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ALMA MATER STUDIORUM UNIVERSITA’ DI BOLOGNA
FACOLTA’ DI MEDICINA E CHIRURGIA Corso di laurea in infermieristica
LA NASALCPAP IN EPOCA NEONATALE: ASPETTI FONDAMENTALI
DELLA GESTIONE INFERMIERISTICA
Tesi di laurea in Infermieristica Clinica II
Presentata da: Relatore: Prof. ssa Samantha Castellani Anna Maria Gugnali
Sessione III
ANNO ACCADENICO 2004-2005
II
Alla memoria di mio Padre
III
Immagine tratta da: www.abaxjp.com/gw04-galatea/batoni-bambini.jpg
IV
Indice
Introduzione pag. 1
Capitolo primo
Anatomia dell'apparato respiratorio e fisiologia
della respirazione in epoca neonatale pag. 3
1.1 L'apparato respiratorio del neonato: struttura e funzione pag. 4
1.2 Lo sviluppo del polmone pag. 4
1.2.1 Lo sviluppo prenatale del polmone pag. 5
1.2.2 Lo sviluppo postnatale del polmone pag. 6
1.3 Le vie aeree: note di anatomia pag. 6
1.3.1 Le alte vie aeree pag. 6
1.3.2 Le basse vie aeree pag. 7
1.3.3 Il sistema di difesa mucociliare pag. 9
1.4 La fisiologia della respirazione neonatale pag. 10
1.4.1 La meccanica della respirazione pag. 10
1.4.2 Proprietà elastiche del polmone pag. 11
1.4.3 La resistenza delle vie aeree pag. 13
1.4.4 I volumi polmonari: terminologia pag. 14
1.4.5 Il lavoro respiratorio pag. 15
1.4.6 Fisiologia dello scambio dei gas pag. 15
1.4.7 Il rapporto ventilazione/perfusione pag. 17
1.5 Il controllo del respiro alla nascita pag. 18
V
Capitolo secondo
L'insufficienza respiratoria nel neonato pag. 20
2.1 Definizione pag. 21
2.2 Patologie causa di insufficienza respiratoria pag. 22
2.2.1 La malattia delle membrane ialine o sindrome da
distress respiratorio (RDS) pag. 23
2.2.2 Le crisi d'apnea pag. 25
2.3 Valutazione del neonato pag. 26
2.4 Gestione del neonato pag. 29
2.4.1 Presa in carico del neonato: ruolo infermieristico pag. 29
Capitolo terzo
Tecniche di supporto ventilatorio al neonato pag. 35
3.1 Il trattamento dell'insufficienza respiratoria: obiettivi pag. 36
3.2 Modalità di ossigenoterapia pag. 36
3.3 La ventilazione meccanica: indicazioni pag. 37
3.3.1 Classificazione della moderne tecniche di ventilazione pag. 38
3.3.2 La Ventilazione Sincronizzata pag. 40
3.3.3 La Ventilazione Oscillatoria ad Alta Frequenza (HFOV) pag. 45
3.4 Sistemi di monitoraggio in continuo dell'ossigenazione pag. 47
3.5 La ventilazione meccanica: responsabilità infermieristiche pag. 49
VI
Capitolo quarto
Ventilazione non invasiva: CPAP
(continuous positive airway pressure) pag. 52
4.1 CPAP convenzionale e NASALCPAP pag. 53
4.2 Evoluzione della CPAP pag. 54
4.3 Effetti sul sistema respiratorio pag. 55
4.4 Effetti su altri organi e apparati pag. 56
4.5 Circuiti per la somministrazione pag. 57
4.6 Modalità di somministrazione pag. 59
4.7 Applicazioni cliniche pag. 61
4.7.1 La NasalCPAP nel neonato di peso molto basso
e nella Sindrome da Distress Respiratorio pag. 62
4.7.2 La NasalCPAP nell’apnea neonatale pag. 65
4.7.3 La NasalCPAP nello svezzamento dalla ventilazione meccanica pag. 65
4.8 Effetti collaterali/complicanze connesse all’uso pag. 66
4.9 Entità del supporto pressorio pag. 68
4.10 Monitoraggio pag. 68
4.11 Criteri di fallimento pag. 70
4.12 Sospensione pag. 70
Capitolo quinto
L’infermiere e la gestione del neonato in NCPAP pag. 72
5.1 Introduzione pag. 73
5.2 NasalCPAP e sistema Infant Flow pag. 74
VII
5.3 Il sistema Infant Flow: principio di funzionamento pag. 75
5.4 Componenti del circuito pag. 76
5.5 Tecnica di applicazione pag. 81
5.6 Posizionamento del neonato pag. 92
5.7 Umidificazione e riscaldamento pag. 94
5.8 Aspirazione delle vie aeree pag. 94
5.9 Alimentazione pag. 95
5.10 Monitoraggio del neonato in
NCPAP: responsabilità infermieristiche pag. 99
Conclusioni pag. 103
Bibliografia pag. 104
- 1 -
INTRODUZIONE
Durante il tirocinio clinico svolto nell’unità di terapia intensiva neonatale
di Rimini, si è avuto modo di osservare, rimanendone particolarmente
colpiti, l’assistenza estremamente complessa che ruota attorno al neonato
prematuro. La sopravvivenza dei neonati prematuri è oggi una realtà che
supera, nei centri più qualificati, l’85% dei ricoveri. Tale indice di
sopravvivenza è il risultato del costante impegno, sotto il profilo sanitario
organizzativo ed assistenziale, profuso in questi anni, che necessita di
continui incentivi e miglioramenti, innanzitutto per quel che concerne i
protocolli e le tecniche di Terapia Intensiva Neonatale 1 . La nascita di
neonati a volte particolarmente pretermine, pone di fronte a problematiche
assistenziali complesse, dovute al fatto che questi neonati presentano una
serie di disturbi tanto più gravi man mano che scendiamo con l’età
gestazionale. Quando non è stata raggiunta la piena maturazione del
polmone, quasi invariabilmente alla nascita, il neonato va incontro alla
“Sindrome da Distress Respiratorio” (R.D.S.), che nei paesi sviluppati
costituisce a tutt’oggi la principale causa di morbosità e mortalità
perinatale2.
La “Sindrome da Distress Respiratorio” si verifica quasi sempre nei neonati
nati prima della trentasettesima settimana di gestazione e poiché si
manifesta con problematiche respiratorie più o meno gravi nel neonato ,
richiede spesso l’applicazione di tecniche di assistenza ventilatoria.
E’oramai confermato dalla letteratura che l’uso della ventilazione non
invasiva, la CPAP, anche nei neonati prematuri di peso molto basso
(VLBW), è in grado di ridurre drasticamente le complicanze
dell’intubazione tracheale e della ventilazione artificiale tradizionale in
genere, tra cui le complicanze infettive conseguenti all’invasione delle vie
aeree e al barotrauma; in più l’introduzione di nuovi e più efficaci sistemi
di erogazione della CPAP 3 ha consentito il suo utilizzo come supporto
1Assumma M.,Gli aspetti organizzativi dell’assistenza al nato pretermine, Atti del Convegno La nascita pretermine all’inizio del terzo millenni ,Roma , 19 novembre 2005, pp. 40-41 2http://www.cesil.com/marzo01/italiano/3cosmit.htm Ultimo accesso: 3 ottobre 2005 h.18.00 3 Moa G, Nilsson K, Zetterström H, et al. A new device for administration of nasal continuous positive airway pressure in the newborn: an experimental study. Crit Care Med 1988;16:1238–45
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respiratorio iniziale 4 , (“early CPAP”) in neonati prematuri prima
considerati a rischio così elevato da rendere necessario il ricorso alla
ventilazione meccanica. Partendo dalla constatazione che questa modalità
di assistenza ventilatoria è sempre più utilizzata, si è deciso di
approfondire lo studio della gestione del neonato sottoposto a nasalCPAP
(NCPAP) proprio perché, soprattutto nella gestione di questi piccoli
pazienti, l’assistenza infermieristica è fondamentale per garantire la buona
riuscita del trattamento. Non necessariamente infatti l’utilizzo di una
tecnica meno invasiva ha come conseguenza quella di una minore necessità
di sorveglianza, al contrario la NCPAP, soprattutto nei neonati più piccoli
impone un’accuratezza e una intensità di assistenza infermieristica tali da
necessitare di personale esperto e qualificato.
L’obiettivo dell’elaborato è stato quello di delineare le tappe evolutive di
questa modalità ventilatoria, soffermandosi sui più recenti sistemi e metodi
di applicazione, in particolar modo approfondendo gli aspetti che
riguardano la “care” infermieristica. Lo studio della gestione dei neonati
trattati con questo presidio è stato affrontato attraverso la ricerca di fonti
bibliografiche che potessero fornire informazioni utili, basate su evidenze
scientifiche, sull’assistenza a questi piccoli pazienti, attraverso la
consultazione di banche dati online quali Medline, Cinahl, Embase, siti
infermieristici italiani e internazionali, libri, riviste, atti di congressi.
4 Verder H. ,Robertson B. ,Greisen G.,et al. Nasal continuous positive airway pressure end early surfactant therapy for respiratory distress syndrome in newborn of less than 30 weeks gestation , Pediatrics 1999; 103: e24 [PMID: 9925870]
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CAPITOLO PRIMO
ANATOMIA DELL’APPARATO RESPIRATORIO
E FISIOLOGIA DELLA RESPIRAZIONE IN
EPOCA NEONATALE
Sommario: 1.1 L’apparato respiratorio del neonato: struttura e funzione.
1.2 Lo sviluppo del polmone. 1.2.1 Lo sviluppo prenatale del polmone
1.2.2 Lo sviluppo postatale del polmone. 1.3 Le vie aeree: note di
anatomia. 1.3.1 Le alte vie aeree 1.3.2 Le basse vie aeree. 1.3.3 Il sistema
di difesa mucociliare. 1.4 La fisiologia della respirazione. 1.4.1 La
meccanica della respirazione. 1.4.2 Proprietà elastiche del polmone. 1.4.3
La resistenza delle vie aeree. 1.4.4 I volumi polmonari:terminologia. 1.4.5
Il lavoro respiratorio. 1.4.6 Fisiologia dello scambio dei gas. 1.4.7 Il
rapporto ventilazione / perfusione. 1.5 Il controllo del respiro alla nascita.
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1.1 L’APPARATO RESPIRATORIO DEL NEONATO:
STRUTTURA E FUNZIONE
L’apparato respiratorio è costituito da una serie di strutture, suddivisibili in
alte vie aeree e basse vie aeree, che dal naso e dalle labbra si estendono
fino ai polmoni. L’organo principale del sistema respiratorio è proprio il
polmone, la cui funzione è quella di garantire l’apporto di O2 ai tessuti e la
rimozione della CO2 generata dai processi metabolici cellulari; per
assicurare tale funzione il polmone deve anche mantenere le vie aeree
libere da germi patogeni e da scorie, garantire un’adeguata umidificazione
dei gas e idratazione della superficie epiteliale, ridurre le forze di tensione
superficiale presenti nell’interfaccia aria/liquido a livello alveolare e
garantire un adeguato flusso ematico nel circolo capillare.
Da un punto di vista strutturale si riconosce nel polmone una zona destinata
alla conduzione dei gas, che va dalla trachea ai bronchioli terminali ed è
caratterizzata da una serie di 23 successive diramazioni dell’albero
respiratorio e una zona alveolare dove avvengono gli scambi dei gas e di
cui l’acino rappresenta l’unità funzionale5.
1.2 LO SVILUPPO DEL POLMONE
Lo sviluppo del polmone umano abbraccia un periodo che inizia con
l’apparire della gemma polmonare nell’embrione, per terminare nella prima
infanzia dopo una crescita relativamente stabile e progressiva. La nascita
per quanto rappresenti un evento che implica drammatici cambiamenti nelle
funzioni di quest’organo, non va considerata come un preciso punto di
passaggio da uno stadio di sviluppo ad un altro. Ciò nondimeno la sua
importanza giustifica la divisione dello sviluppo del polmone in una fase
prenatale e in una fase postnatale, anche per rimarcare che al termine della
gestazione quest’organo non ha ancora raggiunto la sua maturità, momento
ancora non identificato con precisione6.
5 Moretti C. Disturbi respiratori del neonato dalla patogenesi alla terapia, Masson , Milano, 2002, pp.3 6 Moretti C., 2002, op.cit., pp. 4
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1.2.1 SVILUPPO PRENATALE DEL POLMONE
La fase di sviluppo prenatale del sistema respiratorio, viene, a sua volta,
convenzionalmente suddivisa in cinque periodi in base al quadro istologico;
tra questi periodi manca una precisa demarcazione, ma la loro
identificazione può comunque semplificare la comprensione della
morfogenesi del polmone.
Il polmone si sviluppa, tra la settima e l' ottava settimana di gestazione, a
partire da un'invaginazione ventrale dell'intestino anteriore, la cosiddetta
doccia tracheale. Questa ben presto si isola dal tratto digerente per
suddividersi nei bronchi principali e lobari, con lo sviluppo delle
ramificazioni linfovascolari che segue di pari passo quella dell'albero
bronchiale. Il periodo pseudoghiandolare va dalla nona alla sedicesima
settimana di gestazione. Durante tale periodo i bronchi si suddividono in
maniera dicotomica per completare la struttura bronchiale pre-acino. Dalla
diciasettesima alla ventiquattresima settimana si sviluppa quindi la vera e
propria unità funzionale polmonare, l 'acino (fase canalicolare). In tale
periodo, gli acini vengono invasi da capillari polmonari e si differenziano i
pneumociti di tipo II, deputati alla produzione del surfattante, a partire da
cellule totipotenti. Contemporaneamente, comincia la produzione di
secrezioni polmonari endoluminali e di surfattante. Infine, dalla 25a
settimana sino al termine (fase sacculare) diviene morfologicamente
identificabile e progressivamente attiva la membrana alveolo-capillare, con
pneumociti di tipo I, che ricoprono la superficie alveolare e pneumociti di
tipo II, che continuano il loro processo maturativo7.
Verso la fine della gestazione, circa alla 36a settimana, inizia la fase
alveolare che avrà termine nella prima infanzia, verso i 18-24 mesi di vita e
che porterà alla formazione di un numero finale di alveoli di circa 200-300
milioni. La fase dell’alveorizzazione va in ogni modo considerata un evento
prevalentemente postnatale dato che circa l’85% degli alveoli si forma
entro i primi 24 mesi, anche se un progressivo ma lieve incremento sembra
avvenire fino agli otto anni di vita8.
7 http://www.apog.it/Pre/pre01/paladini.htm Ultimo accesso: 29 settembre 2005 h.14.30 8 Moretti C., 2002, op.ct. pp. 7
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1.2.2 SVILUPPO POSTNATALE DEL POLMONE
Durante il periodo postnatale, dalla 36a settimana ai 18 mesi postnatali si
assiste alla crescita progressiva del numero degli alveoli polmonari e alla
maturazione del circolo polmonare. Già dalle prime settimane di vita si
assiste ad un assottigliamento dell’interstizio dei setti alveolari con un
progressivo avvicinamento delle due reti capillari, cui segue un processo di
fusione. La trasformazione da doppio a singolo strato della rete capillare
contenuta all’interno dei setti alveolari rappresenta l’ultimo stadio dello
sviluppo polmonare. Un altro fenomeno caratteristico delle prime fasi dello
sviluppo postatale del polmone è il progressivo aumento della sua
aerazione, definita dal rapporto tra contenuto d’aria e volume polmonare.
Oltre i 18-24 mesi lo sviluppo del polmone avviene parallelamente alla
crescita della massa corporea e con un rapporto stabile tra contenuto aereo
e volume polmonare9.
1.3 LE VIE AEREE: NOTE DI ANATOMIA
Le vie aeree si dividono in alte vie, che dal naso e dalle labbra si estendono
fino alla glottide, ed in basse vie, che includono le vie aeree sotto la
glottide.
1.3.1 LE ALTE VIE AEREE
Le alte vie aeree, mediante una complessa innervazione ed interazione di
muscoli e cartilagini, presiedono al controllo del respiro, della
deglutizione, della fonazione e della protezione dalla inalazione. Nel
neonato le alte vie aeree differiscono per struttura e funzione da quelle
dell’adulto. Il palato molle è aderente alla base della lingua in modo da
chiudere l’istmo oro-faringeo e mantenere la pressione negativa generata
durante la suzione; il corpo della laringe è localizzato in posizione più
9 Moretti C., 2002, op.ct. pp. 8
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cefalica, a livello di C3 rispetto a C4-C5 dell’adulto, cosicché l’epiglottide
va quasi a congiungersi con il palato molle stesso. Si viene così a realizzare
una continuità naso–faringo-laringea che favorisce la respirazione nasale.
Nei neonati sani anche se di bassa età gestazionale è stata comunque
dimostrata la capacità di passare dalla respirazione nasale a quella orale in
seguito all’occlusione delle narici. Le alte vie aeree, formate da una serie
di strutture ossee e cartilaginee unite l’una con l’altra da muscoli e
legamenti così da realizzare un condotto fino alla trachea, hanno dei
supporti rigidi rappresentati superiormente dalla base del cranio e dal
palato duro, anteriormente dalla mandibola e dall’osso ioide e
inferiormente dalla cartilagine tiroidea e cricoide.
La laringe è delimitata anteriormente dall’epiglottide, che nel neonato
assume la tipica morfologia ad omega. La parte posteriore della laringe è
formata dal castone della cartilagine cricoide, su cui poggiano le due
cartilagini aritenoidee. All’interno della laringe si osserva una fenditura
allungata delimitata dalle corde vocali; queste ultime costituiscono
l’apparato della fonazione o glottide. Nel neonato la glottide ha l’aspetto di
una apertura triangolare, con un diametro antero-posteriore di circa 7mm ed
una base di 4mm, ma il punto più ristretto delle vie aeree superiori (5-7mm
di diametro) è situato nella regione sottoglottica a livello della cartilagine
cricoide e non a livello della glottide come nell’adulto. Tale caratteristica
conferisce alla laringe del neonato una struttura ad imbuto piuttosto che
cilindrica come nelle età successive e rende la zona sottoglottica la più
facilmente soggetta a stenosi in quanto l’edema post traumatico della
mucosa, per la struttura ad anello completo della cricoide, può svilupparsi
solo verso l’interno con notevole riduzione del calibro delle vie aeree.
Questa stretta anatomia è la ragione per cui infiammazioni delle mucose
(es. epiglottidi, laringo-tracheobronchiti) possono portare a gravi difficoltà
respiratorie10.
1.3.2 LE BASSE VIE AEREE
L’albero respiratorio del neonato è formato da strutture dinamiche che
10 Moretti C., 2002, op.ct. pp.44
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cambiano diametro in risposta ad una molteplicità di stimoli e non da
condotti rigidi; le variazioni del calibro hanno lo scopo di regolare il flusso
aereo ed una funzione di difesa. La trachea, che nel neonato ha una
lunghezza di 4-5cm, è formata da una tunica fibrosa al cui interno sono
contenuti circa 16-20 anelli cartilaginei a forma di C, uniti posteriormente
dalla parsmembranacea; quest’ultima è formata dalla tunica fibrosa stessa e
da bande di fibre muscolari lisce. La struttura cartilaginea è essenziale per
fornire alla trachea un’adeguata rigidità muscolare, in particolar modo
durante la fase espiratoria. Nei grossi bronchi le cartilagini hanno una
forma più irregolare rispetto alla trachea, ma sono presenti in ogni piano
trasversale; man mano che le ramificazioni bronchiali progrediscono la
percentuale di tessuto cartilagineo tende a diminuire, fino ad essere
presente, nelle aree di piccolo calibro, solo all’origine dei bronchioli.
Tessuto cartilagineo è identificabile a livello tracheale già dall’8a
settimana di età gestazionale (EG), per poi svilupparsi gradualmente in
direzione centrifuga fino alla 25a settimana, quando l’intero processo di
ramificazione bronchiale è già completo da tempo. La trachea dei prematuri
rispetto ai nati a termine possiede una maggiore compliance a causa
dell’immaturità polmonare degli anelli cartilaginei; per cui quando sono
assistiti con alte pressioni di ventilazione possono facilmente sviluppare un
quadro radiologico di tracheomegalia. Nel feto di 25 settimane di EG il
rapporto tra tessuto muscolare e circonferenza delle vie aeree è
sovrapponibile a quello di un neonato a termine, ed anche l’innervazione
appare ben sviluppata. Un aspetto sorprendente di queste strutture è la
rapidità con cui iniziano a contrarsi ciclicamente durante la vita fetale che
potrebbe avere un ruolo nello sviluppo del parenchima polmonare mediante
l’attivazione di specifici fattori di crescita. Nelle prime settimane di vita
dopo la nascita vi è un rapido aumento della quantità di muscolatura liscia
a livello delle vie aeree, fenomeno, probabilmente secondario all’inizio
della ventilazione polmonare poiché avviene anche nei bambini nati
prematuramente e sembra correlato più con l’età postnatale che con quella
postconcezionale 11 . Il sistema bronchiale del neonato e del lattante è in
termini assoluti più stretto di quello dell’adulto e questo causa un aumento
11 Moretti C., 2002, op.ct. pp. 46-47
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delle resistenze delle vie aeree. La presenza di infiammazioni delle mucose
o broncospasmo (es. asma, bronchioliti) producono un ulteriore aumento
delle resistenze delle vie aeree, che a loro volta aumentano lo sforzo
respiratorio. Pertanto le patologie di tipo ostruttivo nei neonati e nei
lattanti possono essere di particolare gravità. Inoltre, come abbiamo già
accennato, la compliance del polmone è bassa ed aumenta solo lentamente
al passare dei mesi; di conseguenza il respiro spontaneo dei neonati e dei
lattanti avviene contro una resistenza aumentata ed i volumi polmonari
saranno inferiori rispetto ad altre epoche della vita. La presenza del tubo
endotracheale aumenta ulteriormente la resistenza delle vie aeree e
comporta per il bambino in respirazione spontanea un elevato sforzo
respiratorio. Ragion per cui, i neonati intubati, sopportano solo brevi
periodi di respirazione spontanea se questa non viene supportata dal lavoro
del respiratore meccanico12.
1.3.3 IL SISTEMA DI DIFESA MUCOCILIARE
Le vie aeree sono rivestite da un epitelio ciliare colonnare
pseudostratificato, che si trasforma in prossimità delle unità respiratorie in
epitelio ciliato cuboidale. Il muco è prodotto principalmente dalle cellule
mucipare caliciformi. Le cellule ciliate, disseminate su tutto l’epitelio,
rappresentano un essenziale sistema di difesa in quanto responsabili del
movimento del muco e delle eventuali cellule batteriche o particelle inalate
dalle vie aeree periferiche verso il faringe. La ventilazione a pressione
positiva, la presenza del tubo tracheale, le alte concentrazioni di ossigeno e
le infezioni compromettono notevolmente la funzionalità delle cilia; la
prolungata esposizione di gas non umidificati ha un effetto ancor più
dannoso in quanto annulla la motilità ciliare
in poche ore13.
12 Ginepro M., Debole M., Cupic B., La ventilazione neonatale artificiale e pediatrica , Milano, 2003, materiale ad uso didattico del personale di Vendita e di Assistenza Tecnica Burke Burke SpA. pp.14 13Moretti C., 2002, op.ct. pp.49
- 10 -
1.4 LA FISIOLOGIA DELLA RESPIRAZIONE
L’apporto di O2 ai tessuti e la rimozione della CO2 generata dai processi
metabolici cellulari sono garantiti dall’attività simultanea dell’apparato
respiratorio e del sistema cardiocircolatorio. Le fasi principali di questi
processi sono:
- la ventilazione polmonare, che consiste nell’immissione ritmica di
gas freschi nell’alveolo; “volume tidal” (volume corrente) deriva
dall’inglese tide che si traduce marea, che ben rappresenta il flusso e
reflusso dei gas;
- la diffusione di O2 e CO2 a livello dell’unità alveolo-capillare;
- la perfusione capillare, che consente il trasporto di O2 e CO2 verso e
dai tessuti.
Il sistema cardiocircolatorio, al contrario di quello respiratorio, è un
sistema chiuso a circolazione unidirezionale14.
