7/25/2019 Lapjag 25 Juni 2016

1/11

LAPORAN PAGI

Sabtu, 25 Juni 2016

I. IDENTITAS

Nama : Tn. S

Umur : 50 tahun

Alamat : Tanjung Mas, Semarang

Ruang : Rajawali 6B

Masuk RSD : !5 "uni !0#6, $ukul #0.00 %&B

II. DATA DASAR

Anamnesis

Aut'namnesis (an all'anamnesis (ilakukan $a(a !5 "uni !0#6, $ukul #0.)0 %&B (i

*angsal Rajawali 6B

Keu!an utama : Sesak na+as

Ri"a#at $en#a%it se%a&an'

6 *ulan $asien mengeluh sesak na+as, (irasakan terus menerus makin lama makin

mem*erat (alam ! minggu ini sehingga mem*uat $asien ti(ak mam$u *erakti-itas

(an *ekerja se*agai se'rang $ekerja $ela*uhan. Sesak terka(ang *er*uni mengi,

ti(ak (i$engaruhi 'leh /ua/a (an em'si, ti(ak (i$engaruhi 'leh $'sisi. Sesak

(irasakan *ertam*ah jika $asien *erakti-itas, *erkurang jika $asien minum '*at.

Ter*angun malam hari karena sesak 12. Ter*iasa ti(ur (engan # *antal.

Sesak (isertai (engan *atuk, *atuk (ahak warna kuning 6 *ulan ini, (emam 32

ka(ang1ka(ang, neri (a(a 12, *er(e*ar1(e*ar 12, neri ulu hati 12, mual 12, muntah

12, na+su makan turun 12, BB turun 12, keringat (i malam hari 32 ka(ang1ka(ang,

kaki *engkak se*elumna 12, BA warna kuning jernih, BA *erkurang 12, BAB

ti(ak a(a keluhan.

7/25/2019 Lapjag 25 Juni 2016

2/11

Ri"a#at $en#a%it (a!uu

Riwaat sakit $aru 32 sejak # tahun ang lalu, (ikatakan $aru ti(ak mengem*ang,

rutin k'nsumsi '*at Reta$hl #4)0 mg, sal*utam'l )4! mg

Riwaat $eng'*atan +lek $aru 12

Riwaat sakit jantung 12

Riwaat sakit (arah tinggi 12

Riwaat sakit ken/ing manis 12

Riwaat mer'k'k sejak )0 tahun ang lalu # *ungkushari, *aru *erhenti # tahunini.

Ri"a#at $en#a%it %eua&'a

Riwaat keluarga sakit $aru 12

Riwaat sakit jantung 12

Riwaat sakit (arah tinggi 12

Riwaat sakit ken/ing manis 12

Ri"a#at s) s ia e%)n)mi

asien *ekerja se*agai kuli $ela*uhan, mem$unai (ua 'rang anak ang su(ah man(iri.

em*iaaan menggunakan B"S B&. esan s'/ial ek'n'mi kurang.

7/25/2019 Lapjag 25 Juni 2016

3/11

Peme&i%saan *isi%

emeriksaan +isik (ilakukan $a(a !5 "uni !0#6, $ukul #0.)0 %&B (i *angsal Rajawali 6B

