment déterminer la responsabilité de l’atteinte osseuse

1. Zhang Y, Jordan JM. Epide-miology of osteoarthritis. Clin

Geriatr Med 2012;26:355-69.

2. Chen A, Gupte C, Akhtar K, Smith P, Cobb J. The global eco-nomic cost of osteoarthritis: how the UK compares. Arthritis

2012;2012:698-709.

3. Sokolove J, Lepus CM. Role of inflammation in the pathoge-nesis of osteoarthritis: latest findings and interpretations. Ther Adv Musculoskelet Dis

2013;5:77-94.

4. Abhishek A, Doherty M. Dia-gnosis and clinical presentation of osteoarthritis. Rheum Dis Clin

North Am 2013;39:45-66.

5. Keen HI, Conaghan PG. Ultra-sonography in osteoarthritis. Radiol Clin North Am 2009;

47:581-94.

6. Hunter DJ, Arden N, Cona-ghan PG et al. Definition of osteoarthritis on MRI: results of a Delphi exercise. Osteoarthritis

Cartilage 2011;19:963-9.

G. Chevrel

TRIBUNE

Figure. Limite entre l’os sous-chondral et l’espace articulaire évalué par ultrasons. Flèche 1 : condyle fémoral médial ; fl èche 2 : espace articulaire et présence du ménisque* ; fl èche 3 : plateau tibial. Genou en extension complète.

La Lettre du Rhumatologue • No 399 - février 2014 | 9

sous-chondrale dans la survenue de la douleur du genou et comment l’intégrer aux autres lésions mises en évidence à l’IRM ? Cette question est particulièrement importante en cas de pincement articulaire évolué et de douleur récente. Il faut donc étudier la validité scientifi que et l’intérêt clinique de l’IRM, tout en tenant compte de l’accessibilité et du coût de cet examen. Le clinicien est également très embarrassé par les scores IRM actuellement proposés, qui permettent une analyse fi ne et reproductible des images mais qui sont totalement inadaptés à la pratique quotidienne (11-15).

Certaines lésions retrouvées à l’IRM peuvent être identifi ées par l’examen clinique. Qu’en est-il de l’atteinte sous-chondrale ? Nous avons réalisé une étude préliminaire non publiée dont l’objet était de déterminer si un simple examen clinique guidé par échographie d’une douleur du genou sans traumatisme pouvait orienter vers la présence d’une atteinte sous-chondrale responsable de la douleur ressentie par le patient. Nous avons examiné avec le même protocole 148 genoux sans signes d’infl ammation (tableau I). Une pression digitale a été appliquée sur la zone douloureuse du genou en extension complète et à 90° de fl exion afi n de reproduire la douleur ressentie habituellement par le patient. Seule cette douleur ressentie par le patient, et non la douleur possiblement induite par notre pression, a été prise en compte. Pour compléter notre examen, nous avons utilisé l’échographie afi n de déterminer la limite entre articulation et os et la présence d’un éventuel épanchement (fi gure). Le niveau de douleur spontanée du genou a été évalué avant l’examen du genou par le patient lui-même à l’aide d’une échelle visuelle analogique (EVA) de 100 mm.

Tableau I. Description des patients pour les 148 genoux.

Douleur exclusivement articulaire

Douleur mixte

Douleur exclusivement osseuse

p

Nombre de genoux 58 68 22 –

Âge (années) 61 ± 13 64 ± 13 68 ± 14 NS

Durée de la douleur (mois)

16 ± 20 11 ± 15 4 ± 4 0,01

Indice de masse corporelle (kg/m2)

26,5 ± 2,8 26,2 ± 2,5 26,9 ± 2,7 NS

Score de Kellgren et Lawrence ≥ 3 (%)

74 67 50 < 0,001

Douleur (EVA)* 52 ± 21 56 ± 20 56 ± 20 NS

Épanchement (%) 70 78 63 NS

* échelle visuelle analogique.

7. Roemer FW, Frobell R, Hunter DJ et al. MRI-detected subchondral bone marrow signal alterations of the knee joint: terminology, imaging appearance, relevance and radiological differential dia-gnosis. Osteoarthritis Cartilage

2009;17:1115-31.

8. Xu L, Hayashi D, Roemer FW et al. Magnetic resonance imaging of subchondral bone marrow lesions in association with osteo-arthritis. Semin Arthritis Rheum

2012;42:105-18.

9. Yusuf E, Kortekaas MC, Watt I et al. Do knee abnormalities visualised on MRI explain knee pain in knee osteoarthritis? A sys-tematic review. Ann Rheum Dis

2011;70:60-7.