1.4.1 LA MECCANICA DELLA RESPIRAZIONE
La ventilazione alveolare è ottenuta mediante l’espansione polmonare, a
sua volta realizzata con la dilatazione della gabbia toracica. Polmoni e
gabbia toracica si trovano a riposo in una condizione di equilibrio
determinata dalla risultante di due forze tra loro contrastanti: la retrazione
elastica verso l’interno del parenchima polmonare e la trazione elastica
verso l’esterno della gabbia toracica. Il volume polmonare che risulta da
questo equilibrio è definito capacità funzionale residua (CFR). Il risultato
di questa interazione è la presenza di una pressione negativa di circa -3, -5
cmH20 a livello dello spazio endopleurico, cavità virtuale. Durante il
respiro tranquillo gran parte del volume corrente è assicurata dal
diaframma, muscolo innervato dai nervi frenici, la cui contrazione
determina l’aumento del diametro verticale della gabbia toracica; l’aumento
del diametro antero-posteriore è dovuto alla contrazione dei muscoli
intercostali interni che fanno ruotare le coste sul loro asse verso l’alto. Nel
neonato la stabilità del torace è fornita da una posizione piuttosto
14 Moretti C., 2002, op.ct. pp.29
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orizzontale delle costole e i muscoli intercostali, contraendosi
simultaneamente al diaframma, hanno la funzione di fornire rigidità alla
gabbia toracica piuttosto che di espanderla durante la fase inspiratoria. Gli
scambi respiratori sono quindi assicurati soprattutto dall’attività del
diaframma, meno efficiente nel neonato rispetto all’adulto per una
conformazione più piana che ne riduce l’escursione e per le sue
caratteristiche istologiche. Il torace del prematuro, inoltre, è facilmente
soggetto a distorsione per la scarsa ossificazione delle coste e dello sterno
e per la ridotta funzionalità dei muscoli intercostali. La distorsione del
torace durante l’inspirazione costringe il diaframma ad un extralavoro:
infatti per mantenere costante il volume corrente l’escursione del
diaframma deve aumentare in modo da compensare il movimento paradosso
della gabbia toracica. Questo fenomeno contribuisce ad accelerare
l’esaurimento funzionale respiratorio a cui vanno incontro i neonati di
basso peso affetti da distress respiratorio(RDS). La fase espiratoria, al
contrario, è usualmente un fenomeno passivo determinato dalle forze di
retrazione elastica dei tessuti distesi; quanto maggiore è la distensione del
polmone durante l’inspirazione tanto maggiore è la tendenza al ritorno
elastico15.
1.4.2 PROPRIETA’ ELASTICHE DEL POLMONE
La compliance è un valore che esprime l’elasticità del polmone o, per
meglio dire, la sua capacità a lasciarsi distendere e viene definita mediante
la correlazione tra la pressione applicata agli alveoli (P) e le conseguenti
variazioni di volume (V):
C=V/P
Quanto maggiore è il suo valore tanto più grande sarà il volume di gas
accolto nel polmone per unità di variazione di pressione16.
La compliance viene definita:
- compliance dinamica, quando essa viene misurata mentre la
ventilazione artificiale o spontanea è in corso;
15 Moretti C., 2002, op.ct. pp. 29-30 16 Moretti C., 2002, op.ct. pp.30
- 12 -
- compliance statica, viene calcolata misurando la pressione esercitata
dopo la insufflazione del polmone con un volume conosciuto di gas:
questa misurazione presuppone la paralisi farmacologia del neonato
è17.
Valori normali nel neonato a termine: 2-5ml/cmH2O
Compliance dei neonati pretermine con RDS: < 0.5-2 ml/cmH2O
I fattori che determinano il grado di elasticità del polmone sono la presenza
di fibre elastiche nel parenchima e le forze di tensione superficiale del
liquido che bagna le pareti degli alveoli. La tensione superficiale dipende
dalla reciproca attrazione delle molecole che stanno alla superficie del
liquido stesso. Questa forza di attrazione tende a ridurre la superficie (e
quindi il volume) dei singoli alveoli e a farli collassare; tali forze per
quanto minuscole, sommandosi tutte insieme, tendono a far collassare
l’intero polmone e a farlo allontanare dalla parete toracica. La presenza
sulla superficie alveolare di uno strato di fattore tensioattivo o surfattante,
formato da diversi fosfolipidi, ha la funzione di ridurre le forze di tensione
superficiale e di stabilizzare le dimensioni degli alveoli. Per la legge di
Laplace18, infatti, la pressione necessaria a mantenere
espanso un alveolo aumenta in proporzione al ridursi del suo raggio;
dovrebbe conseguirne un progressivo svuotamento degli alveoli più piccoli
in quelli più grandi, ma l’azione del surfattante di diminuire la tensione
superficiale è tanto più efficace quanto più l’alveolo si riduce di
dimensioni per la maggiore concentrazione di molecole di tensioattivo.
Riassumendo il surfattante ha le seguenti funzioni:
- riduce il lavoro respiratorio per la maggiore attitudine del polmone
ad essere disteso;
- aumenta la CFR per la minore tendenza del polmone al collasso;
- ha un ruolo antiedema, in quanto l’aumento della tensione
superficiale facilita il richiamo di liquidi dai capillari negli alveoli;
- stabilizza le dimensioni alveolari.
Il surfattante viene prodotto dopo il secondo trimestre di gestazione e
permette nei neonati in respiro spontaneo un minore lavoro respiratorio e
17 Ginepro M., Debole M., Cupic B., 2003, op.ct., pp.18-19 18 Pressione= 2x(tensione superficiale)/raggio
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nei neonati in ventilazione meccanica l’utilizzo di pressioni di picco
inferiori.
Un ulteriore fattore che contribuisce a stabilizzare la dimensioni degli
alveoli è rappresentato dalla loro interdipendenza meccanica: se un alveolo
tende a collassare aumenta lo stress sulle pareti degli alveoli adiacenti che
l’aiutano a mantenersi espanso19.
1.4.3 LA RESISTENZA DELLE VIE AEREE
Per ventilare l’aria all’interno e all’esterno del sistema respiratorio devono
essere vinte, oltre alla forza di retrazione elastica della gabbia toracica,
anche le resistenze opposte delle vie aeree al flusso d’aria. In fisiologia
polmonare
con il termine di resistenze delle vie aeree (R) si intende definire il
rapporto tra la differenza di pressione tra alveoli e bocca (ΔP) ed il flusso
(V) che ne deriva20:
R= ΔP/V
In altre parole la resistenza è il gradiente di pressione necessario per
muovere il gas nelle vie aeree con un volume costante per unità di tempo
(cioè a flusso costante) 21 . Nel sistema respiratorio circa il 30-40% delle
resistenze è localizzato a livello del naso, dell’oro-faringe e del faringe,
mentre a livello dell’albero tracheobronchiale le strutture che offrono la
maggiore resistenza al flusso sono i bronchi di media grandezza e non le
vie aeree di piccolo calibro. Tra i fattori determinanti il grado di resistenza
offerto da un condotto, oltre alla sua lunghezza ed al suo raggio, è da
rimarcare anche il tipo di flusso che scorre al suo interno, se di tipo
laminare o turbolento. Il flusso turbolento che insorge prevalentemente nei
punti di ramificazione o quando il flusso aereo è elevato ed il raggio del
condotto è grande, genera una resistenza maggiore rispetto ad un flusso
uguale ma di tipo laminare. Il progressivo aumento dell’area di sezione
totale verso la periferia del polmone implica una progressiva riduzione
19 Moretti C., 2002, op.ct. pp. 30-33 20 Moretti C., 2002, op.ct. pp.33 21 Ginepro M., Debole M., Cupic B., 2003, op.ct., pp.20
- 14 -
della velocità del flusso aereo, che è assai basso e di tipo laminare a livello
delle vie aeree di piccolo calibro, mentre a livello della trachea e dei
grossi bronchi avviene essenzialmente in regime turbolento22. In condizioni
di flusso laminare, la resistenza è una funzione della lunghezza e del raggio
secondo la legge di Hagen-Poiselle: R=8 µl/ Πr. Nella pratica clinica
questa osservazione deve essere soprattutto tenuta presente nella scelta del
tubo tracheale per la ventilazione meccanica o delle naso-cannule per
l’applicazione della pressione positiva continua; anche queste protesi,
infatti, contribuiscono alla formazione delle resistenze al flusso nelle vie
aeree del neonato e l’uso di presidi lunghi e di piccolo calibro possono
essere estremamente controproducenti nell’assistenza respiratoria di questi
piccoli pazienti. Riduzioni del raggio della metà richiederebbero una
pressione di spinta sedici volte maggiore per mantenere la stessa velocità di
flusso del gas. Per questo motivo si tende sempre a scegliere il diametro
maggiore del tubo endotracheale o delle nasocannule, al fine di ridurre il
più possibile il valore delle resistenze al flusso e quindi il lavoro
respiratorio aggiunto al paziente23.
1.4.4 I VOLUMI POLMONARI: TERMINOLOGIA
Si definisce volume tidal (VT) il volume inspirato o espirato durante la
normale respirazione; il volume di riserva inspiratoria (IRV) quel volume
che può essere inspirato ancora dopo una normale inspirazione, ossia la
differenza fra una inspirazione normale e forzata a livello massimale; il
volume di riserva espiratoria (ERV) è il volume che può essere espirato
ancora dopo una normale espirazione, ossia, la differenza tra una
espirazione normale e forzata a livello massimale. Si definisce, inoltre,
volume residuo (VR), il volume che rimane nei polmoni anche dopo una
espirazione forzata al livello massimale; la capacità funzionale residua
(CFR) rappresenta il volume rimasto nei polmoni dopo una normale
espirazione: è la somma di VR e di ERV. La CFR può essere considerata il
volume di gas disponibile allo scambio gassoso; nei neonati sani è pari a
22 Moretti C., 2002, op.ct. pp.33 23Ginepro M., Debole M., Cupic B., 2003, op.ct., pp.20-21
- 15 -
30ml/kg di peso corporeo, mentre nei neonati con RDS è pari a 10-20ml/kg.
La capacità vitale (CV) è la differenza di volume tra l’inspirazione
massimale e l’espirazione massimale, è pertanto una misura della massima
escursione respiratoria possibile; mentre la capacità polmonare totale
(TLC) è la massima capacità d’aria dei polmoni: è la somma di CV e di VR.
Infine il volume di chiusura (VC) è quel volume al di sotto del quale le
piccole vie aeree (bronchioli), collassano durante l’espirazione24.
1.4.5 IL LAVORO RESPIRATORIO
Il mantenimento di un’adeguata ventilazione presuppone un’attività
muscolare e consumo energetico. Nell’ambito della fisiologia respiratoria il
lavoro respiratorio (L) può venire definito come il prodotto della pressione
per il volume:
L=PXV
In respiro spontaneo il lavoro respiratorio si suddivide in due componenti:
1.lavoro elastico che serve per vincere le forze elastiche (compliance): più
il polmone è “rigido, maggiore sarà il lavoro elastico da eseguire;
2.lavoro frizionale per vincere le forze tissutali non elastiche, ossia per
vincere la resistenza delle vie aeree al flusso d’aria: più strette sono le vie
aeree, maggiore è la frizione che deve essere superata e quindi maggiore
sarà il lavoro.
In ventilazione meccanica il lavoro respiratorio è funzione anche della
resistenza al flusso del tubo endotracheale e del circuito del sistema
artificiale (lavoro respiratorio aggiunto o addizionale)25.
1.4.6 FISIOLOGIA DELLO SCAMBIO DEI GAS
Sono 3 i fattori fondamentali per il normale scambio gassoso a livello
polmonare:
- Ventilazione: descrive il processo di trasporto dei gas fra gli alveoli
e l’atmosfera ed è quindi responsabile del trasporto dell’ossigeno
24 Ginepro M., Debole M., Cupic B., 2003, op.ct., pp.26-27 25 Ginepro M., Debole M., Cupic B., 2003, op.ct., pp.30-31
- 16 -
dall’atmosfera e dello smaltimento dell’anidride carbonica
nell’atmosfera26. La quantità di aria fresca ventilata nelle vie aeree
in un minuto, o volume minuto (VE), corrisponde al prodotto del
volume corrente per la frequenza respiratoria: VE=VTXF
Il volume corrente o volume tidal, ha un valore nel neonato di circa
6-8ml/kg e di 4-6ml/kg nel prematuro; parte di questo volume circa il
30%, rimane all’interno delle vie aeree senza partecipare agli scambi
gassosi con il sangue (spazio morto anatomico) ed è chiamato
volume dello spazio morto (VD). Per ventilazione alveolare quindi,
s’intende il volume di aria fresca che entra nella zona respiratoria
ogni minuto e realmente disponibile per lo scambio dei gas:VA=VE-
VD.
La riduzione dell’espansione del polmone, tipica della sindrome
respiratoria, determina una diminuzione del VT e quindi della
ventilazione alveolare dato che lo spazio morto rimane invariato; ciò
costringe il neonato ad aumentare la frequenza respiratoria per
mantenere costante il volume minuto. La ventilazione alveolare viene
regolata dai centri nervosi respiratori in modo da mantenere i valori
della PCO2 arteriosa (PaCO2) intorno ai 40mmhg ed il valore della
PO2 arteriosa (PaO2) intorno a 100mmhg. Il valore della PCO2
arteriosa è proporzionale al grado di ventilazione e viene quindi
utilizzato come indice della ventilazione alveolare.
- Diffusione: consiste nel rilascio dell’O2 dagli alveoli al sangue e nel
passaggio della CO2 dal sangue agli alveoli, attraverso la membrana
alveolo capillare.O2 e CO2 si spostano da zone ad elevata pressione
parziale ad altre con bassa pressione parziale per un processo
passivo di diffusione fisica. Il tempo impiegato dalla CO2 capillare
ad equilibrarsi con la CO2 alveolare è circa lo stesso di quello
impiegato dall’O2 malgrado la velocità di diffusione della CO2 sia
20 volte superiore a quella dell’O2. Un blocco della diffusione può
verificarsi per l’aumento della ritenzione del liquido interstiziale e
alveolare nell’edema polmonare cardiogeno o non cardiogeno,
polmoniti o fibrosi. Inoltre una diminuzione della capacità di
26 Ginepro M., Debole M., Cupic B., 2003, op.ct., pp.32
- 17 -
diffusione si avrà in presenza di una riduzione della superficie di
scambio tra i gas, ad es. nelle atelettasie o pneumotoraci27.
- Perfusione: con questo termine si vuole indicare il flusso ematico
che irrora il circolo polmonare e che partecipa direttamente allo
scambio gassoso. La classica causa di un’alterata perfusione è
l’embolia polmonare28.
1.4.7 IL RAPPORTO VENTILAZIONE/PERFUSIONE
Un adeguato scambio gassoso a livello alveolare presuppone che il rapporto
tra alveoli aperti e flusso ematico a livello dei capillari polmonari sia
ottimale. Lo scambio gassoso dell’ossigeno e dell’anidride carbonica tra gli
alveoli e i capillari polmonari dipende dall’entità assoluta della
ventilazione, perfusione e diffusione, dalla loro distribuzione
compartimentale e dalla relazione tra loro intercorrente. Il rapporto
ventilazione/perfusione (VA/Q) di un neonato a termine in condizioni
fisiologiche è approssimativamente di 0,8-1 come nell’adulto. Ciò significa
che ogni volume d’aria che arriva alla superficie alveolare entra in scambio
con un ugual volume di sangue dei capillari 29. L’alterazione del rapporto
ventilazione/perfusione è sicuramente responsabile della maggior parte dei
difetti dello scambio dell’O2 nelle malattie polmonari raramente per quelli
della CO2. Anche nel polmone sano esistono variazioni regionali nel
rapporto VA/Q, ma l’effetto complessivo sullo scambio totale dei gas è
trascurabile. La distribuzione della ventilazione, in particolare è regolata
dalla compliance del tessuto e dalle resistenze delle vie aeree; diversità di
questi fattori nell’ambito polmonare determinano una distribuzione non
uniforme della ventilazione.
Esaminiamo ora le conseguenze delle due estreme variazioni del rapporto
VA/Q, tenendo presente che nella realtà esistono gradi intermedi di queste
alterazioni:
27 Moretti C., 2002, op.ct. pp. 35-37 28 Ginepro M., Debole M., Cupic B., 2003, op.ct., pp.32 29 Ginepro M., Debole M., Cupic B., 2003, op.ct., pp.33
- 18 -
- VA/Q=0, in pratica gli alveoli non sono ventilati ma sono perfusi
(effetto schunt). Il flusso di sangue attraverso i polmoni non avrà in
questo caso un adeguato scambio di gas; in altri termini questo
sangue fluisce dal cuore destro al cuore sinistro come attraverso un
circuito (schunt intrapolmonare destro-sinistro). Poiché la
dimensione dello schunt destro-sinistro intrapolmonare dipende dalla
dimensione delle aree polmonari collassate, lo scopo prioritario della
moderna terapia respiratoria è il reclutamento di queste aree
polmonari non o insufficientemente ventilate; questo si ottiene
somministrando una pressione positiva (CPAP in respiro spontaneo,
PEEP in ventilazione meccanica convenzionale ecc…).
- VA/Q= infinito, in pratica gli alveoli sono ventilati ma non perfusi
(effetto spazio morto). Anche in queste condizioni non avviene
alcuno scambio tra atmosfera e sangue; in tal caso l’aria alveolare
invece di avere delle pressioni parziali simili a quelle del sangue
venoso ha le stesse pressioni parziali dell’aria atmosferica, in altre
parole non cede O2 al sangue né assume CO2. Questa quota di
ventilazione rimane inutilizzata (spazio morto fisiologico) e va ad
aumentare lo spazio morto respiratorio provocando una diminuzione
della ventilazione alveolare30.
1.5 IL CONTROLLO DEL RESPIRO ALLA NASCITA
Durante il travaglio del parto il feto è apnoico ma alla nascita l’attività
respiratoria diventa costante e, nel neonato a termine, è pari ad una
frequenza di 20-60 atti al minuto, circa il doppio della frequenza di un
adulto, mentre il volume corrente /kg ha un valore sovrapponibile. Il ritmo
irregolare del respiro e le crisi di apnea centrali dei prematuri vengono
attribuite all’immaturità della rete neuronale, alla bassa velocità di
conduzione e alla conseguente instabilità dei meccanismi di feedback di
controllo, ma questi fenomeni, vanno in parte considerati manifestazioni
30 Moretti C., 2002, op.ct. pp.41-42
- 19 -
fisiologiche dato che il feto di corrispondente età respira solo in maniera
episodica. Il fatto che neonati di 26-28 settimane di EG siano in grado di
attivare una respirazione ritmica alla nascita, dimostra comunque che il
controllo dei movimenti respiratori è già ben sviluppato con largo anticipo
rispetto al termine della gravidanza.
Alla nascita avvengono numerosi fenomeni quali l’esclusione della
placenta, l’espansione dei polmoni con aria, le modificazioni del contenuto
ematico di O2 e CO2, la riduzione delle resistenze e l’aumento del flusso
nel circolo polmonare, ognuno dei quali potrebbe avere un ruolo importante
nell’attivazione della respirazione spontanea. Il neonato viene inoltre
esposto a numerosi stimoli sensoriali quali luce, suono, tatto, dolore e
variazioni della temperatura. Dopo la nascita ventilazione e scambio dei
gas divengono funzioni interdipendenti ed i livelli di PaO2 e PaCO2
influenzano, mediante meccanismi di feedback, l’attività dei centri del
respiro, attraverso la stimolazione di chemocettori sensibili alle variazioni
dei gas ematici situati sia a livello centrale che periferico. Ulteriori sistemi
di feedback di controllo della ventilazione originano dalle vie aeree, dalla
gabbia toracica e dai recettori polmonari, ed inviano informazioni al
sistema nervoso centrale sulle proprietà meccaniche del sistema
respiratorio (compliance della gabbia toracica, resistenze delle vie aeree,
tensione dei muscoli respiratori, ecc..).Nel neonato ed in particolare nel
pretermine questi riflessi hanno molta importanza nel determinare
l’adeguato ritmo della respirazione, soprattutto nell’immediato periodo
post-natale. Variazioni nel reclutamento dei muscoli respiratori possono,
infatti, ottimizzare la strategia di ventilazione.
I centri del respiro sono sensibili quindi, oltre che a meccanismi autonomi e
metabolici, anche a segnali provenienti dalla corteccia e a molteplici
stimoli sensoriali. In epoca neonatale dunque, diversi sistemi di controllo
contribuiscono alla regolazione del respiro, anche se i loro esatti ruoli,
tempi d’intervento e reciproca influenza, sono ancora tutt’altro che
definiti31.
31 Moretti C., 2002, op.ct. pp.21
- 20 -
CAPITOLO SECONDO
L’INSUFFICIENZA RESPIRATORIA
NEL NEONATO
Sommario: 2.1Definizione. 2.2Patologie causa di insufficienza
respiratoria. 2.2.1 La malattia delle membrane ialine o sindrome da
distress respiratorio (RDS). 2.2.2 Le crisi d’apnea. 2.3 Valutazione
del neonato. 2.4 Gestione del neonato. 2.4.1 Presa in carico del
neonato: ruolo infermieristico.
- 21 -
2.1 DEFINIZIONE
L’insufficienza respiratoria neonatale, che rappresenta la forma più comune
di patologia in epoca neonatale, ha manifestazioni eterogenee nel neonato
non solo perché diverse patologie possono presentarsi in quest’epoca con i
segni e sintomi del distress respiratorio in relazione all’età gestazionale e
quindi al grado di maturazione dell’apparato respiratorio. Mentre infatti nel
neonato a termine l’insufficienza respiratoria è causata da affezioni
polmonari o extrapolmonari che alterano il fisiologico processo di
adattamento neonatale, nel neonato pretermine è l’immaturità delle diverse
componenti del sistema respiratorio (polmonare, vascolare e biochimico)
che causa un quadro di insufficienza respiratoria di grado tanto più severo
quanto minore è l’età gestazionale.
Possiamo definire l’insufficienza respiratoria una condizione caratterizzata
da:
- compromissione, comunque determinata, degli scambi gassosi fra
l’aria ambiente e le cellule, con conseguente ridotta ossigenazione
ematica (ipossiemia) e tessutale (ipossia);
- metabolismo anaerobico del glucosio con conseguente formazione di
acido lattico che si versa in circolo o si accumula nei tessuti
riducendo il pH dei liquidi extra ed intracellulari (acidemia ed
acidosi metabolica);
- ridotta eliminazione ed accumulo di anidride carbonica (ipercapnia)
la cui idratazione (CO2 + H2O) dà luogo alla formazione e
all’accumulo di acido carbonico (H2CO3) in sede ematica, tessutale e
cellulare (acidemia ed acidosi respiratoria). Il trattamento
dell’insufficienza respiratoria richiede pertanto la comprensione dei
diversi fattori eziologici e dei meccanismi fisiopatologici che la
determinano32.
32 Generoso M., Pettini S., Becherucci P., Gancitano V., Puericultura Neonatologica Pediatria con assistenza, SEE, Firenze, 2000, pp. 345-347
- 22 -
2.2 PATOLOGIE CAUSA DI INSUFFICIENZA
RESPIRATORIA
Fra le condizioni patologiche che in epoca neonatale possono contribuire a
realizzare un quadro clinico di insufficienza respiratoria, una posizione di
rilievo assumono quelle che compromettono direttamente le strutture
polmonari specificamente deputate agli scambi gassosi fra l’aria ambiente e
il sangue. Ad ognuna di tali forme si riconoscono caratteristiche peculiari
sotto il profilo eziologico, fisiopatogenetico e clinico. In generale si
possono distinguere cause polmonari ed extrapolmonari ma spesso è
possibile identificare, nello stesso neonato, la coesistenza di più patologie
associate fra loro a definire la gravità del quadro clinico33.
L’insufficienza respiratoria può essere la conseguenza di:
- Malattie dell’apparato respiratorio che determinano alterazioni della
meccanica respiratoria o degli scambi alveolo-capillari:
a. Sindrome da distress respiratorio neonatale.
b. Tachipnea transitoria
c. Sindrome da air-leak (pneumotorace, pneumomediastino)
d. Ipertensione polmonare persistente
e. Sindrome da aspirazione meconiale
f. Polmoniti congenite
g. Ernia diaframmatica e ipoplasia polmonare
h. Malformazioni congenite del sistema respiratorio
i. Emorragia polmonare
j. Displasia toracica asfissiante
- Malattie del sistema nervoso centrale e periferico con
compromissione dei meccanismi di controllo dell’attività
respiratoria:
a. Anossia alla nascita
b. Convulsioni
c. Emorragia endocranica
d. Paralisi del nervo frenico
33 Generoso M., Pettini S., Becherucci P., Gancitano V., 2000, op.ct., pp. 348
- 23 -
e. Danno del midollo spinale
f. Sindrome di Werdnig-Hofman
- Malattie dell’apparato cardiocircolatorio con riduzione della
perfusione tessutale:
a. Ipovolemia
b. Scompenso cardiaco
c. Cardiopatie congenite
d. Shock
e. Anemia-emoglobinopatie
In particolare nella insufficienza respiratoria del neonato pretermine di età
gestazionale inferiore alla 30esima settimana, al primitivo deficit di
surfattante alveolare, si sovrappongono la ridotta efficienza dei muscoli
respiratori e l’aumentata elasticità della gabbia toracica che la rende
facilmente collassabile in fase espiratoria; ne deriva ipoventilazione
alveolare ed alterazione del rapporto ventilazione/perfusione che nei casi
più gravi, evolve verso l’atelettasia delle zone di parenchima polmonare
interessate 34 . Fra le patologie più frequentemente causa di insufficienza
respiratoria nel prematuro ricordiamo la “Malattia delle Membrane Ialine”
(o RDS dall’inglese “Respiratory Distress Sindrome”), le “Le crisi
d’Apnea”. Qui di seguito verranno citati i meccanismi che stanno alla base
dell’insorgenza di tali patologie.