ea(aan umum : tam$ak sesak (an lemah

esa(aran : 7'm$'s mentis, 89M65 ;7S t'tal < #5

Tekanan (arah : =0>0 mm?g (iukur (i lengan kanan (engan $'sisi terlentang

Na(i : =0 kali menit regular, isi (an tegangan /uku$

RR : )! kali menit, na+as kussmaul 12

Suhu : )6,!'7 aksiler

e$ala : Mes'se+al, ram*ut r'nt'k 12

Mata : 'njungti-a $al$e*ra anemis 112, s/lera ikterik 112

?i(ung : Na+as /u$ing hi(ung 12, (is/harge 12, e$istaksis 12

Telinga : Dis/harge 112

Mulut : Bi*ir kering 12, *i*ir sian'sis 12, $urse( li$ *reathing 12

@eher : em*esaran nnll 12, (e-iasi trakea 32 ke kanan, " R3! /m , retraksi

12

ulit : ering 12, sian'sis 12, *ekas garukan 12

Din(ing (a(a : tam$ak simetris, sela iga mele*ar, em+isematus 32

aru (e$an

&ns$eksi : ?emith'ra4 sinistra tam$ak le*ih /em*ung, hemith'ra4 (e4tra

tertinggal saat (inamis

al$asi : Stem +remitus hemith'ra4 (e4tra hemith'ra4 sinistra

erkusi : Re(u$ (i hemith'ra4 (e4tra setinggi S&7 &1&&&

7/25/2019 Lapjag 25 Juni 2016

4/11

Auskultasi : Suara (asar menurun (i hemith'ra4 (e4tra setinggi S&7 &1&&&,

R'nkhi kering (i hemith'ra4 (e4tra setinggi S&7 &&1&, RB (i

hemith'ra4 sinistra setinggi S&7 &1

aru *elakang

&ns$eksi : ?emith'ra4 sinistra tam$ak le*ih /em*ung, hemith'ra4 (e4tra

tertinggal saat (inamis

al$asi : Stem +remitus hemith'ra4 (e4tra hemith'ra4 sinistra

erkusi : Re(u$ (i hemith'ra4 (e4tra setinggi Th &&&1

Auskultasi : Suara (asar menurun (i hemith'ra4 (e4tra setinggi Th &&&1,

R'khi kering (i hemith'ra4 (e4tra setinggi Th &1&&&, RB (i

hemith'ra4 sinistra setinggi Th &1&&

7'r

&ktus /'r(is : &ktus /'r(is ti(ak tam$ak

al$asi : ?R =04menit, &ktus /'r(is tera*a (i S&7 @M7S, kuat angkat 12,

mele*ar 12, $ulsasi $arasternal 12, $ulsasi e$igastrial 12, sternal li+t 12

erkusi : *atas atas : @inea ara Sternal sinistra

*atas kanan : @inea ara Sternal S&7 && (e4tra

*atas kiri : Sesuai &ktus 7'r(is

inggang jantung men(atar

Auskultasi : Buni "antung &1&& reguler, Murmur 12 ;all'$ 12

A*('men

&ns$eksi : 7em*ung

Auskultasi : Bising usus 32 n'rmal

erkusi : Tim$ani, ekak Sisi 32 n'rmal, ekak Alih 12, Area Trau*e tm$ani,

al$asi : Su$el, neri tekan 12, he$ar tak tera*a, @ien ti(ak tera*a

7/25/2019 Lapjag 25 Juni 2016

5/11

8kstremitas

Temuan Su$eri'r &n+eri'r

8(ema 11 11

Sian'sis 11 11

Akral (ingin 11 11

II. PE+ERIKSAAN PENNJANG -25 Juni 2016

Peme&i%saan /)t) T!)&a%s

esan :

1 'n+igurasi jantung reati+ sama

1 8l'ngati' a'rta

1 neum'nia un(erling TB relati+ *erkurang

1 ;am*aran atelektasis relati+ sama1 ene*alan hilus kiri C sus$ek lm$ha(en'$at

1 ene*alan $leura $a(a latera hemith'ra4 kanan C 7en(erung reaksi $leura

1 8+usi $leura kanan relati+ sama

Peme&i%saan Lab)&at)&ium -25 Juni 2016

7/25/2019 Lapjag 25 Juni 2016

6/11

7/25/2019 Lapjag 25 Juni 2016

7/11

7/25/2019 Lapjag 25 Juni 2016

8/11

III.DATAR ANOR+ALITAS

7/25/2019 Lapjag 25 Juni 2016

9/11

#. Sesak na+as

!. Batuk (ahak warna kuning

). ?emith'ra4 (e4tra tertinggal saat (inamis, SD menurun $a(a hemith'ra4 (e4tra,

R'nkhi kering $aru kanan, RB $aru kiri

9. @euk'sit'sis #!.6002

5. ;DS :#66 mg(l

6. Ur:95 mg(l, /r:#,9 mg(l

>. R' th'ra4: $neum'nia un(erling TB, ateletaksis $aru kanan, e+usi $leura kanan

III.DATAR +ASALA3

4. RENANA PE+EA3AN +ASALA3

#. E eksaser*asi akut

Assessment : Derajat E*struksi Fakt'r $en/etus

7/25/2019 Lapjag 25 Juni 2016

10/11

&$.D4 : &n+us R@ !0 t$m

Eksigen ! @$m nasal kanul

&njeksi metil$re(nis'l'ne #!5mg!9jam i-

Ne*ul ent'line Fle4'ti(e9jam

N asetilsistein!00mgjam er'ral

&$.T4 : RR, Saturasi Eksigen, R'nkhi

&$.M4 : ea(aan umum, tan(a -ital

&$.84 : @a$'r ke ('kter$erawat jika merasa sesak

Menjelaskan ke$a(a $asien tentang $enakit ang (i(erita ke$a(a

$asien

!. neum'nia 7URB 65 s/'re #

Assessment : S$esi+ik

N'n s$esi+ik

&$.D4 : 7ek s$utum BTA )4, ;ram, "amur, ultur s$utum

&$.T4 : -Eksigen ! l$m nasal kanul

1&n+ R@ !0 t$m

1&nj 7e+tria4'n ! gr!9 jam i-

1N asetilsistein !00 mg jam $'

1ara/etam'l 500 mg jam $' jika t) G7

&$.M4 : RR, r'nkhi, saturasi 'ksigen

&$.84 :1 la$'r ke ('kter $erawat *ila sesak

1Menjelaskan ke$a(a $asien untuk ti(ak *atuk sem*arangan (an

memakai masker

). Atelektasis aru anan

Assessment : 8ti'l'gi TB

&$.D4 : 7ek s$utum BTA )4, ;ram, "amur, ultur s$utum

&$.T4 : 1Eksigen ! l$m nasal kanul

1&n+ R@ !0 t$m

&$.M4 : RR, saturasi 'ksigen

7/25/2019 Lapjag 25 Juni 2016

11/11

&$.84 : Menjelaskan ke$a(a $asien akan (ilakukan $emeriksaan s$utum

untuk menegakkan (iagn'sis $asien

9. 8+usi $leura kanan

Assessment : Transu(at

8ksu(at

&$.D4 : ungsi (iagn'stik, analisis /airan $leura

&$.T4 : 1Eksigen ! l$m nasal kanul

1&n+ R@ !0 t$m

&$.M4 : RR, saturasi 'ksigen

&$.84 : Menjelaskan ke$a(a $asien (an keluarga *ahwa akan (ilakukan$engam*ilan /airan $aru $asien.

5. AH'termia

Assessment :A/ute 'n 7D

&$.D4 : Urin Rutin, US; a*('men

&$.T4 : 1

&$.M4 : Tan(a -ital, ureum,kreatinin

&$.84 : Menjelaskan ke$a(a $asien (an keluarga untuk (ilakukan$enam$ungan urin untuk $emeriksaan selanjutna.

6. ?i$erglikemi

Assessment : Status glikemi

&$.D4 : 7ek ;D &&&, ?BA#7

&$.T4 : 1

&$.M4 : Tan(a -ital, ;DS $agi

&$.84 : Menjelaskan ke$a(a $asien (an keluarga *ahwa akan (ilakukan

$emeriksaan lanjutan untuk menegakan (iagn'sis $enakit.