10. Guermazi A, Niu J, Hayashi D et al. Prevalence of abnormali-ties in knees detected by MRI in adults without knee osteo-arthritis: population based observational study (Framin-gham Osteoarthritis Study).

BMJ 2012;345:e5339.

11. Peterfy CG, Guermazi A, Zaim S et al. Whole-Organ Magnetic Resonance Imaging Score (WORMS) of the knee in osteoarthritis. Osteoarthritis Car-

tilage 2004;12:177-90.

12. Kornaat PR, Ceulemans RY, Kroon HM et al. MRI assessment of knee osteoarthritis: Knee Osteoarthritis Scoring System (KOSS)-inter-observer and intra-observer reproducibility of a com-partment-based scoring system. Skeletal Radiol 2005;34:95-102.

13. Li X, Ma BC, Bolbos RI et al. Quantitative assessment of bone marrow edema-like lesion and overlying cartilage in knees with osteoarthritis and anterior cruciate ligament tear using MR imaging and spectroscopic imaging at 3 Tesla. J Magn Reson

Imaging 2008;28:453-61.

14. Lynch JA, Roemer FW, Nevitt MC et al. Comparison of BLOKS and WORMS scoring systems part I. Cross sectional comparison of methods to assess cartilage morphology, meniscal damage and bone marrow lesions on knee MRI: data from the osteo-arthritis initiative. Osteoarthritis

Cartilage 2010;18:1393-401.

15. Ratzlaff C, Guermazi A, Collins J et al. A rapid, novel method of volumetric assess-ment of MRI-detected subchon-dral bone marrow lesions in knee osteoarthritis. Osteoarthritis

Cartilage 2013;21:806-14.

TRIBUNE

10 | La Lettre du Rhumatologue • No 399 - février 2014

La sensibilité de la peau a également été évaluée. Trois situations cliniques ont été identifi ées : la présence d’une douleur exclusivement articulaire, la présence d’une douleur exclusivement osseuse, la présence d’une douleur mixte (articulaire et osseuse) [tableau I]. La douleur exclusivement osseuse a été défi nie par une douleur dans la zone osseuse (fi gure ; fl èches 1 et 3), la douleur exclusivement articulaire par une douleur dans la zone articulaire (fl èche 2) et l’absence de douleur osseuse (fl èches 1 et 3). En cas de douleur articulaire associée à une possible douleur osseuse, la douleur a été classée comme mixte. Le détail des 3 groupes est reporté dans le tableau I. Les IRM ont été classées elles aussi en 3 groupes (tableau II) : atteinte sous-chondrale exclusive ; atteinte sous-chondrale directement adjacente à la lésion du cartilage ; absence d’atteinte sous-chondrale (exclusivement articulaire). Les lésions IRM n’étaient retenues que si elles correspondaient à la douleur.

Nous avons retrouvé une sensibilité de 74 %, une spécifi cité de 60 %, une valeur prédictive positive de 74 % et négative de 60 % de l’examen physique par rapport à l’IRM pour l’atteinte sous-chondrale. La valeur de κ entre l’examen clinique et la présence d’une atteinte sous-chondrale était de 0,35 (IC95 : 0,19-0,51) [faible accord]. Nous avons noté que la douleur exclusivement osseuse est facilement identifi able et que, sur les 22 genoux classés dans ce groupe, une atteinte sous-chondrale était retrouvée dans 20 cas (91 %) [tableau II].

Une simple approche clinique ne permet donc pas d’impliquer avec une bonne sensibilité et une bonne spécifi cité l’atteinte sous-chondrale dans la survenue des douleurs des genoux. Notre pratique clinique nous rappelle quotidiennement la diffi culté de faire le lien entre image et symptômes.

Notre étude montre malgré tout un lien possible entre douleur et atteinte sous-chondrale d’autant plus net qu’il existe une atteinte osseuse exclusive. Même si ce travail est préliminaire et que la reproductibilité de l’examen clinique reste diffi cile à établir en recherche clinique ou en pratique quotidienne, une étude plus aboutie nous paraît nécessaire. Notre étude illustre aussi la diffi culté de s’intéresser à une seule anomalie IRM. Une intégration est donc nécessaire, mais les scores IRM, certes très reproductibles, sont totalement inopérants en pratique quotidienne.

TraitementsLes échecs du traitement médical et les récidives douloureuses sont fréquents.

En pratique clinique quotidienne, avons-nous absolument besoin des examens complémentaires pour soulager nos patients ? Quels sont ceux nécessaires ? Par ailleurs, un traitement spécifi que peut-il aider à orienter vers un diagnostic ?