2.2.1 LA MALATTIA DELLE MEMBRANE IALINE O
SINDROME DA DISTRESS RESPIRATORIO (RDS)
La malattia delle membrane ialine (MMI) è la causa principale di morbilità
e di mortalità nel neonato pretermine. Studi statistici effettuati sulla
malattia hanno dimostrato come la mortalità decresce con l’aumentare del
numero di settimane di gestazione del neonato. Nel neonato di età
gestazionale ≤ a 27 settimane la mortalità è addirittura superiore al 50% ,
mentre nel neonato di 31-32 settimane essa scende al 10-12%. Questo
34 Generoso M., Pettini S., Becherucci P., Gancitano V., 2000, op.ct., pp.349
- 24 -
dimostra come la MMI è prevalentemente determinata da immaturità
funzionale polmonare e, più precisamente da un deficit di surfattante, ossia
di quella sostanza tensioattiva prodotta dal polmone a partire dalla 24esima
settimana di gestazione che impedisce il collabimento degli alveoli
polmonari durante gli atti respiratori 35 . La MMI può anche essere
secondaria ad altre patologie e in questo caso diventano fattori favorenti:
- l’insorgenza di asfissia in utero
- l’ingestione di meconio
- il diabete materno
- il parto cesareo del prematuro
In assenza di surfattante gli alveoli collassano, in quella zona si determina
atelettasia polmonare che si estende poi agli alveoli vicini fino ad invaderli
tutti determinando diminuzione della ventilazione e perfusione e quindi
insorgenza di un quadro di ipercapnia ed acidosi metabolica.
Nei confronti della MMI si può intraprendere una terapia farmacologia sia
prima, quando si sospetta una nascita prematura, che dopo il parto. Prima
del parto si agisce sulla madre mediante la somministrazione di cortisone
che stimola la produzione di surfattante nell’apparato respiratorio del feto.
Dopo il parto si agisce sul neonato somministrando surfattante per via
inalatoria ed eventualmente sottoponendolo a ventilazione meccanica o
nasalCPAP a seconda del decorso clinico.
La malattia da MMI può presentarsi in due momenti diversi:
- immediatamente alla nascita (soprattutto nei neonati molto prematuri
tra la 26esima e la 30esima settimana di gestazione);
- dilazionata di qualche ora ( tra la 34esima e la 37esima settimana di
gestazione).
Dal punto di vista clinico il periodo più critico per la sopravvivenza
corrisponde ai primi cinque giorni della malattia; dopo questo periodo
generalmente il numero delle cellule alveolari mature aumenta e la funzione
polmonare migliora. Di solito la durata della malattia è compresa fra i 5
giorni e le due settimane dopo la nascita. La persistenza oltre questo
periodo deve allertare nei confronti della malattia polmonare cronica36.
35 http://www.cesil.com/marzo01/italiano/3cosmit.htm Ultimo accesso: 3 ottobre 2005 h.18.00 36 http://www.neonatologia-icp.it/ Ultimo accesso: 15 gennaio 2006 h.14.00
- 25 -
2.2.2 LE CRISI D’APNEA
L’apnea è la patologia tipica dei prematuri, ma può interessare anche i
neonati nati a termine. L’apnea viene definita nel prematuro come
un’interruzione del respiro ≥ a 20 secondi ; oppure un’interruzione del
respiro ≥ a 15 secondi nei nati a termine. L’incidenza delle apnee nel
prematuro è molto elevata: interessa fino al 65% di tutti i nati pretermine e
aumenta oltre il 65% se il neonato oltre ad essere pretermine è anche
sottopeso.
Le apnee possono essere di tre tipi:
- apnee di tipo centrale
- apnee di tipo ostruttivo
- apnee di tipo misto
L’eziologia delle apnee di tipo centrale è varia:
- immaturità dei centri del respiro e degli stimoli che fisiologicamente
attivano il respiro
- emorragia intra e peri-ventricolare
- stato settico importante
- alterazioni metaboliche di vario tipo
- grave ipotermia
Le apnee di tipo ostruttivo nel prematuro sembrano dovute a diversi fattori
tra cui:
- ridotto calibro delle vie aeree
- aumentata collassabilità delle alte vie aeree per mancanza della
fascia adiposa superficiale del collo
- ridotta stabilità del faringe
E’ stato oramai dimostrato che la maggior parte delle apnee nel neonato
prematuro presenta una componente ostruttiva, mentre le apnee
esclusivamente centrali sono meno frequenti37.
L’apnea si manifesta particolarmente durante il sonno e comporta una
desaturazione plasmatica cioè un calo di ossigeno ai tessuti ed una
bradicardia riflessa.
37 Moretti C.,2002, op.ct. pp. 453-455, 456-457
- 26 -
Il cardine del comportamento terapeutico dipende dalla gravità e dalla
complessità della situazione: nelle forme più semplici è sufficiente
avvalersi della stimolazione di quelle zone che sono dette reflessogene (i
piedini del neonato, i lobi delle orecchie, le manine ) al fine di indurre la
ripresa delle respirazione; nei casi più gravi, la terapia consiste nella
somministrazione di ossigeno con maschera al momento dell’insorgenza
della crisi, oppure nell’applicazione della nasalCPAP o della ventilazione
meccanica. Fa parte inoltre del trattamento terapeutico anche la
somministrazione farmacologia di caffeina o teofillina ove le condizioni del
neonato lo richiedano38.
2.3 VALUTAZIONE DEL NEONATO
Per attivare le procedure di stabilizzazione respiratoria del neonato, occorre
innanzitutto effettuare una corretta valutazione, questa passa attraverso la
semeiotica classica per la diagnostica e l’impiego del punteggio di
Silverman-Anderson per la stadiazione del distress respiratorio.
L’osservazione aiuterà nell’inquadramento del neonato che, a differenza del
bambino e dell’adulto, rappresenta un “libro aperto” del quale è possibile
sapere molto attraverso la semplice osservazione.
Effettuata la rianimazione primaria, occorre valutare:
- la validità della prestazione respiratoria;
- l’adeguatezza degli scambi respiratori (assenza di cianosi, SatO2,
esecuzione dell’emogasanalisi);
- lo sforzo respiratorio e il possibile esaurimento muscolare del
neonato specie se prematuro39.
Per potere evidenziare le possibili variazioni dalla norma è necessario
conoscere le caratteristiche del respiro fisiologico del neonato. A tal
proposito si ricorda che la frequenza respiratoria nel neonato a termine si
aggira intorno ai 20/60 atti respiratori al minuto, nel pretermine intorno ai
38 Generoso M., Pettini S., Becherucci P., Gancitano V., 2000, op.ct., pp.348-356 39 http://www.ospedale.cuneo.it/tin/pdf/manuale_corso_stabilizzazione.pdf Ultimo accesso: 3 novembre 2005 h.16.00
- 27 -
40/60 atti al minuto, il respiro risulta essere irregolare per frequenza ed
ampiezza ed è prevalentemente un respiro addominale. La frequenza
cardiaca normale è compresa tra 120-170 battiti al minuto nel pretermine,
110-140 nel nato a termine con normali variazioni fisiologiche durante il
sonno(80-100) o il pianto (180-200), la saturazione dell’ossigeno (SatO2)
rilevata attraverso il pulsossimetro ha un valore normale di 97-100% nel
nato a termine, 90-94%, nel prematuro, mentre un valore < a 85% indica
insufficienza respiratoria; la temperatura si aggira intorno ai 36-37 gradi
centigradi. Per quanto riguarda i valori emogasanalitici, che ci danno
indicazioni sia sull’efficienza degli scambi gassosi che sulla situazione
metabolica del neonato, in una situazione normale si avrà un pH compreso
tra 7.30-7.40 (mai inferiore a 7,20), una PaCO2 di 30-35 mmHg, una PaO2
> 60 mmHg in aria ambiente. Inoltre è essenziale osservare il neonato per
quanto riguarda il colorito che di norma è roseo anche se può essere
presente nelle prime 24 ore dalla nascita cianosi periferica e nel prematuro
un colorito eritrosico. E’ necessario osservare la postura del neonato che
dopo le 35 settimane di gestazione si presenta con gli arti flessi e un buon
tono muscolare, a differenza del neonato prematuro che tende a mantenere
gli arti estesi e relativamente flaccidi a seconda del grado di immaturità.
Per valutare il livello di reattività del neonato occorre osservare lo stato di
vigilanza, il ritmo sonno/veglia, i riflessi, il tono muscolare, i movimenti
spontanei, l’irritabilità, la consolabilità al pianto40.
Dopo questa doverosa premessa, si passa a definire la Sindrome
Respiratoria Neonatale più comunemente detta Distress Respiratorio, come
la tipica sintomatologia presente, più o meno al completo, in tutti i disturbi
respiratori, ma non solo in questi. Alcuni suoi segni possono infatti
comparire nelle patologie neonatali più svariate (cardiache, neurologiche,
metaboliche, infettive). Si tratta di un quadro clinico caratterizzato da
dispnea con sforzi respiratori aumentati e/o retrazioni intercostali,
giugulari, sternali marcate, tachipnea, apnea prolungata con cianosi e/o
bradicardie, ipotensione/pallore/diminuita perfusione periferica, tachicardia
(che evolve in bradicardia), respiro irregolare, gasping (uso dei muscoli
accessori), gemito espiratorio, alitamento delle pinne nasali. A questo
40 Culaon A., Approccio al neonato con patologia respiratoria, Nursing Oggi , n. 2 ,1998 pp.63-67
- 28 -
quadro clinico si associano parametri emogasanalitici che si discostano
dalla norma in quanto caratterizzati da PaCO2 > 55-60 mmHg, PaO2 < 60
mmHg, pH < 7.2041.
Come già accennato molto utile ai fini diagnostici è l’attribuzione del
punteggio di Silverman-Anderson che permette di quantificare l’entità del
distress respiratorio assegnando, a seconda della gravità, differenti
punteggi (da 0 a 2) a ciascuno dei cinque sintomi obbiettivi di “difficoltà
respiratoria”:
- retrazione toracica superiore
- rientramenti intercostali
- retrazione xifoidea
- alitamento delle pinne nasali
- gemito espiratorio
Un punteggio pari a “0” equivale al reperto normale, mentre ad un
punteggio elevato (>5) corrisponde un quadro di distress respiratorio tanto
più grave quanto maggiore è il punteggio ottenuto (vd. Tabella 1)42.
Tabella 1 Punteggio di Silverman-Anderson
41 http://www.mammaepapa.it/salute/pag.asp?nfile=pr_distress Ultimo accesso: 2 dicembre 2005 h.13.00 42 http://www.neonatologia-icp.it/ Ultimo accesso: : 15 gennaio 2006 h.14.00
Punteggio 0
Punteggio 1
Punteggio 2
Retrazione toracica Assente
Minima depressione
mentre l’addome si espande
Movimento ondoso
Rientramenti intercostali Assente Minima Marcata
Retrazione xifoidea Assente Minima Marcata
Alitamento pinne nasali Assente Incostante Costante
Gemito espiratorio Assente Incostante Costante
- 29 -
2.4 GESTIONE DEL NEONATO
Il neonato con segni e sintomi di insufficienza respiratoria è un soggetto a
rischio che necessita di un attento monitoraggio delle funzioni vitali e
pertanto di ricovero in un reparto di terapia intensiva dove possa essere
attuato un preciso iter diagnostico e terapeutico e dove possano essere
messi in atto interventi di rianimazione e assistenza ventilatoria a carattere
di urgenza43.
2.4.1 PRESA IN CARICO DEL NEONATO: RUOLO
INFERMIERISTICO
Il neonato con insufficienza respiratoria viene preso in carico al momento
del ricovero in Terapia Intensiva Neonatale da un medico e da un
infermiere che identificano per le proprie competenze e in collaborazione, i
bisogni assistenziali e l’approccio diagnostico e terapeutico da adottare.
Il medico che assiste il neonato pianifica le misure assistenziali più idonee
(es. tecnica di ventilazione, somministrazione di surfattante esogeno, etc.)
sulla base dell’anamnesi, del quadro clinico e dei primi parametri
ematochimici e strumentali a disposizione nell’ambito di quelli
generalmente richiesti, come di seguito riportato:
• Emogasanalisi arteriosa
• Emocromo con formula
• Emocultura ed eventuali esami colturali
• Glicemia, elettroliti sierici, protidemia totale, azotemia,
creatininemia
• Rx torace
• Valutazione cardiologia (eventuale ecocardiografia
bidimensionale con ecodoppler)
• Ecografia cerebrale con ecodoppler ed eventuale valutazione
neurologica a seconda delle condizioni cliniche del neonato;
43 http://www.neonatologia-icp.it/ Ultimo accesso: 15 gennaio 2006 h.14.00
- 30 -
• La pianificazione dell’assistenza infermieristica deve
prevedere:
• Verifica della disponibilità dei diversi presidi assistenziali che
possono rendersi necessari con particolare attenzione alla
disponibilità e corretto funzionamento dei presidi ventilatori;
• Monitoraggio, dopo idonea impostazione dei limiti d’allarme,
dei seguenti parametri:
a. Frequenza cardiaca
b. Frequenza respiratoria
c. Pressione arteriosa
d. Saturazione d’ossigeno
e. Temperatura cutanea
e quando richiesto dal medico:
a. Misura della pressione venosa centrale
b. Monitoraggio delle pressioni arteriose cruente
c. Monitoraggio della PO2 e PCO2 per via transcutanea
• Rilevazione dei parametri antropometrici: peso corporeo,
circonferenza cranica e lunghezza;
• Assistenza al medico nell’attuazione delle procedure che
possono rendersi necessarie (es. incannulamento dei vasi
ombelicali, intubazione, drenaggio di pneumotorace);
• Esecuzione degli esami ematochimici e attuazione delle
eventuali prescrizioni mediche di terapie infusionali e
farmacologiche;
• Registrazione dei dati anagrafici identificativi del neonato;
• Registrazione dei parametri vitali, dei parametri ventilatori,
dei parametri emogasanalitici;
• Controllo della diuresi e valutazione del bilancio idrico;
• Identificazione dei bisogni assistenziali del neonato (igiene,
postura etc.)44.
44 http://www.neonatologia-icp.it/ Ultimo accesso: 15 gennaio 2006 h.14.00
- 31 -
Qui di seguito verranno approfonditi alcuni aspetti dell’assistenza
infermieristica particolarmente importanti nella gestione del neonato con
insufficienza respiratoria. E’essenziale nell’identificazione dei bisogni
assistenziali del neonato con patologia respiratoria prestare particolare
attenzione al mantenimento di una postura idonea.
La pervietà delle vie aeree, viene infatti assicurata ponendo il neonato in
posizione adeguata al passaggio di aria attraverso vie respiratorie che sono
anatomicamente differenti da quelle dell’adulto; per favorire una buona
attività respiratoria, oltre alla correttezza della postura, è necessaria una
buona tollerabilità della stessa da parte del bambino. La posizione prona è
consigliata come prioritaria nei neonati affetti da insufficienza respiratoria
acuta. Questa postura migliora infatti la funzionalità respiratoria
(compliance, dinamica polmonare, volume corrente, rapporto
ventilazione/perfusione). Ogni postura favorisce la ventilazione di
determinate aree polmonari ed il drenaggio di secrezioni da specifici
segmenti polmonari.
Variando opportunatamente la posizione del neonato:
• si promuove la ventilazione di tutte le aree polmonari;
• si facilita la mobilizzazione delle secrezioni;
• si previene l’insorgenza di infezioni polmonari e di zone
atelettasiche.
Sicuramente il neonato, nel momento dell’accoglimento, viene messo in
posizione supina ed in alcuni casi vi rimane obbligatoriamente per molte
ore. In tal caso è possibile garantirgli una buona postura supina,
posizionando un rotolino di panno sotto le spalle in modo da favorire
l’estensione del collo e del capo e aiutando il neonato a mantenere una
posizione raccolta offrendogli un “nido” di contenimento. Dalla posizione
supina, è facile portare il piccolo paziente sul semifianco destro o sinistro
con l’ausilio di un panno arrotolato che sostenga il corpo lateralmente. E’
possibile inoltre variare l’inclinazione del piano di appoggio sul quale è
posto il neonato; solitamente viene mantenuta un’inclinazione a 30 gradi
con la testa sollevata, perché facilita il lavoro respiratorio ed è una
posizione antireflusso. E’ essenziale ribadire l’importanza rappresentata
dalla cura posturale nell’assistenza al neonato con patologia respiratoria,
- 32 -
assieme agli altri benefici che apporta, è fondamentale per la realizzazione
di un programma di fisioterapia respiratoria.
Sempre al fine di garantire la pervietà delle vie aeree è necessario
procedere alla rimozione meccanica delle secrezioni dell’albero
tracheobronchiale per mezzo di una fonte aspirante e di un sondino inserito
nelle vie aeree. La broncoaspirazione viene eseguita almeno una volta per
turno o quando l’esame obiettivo ne pone l’indicazione. Per rivelare la
presenza di secrezioni vengono effettuate le seguenti valutazioni:
• valutazione uditiva: in presenza di secrezioni il respiro diventa
più rumoroso;
• valutazione visiva: alterazioni della frequenza respiratoria,
agitazione, tachicardia, colorito cianotico e desaturazioni;
• valutazione tattile: appoggiando il palmo della mano sul torace
del neonato si percepiscono delle vibrazioni dovute al
passaggio dell’aria attraverso abbondanti secrezioni;
• auscultazione da parte del medico o su indicazione medica in
caso di addensamenti o problemi disventilatori.
L’aspirazione deve essere eseguita nell’assoluto rispetto dell’asepsi, deve
essere il meno traumatica possibile e di rapida esecuzione, proprio per
prevenire le complicanze ad essa associate: ipossiemia, bradicardia, lesioni
della mucosa, infezioni, pneumotorace.
Tra i bisogni assistenziali di un neonato, soprattutto se presenta un quadro
di insufficienza respiratoria, vi è l’esigenza del mantenimento di una
temperatura corporea adeguata intorno ai 36-37 gradi centigradi, in quanto
una condizione di ipotermia, porta ad un aumento del metabolismo e di
conseguenza ad un aumento delle richieste di ossigeno..
Per prevenire l’ipotermia, fin dall’assistenza in sala parto, è essenziale che
il neonato disperda meno calore possibile; questo lo si ottiene asciugando il
piccolo con panni caldi sotto una fonte di calore radiante, in una stanza
calda e riducendo i tempi di assistenza/rianimazione al minimo. Il primo
bagnetto verrà effettuato non appena le condizioni cliniche si saranno
stabilizzate.
Per riscaldare il neonato, due sono le apparecchiature più usate:
• incubatrice a parete singola o doppia che garantisce un
- 33 -
ambiente caldo-umido in modo che il piccolo paziente sia più
protetto da eventuali correnti d’aria e venga ricreato un ambiente termoneutrale quello in cui il neonato deve
impiegare il minimo di energia per mantenere costante la sua
temperatura;
• riscaldamento con lampade radianti, sebbene con questi
dispositivi vi sia il rischio di surriscaldamento del lato esposto
alla fonte di calore, maggior perdita insensibile di acqua,
maggior perdita di calore per convenzione.
Per vestire o coprire il piccolo, vanno usati panni precedentemente
riscaldati, in particolar modo va coperta la testa del neonato che
rappresenta un’ampia percentuale della superficie corporea.
Il neonato ipotermico va riscaldato gradualmente: la temperatura
ambientale dovrebbe essere superiore di 1-1.5 gradi centigradi rispetto alla
temperatura corporea con umidità pari al 70%. Se il riscaldamento è troppo
rapido o eccessivo egli è soggetto ad apnea. Gli interventi assistenziali
devono essere ridotti al minimo: ciò consente di limitare l’apertura degli
oblò dell’incubatrice e ridurre il dispendio energetico dovuto alle nostre
stimolazioni. E’ necessario inoltre aiutare il bambino a produrre calore; ciò
avviene se egli è adeguatamente ossigenato, se si corregge l’acidosi, gli
squilibri metabolici, se gli vengono fornite le calorie necessarie alla
termogenesi, alimentandolo adeguatamente. L’alimentazione del neonato
avverrà entro le prime 4-6 ore tramite poppatoio, se le condizioni del
bambino sono buone, al contrario, se risultano compromesse,
l’alimentazione verrà sospesa oppure si procederà all’introduzione di
sondino oro-gastrico e alla somministrazione di latte tramite “gavage”.
L’eventuale utilizzo del servocontrollo di temperatura richiede molta
attenzione in quanto si può staccare accidentalmente, la sede di
applicazione può non essere ottimale, possono non venire evidenziate
variazioni, fisiologiche o non, della temperatura corporea. Questo può
portare ad un eccessivo surriscaldamento del paziente con gravi
conseguenze sulle sue condizioni di salute.
Un altro importante punto da sottolineare nell’assistenza infermieristica a
questi piccoli pazienti è la corretta somministrazione dei liquidi prescritti
- 34 -
per prevenire la disidratazione ma anche per evitare il sovraccarico di
liquidi, estremamente dannoso per il neonato in particolare se prematuro.
E’ pertanto necessario utilizzare pompe di infusione che permettano di
somministrare piccoli volumi di liquidi anche inferiori al ml/ora, prestare
attenzione al bilancio entrate-uscite attraverso il controllo giornaliero del
peso e la misura del peso dei pannolini per quantificare la diuresi che
dovrebbe aggirarsi intorno ad un valore di 2-4 ml/Kg/ora (è accettabile se
corrisponde ad almeno 1ml/Kg/ora).Va inoltre annotata l’evacuazione di
altri liquidi biologici e le “perdite insensibili” di acqua, condizionate da
calore/umidità, umidificazione del circuito del respiratore. Se il neonato si
alimenta e viene incrementato l’apporto di liquidi/calorie per os, è
opportuno ridurre i liquidi infusi per via parenterale previa consultazione
medica.
Non bisogna dimenticare inoltre, che aver cura di un neonato significa
stargli accanto per cercare di comprendere le sue esigenze, significa aver
cura dei suoi genitori e lavorare con loro per il loro bambino, attuare,
quindi un tipo di assistenza personalizzata che cerchi di rispettare al
massimo il ritmo sonno/veglia del neonato, che gli eviti stimoli eccessivi o
inutili (luci, rumori, stimoli tattili, dolorosi etc) proponendo al piccolo
paziente suoni positivi (accompagnamento musicale adeguato, voce del
padre e della madre etc.)45.
Oltre a questi aspetti dell’assistenza infermieristica va sottolineata la
necessità da parte dell’infermiere che si occupa della gestione di questi
neonati, di conoscere la varie forme di assistenza respiratoria che potranno
rendersi necessarie nel trattamento dell’insufficienza respiratoria stessa.
Questi strumenti sono l’applicazione di pressione positiva continua delle
vie aeree (CPAP/NCPAP) , la Ventilazione Meccanica Assistita o
Controllata, fino alla semplice erogazione di ossigeno in incubatrice.
L’infermiere che si occupa dell’assistenza ad un neonato ventilato ha
precise responsabilità che verranno delineate nel capitolo successivo dove
si passeranno in rassegna alcune delle tecniche impiegate per il supporto
respiratorio di questi piccoli pazienti.
45 Culaon A., n. 2 ,1998, op. ct., pp.63-67
- 35 -
CAPITOLO TERZO
TECNICHE DI SUPPORTO VENTILATORIO AL
NEONATO
Sommario: 3.1 Il trattamento dell’insufficienza respiratoria: obiettivi.
3.2 Modalità di ossigenoterapia 3.3 La ventilazione meccanica:
indicazioni. 3.3.1 Classificazione delle moderne tecniche di
ventilazione. 3.3.2 La Ventilazione Sincronizzata. 3.3.3 La
Ventilazione Oscillatoria ad Alta Frequenza (HFOV). 3.4 Sistemi di
monitoraggio in continuo dell’ossigenazione. 3.5 La ventilazione
meccanica: responsabilità infermieristiche.
- 36 -
3.1 IL TRATTAMENTO DELL’INSUFFICIENZA
RESPIRATORIA: OBIETTIVI
Il trattamento dell’insufficienza respiratoria risponde all’esigenza di
soddisfare i seguenti obiettivi:
• favorire l’ottimizzazione dello scambio gassoso con adeguata
ossigenazione e rimozione di CO2;
• limitare la fatica respiratoria, ridurre il lavoro respiratorio;
• favorire la risoluzione del quadro patologico causa della
sindrome respiratoria;
• evitare le interferenze emodinamiche.
Questi obiettivi devono essere raggiunti modulando una serie di interventi
di supporto e di assistenza ventilatoria che devono essere individualizzati a
seconda delle caratteristiche fisiopatologiche della malattia in atto, del
momento evolutivo della singola patologia 46 e delle caratteristiche
individuali del piccolo paziente.
3.2 MODALITA’ DI OSSIGENOTERAPIA
Nel neonato ipossico con insufficienza respiratoria lieve e in respiro
spontaneo, l’O2 umidificato e riscaldato, viene somministrato in incubatrice
mentre nel neonato con insufficienza respiratoria moderata-grave è
somministrato attraverso il presidio ventilatorio di assistenza utilizzato ,
fra questi ricordiamo:
- la CPAP (Continuous Positive Airway Pressure, pressione positiva
continua nelle vie aeree), una metodica di assistenza respiratoria che
si applica al paziente in respiro spontaneo e che verrà approfondita
nel capitolo successivo;
- la ventilazione meccanica .
46 Dott. F. Mosca, Dott. Colnaghi, Procedura specifica del sistema qualità Trattamento dell’insufficienza respiratoria del neonato , Azienda Ospedaliera Milano , ed.1 del 11.10.02 ,pp.9
- 37 -
3.3 LA VENTILAZIONE MECCANICA: INDICAZIONI
Nel neonato con segni clinici, emogasanalitici e radiologici di distress
respiratorio non responsivi all’impiego della NCPAP e/o assente o
insufficiente attività respiratoria, è necessario ricorrere alla intubazione
tracheale e alla ventilazione meccanica assistita. L’obiettivo della
ventilazione meccanica è:
- garantire uno scambio di gas ottimale evidenziato dai valori di
emogasanalisi che vengono mantenuti nel range desiderato;
- determinare il minor danno possibile al parenchima polmonare;
- minimizzare l’interferenza sulla circolazione47.
La valutazione dell’equilibrio acido-base su sangue arterioso rappresenta
uno dei principali parametri sui quali si basano la scelta della strategia
ventilatoria e la conduzione clinica dei pazienti con insufficienza
respiratoria. In particolare nel periodo neonatale, l’equilibrio acido-base ha
un ruolo determinante nella decisione, talora non semplice e univoca, di
ricorrere alla ventilazione meccanica.
In sintesi, allo stato attuale delle conoscenze le indicazioni alla
ventilazione meccanica possono essere riassunte come segue:
- Ossigenazione: assumendo come limite minimo di PaO2 il valore di
50 mmHg e come limite massimo il valore di 60 mmHg per la CO2,
la FiO2 accettabile in respiro spontaneo corrisponde a 0.45. Nel
neonato a termine in grado di affrontare lunghi periodi di dispnea-
tachipnea può essere tollerata anche una FiO2 molto elevata (0.80-
0.90), a patto che venga assicurato un adeguato scambio della CO2.
- Ventilazione: valutati i rischi connessi sia all’ipocapnia che
all’ipercapnia sembra plausibile ritenere che nel neonato a termine e
pretermine valori di PaCO2 pari a 60 mmHg e di pH pari a 7.20
rappresentino il limite oltre il quale la ventilazione meccanica è
indicata. I limiti massimi della PaCO2 dopo la prima settimana di
vita possono essere ulteriormente ampliati, sempre che i meccanismi
47 Dott. F. Mosca, Dott. Colnaghi , 2002 , op.ct. ,pp. 9
- 38 -
di compenso dell’omeostasi acido-base mantengano il pH al di sopra
del valore di 7.2048.
3.3.1 CLASSIFICAZIONE DELLE MODERNE TECNICHE DI
VENTILAZIONE
L’evoluzione e la complessità dei nuovi ventilatori da terapia intensiva
mette a disposizione del clinico una grande varietà di possibilità di
controllo e di regolazione. Questo configura un’ampia scelta di differenti
modalità di ventilazione che rende obsoleta ed incompleta la tradizionale
suddivisione in ventilazione controllata e assistita. In ogni respiratore può
essere controllato uno o più dei seguenti parametri: flusso, volume e
pressione. Quindi flusso, volume e pressione vengono definite variabili di
controllo. In generale, gli schemi di controllo dei ventilatori hanno come
obiettivo quello di supplire od integrare il volume minuto del paziente,
gestendo le variabili di controllo. A tale scopo ogni ventilatore può
impiegare modalità differenti (mai simultaneamente), a seconda di come
viene impostato (un ventilatore può essere impostato in modo SIMV e
contemporaneamente in PSV, impiegando quindi un sistema di atti
respiratori a flusso controllato e a pressione controllata).Viene quindi
proposto il seguente schema di classificazione:
- Ventilazione a controllo di pressione: variano flusso e volume
mentre la pressione di ventilazione rimane costante.
- Ventilazione a controllo di flusso o volume: varia la pressione
mentre flusso e volume rimangono costanti.
- Ventilazione a controllo di tempo: il ventilatore passa dalla
inspirazione alla espirazione in accordo con i tempi impostati sul
ventilatore stesso attraverso le regolazioni di Ti (tempo inspiratorio)
e Te (tempo espiratorio) o di Ti e frequenza respiratoria.
Occorre poi introdurre il concetto di atto spontaneo e di atto imposto (o
mandatario).Ogni atto spontaneo può essere iniziato e concluso dal
paziente; se il ventilatore determina l’inizio o la fine dell’inspirazione
l’atto viene definito imposto. In questo modo la classificazione avviene
48 Moretti C., 2002, op.cit., pp. 206-208
- 39 -
considerando il lavoro respiratorio (WOB): la capacità del paziente a
realizzare il WOB determinerà il lavoro richiesto dal supporto ventilatorio
e quindi la tecnica di ventilazione più idonea (fig. 3.2).
La quantità di lavoro respiratorio che il paziente deve esercitare varia dal
0%(=mandatory ventilation) al 100% (=respirazione spontanea). Se il
paziente si assume parte del lavoro respiratorio si parla di “supporto
respiratorio parziale”; fra le tecniche di supporto respiratorio parziale
assume fondamentale importanza la ventilazione triggerata o sincronizzata.
Al contrario se tutto il lavoro respiratorio è sostenuto dal ventilatore si
parla di “supporto ventilatorio totale”, fanno parte di questa categoria di
ventilazione le seguenti tecniche: IPPV (Intermittent Positive Pressure
Ventilation), IRV (Inverse Ratio Ventilation), IMV (Intermittent Mandatory
Ventilation). Fra le modalità di ventilazione non convenzionali si farà un
breve accenno alla Ventilazione Oscillatoria ad Alta Frequenza (HFOV),
che rappresenta oggi una terapia ventilatoria che da oltre quindici anni stà
sperimentando un crescente impiego e successo per il trattamento di quelle
forme di insufficienza respiratoria non risolvibili con le tecniche
ventilatorie convenzionali.
Le modalità di ventilazione assistita di uso più comune in ambito neonatale
e che verranno accennate in seguito sono quindi:
- Ventilazione sincronizzata (SIMV, SIPPV, PSV, VG);
- Ventilazione ad alta frequenza oscillatoria (HFVO)49.
Figura 3.2 Classificazione in termini di lavoro respiratorio (immagine tratta da
Ginepro M., Debole M., Cupic B., La ventilazione neonatale artificiale e
pediatrica , Milano, 2003, materiale ad uso didattico del personale di Vendita e
di Assistenza Tecnica Burke Burke SpA.)
49 Ginepro M., Debole M., Cupic B., 2003, op.ct., pp. 59
- 40 -
3.3.2 LA VENTILAZIONE SINCRONIZZATA
La ventilazione sincronizzata o trigger è quella modalità d’assistenza
respiratoria, realizzata sia a controllo di pressione sia a controllo di
volume, in cui l’intervento dell’apparecchio è subordinato all’attività
respiratoria del paziente: la fase inspiratoria iniziata in risposta allo sforzo
inspiratorio del neonato consente di sincronizzare l’attività respiratoria
spontanea del bambino e quella meccanica del ventilatore con riduzione
della fatica respiratoria e limitazione dei possibili effetti dell’asincronia
(danno polmonare da baro-volutrauma e cerebrale da alterazioni del flusso
ematico). Il neonato, facendo uno sforzo inspiratorio spontaneo, triggera
(cioè fa partire) il ventilatore. A quel punto il ventilatore fornisce l’atto
ventilatorio durante l’inspirazione e quindi mai quando il neonato si trova
nella fase di espirazione. L’operatore imposta una frequenza respiratoria
minima di sicurezza (“back up rate”) in base alle condizioni cliniche del
paziente: se la frequenza spontanea del bambino scende sotto questo limite,
non garantendo più un adeguato volume, il ventilatore interviene
automaticamente con la ventilazione controllata al “back up rate” deciso
dall’operatore50.
Può essere utilizzata sia in neonati a termine che pretermine, anche se di
basso peso, nelle fasi acute del distress respiratorio e in fase di
svezzamento dal respiratore.
Si passeranno ora ad elencare alcune delle diverse modalità di ventilazione
sincronizzata utilizzate.
SIPPV (Synchronus Intermittent Positive Pressure Ventilation)
Si tratta di una modalità di ventilazione nella quale il ventilatore rilascia
un atto a pressione controllata (impostato dall’operatore) con una frequenza
ventilatoria prefissata. In aggiunta il ventilatore eroga degli atti a pressione
controllata in risposta a uno sforzo inspiratorio generato dal paziente
(modalità assistita) (fig.3.3).Ogni sforzo respiratorio del bambino è
50 Moretti C., 2002, op.cit., pp.119
- 41 -
ricompensato con un atto meccanico, pertanto il neonato controlla la
frequenza degli atti meccanici forniti dal respiratore; tutti gli atti meccanici
vengono forniti in sincronia con lo sforzo inspiratorio del paziente. Con
questa modalità di ventilazione il neonato è in grado di gestire una propria
frequenza respiratoria, avendo a disposizione una frequenza respiratoria di
base in caso di apnea o di arresto respiratorio51.
Fig.3.3 Ventilazione SPPV (Syncronised Intermittent Positive Pressure
Ventilation) (immagine tratta da Ginepro M., Debole M., Cupic B., 2003, op.ct.)
SIMV (Syncronised Intermittent Mandatory Ventilation)
Questa tecnica è analoga alla SIPPV con la sola differenza che gli atti
impostati vengono erogati con una sincronizzazione sullo sforzo
inspiratorio del paziente e non in un momento qualsiasi del ciclo
respiratorio come avviene invece nella SIPPV. A tale scopo viene utilizzata
la cosiddetta “Finestra di Trigger” che è un piccolo periodo di tempo
antecedente il virtuale inizio dell’atto meccanico successivo (fig.3.4), che
serve al respiratore per “sentire” lo sforzo inspiratorio e sincronizzarne
l’assistenza. Se non viene letto nessuno sforzo inspiratorio nel lasso di
tempo prefissato, viene erogato l’atto impostato ed il ventilatore si resetta
predisponendosi a leggere il prossimo tentativo di inspirazione.
In SIMV:
- Solo una determinata frequenza di atti meccanici viene erogata (in
base al tempo inspiratorio e al tempo espiratorio prefissati);
51 Ginepro M., Debole M., Cupic B., 2003, op.ct., pp.67
- 42 -
- Pertanto il medico controlla la frequenza degli atti meccanici erogati
dal ventilatore;
- Tutti gli atti meccanici vengono dati in sincronia con lo sforzo
inspiratorio del bambino;
- Gli sforzi inspiratori eccedenti la frequenza impostata non vengono
remunerati con un atto meccanico, il neonato li respirerà in modo
spontaneo con CPAP52.
Fig.3.4 La ventilazione in SIMV (Syncronised Intermittent Mandatory
Ventilation) (immagine tratta da Ginepro M., Debole M., Cupic B., 2003, op.ct.)
PSV (Pressure Support Ventilation)
La PSV è una ventilazione assistita a controllo di pressione in cui ogni
respiro viene triggerato (comandato) dal paziente che viene supportato dal
respiratore. Questa tecnica fornisce quindi un supporto respiratorio “respiro
per respiro, tramite un’onda di pressione sincronizzata allo sforzo
inspiratorio del paziente (sia iniziato dal paziente, che terminato dal
paziente).Il vantaggio di questa tecnica è che il tempo inspiratorio del
paziente non è fissato dall’operatore, bensì viene automaticamente adattato
al tempo inspiratorio fisiologico del paziente stesso. In questo modo il
paziente può anche prolungare l’inspirazione (sospirare) o può invertire
precocemente il ciclo evitando barotraumi per espirazione attiva (fig.3.5).
52 Ginepro M., Debole M., Cupic B., 2003, op.ct., pp.69
- 43 -
Fig.3.5 Curve di pressione e flusso durante un ciclo di PSV (immagine tratta da
Ginepro M., Debole M., Cupic B., 2003, op.ct.)
Il paziente in PSV ha quindi il controllo sull’inizio dell’inspirazione, sulla
durata dell’inspirazione e quindi sul volume tidal, sulla frequenza della
respirazione e quindi sul volume minuto.
Uno dei più importanti obiettivi che la PSV soddisfa è l’automatico
adattamento alla variabilità del tempo inspiratorio spontaneo del neonato53.
VG (Volume Guarantee)
Il volume garantito è una tecnica che può integrare le varie modalità di
ventilazione trigger a controllo di pressione, quali la SPPV, la SIMV e la
PSV. Il VG è una ventilazione ibrida, essenzialmente a controllo di
pressione, ma con il fine di erogare un volume corrente prefissato in
accordo con la variazioni della compliance polmonare, delle resistenze e
dell’attività spontanea del paziente. Il respiratore infatti corregge
automaticamente la pressione inspiratoria in base alla misura del volume
espirato, così da erogare un volume corrente (tidal) che tende a coincidere
con quello impostato dall’operatore54. Fino ad oggi il respiratore artificiale
neonatale puro (basato cioè sul principio del flusso continuo erogabile) ha
assistito i pazienti attraverso modalità di ventilazione limitate o controllate
53 Ginepro M., Debole M., Cupic B., 2003, op.ct., pp.71 54 Moretti C., 2002, op.cit., pp.123
- 44 -
in pressione. Con un preciso e continuo monitoraggio al letto del paziente
del volume tidal e degli altri parametri derivati dall’emogas, il medico è
stato tuttavia in grado di orientare queste metodiche al volume polmonare
del paziente: si parla infatti di Ventilazioni Orientate al Volume.
Il volume tidal fornito attraverso una modalità limitata in pressione dipende
dalla meccanica del sistema respiratorio. Poiché non c’è un volume tidal
preimpostato, quest’ultimo può venire alterato in presenza di brusche
variazioni della resistenza e/o della compliance del sistema respiratorio.
Senza un controllo sul volume corrente, un improvviso e rapido
miglioramento della compliance può portare ad un veloce incremento sul
volume tidal a parità del livello di pressione di picco (PIP) impostato sul
respiratore. In questi casi solo un’opportuna regolazione dei limiti di
allarmi sul volume minuto oppure il monitoraggio continuo transcutaneo
della PaO2 e PaCO2 del paziente possono in modo indiretto avvisare il
personale medico dell’evoluzione terapeutica. Ecco perché di recente sono
state sviluppate da alcuni produttori di ventilatori nuovi tipi di ventilazione
che regolano il livello di pressione PIP in modo da mantenere costante il
volume corrente (Tidal): tra queste tecniche c’è quella chiamata Volume
Garantito (VG), attraverso la quale come è stato detto sopra, il respiratore
calcola continuamente la relazione tra la pressione e il volume. La
pressione inspiratoria varia respiro dopo respiro fino ad ottenere il volume
tidal impostato e desiderato .A quel punto il volume tidal misurato
corrisponde al valore presettato ed il livello di pressione rimane costante
(fig.3.6).
A seconda del modello di ventilatore in uso, il volume tidal considerato
come target può essere il volume corrente inspirato oppure il volume
corrente espirato55.
55 Ginepro M., Debole M., Cupic B., 2003, op.ct.,pp.86-89
- 45 -
Fig.3.6 Principio di funzionamento della ventilazione a pressione limitata con
volume assicurato:la pressione inspiratoria viene automaticamente regolata dal
ventilatore per ottenere il volume tidal impostato (immagine tratta da Ginepro
M., Debole M., Cupic B., 2003, op.ct.)
3.3.3 LA VENTILAZIONE OSCILLATORIA AD ALTA
FREQUENZA (HFOV)
Anche nell’era del surfattante ci sono a tutt’oggi pazienti che non si
lasciano sufficientemente ventilare con ventilazione convenzionale anche
ottimizzata. Proprio per questo l’insufficienza respiratoria appartiene ancor
oggi alle cause principali della mortalità neonatale Un intensificazione o a
volte un accanimento della ventilazione convenzionale porta, attraverso
l’aumento della frequenza degli atti e/o l’aumento della pressione
ventilatoria e della PEEP (pressione positiva di fine espirazione), ad un
elevato barotrauma. Per consentire quindi un adeguato scambio gassoso
anche in condizioni polmonari “meccaniche” drammatiche, la Ventilazione
Oscillatoria ad Alta Frequenza, rappresenta oggi una terapia ventilatoria
che stà sperimentando un crescente impiego e successo56.
Si tratta di una variante della ventilazione meccanica, che usa frequenze
respiratorie sovrafisiologiche a volumi correnti inferiori allo spazio morto.
Gli atti respiratori sono espressi in Hertz; un Hertz corrisponde a 60 cicli al
minuto. Comunemente vengono usate frequenze che oscillano da 10 a 15
56 Ginepro M., Debole M., Cupic B., 2003, op.ct.,pp. 100-101
- 46 -
Hertz, l’equivalente cioè di 600-900 atti al minuto. Ciò causa una continua
vibrazione toracica del neonato ben visibile ad occhio nudo .L’HFOV crea
un flusso di gas ad andamento sinusoidale (fig.3.7), con una pressione
media costante (MAP) in grado di reclutare efficacemente i distretti
alveolari atelettasici o ipoplasici, diminuendo inoltre in maniera
significativa il barotrauma. Il gradiente pressorio del flusso va
gradatamente diminuendo dalla trachea agli alveoli, cosa che invece non
avviene nella ventilazione convenzionale a causa dei picchi pressori. La
fase di espirazione in questo tipo di ventilazione è attiva; infatti è il
respiratore che provvede ad eliminare l’aria residua nei polmoni, limitando
il problema dell’”Air Trapping”, ovvero l’intrappolamento di quantità
eccessiva di aria nei polmoni possibile causa di pneumotorace.
Fig.3.7 Ventilazione Oscillatoria ad Alta Frequenza (immagine tratta da Ginepro
M., Debole M., Cupic B., 2003, op.ct.)
Questo tipo di ventilazione meccanica, implica un frequente stato di
agitazione motoria e comunque ha bisogno di un ottimo adattamento del
neonato all’attività dell’apparecchio. Se questa condizione non è presente
può essere necessaria la sedazione del piccolo, inizialmente con l’uso di
fentanil; se ciò non fosse sufficiente anche con l’impiego di farmaci
miorilassanti (pancuronio). Tutto ciò enfatizza l’importanza del
monitoraggio e di un esame obiettivo accurato come sottolineato nei
paragrafi successivi57.
57 Berti M., Dani C., Fioravanti L., Tecniche di ventilazione in Terapia Intensiva Neonatale: NCPAP, ventilazione convenzionale, HFOV, monossido d’azoto, Atti del convegno, Nursing Neonatale: Esperienze a Confronto 2 , Firenze 8-10 maggio 2002, pp.34
- 47 -
3.4 SISTEMI DI MONITORAGGIO IN CONTINUO
DELL’OSSIGENAZIONE
La saturazione arteriosa di ossigeno (SaO2), parametro che esprime la
percentuale di emoglobina (Hb) ossigenata in rapporto alla quantità di Hb
effettivamente capace di trasportare ossigeno, indica essenzialmente il
grado di utilizzo effettivo della capacità totale di trasporto di O2 del sangue
arterioso. L’affinità dell’Hb per l’O2 è rappresentata dalla curva di
dissociazione dell’O2 che esprime la relazione tra SaO2 e PaO2. Questa
relazione è influenzata da diverse condizioni chimico-fisiche del sangue
con spostamento della curva di dissociazione rispetto alla condizione di
normalità: una diminuzione della PaCO2, della temperatura ed un aumento
del pH e della emoglobina fetale (HbF), determinano uno spostamento
verso sinistra della curva, mentre un aumento della PaCO2 e della
temperatura ed una diminuzione di pH, uno spostamento verso destra,
contribuendo in tal modo a modificare l’affinità dell’emoglobina per
l’ossigeno. Uno spostamento a sinistra, indicato da un valore di P50
(valore di PaO2 a cui si ha il 50% in saturazione) < 26 mmHg, indica una
minore capacità a cedere 02 a livello tessutale; uno spostamento a destra
(P50> 26 mmHg) è indicativo di una maggiore capacità di cedere O2 a
livello tessutale (fig.3.1).
Nella parte ripida della curva, piccoli cambiamenti della PaO2 sono
associati a notevoli variazioni della SaO2, mentre nella parte alta e piatta
piccoli cambiamenti di SaO2 corrispondono a notevoli oscillazioni di PaO2.
Il monitoraggio della SaO2 è quindi poco attendibile nel rilevare situazioni
di iperossia per valori di SaO2>95% e tale rischio è maggiore nei neonati
pretermine a causa dell’elevato contenuto di HbF che determina lo
spostamento a sinistra della curva di dissociazione dell’emoglobina.
E’ quindi difficile predire dalla sola misura della SaO2 il valore di PaO2
che deve pertanto essere strettamente monitorata, per evitare sia
concentrazioni tessutali troppo basse e inadeguate a correggere l’ipossia
che concentrazioni troppo elevate con stress ossidativi e possibilità di
danno ai vari organi (polmone, retina, intestino).
- 48 -
Per evitare fenomeni di ipossia o iperossia è quindi consigliabile mantenere
la Sa02 ad un livello del 97 ± 3% con l’allarme di massima impostato a
98%58.
Figura 3.1 Curva di dissociazione dell'emoglobina (immagine tratta da sito
internet: http: //www.neonatologia-icp.it/ )
Il monitoraggio della saturazione di ossigeno che viene effettuato in modo
non invasivo con i pulsossimetri, rappresenta il monitoraggio di scelta
dell’ossigenazione in particolare nel prematuro di bassa età gestazionale
(< 27 settimane) in cui il monitoraggio transcutaneo dell’ossigenazione non
è di uso routinario per mancanza di correlazione con i gas ematici e per
particolare delicatezza della cute.
E’ bene eseguire, in relazione alle condizioni cliniche del soggetto e dopo
variazioni terapeutiche, dei controlli emogasanalitici di correlazione con i
sistemi di monitoraggio59.
58 Dott. F. Mosca, Dott. Colnaghi , 2002 , op.ct. ,pp.10-12 59 Dott. F. Mosca, Dott. Colnaghi , 2002 , op.ct. ,pp.14-15
- 49 -
3.5 LA VENTILAZIONE MECCANICA: RESPONSABILITA’
INFERMIERISTICHE
Qui di seguito verranno elencati gli aspetti fondamentali dell’assistenza
infermieristica al neonato durante il trattamento con ventilazione assistita ;
verrà riservato uno spazio a parte per ciò che riguarda le responsabilità
infermieristiche nell’assistenza al neonato sottoposto a ventilazione
oscillatoria ad alta frequenza, proprio per la particolarità di questo
trattamento.
Nella gestione dei neonati sottoposti a ventilazione meccanica, l’infermiere
deve:
- Montare correttamente il circuito del respiratore;
- Posizionare i tubi del respiratore in modo tale da evitare trazioni del
tubo endotracheale (TET);
- Impostare una temperatura dell’umidificatore adatta (39 ºC, -2 ºC il
controllo camera);
- Sostituire la sacca dell’acqua dell’umidificatore ;
- Svuotare la condensa dei tubi in quanto va ad interferire con la
dinamica respiratoria;
- Sostituire il set del ventilatore ogni 72 ore;
- Controllare frequentemente il cerotto che mantiene in posizione il
TET;
- Monitorare i parametri vitali per evidenziare precocemente ogni
variazione dalla norma;
- Controllare la percentuale di perdite (“Leak”), cioè la percentuale di
gas che sfiata attraverso il TET, indice di calibro troppo piccolo del
tubo o di estubazione;
- Eseguire la care posturale, variando i decubiti al fine di favorire la
ventilazione di tutte le aree polmonari, facilitare la mobilizzazione
delle secrezioni e quindi prevenire l’insorgenza di infezioni
polmonari o di zone atelettasiche;
- Eseguire una corretta broncoaspirazione;
- Effettuare un corretto bilancio idrico;
- 50 -
- Eseguire correttamente i controlli emogasanalitici come da
prescrizione medica.
Per quanto riguarda l’assistenza al neonato sottoposto a ventilazione
oscillatoria ad alta frequenza, le responsabilità infermieristiche riguardano:
- Il montaggio corretto del circuito del ventilatore;
- L’esecuzione della calibrazione del respiratore;
- La corretta impostazione della temperatura dell’umidificatore (37ºC);
- Il controllo del livello dell’acqua nell’umidificatore perché si
consuma molto velocemente (50-60 minuti);
- Il posizionamento adeguato del circuito al fine di evitare trazioni del
tubo con rischio di estubazione o di gravare sulle narici del neonato
favorendo l’insorgenza di decubiti;
- Il cambio del circuito ogni 72 ore;
- Il monitoraggio dei parametri vitali in particolare va posta attenzione
ad un parametro fornito dal ventilatore: la DCO2, questo valore viene
calcolato automaticamente dal ventilatore ed indica un coefficiente
di scambio dei gas direttamente correlato ai valori della PaCO2.
Tanto maggiore sarà il valore indicato della DCO2, maggiore sarà la
percentuale delle probabilità che la PaCO2 si riduca. In caso di
alternanza posturale del neonato, presenza di secrezioni bronchiali,
condensa nel circuito, la DCO2 fornisce indicazioni sull’efficacia o
meno della prestazione e dell’intervento eseguito aiutando ad
ottimizzare le manovre assistenziali.