Nous n’avons pas besoin de connaître l’origine précise de la douleur pour prescrire un traitement antalgique de type paracétamol ou anti-infl ammatoire non stéroïdien par voie orale. La ponction articulaire reste un moyen simple pour soulager une douleur du genou mais pas toujours suffi sant si d’autres lésions du genou sont aussi en cause. L’examen clinique ou une simple échographie suffi t avant un tel geste.

Tableau II. Nombre de genoux pour les 3 groupes d’IRM en fonction de la douleur.

Douleur exclusivement

articulaire

Douleur mixte

Douleur exclusivement

osseuse

Absence d’atteinte sous-chondrale 35 21 2

Atteinte sous-chondrale directement adjacente à la lésion du cartilage

21 43 12

Atteinte sous-chondrale exclusive 2 4 8

TRIBUNE

Sous l’égide de

RETROUVEZ-NOUS PROCHAINEMENT SUR

www.edimark.fr

Retour sur les congrès majeurs en rhumatologieDÉCOUVREZ UNE ANALYSE COMMENTÉEDES PRINCIPALES AVANCÉES SCIENTIFIQUESDE L’ANNÉE 2013

Experts interviewés :

Avec le soutien institutionnel deDirecteur de la publication : Claudie Damour-Terrasson - Rédacteur en chef : Pr Bernard CombeAttention, ceci est un compte-rendu de congrès et/ou un recueil de résumés de communications de congrès dont l’objectif est de fournir des informations sur l’état actuel de la recherche ; ainsi les données présentées sont susceptibles de ne pas être validées par les autorités de santé françaises et ne doivent donc pas être mises en pratique. Le contenu est sous la seule responsabilité du coordonnateur, des auteurs et du directeur de la publication qui sont garants de son objectivité.Ce contenu est édité par Edimark SAS, 2, rue Sainte-Marie - 92418 Courbevoie Cedex - Tél. : 01 46 67 63 00 - Fax : 01 46 67 63 10

La Lettre du Rhumatologue • No 399 - février 2014 | 11

16. Chao J, Wu C, Sun B et al. Inflammatory characteristics on ultrasound predict poorer longterm response to intra-articular corticosteroid injec-tions in knee osteoarthritis.

J Rheumatol 2010;37:650-5.

17. Laslett LL, Dore DA, Quinn SJ et al. Zoledronic acid reduces knee pain and bone marrow lesions over 1 year: a randomised controlled trial. Ann Rheum Dis

2012;71:1322-8.

18. Felson DT, Parkes MJ, Gait AD et al. A randomised trial of a brace for patellofemoral osteoarthritis targeting knee pain and bone marrow lesions. Arthritis Rheum 2013;65(10, suppl.):abstr. 1694.

Les infi ltrations de corticoïdes peuvent soulager mais aussi aider au diagnostic. Outre l’antalgie pouvant être obtenue rapidement, l’action anti-infl ammatoire agit sur la synoviale. Cette action n’a cependant pas été démontrée par IRM dans l’arthrose mais seulement approchée par échographie (16). L’échec d’une ponction ou d’une infi ltration est donc une possible source d’information sur l’origine de la douleur et la présence ou l’absence d’une atteinte sous-chondrale. Une IRM paraît donc utile en cas d’échec d’un traitement local ou en cas de forte suspicion clinique, comme nous le proposons dans notre étude préliminaire. En cas d’atteinte sous-chondrale, une autre approche serait alors nécessaire, comme, par exemple, l’utilisation de bisphosphonates (17). D’autres propositions seraient aussi possibles, puisqu’un essai randomisé testant l’effi cacité d’une genouillère a montré une diminution des douleurs accompagnant la régression des lésions sous-chondrales par rapport aux témoins (18).

ConclusionL’origine des douleurs non traumatiques des genoux ou dues à la gonarthrose

est plurifactorielle. Leur évaluation reste complexe et nécessite une approche clinique orientée et un score IRM simplifi é à inventer. L’utilisation de thérapeutiques ciblées et hiérarchisées doit permettre de soigner mais aussi de mieux comprendre le mécanisme de la douleur. Une évaluation des diff érentes stratégies thérapeutiques impliquant de tels scores nous paraît indispensable.

G. Chevrel et H. Novel déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts. R. Chapurlat déclare avoir des liens d’intérêts avec Servier, BMS, Pfi zer, Lilly, Chugai, Novartis, Amgen, UCB, Merck, Bioiberica (conférence, conseil, fi nancement d’études).