- La rilevazione della PA ogni 4/6 ore perché tale ventilazione
determina un aumento della pressione intratoracica con diminuzione
del ritorno venoso e della gittata cardiaca e quindi aumento della FC
e diminuzione della PAS ( pressione arteriosa sistolica);
- L’esecuzione di un esame obiettivo accurato, comprendente:
a. Colorito cutaneo;
b. Tono muscolare;
c. Movimenti respiratori;
d. Postura;
- 51 -
e. Vibrazioni toraciche che se presenti e simmetriche
indicano una corretta intubazione e si controllano con la
semplice palpazione toracica;
f. Auscultazione che non ha funzione di rilevazione di
rumori respiratori, in quanto coperti dalle vibrazioni, in
questo caso infatti la presenza dei rumori respiratori stessi
indica una simmetrica ventilazione degli emitoraci;
g. Convulsioni, possibile complicanza della sedazione che,
se presente, condiziona la valutazione dei vari parametri.
- L’adozione di presidi antidecubito;
- La variazione del decubito del capo mantenendo il neonato in
posizione supina;
- L’alimentazione con sondino in 30-40 minuti per prevenire rigurgiti
o vomiti che potrebbero verificarsi come conseguenza delle continue
vibrazioni;
- Il controllo della diuresi e delle evacuazioni condizionate dall’uso di
sedativi spesso necessari se il neonato non si adatta alla ventilazione
impostata;
- L’esecuzione di broncoaspirazioni rapide per ridurre i tempi di
disconnessione che potrebbero determinare un collasso alveolare; se
possibile utilizzare un sistema di broncoaspirazione a circuito chiuso
in modo da evitare il distacco dal ventilatore60.
60 Berti M., Dani C., Fioravanti L., 2002 , op.ct., pp.35-37
- 52 -
CAPITOLO QUARTO
VENTILAZIONE NON INVASIVA: CPAP
(CONTINUOUS POSITIVE AIRWAY PRESSURE)
Sommario: 4.1 CPAP convenzionale e NASALCPAP. 4.2 Evoluzione
della CPAP. 4.3 Effetti sul sistema respiratorio. 4.4 Effetti su altri
organi e apparati. 4.5 Circuiti per la somministrazione. 4.6 Modalità
di somministrazione. 4.7 Applicazioni cliniche. 4.7.1 La NCPAP nel
neonato di peso molto basso e nella Sindrome da Distress
Respiratorio. 4.7.2 La NCPAP nell’apnea neonatale. 4.7.3 La NCPAP
nello svezzamento della ventilazione meccanica. 4.8 Effetti
collaterali/complicanze connesse all’uso. 4.9 Entità del supporto
pressorio. 4.10 Monitoraggio. 4.11 Criteri di fallimento. 4.12
Sospensione.
- 53 -
4.1 CPAP CONVENZIONALE E NASALCPAP
La CPAP (continuous positive airway pressure) consiste nell’applicazione
di una pressione positiva alle vie aeree del paziente in respiro spontaneo,
nel nostro caso il neonato, durante l’intero ciclo respiratorio. Si parla di
CPAPnasale (nasal CPAP-NCPAP) qualora la pressione positiva venga
somministrata al paziente con l’applicazione di cannule nasali di vario tipo
alla parte prossimale delle fosse nasali, in modo da utilizzare le cavità
nasali come condotto per la trasmissione del flusso aereo, tenendola
distinta dalla CPAP naso-faringea, ottenuta posizionando una cannula (in
genere un tubo da intubazione endotracheale) a livello del rino-faringe61. La
CPAP mantiene la pressione a livello delle vie aeree al di sopra della
pressione ambientale in misura costante nel tempo, generando un gradiente
pressorio transpolmonare continuo durante le varie fasi del ciclo
respiratorio (fig.5.1). Per questo motivo la CPAP viene definita anche
pressione di distensione continua (Continuous Distending Pressure, CDP)62.
Figura 5.1 Cpap (Continuus Positive Airway Pressure) (immagine tratta da
Gineprio M., Debole M., Cupic B., La ventilazione artificiale neonatale e
pediatrica , ed. 2003, Burke Burke SpA, Milano)
61 AARC Clinical Practice Guideline, Application of continuous positive airway pressure to neonates via nasal prongs or nasopharyngeal tube, Respir.Care 39, 817, 1994 [PMID:10137266] 62 Moretti C.,2002, op.ct. pp.85
- 54 -
4.2 EVOLUZIONE DELLA CPAP
Dalla sua introduzione, 30 anni fa, tanto è cambiato nell’uso della CPAP.
Questi cambiamenti riguardano non soltanto l’evoluzione del sistema per la
somministrazione della CPAP, ma anche l’evoluzione dell’approccio al
piccolo paziente.
Inizialmente introdotta da Gregory63 per il trattamento dell’RDS neonatale,
successivamente surclassata dall’avvento dei ventilatori e relegata per lo
più al semplice svezzamento dalla ventilazione meccanica e al trattamento
del distress respiratorio lieve, la CPAP ha conosciuto negli ultimi 20 anni
una completa rinascita. Tale rinascita riflette l’evoluzione sia
dell’approccio clinico all’insufficienza respiratoria neonatale, che della
tecnologia dei sistemi di applicazione della pressione positiva continua.
L’approccio materno-feto-neonatale (profilassi con steroidi in epoca
antenatale, terapia sostitutiva con surfattante naturale), ha infatti migliorato
le condizioni alla nascita e ridotto l’incidenza e la severità della Sindrome
da Distress Respiratorio (RDS). D’altro canto l’approfondimento delle
ricerche sui meccanismi fisiopatologici che conducono al danno polmonare
ha fatto luce sul rischio dell’uso della ventilazione meccanica64.
L’introduzione di nuovi e più efficaci sistemi di erogazione della CPAP65 ha
invece consentito il suo utilizzo come supporto respiratorio iniziale66
(early CPAP) in neonati prematuri prima considerati a rischio così elevato
da rendere necessario il ricorso alla ventilazione meccanica. Il tentativo di
minimizzare il danno polmonare, consentire la crescita dei polmoni e
permettere lo sviluppo di un parenchima sano, ha portato negli ultimi anni
all’utilizzo di strategie ventilatorie ad effetto protettivo sul polmone, tra
cui proprio la CPAP, il cui utilizzo è stato fortemente raccomandato già a
partire dalla sala parto, aiutando il piccolo paziente non soltanto
nell’acquisizione ma anche nel mantenimento del volume polmonare.
Nonostante ciò, alcuni aspetti della sua applicazione sono ancora
63 Gregory GA, Kitterman JA, Phibbs RH, et al. Treatment of the idiopathic respiratory-distress syndrome with continuous positive airway pressure,. N Engl J Med 1971; 284:1333–40 64 Cupic B. , L’evoluzione della CPAP, Atti del Convegno Il Workshop Cure Intensive del Neonato, 2004 , op.ct. , pp.91 65 Moa G, Nilsson K, Zetterström H, et al., op.ct., 1988; 16:1238–45 66 Verder H. ,Robertson B. ,Greisen G.,et al., Pediatrics 1999; 103: e24 [PMID: 9925870]
- 55 -
motivo di discussione e manca un’evidenza clinica supportata da studi
clinici randomizzati controllati che ne testimoni l’efficacia e il beneficio
come modalità primaria di assistenza in sala parto67.
4.3 EFFETTI SUL SISTEMA RESPIRATORIO
L’applicazione di una pressione positiva continua a livello delle vie aeree
amplifica le strategie messe in atto dal neonato in respiro spontaneo per
mantenere un adeguato volume di fine espirazione e minimizza l’energia
spesa per stabilizzare il sistema respiratorio e per eseguire il lavoro
meccanico della respirazione. I molteplici effetti della CPAP possono
essere infatti così puntualizzati:
- aumenta la CFR grazie al reclutamento alveolare e previene la
formazione di atelettasie;
- aumenta la compliance e il volume corrente nel polmone con bassa
CFR;
- elimina la necessità di realizzare l’aumento dinamico della CFR
attraverso la dispendiosa attivazione dei muscoli respiratori;
- riduce la resistenza delle vie aeree in quanto aumenta la sezione del
faringe e delle alte vie aeree e stabilizza tali strutture;
- riduce lo schunt destro-sinistro grazie al miglioramento
dell’ossigenazione ed alla conseguente vasodilatazione del circolo
polmonare;
- stabilizza la parete toracica riducendone la distorsione e
contrastando i movimenti paradossi;
- regolarizza e riduce la frequenza respiratoria;
- aumenta la pressione media delle vie aeree ( Mean Airway Pressure,
MAP ) migliorando il rapporto ventilazione /perfusione;
- preserva il surfattante sulla superficie degli alveoli;
- contrasta l’edema polmonare68.
67 Cupic B., L’evoluzione della CPAP, Atti del Convegno Il Workshop Cure Intensive del Neonato, 2004, op.ct. , pp.91-92 68 Moretti C.,2002, op.ct. pp.87-88
- 56 -
Normalizzando il volume polmonare, la ventilazione/minuto e il rapporto
ventilazione/perfusione, la CPAP migliora l’ossigenazione, aumenta
l’eliminazione dell’anidride carbonica e riduce il lavoro respiratorio69.
4.4 EFFETTI SU ALTRI ORGANI E APPARATI
Per quello che riguarda gli altri organi e apparati i più importanti effetti
sono, come si può immaginare, quelli che riguardano l’apparato
cardiocircolatorio, il sistema nervoso centrale, l’apparato urinario e
l’apparato gastroenterico.
L’apparato circolatorio
Durante gli anni ottanta è stato dimostrato che l’applicazione di una
pressiona positiva alle vie aeree comporta una riduzione del precarico del
ventricolo destro e di conseguenza della gittata sistolica. Nel neonato
prematuro, in presenza di una gabbia toracica molto cedevole e in presenza
di una compliance polmonare frequentemente ridotta, la trasmissione della
pressione dalle vie aeree agli spazi pleurici è solo del 5%-10%, con scarsi
effetti sulla gittata cardiaca. L’elevata compliance toracica nel neonato
prematuro protegge pertanto le strutture vascolari intratoraciche da un
incremento eccessivo della pressione intrapleurica e da una conseguente
riduzione del ritorno venoso70.
L’apparato urinario
La funzionalità renale dipende in larga parte dalla situazione emodinamica
del paziente; in presenza di riduzione della gittata cardiaca si può
verificare una diminuzione della velocità di filtrazione glomerulare,
dell’escrezione urinaria del sodio e della diuresi, associate ad un aumento
dei livelli di ADH (ormone antidiuretico).Queste situazioni si verificano
però, come accennato, in neonati con elevata compliance e quindi in
69 Morley C. Continuous distending pressure. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 1999;81:152F–156F [PMID:10448188] 70 Moretti C.,2002, op.ct. pp.88
- 57 -
situazioni in cui vi è minore necessità di CPAP. In situazioni di bassa
compliance polmonare, in cui l’applicazione della CPAP comporta un
miglioramento dell’ossigenazione, la funzionalità renale non può che
risentirne positivamente71.
Il sistema nervoso centrale
Un aumento della pressione intracranica è stato riscontrato in corso di
somministrazione della CPAP mediante head box, per la compressione delle
vene del collo. Non sembra che la CPAP applicata mediante tubo tracheale
o cannule nasali comporti un aumento della pressione intracranica72 .
L’apparato gastrointestinale
Vi sono ripercussioni della CPAP a livello gastrointestinale, secondarie alla
distensione con gas nello stomaco e nell’intestino. Questa situazione può
anche essere molto pericolosa: sono state descritte rotture gastriche,
gastrointestinali e qualche volta possiamo avere un effetto paradosso, nel
senso che se la pressione addominale sale di molto, il diaframma si solleva,
viene in parte immobilizzato e quindi i benefici effetti sulla ventilazione
che si vogliono ottenere sono controbilanciati o addirittura superati dagli
effetti negativi della distensione addominale73.
4.5 CIRCUITI PER LA SOMMINISTRAZIONE
Dagli anni Settanta ad oggi sono stati utilizzati diversi circuiti e diverse
modalità di applicazione della CPAP nel neonato.
Un requisito importante per ottimizzare l’uso della CPAP è la disponibilità
di un circuito che mantenga la pressione applicata alle vie aeree al livello
desiderato per tutto il ciclo respiratorio; eccessive fluttuazioni in o
71 Moretti C.,2002, op.ct. pp.88 72 Moretti C.,2002, op.ct. pp.89 73 Orzalesi M.,Dotta A. , I presupposti teorici, le indicazioni , i limiti dell’utilizzo della CPAP nasale nel neonato , Atti del Convegno , Assistenza Respiratoria nel neonato Vecchi e Nuovi Approcci , Bologna , 24-25 Settembre 1997, pp. 5-6
- 58 -
espiratorie aumentano infatti il lavoro espiratorio e contrastano il
miglioramento della meccanica polmonare prodotto dalla CPAP74.
I sistemi per l’erogazione della CPAP possono essere:
- a flusso continuo (CF-CPAP): viene erogato un flusso continuo di
gas fresco attraverso l’estremità inspiratoria del raccordo a Y del
circuito, mentre la valvola che regola il livello di CPAP si trova alla
fine del tratto espiratorio del circuito del respiratore; il livello di
CPAP risulta dall’interazione tra l’entità del flusso erogato e le
caratteristiche della valvola.
- A domanda di flusso (DF-CPAP): sono di solito integrati nei
respiratori per adulti; l’atto respiratorio è iniziato dalla contrazione
dei muscoli inspiratori quando le valvole inspiratoria ed espiratoria
sono chiuse: quando la caduta della pressione che si genera nel
circuito raggiunge la sensibilità della valvola inspiratoria, questa si
apre e il respiratore eroga una quantità di flusso sufficiente a
mantenere la CPAP ad un livello erogato dall’operatore; la fine
dell’atto inspiratorio è di solito rilevato sia dall’inversione del flusso
(dall’inspirazione si passa all’espirazione) che da un aumento della
pressione del circuito;
- a Jet Flow e a Jet Flow con effetto Coanda, che utilizza una valvola
generatrice di CPAP “isobarica” sfruttando un effetto aerodinamico
particolare chiamato appunto effetto Coanda. Proprio quest’ultimo
sistema dedicato alla nasalCPAP sembrerebbe particolarmente
vantaggioso, risultando in grado di mantenere una pressione stabile
durante le varie fasi del respiro e in presenza di perdite,
determinando quindi una diminuzione del lavoro respiratorio rispetto
ai dispositivi convenzionali 75 . Tale sistema viene utilizzato nel
respiratore per CPAP nasale Infant Flow Sistem di cui si parlerà nel
capitolo successivo.
74 Moretti C.,2002, op.ct. pp.88 75 Davis PG:, Faber B., Morley CJ., Devices and pressure sources for administration of nasal continuous positive airway pressure (NCPAP) in preterm neonates. Cochrane Database of Sistematic Review, Ed. 1, 2006. [CD:01963]
- 59 -
4.6 MODALITA’ DI SOMMINISTRAZIONE
Abbiamo visto che esistono diversi circuiti per la somministrazione della
CPAP, allo stesso modo esistono diverse modalità con cui il neonato può
essere connesso al circuito tra cui:
- Il tubo tracheale
- l’head box
- la maschera facciale
- la cannula nasofaringea
- le cannule nasali e recentemente le mascherine nasali
Analizzeremo brevemente ciascun dispositivo per soffermarci poi
maggiormente sulle cannule nasali e sulla mascherina nasale che
rappresentano attualmente il sistema più utilizzato ed efficace per
somministrare la CPAP.
Il tubo tracheale
E’ stato uno dei primi sistemi utilizzati per erogare la CPAP. Il tubo
tracheale offre tuttavia notevoli resistenze (direttamente proporzionali alla
lunghezza ed inversamente proporzionale al raggio del tubo alla quarta
potenza) e di conseguenza comporta un notevole aumento del lavoro
respiratorio: per tale motivo non viene più ritenuto un sistema
consigliabile.
Inoltre oltrepassando la mucosa nasale e faringea, il tubo tracheale provoca
un’alterazione dell’umidificazione e del riscaldamento dei gas inspirati.
Anche il traumatismo esercitato sulla mucosa respiratoria è un’ulteriore
ragione che ne controindica l’impiego76.
Head Box
E’ un sistema di interesse quasi esclusivamente storico per la
somministrazione della CPAP, basato sull’impiego di una cappa a tenuta
posta intorno al collo. Questo sistema, estremamente rumoroso e
ingombrante, è poco efficace nei neonati di peso inferiore ai 1500 g e non
76 Moretti C.,2002, op.ct. pp.90
- 60 -
permette l’accesso alla testa del neonato, per cui viene prevalentemente
utilizzato nei neonati a termine. Il suo impiego è stato inoltre associato ad
una maggior incidenza di emorragia cerebrale per la compressione che la
cappa esercita a livello dei vasi del collo e di polmoniti da aspirazione
durante l’alimentazione77.
Maschera Facciale
Anche questo sistema è oramai scarsamente utilizzato, soprattutto nel
neonato prematuro. La maschera dovrebbe coprire naso e bocca e andrebbe
sempre utilizzata con un sondino orogastrico per evitare un eccessiva
pressione addominale. Nel neonato di peso molto basso sono stati inoltre
descritti casi di emorragia cerebellare secondaria alla tensione generata
dalla maschera attorno alla testa78.
Cannula nasofaringea
Attraverso una narice viene inserito, fino in faringe, lo stesso tubo
utilizzato per l’intubazione tracheale. Questa è una tecnica semplice ed
ampiamente utilizzata per il trattamento di forme lievi di distress
respiratorio o di apnee della prematurità. Gli svantaggi risiedono nelle alte
resistenze, soprattutto per cannule di piccolo calibro e nella eliminazione
del sistema di umidificazione-riscaldamento rappresentato dalla mucosa
naso-faringea79.
Cannule nasali e mascherina nasale
Rappresentano attualmente il sistema più utilizzato ed efficace per
somministrare la CPAP, dal momento che il neonato è un respiratore
nasale obbligato. Le cannule nasali sono facili da applicare e meno invasive
rispetto al tubo tracheale e consentono al gas somministrato di essere
riscaldato ed umidificato attraverso gran parte della mucosa nasofaringea. I
primi prototipi di cannule nasali furono impiegati agli inizi del 1970.
Particolare attenzione è stata rivolta al lavoro richiesto al neonato per
77 Moretti C.,2002, op.ct. pp.90-91 78 Moretti C.,2002, op.ct. pp.91
79 Moretti C.,2002, op.ct. pp.91-92
- 61 -
superare le resistenze legate alle piccole dimensioni delle cannule nasali.
Attualmente esistono in commercio vari tipi di cannule e recentemente
anche una mascherina nasale, tutte strutturate in maniera tale da
minimizzare il problema delle resistenze aggiuntive 80 . Le nasocannule
dovrebbero essere, infatti, le più corte e le più larghe possibili compatibili
con il sistema di fissaggio, in modo da non generare inopportuni incrementi
di resistenza a carico delle vie aeree.
Un ulteriore inconveniente può derivare dalla perdita di pressione attorno
alle cannule stesse, ma l’impiego del silicone, materiale assai morbido che
si dilata leggermente a contatto con l’umidità e il calore, ha consentito di
ottenere una buona tenuta81.
4.7 APPLICAZIONI CLINICHE
Dopo le prime esperienze cliniche condotte con la CPAP somministrata con
le cannule nasali, vari contributi hanno dimostrato la validità di questa
tecnica nell’assistenza di varie problematiche respiratorie dell’età
neonatale.
La nasalCPAP nel neonato, respiratore nasale obbligato, comporta alcuni
vantaggi fra i quali particolarmente importanti sono la semplicità tecnica
dell’approccio e la scarsa invasività legate alla non necessità di intubazione
tracheale. E’ noto infatti come l’intubazione tracheale, al di là della
difficoltà tecnica della procedura, presenti complicanze sia a breve che a
medio-lungo termine rilevanti, fra le quali la colonizzazione delle vie aeree
da parte dei germi che potrebbero giocare un ruolo importante nel
determinismo della patologia polmonare cronica, una inadeguata
umidificazione delle vie respiratorie, una depressione della clearence
mucociliare delle vie respiratorie82.
80 Klausner JF, Lee AY ,Huitchison AA , Decreased imposed work with a new nasal continuous positive airway pressure device , Pediatr Pulmonol , 1996; Settembre; 22 , pp.188-194 [PMID:8893258] 81 Moretti C.,2002, op.ct. pp.91 82 Sandri F.,Rinaldi M., Ancora G., Sorci NA., La CPAP nasale in età neonatale , Neonatologica , 1998, 12, pp.89
- 62 -
Verranno elencate brevemente le indicazioni all’impiego della NCPAP
clinicamente più rilevanti alla luce della letteratura più recente.
4.7.1 LA NCPAP NEL NEONATO DI PESO MOLTO BASSO
(VLBW) E NELLA SINDROME DA DISTRESS RESPIRATORIO
L’interesse sull’impiego della NCPAP nel neonato VLBW ha subito una
crescita sensibile dopo la pubblicazione di due indagini multicentriche
retrospettive che dimostravano come l’incidenza di malattia polmonare
cronica valutata come percentuale di sopravvissuti con ossigenodipendenza
a 28 giorni di vita, risultasse significativamente più bassa nei centri che
adottavano una politica di impiego precoce della NCPAP83. Il razionale alla
base dell’impiego precoce della NCPAP (early NCPAP) nel neonato
VLBW, sta nella facilitazione da parte della pressione continua di
distensione polmonare dell’ acquisizione e del mantenimento di
un’adeguata CFR fin dal primo periodo della vita extrauterina. Ciò
comporta, accanto ad un miglioramento degli scambi gassosi, il
mantenimento di una normale interfaccia aria-liquido a livello degli alveoli
terminali che promuove la liberazione delle riserve di surfattante
polmonare, il che a sua volta stabilizzerebbe ulteriormente gli spazi aerei
prevenendo la formazione delle membrane ialine e la successiva atelettasia
tipiche della malattia da deficit di surfattante. Il risultato dovrebbe essere
quello di ridurre la necessità di ventilazione meccanica e quindi le
complicanze a questa correlate, in particolare l’incidenza di displasia
broncopolmonare84.
Sono stati pubblicati numerosi studi clinici relativi all’impiego della
NCPAP nel neonato di VLBW, ed in particolare da parte della scuola
scandinava secondo la quale la early NCPAP in questa categoria di neonati
83 Moretti C., Gizzi C., Papoff P., Giannini L., Non invasive ventilation, Atti del Convegno International Workshop on neonatology in progress , Cagliari, 29-30 ottobre 2004, pp. 358 84 Moretti C., Gizzi C., Papoff P., Giannini L., 2004 , op. ct., pp. 357-358
- 63 -
si associa ad un minor ricorso all’intubazione e alla ventilazione
meccanica85 86.
Gli aspetti comuni di queste esperienze cliniche sono:
- intubazione in sala parto solo se ritenuta indispensabile per la
rianimazione primaria;
- early NCPAP, vale a dire applicazione della NCPAP a tutti i neonati
entro i primi 30 minuti di vita o alla comparsa dei primi segni di
distress respiratorio;
- intubazione ed eventuale ventilazione meccanica solo qualora si
riscontrino uno o più criteri di fallimento della NCPAP: apnea
intrattabile, ipercapnia con acidosi (PaCO2 > 65-70 mmHg e pH
<7.20), necessità di somministrazione di surfattante.
Tale strategia ha determinato una riduzione della quota di neonati ventilati
meccanicamente senza che ciò abbia comportato incremento della mortalità
o complicanze, quali emorragia cerebrale e displasia broncopolmonare
(definita come ossigenodipendenza a 28 giorni di vita o a 36 settimane di
età postconcezionale)87.
Nell’ambito degli studi sulla NCPAP precoce sono di grande interesse i
lavori che hanno dimostrato l’efficacia di un approccio che prevede l’uso
combinato della NCPAP precoce con la somministrazione del surfattante
nel trattamento della RDS. Tale approccio denominato INSURE
(Intubazion-Surfactant-Extubation), è basato sull’uso del seguente
protocollo: in un neonato sottoposto a NCPAP, qualora si rilevi
l’indicazione alla somministrazione di surfattante, si procede alla
intubazione endotracheale, si somministra il surfattante alle dosi usuali e
quindi si estuba il paziente ponendolo nuovamente in NCPAP (a condizione
che il neonato presenti attività respiratoria spontanea valida). Secondo
questo schema assistenziale si procede alla ventilazione meccanica solo
sulla base di criteri di fallimento ben definiti88.
85 Kamper J, Ringsted C., Early treatment of idiophatic respiratory distress sindrome using binasal continuous positive airway pressure , Acta Pediatr Scand 1990; 79: 581 [PMID:2201166] 86 Lundstrom KE., Initial treatment of preterm infants- continuous positive airway pressure or ventilation?, Eur J Pediatr 1996; 155 pp. 25 87 Sandri F., et al., Utilizzo della NCPAP Infant Flow nell’insufficienza respiratoria neonatale: dati preliminari. Atti Terzo Congresso Nazionale Della Società Italiana di Neonatologia , Monza 1997, pp.359. 88 Moretti C.,2002, op.ct. pp.93
- 64 -
Uno studio multicentrico condotto in Scandinavia 89 ha dimostrato che
l’utilizzo del surfattante combinato alla NCPAP precoce (applicata cioè alla
comparsa dei primi segni di distress respiratorio) nel trattamento della RDS
di grado moderato severo ha permesso di ridurre la necessità di
ventilazione meccanica dall’85% del gruppo di controllo al 43% del gruppo
trattato e che tale incidenza si mantiene anche quando vengono considerati
neonati con RDS moderato.
Il Gruppo di Studio di Pneumologia Neonatale della Società italiana di
Neonatologia (SIN) ha organizzato uno studio multicentrico controllato e
randomizzato arruolando 155 neonati di EG compresa tra 28 e 32 settimane
in merito all’impiego della NCPAP nella profilassi del distress respiratorio,
ruolo non ancora del tutto chiarito. Lo studio ha dimostrato l’efficacia e la
sicurezza dell’approccio early NCPAP + INSURE, rilevando un’incidenza
di effetti collaterali negativi (air leak, emorragia cerebrale) trascurabile90.
E’ stata inoltre recentemente condotta una revisione sistematica da Davis
PG et al. 91 che ha confermato il beneficio clinico dell’uso precoce della
NCPAP nel pretermine, nel ridurre l’uso successivo di tecniche ventilatorie
più invasive, determinando quindi una riduzione delle complicanze
associate a questo.
Peraltro, accanto alle positive aspettative giustamente accese dai contributi
citati, sono stati avanzati autorevoli dubbi sulla possibilità di generalizzare
strategie di trattamento a bassa invasività, in particolare nei neonati
VLBW, a tutti i centri che non necessariamente si trovano a trattare
popolazioni di neonati a rischio analogo.
Saranno da puntualizzare in futuro alcuni aspetti, in particolare appare
necessario stratificare la popolazione dei neonati VLBW in quanto, essendo
fortemente disomogenea, considerarla come tale nella sua globalità può
essere fonte di risultati fuorvianti; andrebbero quindi condotti studi,
possibilmente multicentrici per favorire una buona numerosità, che mettano
89 Verder H., et al., Surfactant therapy and nasal continuous positive airway pressure for newborn with respiratory distress sindrome, N Engl J Med 1994; 333. pp. 1051 [PMID:8090164] 90 Gruppo di studio di Pneumologia Neonatale della Società Italiana di Neonatologia, Ruolo della profilassi con NCPAP nel neonato >28<32 settimane. Dati preliminari, Sandri F., Comunicazione al Secondo Congresso di Pneumologia neonatale , Monza , 26-27 ottobre 2000.
91 Davis PG., et al., Early versus delayed initiation of continuous distending pressure for respiratory distress sindrome in preterm infants. Cochrane Database of Systematic Reviews, Ed. 1, 2006 [CD:01956]
- 65 -
a confronto le diverse strategie (early NCPAP, intubazione e ventilazione,
tipo di ventilazione, utilizzo del surfattante nelle diverse strategie) in modo
da potere individuare quelle più idonee nel trattamento dell’insufficienza
respiratoria alle diverse età gestazionali 92.
4.7.2 LA NCPAP NELL’APNEA NEONATALE
L’utilizzo della NCPAP riduce drasticamente l’incidenza delle apnee con
componente ostruttiva del neonato prematuro, che rappresentano la maggior
parte degli episodi di apnea. Ciò avviene probabilmente in rapporto
all’effetto che la pressione positiva esercita sulle vie respiratorie, nel senso
di un aumento stabile del calibro delle vie aeree con diminuzione della
resistenza e di un’azione di contrasto verso la naturale tendenza al collasso
delle prime vie nel neonato pretermine93.
L’impiego della NCPAP nel trattamento dell’apnea della prematurità,
eventualmente in associazione a stimolanti dei centri respiratori quali le
metilxantine visto lo scarso o nullo effetto della NCPAP sulle apnee di
origine centrale, appare ben codificato ed universalmente accettato94.
4.7.3 LA NCPAP NELLO SVEZZAMENTO DELLA
VENTILAZIONE MECCANICA
Vari contributi hanno dimostrato l’efficacia dell’applicazione della NCPAP
nella fase post-estubazione dopo ventilazione meccanica nel ridurre la
necessità di reintubazione sia nel neonato di peso < 1500 g che < 1000 g;
infatti, gli eventi che conducono alla reintubazione, principalmente l’apnea,
ma anche l’aumento del fabbisogno di 02 e l’acidosi respiratoria, vengono
92 Sandri F.,Rinaldi M., Ancora G.,Sorci NA., 1998, pp.91-92 93 Sandri F.,Rinaldi M., Ancora G.,Sorci NA., pp.92 94 AARC Clinical Practice Guideline, 1994 , op.ct., pp.817 da sito Internet: http://www.rcjournal.com/contents/09.04/09.04.1100.pdf Ultimo accesso: 15 Gennaio 2006 h. 15.00
- 66 -
contrastati dalla NCPAP95. Anche in questo caso è opportuna l’associazione
con le metilxantine. Appare inoltre importante ai fini del successo
dell’estubazione in NCPAP, la scelta del momento più opportuno in termini
di parametri raggiunti di ventilazione meccanica, che dovrebbero essere
minimali, a testimonianza di un superamento della problematica polmonare
causa dell’indicazione alla ventilazione96.
4.8 EFFETTI COLLATERALI/COMPLICANZE CONNESSE
ALL’USO
La bassa invasività della NCPAP non presuppone che sia priva di
complicanze e i potenziali rischi connessi con il suo utilizzo devono essere
ben conosciuti, soprattutto dal personale infermieristico che si occupa
dell’assistenza di questi piccoli pazienti; è importante quindi un attento e
rigoroso monitoraggio delle funzioni vitali e dei gas ematici durante il suo
impiego.
Qui di seguito verranno elencati i possibili problemi che potrebbero
verificarsi.
Malfunzionamento del sistema
L’ostruzione delle vie coane, delle cannule nasali o del tubo per la presenza
di muco è un evenienza particolarmente frequente in corso di CPAP nasale,
con conseguenze talora gravi (diminuzione dell’ossigenazione) per la
mancata erogazione al paziente del flusso aereo97. Nei paragrafi dedicati al
nursing sono discussi gli accorgimenti atti ad evitare questa eventualità.
Sovradistensione polmonare
La sovradistensione polmonare è la complicanza più temibile in corso di
terapia con NCPAP per le gravi conseguenze che ne possono derivare. Tale
condizione si può verificare ogni volta in cui la pressione positiva
95 Davis PG., Henderson Smart DJ., Nasal Continuous Positive airway Pressure immediately after extubation for preventing morbidity in preterm infant , Cochrane Neonatal Group Cochrane Database of Systematic Reviews, Ed. 1, 2006 [CD:00457] 96 Moretti C.,2002, op.ct. pp.93 97 Sandri F.,Rinaldi M., Ancora G., Sorci NA., 1998, op. ct., pp.92
- 67 -
utilizzata è eccessiva in relazione alla compliance polmonare del paziente,
nel senso che l’applicazione di una pressione elevata nelle vie aeree in
presenza di una compliance normale porta a sovradistensione polmonare.
La presenza di un polmone sovradisteso comporta aumentato rischio di
pneumotorace, peggioramento del rapporto ventilazione/perfusione,
aumento della ritenzione della C02 e del lavoro respiratorio. E’ noto inoltre
che quanto più elevata è la compliance polmonare tanto maggiore è la
trasmissione della pressione positiva a carico delle strutture del mediastino
posteriore, da cui deriva un aumento della pressione venosa centrale con
diminuzione del ritorno venoso e della gittata cardiaca (da cui possono
derivare importanti ripercussioni sulla perfusione gastrointestinale, renale e
cerebrale) ed un possibile aumento della pressione intracranica da
diminuzione del drenaggio venoso98.
Distensione gastrica
E’ una situazione che si presenta di frequente in corso di NCPAP, che solo
qualora non adeguatamente prevenuta con il posizionamento di un sondino
orogastrico a permanenza, di cui va verificata periodicamente la posizione
ed il buon funzionamento, può essere causa di ridotta escursione
ventilatoria per compressione sul diaframma o addirittura di perforazione
del viscere (CPAP belly syndrome)99. Può essere prevenuta, oltre che con un
adeguato fissaggio delle nasocannule, con il posizionamento di un sondino
orogastrico a caduta di cui vanno verificati periodicamente la posizione ed
il buon funzionamento, come specificato nel capitolo dedicato al nursing.
Lesioni a carico del naso
Sono possibili, in corso di applicazione della CPAP con naso-cannule,
lesioni a carico dei tegumenti e talora anche delle cartilagini nasali (necrosi
da pressione) che possono essere causa di deformazioni permanenti 100 .
Anche per la prevenzione di tale complicanza si rimanda al capitolo
dedicato al nursing.
98 AARC Clinical Practice Guideline, 1994, op.ct., pp.817 da sito Internet: http://www.rcjournal.com/contents/09.04/09.04.1100.pdf Ultimo accesso: 15 Gennaio 2006 h. 15.00 99 Orzalesi M. ,Dotta A. , 1997, op.ct., pp. 12-13
- 68 -
4.9 ENTITA’ DEL SUPPORTO PRESSORIO
Esistono pochi dati in letteratura che abbiano valutato un metodo che
permetta di stabilire il valore ottimale di CPAP e la loro applicazione
clinica è molto limitata.
La pressione di CPAP ideale è quella che permette un’ossigenazione
soddisfacente senza comportare un incremento della PaCO2, una diminuzione del pH, o la presenza di effetti negativi dal punto di vista
cardiocircolatorio. E’ovvio che il paziente in terapia con CPAP necessita di
un accurato monitoraggio sia dal punto di vista emogasanalitico che dal
punto di vista cardiocircolatorio.
Se non diversamente indicato, la CPAP viene in genere somministrata a
livelli pressori compresi fra 3 e 6 cmH20 e la Fi02 viene regolata in base
all’ossigenazione del paziente; questi valori andranno scelti anche in base
al quadro da trattare, riservando quelli più elevati nei casi di marcata
riduzione del volume polmonare e viceversa. Se con il livello di CPAP
iniziale si ottiene una risposta clinica soddisfacente in termini di
stabilizzazione della dinamica respiratoria, riduzione della frequenza
respiratoria, del gemito e dei rientramenti toracici, si passa alla fase
successiva, in caso contrario va aumentato il livello fino a 6-8 cmH20. Man
mano che il miglioramento del quadro polmonare ha luogo viene in genere
diminuita progressivamente la Fi02, quindi la pressione, fino al ritorno in
pressione atmosferica 101.
4.10 IL MONITORAGGIO
L’applicazione della CPAP impone l’esecuzione di un accurato
monitoraggio per consentire sia una precisa valutazione dell’andamento del
quadro clinico, sia il tempestivo riconoscimento di eventuali effetti
indesiderati. Qui di seguito verrà affrontato l’argomento dal punto di vista
100 Moretti C.,2002, op.ct. pp.95 101 De Paoli AG., Morley C:; Davis PG; Nasal CPAP for neonates : what do we Know in 2003?, Archives of Disease in Childhood Fetal and Neonatal Edition 2003; 88; F168 [PMID:12719386]
- 69 -
generale per poi riprenderlo nel capitolo dedicato al nursing, in cui verrà
puntualizzato il ruolo infermieristico nella corretta interpretazione dei dati
derivanti dal monitoraggio del neonato in nasalCPAP.
Il monitoraggio del neonato in CPAP prevede:
- emogasanalisi : è il metodo di elezione per la valutazione dei valori
di Pa02 e PaC02, andrebbe eseguita entro 10-15 minuti dall’inizio
della terapia e ogni qualvolta la si ritenga clinicamente indicata;
- pulsossimetria: è il metodo di elezione per il monitoraggio continuo
dello stato di ossigenazione, in particolare nelle fasi di stabilità del
quadro clinico, pur con i limiti connessi a tale metodica. E’
consigliabile considerare come obiettivo ottimale il mantenimento di
valori di Sa02 compresi fra 92% e 95% che permettono di escludere
sia la presenza di ipo che di iperossia ;
- P02 e PC02 transcutanea: questo tipo di monitoraggio potenzialmente
molto utile, ha nella pratica clinica molti limiti che suggeriscono
grande cautela nella interpretazione dei valori letti e frequenti
verifiche di confronto con i valori emogasanalitici; viene utilizzato
nei pazienti più critici;
- ECG e pressione arteriosa sistemica: le potenziali ripercussioni
negative della CPAP sul circolo impongono un monitoraggio
continuo della frequenza cardiaca ed un monitoraggio periodico
(almeno ogni 4-6 ore) della pressione arteriosa sistemica, il cui
impiego andrà valutato sulla base delle condizioni cliniche del
soggetto;
- l’esame radiologico del torace fornisce indicazioni di grande utilità
nella valutazione degli effetti della CPAP sull’evoluzione della
patologia, sia in senso positivo che negativo (miglioramento del
quadro radiologico, insorgenza di complicanze quali iperdistensione
polmonare o pneumotorace) e andrebbe eseguito nella fase iniziale
dell’assistenza ventilatoria e successivamente qualora indicato
clinicamente;
- indipendentemente dall’apparecchiatura utilizzata per la
somministrazione della CPAP, essa deve comprendere un sistema di
monitoraggio della pressione e della Fi02 effettivamente applicate al
- 70 -
paziente e, se possibile, essere provvista di allarmi che segnalino
eventuali variazioni non desiderate di tali parametri102.
4.11 CRITERI DI FALLIMENTO
Non ci sono chiare definizioni del fallimento della CPAP. Molto dipende
dalla condizione del neonato e dalla patologia di base che ne ha richiesto
l’applicazione. Ciò che segue sono i tipici criteri di fallimento per i neonati
VLBW con RDS trattati con CPAP fin dalla nascita103:
- episodi apneici persistenti;
- ipercapnia con acidosi ( PaC02 > 65-70 mmHg e pH < 7,20);
- Fi02 ≥ 0,6.
E’ molto importante ricordare che alla base di un fallimento apparente della
CPAP rientrano tutte quelle condizioni che possono manifestarsi in seguito
ad un inadeguato nursing del neonato (posizionamento delle cannule
inappropriato, presenza di ostruzione delle vie aeree, mantenimento della
bocca del neonato aperta etc.) e che verranno approfondite nel capitolo
seguente104.
4.12 SOSPENSIONE
La progressiva normalizzazione del quadro clinico è testimoniata dalla
possibilità di ridurre progressivamente la Fi02 (2-5% per volta fino ad
arrivare al 21%) e l’entità della pressione positiva (1 cmH20 per volta fino
a 2-3 cmH20).
Una volta raggiunti questi valori minimi per ambedue i parametri è
possibile provare a sospendere la terapia con NCPAP. Il divezzamento dalle
nasocannule può essere più o meno progressivo in relazione al peso, all’età
gestazionale del soggetto e alla presenza di eventuali altre indicazioni alla
102 Moretti C.,2002, op.ct. pp.97 103 Moretti C.,2002, op.ct. pp.97-98 104 Orzalesi M. ,Dotta A. ,1997, op.ct., pp.4-6
- 71 -
terapia. La sospensione della CPAP può essere attuata anche in maniera
intermittente interrompendo la somministrazione per periodi inizialmente
brevi e quindi progressivamente più lunghi105.
105 De Paoli AG., Morley C:; Davis PG., 2003 ,op.ct. 88: F168 [PMID:12719386]
- 72 -
CAPITOLO QUINTO
L’INFERMIERE E LA GESTIONE DEL
NEONATO IN NASALCPAP
Sommario:5.1 Introduzione. 5.2 NasalCPAP e sistema Infant Flow. 5.3
Il sistema Infant flow: principio di funzionamento. 5.4 Componenti del
circuito. 5.5 Tecnica di applicazione. 5.6 Posizionamento del neonato.
5.7 Umidificazione e riscaldamento. 5.8 Aspirazione delle vie aeree.
5.9 Alimentazione. 5.10 Monitoraggio del neonato in NCPAP:
responsabilità infermieristiche.
- 73 -
5.1 INTRODUZIONE
L’evoluzione della professione infermieristica in Italia ha visto
modificazioni importanti sia nella formazione che nella pratica. Riferimenti
legislativi utili da tenere in considerazione per comprendere l’attualità del
tema sono:
- Il Codice Deontologico dell’infermiere del 1999 che nella parte
- “Principi etici della professione” prevede che: “nell’agire
professionale l’infermiere si impegna a non nuocere” (punto 2.6) e
che l’infermiere aggiorna le proprie conoscenze attraverso la
formazione permanente, la riflessione critica sull’esperienza e la
ricerca al fine di migliorare la sua competenza, fonda il suo operato
su conoscenze valide e aggiornate così da garantire alla persona le
cure e le conoscenze più efficaci, partecipa alla formazione,
promuove e attiva la ricerca, cura la diffusione dei risultati al fine di
migliorare l’assistenza infermieristica”(punto 3.1)106.
- il Profilo professionale dell’infermiere che all’articolo 1 comma 3
afferma che: “l’infermiere:
a) partecipa all’identificazione dei bisogni di salute della persona e della
collettività;
b) identifica i bisogni di assistenza infermieristica della persona e della
collettività e formula i relativi obiettivi;
c) pianifica, gestisce e valuta l’intervento assistenziale infermieristico”107.
Ma per pianificare e quindi nel momento in cui applica il processo
decisionale, l’infermiere deve conoscere i più appropriati interventi
assistenziali erogabili nel momento attuale.
L’agire professionale si basa sulle competenze che sono il risultato di
conoscenze, abilità ed esperienza. La teoria e la pratica si intrecciano nella
ricerca che è metodo per la disciplina stessa108.
L’Evidence Based Nursing (EBN) nasce come movimento culturale alla fine
degli anni ’90 sul modello dell’Evidence Based Medicine (EBM), dalla
106 Codice Deontologico dell’infermiere.(1999) Il Patto infermiere cittadino (1996) 107 D.M. n. 739 del 14 settembre 1994. 108 Fabbri C., Montalti M., Manuale teorico pratico di Infermieristica, Maggioli, Dogana (RSM) 2004, pp. 152-153
- 74 -
quale si contraddistingue per la peculiare attenzione rivolta all’attività
pratica dell’infermiere e alla sua stretta interazione con le preferenze ed
esperienze del paziente.
Si tratta di un approccio al malato che mette in luce la continua esigenza di
approfondimento, confronto e cambiamento che dovrebbe connotare la
professione dell’infermiere109.
Inoltre il miglioramento della conoscenza e della formazione individuale
anche attraverso la ricerca, portando ad una riduzione della variabilità
inappropriata del comportamento umano è uno dei temi principali sui quali
si basano iniziative di “Risk Management” (“Gestione del rischio”) che in
sanità rappresenta l’insieme di varie azioni complesse messe in atto per
migliorare la qualità delle prestazioni sanitarie e garantire la sicurezza del
paziente 110 . Nel mondo della Terapia Intensiva Neonatale, il costante
miglioramento delle cure e delle tecniche di assistenza e la progressiva
ultraspecializzazione, rendono l’aggiornamento continuo uno strumento di
lavoro indispensabile per il professionista infermiere. Nei paragrafi che
seguono si è cercato di affrontare lo studio della gestione del neonato
sottoposto a NCPAP, attraverso l’analisi della letteratura internazionale .
5.2 NASALCPAP E SISTEMA INFANT FLOW
Un corretto nursing rappresenta l’elemento principale per il successo
dell’applicazione della CPAP. L’importanza del nursing è particolarmente
evidente in corso di CPAP somministrata mediante nasocannule specie se si
utilizza un circuito tipo Infant Flow, che è quello più comunemente usato in
tutto il mondo, proprio perché, se confrontato con altri circuiti per la
somministrazione di CPAP, risulta essere più efficace nel migliorare la
compliance polmonare, ridurre il fabbisogno di 02, migliorare la frequenza
respiratoria e quindi diminuire il lavoro respiratorio111.
109 Bonaldi A., Evidence Based Nursing (EBN) , Atti del Convegno Il Workshop Cure Intensive del Neonato , Verona ,24/25 marzo 2004, pp. 58-59 110 Risk Management in Sanità. Il Problema degli Errori. Commissione Tecnica sul Rischio Clinico, Marzo 2004. 111 Davis PG:, Faber B., Morley CJ.,op. ct. , Cochrane Database of Sistematic Review, Issue 1, 2006. [CD:01963]
- 75 -
E’ necessario conoscere in che cosa consiste il sistema Infant Flow per
comprendere quali siano le pratiche di nursing più corrette da applicare ai
neonati supportati mediante questo strumento. Per questo qui di seguito
verrà delineato il principio di funzionamento del sistema e i vari
componenti del sistema, la cui applicazione oltre alla corretta gestione,
fanno parte delle responsabilità infermieristiche. Nei paragrafi successivi
verranno poi approfonditi gli aspetti assistenziali fondamentali nella
gestione del neonato in NCPAP.
5.3 IL SISTEMA INFANT FLOW: PRINCIPIO DI
FUNZIONAMENTO
Il generatore Infant Flow è costituito da un tubo a tre vie: una via fornisce
alta pressione, un’altra è collegata alle narici mediante nasocannule e la
terza via è aperta nell’atmosfera. Il principio operativo è che il jet ad alta
pressione assume direzioni diverse a seconda della pressione generata a
livello delle cavità nasali dallo sforzo respiratorio del paziente (flusso
variabile).
Durante l’inspirazione il calo della pressione nelle cavità nasali fa si che si
crei un gradiente pressorio che richiama il flusso all’interno delle vie
aeree; durante l’espirazione vi è un inversione della direzione del jet di
flusso che agevola l’espirazione (effetto Coanda) (fig.5.1). L’energia
cinetica di questo flusso ad elevata velocità viene trasformata in pressione
in prossimità delle cavità nasali generando così CPAP. Flussi da 5 a 11
l/min creano pressioni da 2 a 10 cmH20. Questo sistema, pertanto, non
prevede una valvola espiratoria112. Due studi effettuati non hanno riportato
differenze tra questo sistema e quelli classici nel migliorare la compliance
polmonare, nel ridurre il fabbisogno di 02 e nel migliorare la frequenza
respiratoria. Uno studio condotto allo scopo di paragonare tre circuiti
(Infant Flow, nasocannula doppia e nasocannula singola alimentata da un
ventilatore meccanico) per la somministrazione della CPAP in neonati di
112 Moretti C.,2002, op.ct. pp.89
- 76 -
peso <1800 affetti da distress respiratorio lieve o da apnea, ha dimostrato
un migliore reclutamento polmonare mediante il circuito Infant Flow113. In
uno studio degli stessi Autori il Sistema Infant Flow si è dimostrato più
efficace, confrontato con un sistema a flusso costante, nel ridurre il lavoro
respiratorio in una popolazione di neonati pretermine affetti da distress
respiratorio di lieve entità 114.
Fig. 5.1 Rappresentazione schematica dell’effetto Coanda
(immagine tratta da Ginepro M., Debole M., Cupic B., 2003, op.ct.)
5.4 COMPONENTI DEL CIRCUITO
L’Infant Flow è un sistema costituito da:
- Unità di base Infant FLow (Infant Flow Driver)
Si tratta dell’unità del sistema attraverso la quale vengono impostati
dal medico i valori che corrispondono alla pressione di CPAP, il
flusso di 02 in litri/minuto, la frazione inspiratoria di ossigeno
espressa in percentuale (Fi02), gli allarmi relativi ai parametri
impostati. Gli allarmi elettronici si impostano automaticamente dopo
un periodo di stabilizzazione di 2 minuti, se si desidera impostare gli
allarmi prima di tale periodo è possibile farlo, tenendo premuto il
tasto arm/mute per tre secondi. I parametri impostati vengono
113 Courtney SE, Pyon KH , Saslow JG , Arnold GH , Lung recruitment and breathing pattern during variable versus continuous positive airway pressure in premature infants. An evaluation of three devices ,Pediatrics 2001; 197: 304 [PMID:11158463] 114 Pandit BP. , et al. Work of breathing during constant and variable flow nasal continuous positive airway pressure in preterm neonates , Pediatrics 2001; 108: 682.
- 77 -
visualizzati sul monitor (fig 5.2).Dall’unità di base vengono
rilasciati ossigeno e aria, opportunatamente miscelati, umidificati e
riscaldati prima di essere somministrati al neonato115.
Fig. 5.2 Unità di base Infant Flow. (immagine tratta da Ginepro M., Debole M.,
Cupic B., 2003, op.ct.)
- Il circuito generatore di CPAP infant flow
A sua volta questo circuito è costituito da diversi componenti:
a. Iniettore nasale
b. Adattatore nasale (cannuline o mascherina)
c. Lacci
d. Tubo espiratorio
e. Tubo per il gas fresco
f. Linea pressoria
L’iniettore nasale è collegato al tubo espiratorio (tubo corrugato bianco), al
tubo per il gas fresco che trasmette al neonato la miscela di aria e ossigeno
e alla linea pressoria (fig.5.3)116.
115 Berti M., Dani C., Fioravanti L., 2002, pp.30-31
116 Berti M., Dani C., Fioravanti L., 2002, pp.32-33
- 78 -
Fig. 5.3 Iniettore nasale del sistema Infant Flow (immagine tratta da Ginepro M.,
Debole M., Cupic B., 2003, op.ct.)
Da notare che il tubo corrugato bianco presenta una fessura nella sua
porzione iniziale che rappresenta una valvola di scarico di pressione nel
caso l’estremità del tubo stesso venga accidentalmente occlusa, non è
pertanto un difetto del circuito117.
L’iniettore nasale è provvisto di appositi lacci in velcro che servono per
fissare il generatore alla cuffia e mantenerlo quindi ben aderente al naso
del neonato.
Per quanto riguarda gli adattatori nasali sono disponibili cinque misure di
maschere nasali (XS, S, M, L, XL) (fig.5.4) e quattro misure di cannule
nasali (S, M, L, XL) (fig.5.5); nella scelta dell’interfaccia
generatore/bambino da utilizzare, è necessario ricordare che lo scopo è di
creare la miglior tenuta possibile all’interno e attorno al naso del bambino,
per cui è importante servirsi della Guida Nasale (fig.5.6) che ci permette di
stabilire la misura più idonea dell’adattatore. Usando la Guida per la
misura del naso, questa ci permette di paragonare i diametri delle cannule
nasali e della maschera nasale con quelli del naso del neonato. La taglia
dell’adattatore non dipende dal peso, dall’età gestazionale o dalla
lunghezza del neonato, ma solo dalla misura del naso che è individuale per
ciascun bambino118.
117 http://www.pneumologianeonatale.org/ Ultimo accesso: 2 febbraio 2006 h. 11.00 118 Fenomeni di flusso e Funzionalità del Sistema Infant Flow. Tecnica di Applicazione passo a passo. Da Sito Internet: http://www.viasyshealthcare.com/ default.aspx Ultimo accesso 20 gennaio 2006 h. 15.00
- 79 -
Fig. 5.4 Maschera nasale del circuito Infant Flow (immagine tratta da
http://www.viasyshealthcare.com/ default.aspx)
Fig.5.5 Cannula nasale applicata all’iniettore (immagine tratta da
http://www.viasyshealthcare.com/ default.aspx)
Fig. 5.6 Guida nasale (immagine tratta da http://www.viasyshealthcare.com/
default.aspx)
- 80 -
- Il circuito respiratorio
Il circuito respiratorio è costituito
dai tubi di collegamento dell’unità
di base del sistema con
l’umidificatore e il generatore. Si
tratta di materiale monouso,
resistente, leggero (fig.5.7).
Fig.5.7 Il circuito respiratorio (immagine tratta da
http://www.viasyshealthcare.com/ default.aspx)
- La camera di umidificazione.
Anche l’umidificatore ovviamente
è monouso e provvede sia
all’umidificazione che al
riscaldamento del gas (fig.5.8); la
temperatura di riscaldamento del
gas raccomandata nel circuito
Infant Flow è 36,5ºC: ciò si
ottiene impostando la temperatura
della resistenza del circuito a 37,5ºC (è possibile utilizzare una
temperatura circuito di 38ºC nei gravi prematuri) e quella del gas a -
1ºC (è possibile utilizzare -2 controllo camera nel momento in cui si
venga a creare condensa lungo il circuito e solamente per il tempo
utile ad eliminare tale condensa) 119 . E’ sempre importante che il
sensore della temperatura sia posto al di fuori dell’incubatrice o, nel
caso in cui il neonato sia posto sotto Infant Warmer, che si provveda
ad isolarlo dal punto di vista termico coprendolo ad esempio con un
telino.
119 Berti M., Dani C., Fioravanti L., 2002, pp.40-49
- 81 -
Fig. 5.8 Camera di umidificazione e riscaldamento (immagine tratta da
http://www.viasyshealthcare.com/ default.aspx)
- Il silenziatore/ filtro
E’ disposto sulla linea espiratoria per ridurre il rumore derivante dal
gas in uscita, ed è provvisto di filtro per impedire l’ingresso di
agenti patogeni. (fig.5.9).
Fig.5.9 Il silenziatore/ filtro
(immagine tratta
http://www.viasyshealthcare.com/default.aspx)
- Le cuffiette
Per migliorare ed ottimizzare il fissaggio delle nasocannule al
paziente è stata realizzata una gamma di ben 12 taglie di cuffiette
(nove standard e tre per neonati molto prematuri) con appositi
fissaggi in velcro dei tubi e delle fettucce di tenuta (fig.5.10); le
cuffie hanno colori diversi a seconda della taglia120.
Fig.5.10 Le cuffie dotate di codice a colori
per distinguerne la dimensione (immagine
tratta da http://www.viasyshealthcare.com/
default.aspx)
5.5 TECNICA DI APPLICAZIONE
120 http://www.viasyshealthcare.com/ default.aspx Ultimo accesso 20 gennaio 2006 h. 15.00
- 82 -
Il segreto di una buona applicazione sta tutto nello staff infermieristico e
nell’impiego corretto della strumentazione disponibile.
Come si è sottolineato più volte i potenziali problemi che si possono
verificare con NCPAP sono:
- perdita di pressione;
- cannule o mascherina non posizionate regolarmente;
- strisce troppo vicine agli occhi;
- irritazione nasale ed infiammazione;
- deformazione nasale/distorsione del setto;
- necrosi da pressione;
- distensione dello stomaco.
Proprio per evitare il manifestarsi di tali problemi si deve partire da una
corretta applicazione, a cui deve seguire un attento monitoraggio del
neonato.
Prima di iniziare bisogna sottolineare che la NCPAP è più facile da
applicare al neonato quando è tranquillo e non agitato; per cui conviene
spendere un po’ di tempo cercando di tranquillizzarlo prima di applicare il
dispositivo, magari, se clinicamente possibile, provando ad avvolgere il
bambino in un caldo lenzuolino e dandogli un ciucciotto per calmarlo.
Durante l’applicazione meritano particolare attenzione questi passaggi che
verranno visti uno ad uno:
• corretta scelta della cuffia e delle cannule(o mascherina);
• corretto posizionamento circuito121.
Scelta della cuffia e delle cannule (o mascherina)
E’ necessario scegliere l’interfaccia generatore/neonato adeguata
(nasocannule/mascherina), ricordando che lo scopo è di creare la miglior
tenuta possibile all’interno e attorno al naso del bambino; ciò assicurerà
che il corretto livello di CPAP venga ottenuto.
In un recente studio randomizzato controllato che ha visto reclutati 89
neonati VLBW (<1501), si è voluto paragonare l’incidenza del trauma
121 Moretti C., 2002 , op.ct., pp.97
- 83 -
nasale associato con l’uso delle cannule o della maschera durante il
trattamento di NCPAP con il sistema Infant Flow. Tutti i neonati di peso
molto basso ammessi nell’unità di cure intensive neonatale nell’ospedale
dell’Università di Kebangsaan, Kuala Lumpur, Malaysia, fra luglio 2001 e
dicembre 2003 che hanno ricevuto la CPAP attraverso Infant Flow, sono
stati randomizzati rispetto all’uso o delle cannule nasali o della maschera
nasale: degli 89 neonati reclutati, 41 sono stati scelti a campione rispetto
all’uso della maschera e 48 delle cannule. I criteri di inclusione allo studio
erano: neonati con peso molto basso (VLBW < 1501g) con distress
respiratorio caratterizzato da un punteggio di Silverman da 1-5, che
ricevevano NCPAP attraverso Infant Flow all’ammissione oppure erano
stati svezzati dal ventilatore e utilizzavano la CPAP come supporto
ventilatorio. I criteri di esclusione erano: l’utilizzo di altri metodi di
somministrazione della CPAP (per es. il ventilatore ecc.), la presenza di
fistola tracheoesofagea o di ernia diaframmatica, pneumotorace, deformità
nasali, atresia bilaterale delle coane o altre maggiori malformazioni.
Dopo la randomizzazione, l’IFD è stato applicato secondo le istruzioni del
costruttore. La cavità nasale dei neonati è stata ispezionata ogni giorno
dopo la prima settimana, poi settimanalmente finché sono stati svezzati
all’uso della CPAP. La condizione del naso è stata documentata
sistematicamente e la presenza di uno qualsiasi dei quattro tipi di trauma
nasale (rossore, sanguinamento, escoriazioni, o il restringimento del
passaggio) venivano prontamente segnalati e veniva applicato subito il
trattamento in modo che la lesione regredisse. Al termine del periodo di
studio non si è verificata una differenza significativa nell’incidenza di
trauma nasale tra i due gruppi, sebbene i siti della lesione fossero differenti
a seconda che si utilizzassero le cannule nasali o le maschere. Dei 12
neonati i quali hanno sviluppato trauma nasale nel gruppo della maschera
nasale, sei presentavano escoriazioni sul setto nasale, tre avevano
sviluppato un restringimento del passaggio a livello delle coane nasali e
due presentavano un arrossamento della mucosa nasale. Un neonato aveva
tre tipi di lesione: sanguinamento, escoriazioni, restringimento del
passaggio. Dei 17 neonati che avevano riportato il trauma nasale nel gruppo
delle cannule nasali, le escoriazioni si sono presentate in 10,
- 84 -
l’arrossamento si è presentato in quattro e uno di questi aveva
sanguinamento che veniva dall’interno delle narici. Più neonati avevano più
di una lesione: uno con restringimento del passaggio e escoriazione e un
altro con escoriazione e sanguinamento dal luogo della lesione. Nel gruppo
delle maschere nasali le lesioni si verificavano principalmente alla base del
setto nasale e più specificamente alla congiunzione del setto nasale e del
filtro, indicando questi come i punti di maggiore pressione; nel secondo
gruppo, invece, il trauma era maggiormente presente a livello delle pareti
del setto nasale, ad indicare che questi sono i punti di maggiore pressione
da parte delle cannule nasali. Non c’è stata nessuna significativa differenza
nella distribuzione etnica e di sesso tra i due gruppi, neppure per quanto
riguarda la proporzione di neonati che avevano ricevuto steroidi prenatali,
o trattamento con surfattante; il peso alla nascita, l’età gestazionale, il
punteggio di Apgar basso a 1 e 5 minuti di vita, non era significativamente
differente tra i due gruppi. Neppure c’era una differenza significativa nei
giorni di durata della ventilazione meccanica o nella durata
dell’ossigenoterapia, nella durata della CPAP, nell’intervallo fra
l’applicazione del dispositivo e l’insorgenza del trauma, nel periodo di
degenza in ospedale, nella mortalità tra i due gruppi. I risultati dello studio
condotto hanno portato ad affermare che l’unico fattore di rischio
significativo associato con lo sviluppo di trauma nasale dopo NCPAP è la
durata del trattamento; non c’è una differenza significativa nell’incidenza
del trauma causato dalle cannule nasali e dalla maschera. Ovviamente,
qualora si verifichino dei punti di maggiore pressione durante il
trattamento, questo contribuisce alla comparsa del trauma e questo
suggerisce che il monitoraggio delle condizioni del naso del bambino e
un’applicazione adatta del dispositivo nasale, dovrebbero essere condotte
meticolosamente al fine di minimizzare il rischio di comparsa del trauma122
stesso.
La scelta della corretta misura delle nasocannule (o mascherina) viene
effettuata utilizzando la guida nasale (fig.5.11). E’errato pensare che
cannule più piccole possano essere le più delicate per la cute del neonato.
122 Yong S-C, Chen S-J, Boo N-Y, Incidence of nasal trauma associated with nasal prong versus nasal mask during continuous positive airway pressure treatment in very low birth weight infants a randomised control study, Arch.Dis Child Fetal Neonatal, Ed. 2005; 90 : 480-483 [PMID:15941825]
- 85 -
Queste infatti non permettono di ottenere una buona tenuta e
conseguentemente di mantenere costante il livello di CPAP, ed inoltre
contribuiscono ad aumentare le resistenze. Tutto ciò non aiuta a ridurre il
lavoro respiratorio ma, al contrario, può determinarne un incremento. Le
cannule di silicone scaldandosi nel naso del neonato diventano più morbide
e si allargano leggermente migliorando ulteriormente la tenuta. Una volta
scelto l’adattatore questo viene fissato sull’iniettore nasale del generatore
ed è pronto per essere applicato alla cuffia (fig. 5.12)123.
Fig.5.11 Scelta della corretta
misura dell’adattatore utilizzando la
guida nasale(immagine tratta da
http://www.viasyshealthcare.com/
default.aspx )
Fig.5.12 Applicazione
dell’adattatore nasale all’iniettore
nasale(immagine tratta da
http://www.viasyshealthcare.com/
default.aspx )
La scelta della cuffia avviene misurando la testa del neonato e può essere
effettuata tra 12 taglie diverse di cui tre per neonati molto prematuri
(fig.5.13). Ogni cuffia, come è stato specificato precedentemente, presenta
colori diversi a seconda della taglia (vd.fig.5.10). La cuffia deve essere
larga abbastanza da giungere a livello delle sopraciglia e da coprire
123 http://www.viasyshealthcare.com/ default.aspx Ultimo accesso 20 gennaio 2006 h. 15.00
- 86 -
completamente le orecchie: se troppo piccola, infatti, tenderà a scivolare
verso l’alto forzando il circuito verso il naso del neonato. Se al contrario
risulta troppo larga, scivolerà verso il basso sugli occhi, i laccetti si
allenteranno e non verrà mantenuta una buona aderenza.
La taglia della cuffia e delle connessioni può dover essere cambiata nelle
successive 24-48 ore poiché l’edema si riduce e la conformazione della
testa varia dal momento del parto. Se l’Infant Flow viene utilizzato su un
neonato per un periodo di tempo prolungato, allora sia le connessioni che la
cuffia possono dover essere cambiate con delle taglie maggiori124.
Fig.5.13 Misura della testa del neonato per la scelta della cuffia di misura idonea
(immagine tratta da http://www.viasyshealthcare.com/ default.aspx )
Posizionamento del circuito
I tubi dovrebbero essere posizionati in maniera tale da non esercitare
trazione sul generatore di flusso né da causare pressione sul naso del
neonato. Il generatore di flusso con l’adattatore applicato
(nasocannule/mascherina) viene prima applicato alla cuffia mediante gli
appositi nastrini, che vanno inseriti nell’asola più in basso della cuffia,
quella all’altezza dell’orecchio e poi fatti passare alternativamente al di
sopra e al disotto delle asole superiori (fig.5.14).
124 http://www.viasyshealthcare.com/ default.aspx Ultimo accesso 20 gennaio 2006 h. 15.00
- 87 -
Fig.5.14 Generatore di flusso con adattatore applicato inserito sulla cuffia
(immagine tratta da http://www.viasyshealthcare.com/ default.aspx )
La cuffia con il generatore già fissato va applicata al neonato (fig.5.15).
Fig.5.15 Cuffia e generatore
applicati al neonato (immagine
tratta da
http://www.viasyshealthcare.com
/ default.aspx )
In seguito è necessario introdurre delicatamente le cannule nasali o la
maschera nel/sul naso del neonato per somministrare la CPAP .(fig.4.16).
Fig. 5.16 Applicazione del
dispositivo al neonato
(immagine tratta da
http://www.viasyshealthcare.co
m/ default.aspx )
- 88 -
Tutti e tre i tubi del generatore devono essere fissati al velcro centrale della
cuffia (fig.5.17); successivamente la linea inspiratoria va separata da quella
pressoria ed entrambe vengono fissate con i due velcri secondari (fig.5.18).
Fig.5.17 Fissaggio dei tubi al velcro centrale della cuffia. (immagine tratta da
http://www.viasyshealthcare.com/ default.aspx )
Fig. 5.18 La linea pressoria viene separata da quella inspiratoria ed entrambe
vengono fissate ai due velcri secondari.(immagine tratta da
http://www.viasyshealthcare.com/ default.aspx )
Nel caso di neonati prematuri particolarmente piccoli (ad es. peso
inferiore 700 gr) risulta impossibile fissare insieme tutti e tre i tubi con
il velcro centrale: il tubo espiratorio, a causa della rigidità del
segmento iniziale, verrà lasciato libero, mentre gli altri due (linea
- 89 -
pressoria e inspiratoria) verranno fissati come precedentemente
descritto. In entrambi i casi il tubo espiratorio deve essere posizionato
in modo tale da seguire la conformazione cranica del neonato per
evitare accidentali trazioni decubitanti sul setto nasale, durante i
movimenti del piccolo paziente (fig.5.19).
Fig. 5.19 Posizionamento dei tubi del circuito: solo nel caso di neonati particolarmente piccoli il
tubo espiratorio viene lasciato libero in quanto risulta impossibile fissarlo al velcro centrale a
causa della rigidità del segmento iniziale del tubo stesso.(per gentile concessione della Burke
Burke SpA.)
Altresì, nel fissaggio dei tubi è bene assicurarsi che la base delle
cannule sia sempre visibile dall’alto a ulteriore garanzia che
quest’ultima non eserciti eccessiva pressione sul setto nasale.125.
I nastri del generatore devono essere tirati e stretti in modo che attraversino
le guance. Così fissati i nastrini dovrebbero essere diretti verso il
basso,cioè verso la base delle orecchie, allontanandosi dagli occhi.
Dovrebbero essere evitati cerotti o nodi tra i nastrini e la cuffia facilitando
così il rapido aggiustamento e la rapida rimozione delle cannule (fig.5.20).
Successivamente si devono annodare i margini della cuffia (fig.5.21).
125 Moretti C., 2002 , op.ct.,pp.97
- 90 -
Fig. 5.20 Fissaggio dei nastrini alla Fig. 5.21 Sistemazione finale della cuffia. cuffia. (immagine tratta da (immagine tratta da http://www.viasyshealthcare.com/default http://www.viasyshealthcare.com/defa .asx) ult.asx) Assicurarsi in seguito che le cannule e la maschera nasale siano
correttamente posizionate, che gli occhi siano liberi e chiaramente visibili,
il generatore sia stabile e sicuro (fig.5.22, fig.5.23) e infine che il neonato
stia ricevendo il livello richiesto di NCPAP come dimostrato dalla stabilità
del led dell’unità di base del sistema.
Fig.5.22Controllo finale del dispositivo appli- Fig.5.23 Controllo finale del dispositivo cato al neonato, utilizzando le cannule nasali. applicato al neonato, utilizzando la ma- (da http.//viasyshealthcare.com/default.aspx) schera nasale. E’ importante ricordare che la posizione dei tubi è fondamentale, è quindi
necessario assicurarsi che passino al di sopra della testa e scendano lungo
la nuca; i tubi del generatore sono incurvati per adattarsi alla
conformazione cranica: se vengono fissati ad un supporto, ciò può
provocare un’inutile tensione sul naso (5.24).
- 91 -
Fig. 5.24 Posizionamento corretto dei tubi del circuito. (immagine tratta da
http://www.viasyshealthcare.com/ default.aspx )
Durante l’assistenza infermieristica si ribadisce l’importanza di
evitare lesioni decubitanti al setto nasale assicurandosi che la base
delle cannule sia sempre visibile dall’alto126.
126 Moretti C., 2002 , op.ct.,pp.97
- 92 -
5.6 POSIZIONAMENTO DEL NEONATO
Il neonato può essere accudito in posizione prona, supina o laterale avendo
cura di mantenere il collo lievemente iperesteso.
La posizione prona si è dimostrata vantaggiosa per i neonati prematuri con
distress respiratorio (fig. 5.25); i neonati a termine al contrario non amano
questa posizione ed è preferibile per loro quella semiseduta, realizzata con
l’aiuto di telini127.
Fig.5.25 Neonato in NCPAP in posizione prona nel nido di contenimento.(per gentile
concessione della Burke Burke SpA.)
L’uso dell’Infant Flow non dovrebbe in alcun modo influenzare la quantità
di contatti parenterali e i momenti in cui si accudisce il neonato. Questo
dovrebbe essere incoraggiato come in ogni circostanza. In corso di CPAP è
possibile effettuare le sedute di marsupioterapia, l’intervento basato sulla
promozione del contatto “pelle a pelle” tra madre e neonato (fig.5.26).
127 Moretti C., 2002 , op.ct.,pp.97-98
- 93 -
Fig.5.26 Neonato prematuro in NCPAP che si gode l’abbraccio della mamma.(per
gentile concessione della Burke SpA.)
Durante la NCPAP è importante mantenere chiusa la bocca del neonato; ciò
fornisce almeno tre benefici:
- Consente di evitare le perdite di flusso e quindi l’instabilità del
livello di CPAP applicato alle vie aeree riducendo pertanto il lavoro
respiratorio;
- Riduce la secchezza delle mucose e il formarsi di secrezioni dense,
favorendo anche la deglutizione della saliva;
- Pone la mandibola in avanti evitando la caduta all’indietro della
lingua e garantendo in tal modo la pervietà delle vie aeree.
Per aiutare il neonato a mantenere chiusa la bocca, nelle fasi iniziali
dell’assistenza con nasocannule può essere utile utilizzare un supporto (ad
es. garzine arrotolate) posto sotto il mento. L’impiego del succhiotto
favorisce il processo di deglutizione, riduce la formazione di schiuma nella
bocca ed aiuta a mantenere la mandibola in avanti.
E’ bene assicurarsi che il neonato sia in una posizione stabile e
confortevole, creando un nido protettivo e mettendo in pratica tutti gli
- 94 -
accorgimenti della cura posturale (Minimal handling, Wrapping, Gentle
Handling etc.) e quelli per la riduzione del dolore durante l’esecuzione di
determinate procedure (glucosio al 10% associato al succhiotto, uso di
anestetici locali, dispositivi di incisione automatici etc.).Un neonato calmo
e stabilizzato dormirà tranquillamente e avrà minore richiesta di ossigeno128.
5.7 UMIDIFICAZIONE E RISCALDAMENTO
Un’adeguata umidificazione è importante per evitare la secchezza delle
mucose e l’accumulo di secrezioni dense che potrebbero ostruire le vie
aeree. La temperatura di riscaldamento dei gas raccomandata nel circuito
Infant Flow è di 36,5ºC: ciò si ottiene impostando la temperatura della
resistenza del circuito a 37,5ºC e quella del gas a 1ºC in meno129. E’ sempre
importante che il sensore della temperatura sia posto al di fuori
dell’incubatrice o, nel caso in cui il neonato sia posto sotto Infant Warmer,
che si provveda ad isolarlo dal punto di vista termico coprendolo ad
esempio con un telino.
5.8 ASPIRAZIONE DELLE VIE AEREE
L’aspirazione delle vie aeree deve essere praticata al bisogno e non troppo
di frequente, perché si tratta di una procedura traumatica e invasiva. Per
ridurre la formazione di secrezioni dense sia nella bocca che nel naso sono
utili le seguenti misure:
- impostare un’adeguata temperatura dell’umidificatore, poiché una
temperatura troppo bassa può favorire infatti la formazione di
secrezioni asciutte;
- mantenere chiusa la bocca del neonato;
128 http://www.viasyshealthcare.com/ default.aspx Ultimo accesso 20 gennaio 2006 h. 15.00
129 Berti M., Dani C., Fioravanti L., 2002, pp.
- 95 -
- evitare la formazione di traumi nasali attraverso un accurato
monitoraggio del naso del neonato, dato che la presenza di lesioni
può favorire il formarsi di secrezioni dense.
Nel caso debba essere effettuata un’aspirazione, questa deve essere
eseguita nell’assoluto rispetto dell’asepsi, deve essere il meno traumatica
possibile e di rapida esecuzione. Le complicanze associate a questa
manovra sono la comparsa di ipossiemia, lesioni della mucosa, bradicardia,
infezioni130.
5.9 ALIMENTAZIONE
A tutt’oggi non esistono linee guida pubblicate che riguardano
l’alimentazione dei neonati sottoposti a NCPAP e anche nei testi di
neonatologia ci sono informazioni limitate sulle modalità di alimentazione
dei neonati sottoposti a NCPAP o sulle speciali precauzioni che dovrebbero
essere prese. Jaile et al. 131 nel 1992 affermarono che la NCPAP non
interferisce con l’alimentazione e la “belly sindrome” da CPAP veniva
citata come una forma benigna di distensione addominale che si verifica
soprattutto nei neonati con peso alla nascita estremamente basso e che non
richiede la sospensione dell’alimentazione. Gli stessi autori non hanno
riscontrato differenze nell’utilizzo di diverse modalità di alimentazione
(intermittente o continua, orogastrica od orale). Il nutrimento dei neonati
sotto Infant Flow può avvenire mediante sondino orogastrico, poppatoio o
allattamento al seno in relazione al loro stato generale (fig.5.27).
Nutrimento mediante sondino andrebbe eseguito mediante percorso
orogastrico con una cannula aperta ad una estremità e lasciata in situ. Ciò
consente la fuoriuscita dell’accumulo di aria e prima del nutrimento l’aria
può essere aspirata. Si può comunque presentare accumulo di aria durante
la terapia con Infant Flow, ma le misure suggerite normalmente offrono una
soluzione. Durante l’alimentazione tramite sondino, è consigliato l’uso di
130 Moretti C., 2002 , op.ct.,pp.97-98 131 Jaile JC, Levin T ,Wung JT, Abramson SS., et al., Benign gaseus distension of the bowel in premature infants treated with nasal continuous airway pressure: a study of contributing factors. AJR 1992; 158: pp.125-127 [PMID:1727337]
- 96 -
un succhiotto adeguato, che stimola il riflesso di suzione, deglutizione ed
aiuta anche la digestione132.
Fig.5.27 Alimentazione tramite poppatoio. .(per gentile concessione della Burke Burke
SpA.)
Come è già stato detto precedentemente, in conseguenza delle molteplici
applicazioni di questa tecnica di assistenza ventilatoria, vi è stato un
incremento del numero di neonati VLBW sottoposti a NCPAP per un
periodo di diversi giorni 133 . Alcuni di questi bambini, a causa di un
aumentato fabbisogno energetico, necessitano di un supporto nutrizionale
aggressivo. Lo svuotamento gastrico è però rallentato nei neonati prematuri
rispetto a quelli nati a termine; inoltre le modalità di somministrazione dei
pasti (in bolo o continua) può alterare la motilità duodenale e lo
svuotamento gastrico. Poiché la NCPAP può causare distensione gastrica e
poiché, come è stato precedentemente detto, non esistono linee guida per
l’alimentazione di neonati sottoposti a NCPAP, è stato condotto uno studio
132 Moretti C., 2002 , op.ct.,pp.98-99 133 Aly ZH., Nasal prongs continuous positive airway pressure. A simple yet powerful tool. Pediatrics 2001;108:3. [PMID:11533346]
- 97 -
in cui si è voluto valutare se l’alimentazione mediante sondino orogastrico
può modificare lo svuotamento gastrico nei neonati VLBW sottoposti a
NCPAP. Sono stati studiati in modo prospettico 36 neonati VLBW, 16 dei
quali sottoposti a NCPAP (7 maschi e 9 femmine; peso 935 ±155g; età
gestazionale 27.7 ±1.9 settimane). Il gruppo controllo era costituito da 20
neonati che non hanno richiesto un supporto respiratorio (9 maschi e 11
femmine; peso 1090 ±130 g; età gestazionale 28.2 ±1.2 settimane). Per tutti
i neonati l’alimentazione è stata iniziata entro il quinto giorno di vita,
inizialmente mediante minimal enteral feeding per 3-6 giorni, seguita da un
progressivo incremento di 24 ml/kg/die con un latte formulato per
prematuri (contenuto energetico 81Kcal /100ml). La NCPAP è stata
applicata mediante nasocannule a due punte, con una pressione da 5 a 8
cmH2O e con una FiO2 tale da mantenere valori di saturazione d’ossigeno
compresi fra 88% e 92%. I neonati venivano posizionati con una lieve
estensione del collo in modo da garantire la pervietà delle vie aeree; veniva
inoltre praticata ogni 3 ore un’aspirazione delle vie aeree superiori. I
neonati sono stati trattati con NCPAP per circa 14 giorni; ogni due giorni
circa venivano eseguiti tentativi di sospensione del supporto ventilatorio.
L’Infant Flow è stato utilizzato in 11 pazienti; per gli altri 5 neonati è stato
utilizzato il ventilatore. I neonati venivano alimentati ogni due ore
mediante sondino a caduta in 5-10 minuti (è stato utilizzato il sondino
orogastrico e non quello nasogastrico per ridurre la resistenza delle vie
aeree superiori). Il sondino veniva chiuso per circa un’ora dopo il pasto.
Nell’intervallo di tempo fino al pasto successivo l’estremità esterna del
sondino era tenuta aperta a caduta per favorire la fuoriuscita d’aria. Inoltre
due –quattro ore prima del pasto, quando veniva valutato il ristagno
gastrico, veniva aspirata aria in eccesso. La frequenza di esecuzione di
questa manovra dipendeva dalla presenza o meno di distensione
addominale. Poiché una riduzione delle evacuazioni è indice di rallentata
motilità intestinale, veniva praticato un clistere in caso di stipsi della
durata superiore a 48 ore. Non veniva somministrata teofillina nei cinque
giorni precedenti lo studio a causa dell’influenza che questo farmaco può
avere sulla motilità gastrica. Sono stati registrati i seguenti dati: quantità
d’aria nello stomaco, episodi di vomito o rigurgito, circonferenza
- 98 -
addominale, frequenza dei movimenti intestinali, sepsi, entità della
supplementazione di ossigeno. Lo svuotamento gastrico veniva misurato
quando la quantità di latte somministrato in un giorno era compresa fra 120
e 150 ml/Kg/die. Per la determinazione dello svuotamento gastrico è stata
utilizzata la tecnica ecografica di Newell et al.134. E’ stato valutato il tempo
impiegato dalla sezione trasversale antrale massima per raggiungere la metà
del valore iniziale. Le misurazioni sono state effettuate con il neonato in
decubito laterale destro e con il trasduttore posizionato in modo da valutare
la sezione traversa dell’antro pilorico, utilizzando come reperti anatomici
la colonna vertebrale e l’origine dell’arteria mesenterica superiore. Le
misurazioni venivano effettuate prima del pasto, ogni 10 minuti per i primi
30 minuti e successivamente ogni 30 minuti, per un totale di sette
misurazioni in due ore. Il tempo impiegato per raggiungere la metà della
massima sezione trasversale antrale veniva utilizzato per quantificare il
tempo di svuotamento gastrico. Non si è osservata una differenza
statisticamente significativa fra i due gruppi per età gestazionale, peso alla
nascita somministrazione di steroidi prenatali, grado di RDS, giorni di vita
al momento dello studio, volume di latte ricevuto, entità della crescita,
tolleranza dell’alimentazione. Il tempo medio di svuotamento gastrico è
risultato essere di 28 minuti per il gruppo in NCPAP e 40 minuti per il
gruppo di controllo. Gli autori dello studio presentato hanno introdotto una
serie di procedure atte ad evitare l’insorgenza di distensione gastrica:
chiusura ed apertura ogni ora del sondino orogastrico, ad un livello più
basso rispetto allo stomaco; rimozione dell’aria ristagnata a livello gastrico
ogni 2-4 ore; esecuzione di un clistere evacuativo in caso di stipsi >48 ore;
proseguimento dell’alimentazione in caso di distensione addominale
benigna. In questo modo hanno osservato comunque casi di sindrome
benigna addominale; tuttavia solo il 40% dei neonati con peso < 1000g
hanno presentato questo problema rispetto al 91% riportato nello studio di
Jaile et al.135.
In conclusione i neonati sottoposti a NCPAP presentano minori problemi
alimentari ed un tempo di svuotamento gastrico che è significativamente
134 Newell S., Chapman S., Booth I., Ultrasonic assessment of gastric emptyng in the preterm infant. Arch Dis Child 1993; 69: pp.32-36 135 Jaile JC, Levin T ,Wung JT, Abramson SS., et al., op. ct., 1992; 158: pp.125-127 [PMID:1727337]
- 99 -
ridotto rispetto a quello di neonati che non ricevono alcun supporto
ventilatorio. Questa osservazione è importante perché il maggiore problema
nell’inizio dell’alimentazione nei neonati VLBW è il ritardato svuotamento
gastrico. Una possibile spiegazione per la riduzione del tempo medio di
dimezzamento della massima area di sezione antrale in neonati con NCPAP
potrebbe essere la pressione esercitata sullo stomaco dal diaframma136.
5.10 MONITORAGGIO DEL NEONATO IN NCPAP:
RESPONSABILITA’ INFERMIERISTICHE
Durante la terapia con NCPAP, è bene assicurarsi ogni ora:
- che il generatore sia in una posizione stabile e sicura;
- che il neonato stia ricevendo il corretto livello di NCPAP;
- che il neonato si senta confortato.
Ogni tre –quattro ore è necessario eseguire un controllo più dettagliato:
- allentare le strisce del generatore ed i tubi;
- allontanare il generatore dal viso;
- ispezionare la cute nell’area nasale mentre si massaggia
delicatamente la zona ed eventualmente si provvede alla pulizia del
naso;
- rivalutare la posizione delle cannule/maschera;
- rivalutare di frequente la misura delle cannule nasali per assicurare
un corretto adattamento137.
E’ altresì importante nell’assistenza a questi neonati:
- la rilevazione della PA ogni 4-6 ore: la pressione endotoracica data
dalla CPAP può determinare una riduzione del ritorno venoso e
quindi della gittata cardiaca;
- il controllo della diuresi: l’ipossia, l’ipercapnia o la riduzione della
gittata cardiaca possono abbassare la velocità di filtrazione
glomerulare;
136 Gounaris A., Costalos C.,Varchalama L., et al., Gastric emptying in very low-birth-weight infants treated with nasal continuous positive airway pressure , Consensus on Respiratory Diseases, vol 12, n.2, 2005, pp. 577-580 137 http://www.viasyshealthcare.com/ default.aspx Ultimo accesso 20 gennaio 2006 h. 15.00
- 100 -
- la rilevazione precoce di distensione addominale che si manifesta
con la presenza di tensione addominale, agitazione del neonato,
riduzione della frequenza respiratoria e conseguentemente possibili
episodi di desaturazione;
- Il controllo costante dei parametri vitali la cui alterazione potrebbe
essere spia dell’insorgenza di complicanze connesse all’uso della
CPAP; in particolar modo vanno attentamente monitorati138:
Frequenza cardiaca (120-170 nel pretermine/110-140 nel nato a
termine) il cui aumento in corso di CPAP, può rappresentare un
tentativo di compensazione in seguito a ipossia/ipercapnia e quindi
denotare uno stato di affaticamento respiratorio; in questo caso il
neonato può apparire polipnoico, con utilizzo dei muscoli accessori
durante la respirazione, non necessariamente desaturato. Se la
condizione di ipossia continua si può verificare bradicardia
associata a desaturazione e caduta della PA.
Frequenza respiratoria ( 40-60 atti/minuto nel pretermine-20/60
atti al minuto nel nato a termine) il cui aumento in corso di CPAP,
associato a tachicardia, diminuzione della saturazione periferica di
ossigeno, della PA, della PVC in presenza di respiro asimmetrico,
può essere dovuto all’insorgenza di pneumotorace, una delle
complicanze più temibili nel corso di CPAP per le gravi
conseguenze che ne possono derivare. Una tachipnea di compenso si
può manifestare anche in seguito ad affaticamento respiratorio: il
neonato appare agitato, utilizza i muscoli respiratori accessori ,
presenta alitamento delle pinne nasali, appare sudato. La situazione
va individuata ed affrontata subito, prima che evolva verso la
bradipnea accompagnata da desaturazione e bradicardia.
L’osservazione diretta del neonato è di estrema importanza durante
la valutazione della frequenza respiratoria, che deve essere
completata da considerazioni sulla dinamica e sulla reale efficacia
degli atti e dal contemporaneo raffronto degli altri parametri
monitorati disponibili.
138 Orzalesi M.,Dotta A.,1997, pp.100
- 101 -
La saturazione periferica è un altro parametro che subisce
modificazioni importanti in seguito alla comparsa di alterazioni
della ventilazione. I valori normali sono 97-100% nel neonato a
termine, 90-94% nel prematuro; nei neonati molto prematuri con
patologie polmonari gravi, si può ritenere sufficiente una
saturazione non inferiore all’85%. Episodi di bradicardia, bradipnea
se non opportunatamente trattati evolvono verso desaturazione.
Anche in seguito a distensione gastrica che può verificarsi in corso
di NCPAP, la ridotta escursione del diaframma, riduce la possibilità
di escursione toracica e porta a diminuzione della ventilazione che
può portare a desaturazione.
La pressione arteriosa (sistolica 40-60 mmHg /diastolica 15-30
mmHg nel pretermine; sistolica 50-80 mmHg/ diastolica 25-35
mmHg nel nato a termine) può ridursi in corso di CPAP in quanto la
pressione endotoracica data dalla CPAP stessa può determinare una
riduzione del ritorno venoso, della gittata cardiaca e
conseguentemente della PA.. Comunque tutte le situazioni che
provocano bradicardie repentine, instaurano fenomeni di bassa
portata si associano ad una brusca caduta della pressione arteriosa.
La temperatura cutanea (36-36.5ºC) è un altro parametro
fondamentale nel neonato specie se pretermine, proprio perché
quest’ultimo possiede centri termoregolatori non ancora maturi ed è
quindi facilmente soggetto a ipotermia che a sua volta può portare
alla comparsa di bradicardia e desaturazione. Un eccessivo
riscaldamento dell’incubatrice porta ad una condizione di ipertermia
nel neonato, a cui si associa tachicardia, tachipnea e quindi
maggiore richiesta di ossigeno; situazioni, queste, che possono
portare a peggioramento del quadro respiratorio.
La rilevazione transcutanea della P02 e della PC02, è l’unico
particolare tipo di monitoraggio che non si può applicare ad un
paziente adulto e nemmeno ad un bambino: è possibile rilevare i
valori transcutanei di ossigeno e di anidride carbonica capillare, per
avere risultati attendibili, solamente ai nati pretermine, perché
hanno uno strato corneo cutaneo molto sottile e permeabile. Questo
- 102 -
tipo di monitoraggio, come è stato precedentemente detto, ha nella
pratica clinica molti limiti che suggeriscono grande cautela
nell’interpretazione dei valori letti e frequenti verifiche di confronto
con i valori emogasanalitici, per questo è poco utilizzato.
Da quanto detto sopra, risulta fondamentale nell’assistenza al neonato
sottoposto a NCPAP, un attenta sorveglianza del piccolo paziente per
potere cogliere molte variazioni dello stato clinico, miglioramento del
quadro polmonare e/o peggioramento dello stato cardiocircolatorio e
prevenire l’insorgenza di complicanze.
- 103 -
CONCLUSIONI Nel mondo della Terapia Intensiva Neonatale, il costante miglioramento
delle cure e delle tecniche di assistenza e la progressiva
ultraspecializzazione, rendono l’aggiornamento continuo uno strumento di
lavoro indispensabile. Questo elaborato mi ha permesso di ampliare le mie
conoscenze ricercando in campo internazionale le tematiche relative alla
gestione del neonato critico sottoposto a NasalCPAP attraverso il sistema
Infant Flow. Leggendo l’elaborato è chiaramente percepibile quanto sia
importante, nell’assistenza a questi piccoli pazienti, l’azione infermie-
ristica proprio per consentire la buona riuscita del trattamento e prevenire
le complicanze connesse all’uso di questo sistema. A conclusione del
lavoro svolto, si auspica che le informazioni ottenute dalla ricerca condotta
possano essere utili per tutti gli infermieri che lavorano nelle terapie
intensive neonatali e sentano l’esigenza di ampliare le loro conoscenze e
competenze nei riguardi di questo supporto respiratorio, al fine di erogare
prestazioni clinico-assistenziali qualitativamente sempre migliori e rendere
la prima esperienza di vita di questi piccoli pazienti il meno traumatica
possibile.
- 104 -
BIBLIOGRAFIA 5. Moretti C., Disturbi respiratori del neonato dalla patogenesi alla
terapia, Masson , Milano, 2002.
12. Ginepro M., Debole M., Cupic B., La ventilazione neonatale artificiale
e pediatrica, Milano, 2003, materiale ad uso didattico del personale di
Vendita e di Assistenza Tecnica Burke Burke SpA..
32. Generoso M., Pettini S., Becherucci P., Gancitano V., Puericultura
Neonatologica Pediatria con assistenza, SEE, Firenze, 2000.
46. Dott. F. Mosca, Dott. Colnaghi, Procedura specifica del sistema qualità
Trattamento dell’insufficienza respiratoria del neonato , Azienda
Ospedaliera Milano , ed.1 del 11.10.02.
108. Fabbri C., Montalti M., Manuale teorico pratico di Infermieristica ,
Maggioli , Dogana (RSM), 2004.
110. Risk Management in Sanità. Il Problema degli Errori. Commissione
Tecnica sul Rischio Clinico, Marzo 2004.
118. Fenomeni di flusso e Funzionalità del Sistema Infant Flow
Tecnica di Applicazione passo a passo. Da Sito Internet:
http://www.viasyshealthcare.com/ default.aspx Ultimo accesso 20 gennaio
2006 h. 15.00
RIFERIMENTI LEGISLATIVI
106. Codice Deontologico dell’infermiere (1999). Il Patto infermiere
cittadino (1996).
107. D.M. n. 739 del 14 settembre 1994.
- 105 -
ARTICOLI
3. Moa G, Nilsson K, Zetterström H, et al. A new device for administration
of nasal continuous positive airway pressure in the newborn: an
experimental study. Crit Care Med 1988; 16:1238–45.[PMID: 3056654]
4. Verder H. ,Robertson B. ,Greisen G.,et al., Nasal continuous positive
airway pressure end early surfactant therapy for respiratory distress
syndrome in newborn of less than 30 weeks gestation , Pediatrics 1999;
103: e24 [PMID: 9925870]
40. Culaon A., Approccio al neonato con patologia respiratoria , Nursing
Oggi , n. 2 ,1998, pp.63-67.
61.AARC Clinical Practice Guideline, 1994 , op.ct., pp.817 da sito Internet:
http://www.rcjournal.com/contents/09.04/09.04.1100.pdf Ultimo accesso:
15 Gennaio 2006 h. 15.00
64. Gregory GA, Kitterman JA, Phibbs RH, et al., Treatment of the
idiopathic respiratory-distress syndrome with continuous positive airway
pressure,. N Engl J Med 1971;284:1333–40
69. Morley C. Continuous distending pressure. Arch Dis Child Fetal
Neonatal Ed 1999;81:152F–156F [PMID:10448188]
75. Davis PG:, Faber B., Morley CJ., Devices and pressure sources for
administration of nasal continuous positive airway pressure (NCPAP) in
preterm neonates. Cochrane Database of Sistematic Review, Ed. 1, 2006.
80. Klausner JF, Lee AY ,Huitchison AA , Decreased imposed work with a
new nasal continuous positive airway pressure device , Pediatr Pulmonol ,
1996, Settembre; 22 , pp.188-194 [PMID:8893258]
82. Sandri F.,Rinaldi M., Ancora G.,Sorci NA., La CPAP nasale in età
neonatale ,Neonatologica , 1998 , 12, pp.89.
86. Kamper J, Ringsted C., Early treatment of idiophatic respiratory
distress sindrome using binasal continuous positive airway pressure , Acta
Pediatr Scand 1990; 79: 581 [PMID:2201166]
89. Verder H., et al., Surfactant therapy and nasal continuous positive
airway pressure for newborn with respiratory distress sindrome, N Engl J
Med 1994; 333. pp. 1051 [PMID:8090164]
- 106 -
91. Davis PG., et al., Early versus delayed initiation of continuous
distending pressure for respiratory distress sindrome in preterm infants.
Cochrane Database of Systematic Reviews, Ed. 1, 2006.
95. Davis PG., Henderson Smart DJ., Nasal Continuous Positive airway
Pressure immediately after extubation for preventing morbidity in preterm
infant , Cochrane Neonatal Group Cochrane Database of Systematic
Reviews, Ed. 1, 2006 .
98. Lundstrom KE., Initial treatment of preterm infants- continuous
positive airway pressure or ventilation?, Eur J Pediatr 1996; 155 pp. 25.
101. De Paoli AG., Morley C:; Davis PG; Nasal CPAP for neonates : what
do we Know in 2003?, Archives of Disease in Childhood Fetal and
Neonatal Edition 2003; 88; F168 [PMID:12719386]
113. Courtney SE, Pyon KH , Saslow JG , Arnold GH , Lung recruitment
and breathing pattern during variable versus continuous positive airway
pressure in premature infants. An evaluation of three devices, Pediatrics
2001; 197: 304 [PMID:11158463]
114. Pandit BP. , et al., Work of breathing during constant and variable
flow nasal continuous positive airway pressure in preterm neonates ,
Pediatrics 2001; 108: 682.[ PMID:11533336 ]
122. Yong S-C, Chen S-J, Boo N-Y, Incidence of nasal trauma associated
with nasal prong versus nasal mask during continuous positive airway
pressure treatment in very low birth weight infants a randomised control
study, Arch.Dis Child Fetal Neonatal, Ed. 2005; 90 : 480-483
[PMID:15941825]
131. Jaile JC, Levin T ,Wung JT, Abramson SS., et al., Benign gaseus
distension of the bowel in premature infants treated with nasal continuous
airway pressure: a study of contributing factors. AJR 1992; 158: pp.125-
127. [PMID:1727337]
133. Aly ZH., Nasal prongs continuous positive airway pressure. A simple
yet powerful tool. Pediatrics 2001;108:3. [PMID:11533346]
134. Newell S., Chapman S., Booth I., Ultrasonic assessment of gastric
emptyng in the preterm infant. Arch Dis Child 1993; 69: pp.32-36
[PMID:8346950]
- 107 -
136. Gounaris A., Costalos C.,Varchalama L., et al., Gastric emptying in
very low-birth-weight infants treated with nasal continuous positive airway
pressure , Consensus on Respiratory Diseases, vol 12, n.2, 2005, pp. 577-
580.
ATTI DI CONGRESSI
1.Assumma M., Gli aspetti organizzativi dell’assistenza al nato pretermine,
Atti del Convegno La nascita pretermine all’inizio del terzo millennio
Roma , 19 novembre 2005.
57. Berti M., Dani C., Fioravanti L., Tecniche di ventilazione in Terapia
Intensiva Neonatale: NCPAP, ventilazione convenzionale, HFOV,
monossido d’azoto, Atti del convegno, Nursing Neonatale: Esperienze a
Confronto 2 , Firenze 8-10 maggio 2002.
64. Cupic B., L’evoluzione della CPAP, Atti del Convegno Il Workshop
Cure Intensive del Neonato, Verona, 24/25 marzo 2004 .
73. Orzalesi M. ,Dotta A., I presupposti teorici, le indicazioni, i limiti
dell’utilizzo della CPAP nasale nel neonato, Atti del Convegno ,
Assistenza Respiratoria nel neonato Vecchi e Nuovi Approcci , Bologna ,
24-25 Settembre 1997.
83. Moretti C., Gizzi C., Papoff P., Giannini L., Non invasive ventilation,
Atti del Convegno International Workshop on neonatology in progress ,
Cagliari, 29-30 ottobre 2004.
99. Sandri F., et al., Utilizzo della NCPAP Infant Flow nell’insufficienza
respiratoria neonatale: dati preliminari. Atti Terzo Congresso Nazionale
Della Società Italiana di Neonatologia , Monza 1997.
90. Gruppo di studio di Pneumologia Neonatale della Società Italiana di
Neonatologia, Ruolo della profilassi con NCPAP nel neonato >28<32
settimane. Dati preliminari, Sandri F., Comunicazione al Secondo
Congresso di Pneumologia neonatale , Monza , 26-27 ottobre 2000.
109. Bonaldi A., Evidence Based Nursing (EBN) , Atti del Convegno Il
Workshop Cure Intensive del Neonato , Verona ,24/25 marzo 2004.
- 108 -
FONTI MULTIMEDIALI
7. http://www.apog.it/Pre/pre01/paladini.htm
Ultimo accesso: 29 settembre 2005 h.14.30
2. http://www.cesil.com/marzo01/italiano/3cosmit.htm
Ultimo accesso: 3 ottobre 2005 h.18.00
36. http://www.neonatologia-icp.it/
Ultimo accesso: 15 gennaio 2006 h.14.00
39.http://www.ospedale.cuneo.it/tin/pdf/manuale_corso_stabilizzazione.pdf
Ultimo accesso: 3 novembre 2005 h.16.00
41. http://www.mammaepapa.it/salute/pag.asp?nfile=pr_distress
Ultimo accesso: 2 dicembre 2005 h.13.00
121. http://www.pneumologianeonatale.org/
Ultimo accesso: 2 febbraio 2006 h. 11.00
124. http://www.viasyshealthcare.com/ default.aspx
Ultimo accesso 20 gennaio 2006 h. 15.00
- 109 -
Vorrei ringraziare:
La Prof.ssa Gugnali Anna Maria per l’interessamento, l’attenzione e l’aiuto
con cui ha seguito questo lavoro;
Il primario della Terapia Intensiva Neonatale di Rimini Prof. Nicola Romeo e
l’Infermiera Sandra Lazzari, per avermi supportata e consigliata nella
redazione della tesi;
La Dott.ssa Branka Cupic e il Dott. M. Ginepro che con grande
disponibilità, mi hanno fornito materiale e informazioni indispensabili per
l’elaborazione della tesi;
I miei tutor Nicolò Egidio e Marilena Montalti che mi hanno accompagnata
in questo percorso durato tre anni;
Le mie amiche e compagne di corso Enza, Maria Pia, Roberta, Alice, in
ricordo delle lunghe chiacchierate e dei momenti felici trascorsi insieme;
Irene che ha sopportato i miei lunghi sfoghi telefonici, incoraggiandomi
sempre;
Mio fratello Emanuele che con molta pazienza mi ha introdotto nel mondo
dell’informatica…..;
La mia famiglia che mi è sempre stata vicina e mi ha permesso di
raggiungere un obiettivo così importante;
E infine un ringraziamento particolare va a Stefano che con il suo amore mi
fa sentire ogni giorno una persona speciale……………….